Chuẩn đoán, điều trị thuyên tắc tĩnh mạch sâu

CẬP NHẬT CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ THUYÊN TẮC TĨNH MẠCH SÂU VÀ VAI TRÒ NOAC BS NGUYỄN THANH HIỀN NỘI DUNG ĐN, SLB, PHÂN LOẠI CẬP NHẬT CHẨN ĐOÁN CẬP NHẬT ĐIỀU TRỊ VAI TRÒ NOAC KẾT LUẬN VTE (Venous Thromboembolism) THUYÊN TẮC ĐM PHỔI THUYÊN TẮC – HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH HUYẾT KHỐI TM SÂU THUYÊN TẮC PHỔI Di trú Cục máu đông HKTM đoạn gần GỐI HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU HKTM đoạn xa Huyết khối Nông-sâu: lớp cân (fascia) (TM hiển lớn trên-dưới gối, TM hiển bé, TM lưới) ĐỊNH NGHĨA - HKTMS bệnh lý có liên quan đến tình trạng cục máu đông tĩnh mạch nằm bên thể, thường gặp tĩnh mạch chân, gây tắc nghẽn hoàn toàn phần dòng máu lòng tĩnh mạch Phân loại - HKTMS chi hay HKTMS chi tĩnh mạch chậu - HKTMS đoạn xa (vd: huyết khối vùng cẳng chân) hay HKTMS đoạn gần (huyết khối vùng khoeo, đùi chậu, thường gây thuyên tắc phổi hơn) Nguyên nhân Nguyên nhân Chứng tăng đông di truyền: Những rối loạn mắc phải: Đột biến yếu tố V Leiden Đột biến gen Prothrombin Thiếu protein S Thiếu protein C Thiếu antithrombin Rối loạn fibrinogen máu Bauer KA, Leung LK, Finlay G, and et al (2014),"Overview of the causes of venous thrombosis", uptodate, pp Ác tính Có catheter TM trung tâm Phẫu thuật, đặc biệt chỉnh hình Chấn thương Thai kỳ Uống thuốc ngừa thai Điều trị hormon thay Tamoxiphen, thalidomide, lenalidomide Bất động Suy tim sung huyết Hội chứng kháng kháng thể phospholipid Rối loạn tăng sinh tủy Hemoglobin niệu kịch phát Bệnh viêm ruột Hội chứng thận hư Phân tầng nguy huyết khối tĩnh mạch sâu dựa vào thang điểm Well Tiêu chuẩn lâm sàng Điểm Đang bị ung thư Liệt hay bó bột Nằm liệt giường > ngày; phẫu thuật lớn ≤4 tuần Đau dọc tĩnh mạch sâu Sưng toàn chân Sưngbắp chân bên > cm Có tuần hoàn bàng hệ tĩnh mạch nông (không phải chứng giãn tĩnh mạch) Phù lõm Đã chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch sâu Có chẩn đoán khác thay thế, nguy bị HKTMSCD -2 Nguy thấp: ≤ điểm; Nguy trung bình: 1-2 điểm; Nguy cao: ≥ điểm; Thuyên tắc phổi: > điểm Landaw SA, Bauer KA, Leung LK, and et al (2014),"Approach to the diagnosis and therapy of lower extremity deep vein thrombosis", Uptodate Lưu đồ chẩn đoán xác định HKTMSCD Tiêu chuẩn nhập viện HKTMSCD Landaw SA, Bauer KA, Leung LK, and et al (2014),"Approach to the diagnosis and therapy of lower extremity deep vein thrombosis", Uptodate Douketis JD (2014),"Deep venous thrombosis", The Merck manual, , CHỌN NOAC NHƯ THẾ NÀO? KQ TNLS So sánh gián tiếp Khả tác dụng phụ Phân tích nhóm Thử nghiệm không RN Kinh nghiệm NC sổ QĐ HĐKH chỗ Chọn thuốc đơn lẻ Lợi ích giá CÁC YẾU TỐ GÂY TĂNG NỒNG ĐỘ NOAC/ HUYẾT TƯƠNG -> CẦN GIẢM LIỀU Giảm liều ≥ yếu tố màu vàng Dùng PPI cho BN nguy XHTH cao Những thủ thuật mà trình cầm máu hoàn toàn cho lại thuốc 6-8 sau can thiệp Nguy chảy máu cao, dùng lại sau 48-72 ĐỊNH NGHĨA CÁC BIẾN CỐ CHẢY MÁU  Chảy máu nặng • Các quan quan trọng: não - màng cứng, màng tim, hốc mắt, khớp lớn… • Giảm Hg >2g • Truyền >2 ĐV máu • PT khẩn • Dùng thuốc vận mạch  Không nặng có ý nghĩa LS:Không đủ TC nhưng: • Đòi hỏi nhập viện • Đổi chế độ KĐ • Đòi hỏi phải ĐT thuốc or PT  Nhẹ: • Tự khỏi • Không cần NV or ĐT 74 CÁC THUỐC ANTIDOTE CỦA NOAC XỬ TRÍ SAU CHẢY MÁU  Kháng vitamin K: Chảy máu NS đáng sợ • INR cao:    Nguy ĐQ cao dùng lại sau điều chỉnh td cẩn thận Nếu tương tác thuốc chỉnh lại thuốc Nếu TTR thấp và chảy máu hệ tiêu hóa chuyển NOAC or kháng TC • INR bình thường:    Hạn chế ngưng thuốc Đánh giá TTR Chuyển thuốc XỬ TRÍ SAU CHẢY MÁU    Dùng NOAC Chảy máu nhẹ • Giảm liều • Đổi thuốc nhóm NOAC (từ dabigatran, rivaroxaban sang apixaban XHTH nhẹ) • Đổi sang kháng vitamin K Chảy máu nặng • Hiện chưa có câu trả lời xác KHÁNG ĐÔNG MỚI ĐƯỜNG UỐNG (NOAC): Thuốc TNLS Thiết kế NC Điều trị liều Kéo dài Dabigatran RE-COVER Mù đôi, double dommy Enoxaparin/dabigatran (150 mg X 2lần/ngày) so với enoxaparin/ VKA tháng RE-COVER II Mù đôi, double dommy Enoxaparin/dabigatran (150 mg X 2lần/ngày) so với enoxaparin/ VKA tháng Rivaroxab an EINSTEINHKTMS Mở nhãn Rivaroxaban (15mg X 2lần/ngày tuần, sau 20mg 1lần/ngày) so với enoxaparin/ VKA 3, 6, 12 tháng Apixaban AMPLFY Mù đôi, double dummy Apixaban (10mg X 2lần/ngày ngày, sau 5mg X 2lần/ngày) >< enoxaparin/ VKA tháng Edoxaban Hokusai-VTE Mù đôi, double dommy Heparin TLPTT/ edoxaban (60mg lần/ngày; 30mg 1lần/ngày Clcre 30-50 ml/p CN < 60 kg) >< heparin chuẩn heparin TLPTT/ VKA Biến đổi, 312 tháng 2014"ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism", Bệnh nhân Kết cục hiệu Kết cục an toàn 2539 BN với VTE tái phát Chảy máu nặng: VTE cấp PE tử 1.6%/dabigatra vong: 2.4%/ n >< dabigatran >< 1.9%/VKA 2.1%/ VKA 2589 BN với VTE tái phát Chảy máu nặng: VTE cấp PE tử 15 BN/ vong: 2.3%/ dabigatran >< dabigatran >< 22 BN/ VKA 2.2%/ VKA 3449 BN với VTE tái phát Chảy nặng HKTMS cấp PE tử chảy máu lâm vong: 2.1%/ sàng không rivaroxaban >< nặng: 8.1%/ 3.0%/ VKA rivaroxaban >< 8.1%/ VKA 5395 BN với VTE tái phát Chảy máu nặng: HKTMS hoặc PE tử 0.6%/apixaban PE cấp vong: 2.3%/ >< 1ă%/VKA apixaban >< 2.7%/ VKA 8240 BN với VTE tái phát Chảy nặng HKTMS hoặc PE tử chảy máu lâm PE cấp vong: 3.2%/ sàng không edoxaban >< nặng: 8.5%/ 3.5%/ VKA edoxaban >< 10.3%/ VKA NOACs / VTE: BẰNG CHỨNG RE-SONATE™ Tiêu chuẩn thu nhận*   Xác định khách quan, PE có triệu chứng hay DVT đoạn gần có triệu chứng Điều trị 6–18 tháng với liệu pháp kháng đông chấp thuận hay với thuốc nghiên cứu (warfarin hay dabigatran) dùng nghiên cứu RECOVER™ or RE-COVER™ II, lúc tầm soát  18 tuổi  Chấp thuận tham gia nghiên cứu Tất BN bị VTE điều trị, nghiên cứu thu nhận BN điều trị hiệu VTE Vài BN điều trị trước phần thử nghiệm lâm sàng , chuẩn chăm sóc khác BN điều trị bên Các bước thích hợp thực để trì tình trạng mù *Patients with active cancer or with estimated creatinine clearance [...]...ĐIỀU TRỊ HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU MỤC ĐÍCH - Ngăn ngừa huyết khối tiến triển lan rộng, di chuyển và gây thuyên tắc xa (thuyên tắc phổi, làm tăng tử vong) - Ngăn ngừa huyết khối tái phát - Bảo tồn chức năng van tĩnh mạch, hạn chế sự phát triển hội chứng sau thuyên tắc, suy TM mạn và tăng áp phổi mạn do huyết tắc NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ - Điều trị kháng đông - Điều trị hỗ trợ: vận động... đoạn cấp, tất cả bệnh nhân thuyên tắc HKTM được khuyến cáo duy trì điều trị chống đông ít nhất 3 tháng (Độ 1): Thời gian điều trị không nên kéo dài quá 3 tháng, với những trường hợp thuyên tắc HKTM có yếu tố thúc đẩy tạm thời (như phẫu thuật), hoặc nguy cơ chảy máu cao Thời gian điều trị có thể kéo dài tới tận 6 tháng, hoặc 12 tháng dành cho những bệnh nhân chọn lọc, như thuyên tắc HKTM vẫn còn tồn tại... gian điều trị duy trì kéo dài được cá thể hóa, dựa vào sự đánh giá định kỳ và cân nhắc giữa nguy cơ tái phát HKTMSCD và nguy cơ chảy máu KHUYẾN CÁO ĐIỀU TRỊ CHỐNG ĐÔNG DỰ PHÒNG THỨ PHÁT Khuyến cáo Mức độ BN thuyên tắc HKTM có YTNC thúc đẩy, được khuyến cáo dùng thuốc chống đông 3 tháng BN thuyên tắc HKTM không có YTNC thúc đẩy, được khuyến cáo dùng thuốc chống đông tối thiểu 3 tháng BN thuyên tắc HKTM... nguy cơ chảy máu thấp: có thể cân nhắc điều trị thuốc chống đông kéo dài 1 1 2 BN thuyên tắc HKTM tái phát, không rõ YTNC thúc đẩy được khuyến 1 cáo dùng thuốc chống đông kéo dài (không hạn định) Với BN điều trị thuốc chống đông kéo dài, cần phải định kỳ đánh giá 1 lợi ích và nguy cơ khi dùng thuốc BN bị thuyên tắc HKTM do nguyên nhân bẩm sinh, nguy cơ thuyên tắc cao (thiếu hụt protein C,S,antithrombin... SO VỚI GIẢ DƯỢC TRONG ĐIỀU TRỊ MỞ RỘNG THUYÊN TẮC HUYÊT KHỐI TĨNH MẠCH Mục tiêu NC: Đánh giá hiệu quả và độ an toàn của dabigatran etexilate so với giả dược trong dự phòng dài hạn sau biến cố VTE 31 Disclaimer: Dabigatran etexilate is approved for acute treatment of DVT/PE and prevention of recurrence in certain countries Please check local prescribing information RE-SONATE™ Tiêu chuẩn thu nhận*  ... protein C,S,antithrombin III), hoặc mắc phải (hội 2 chứng kháng phosphlipid) nên duy trì điều trị thuốc chống đông kéo *BN từ chối hoặc không thể dung nạp với bất kỳ dạng kháng đông nào, dài aspirin có thể được xem xét sử dụng kéo dài cho dự phòng thứ phát VTE (IIb-B) BN ung thư tiến triển, bị thuyên tắc HKTM nên được điều trị heparin TLPT thấp trong vòng 3 – 6 tháng, sau đó duy trì thuốc chống đông 2 đường... Tiêu chuẩn thu nhận*   Xác định khách quan, PE có triệu chứng hay DVT đoạn gần có triệu chứng BN đã điều trị với kháng đông đã được chấp thuận hoặc với thuốc nghiên cứu (warfarin or dabigatran) trong RECOVER™ hay RE-COVER™ II, trong 3- 12 tháng khi tầm soát  BN có tăng nguy cơ VTE tái phát theo điều tra viên  18 tuổi  Chấp thuận tham gia nghiên cứu Tất cả BN từng bị biên cố VTE và được điều trị. .. > 1 năm, không có chống chỉ định (1) 2 Lưới lọc tĩnh mạch chủ dưới chỉ định cho bệnh nhân HKTMSCD đoạn gần, nhưng có chống chỉ định điều trị chống đông (mới phẫu thuật, xuất huyết nội sọ, chảy máu tiến triển), hoặc bệnh nhân bị tái phát thuyên tắc HKTM mặc dù được điều trị chống đông liều tối ưu (2) 1 Phẫu thuật lấy huyết khối cân nhắc chỉ định cho bệnh nhân bị huyết khối lớn cấp tính (< 7 ngày) vùng... có triệu chứng hay DVT đoạn gần có triệu chứng Điều trị 6–18 tháng với liệu pháp kháng đông đã được chấp thuận hay với thuốc nghiên cứu (warfarin hay dabigatran) dùng trong nghiên cứu RE-COVER™ or RECOVER™ II, lúc tầm soát  18 tuổi  Chấp thuận tham gia nghiên cứu Tất cả BN đã từng bị VTE và đã được điều trị, do vậy nghiên cứu chỉ thu nhận BN đã điều trị hiệu quả VTE *Patients with active cancer or... nhận BN đã điều trị có hiệu quả VTE *Patients with estimated creatinine clearance