- Phân tích và đánh giá kỹ năng sử dụng xét nghiệm qua bệnh án
n % Về số kỹ thuật XN / bệh hâ
4.1.2.1. Đánh giá kiến thức sử dụng xét nghiệm của bác sỹ lâm sàng
Để đánh giá kiến thức sử dụng xét nghiệm phục vụ công tác chuyên môn của bác sỹ lâm sàng, chúng tôi sử dụng phiếu phỏng vấn trực tiếp phối hợp với phân tích tr−ờng hợp để ra chỉ định điều trị của bác sỹ nhằm khai thác những vấn đề nhận thức về vai trò của xét nghiệm, kiến thức cũng nh− thái độ của bác sỹ lâm sàng trong việc chỉ định, phân tích và sử dụng xét nghiệm phục vụ chẩn đoán và điều trị cũng nh− quá trình theo dõi tiến triển của bệnh. Về vai trò của xét nghiệm phục vụ chẩn đoán và điều trị cho thấy đại đa số bác sỹ đã xác định rằng xét nghiệm là hết sức cần thiết và quan trọng trong chuyên môn, tuy nhiên vẫn có một tỷ lệ nhất định (mặc dù ít) bác sỹ vẫn ch−a thấy hết vai trò của xét nghiệm. Kết quả nghiên cứu này, chúng tôi cho thấy t−ơng tự nh− kết quả nghiên cứu của Nguyễn Thị Hà [18]. Điều tra kiến thức chỉ định xét nghiệm khi khám bệnh nhân mới, qua phỏng vấn cho thấy tới 77,19% số bác sỹ trong nghiên cứu trả lời có thể chỉ định xét nghiệm hoặc không cũng đ−ợc khi khám bệnh nhân mới, chỉ có 20,45% số bác sỹ trả lời là cần và rất cần thiết phải chỉ định xét nghiệm khi khám bệnh nhân mới, đặc biệt vẫn có 2,36% số bác sỹ trả lời không cần cho xét nghiệm khi khám bệnh nhân mới (tại tuyến tỉnh là 2% và tuyến huyện là trên 3,17%). T−ơng tự thì khi phỏng vấn về việc ra quyết định về ph−ơng thức điều trị khi khám bệnh nhân mới (kê đơn thuốc hoặc cho bệnh nhân nhập viện), số bác sỹ trả lời cần đầy đủ xét nghiệm đã cho với tỷ lệ chung là 57,26% trong khi đó vẫn còn 14,93% số bác sỹ trả lời không cần đến xét nghiệm đã cho (trong đó tuyến huyện là 18,73% cao hơn tuyến tỉnh là 12,84%), kết quả này của chúng tôi t−ơng đ−ơng với kết quả của Trần Nhiệm Vụ nghiên cứu tại Nam Định là cần đủ xét nghiệm đã cho là 65,44% và không phụ thuộc vào xét nghiệm là 16,18% [39]. Đánh giá kiến thức sử dụng xét nghiệm trong điều trị bệnh nhân nội trú cho thấy có tới 89,16% số bác sỹ phối hợp giữa biểu hiện lâm sàng với xét nghiệm để ra chỉ định điều trị, tuy nhiên vẫn còn 8,29% số bác sỹ
chỉ cần dựa vào các biểu hiện lâm sàng, hoặc ng−ợc lại vẫn có 2,55% số bác sỹ lại thụ đông, quá tin t−ởng và dựa chủ yếu vào xét nghiệm mà không chú ý phối hợp với các triệu chứng lâm sàng để ra chỉ định điều trị, kết quả này thấp hơn so với nghiên cứu Trần Nhiệm Vụ (đơn thuần dựa vào lâm sàng là 11% và xét nghiệm là 12,5%) [39]. Điều này chúng tôi cho rằng vẫn có một tỷ lệ bác sỹ lâm sàng ch−a biết hoặc ch−a tâm huyết vận dụng kiến thức đã học trong tr−ờng vào thực tế, giữa lâm sàng và xét nghiệm để ứng dụng trong chuyên môn.
Để củng cố cho việc đánh giá kiến thức sử dụng xét nghiệm phục vụ điều trị bệnh nhân nội trú, khi phỏng vấn về việc chỉ định xét nghiệm lại và xét nghiệm bổ sung mới trong quá trình điều trị cho thấy có tới 56,13% số bác sỹ chỉ cần bổ sung một số xét nghiệm mới mà ngày nhập viện ch−a cho làm mà không cần phải xét nghiệm lại, điều này cho thấy nh− vậy trong những tr−ờng hợp bệnh nhân điều trị dài ngày hoặc những bệnh cần thiết phải điều chỉnh liều l−ợng và chủng loại thuốc hoặc chế độ hộ lý, dinh d−ỡng, chăm sóc... trong quá trình điều trị dựa theo sự tiến triển bệnh mà chỉ có thể biết đ−ợc một cách chính xác qua xét nghiệm thì sẽ bị bỏ sót do bác sỹ không chỉ định làm lại những xét nghiệm đã làm ngay ngày đầu nhập viện để theo dõi diễn biến của bệnh. Tuy nhiên vẫn có một tỷ lệ khá cao tới 41,4% số bác sỹ có phối hợp giữa làm bổ sung một số xét nghiệm mới đồng thời chỉ định làm lại một số xét nghiệm đã đ−ợc làm tr−ớc đó với mục đích vừa củng cố chỉ định điều trị vừa để theo dõi sự tiến triển bệnh góp phần tiên l−ợng kết quả điều trị bệnh đ−ợc tốt. Góp phần đánh giá kiến thức sử dụng xét nghiệm, qua tìm hiểu vấn đề dựa trên cơ sở nào để bác sỹ phân tích kết quả xét nghiệm, có tới 89,67% số bác sỹ biết phối kết hợp giữa kết quả xét nghiệm với biểu hiện lâm sàng, kết quả của chúng tôi cao hơn so với một số tác giả khác [39], tuy nhiên vẫn có 3,27% số bác sỹ chỉ dựa vào lâm sàng và đồng thời có 7% số bác sỹ chủ yếu dựa vào chỉ số bình th−ờng của các thông số xét nghiệm ghi sẵn trên phiếu xét nghiệm để phân tích. Điều này cho thấy hầu hết bác sỹ lâm sàng đã biết lồng ghép kiến thức lâm sàng ứng dụng trong việc phân tích kết quả xét nghiệm, và nh− vậy sẽ làm tăng thêm sự hiểu biết sâu về bản chất và cơ sở của xét nghiệm đồng thời củng cố cho kiến thức lâm sàng đ−ợc vững trong chỉ định điều trị. Tuy nhiên vẫn còn một tỷ lệ nhất định (tuy không nhiều) số bác sỹ lâm sàng còn phụ thuộc quá nhiều vào xét nghiệm hoặc chỉ dựa vào kinh nghiệm lâm sàng, không biết vận dụng và lồng ghép giữa kiến thức lâm sàng với kết quả xét nghiệm trong công tác chuyên môn. Từ kết quả trên cho thấy việc đ−a ra chỉ định xét nghiệm lại hoặc bổ sung xét nghiệm mới đối với bệnh nhân điều trị nội trú là hết sức cần thiết vừa nhằm góp phần theo dõi sự tiến triển bệnh lại vừa nhằm nâng cao hiệu quả điều trị.
Để đánh giá mức độ tin t−ởng của bác sỹ lâm sàng vào kết quả xét nghiệm, qua kết quả phỏng vấn cho thấy: trên 75% số bác sỹ lâm sàng tin t−ởng vào kết quả xét nghiệm, tuy nhiên vẫn có 24% số bác sỹ cho rằng xét nghiệm chỉ có giá trị tham khảo hay nói cách khác là họ không hoặc ch−a thực sự tin t−ởng vào kết quả xét nghiệm. Đây cũng chính là vấn đề đáng đ−ợc đ−a ra phân tích để từ đó chỉ ra đ−ợc những hạn chế trong công tác chuyên môn tại các cơ sở điều trị. Phải chăng do hệ thống xét nghiệm ch−a thật sự đáng tin cậy, do trình độ cán bộ xét nghiệm ch−a đủ sức thuyết phục, hay do trang thiết bị máy móc xét nghiệm cũ, thiếu và không đảm bảo độ tin cậy cho bác sỹ lâm sàng dựa vào kết quả xét nghiệm để quyết định trong chẩn đoán và điều trị. Và phải chăng là do số ít bác sỹ chủ quan, chỉ dựa vào kinh nghiệm lâm sàng tích luỹ đ−ợc trong những năm tháng công tác tại bệnh viện, hay phải chăng số ít bác sỹ lâm sàng này công tác lâu năm đã từng trải qua những thời kỳ mà hệ thống xét nghiệm còn lạc hậu, chủ yếu làm bằng ph−ơng pháp thủ công, máy móc cũ, th−ờng xuyên trục trặc, hỏng hóc và hoá chất chủ yếu là tự pha chế... nên đã làm cho họ có ấn t−ợng và thiếu niềm tin vào xét nghiệm từ tr−ớc kia. Có lẽ chính vì những lý do đó mà với một tỷ lệ bác sỹ lâm sàng khá cao ch−a tin t−ởng vào kết quả xét nghiệm, họ cho rằng xét nghiệm chỉ có giá trị tham khảo, tuy nhiên tỷ lệ này vẫn thấp hơn so với điều tra tại bệnh viện Phụ sản Nam Định năm 2009 là 27,27% [39].
Để bổ sung thêm một số thông tin về những nhận xét và giả thiết chủ quan trên về vấn đề niềm tin của bác sỹ lâm sàng vào xét nghiệm mà chúng tôi vừa phân tích, chúng tôi đã tìm hiểu tỷ lệ bác sỹ quan tâm đến xét nghiệm nh− thế nào? thông qua việc đánh giá xem tỷ lệ bác sỹ lâm sàng biết tên và mức độ biết tên những xét nghiệm hiện đang đ−ợc làm tại bệnh viện? Trong một danh sách tên các xét nghiệm mà chúng tôi liệt kê và đề nghị bác sỹ lâm sàng xác định xem họ biết những xét nghiệm nào trong danh sách đó mà hiện tại các khoa xét nghiệm của bệnh viện đang làm phục vụ công tác khám chữa bệnh của bệnh viện. Danh sách các xét nghiệm mà chúng tôi thống kê ra có cả những xét nghiệm hiện đang đ−ợc các khoa xét nghiệm làm, có cả những xét nghiệm mà các khoa xét nghiệm của bệnh viện không làm. Sau đó chúng tôi đối chiếu với danh sách các xét nghiệm mà chính các tr−ởng khoa xét nghiệm cho biết là đang đ−ợc làm tại khoa phục vụ công tác khám chữa bệnh của bệnh viện. Kết quả thu đ−ợc cho thấy tỷ lệ bác sỹ biết khá đầy đủ (trên 75%) tên loại xét nghiệm đang đ−ợc làm tại bệnh viện chỉ chiếm 23,82% trong tổng số bác sỹ đ−ợc phỏng vấn, tại BV tỉnh là 26,99% và BV huyện là 17,42% sự khác biệt có ý nghĩa với p<0,05. Có tới 12,39% số bác sỹ biết d−ới một nửa số loại xét nghiệm hiện đang đ−ợc làm tại bệnh viện trong đó tại BV tỉnh là 10,38% thấp hơn so với tại BV
t−ơng đ−ơng với kết quả điều tra tại BVĐK tỉnh Nam Định [39]. Trong số những ng−ời trả lời đúng tên các xét nghiệm ở các mức độ khác nhau trên thì có cả những xét nghiệm trả lời sai nghĩa là có xét nghiệm họ cho rằng khoa xét nghiệm hiện đang làm nh−ng thực tế thì khoa không làm. Thậm chí có khá nhiều bác sỹ lâm sàng cho rằng tất cả danh mục các xét nghiệm mà chúng tôi liệt kê trong phiếu để phỏng vấn đều là những xét nghiệm đang đ−ợc làm tại các khoa xét nghiệm và do đó họ đã tự đánh dấu hết vào bảng danh mục xét nghiệm mà chúng tôi đã liệt kê đó. Ng−ợc lại thì cũng có không ít số bác sỹ từ chối không trả lời mục này, theo chúng tôi có lẽ do họ sợ rằng trả lời sai thì xấu hổ hoặc họ không biết nhiều nên không giám trả lời, vì tôn trọng ý kiến cá nhân nên chúng tôi cũng không ép buộc họ phải trả lời. Qua kết quả thống kê chúng tôi thấy hầu hết các bác sỹ lâm sàng làm tại khu vực nào, chuyên khoa nào có liên quan đến những loại xét nghiệm nào nhiều thì họ biết khá rõ về những xét nghiệm đó mà thôi, ng−ợc lại những loại xét nghiệm mà họ ít liên quan hoặc không th−ờng xuyên chỉ định cho bệnh nhân xét nghiệm thì hầu nh− họ không quan tâm nên không biết. Qua hỏi thêm cho thấy nhiều bác sỹ cho rằng vì áp lực bệnh nhân quá đông (tại bệnh viện tuyến tỉnh) nên họ không thể quan tâm nhiều đến xét nghiệm ngoài những xét nghiệm mà họ th−ờng xuyên phải chỉ định và tiếp xúc khi khám, chẩn đoán và điều trị.
Qua phỏng vấn trực tiếp bác sỹ lâm sàng còn cho thấy một số biểu hiện tr−ớc một số tình huống khi khoa xét nghiệm không đáp ứng đúng nhu cầu hoặc kết quả xét nghiệm không phù hợp với lâm sàng... thì thái độ của bác sỹ nh− thế nào trong việc giải quyết các tình huống đó. Kết quả nghiên cứu cho thấy về cơ bản các bác sỹ đã quan tâm và tìm cách giải quyết một cách hợp lý nh− phản ảnh với lãnh đạo bệnh viện hoặc trong các buổi giao ban toàn viện hoặc giao ban khoa thậm chí họ trực tiếp gặp gỡ khoa xét nghiệm để tìm nguyên nhân hay hội chẩn với đồng nghiệp... Tuy nhiên vẫn có trên 10% số bác sỹ thờ ơ, không quan tâm đến những tr−ờng hợp nh− vậy và họ sẵn sàng bỏ qua, điều này cho thấy một số ít bác sỹ ch−a thật sự toàn tâm chú ý đến xét nghiệm. Qua phỏng vấn chúng tôi còn thấy chỉ 43,7% số bác sỹ có phân tích và ghi kết quả xét nghiệm vào phiếu điều trị và có điều chỉnh chế độ điều trị theo kết quả xét nghiệm.
Đánh giá kết quả chỉ định xét nghiệm trong các phiếu nghiên cứu tr−ờng hợp cho thấy: tỷ lệ phiếu ch−a đạt yêu cầu so với đáp án khá cao (10,44% ở BV tuyến tỉnh và 18,08% ở BV tuyến huyện). Trong số phiếu đạt yêu cầu thì tỷ lệ phiếu đạt loại tốt chỉ có 24% ở tuyến tỉnh và 14,% ở tuyến huyện. Đối chiếu với đáp án, số bác sỹ chỉ định xét nghiệm đạt yêu cầu các tình huống cho thấy tới 13% ch−a đạt yêu cầu về kỹ năng chỉ định xét nghiệm trong đó tuyến tỉnh là
8,57% thấp hơn nhiều so với tuyến huyện là 21,6%. Đánh giá kỹ năng chỉ định xét nghiệm theo thâm niên công tác cho thấy nhóm bác sỹ có thâm niên trên 25 năm có tỷ lệ chỉ định ch−a đạt yêu cầu là 27,86% cao hơn nhiều so với nhóm d−ới 25 năm công tác. Nếu so sánh theo trình độ chuyên môn cho thấy nhóm bác sỹ điều trị có trình độ đại học thì kỹ năng chỉ định xét nghiệm thấp hơn so với nhóm có trình độ trên đại học, so sánh theo tuyến thì tuyến tỉnh có tỷ lệ đạt cao hơn tuyến huyện. Điều này chúng tôi cho rằng có lẽ do điều kiện môi tr−ờng làm việc của các bác sỹ rất khác nhau giữa 2 tuyến. Tại tuyến tỉnh, trong vài năm gần đây đ−ợc đầu t− khá nhiều trang thiết bị, máy móc xét nghiệm khá hiện đại và đầy đủ về chủng loại, điều này qua phỏng vấn các tr−ởng khoa xét nghiệm chúng tôi thấy khá nhiều máy móc xét nghiệm cả do Nhà n−ớc đầu t−, cả do liên doanh với các hãng thiết bị y tế của nhiều bệnh viện tỉnh, kết qủa này của chúng tôi t−ơng đ−ơng với một số nghiên cứu khác [18, 39], tuy vậy so với tiêu chuẩn của Tổ chức Y tế thế giới thì thiết bị y tế của hầu hết các bệnh viện vẫn còn thiếu thốn khá nhiều so với quy chuẩn [57]. Chính vì vây, bác sỹ lâm sàng có nhiều cơ hội tiếp xúc với nhiều loại xét nghiệm từ xét nghiệm thông th−ờng đến xét nghiệm kỹ thuật cao. Hơn nữa tại tuyến tỉnh thì số l−ợng và tỷ lệ các loại bệnh đa dạng, đòi hỏi bác sỹ phải sử dụng nhiều loại xét nghiệm để phục vụ công tác chẩn đoán và điều trị, do đó bác sỹ th−ờng xuyên đ−ợc tiếp cận với nhiều thể bệnh khác nhau, nhiều loại xét nghiệm khác nhau nên khả năng chỉ định và sử dụng xét nghiệm của bác sỹ lâm sàng tại đây tốt hơn so với tuyến huyện là hoàn toàn phù hợp và logic.
Tại tuyến huyện thì nhiều khoa xét nghiệm của bệnh viện huyện còn chung với chẩn đoán hình ảnh, cán bộ làm tại các khoa xét nghiệm có trình độ bác sỹ hoặc cử nhân xét nghiệm ít, máy móc nhìn chung là cũ, thiếu và lạc hậu nên chủng loại xét nghiệm hiện đang sử dụng tại đây cũng không nhiều vì thế cơ hội tiếp xúc với các loại xét nghiệm ít, chỉ định và sử dụng xét nghiệm thông th−ờng là chủ yếu. Tuy nhiên, tại một số bệnh viện tuyến huyện vài năm gần đây nhờ có chính sách của Nhà n−ớc, với nguồn vốn trái phiếu Chính phủ và các nguồn vốn hợp tác khác đã nâng cấp khá nhiều bệnh viện tuyến huyện cả về cơ sở hạ tầng cũng nh− trang bị một số loại máy móc hệ cận lâm sàng nói chung và máy móc xét nghiệm nói riêng khá hiện đại làm cho diện mạo của nhiều bệnh viện huyện đã khá hơn nhiều so với tr−ớc đây và cơ bản đáp ứng nhu cầu nh− Quy định của Bộ Y tế về trang thiết bị y tế thiết yếu [9, 10, 57]. Thực tế chúng tôi thấy việc đầu t− trang thiết bị, máy móc là điều cần thiết và rất đáng quý, xong chỉ nh− vậy là ch−a đủ và ch−a đáp ứng đ−ợc nhu cầu phục vụ ng−ời dân hiện nay vì: Tuy máy móc, thiết bị hiện đại nh−ng không có con ng−ời sử dụng
thế đ−ợc con ng−ời, mà máy móc hiện đại nh−ng thiếu ng−ời sử dụng thì máy chỉ là đống sắt mà thôi [35]. Thực tế, chúng tôi tận mắt chứng kiến tại một số bệnh viện huyện nh− bệnh viện huyện Easup tỉnh Đắc Lắc, bệnh viện huyện Chơn Thành tỉnh Bình Ph−ớc... với cơ sở hạ tầng bệnh viện đ−ợc xây dựng mới nhìn rất