CÁC THÁCH THỨC TRONG XỬ TRÍ HỘI CHỨNG THỰC BÀO MÁU ppt

CÁC THÁCH THỨC TRONG XỬ TRÍ HỘI CHỨNG THỰC BÀO MÁU CÁC THÁCH THỨC TRONG XỬ TRÍ HỘI CHỨNG THỰC BÀO MÁU TÓM TẮT Mục tiêu nghiên cứu: Mô tả kết qủa điều trị bệnh nhân bị hội chứng thực bào máu tại Bệnh viện Nhi đồng I TPHCM (BVNĐ1). Phương pháp nghiên cứu: hồi cứu mô tả 72 bệnh nhân chẩn đoán HLH từ 12/2000 đến 07/2006 tạiBVNĐ 1. Kết quả: trong số 72 bệnh nhân, có 45,84 % sống và 54,16% tử. Tuổi trung bình cả hai nhóm là 50 tháng tuổi (4,16 tuổi). Có 73,61% đến từ các tỉnh, Các chẩn đoán ban đầu thường gặp là sốt nhiễm trùng, nhiễm trùng huyết, sốt kéo dài ,viêm phổi, viêm gan. Triệu chứng lâm sàng thường gặp nhất là gan to 94,44%, thiếu máu 76,39%, lách to 62,5%. Xét nghiệm thay đổi bất thường là Ferritin, Triglyceride, AST, ALT, PAL, GGT. Kết qủa điều trị cho thấy nhóm tử vong có tỉ lệ truyền máu, kháng sinh điều trị cao hơn nhóm sống. BVNĐ bắt đầu điều trị theo phác đồ HLH -2004 từ năm 2005 với sự phối hợp dexamethasone, cyclosporine và etoposide,kết qủa khả quan đã được ghi nhận một số ở bệnh nhân nặng. Tuy nhiên tử vong còn cao có thể do các nguyên nhân nhiễm trùng thứ phát đối với bệnh nhân nhỏ tuổi và thời gian bắt đầu điều trị còn chậm. Kết luận: lưu ý chẩn đoán HLH đối với bệnh nhân có sốt cao kéo dài trên bảy này, gan to,thiếu máu và vàng da. Tăng Ferritin máu và tăng triglyceride máu có thể là xét nghiệm chỉ điểm hữu ích. Chẩn đoán sớm, điều trị phù hợp sẽ cải thiện kết qủa cho bệnh nhân. Summary Objective: To describe results of treatment in patients with haemophagocytic lymphohistiocytosis at the Children ‘s Hospital No. 1 HCMC. Methods: a descriptive retropective study 72 patients with haemophagocytic lymphohistiocytosis (HLH) from December 2000 to July 2006 at the Children ‘s Hospital No 1. Results: 72 patients, 45.55% still living, 54.16% death. The average age for both groups is 50 months (4.16 year old). 73.61% patients from other provinces. The most common preliminary diagnosis is septic fever, persistent fever, pneumonia, hepatitis. The most common clinical symptoms are hepatomegaly (94.44%), anemia (6.39%), splenomegaly (62.5%). Abnormal laboratories are Ferritin, Triglyceride, AST, ALT, PAL, GGT. The death group has a higher rate of blood transfusion, a higher rate of using antibiotics. The Children ‘s Hospital No 1 start to follow the HLH treatment chart- 2004 from 2005 with the combination of dexamethasone, cyclosporine & etoposide. Satisfactory results are noted in some severe patients. However, the mortality is still high because of secondary infections in infant patients and the tardiness to start the treatment. Conclusion: HLH should be suspected in patients with high fever lasting more than 7 days, hepatomegaly, anemia, jaundice. High serum ferritin and hypertriglyceridemia are useful indicators. The early diagnosis and appropriate therapy for HLH may improve the outcome of patients. ĐẶT VẤN ĐỀ Hội chứng thực bào máu (Hemophagocytocytic Lymphohistiocytosis: HLH) là một bệnh lý hiếm gặp nhưng có tỉ lệ tử vong cao theo y văn thế giới. HLH thường có triệu chứng lâm sàng đa dạng khó chẩn đoán. Tại bệnh viện Nhi Đồng một TPHCM,từ 2000 đến nay chúng tôi đã chẩn đoán, điều trị và theo dõi được bệnh nhân hội chứng HLH. Trong quá trình đó, chúng tôi gặp nhiều thách thức về thực tế. Vì HLH là một hội chứng có nhiều triệu chứng đa dạng, bệnh diẽn tiến nguy kịch rất nhanh và tử vong rất cao trong khi đó thông tin về bệnh và biện pháp điều trị tại chỗ chưa đầy đủ. Do đó chúng tôi nghiên cứu đề tài này nhằm tăng cường hiệu qủa chẩn đoán và điều trị cho bệnh nhân HLH. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Hồi cứu, mô tả hàng loạt ca. Đối tượng nghiên cứu Tiêu chuẩn chọn bệnh Tất cả trẻ từ 1 tháng đến 15 tuổi được xác định bị hội chứng thực bào máu nhập viện tại BVNĐ1 từ 01/01/2003 đến 30/07/2006. Tiêu chuẩn loại trừ Các trường hợp trốn viện,không được làm tuỷ đồ hay sinh thiết hạch để xác định chẩn đoán. Cỡ mẫu Lấy trọn. Định nghĩa Hội chứng thực bào máu (HLH), theo Hemophagocyttic Lymphohistiocytosis Study Group -2004 chẩn đoán HLH có thể được xác định nếu có một trong hai tiêu chuẩn sau: 1. Chẩn đoán phân tử xác định HLH 2. Khi đạt được 5 trong 8 tiêu chuẩn sau: A. Tiêu chuẩn chẩn đoán đầu tiên: Tiêu chuẩn lâm sàng: *Sốt, *Lách to Tiêu chuẩn xét nghiệm * Giảm ba dòng (giảm 2 trong 3 dòng tế bào máu ngoại biên:Hemoglobin (< 9g/dL), tiểu cầu (<100x 10 9 /L), Bạch cầu đa nhân (<1. 0 x10 9 /L). * Tăng triglyceride máu và hay hạ fibrinogen máu: (triglyceride máu khi đói ≥ 3. 0mmol/L (≥ 265 mg/dL), fibrinogen < 1,5g/L) Tiêu chuẩn mô bệnh học: * Hiện tượng thực bào trong tuỷ xương hay lách hay hạch. Không có hiện diện bệnh ác tính. B. Tiêu chuẩn mới * Giảm hoạt lực hay mất hoạt lực của các tế bào diệt tư nhiên (NK- cell) * Ferritin ≥ 500microgram/L * CD25 hoà tan (thụ thể IL-2) ≥ 2400U/ml. Tiêu chuẩn chọn vào lô nghiên cứu là bệnh nhân được xác định HLH qua tuỷ đồ có thực bào máu và không thấy tế bào ác tính. Tiêu chuẩn có đáp ứng với điều trị (nhóm sống): Bệnh nhân ổn định lâm sàng và xuất viện. Tiêu chuẩn không đáp ứng điều trị (nhóm tử): tử vong hay bệnh nặng xin về Xử lý số liệu Số liệu sau khi thu thập được mã hoá theo mẫu và nhập bằng EpiData. Phân tích số liệu bằng phần mềm Stata 8. Biến số định lượng: tính trung bình và độ lệch chuẩn. Biến số định tính: tính tỉ lệ phần trăm. So sánh tỉ lệ giữa các nhóm bằng phép kiểm chi bình phương, so sánh trung bình của biến định lượng có độ lệch đồng nhất bằng t-test, so sánh trung bình của biến định lượng có độ lệch không đồng nhất bằng phép kiểm t test với độ lệch không đồng nhất. KẾT QUả NGHIÊN CỨU Kết quả về điều trị Bảng 1: Kết quả điều trị 2000- 2002 2003 2004 2005- 06 T ổng cộng Kết quả S ố ca % Số ca % Số ca % S ố ca % Số ca % Sống 10 38,46 1 16,66 7 38,88 15 68,18 33 45,83 Tử 16 61,53 5 83,33 11 61,11 7 31,81 39 54,16 T ổng cộng 26 100,00 6 100,00 18 100,00 22 100,00 72 100,00 Trong 5 năm, có 72 ca bị HLH vào điều trị tại BVNĐ1, tỉ kệ tử vong chung là 54,16%. Xác định đặc điểm về dân số của các nhóm sống và nhóm tử vong Bảng 2: Đặc điểm dân số của nhóm sống và nhóm tử vong Đặc điểm dân số Kết qủa P Sống 67 Tử vong 38 0,02 Tháng tuổi (tháng) Chung 50,79 Sống 66 ,67 Tử vong 46,15 Pearson chi2 (1) = 3,04 Giới nam (%) Chung 55,56 Sống 66,67 Tử vong 79,49 Pearson chi2 (1) = 1,51 Địa chỉ n ơi khác (%) Chung 73,61 Nhóm có đáp ứng điều trị (CĐƯ) có tháng tuổi trung bình là 67 th , nhóm không đáp ứng 38 th , tuổi ở hai nhóm có sự khác biệt với P =0,02. Bảng 3 Chẩn đoán khi vào viện Stt Chẩn đoán vào viện S ố ca T ỉ lệ % 1 Sốt nhiễm trùng/Nhi ễm trùng huyết 35 48,11 2 Sốt kéo dài 10 13,88 3 Viêm phổi 6 8,33 4 Viêm gan 5 6,09 5 Viêm màng não 3 3,65 6 Tiêu chảy kéo dài 2 2,77 [...]... Kenneth(10), diễn tiến bệnh qúa nhanh, hoặc trên thực tế bệnh nhân chờ đợi đủ tiêu chuẩn chẩn đoán, nhất là tiêu chuẩn tuỷ đồ có thực bào máu Tổng kết điều trị, cho thấy nhóm tử có biểu hiện sốt cao liên tục, xuất huyết tiêu hoá nặng, thiếu máu nặng, gan lách to,suy hô hấp hoặc suy tuần hoàn và shock, điều này chứng tỏ bệnh nhân có biểu hiện tổn thương đa cơ quan Trên thực tế từ năm 2005 bệnh viện bắt đầu áp... HLH là chống nhiễm trùng trên nền rối loạn hoạt động miễn dịch Trong số xét nghiệm sinh thiết, có phát hiện 1 ca thực bào máu ở hạch ngoại vi, có thể do chỉ định sinh thiết còn hạn chế vì tình trạng bệnh nhân qúa nặng, có rối loạn chảy máu Đặc điểm diễn tiến điều trị của nhóm tử vong và nhóm sống Thời gian điều trị trung bình là 22 ngày, trong đó nhóm tử vong có thời gian điều trị ngắn hơn, kết qủa... 1 ca Biến Tử chứng 1 ca vong Thủng Chun ruột 2 ca g Thới gian điều trị HLH trung bình là 22 ngày, nhóm sống thì thời gian điều trị dài hơn Về hoá trị thì các ca HLH sống có thời gian dùng Dexamethasone dài hơn và có số lượng kháng sinh ít hơn Tương tự, các ca HLH tử vong có tình trạng xuất huyết và thiếu máu nhiều nên khối lượng máu và huyết tương truyền cao hơn Đặc biệt có 2 ca có biến chứng thủng... đoán Tỉ lệ % viện 7 Bạch 2 2,77 Suy 2 2,77 Viêm 2 2,77 Sốt 2 2,77 2 2,77 1 1,38 2 2,77 cầu cấp 8 tuỷ 9 họng 10 xuất huyết 11 Nhiễm siêu vi 12 Bệnh tự miễn 13 Hội chứng thực Stt Chẩn đoán Số vào ca Tỉ lệ % viện bào Chẩn đoán vào viện đa dạng, các chẩn đoán thường gặp là sốt nhiễm trùng, nhiễm trùng huyết, sốt kéo dài, viêm phổi, viêm gan Xác định đặc điểm về lâm sàng của nhóm sống và nhóm tử vong Bảng... đầy đủ Ngoài ra môi trường bệnh viện còn chật chội chưa có phòng đạt tiêu chuẩn an toàn về chống nhiễm khuẩn KẾT LUẬN HLH là một là một bệnh hiếm và tử vong cao, bệnh có thể khởi phát với triệu chứng lâm sàng đa dạng Cần lưu ý chẩn đoán sớm các ca có sốt cao kéo dài trên 7 ngày,hay sốt cao vàng da kèm gan hay lách to Khi có nghi ngờ cần theo dõi công thức máu, ferritin, chỉ định tuỷ đồ sớm và áp dụng... vong tại Malaysis là 6 ngày, điều này cho thấy diễn tiến nhanh nguy kịch của bệnh Về lâm sàng Triệu chứng thường gặp nhất là gan to 94,44%, kết qủa cũng phù hợp với H Ariffin(6) ngoài ra con có dấu hiệu thiếu máu, lách to, và xuất huyết Do đó theo H Ariffin, de Kerguenec(7) nên lưu ý chẩn đoán HLH ở các bệnh nhân có biểu hiện sốt, vàng da và gan lách to và nếu được nên làm sinh thiết gan sớm Nhiều... có hai ca HLH tử vong mà Triglyceride và Fibrinogen máu bình thường Các xét nghiệm chức năng gan cho thấy nồng độ của bilirubine trực tiếp,gián tiếp có thay đổi không cao và cũng không cho thấy có sự khác biệt giữa hai nhóm Tuy nhiên chúng tôi lưu ý nồng độ AST, ALT,GGT và PAL đều rất cao Kết qủa này cũng phù hợp với de Kerguenec(7),tác giả nhấn mạnh trong bệnh HLH men gan tăng gấp 5 lần bình thường... 7 Kết quả sinh thiết cơ quan Kết Ga qủa Số ca n Hạc h cổ Nhó Hạc h bẹn D a ạ dày 2 D 1 Tổn g cộng 1 4 m sống Nhó 1 1 1 1 2 3 m tử vong Tổng 1 2 1 7 cộng Có 7 ca thực hiện sinh thiết, kết quả 1 ca sinh thiết hạch xác định có hiện tượng thực bào dương tính Mô tả diễn tiến điều trị của nhóm sống và nhóm tử vong Bảng 8: Đặc điểm về diễn tiến của nhóm sống và nhóm tử vong Số trung Độ lệch P Đặc điểm điều... Pearson Thiếu Tử máu 82,05 chi2(3) = 4,32 vong (%) Chung Sống Xuất 76,39 45,45 chi2(3) Tử 64,10 huyết (%) vong Chung =7,026 55,55 Sống RL Pearson 9,09 chi 2 (2) = Tử 12,82 Hô hấp (%) vong Chung Pearson 11,11 0,28 -Thời gian sốt trước vào viện trung bình là 15,ngày, thời gian làm tuỷ đồ trung bình là 5 ngày, tỉ lệ gan to 94,44%, thiếu máu 76,39%, lách to 62,5% và xuất huyết 55,55% Xác định các đặc điểm... chế, chúng tôi chỉ nghiên cứu hồi cứu mô tả hàng loạt ca, có nhận xét qua thống kê vài sự khác biệt để hy vọng trong tương lai chúng tôi sẽ xây dựng được mô hình nghiên cứu lâu dài hàng dọc, từ đó rút kinh nghiệm và xây dựng phát đồ chẩn đoán phù hợp với hoàn cảnh thực tế Đặc điểm về dịch tễ của các nhóm sống và nhóm tử vong Tỉ lệ HLH được phát hiện tăng theo thời gian, tuy nhiên tỉ lệ tử vong còn cao, . CÁC THÁCH THỨC TRONG XỬ TRÍ HỘI CHỨNG THỰC BÀO MÁU CÁC THÁCH THỨC TRONG XỬ TRÍ HỘI CHỨNG THỰC BÀO MÁU TÓM TẮT Mục tiêu nghiên cứu: Mô tả kết qủa điều trị bệnh nhân bị hội. nhân hội chứng HLH. Trong quá trình đó, chúng tôi gặp nhiều thách thức về thực tế. Vì HLH là một hội chứng có nhiều triệu chứng đa dạng, bệnh diẽn tiến nguy kịch rất nhanh và tử vong rất cao trong. patients. ĐẶT VẤN ĐỀ Hội chứng thực bào máu (Hemophagocytocytic Lymphohistiocytosis: HLH) là một bệnh lý hiếm gặp nhưng có tỉ lệ tử vong cao theo y văn thế giới. HLH thường có triệu chứng lâm sàng