Thuyên tắc mạch phổi mạn tính

Hội tim mạch Việt Nam Ninh Bình _ 11/2015 THUYÊN TẮC ĐỘNG MẠCH PHỔI CẤP TÍNH  VAI TRÒ CỦA NGOẠI KHOA  TRONG ĐIỀU KIỆN VIỆT NAM Nguyễn Hữu Ước – Phạm Tiến Quân – Phùng Duy Hồng Sơn TT Tim – Mạch – Lồng ngực Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức – Hà Nội TỔNG QUAN  Dị vật phổi (HKTM sâu chi dưới) di chuyển theo dòng máu gây tắc ĐMP  Nguy HKTM sâu  bảng nguy Wells Geneva Thấp (bất động ) – Vừa (thai, catheter ) – Cao (PT lớn bụng - chậu )  Lâm sàng đặc hiệu (đột ngột khó thở, đau ngực) Tùy thuộc mức độ tắc  Chẩn đoán xác định: Nguy (++) D-dimer – – HKTM sâu / Doppler mạch (+++) Tắc ĐMP / MS-CT ngực …  Phương pháp điều trị: o Thuốc tan huyết khối (streptokinase,urokinase) o Can thiệp tim mạch o Phẫu thuật tim hở  Thái độ điều trị  Mức độ bệnh (I, II, III –A, B, C) 100 Outcome in Pulmonary Embolism Sudden Death Risk Stratification 70 Mortality Cardiac Arrest Infliction Point Shock 30 10 Embolism size Cardiopulmonary Status TÌNH HÌNH CHẨN ĐOÁN – ĐIỀU TRỊ Ở VIỆT NAM  Chẩn đoán: – Hiểu biết bệnh chưa – Thời điểm chẩn đoán muộn, nhiều sau TV – Lẫn vài bệnh cấp cứu khác: NMCT, Lóc ĐMC, bệnh Phổi  Điều trị: – Thuốc tan huyết khối: Mới gần đây, chưa phổ biến Vai trò cấp cứu đầu +++ Nếu không hết giải pháp tiếp sau ??? – Can thiệp tim mạch: Chưa thấy báo cáo Khả lấy hết HK ???  Điều trị tiếp ??? – Phẫu thuật / Thuyên tắc ĐMP cấp - thể nặng  02 Báo cáo/Hội nghị BV Việt Đức – Tắc ĐMP mạn tính nặng:  Phẫu thuật (bóc nội mạc, ghép phổi) ĐT triệt để  PT đâu ???  Điều trị bảo tồn cho tắc cấp tính thể nặng – chờ tắc mạn tính phẫu thuật ??? VAI TRÒ CỦA PHẪU THUẬT  QUAN ĐIỂM CỦA BV VIỆT ĐỨC YÊU CẦU THỰC TIỄN  Tần suất gặp tăng lên nhanh, tất tuyến  Việt Đức: + 40 ca HKTM sâu ĐT nội / năm + 3-5 ca đột tử  nghi thuyên tắc ĐMP + Mổ ca / 2005-2013 (8 năm) Mổ ca / 2013-2015 (2 năm) TỔNG QUAN ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT  Khi cần mổ tim hở CC: o TTĐMP nặng – bên o LS nặng (C), HK bên  Sốc, điều trị tích cực không cải thiện, dọa ngừng tim o Chống CĐ thuốc tan HK  Kết phẫu thuật: Phát triển GMHS TV giảm từ 30 – 40% xuống 4%  Phẫu thuật tim hở:  Quá nặng / Thuyên tắc ĐMP ???  Dễ dàng triển khai / cấp cứu ??? KINH NGHIỆM CỦA VIỆT ĐỨC TT Bệnh nhân Tuổi Giới Yếu tố nguy – bệnh Ngày mổ Dao Duy Q 60 Nam Sốc TTĐMP cấp Chơi thể thao, Bong gân cổ chân, Bó bột tháng HKTM sâu chi / siêu âm Doppler mạch 17.7.2005 Connie D 53 Nữ Sốc TTĐMP cấp Ngồi máy bay 16 giờ, bệnh rối loạn đông máu HKTM sâu chi / siêu âm Doppler mạch 29.11.2013 Nguyen Thi H 26 Nữ TTĐMP bán cấp, có suy hô hấp TLN, HoBL Sau đẻ tuần HKTM sâu chi / siêu âm Doppler mạch 22.7.2014 TTĐMP bán cấp, có suy hô hấp Nguyen Thi H 58 Nữ Gãy cổ xương đùi, bất động tuần HKTM sâu chi / siêu âm Doppler mạch 5.9.2014 Thai Thanh L 46 Nữ Thay đổi đột ngột chế độ vận động chi HKTM sâu chi / siêu âm Doppler mạch 1.2.2015 Hoang Cong T 47 Nam Cao Xuan Q 35 Nam Nguyen Manh T 34 Nam Chẩn đoán trước mổ Ở BN có “Sốc TTĐMP cấp” dùng thuốc tan HK / mổ thay khớp háng TTĐMP bán cấp, có suy hô hấp Tăng áp lực ĐMP nặng / tắc ĐMP mạn tính TTĐMP Giãn + HKTM sâu chi 12.5.2015 TTĐMP bán cấp, có suy hô hấp U tiết ACTH lạc chỗ HKTM sâu chi / siêu âm Doppler mạch 8.6.2015 TTĐMP bán cấp, có suy hô hấp Thay đổi đột ngột chế độ vận động chi HKTM sâu chi / siêu âm Doppler mạch 30.10.2015 KINH NGHIỆM CHẨN ĐOÁN  Lâm sàng:          Khó thở Đau ngực Ngất Tụt SpO2 Yếu tố nguy ++++ +++ ++ ++++ ++++ 8/8 (mọi thể) 3/8 (cấp, thể nặng) 2/8 (cấp, thể nặng) 3/8 (cấp, thể nặng) 8/8 D Dimer + 3/8 Doppler TM chi ++++ 8/8 HKTM CT-Scan ngực ++++ 8/8 Siêu âm tim + 8/8 (hỗ trợ  Giãn TP, TALĐMP) KINH NGHIỆM ĐIỀU TRỊ CỦA VIỆT ĐỨC TT Bệnh nhân Dao Duy Q Tim hở - cấp cứu Lấy HK ĐMP Thở máy ngày – Ra viện 30 ngày Tốt Connie D Tim hở - cấp cứu Lấy HK ĐMP Thở máy ngày – Ra viện 10 ngày Tốt Nguyen Thi H Tim hở - mổ phiên Lấy HK ĐMP Vá TLN + Sửa VBL Thở máy ngày – Ra viện 12 ngày Tốt Nguyen Thi H Tim hở - mổ phiên Lấy HK ĐMP Thở máy ngày – Ra viện 10 ngày Tốt Thai Thanh L Tim hở - cấp cứu Lấy HK ĐMP Thở máy ngày – Ra viện 15 ngày Tốt Hoang Cong T Tim hở - mổ phiên Lấy HK + bóc nội mạc ĐMP Sửa VBL, đục VLN Rối loạn thông khí phổi nặng – suy đa tạng – xin dừng điều trị ngày thứ Cao Xuan Q Tim hở - mổ phiên Lấy HK ĐMP Thở máy ngày – Ra viện 18 ngày Tim hở - mổ phiên Lấy HK ĐMP Thở máy ngày Lấy HK TM sâu chi Đang chờ làm Tạo thông động-tĩnh mạch đùi Nguyen Manh T Hình thức PT Cách thức phẫu thuật Diễn biến hậu phẫu Hiện Tốt Tốt QUAN ĐIỂM ĐIỀU TRỊ CỦA VIỆT ĐỨC TTĐMP cấp, có sốc  PT tim hở cấp cứu lấy HK ĐMP  Sơ cứu thuốc tan HK  PT tim hở lấy HK ĐMP (CC, phiên) TTĐMP cấp, chưa sốc Thuốc tan HK (nếu có) + điều trị bảo tồn Làm lại Bilan cẩn thận  HK ĐMP thấy rõ CT ngực + suy hô hấp  Lấy HK ĐMP PT tim hở TT ĐMP “bán cấp”  sau khởi phát < tuần Có suy hô hấp + HK bên ĐMP thấy rõ CT ngực  Lấy HK ĐMP PT tim hở  Lấy HK ĐMP kiểu “lấy sỏi đường mật” dụng cụ Mirizzi  KHÔNG chờ tiến triển bệnh đến TALĐMP tắc ĐMP mạn tính thấy mổ theo định 1-2-3 Hình minh họa phẫu thuật Việt Đức Ca No.2  Gây mê – chạy máy tim phổi cấp cứu sau vào viện sốc nặng Lấy Huyết khối ĐMP Mirizzi Hình minh họa phẫu thuật Việt Đức Ca No.1  Huyết khối ngày thứ Ca No.2  Huyết khối ngày thứ Hình minh họa phẫu thuật Việt Đức Ca No.6  Huyết khối ĐMP > tháng Lấy HK + Bóc nội mạc ĐMP  Ca No.6 Trân trọng cảm ơn Quí đồng nghiệp ! [...]...Hình minh họa phẫu thuật tại Việt Đức Ca No.2  Gây mê – chạy máy tim phổi cấp cứu ngay sau vào viện do sốc quá nặng Lấy Huyết khối ĐMP bằng Mirizzi Hình minh họa phẫu thuật tại Việt Đức Ca No.1  Huyết khối ngày thứ 1 Ca No.2  Huyết khối ngày thứ 6 Hình minh họa phẫu thuật