Đánh giá năng lực của bác sỹ lâm sàng tại bệnh viện tuyến huyện và tuyến tỉnh trong việc sử dụng xét nghiệm phục vụ chuẩn đoán và điều trị

Tuy nhiên, thực trạng việc sử dụng xét nghiệm hiện nay tại các cơ sở y tế đang có những bất cập, nó ít nhiều ảnh hưởng đến chất lượng khám chữa bệnh tại các cơ sở y tế, nhất là các tuyến

Bộ y tế

===***===

Báo cáo tổng kết đề tài KHCN cấp bộ

Đánh giá năng lực của bác sỹ lâm sàng tại bệnh viện tuyến huyện và tuyến tỉnh trong việc sử dụng xét nghiệm phục vụ

chẩn đoán và điều trị

Cơ quan quản lý: Bộ Y Tế Cơ quan chủ trì: Đại học Y thái bình Chủ nhiệm đề tài: PGS-TS Trần Minh Hậu

8785

Năm 2011

Bộ Y tế

==***==

Báo cáo tổng kết đề tài KHCN cấp bộ

Đánh giá năng lực của bác sỹ lâm sàng tại bệnh viện tuyến huyện và tuyến tỉnh trong việc sử dụng xét nghiệm phục vụ

chẩn đoán và điều trị

Cơ quan quản lý: Bộ Y Tế Cơ quan chủ trì: Đại học Y thái bình Chủ nhiệm đề tài: PGS-TS Trần Minh Hậu

năm 2011

Danh sách cán bộ tham gia Đề tài KHCN cấp Bộ Y tế

Đánh giá năng lực của bác sỹ lâm sàng tại bệnh viện tuyến huyện và tuyến tỉnh trong việc sử dụng xét nghiệm phục vụ chẩn đoán và đều trị

Ban chủ nhiệm đề tài

Chủ nhiệm đề tài: PGS-TS Trần Minh Hậu

Phó chủ nhiệm: PGS-TS Phạm Văn Trọng

Thư ký đề tài: PGS-TS Lê Thị Tuyết

Uỷ viên BCN: ThS Phạm Thảo Diệp

Cán bộ tham gia nghiên cứu chính

TS Ninh Văn Minh, P Trưởng Bộ môn Sản

PGS.TS Nguyễn Ngọc Chức, Trưởng Bộ môn Nội

BSCKII Tô Đình Tân, Trưởng Bộ môn Điều dưỡng

ThS Trần Trọng Khuê, Trưởng BM QL&TC y tế

ThS Đinh Thị Phượng, P.Trưởng BM Sinh Hoá

ThS Nguyễn Thị Giang, GVC BM Giải phẫu bệnh

ThS Trần Hải Lý, GV Bộ môn Sinh lý học

ThS Lã Kim Chi, GV Bộ môn Sinh lý học

Mục lục

Danh mục chữ viết tắt

Danh mục bảng

Phần A: Tự đánh giá tình hình thực hiện đề tài và những đóng góp mới 1

Mục tiêu nghiên cứu 6

1.1 Tầm quan trọng của xét nghiệm tại bệnh viện 7

1.2 Thực trạng về hệ thống xét nghiệm y tế trên thế giới 8

1.3 ứng dụng kỹ thuật xét nghiệm y tế tại Việt Nam 16

2.7 Nội dung và phương pháp thu thập thông tin 29

2.8 Phương pháp phân tích, đánh giá kiến thức, kỹ năng 32

2.9 Xử lý số liệu và phân tích kết quả nghiên cứu 33

3.1 Đánh giá năng lực sử dụng xét nghiệm của bác sỹ lâm sàng 34

3.1.1 Một số thông tin về đối tượng nghiên cứu 34 3.1.2 Đánh giá năng lực sử dụng XN của BSLS 40 3.2 Một số giải pháp đề xuất nhằm nâng cao năng lực sử dụng XN 65

3.2.1 Một số giải pháp liên quan đến đội ngũ BSLS 65 3.2.2 Một số giải pháp liên quan đến hệ thống xét nghiệm 68

4 Bàn luận 72

4.1 Đánh giá năng lực sử dụng xét nghiệm của BSLS 72

4.2 Đề xuất giải pháp nhằm nâng cao năng lực sử dụng xét nghiệm 93

1 Đánh giá năng lực sử dụng xét nghiệm của BSLS 100

2 Đề xuất giải pháp nhằm nâng cao năng lực sử dụng xét nghiệm 101

Kiến nghị 102

Phụ lục

Phụ lục 1: Bộ công cụ nghiên cứu

Mẫu số 1 Mẫu số 2 Mẫu số 3 Mẫu số 4 Mẫu số 5 Mẫu số 6 Mẫu số 7

Phụ lục 2: Thang phân loại và đánh giá

Phụ lục 3: Đáp án chẩn đoán, xét nghiệm cho case study

Những sản phẩm của đề tài

1 Quyết định hướng dẫn luận án BSCKII

2 Bằng tốt nghiệp BSCKII

3 Toàn văn 3 bài báo khoa học đăng tải trên các Tạp chí chuyên ngành

Báo cáo chi tiết thực hiện đề tài đề nghị quyết toán

dANH Môc CH÷ VIÕT T¾T

dANH Mục BảNG

Bảng 1: Tỷ lệ BS lâm sàng được phỏng vấn phân theo giới, tuổi 34

Bảng 3: Thâm niên của BSLS theo trình độ chuyên môn 36

Bảng 4: Đối tượng được phỏng vấn sâu và phỏng vấn chuyên về XN 36

Bảng 6: Số lượng và tỷ lệ % phiếu nghiên cứu tình huống được trả lời 37

Bảng 7: Số bảng kiểm về chỉ định XN tại khoa khám bệnh 38

Bảng 9: Số bệnh án điều trị nội trú phân bố theo các khoa 38 Bảng 10: Số ngày điều trị trung bình theo các khoa 39 Bảng 11: Số ngày điều trị phân theo 3 nhóm thời gian ở các khoa 39

Bảng 12: Nhận thưc về vai trò của XN trong khám chữa bệnh 40

Bảng 13: Kiến thức về chỉ định XN khi khám BN mới 40 Bảng 14: Kiến thức trong việc sử dụng XN quyết định phương thức điều trị 41 Bảng 15: Kiến thức trong việc chỉ định điều trị cho BN nội trú 41 Bảng 16: Kiến thức về chỉ định XN để theo dõi quá trình điều trị 41 Bảng 17: Kiến thức của BSLS trong việc phân tích kết quả XN 42 Bảng 18: Việc biết, kể đúng tên XN đang được làm tại các khoa XN 42 Bảng 19: Thái độ của BSLS đối với kết quả XN 42

Bảng 20: Thái độ của BSLS khi có kết quả XN trở về khoa 43 Bảng 21: Thái độ của BSLS khi khoa XN không đáp ứng đủ nhu cầu 43 Bảng 22: Thái độ của BSLS khi kết quả XN không phù hợp lâm sàng 44 Bảng 23: Tham gia tập huấn liên quan đến XN 44 Bảng 24: Tỷ lệ phiếu case study có XN đạt yêu cầu 44 Bảng 25: Tỷ lệ phiếu case study có XN đạt ở các mức theo khoa 45

Bảng 26: Tỷ lệ BSLS chỉ định XN đúng đạt yêu cầu ở các mức 46

Bảng 27: Đánh giá kỹ năng chỉ định XN của BSLS theo thâm niên 46 Bảng 28: Đánh giá kỹ năng chỉ định XN của BS theo trình độ chuyên môn 47

Bảng 30: Đánh giá kỹ năng chỉ định XN của BSLS theo tuyến 47

Bảng 32: Tỷ lệ bệnh nhân đ−ợc XN/số nhập viện 48

Bảng 34: Trị số trung bình các thông số XN 50 Bảng 35: Trị số trung bình các thông số XN/ bệnh nhân 51 Bảng 36: Đánh giá thực hành chỉ định XN khi khám BN mới 51

Bảng 42: Tỷ lệ từng loại XN trong ngày nhập viện/BA tuyến tỉnh 55

Bảng 43: Tỷ lệ từng loại XN trong ngày nhập viện/BA tuyến huyện 56

Bảng 44: Tỷ lệ bệnh án có XN lại, mới theo 3 nhóm thời gian 57 Bảng 45 : Đánh giá thực hành sử dụng XN trong điều trị BN nội trú 57 Bảng 46: Liên quan giữa nhận thức với kỹ năng chỉ định XN 58 Bảng 47: Liên quan giữa việc sử dụng XN với kỹ năng chỉ định XN 59 Bảng 48: Liên quan giữa thái độ của BS với kỹ năng chỉ định XN 59 Bảng 49: Liên quan giữa ứng dụng XN với kỹ năng chỉ định XN 60 Bảng 50: Liên quan giữa tập huấn với kỹ năng chỉ định XN 60 Bảng 51: Liên quan giữa trình độ chuyên môn với kỹ năng chỉ định XN 61 Bảng 52: Liên quan giữa thâm niên công tác với kỹ năng chỉ định XN 61 Bảng 53: ý kiến của lãnh đạo và quản lý về một số hạn chế của BSLS 62 Bảng 54: ý kiến của lãnh đạo và quản lý về một số hạn chế của XN 63

Bảng 56: ý kiến của BSLS về một số quy định của BV 64

Bảng 58: Một số ý kiến đề xuất của cán bộ lãnh đạo, quản lý 67 Bảng 59: Một số ý kiến đề xuất của BSLS về hệ thống XN 68 Bảng 60: Một số ý kiến đề xuất của cán bộ lãnh đạo và quản lý 68

3 Chủ nhiệm đề tài: PGS-TS Trần Minh Hậu

4 Cơ quan chủ trì: Trường Đại học Y Thái Bình

5 Thời gian thực hiện: Từ tháng 7 năm 2008 đến tháng 7 năm 2010

6 Tổng kinh phí thực hiện đề tài được duyệt: 495 triệu đồng

(từ ngân sách Nhà nước)

7 Tình hình thực hiện đề tài so với đề cương nghiên cứu

7.1 Về mức độ hoàn thàh khối lượng công việc của đề tài

Đề tài đã thực hiện và hoàn thành đầy đủ khối lượng công việc như trong

Đề cương nghiên cứu đã được Hội đồng Khoa học cấp Bộ thông qua Kết quả nghiên cứu đáp ứng đầy đủ yêu cầu của 2 mục tiêu nghiên cứu đề ra

- Kết quả nghiên cứu đã phản ánh khả năng phục vụ và đáp ứng nhu cầu sử dụng xét nghiệm của bác sỹ lâm sàng của các khoa xét nghiệm tại các bệnh viện

được chọn trong nghiên cứu và một số hạn chế từ phía các khoa xét nghiệm

- Phản ánh một cách trung thực kiến thức, thái độ và kỹ năng thực hành sử dụng xét nghiệm (chỉ định xét nghiệm khi khám bệnh nhân mới, phân tích và ứng dụng kết quả xét nghiệm trong điều trị, theo dõi bệnh nhân nội trú ) của các bác sỹ lâm sàng tại bệnh viện tuyến tỉnh và huyện Trên cơ sở phân tích kiến thức

và kỹ năng thực hành để đánh giá năng lực của bác sỹ lâm sàng trong việc sử dụng xét nghiệm phục vụ chẩn đoán và điều trị Đồng thời từ kết quả nghiên cứu

đã chỉ ra những vấn đề có liên quan và những hạn chế mà các bác sỹ lâm sàng gặp phải trong việc sử dụng xét nghiệm phục vụ công tác chuyên môn

- Thông qua kết quả nghiên cứu, những ý kiến đánh giá của cán bộ lãnh đạo bệnh viện, cán bộ quản lý các khoa lâm sàng, khoa xét nghiệm, phòng chức năng của bệnh viện và của chính những bác sỹ lâm sàng, những người đang sử dụng xét nghiệm phục vụ công tác khám chữa bệnh tại bệnh viện Đề tài đã đề xuất một số giải pháp khắc phục những hạn chế còn tồn tại, phát huy những mặt tích cực nhằm nâng cao năng lực sử dụng xét nghiệm phục vụ chẩn đoán và điều trị của bác sỹ lâm sàng tại bệnh viện tuyến huyện và tuyến tỉnh góp phần nâng cao chất lượng khám chữa bệnh và công tác chăm sóc bảo vệ sức khoẻ nhân dân

7.2 Về yêu cầu khoa học của đề tài

Chúng ta biết rằng việc đánh giá năng lực con người nói chung và năng lực

sử dụng xét nghiệm của bác sỹ lâm sàng nói riêng là một vấn đề rất khó thực hiện vì phải đảm bảo tính khách quan, khoa học và chính xác Chính vì lẽ đó nên việc lựa chọn phương pháp đánh giá đã được phân tích và tìm giải pháp thích hợp

có tính khách quan thông qua 2 lĩnh vực: Kiến thức và Thực hành, và được thu thập từ 2 nguồn thông tin: Chủ quan của người được đánh giá và Khách quan từ phía các nhà lãnh đạo và quản lý trực tiếp để phân tích

- Để đánh giá kiến thức, đề tài đã kết hợp phỏng vấn trực tiếp bác sỹ lâm sàng về nhu cầu và khả năng sử dụng xét nghiệm trong công việc khám chữa bệnh hàng ngày, đồng thời sử dụng phiếu nghiên cứu trường hợp để kiểm tra kiến thức trong việc chỉ định xét nghiệm trước những tình huống cụ thể Phối hợp 2 nhóm thông tin trên, đánh giá được kiến thức thực của bác sỹ trong việc sử dụng xét nghiệm phục vụ chuyên môn một cách khách quan và khoa học

- Để đánh giá kỹ năng thực hành sử dụng xét nghiệm của bác sỹ lâm sàng,

đề tài đã phối hợp việc thống kê bệnh án điều trị nội trú đã xuất viện với bảng kiểm về quy trình khám, chỉ định xét nghiệm của bác sỹ khi tiếp xúc bệnh nhân mới Đây là những số liệu hoàn toàn thực tế mang tính khách quan đã được bác

sỹ lâm sàng thực hiện trong công tác chuyên môn hàng ngày

- Trên cơ sở những số liệu thu thập từ phỏng vấn trực tiếp, chỉ định xét nghiệm khi khám bệnh nhân mới, xét nghiệm đã sử dụng trong bệnh án với kết quả chỉ định xét nghiệm khi phân tích case study chúng tôi đã tìm ra những yếu

tố liên quan và những hạn chế làm ảnh hưởng đến kỹ năng chỉ định và sử dụng xét nghiệm của BSLS Bên cạnh những số liệu thu thập được từ các phương pháp trên, đồng thời với ý kiến trả lời phỏng vấn của cán bộ lãnh đạo, quản lý khoa

lâm sàng, phòng chức năng kết hợp với ý kiến thảo luận nhóm để đánh giá một cách khách quan năng lực của bác sỹ lâm sàng đang làm việc dưới sự kiểm soát của họ từ đó có cơ sở đề xuất những giải pháp phù hợp nhằm góp phần nâng cao năng lực và hiệu quả sử dụng xét nghiệm của bác sỹ lâm sàng tại bệnh viện tuyến tỉnh và huyện

Qua phương pháp nghiên cứu trên cho phép kết quả thu được trong nghiên cứu là hoàn toàn khách quan, khoa học và có độ tin cậy cao Kết quả này góp phần cung cấp những dẫn liệu khoa học cho các nhà hoạch định chính sách có sơ sở khoa học trong việc đầu tư, trang bị máy móc, tăng cường nhân lực tại các bệnh viện một cách hợp lý nhằm phát huy hiệu quả sử dụng thiết bị y tế và nâng cao năng lực sử dụng xét nghiệm của bác sỹ trong khám chữa bệnh góp phần chăm sóc, bảo vệ sức khoẻ người dân

7.3 Về tiến độ thực hiện đề tài

Đề tài được Hội đồng khoa học cấp Bộ thông qua tháng 7 năm 2008 và

được Bộ Y tế phê duyệt chính thức tháng 8 năm 2008 và cho phép thực hiện trong 2 năm Đề tài đã thực hiện và hoàn thành theo đúng tiến độ thời gian và khối lượng công việc như đã được phê duyệt

7.4 Về sản phẩm của đề tài

- Báo cáo tổng kết toàn văn đề tài nghiên cứu khoa học

- Hướng dẫn thành công 01 luận án BSCKII, đã bảo vệ đạt loại xuất sắc-2009

- Đã công bố 3 bài báo khoa học trên các Tạp chí y học có uy tín là:

+ Tạp chí Nghiên cứu y học - Đại học Y Hà Nội và

+ Tạp chí Y-Dược học Quân sự - Học viện Quân Y

8 Những đóng góp mới của đề tài

8.1 Về tính mới

Đề tài nghiên cứu năng lực sử dụng xét nghiệm của bác sỹ lâm sàng, đây

là một vấn đề hoàn toàn mới tại Việt Nam mà cho đến nay chưa có nghiên cứu nào đề cập đến Ngay cả trên thế giới cũng chưa có nghiên cứu nào về vấn đề này bởi lẽ: xét nghiệm y tế là thông lệ khi bệnh nhân đến khám bệnh tại các cơ sở khám, chữa và phòng bệnh

8.2 Về luận chứng khoa học

Bằng những kết quả nghiên cứu thu được, qua quá trình xử lý và phân tích,

đề tài đã đưa ra những số liệu có tính khoa học, khách quan để đánh giá năng lực

sử dụng xét nghiệm của bác sỹ lâm sàng, đồng thời chỉ ra được những yếu tố liên quan và những hạn chế, thiếu sót làm ảnh hưởng đến khả năng sử dụng xét nghiệm phục vụ chuyên môn Từ kết quả nghiên cứu, có những đề xuất cụ thể, thiết thực một cách khoa học nhằm góp phần nâng cao năng lực sử dụng xét nghiệm của bác sỹ lâm sàng tại các bệnh viện

Như vậy đề tài được coi là một luận chứng khoa học với những dữ liệu cụ thể giúp các Nhà hoạch định chính sách y tế vĩ mô có cơ sở khoa học trong chính sách đầu tư trang thiết bị và nâng cấp bệnh viện, cũng như chính sách đào tạo nguồn nhân lực y tế cân đối phù hợp đáp ứng đúng nhu cầu của xã hội làm cơ sở

để thúc đẩy sự phát triển về chất trong công tác y tế hiện nay

8.3 Về ý nghĩa thực tiễn

Từ kết quả nghiên cứu, đề tài đã đề xuất những vấn đề hết sức cụ thể, có khả năng thực hiện tại các cơ sở y tế tuyến tỉnh và tuyến huyện nhằm nâng cao hiệu quả sử dụng xét nghiệm và phát huy hiệu quả sử dụng trang thiết bị y tế nói chung được đầu tư cho các bệnh viện nhằm góp phần giảm tải cho các bệnh viện

tuyến trên, chống tình trạng nơi “quá tải”, nơi “trống trải”

Với chính sách đầu tư từ nguồn vốn Trái phiếu Chính phủ và các nguồn vốn khác nâng cấp hệ thống y tế tuyến huyện cả về cơ sở hạ tầng, thiết bị y tế và nguồn nhân lực phù hợp nhằm nâng cao chất lượng khám chữa bệnh tại các tuyến

y tế gần dân vừa góp phần giảm tải cho tuyến trên vừa tạo điều kiện cho người dân có nhiều cơ hội được tiếp cận và thừa hưởng thành tựu của nền khoa học y học tiên tiến, hiện đại trong chăm sóc và bảo vệ sức khoẻ nhân dân

Thái Bình, ngày 20 tháng 10 năm 2010

Chủ nhiệm đề tài

PGS-TS Trần Minh Hậu

đối tượng phục vụ là tất cả mọi tầng lớp nhân dân trong xã hội

Trước kia, việc khám chữa bệnh chủ yếu dựa vào khám lâm sàng, dựa vào kinh nghiệm tích luỹ được của từng thầy thuốc, phụ thuộc vào cơ sở đào tạo hoặc mang tính gia truyền, truyền miệng từ thế hệ này sang thế hệ khác

Ngày nay, trước sự phát triển như vũ bão của khoa học kỹ thuật và nhất là khoa học y học, ngày càng có nhiều trang thiết bị y tế, có nhiều kỹ thuật mới

được áp dụng trong việc chẩn đoán, điều trị, tiên lượng và phòng bệnh Tất cả các kỹ thuật cận lâm sàng đó ngày càng hiện đại, hoàn thiện và chính xác góp phần giúp cho thầy thuốc có thể chẩn đoán nhanh, chính xác và điều trị sớm, kịp thời cho người bệnh, đồng thời còn có khả năng dự báo và phòng được dịch bệnh Sự phát triển mạnh mẽ của y học hiện đại có phần đóng góp mang tính quyết định của khoa học kỹ thuật xét nghiệm phục vụ lâm sàng ngày càng được hoàn thiện và chính xác Điều này chứng tỏ rằng xét nghiệm đang đóng một vai trò vô cùng quan trọng và chiếm một vị thế to lớn trong công tác khám chữa bệnh và nâng cao chất lượng chăm sóc và bảo vệ sức khoẻ của người dân Hệ thống kỹ thuật cận lâm sàng y học gồm nhiều ngành: kỹ thuật chẩn đoán hình

ảnh, thăm dò chức năng, xét nghiệm sinh hoá, huyết học, vi ký sinh trùng, tế bào học, miễn dịch học, nội tiết, v.v Ngoài ra còn có rất nhiều các phân khoa chuyên sâu phục vụ riêng cho các chuyên ngành chuyên biệt, nghiên cứu đến các cấu trúc tế bào, phân tử và dưới phân tử, tất cả đã góp phần tạo nên diện mạo mới cho nền y học hiện đại ngày nay

Đối với bác sỹ lâm sàng việc chỉ định, sử dụng, phân tích các kết quả xét nghiệm phục vụ chẩn đoán, điều trị bệnh ngày càng trở nên cần thiết Điều này

đòi hỏi các bác sỹ lâm sàng phải có trình độ nhất định, khả năng nhất định, kinh nghiệm nhất định và đặc biệt là phải luôn có tinh thần trách nhiệm, đạo đức nghề nghiệp cao và sự quan tâm, tin tưởng vào kết quả xét nghiệm thì mới có thể phân tích “đọc” được các kết quả từ những kỹ thuật ngày càng hiện đại với số lượng

ngày càng tăng, chủng loại ngày càng đa dạng và mức độ ngày càng phức tạp Tuy nhiên, thực trạng việc sử dụng xét nghiệm hiện nay tại các cơ sở y tế đang

có những bất cập, nó ít nhiều ảnh hưởng đến chất lượng khám chữa bệnh tại các cơ sở y tế, nhất là các tuyến dưới như: Tình trạng ít hoặc không quan tâm đến xét nghiệm của một số bác sỹ lâm sàng trong chẩn đoán và điều trị do chủ quan hay

do chủ yếu dựa vào kinh nghiệm; Vấn đề thiếu và yếu về trang thiết bị xét nghiệm; Về nhân lực làm công tác xét nghiệm; Về sự không đồng bộ giữa việc nâng cấp trang thiết bị máy móc với nhân lực sử dụng các thiết bị đó cả về số lượng và chất lượng; Vấn đề quá tải tại những cơ sở y tế tuyến trên; Vấn đề cơ chế thị trường với các loại hình khám chữa bệnh trên cơ sở xã hội hoá y tế Tất cả những bất cập đó chính là những vấn đề đang đặt ra cho ngành y tế hiện nay là phải làm thế nào để nâng cao khả năng sử dụng xét nghiệm, phát huy hết khả năng và vai trò của xét nghiệm trong công tác khám và chữa bệnh được tốt nhằm ngày càng nâng cao chất lượng phục vụ của ngành y tế trong giai đoạn hiện nay Trước thực trạng đó, đồng thời để có dẫn liệu làm cơ sở khoa học cho việc xây dựng chiến lược tổ chức, quản lý hệ thống xét nghiệm cũng như việc nâng cao năng lực sử dụng xét nghiệm phục vụ khám chữa bệnh, góp phần nâng cao chất lượng phục vụ tại các cơ sở y tế tuyến tỉnh và tuyến huyện là một vấn đề rất cần thiết và cấp bách của ngành y tế nước ta hiện nay Chính vì vậy, Trường Đại học

Y Thái Bình được Bộ Y tế giao nhiệm vụ và cho phép triển khai nghiên cứu đề tài này nhằm giải quyết 2 mục tiêu sau:

Mục tiêu của đề tài

1 Đánh giá kiến thức và kỹ năng thực hành chỉ định, sử dụng xét nghiệm phục vụ chẩn đoán và điều trị của bác sỹ lâm sàng tại bệnh viện tuyến huyện, tuyến tỉnh và một số yếu tố liên quan

2 Đề xuất một số giải pháp nhằm nâng cao năng lực sử dụng xét nghiệm phục vụ chẩn đoán và điều trị của bác sỹ lâm sàng tại bệnh viện tuyến huyện và tuyến tỉnh

1 Tổng quan tài liệu

Trong y học thì xét nghiệm và các kỹ thuật hỗ trợ thăm khám người bệnh

đóng một vai trò rất quan trọng giúp bác sỹ lâm sàng chẩn đoán và điều trị cũng như tiên lượng và phòng bệnh đạt hiệu quả cao Tại hầu hết các nước trên thế giới, vai trò xét nghiệm và các kỹ thuật thăm khám người bệnh đã và đang đóng vai trò quan trọng phục vụ chẩn đoán và điều trị trong hệ thống bệnh viện các tuyến Bất cứ bệnh nhân nào đến khám bệnh thì việc thăm khám người bệnh và lấy bệnh phẩm làm các xét nghiệm cơ bản cũng đều được tiến hành, dựa trên các kết quả đó mà sơ bộ phân loại theo các khoa lâm sàng để có định hướng điều trị phù hợp Chính vì điều đó nên hiện nay, nhờ những thành tựu phát triển của nền khoa học kỹ thuật mà y học thế giới đã và đang ứng dụng trong việc chế tạo những máy móc, thiết bị y học hiện đại trong cả chẩn đoán, điều trị và nhờ đó đã làm cho nền y học thế giới phát triển mạnh mẽ như vũ bão Các trang thiết bị máy móc, phương tiện y tế tiên tiến và hiện đại phục vụ chẩn đoán, điều trị, phòng bệnh đã được sử dụng rất rộng rãi nhằm góp phần nâng cao chất lượng chăm sóc sức khoẻ cho con người Ngành y tế thế giới đã ứng dụng các thành tựu

về khoa học công nghệ trong y học nói chung, đặc biệt trong lĩnh vực xét nghiệm giúp cho việc khám bệnh cũng đã có rất nhiều tiến bộ cả về số lượng và chất lượng Các kỹ thuật ngày càng đáp ứng tối đa nhu cầu sử dụng kết quả xét nghiệm phục vụ chẩn đoàn và điều trị của các thầy thuốc lâm sàng [37], [41] Qua đó cho thấy trang thiết bị y tế nói chung và xét nghiệm nói riêng đang gắn kết ngày càng chặt chẽ và bền vừng hơn với đội ngũ thày thuốc lâm sàng trong công tác y tế, thiếu một trong hai lĩnh vực đó đều không đáp ứng được nhu cầu phát triển xã hội và phục vụ con người Trương Văn Việt - Giám đốc bệnh viện

Chợ Rẫy từng nói: ”Thầy thuốc giỏi mà thiếu thiết bị là thầy thuốc lạc hậu Thiết

bị y tế hiện đại mà thiếu con người là một đống sắt vụn” [35]

1.1 Tầm quan trọng của xét nghiệm tại bệnh viện

Cùng với sự phát triển của nền khoa học kỹ thuật tiên tiến và hiện đại trên thế giới hiện nay thì các kỹ thuật phục vụ y học trong chẩn đoán và điều trị cũng ngày càng phát triển trên nhiều lĩnh vực giúp cho nền y học thế giới có những bước tiến nhẩy vọt trong khám chữa bệnh, chăm sóc sức khoẻ cho nhân dân,

phòng ngừa và dự báo các dịch bệnh xảy ra Với những thành tựu đó, các thiết bị phục vụ chẩn đoán và điều trị bệnh trong các bệnh viện cũng không ngừng được cải tiến, hiện đại và chuyên sâu trên nhiều lĩnh vực cả các kỹ thuật giúp chẩn

đoán bệnh và chẩn đoán sớm, kỹ thuật can thiệp điều trị, cả trong dự phòng

Xét nghiệm trong y học đóng một vai trò vô cùng quan trọng trong công tác khám chữa bệnh, nó chỉ ra một cách khách quan những thông số sinh học của con người trong thời điểm xác định hiện tại, qua đó giúp các thầy thuốc có cơ sở

để chẩn đoán xác định, chẩn đoán nguyên nhân gây bệnh cũng như phân biệt

được những thay đổi khác nhau của những biểu hiện bệnh lý lâm sàng giống nhau của các bệnh lý khác nhau, từ đó có chỉ định đúng đắn trong điều trị nhằm lập lại sự cân bằng sinh học vốn có cho cơ thể đang bị mất cân bằng Xét nghiệm ngày nay đã và đang ngày càng hiện đại với những thiết bị máy móc ngày càng tinh vi và có độ chính xác ngày càng cao Xét nghiệm không chỉ để giúp thầy thuốc có cơ sở khoa học trong chẩn đoán bệnh thông thường mà xét nghiệm với những thiết bị y học hiện đại nó đã góp phần quan trọng giúp thầy thuốc lâm sàng thăm dò và chẩn đoán những bệnh hiểm nghèo, bệnh nguy hiểm từ rất sớm khi chưa có biểu hiện bệnh hoặc ngay từ khi chưa ra đời giúp cho công tác điều trị và can thiệp đạt hiệu quả cao Ngoài ra bằng các kỹ thuật xét nghiệm, nó còn giúp cho công tác theo dõi sự tiến triển của bệnh trong quá trình điều trị, giúp cho công tác dự phòng tái phát một số bệnh, dự phòng và phát hiện mầm mống những vụ dịch bệnh trong cộng đồng Hiện nay với sự phát triển của nền khoa học kỹ thuật tiên tiến và hiện đại làm cho các thiết bị y tế nói chung cũng như những máy móc xét nghiệm ngày càng không ngừng được cải tiến và hiện đại đã

và đang được ứng dụng rộng rãi trong các cơ sở y tế phục vụ chẩn đoán và điều trị Điều này cho thấy trang thiết bị y tế nói chung và các máy móc xét nghiệm hiện đại nói riêng chính là thước đo trình độ y học và mức độ hiện đại của các cơ

sở y tế và của quốc gia, nó quyết định chất lượng dịch vụ của cơ sở y tế và của nền y học quốc gia đó [35] Hiện nay xét nghiệm được ứng dụng tại tất cả các cơ

sở y tế trên thế giới, nó là một trong những kỹ thuật thườg quy được ứng dụng cho mọi bệnh nhân khi đến khám sức khoẻ định kỳ, khám phát hiện bệnh và điều trị

1.2 Thực trạng về hệ thống xét nghiệm y tế thế giới 1.2.1 Xét nghiệm huyết học và truyền máu

Là loại xét nghiệm đánh giá về các tế bào trong máu: Hồng cầu, Bạch cầu, Tiểu cầu về số lượng, hình thái, tính chất, trạng thái và chức năng của các loại tế bào máu Ngày nay do tiến bộ của khoa học kỹ thuật và sự phát triển của ngành huyết học các kỹ thuật thăm dò chức năng của các loại tế bào máu [25], [37], định lượng các thành phần trong huyết tương đã ứng dụng với những loại máy móc tiên tiến và hiện đại như: máy đếm các loại tế bào máu tự động hàng chục thông số, máy đánh giá độ ngưng tập tiểu cầu, máy đánh giá chức năng đông máu và rối loạn đông máu, máy điện di huyết sắc tố, máy định lượng nồng độ của nhiều thành phần trong huyết tương, kể cả các yếu tố vi lượng Đặc biệt còn nhiều kỹ thuật xét nghiệm định lượng và đánh giá các biểu hiện bệnh lý ở mức phân tử và dưới phân tử của các tế bào máu và các thành phần hoà tan trong huyết tương cho kết quả với độ tin cậy và chính xác cao [37] Về lĩnh vực truyền máu hiện nay đã

có rất nhiều phương pháp tiên tiến hiện đại được ứng dụng trong truyền máu nhằm

đảm bảo tính khoa học, an toàn hiệu quả và chính xác trong việc lấy máu, lọc bạch cầu, tách các loại tế bào máu, tách các thành phần và các yếu tố cần thiết trong huyết tương, phương tiện lưu trữ và bảo quản, và vận chuyển máu phục vụ cấp cứu

và điều trị tại chỗ Bên cạnh đó còn nhiều xét nghiệm sàng lọc trước khi lấy máu

đảm bảo chất lượng và độ an toàn, tin cậy cao

Nhiều loại máy móc hiện đại ra đời kèm theo các loại kỹ thuật mới Các thế hệ máy móc mới có thể tự động đếm các tế bào máu, có thể tiến hành hàng loạt các xét nghiệm máu trong một thời gian ngắn, có thể vẽ biểu đồ diễn tả các thành phần và phân bố tế bào máu bình thường và phân biệt các thành phần bất thường trong máu một cách tự động, nhanh và chính xác

Truyền máu là phương pháp bổ sung mới một khối lượng máu cho cơ thể người bệnh: “để cấp máu cho bệnh nhân, truyền máu chỉ có giá trị thực sự khi máu người cho không gây những nguy hiểm cho người nhận máu đó vì hiện tượng tan máu, ngưng kết hồng cầu có thể xảy” Năm 1901, Kald Landsteiner phát hiện ra hệ nhóm máu ABO và được ứng dụng cho đến hiện nay ở người hiện có 4 nhóm máu chính thuộc hệ ABO đó là [2], [21], [27]: Nhóm A(β): hồng cầu mang kháng nguyên A, huyết thanh có kháng thể β tương kị với kháng nguyên B Nhóm B(α): Hồng cầu mang kháng nguyên B, huyết tương có kháng thể α tương kị với kháng nguyên A Nhóm O(α,β): Hồng cầu không mang kháng nguyên A và B, huyết thanh có kháng thể α và β Nhóm AB(0): Hồng cầu mang cả hai kháng nguyên A và B, nhưng huyết thanh lại không có kháng thể α và β

Như vậy, nhóm AB(0) là nhóm nhận phổ thông, người thuộc nhóm máu này có thể nhận bất cứ nhóm máu nào cho họ Nhóm máu O(α,β) là nhóm cho phổ thông, nhóm này có thể cho tất cả những người có các nhóm máu khác mà không gây nguy hiểm cho người nhận Việc phát hiện ra bốn nhóm máu cơ bản

là sự đóng góp to lớn cho y học, chính nhờ nó mà truyền máu trở nên an toàn và

đã cứu sống được hàng triệu bệnh nhân cấp cứu Tuy nhiên, ngày nay bằng nhiều

kỹ thuật hiện đại, người ta còn xác định được nhiều phân nhóm và dưới phân nhóm của các nhóm máu hệ ABO góp phần giúp cho công tác truyền máu được

an toàn, hiệu quả hơn như phân nhóm máu A1, A2 và cả những phân nhóm máu

A nguy hiểm Hiện nay người ta đã sản xuất ra cả hồng cầu nhân tạo bằng chất dẻo để truyền cho bệnh nhân, điều này đã góp phần giúp cho bệnh nhân qua

được giai đoạn hiểm nghèo đồng thời tránh được những phiền phức khi truyền máu như tai biến, bệnh lây truyền qua đường máu [48]

Tuy nhiên việc truyền máu cũng đem đến số bệnh mắc phải truyền từ nguồn máu không sạch cho người nhận máu, nhất là các bệnh lây truyền qua

đường máu hay gặp như HIV, HBV, HCV: “Tỷ lệ HbsAg(+) ở bệnh nhân bị bệnh

máu nói chung là 6,8%, HCV(+) là 8,3% cao hơn ở người bình thường” [1] Mặc

dù quá trình sàng lọc máu trước truyền máu có rất nhiều tiến bộ nhưng tỷ lệ mắc

phải vẫn không tránh khỏi: “ không tránh được những trường hợp bệnh nhân bị

lây nhiễm HBV, HCV trong giai đoạn cửa sổ” [1], [34] Vì vậy việc truyền máu

ngày nay đòi hỏi người thầy thuốc phải hết sức cẩn trọng trong chỉ định và ngành

y tế cần phải bổ sung các xét nghiệm chính xác nhằm rút ngắn giai đoạn cửa sổ

là cấp bách và rất cần thiết

1.2.2 Xét nghiệm hoá sinh

Là lĩnh vực nghiên cứu các thành phần trong huyết tương của máu, các thành phần của các dịch hình thành trong cơ thể con người như dịch não tuỷ, dịch màng bụng, dịch khớp, dịch màng phổi, nước tiểu

Cũng như các lĩnh vực khác, các kỹ thuật xét nghiệm hoá sinh cũng phát triển rất mạnh mẽ ở tất cả các tuyến trong hệ thống y tế của chúng ta nhất là các năm gần đây Các xét nghiệm hoá sinh phát triển mạnh mẽ do có nhiều loại xét nghiệm mới xuất hiện, các trang thiết bị máy móc mới hiện đại, tinh vi ra đời, các sinh phẩm đầy đủ và ngày càng làm cho các xét nghiệm trở nên nhanh chóng, chính xác và hiệu quả Các thế hệ máy móc có thể làm được nhiều loại

xét nghiệm trên một bệnh phẩm với một thời gian ngắn nhất, độ chính xác cao nhất với một nồng độ chất cần xác định ở mức phân tử [35], [41] Nhiều hãng sản xuất máy và thiết bị y tế nổi tiếng thế giới như: Bayerat, Abbot, Sysmex, Kubota, Fukuda đã không ngừng đổi mới công nghệ cung cấp cho thị trường những loại thế hệ máy và thiết bị y tế ngày càng hoàn thiện và hiện đại Chính vì vậy, hiện nay tại hầu hết các bệnh viện trên thế giới nói chung và Việt Nam nói riêng đã và

đang áp dụng những thành tựu khoa học y học trong khám chữa bệnh và nghiên cứu khoa học, góp phần không ngừng cải thiện chất lượng chăm sóc và bảo vệ sức khoẻ cho người dân trong cộng đồng

Hiện nay với nhiều loại máy móc phân tích các chỉ số hoá sinh máu, nước tiểu và các dịch khác trong cơ thể phục vụ chẩn đoán và điều trị ngày càng tinh

vi hiện đại với độ chính xác rất cao, đo được những chất trong cơ thể có nồng độ

ở mức nano, pico [50], [52], [54], những xét nghiệm xác định nồng độ và thành phần khí trong máu, thành phần các ion ngay trong quá trình điều trị (trong phẫu thuật lớn như cấy ghép tổ chức cơ quan, mở lồng ngực, phẫu thuật nội sọ, chạy thận nhân tạo ) Điều này cho thấy với các kỹ thuật xét nghiệm có ý nghĩa cực

kỳ to lớn, không những có tác dụng giúp cho công tác chẩn đoán bệnh mà còn có tác dụng theo dõi, can thiệp trong quá trình điều trị, góp phần cùng với các kỹ năng lâm sàng thúc đẩy và làm cho nền y học thế giới phát triển mạnh mẽ cả về

bề rộng cũng như bề sâu [25] Rất nhiều xét nghiệm hoá sinh mới, hiện đại nhằm phát hiện bệnh ngay từ khi chưa có biểu hiện đã được triển khai có ý nghĩa lâm sàng to lớn góp phần nâng cao chất lượng chăm sóc sức khoẻ cho nhân dân

1.2.3 Xét nghiệm miễn dịch học

Cùng với sự phát triển của nền khoa học kỹ thuật công nghệ, các kỹ thuật

được ứng dụng trong y học như xét nghiệm miễn dịch trong huyết học truyền máu, trong xét nghiệm hoá sinh, xét nghiệm vi sinh và ký sinh trùng cũng đã

và đang không ngừng được hoàn thiện và phát triển Ngoài ra còn một số loại xét nghiệm thông thường khác như giải phẫu bệnh lý, pháp y, vi sinh, ký sinh trùng cũng đã có rất nhiều tiến bộ trong các chuyên ngành phục vụ chẩn đoán và điều trị bệnh cũng đạt hiệu quả cao góp phần nâng cao chất lượng và hiệu quả chăm sóc sức khoẻ người bệnh [19]

Ngày nay các kỹ thuật miễn dịch được áp dụng rất rộng rãi và có hiệu quả trong y học với nhiều loại máy móc hiện đại tinh vi của nhiều hãng thiết bị y tế

nổi tiếng trên thế giới với những máy hoá miễn dịch hoặc hoá phát quang miễn dịch tự động được sử dụng nhiều nhằm phục vụ trong các lĩnh vực cấy ghép phủ tạng, chống loại trừ mảnh ghép và trong các lĩnh vực tạo miễn dịch nhân tạo cho cơ thể chống lại các bệnh nhiễm trùng Nếu miễn dịch nhân tạo đã loại bỏ cho nhân loại hoàn toàn bệnh đậu mùa và một số bệnh dịch khác thì ngày nay nó lại có vai trò to lớn trong việc bảo vệ sức khoẻ cho con người Ngày nay nhờ thành tựu khoa học miễn dịch học sử dụng trong y sinh học góp phần chẩn đoán sớm các bệnh ung thư thông qua việc xác định các marker đặc hiệu, một bệnh

mà trước kia có quan niệm dường như y học bó tay, trên cơ sở đó giúp các nhà lâm sàng có phương án điều trị sớm Một vài xét nghiệm dấu ấn ung thư như: CEA là thành phần của màng nhầy trực tràng, nó tăng lên trong ung thư đường tiêu hoá như thực quản, dạ dày, gan tuỵ hoặc chất CA-125 tăng trong ung thư buồng trứng, cổ tử cung còn chất CA 15-3 lại đặc hiệu cho ung thư vú [25] Hiện nay một số loại ung thư đã được điều trị coi là khỏi như ung thư vú, ung thư tiền liệt tuyến đó là nhờ một phần cơ bản các kỹ thuật xét nghiệm phát hiện sớm và đặc hiệu về loại và thể ung thư cũng như các giai đoạn phát triển của chúng qua việc xác định các dấu ấn đặc hiệu Đặc biệt ngày nay, hàng loạt các loại vaccine mới ra đời để đề phòng hàng loạt các bệnh mới xuất hiện như: vaccine cúm A-H5N1 và tới nữa là vaccine chống bệnh cúm A-H1N1 được đưa

ra để phòng và chống lại đại dịch cúm A-H1N1 đang hoành hành khắp thế giới hiện nay Ngoài ra miễn dịch học đã góp một vai trò to lớn giúp cho y học có những bước tiến mạnh mẽ như: trong cấy ghép tổ chức, trong nghiên cứu tế bào nguồn ứng dụng trong y học, tạo ngân hàng mô cung cấp cho các cơ sở y tế phục

vụ công tác khám và điều trị bệnh [45]

Ngày nay miễn dịch học chẩn đoán đang là một lĩnh vực được chú ý nhiều với tính đặc hiệu trong liên kết giữa kháng thể với kháng nguyên được ứng dụng thành một phương tiện tầm soát các chất trong nhiều kỹ thuật chẩn đoán Các kháng thể đặc hiệu đối với một kháng nguyên mong đợi có thể được gắn phóng xạ hay huỳnh quang hoặc enzym tạo màu, từ đó có thể sử dụng như một “đầu

dò” để tìm kiếm kháng nguyên [55] Với các ứng dụng đa dạng bao gồm

immunoblot, ELISA và nhuộm hoá mô miễn dịch các tiêu bản, tốc độ, độ chính xác, sự đơn giản của các xét nghiệm này đã thúc đẩy sự phát triển của kỹ thuật chẩn đoán nhanh các bệnh in vitro, vi khuẩn, và các chất ma tuý [45], [55], [57] Như vậy, miễn dịch học đang ngày càng chứng minh vai trò và tầm quan

trọng của nó không chỉ trong chẩn đoán, điều trị mà cả trong tầm soát, dự báo dịch và phòng bệnh dịch

1.2.4 Xét nghiệm giải phẫu bệnh và mô bệnh học

“Chẩn đoán mô bệnh học là khoa học ứng dụng của tế bào học nói chung

và tế bào bệnh học nói riêng trong xác định bệnh vừa ở môi trường bệnh viện vừa

ở cộng đồng” [36]

Xét nghiệm giải phẫu bệnh - mô bệnh học là xét nghiệm thông dụng dễ làm mà tất cả các cơ sở y tế đều có thể làm được, đây là một xét nghiệm được Tổ chức Y tế thế giới đánh giá cao “Xét nghiệm mô bệnh học đáp ứng đầy đủ 5 yêu cầu của một xét nghiệm tốt là: đơn giản, nhậy, đáng tin cậy, có hiệu suất, tiết kiệm” [36]

Việc lấy được các mô bệnh học để tiến hành chẩn đoán tế bào là một việc rất quan trọng, người ta có thể chọc hút lấy bệnh phẩm, làm phiến đồ tế bào học

ở các dịch cổ tử cung âm đạo, hoặc lấy các bệnh phẩm sau khi phẫu thuật để làm

tế bào học để chẩn đoán tính chất của khối u Trong u vú, sau khi mổ phân tích làm tế bào học “hay gặp là u xơ tuyến lành tính chiếm 56,2%, thứ hai là nang dịch lành tính chiếm 36,2%, còn ung thư biểu mô tuyến ít gặp chiếm 1,9%” [17] Hoặc có khi việc lấy bệnh phẩm làm xét nghiệm mô bệnh học phải dưới sự hướng dẫn của đầu dò siêu âm, hoặc phải dựa vào hướng dẫn của chụp CT-Scaner để lấy bệnh phẩm ở sâu như trong chẩn đoán các đám mờ trong phổi, phủ tạng sâu để phát hiện ung thư tới 50%, u lao là 23,3% [36]

Giải phẫu bệnh muốn hoạt động tốt phải có một số máy móc như: cắt lát bệnh phẩm, các kính hiển vi có độ phóng đại khác nhau và một số kỹ thuật chuyên môn khác cùng với những loại hoá chất đặc hiệu được ứng dụng trong các kỹ thuật hoá tế bào Do các ưu điểm đó mà ngày nay giải phẫu bệnh được xem là một phương pháp tốt cho các xét nghiệm sàng lọc đối với các bệnh nhân

có nguy cơ viêm nhiễm, hoặc ung thư Chính các phương pháp sàng lọc này vừa

dễ làm, dễ phổ cập, ít tốn kém nhưng có hiệu quả rất cao trong việc ngăn ngừa và

điều trị bệnh sớm, cứu sống được rất nhiều người bệnh: “phát hiện sớm các tổn thương cổ tử cung bằng sàng lọc tế bào học cổ tử cung - âm đạo đã được y học toàn cầu thừa nhận do nó đơn giản, tiết kiệm, nhanh chóng, dễ thực hiện và có hiệu quả cao” [31], [36]

Hiện nay giải phẫu bệnh và chẩn đoán mô bệnh học đã được trang bị các máy móc hiện đại, các kính hiển vi có độ phóng đại cao, các máy móc mới, các

kỹ thuật mới có thể phát hiện được những thay đổi sớm nhất ở mức tế bào và dưới tế bào, các cuộc nghiên cứu sàng lọc ung thư bằng các xét nghiệm sớm về tế bào học giúp các thầy thuốc có thể phát hiện sớm nhất, xử lý sớm nhất, giúp kéo dài tuổi thọ, hoặc cứu sống người bệnh khi đã phát hiện được ung thư ở giai đoạn

đầu: giai đoạn sớm và tương đối sớm, cấu trúc tế bào ở giai đoạn loạn sản, giai

đoạn chưa di căn giúp cho công tác hoá trị, xạ trị và phẫu thuật ngày càng sớm

và chính xác do đó có tác dụng loại bỏ được cơ bản những mô tổn thương bệnh

lý, giúp cho hiệu quả của điều trị kéo dài tuổi thọ cho bệnh nhân

1.2.5 Xét nghiệm vi sinh-ký sinh trùng

Chẩn đoán vi khuẩn học hiện đang là một trong những kỹ thuật đã và đang

được ứng dụng khá hiệu quả tại các bệnh viện trong công tác khám, chẩn đoán và

điều trị cũng như phòng chống nhiễm khuẩn bệnh viện Hơn nữa, trong công tác phòng bệnh, phát hiện và tìm nguyên nhân gây bệnh trong các vụ dịch thì những

kỹ thuật vi sinh học cũng đóng góp phần cơ bản và quyết định, nó chỉ ra thủ phạm chính là nguyên nhân của các vụ dịch Từ những kỹ thuật đơn giản, thô sơ như test nhanh phát hiện viêm da tiếp xúc, soi tươi hoặc nhuộm xác định vi khuẩn thông thường đến những kỹ thuật nuôi cấy, phân lập nấm và vi khuẩn, kháng sinh đồ đã góp phần giúp cho các nhà lâm sàng chẩn đoán xác định, nguyên nhân gây bệnh, từ đó giúp các bác sỹ lâm sàng có những biện pháp và cách thức điều trị đặc hiệu với nguyên nhân gây bệnh mang lại hiệu quả rõ rệt Không những thế, nó còn đóng góp một phần to lớn và quan trọng trong công tác phòng và phát hiện dịch, trong công tác vệ sinh an toàn thực phẩm Ngày nay, với nhiều kỹ thuật ngày càng tiên tiến hiện đại đã càng làm cho khả năng phát hiện chính xác, sớm nhiều loại bệnh ngay từ khi còn tiềm ẩn nhằm làm cho công tác điều trị có hiệu quả hơn như: nuôi cấy và định danh vi khuẩn, miễn dịch chẩn

đoán dangue xuất huyết hay kỹ thuật real-time PCR trong định lượng HIV-1 RNA, phát hiện sớm bệnh lao, phong, HIV [23], [29], [33], [44] đã làm cho ngành vi khuẩn học có những bước tiến vượt bậc góp phần giúp cho công tác phát hiện sớm bệnh, ngăn ngừa sự lây lan bệnh thành dịch, điển hình trong những vụ dịch gần đây như viêm hô hấp cấp tính, cúm H5N1, H1N1

Các xét nghiệm ký sinh trùng cũng đã và đang có những bước tiến dài trong hệ thống xét nghiệm tại bệnh viện nói riêng cũng như trong điều trị và phòng bệnh nói chung Ngày nay bằng các kỹ thuật tiên tiến như ELISA, PCR, miễn dịch huỳnh quang đã ứng dụng nhiều kỹ thuật miễn dịch trong chẩn đoán sớm, chẩn đoán nhanh và hàng loạt các bệnh ký sinh trùng ở người, bệnh ký sinh

trùng súc vật lạc vật chủ truyền sang người [13], [19], [58] Nhờ những kỹ thuật

đó mà người ta còn xác định rõ chu kỳ phát triển, nguồn lây, vật chủ trung gian của nhiều loại kỹ sinh trùng, qua đó đã góp phần quan trọng trong công tác phòng bệnh nhằm góp phần nâng cao sức khoẻ cộng đồng Các chương trình phòng chống nhiễm giun sán học đường, phòng chống sốt rét, sốt xuất huyết danger, viêm gan virus [24], [30], [58] đã mang lại hiệu quả lớn góp phần giảm tải bệnh nhân tại các cơ sở điều trị

1.2.6 Xét nghiệm sinh học phân tử

Nhiều kỹ thuật tiên tiến hiện đại như: kỹ thuật PCR, phân lập gen, cắt

đoạn và chuyển đoạn gen, lập bản đồ gen cũng là những vấn đề đã được ứng dụng rất nhiều trong y học phục vụ chẩn đoán và điều trị bệnh, tiên lượng cũng như trong công tác chẩn đoán trước sinh, ngăn ngừa bệnh di truyền xuất hiện và tồn tại trong các thế hệ sau rất hiệu quả Bằng phản ứng PCR để phân lập vi khuẩn lao nhằm phát hiện sớm trong công tác phòng và điều trị bệnh lao, bệnh phong đạt hiệu quả từ hàng nhiều thập kỷ nay [23] và nhất là trong một số lĩnh vực chẩn đoán trước sinh, bệnh hệ gen, bệnh bẩm sinh, bệnh cơ quan tế bào

nguồn, bệnh chuyển hoá, bệnh hệ thần kinh, nội tiết [22], [26], [28], [29], [44]

Từ kết quả và ứng dụng các thành tựu khoa học tiên tiến và hiện đại trong

y học như trên cho chúng ta thấy với kỹ thuật hiện đại ứng dụng trong xét nghiệm huyết học, hoá sinh học, miễn dịch học, vi sinh học, ký sinh trùng học [20], [33], [43], [46] có khả năng tiến hành hàng loạt các kỹ thuật chuyên sâu nhằm phát hiện sớm những bệnh ở mức phân tử, bệnh lý trước sinh hoặc bệnh nan y mà xưa kia y học hầu như bó tay Hoặc dùng để tiến hành hàng loạt mẫu một cách nhanh chóng, cho ta nhiều thông số có độ chính xác cao Không những thế nhờ xét nghiệm, nó còn là một trong những khâu trọng yếu trong nhiều lĩnh vực của y học góp phần tích cực trong công tác chẩn đoán, điều trị một số bệnh phổ biến tại cộng đồng như sàng lọc HIV, viêm gan B, viêm gan C [2], [21], [33] và nhất là trong cấp cứu tại bệnh viện cũng như công tác nghiên cứu khoa

học và còn được nhân rộng, đồng thời còn kết hợp với các lĩnh vực khác trong y học như ghép tổ chức, cơ quan, nuôi cấy tế bào nguồn, tạo nguyên liệu thay thế

tổ chức trong điều trị như thay tuỷ xương, cắt ghép gan, thay tim và van tim, ghép giác mạc đạt hiệu quả cao Từ nhu cầu thực tế đó dẫn đến hàng loạt các ngân hàng mô ra đời hoặc ứng dụng những kỹ thuật y học hiện đại như định lượng nồng độ hormone, monoamin, chất truyền đạt thần kinh, phòng ngừa và phát hiện sớm nhiều bệnh cho người cao tuổi góp phần nâng cao chất lượng sống cho cộng đồng như bệnh loãng xương, parkinson, alzheimer [49] hoặc phát hiện sớm các tình trạng nhiễm hoá chất độc hại trong nông nghiệp, trong công nghiệp, đặc biệt chất độc dioxin [12], [17], [46], [49] góp phần làm sạch môi trường

Trong khi những xét nghiệm thiết yếu đang được sử dụng thường ngày phục

vụ cho công tác chẩn đoán bệnh thông thường tại các bệnh viện vẫn đang được phát huy thì nhờ sự phát triển của khoa học kỹ thuật, các kỹ thuật tiên tiến hiện đại cũng được ứng dụng trong y học ngày một rộng rãi góp phần thúc đẩy nền y học thế giới ngày một hiện đại trong công tác chăm sóc sức khoẻ cộng đồng

Như vậy, vai trò của xét nghiệm là vô cùng to lớn, nó giúp cho các thày thuốc lâm sàng trong chẩn đoán, điều trị, theo dõi và tiên lượng bệnh cũng như trong công tác nghiên cứu khoa học và công nghệ cao như cấy ghép tổ chức, thay thế phủ tạng, cơ quan, nuôi cấy tế bào nguồn, tạo nguyên liệu trong điều trị một số bệnh từ tế bào gốc và phòng bệnh đạt hiệu quả cao mà hiện nay đang nhân rộng không chỉ tại những nước phát triển mà ngay cả các nước đang phát triển, trong đó có Việt Nam Chính vì vậy, việc sử dụng và phát huy hiệu quả của xét nghiệm là hết sức cần thiết giúp các thầy thuốc lâm sàng trong công tác chẩn đoán và điều trị bệnh góp phần nâng cao chất lượng chăm sóc và bảo vệ sức khoẻ người dân

1.3 ứng dụng kỹ thuật xét nghiệm y tế tại việt nam

Tại Việt Nam, hiện nay trong điều kiện kinh tế, xã hội đang phát triển, đất nước ta đang trong thời kỳ hội nhập, do đó các kỹ thuật tiên tiến ứng dụng trong

y học cũng đã và đang ngày một chiếm lĩnh và thay thế nhiều vị trí trong lĩnh vực chẩn đoán, điều trị và phòng bệnh đạt hiệu quả cao Tại một số cơ sở y tế lớn của nước ta như: bệnh viện Bạch Mai, bệnh viện Việt Đức, Bửnh viện nhi trung ương, bệnh viện Hữu Nghị, bệnh viện Thống Nhất, bệnh viện Chợ Rẫy, bệnh viện Từ

Dũ, bệnh viện Huyết học - Truyền Máu TP Hồ Chí Minh đã áp dụng nhiều kỹ

thuật, với những máy móc tiên tiến, hiện đại phục vụ chẩn đoán, điều trị và phòng bệnh khá tốt đảm bảo đáp ứng tương đối đầy đủ theo nhu cầu khám chữa bệnh của người dân kể cả những bệnh mang tính phổ biến hiện nay như tăng huyết áp [20], [33], [35], [43] Không những vậy, những bệnh viện này còn thường phối kết hợp với các viện nghiên cứu đầu ngành khác để cùng nhau ứng dụng những thành tựu y học hiện đại trong thực hiện các kỹ thuật chuyên sâu như cấy ghép tổ chức, cơ quan, nuôi cấy tế bào nguồn [22], [27] khá hoàn thiện

Đến nay, các nhà khoa học trong nước đã tiến hành hàng chục đề tài NCKH liên quan đến tế bào gốc và ứng dụng trong điều trị đạt hiệu quả cao như: bệnh viện Mắt trung ương, bệnh viện mắt TP Hồ Chí Minh đã ứng dụng thành công cấy ghép tế bào gốc điều trị bệnh lý giác mạc Viện tim mạch Việt Nam đã ứng dụng

tế bào gốc trong điều trị suy tim sau nhồi máu cơ tim bước đầu có hiệu quả cao Hiện nay ở nước ta, tại bệnh viện Truyền máu - Huyết học TP Hồ Chí Minh và Ngân hàng Meko Stem đã có khả năng thu thập, xử lý và bảo quản dài hạn tế bào gốc từ máu dây rốn nhằm đáp ứng yêu cầu của các đối tượng với mục đích ghép tuỷ, ghép tế bào tự thân trong điều trị nhiều loại bệnh hiểm nghèo [42]

Nhìn chung hầu hết các bệnh viện trung ương và các Viện nghiên cứu

đầu ngành thuộc lĩnh vực y học đã và đang phát triển ngày một hoàn thiện cả về

kỹ thuật cũng như trang thiết bị phục vụ công tác chẩn đoán, điều trị và phòng bệnh và công tác nghiên cứu khoa học Ngay cả cơ sở y tế quân sự cũng có những bước tiến nhẩy vọt ứng dụng công nghệ gen trong chẩn đoán, phát hiện

và điều trị ung thư [16], [51] hoặc sử dụng ARNi trong liệu pháp điều trị [34] Các cơ sở này hầu hết đã có những trung tâm hoặc khu vực xét nghiệm hoàn thiện, đầy đủ và hiện đại ngang tầm với các nước trong khu vực, các thày thuốc lâm sàng thường xuyên sử dụng kết quả xét nghiệm phục vụ chẩn đoán, điều trị rất hiệu quả [41]

Trong khi đó, hầu hết các cơ sở y tế từ tuyến tỉnh trở xuống thì việc được

đầu tư trang thiết bị, phương tiện, máy móc hiện đại và kỹ thuật xét nghiệm phục

vụ cho công tác chẩn đoán và điều trị còn rất hạn chế, cán bộ kỹ thuật có trình độ chuyên môn chưa cao, chưa đáp ứng được nhu cầu được phục vụ và chăm sóc sức khoẻ của người dân trong cộng đồng và nhu cầu phát triển tất yếu của xã hội, thậm chí cả những máy móc phục vụ các kỹ thuật thông thường tại nhiều bệnh viện cũng chưa được trang bị đầy đủ [18] Hiện nay tại nhiều bệnh viện huyện, nhất là tại các vùng sâu vùng xa vẫn còn những trang thiết bị xét nghiệm thô sơ

như kính hiển vi quang học một mắt độ phóng đại nhỏ để đếm hồng bạch cầu,

định lượng huyết sắc tố vẫn chỉ là huyết sắc kế Sahly, xét nghiệm nước tiểu vẫn chỉ là những que thử nhanh hoặc soi tươi xác định cặn tinh thể, protein, trụ Ngược lại, tình trạng một số cơ sở y tế tuyến tỉnh hiện nay tuy đã được trang bị một số máy móc y học hiện đại, tuy chưa thật sự hoàn thiện xong cũng đã có khả năng đáp ứng cơ bản nhu cầu được khám chữa bệnh của người dân, xong vẫn còn tình trạng một số ít bác sỹ lâm sàng vẫn ít hoặc chưa quan tâm đến xét nghiệm,

có thể họ chưa quen với tốc độ phát triển và hiện đại hoá của nền y học với những máy móc hiện đại, hoặc có thể do thói quen nên họ vẫn còn nặng về kinh nghiệm cá nhân trong chẩn đoán và điều trị [39]

Hiện này nhờ có sự quan tâm và đầu tư của chính phủ bằng nguồn vốn ODA, vốn trái phiếu Chính phủ và từ nhiều nguồn khác [4], [5], [6], [10] một số bệnh viện huyện và bệnh viện đa khoa khu vực đã được nâng cấp cả về cơ sở hạ tầng, trang thiết bị, máy móc phục vụ công tác chẩn đoán và điều trị Tại một số bệnh viện huyện các khoa xét nghiệm với nhiều máy móc hiện đại mới được trang bị nhưng đội ngũ cán bộ kỹ thuật với trình độ chuyên môn còn thiếu và yếu chưa đáp ứng được nhu cầu kỹ thuật phục vụ các khoa lâm sàng trong chẩn đoán

và điều trị [18], [39] Thực tế hiện nay, nhìn chung nhiều cơ sở y tế tuyến dưới,

đặc biệt tuyến huyện, vùng sâu vùng xa, không những số lượng các loại xét nghiệm ít mà cả chất lượng xét nghiệm tại các cơ sở y tế này còn rất thấp, hơn nữa việc sử dụng các xét nghiệm phục vụ chẩn đoán và điều trị của hầu hết các thày thuốc lâm sàng ở đây cũng còn rất hạn chế Vẫn còn một bộ phận không nhỏ thày thuốc lâm sàng thường xuyên chỉ sử dụng những kinh nghiệm của bản thân mình trong chẩn đoán và điều trị mà ít khi quan tâm đến xét nghiệm và ứng dụng kết quả xét nghiệm trong chuyên môn Đó chính là những hạn chế của không ít các bệnh viện tuyến dưới, điều này là một trong những yếu tố cơ bản làm cho chất lượng phục vụ và chăm sóc sức khoẻ cho người dân tại các tuyến dưới chưa cao Ngược lại, hiện nay còn có những tình trạng không ít các cơ sở y

tế đã được trang bị một số máy móc xét nghiệm hiện đại phục vụ chẩn đoán, điều trị lại có những biểu hiện của sự lạm dụng xét nghiệm đến quá mức Đôi khi còn một số ít thầy thuốc lâm sàng chỉ định xét nghiệm chỉ theo cảm tính, hoặc theo quy định của cơ sở y tế, hoặc chỉ định xét nghiệm không vì mục tiêu chuyên môn

mà chỉ vì lý do gì đó khác trước mắt của cá nhân hay tập thể nhỏ, còn xét nghiệm chỉ là hình thức Việc này không những gây tốn phí tiền của cho người bệnh mà

còn ít nhiều ảnh hưởng đến lương tâm và đạo đức của thầy thuốc Trong cơ chế thị trường hiện nay thì vấn đề xét nghiệm, việc khai thác hiệu quả những máy móc xét nghiệm của các bệnh viện hiện tại còn phụ thuộc vào nhiều yếu tố như con người sử dụng thiết bị đó, tinh thần, thái độ và mục đích sử dụng thiết bị xét nghiệm đó, đối tượng được hưởng các dịch vụ từ những kỹ thuật xét nghiệm đó qua đó cho thấy nếu không phát huy và sử dụng các kỹ thuật xét nghiệm y học phục vụ chuyên môn một cách hợp lý sẽ vô tình góp phần tạo ra sự khác biệt giữa các tuyến và các cơ sở y tế, tạo ra khoảng cách trong phân bố bệnh nhân giữa các

tuyến gây ra tình trạng nơi “quá tải”nơi“trống trải” [34]

Tại Việt Nam, thừa hưởng những thành tựu khoa học kỹ thuật nói chúng

và khoa học kỹ thuật y học thế giới nói riêng, Đảng và Nhà nước ta sớm xác định

được rằng chăm sóc sức khoẻ cho nhân dân không những là vấn đề có tính xã hội

và còn là biểu hiện chính sách về chiến lược con người Nền y học Việt Nam trong những năm gần đây đã có những bước tiến nhẩy vọt, cùng với việc đầu tư trang bị thì nhiều thiết bị y tế hiện đại phục vụ công tác điều trị, công tác chẩn

đoán nhanh và hiệu quả mà còn chẩn đoán sớm và chính xác đó là nhờ những thiết bị hiện đại mới được nhập vào phục vụ tại một số bệnh viện Chính vì điều

đó mà vấn đề nâng cao năng lực sử dụng các thành quả của khoa học kỹ thuật ứng dụng trong y học của các bác sỹ lâm sàng là vấn đề rất cần thiết và góp phần quan trọng trong công tác chăm sóc và bảo vệ sửc khoẻ cho cộng đồng, đồng thời giúp cho người dân sớm được tiếp cận với những nền khoa học tiên tiến hiện đại của thế giới nói chung và những ứng dụng thành quả đó trong nền y học tại Việt Nam Trang thiết bị hiện đại, máy móc tinh vi, điều kiện phương tiện tốt nhưng không thể thay thế được con người Ngược lại, con người có khả năng và trình độ chuyên môn cao nhưng nếu chỉ bằng kinh nghiệm, không có phương tiện, máy móc trợ giúp thì chắc hẳn hiệu quả sẽ có thể không cao thậm chí đôi khi còn có tác dụng ngược lại Chính vì vậy, con người với trình độ chuyên môn ngày càng

được nâng cao cùng với phương tiện kỹ thuật ngày càng được cải tiến, hiện đại và tinh vi sẽ là 2 mặt tương hỗ, bổ trợ nhau cùng tạo ra chất lượng phục vụ tốt Nếu thiếu một trong 2 yếu tố trên thì đều không mang lại hiệu quả như mong muốn,

đúng như PGS-TS Trương Văn Việt nói “Thày thuốc giỏi, thiếu thiết bị là thày

thuốc lạc hậu Thiết bị y tế hiện đại, thiếu con người là đống sắt vụn” [35] Tuy

nhiên, con người ở đây phải là con người có năng lực, có tinh thần trách nhiệm cao, có tính sáng tạo và khả năng ứng dụng, đồng thời phải biết phát huy cao

hiệu quả của thiết bị máy móc phục vụ công tác chuyên môn thì thiết bị mới trở thành hữu ích Ngược lại, nếu con người chỉ lợi dụng sự có mặt của thiết bị, sử dụng thiết bị đó vì mục đích khác mà không vì mục tiêu chuyên môn thì con người đã vô tình biến thiết bị hiện đại đó không chỉ thành đống sắt vụn mà còn thành mối nguy hại Chính vì vậy, vấn đề đánh giá năng lực sử dụng xét nghiệm của bác sỹ lâm sàng, đồng thời chỉ ra những mặt hạn chế, tiêu cực và những thiếu sót có tính chủ quan cũng như những yếu tố khách quan làm hạn chế khả năng sử dụng xét nghiệm ứng dụng trong công tác chuyên môn là vấn đề rất cần thiết nhằm góp phần nâng cao khả năng của thày thuốc lâm sàng đồng thời phát huy mặt tích cực của máy móc thiết bị trong khám chữa bệnh tại các cơ sở y tế, tạo

điều kiện nâng cao chất lượng của dịch vụ y tế ngay từ những tuyến gần dân góp phần giảm tải cho các tuyến trên, đồng thời giúp người dân được sớm thụ hưởng những thành quả của nền y học tiên tiến và hiện đại

2 Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

2.1 Thời gian nghiên cứu: từ tháng 7 / 2008 đến tháng 7 / 2010 2.2 Địa điểm nghiên cứu

Dựa trên 2 tiêu chí để lựa chọn địa điểm nghiên cứu là Vùng và Tuyến:

- Tiêu chí vùng: Theo Niên giám thống kê của Bộ Y Tế năm 2007 [8], toàn quốc được phân chia thành 8 vùng / miền đó là: Vùng Đông Bắc Bộ; Vùng Tây Bắc Bộ; Vùng đồng bằng Sông Hồng; Vùng Bắc Trung bộ; Vùng Duyên hải Nam Trung bộ; Vùng Tây Nguyên; Vùng đồng bằng Đông Nam Bộ; Vùng đồng bằng Sông Cửu Long

- Tiêu chí tuyến: Mỗi vùng bao gồm 2 tuyến là: tuyến Tỉnh và tuyến Huyện theo như yêu cầu của đề tài đã được duyệt

2.3 Đối tượng nghiên cứu

+ Bác sỹ lâm sàng đang làm tại các khoa lâm sàng bao gồm: khoa Khám bệnh, khoa Nội, khoa Ngoại, khoa Nhi, khoa Sản, khoa Các bệnh lâm sàng nhiệt

đới, các khoa này có sử dụng kết quả xét nghiệm một cách tổng hợp từ các khoa xét nghiệm của bệnh viện được chọn trong nghiên cứu

(Với Bệnh viện tuyến huyện nếu không phân theo các khoa như trên thì sẽ

điều tra toàn bộ các bác sỹ lâm sàng tại phòng khám và các khoa điều trị)

+ Trưởng hoặc phó các khoa xét nghiệm, khoa khám bệnh và các khoa

điều trị như trên

+ Trưởng hoặc phó phòng Tổ chức cán bộ, phòng Kế hoạch tổng hợp + Giám đốc hoặc phó giám đốc bệnh viện được chọn trong nghiên cứu + Bệnh án điều trị nội trú đã xuất viện của những khoa được chọn

2.4 Phương pháp nghiên cứu

Phối hợp nghiên cứu định lượng và nghiên cứu định tính:

- Nghiên cứu định lượng bao gồm 2 phương pháp tiến cứu và hồi cứu

+ Tiến cứu được tiến hành theo phương pháp dịch tễ học mô tả có phân tích từ một cuộc điều tra ngang bằng phỏng vấn trực tiếp BSLS qua bộ phiếu chuẩn bị trước, phiếu case study và bảng kiểm quy trình khám, chỉ định xét nghiệm

+ Hồi cứu nhằm thu thập số liệu nghiên cứu qua bệnh án điều trị nội trú đã

xuất viện được chuyển về phòng kế hoạch tổng hợp của bệnh viện

- Nghiên cứu định tính theo phương pháp phỏng vấn sâu phối hợp với thảo luận nhóm để khai thác những yếu tố làm hạn chế khả năng sử dụng xét nghiệm của bác sỹ lâm sàng và những giải pháp của các nhóm đối tượng tham gia nghiên cứu đề xuất

2.4.1 Thiết kế nghiên cứu

- Chọn tỉnh nghiên cứu Dựa vào Niên giám thống kê - 2007, toàn quốc

được phân chia thành 8 vùng, mỗi vùng chúng tôi chọn ngẫu nhiên 1 tỉnh đại diện

Bản đồ Việt Nam

Tây Nam bộ

Nam Trung

Các tỉnh đã được chọn trong nghiên cứu cụ thể là:

1 Tỉnh Điện Biên đại diện cho vùng Tây Bắc Bộ

2 Tỉnh Lạng Sơn đại diện cho vùng Đông Bắc Bộ

3 Tỉnh Hà Nam đại diện cho vùng đồng bằng sông Hồng

4 Tỉnh Hà Tĩnh đại diện cho vùng Bắc Trung Bộ

5 Tỉnh Khánh Hoà đại diện cho vùng Duyên Hải Nam Trung bộ

6 Tỉnh Đắc Lắc đại diện cho vùng Tây Nguyên

7 Tỉnh Bình Phước đại diện cho vùng đồng bằng Đông Nam Bộ

8 Tỉnh Đồng Tháp đại diện cho vùng đồng bằng sông Cửu Long

- Chọn bệnh viện thuộc các tỉnh trong nghiên cứu

Tại mỗi tỉnh, việc chọn bệnh viện trong nghiên cứu cụ thể như sau: + Tuyến tỉnh: Chủ định chọn bệnh viện đa khoa tỉnh

+ Tuyến huyện: Mỗi tỉnh chọn ngẫu nhiên 2 bệnh viện đa khoa huyện

* Tại tỉnh Điện Biên:

• Bệnh viện Đa khoa tỉnh Điện Biên

• Bệnh viện đa khoa huyện Tủa Chùa và BVĐK huyện Mường ảng

* Tại tỉnh Lạng Sơn:

• Bệnh viện đa khoa tỉnh Lạng Sơn

• Bệnh viện đa khoa huyện Chi Lăng và BVĐK huyện Hữu Lũng

* Tại tỉnh Hà Nam:

• Bệnh viện đa khoa tỉnh Hà Nam

• Bệnh viện đa khoa huyện Lý Nhân và BVĐK huyện Bình Lục

* Tại tỉnh Hà Tĩnh:

• Bệnh viện đa khoa tỉnh Hà Tĩnh

• Bệnh viện đa khoa khu vực Hồng Lĩnh và BV huyện Đức Thọ

* Tại tỉnh Khánh Hoà

• Bệnh viên đa khoa tỉnh Khánh Hoà

• Bệnh viện đa khoa huyện Ninh Hoà và BVĐK huyện Diên Khánh

* Tại tỉnh Đắc Lắc

• Bệnh viện đa khoa tỉnh Đắc Lắc

• Bệnh viện đa khoa huyện Krong Buck và BVĐK huyện Easup

* Tại tỉnh Bình Phước

• Bệnh viện đa khoa tỉnh Bình Phước

• Bệnh viên đa khoa huyện Bình Long và BVĐK huyện Chơn Thành

* Tại tỉnh Đồng Tháp

• Bệnh viện đa khoa tỉnh Đồng Tháp

• Bệnh viện đa khoa khu vực Tháp Mười và BVĐK Sa Đec

- Chọn đối tượng nghiên cứu tại các bệnh viện

Đối tượng nghiên cứu bao gồm các nhóm cụ thể sau:

+ Bác sỹ lâm sàng đang làm việc tại khoa khám bệnh và 5 khoa điều trị như đã mô tả trên

Loại trừ những trường hợp đi học hoặc đi công tác không có mặt tại bệnh viện trong thời gian nghiên cứu, những người không đồng ý hợp tác nghiên cứu

+ Trưởng hoặc phó khoa xét nghiệm bao gồm: khoa Huyết học, khoa Hóa sinh, khoa Vi-Ký sinh trùng, khoa Giải phẫu bệnh và mô bệnh học (nếu bệnh viện chưa thành lập đầy đủ các khoa như trên mà toàn bộ các khoa được ghép thành 1 khoa thì được gọi là khoa xét nghiệm chung hoặc 2 khoa thì được gọi theo như tên bệnh viện đặt)

+ Các trưởng hoặc phó 5 khoa lâm sàng được chọn và khoa khám bệnh + Trưởng hoặc phó phòng Tổ chức cán bộ, phòng Kế hoạch tổng hợp + Giám đốc hoặc phó giám đốc bệnh viện

+ Bệnh án điều trị bệnh nhân nội trú đã xuất viện lưu trữ tại phòng KHTH

2.4.2 Cỡ mẫu nghiên cứu

- Cỡ mẫu phỏng vấn các bác sỹ lâm sàng và phiếu nghiên cứu trường hợp (case study)

+ Phương pháp chọn mẫu cho phỏng vấn là chọn toàn bộ

Tại bệnh viện tuyến tỉnh: toàn thể các bác sỹ lâm sàng đang làm tại khoa khám bệnh và 5 khoa lâm sàng được chọn trong nghiên cứu là: khoa Nội, khoa Ngoại, khoa Sản, khoa Nhi và khoa Các bệnh lâm sàng nhiệt đới (lây)

Với các bệnh viện huyện chỉ phân thành 2 hệ là: Hệ Nội và Hệ Ngoại, hơn nữa số bác sỹ tại bệnh viện huyện không nhiều, do đó tất cả các bác sỹ tham gia

điều trị tại bệnh viện đều được chọn trong nghiên cứu

Tổng số BSLS được phỏng vấn trực tiếp là 978 người, trong đó tuyến tỉnh

là 631 người và tuyến huyện là 347 người

+ Phân tích case study Mỗi bác sỹ lâm sàng sau khi được phỏng vấn xong

sẽ phân tích để chỉ định xét nghiệm 3 tình huống thuộc chuyên khoa mà họ đang làm tại bệnh viện

Những người không hợp tác hoặc không phân tích đủ 3 phiếu sẽ không

được tính để thống kê trong số liệu nghiên cứu

Thực tế có 798 BS tham gia phân tích, ra chỉ định xét nghiệm đủ 3 phiếu, như vậy số phiếu case study được chỉ định xét nghiệm là 2394 phiếu

- Cỡ mẫu bệnh án điều trị nội trú đ∙ xuất viện

Số bệnh án thống kê được tính theo công thức sau [31]

p(1-p)

N = Z2(1-α/2)

e2

Trong đó N là số bệnh án cho mỗi tỉnh

* Z là độ tin cậy lấy ở ngưỡng α = 0,05 từ đó ta có Z(1-α/2) = 1,98

* p là số bệnh án có các xét nghiệm phù hợp với chẩn đoán bệnh đạt 80% trong tổng số bệnh án theo số liệu điều tra tại BV đa khoa tỉnh Nam Định [39]

* e là độ sai lệch mong muốn giữa tỷ lệ thu được từ nghiên cứu so với tỷ lệ thực tế và được lấy ở mức 0,02

* Thay vào công thức trên ta có số bệnh án điều trị nội trú đã xuất viện

được chọn trong nghiên cứu cho mỗi tỉnh là 800, cộng thêm 10% để tăng thêm

độ tin cậy của mẫu, do đó cỡ mẫu cho mỗi tỉnh sẽ là 880 bệnh án

Như vậy, tổng số bệnh án thống kê theo công tính là 880 x 8 tỉnh = 7040 Thực tế, số bệnh án đã được thống kê là 7125

Để đảm bảo tính khách quan và ngẫu nhiên trong quá trình tiến hành thống kê bệnh án, ước tính số bệnh án điều trị nội trú xuất viện trong vòng 1 tuần tại mỗi bệnh viện tỉnh và 2 bệnh viện huyện là đủ đảm bảo số lượng theo như tính toán Chúng tôi chọn toàn bộ bệnh án thuộc các khoa được chọn trong nghiên cứu đã xuất viện và chuyển về phòng KHTH từ ngày thống kê lùi dần về trước đủ 7 ngày thì dừng lại

- Cỡ mẫu bảng kiểm quy trình khám và chỉ định XN (quan sát trực tiếp)

Cỡ mẫu được tính theo công thức như được tính để thống kê bệnh án:

Trong đó N là số bảng kiểm cho mỗi tỉnh

* Z là độ tin cậy lấy ở ngưỡng α = 0,05 từ đó ta có Z(1-α/2) = 1,98

Thực tế chúng tôi đã điều tra được 2032 mẫu

Để đảm bảo tính khách quan trong việc điều tra bảng kiểm và đánh giá, chúng tôi tiến hành như sau: Tại mỗi bệnh viện, mỗi chuyên khoa chọn sác xuất

1 phòng khám trong vòng 1 ngày làm việc (vì tại BV tỉnh có thể có chuyên khoa

có từ 2 đến 3 phòng khám như chuyên khoa nội, ngoại có chuyên khoa chỉ có 1 phòng khám như chuyên khoa lây), tất cả bệnh nhân đến khám đều được quan sát

và ghi/đánh dấu vào bảng kiểm, mỗi bệnh nhân được ghi lại 1 phiếu theo mẫu

- Chọn mẫu phỏng vấn sâu và phỏng vấn chuyên về xét nghiệm

+ Phỏng vấn sâu: chủ định phỏng vấn giám đốc hoặc phó giám đốc bệnh viện Trưởng hoặc phó khoa khám bệnh, các khoa lâm sàng được chọn trong nghiên cứu, phòng Tổ chức cán bộ, phòng Kế hoạch tổng hợp của bệnh viện

Tổng số là 136 người trong đó 8 bệnh viện tỉnh là 72 người và 16 bệnh viện huyện là 64 người, cụ thể như sau:

• Ban giám đốc BV (mỗi bệnh viện chọn đại diện 1 người) là 24 người

* 8 BV tỉnh (8 người) + 16 Bệnh viện huyện (16 người) = 24 người

• Trưởng/phó khoa lâm sàng, khoa khám bệnh, phòng chức năng là 112 người

* BV tỉnh: (5 khoa LS + 1 khoa khám bệnh + 2 phòng chức năng) x 8 tỉnh = 64

* BV huyện: (2 khoa LS + 1 phòng chức năng) x 2 BV/tỉnh x 8 tỉnh=48 người

+ Phỏng vấn chuyên về xét nghiệm: chỉ phỏng vấn trưởng khoa, nếu trưởng khoa đi vắng thì mời phó khoa xét nghiệm của bệnh viện (trong nghiên cứu này tất cả đều là ý kiến của trưởng khoa xét nghiệm)

- Cỡ mẫu tham gia thảo luận nhóm (chọn chủ định các đối tượng sau):

Mỗi bệnh viện tổ chức 1 cuộc thảo luận nhóm bao gồm:

+ Đại diện Ban giám đốc bệnh viện 1 người

+ Trưởng hoặc phó phòng kế hoạch tổng hợp, phòng tổ chức cán bộ, trưởng hoặc phó khoa xét nghiệm, khoa khám bệnh cùng các khoa lâm sàng (có thể cả trưởng và phó khoa / phòng cùng tham gia thảo luận)

2.5 Các chỉ tiêu nghiên cứu

- Điều tra kiến thức của BSLS (nhận thức, thái độ, thực hành) về chỉ định và

sử dụng xét nghiệm qua phỏng vấn trực tiếp, nghiên cứu tình huống để ra chỉ

định xét nghiệm, bảng kiểm quan sát trực tiếp quy trình khám và chỉ định xét nghiệm, thống kê hồi cứu bệnh án điều trị nội trú đã xuất viện

Từ kết quả điều tra trên, dựa vào đáp án và đối chiếu với danh mục và phân tuyến kỹ thuật xét nghiệm do Bộ Y tế ban hành-2005 và danh mục xét nghiệm hiện

đang được làm tại các bệnh viện do trưởng các khoa xét nghiệm cung cấp để đánh giá mứa độ và tỷ lệ BSLS về kiến thức và thực hành chỉ định và sử dụng xét nghiệm

đúng trong phục vụ chẩn đoán, điều trị tại bệnh viện

- Tìm hiểu một số yếu tố liên quan và một số hạn chế ảnh hưởng đến khả năng chỉ định XN của BSLS:

* Một số vấn đề liên quan giữa kiến thức, thái độ của BSLS về chỉ định sử dụng xét nghiệm trong khám bệnh nhân mới, trong quyết định phương thức điều trị với kỹ năng chỉ định xét nghiệm

* Liên quan giữa việc sử dụng xét nghiệm trong điều trị bệnh nhân nội trú, trong phân tích kết quả xét nghiệm, trong xử lý các tình huống chuyên môn với

kỹ năng chỉ định xét nghiệm của BSLS

* Liên quan giữa vấn đề về thâm niên, về trình độ chuyên môn, vấn đề được tập huấn hay không, giữa 2 tuyến với kỹ năng chỉ định xét nghiệm của BSLS

* Một số hạn chế về phía bác sỹ lâm sàng

* Một số hạn chế về phía hệ thống các khoa xét nghiệm

* Một số hạn chế khác như yếu tố xã hội, cơ chế, những quy định

- Đề xuất một số giải pháp nhằm nâng cao năng lực sử dụng xét nghiệm của bác sỹ lâm sàng qua phỏng vấn trực tiếp bác sỹ lâm sàng, phỏng vấn sâu cán bộ

lãnh đạo bệnh viện, quản lý các khoa lâm sàng, phòng chức năng của bệnh viện, các trưởng khoa xét nghiệm và những ý kiến đề xuất của các đối tượng trong thảo luận nhóm Từ đó xác định được một số yếu tố liên quan và những hạn chế của hệ thống xét nghiệm cũng như của BSLS làm ảnh hưởng đến khả năng sử dụng xét nghiệm của bác sỹ lâm sàng bao gồm:

* Nhóm giải pháp liên quan đến bác sỹ lâm sàng

* Nhóm giải pháp liên quan đến hệ thống các khoa xét nghiệm

2.6 Phương tiện thu thập thông tin

Để thu thập thông tin làm dẫn liệu trong nghiên cứu, chúng tôi sử dụng các

bộ phiếu điều tra cho từng nhóm đối tượng được chuẩn bị trước do các chuyên gia

Y xã hội học biên soạn, sau đó thông qua Hội đồng tư vấn về chuyên môn lâm sàng và xét nghiệm đánh giá chất lượng và nội dung phiếu phỏng vấn nhằm thu thập các thông tin, số liệu và các chỉ tiêu trong nghiên cứu một cách khách quan, chính xác, có độ tin cậy cao như đã trình bầy ở trên bao gồm 7 bộ phiếu sau:

- Bộ phiếu phỏng vấn bác sỹ lâm sàng: điều tra đánh giá kiến thức, thái độ

và thực hành của bác sỹ lâm sàng về kỹ năng chỉ định, sử dụng xét nghiệm, những đề xuất của họ nhằm nâng cao năng lực sử dụng xét nghiệm phục vụ chẩn

đoán và điều trị (mẫu số 1)

- Phiếu nghiên cứu trường hợp (case study) để đánh giá kiến thức và kỹ

năng chỉ định xét nghiệm phục vụ chẩn đoán của bác sỹ lâm sàng (mẫu số 2)

- Bảng kiểm (quan sát quá trình khám bệnh, chỉ định xét nghiệm) mục

đích nhằm đánh giá thực hành chỉ định xét nghiệm khi khám bệnh nhân mới của bác sỹ tại khoa khám bệnh (mẫu số 3)

- Bộ phiếu phỏng vấn trưởng hoặc phó khoa xét nghiệm nhằm điều tra

thực trạng xét nghiệm: Về cơ sở vật chất, trang thiết bị, máy móc; Về danh mục các loại xét nghiệm đang được làm tại khoa; Về nhân lực, trình độ cán bộ xét nghiệm hiện có và các ý kiến đề xuất của trưởng khoa xét nghiệm góp phần nâng cao năng lực sử dụng xét nghiệm của bác sỹ lâm sàng (mẫu số 4)

- Bộ phiếu phỏng vấn sâu nhằm thu thập ý kiến của cán bộ lãnh đạo bệnh

viện, cán bộ quản lý các khoa lâm sàng, khoa khám bệnh và các phòng chức năng của bệnh viện (mẫu số 5) để khái thác các thông tin sau:

* Thực trạng đội ngũ bác sỹ lâm sàng, khả năng chỉ định, sử dụng, phân

tích và nhu cầu xét nghiệm phục vụ chẩn đoán và điều trị

* Thực trạng về hệ thống xét nghiệm của bệnh viện, khả năng đáp ứng nhu cầu về danh mục các loại xét nghiệm phục vụ các khoa lâm sàng, những hạn chế của khoa xét nghiệm và các giải pháp nhằm nâng cao khả năng chỉ định sử dụng xét nghiệm của bác sỹ lâm sàng

* Những đề xuất và kiến nghị nhằm góp phần tăng cường khả năng sử dụng và phát huy hiệu quả sử dụng xét nghiệm phục vụ công tác khám và điều trị bệnh của bác sỹ lâm sàng tại các bệnh viện 2 tuyến tỉnh và huyện

- Bộ phiếu gồm các vấn đề gợi ý sử dụng trong thảo luận nhóm nhằm

khai thác những ý kiến đánh giá của lãnh đạo bệnh viện, quản lý các khoa lâm sàng, phòng chức năng của bệnh viện về một số yếu tố liên quan tới kiến thức và

kỹ năng sử dụng xét nghiệm (chỉ định và phân tích kết quả xét nghiệm), những hạn chế thuộc về phía bác sỹ lâm sàng và về phía các khoa xét nghiệm cũng như những đề xuất của họ nhằm tăng cường năng lực chỉ định sử dụng xét nghiệm của bác sỹ lâm sàng (mẫu số 6)

- Phiếu thống kê bệnh án của những bệnh nhân điều trị nội trú đã xuất

viện nhằm đánh giá thực trạng chỉ định, sử dụng xét nghiệm của bác sỹ lâm sàng phục vụ chẩn đoán, điều trị, theo dõi bệnh trong quá trình điều trị (mẫu số 7)

2.7 Nội dung và phương pháp thu thập thông tin

2.7.1 Để thực hiện mục tiêu 1

- Đánh giá kiến thức, kỹ năng chỉ định và sử dụng kết quả xét nghiệm phục vụ chẩn đoán và điều trị của bác sỹ lâm sàng:

+ Tiến hành phỏng vấn trực tiếp các bác sỹ lâm sàng làm công tác điều trị tại các khoa khám bệnh và 5 khoa lâm sàng chính của bệnh viện bằng bộ phiếu phỏng vấn chuẩn bị trước

+ Sử dụng phiếu nghiên cứu trường hơp (case study) theo 2 bước cho tất cả các bác sỹ lâm sàng tại các khoa được chọn trong nghiên cứu:

Bước 1: Đưa tình huống cụ thể, yêu cầu bác sỹ lâm sàng suy nghĩ và đưa

ra định hướng chẩn đoán

(Khi đối tượng đưa ra định hướng chẩn đoán phù hợp với đáp án của tình huống đó thì chuyển sang bước 2)

Bước 2: Yêu cầu bác sỹ lâm sàng chỉ định những xét nghiệm gì, tại sao? (bao gồm tất cả những xét nghiệm mà khoa xét nghiệm đang làm và cả những xét nghiệm mà khoa xét nghiệm chưa hoặc không có khả năng đáp ứng, miễn sao các xét nghiệm phù hợp với tình huống giúp cho chẩn đoán bệnh)

(Phiếu nghiên cứu này nhằm mục đích khai thác và đánh giá kiến thức của các bác sỹ lâm sàng về việc phân tích tình huống cụ thể để đưa ra chỉ định xét nghiệm giúp cho công tác chẩn đoán bệnh)

+ Sử dụng bảng kiểm: cán bộ nghiên cứu ngồi quan sát và ghi chép lại hoặc đánh dấu vào phiếu quan sát các thao tác khám bệnh tại phòng khám đối với bác sỹ làm tại khoa khám bệnh, đối chiếu các bước: Hành chính; Hỏi tiền sử;

Thăm khám thực thể; Chỉ định xét nghiệm (ghi lại tên của những xét nghiệm cụ

thể được BS chỉ định); Chẩn đoán sau khi có kết quả xét nghiệm Ra y lệnh điều

trị (kê đơn thuốc hoặc cho bệnh nhân nhập viện)

(Bảng kiểm nhằm mục đích đánh giá kỹ năng chỉ định xét nghiệm khi khám bệnh nhân mới tại khoa khám bệnh của bác sỹ lâm sàng)

+ Thống kê hồi cứu bệnh án điều trị nội trú đã xuất viện: ghi chép rõ và

đầy đủ chẩn đoán lúc nhập viện và chẩn đoán lúc xuất viện, tên từng xét nghiệm

đã có trong bệnh án (xếp riêng những xét nghiệm được chỉ định trong ngày nhập

viện và những xét nghiệm được chỉ định những ngày sau đó, những xét nghiệm lặp lại xét nghiệm đã cho trong ngày nhập viện và xét nghiệm mới), khi có kết

quả xét nghiệm thì kết quả có được ghi vào phiếu điều trị hay không, thuốc điều trị có thay đổi theo kết quả xét nghiệm hay không, số ngày điều trị tại khoa

(Phiếu này có mục đích đánh giá kỹ năng chỉ định và sử dụng xét nghiệm trong quá trình điều trị và theo dõi bệnh nhân điều trị nội trú)

+ Thảo luận nhóm gồm các đối tượng như đã mô tả phần trên Các vấn đề thảo luận dựa trên bộ câu hỏi mở gợi ý trước Các ý kiến sẽ được thư ký ghi chép lại đầy đủ Trước khi kết thúc thảo luận, thư ký đọc biên bản về những ý kiến

đánh giá và đề xuất của các đại biểu trước toàn thể đại biểu tham gia thảo luận

+ Phỏng vấn sâu lãnh đạo bệnh viện là giám đốc/phó giám đốc, trưởng/phó các khoa điều trị được chọn trong nghiên cứu, các trưởng/phó phòng KHTH, phòng TCCB bằng bộ phiếu với những nội dung đã được chuẩn bị trước

(Mục đích của phỏng vấn sâu và thảo luận nhóm nhằm: Khai thác những ý

kiến đánh giá từ phía lãnh đạo và đặc biệt là các cán bộ vừa có vai trò quản lý khoa đồng thời vừa trực tiếp làm tại các khoa lâm sàng về khả năng của bác sỹ

điều trị trong việc chỉ định, sử dụng và ứng dụng những kết quả xét nghiệm trong công tác điều trị, theo dõi bệnh tại các khoa lâm sàng; Khai thác những ý kiến

đánh giá một số hạn chế của khoa xét nghiệm; Những hạn chế và những yếu tố tác động đến kiến thức và kỹ năng sử dụng xét nghiệm của các bác sỹ lâm sàng; Những thông tin có tính chất đề xuất giải pháp và kiến nghị của cán bộ lãnh đạo bệnh viện, cán bộ quản lý khoa lâm sàng, phòng chức năng nhằm góp phần nâng cao năng lực sử dụng xét nghiệm phục vụ chẩn đoán, điều trị tại các bệnh viện)

Từ kết quả nghiên cứu trên, nhằm tìm hiểu một số yếu tố liên quan làm giảm kỹ năng sử dụng xét nghiệm của bác sỹ lâm sàng thông qua kết quả từ các

bộ phiếu phỏng vấn bác sỹ lâm sàng, phỏng vấn sâu cán bộ lãnh đạo, quản lý và

ý kiến thảo luận nhóm cùng với kết quả thống kê bệnh án điều trị nội trú

2.7.2 Để thực hiện mục tiêu 2

- Thông qua phân tích kết quả điều tra phỏng vấn, những ý kiến đánh giá của cán bộ lãnh đạo, cán bộ quản lý các khoa, phòng chức năng của bệnh viện bằng phỏng vấn sâu và hội thảo nhằm: Xác định được những yếu tố làm hạn chế năng lực của các bác sỹ lâm sàng trong việc sử dụng xét nghiệm phục vụ chẩn

đoán và điều trị; Xác định được những yếu tố hạn chế của các khoa xét nghiệm; Những yếu tố khách quan từ chủ trương của bệnh viện, điều kiện kinh tế, xã hội từ đó đưa ra những đề xuất phù hợp nhằm nâng cao năng lực sử dụng xét nghiệm của bác sỹ lâm sàng phục vụ chẩn đoán và điều trị

- Từ việc phân tích kết quả thu được, chúng tôi đã tổng hợp các ý kiến thành từng nhóm giải pháp do chính đối tượng nghiên cứu đề xuất Những giải pháp đề xuất này nhằm góp phần tháo gỡ những hạn chế hiện hữu nhằm nâng cao khả năng chỉ định và sử dụng xét nghiệm của bác sỹ lâm sàng phục vụ chẩn đoán

và điều trị, qua đó làm tăng thêm chất lượng khám chữa bệnh của các bệnh viện tuyến tỉnh và huyện Hơn nữa, những đề xuất này còn góp phần cung cấp những dẫn liệu khoa học giúp các nhà hoạch định chính sách y tế có cơ sở đưa ra những quyết sách hợp lý nhằm giải quyết được những vấn đề nổi cộm, những bất cập và thực trạng còn tồn tại hiện nay của hầu hết các bệnh viện từ truyến tỉnh trở xuống, đặc biệt là nhiều cơ sở y tế vùng sâu vùng xa, vùng đặc biệt khó khăn

2.8 Phương pháp phân tích và đánh giá

- Phân tích và đánh giá kỹ năng chỉ định XN qua case study

Khi phân tích case study (đánh giá chung cho tất cả các BSLS, không phụ thuộc vào Danh mục xét nghiệm của Bộ Y tế và danh mục xét nghiệm hiện tại

mà khoa xét nghiệm của bệnh viện có làm hay không)

+ Đối với phiếu case study: đối chiếu với đáp án từng tình huống, số xét nghiệm chỉ định phù hợp với đáp án ở mỗi phiếu được đánh giá theo các mức sau:

* Chưa đạt: Nếu có <50% số XN đúng so với đáp án

* Đạt yêu cầu: Nếu có >=50% số XN đúng so với đáp án Trong đó:

* Đạt loại Tốt: Nếu có >75% số XN đúng so với đáp án

+ Đối với bác sỹ lâm sàng: Khi chỉ định xét nghiệm đủ 3 phiếu nghiên cứu tình huống thuộc chuyên khoa mà họ đang làm:

* Chưa đạt: Nếu có < 2 phiếu đạt yêu cầu

* Đạt: Nếu có >= 2 phiếu đạt yêu cầu

- Phân tích và đánh giá kỹ năng chỉ định xét nghiệm qua bảng kiểm

Chọn toàn bộ những bảng kiểm có chẩn đoán bệnh trùng với bệnh trong case study, dựa vào danh mục xét nghiệm hiện đang được làm tại bệnh viện do Trưởng khoa XN cung cấp (tuỳ từng tuyến, từng bệnh viện) để đánh giá:

Trong mỗi phiếu bảng kiểm, đối chiếu với đáp án, số xét nghiệm được chỉ

định phù hợp như đáp án và được phân thành 2 mức là:

* Đạt yêu cầu: Nếu có >= 50% số xét nghiệm đúng so với đáp án

* Chưa đạt: Nếu có < 50% số xét nghiệm đúng so với đáp án

- Phân tích và đánh giá kỹ năng sử dụng xét nghiệm qua bệnh án

Trước hết, chọn những bệnh án có chẩn đoán lúc ra viện trùng với chẩn

đoán của phiếu case study, đối chiếu với Danh mục XN đang được làm tại bệnh viện và đối chiếu với Danh mục XN & phân tuyến kỹ thuật của Bộ Y tế quy định Tính số xét nghiệm trong mỗi bệnh án trùng với đáp án ở mỗi tình huống tương ứng sẽ được đánh giá theo 2 mức sau:

* Chưa đạt: Khi BA có số XN đúng so với đáp án < số XN trong đáp án

* Đạt yêu cầu: Khi BA có số XN đúng so với đáp án = số XN trong đáp án