3. Kết quả nghiên cứu
3.1. Đánh giá năng lực sử dụng Xét Nghiệm cuả BSls
3.1.2.2. Đánh giá thực hành sử dụng xét nghiệm của bác sỹ lâm sàng a. Thực hành chỉ định xét nghiệm thông qua bảng kiểm
Bảng 31: Tỷ lệ bệnh nhân đ−ợc xét nghiệm / số đến khám
Bệnh viện Tuyến tỉnh (1) Tuyến huyện (2)
Khoa Nội Nhi Lây Ngoại Sản Hệ Nội Hệ ngoại Số BN đến khám 536 375 127 204 286 396 108
Số BN đ−ợc XN 357 163 65 93 108 135 58
% XN/số khám 66,6 43,47 51,18 45,59 37,76 34,09 53,70 Tỷ lệ chung 786 XN / 1528 khám = 51,44% 193 / 504 = 38,29%
p (1-2) <0,05
Kết quả quan sát trực tiếp đánh giá về chỉ định xét nghiệm của bác sỹ lâm sàng tại các phòng khám cho thấy:
Tại bệnh viện tỉnh, số bệnh nhân đ−ợc xét nghiệm/số bệnh nhân đến khám là 786/1528 chiếm 51,44%. Tại bệnh viện huyện là 193/504 chiếm 38,29%. So sánh giữa 2 tuyến cho thấy tại tuyến tỉnh có tỷ lệ xét nghiệm cao hơn tuyến huyện với p<0,05. Xét theo các chuyên khoa thì tại tuyến tỉnh, tỷ lệ này ở những khoa hệ nội cao hơn những khoa hệ ngoại. Ng−ợc lại tại bệnh viện huyện thì ở hệ ngoại lại cao hơn so với hệ nội.
Bảng 32: Tỷ lệ bệnh nhân đ−ợc xét nghiệm / số nhập viện
Bệnh viện Tuyến tỉnh (1) Tuyến huyện (2) Khoa Nội Nhi Lây Ngoại Sản Hệ Nội Hệ ngoại
Số BN nhập viện 165 128 49 62 85 125 40
Số BN đ−ợc XN 97 52 19 41 42 40 21
% XN/nhập viện 58,79 40,63 38,77 66,13 49,41 32,00 52,50 Tỷ lệ chung 251 XN / 489 nhập viện = 51,33% 61 / 165 = 36,97%
p (1-2) <0,05
- So sánh tỷ lệ bệnh nhân đ−ợc xét nghiệm/số đ−ợc nhập viện tại tuyến tỉnh có tỷ lệ là 51,33%, tuyến huyện là 36,97% sự khác biệt với p<0,05.
- Phân tích theo khoa thì số bệnh nhân đ−ợc xét nghiệm/số đ−ợc nhập viện tại bệnh viện tuyến huyện thì chuyên khoa hệ ngoại có tỷ lệ cao hơn hệ nội, trong khi đó tại bệnh viện tuyến tỉnh thì tỷ lệ này tương đương nhau.
Bảng 33: Tỷ lệ từng loại xét nghiệm đ−ợc chỉ định cho bệnh nhân đến khám Loại XN
Khoa
Huyết học
Sinh hóa máu
N−íc tiểu
Vi-Ký sinh
Các test
CËn LS khác SL 298 115 97 24 72 247 Néi
% 83,47 32,21 27,17 6,72 20,17 69,19
SL 62 34 35 6 43 80
Nhi
% 38,04 20,86 33,98 3,68 26,38 49,08
SL 18 45 25 8 48 30
L©y
% 27,69 69,23 38,46 12,31 73,85 46,15
SL 41 31 58 73 82 88
Sản-Phụ
% 44,09 33,33 62,37 78,49 88,17 94,62
SL 60 5 8 0 36 90
Ngoại
% 55,55 4,63 7,4 0 33,33 83,33
SL 479 230 223 111 281 535 Chung
tỉnh (1)
% 60,94 29,26 28,37 14,12 35,75 68,07
SL 120 38 85 0 69 86
Hệ nội
% 88,89 28,15 62,96 0 51,11 63,70
SL 20 7 15 0 26 48
Hệ ngoại
% 34,48 12,07 25,86 0 44,83 82,76
SL 140 45 100 0 69 134
Chung huyện (2)
% 72,54 23,32 51,81 0 27,10 69,43 p (1-2) <0,05 <0,05 <0,05 <0,05 >0,05
Ghi chú: Cột “cận LS khác” trong bảng là các loại kỹ thuật không phải XN nh− Xquang, siêu âm, điện tim, điện não, nội soi...
Số bệnh nhân khi đến khám bệnh tại 2 tuyến đ−ợc chỉ định các loại xét nghiệm với các tỷ lệ: huyết học thấp nhất là 27,69% và cao nhất là 88,89%, sinh
hoá máu thấp nhất là 12,07% và 69,23% và sinh hoá nước tiểu từ 25,86% đến 63,37%, vi-ký sinh từ 3,68% đến 78,49% (riêng khoa ngoại BV tỉnh và các khoa BV huyện là không có), các test nhanh thấp nhất là 20,17% cao nhất là 88,17%
còn các loại kỹ thuật cận lâm sàng khác chiếm tỷ lệ khá cao từ 46,15% đến 94,62% số l−ợt bệnh nhân đến khám mới, tỷ lệ này khác nhau tuỳ từng khoa.
Bảng 34: Trị số trung bình các thông số xét nghiệm / bệnh nhân đến khám Xét nghiệm / 1 bệnh nhân
Số thông số
Khoa X SD Min – Max
Néi 2,77 1,86 1 – 9
Nhi 1,93 0,71 1 – 3
L©y 1,84 0,98 1 – 5
Ngoại 2,54 1,76 1 – 5
Sản 2,26 1,59 1 – 6
Tuyến tỉnh (1) 2,51 1,72 1 – 9
Hệ Nội 2,26 0,97 1 – 5
Hệ ngoại 1,92 0,86 1 – 4
Tuyến huyện (2) 2,18 0,92 1 – 5
p (1-2) >0,05
Chỉ thống kê những BN đ−ợc chỉ định XN Kết quả về trị số xét nghiệm trung bình chung tại bệnh viện tuyến tỉnh là 2,51 - 1,72 thông số xét nghiệm trên mỗi l−ợt bệnh nhân đến khám (dao động từ 1-9 thông số), trị số này cao hơn so với tại bệnh viện tuyến huyện là 2,18 - 0,92 (dao động từ 1-5 thông số) tuy nhiên sự chênh lệch gữa 2 tuyến với p>0,05.
Bảng 35: Trị số trung bình các thông số xét nghiệm / bệnh nhân
Kê đơn thuốc Nhập viện
Phòng
khám X SD Min-Max X SD Min-Max
p
Néi 2,52 1,75 2 - 5 3,16 1,97 1 - 9 >0,05 Nhi 1,61 0,72 1 - 3 1,88 0,85 1 - 3 >0,05 L©y 1,86 0,97 1 - 5 2,78 1,09 1 - 5 <0,05 Ngoại 1,78 0,41 1 - 2 2,85 1,85 1 - 5 <0,05 Sản 1,52 0,33 1 - 2 2,80 1,97 1 - 6 <0,05 T. tỉnh (1) 1,98 0,86 1 - 5 2,88 1,81 1 - 9 <0,05 Hệ Nội 2,12 1,57 1 - 4 2,63 1,34 1 - 5 >0,05 Hệ ngoại 1,14 0,38 1 - 2 1,84 1,73 1 - 4 >0,05 T. huyện (2) 1,87 0,85 1 - 4 2,39 1,51 1 - 5 >0,05
p (1-2) >0,05
Nhìn chung bệnh nhân nhập viện đ−ợc chỉ định xét nghiệm với số các thống số nhiều hơn so với bệnh nhân đ−ợc kê đơn thuốc, với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05 ở các khoa lây, ngoại và sản, còn các khoa khác và tuyến huyện thì sự khác biệt ch−a có ý nghĩa thống kê với p>0,05.
Bảng 36: Đánh giá thực hành chỉ định XN khi khám bệnh nhân mới Tiêu chuẩn
đánh giá
Chỉ định xét nghiệm
Tuyến tỉnh (n=415)
Tuyến huyện (n=37)
SL 110 6
Đạt
% 26,51 16,22
SL 305 31
Ch−a đạt
% 73,49 83,78
Đối chiếu với danh môc xÐt nghiệm đang
đ−ợc làm tại bệnh viện
p (tỉnh-huyện) <0,05
Trong số những phiếu quan sát trực tiếp đánh giá thực hành chỉ định xét nghiệm của BSLS khi tiếp xúc với bệnh nhân mới tại phòng khám của các bệnh viện, chúng tôi chọn ra những tr−ờng hợp có chẩn đoán bệnh trùng với chẩn đoán trong phiếu nghiên cứu tình huống để phân tích tỷ lệ và mức độ xét nghiệm đ−ợc chỉ định phù hợp với bệnh. Kết quả phân tích cho thấy:
Trong số 452 phiếu (tuyến tỉnh là 415 và tuyến huyện là 37 phiếu) những xét nghiệm mà BSLS tại tuyến tỉnh chỉ định cho bệnh nhân đối chiếu với danh mục xét nghiệm do tr−ởng khoa xét nghiệm cung cấp thì số l−ợng xét nghiệm chưa đạt yêu cầu là 305 trường hợp chiếm 73,49% trong khi đó tại tuyến huyện thì có 31 trường hợp chưa đạt yêu cầu chiếm tỷ lệ 83,78%, tỷ lệ này cao hơn so với tuyến tỉnh với p<0,05.
b. Thực hành sử dụng xét nghiệm của BSLS qua hồi cứu bệnh án Bảng 37: Tỷ lệ bệnh án có xét nghiệm
Tuyến tỉnh Tuyến huyện
Bệnh viện
Tỉnh Số có XN/tổng số % Số có XN/tổng số %
Điện Biên (n=710) 475 / 525 90,47 161 / 185 87,03 Lạng Sơn (n=892) 570 / 654 87,16 204 / 238 85,71 Hà Nam (n=865) 621 / 645 96,28 203 / 220 92,27 Hà Tĩnh (n=983) 658 / 718 91,64 245 / 265 92,45 Khánh Hoà (n=828) 565 / 612 92,32 229 / 216 87,74
Đắc Lắc (n=992) 657 / 731 89,88 191 / 261 73,18 Bình Ph−ớc (880) 562 / 634 88,64 219 / 246 89,02
Đồng Tháp (975) 628 / 705 89,08 241 / 270 89,26 Chung (n=7125) 4736 / 5224 90,66 1693 / 1901 89,06
p >0,05 >0,05 Kết quả về tỷ lệ bệnh án điều trị nội trú tại tuyến tỉnh có số xét nghiệm
dao động từ 87,16 - 96,28% còn tuyến huyện dao động từ 73,18 - 92,45%. Tỷ lệ này t−ơng đ−ơng nhau giữa các tỉnh ở cả 2 tuyến, với p>0,05.
Bảng 38: Tỷ lệ bệnh án có xét nghiệm trong ngày nhập viện
Tuyến tỉnh Tuyến huyện
Bệnh viện
Tỉnh n % n %
Điện Biên 417 87,78 150 89,04
Lạng Sơn 511 89,65 179 87,74
Hà Nam 552 88,89 178 87,68
Hà Tĩnh 592 89,96 220 88,79
Khánh Hoà 502 88,85 189 86,46
Đắc Lắc 578 87,97 165 86,38
Bình Ph−ớc 491 87,37 181 82,17
Đồng Tháp 551 87,74 227 89,19
Chung 4194 88,56 1489 87,95
p >0,05 >0,05
Kết quả trên cho thấy tỷ lệ bệnh án có xét nghiệm ngay trong ngày nhập viện tại tuyến tỉnh thấp nhất là 87,37% và cao nhất là 89,96% còn tuyến huyện thấp nhất là 82,17% và cao nhất 89,19%, tỷ lệ này t−ơng đ−ơng nhau giữa các tỉnh ở cả 2 tuyến với p>0,05.
Bảng 39: Số bệnh án đ−ợc xét nghiệm lại và xét nghiệm mới
Tuyến tỉnh Tuyến huyện
Cả XN lại và XNmới
Chỉ có XN
mới Tổng số Cả XN lại và XN míi
Chỉ có XN
mới Tổng số BV
Tỉnh SL % SL % SL % SL % SL % SL %
§B 41 8,63 17 3,58 58 12,21 6 3,73 5 3,11 11 6,84 LS 36 6,32 23 4,04 59 10,35 7 3,43 15 7,35 22 10,78 HN 32 5,15 37 5,96 69 11,11 6 2,96 16 7,88 22 10,84
HT 42 6,38 24 3,65 66 10,03 8 3,27 13 6,31 21 9,58 KH 34 6,02 29 5,13 63 11,15 18 7,86 14 6,11 32 13,97
§L 42 6,39 37 5,63 79 12,02 10 5,24 12 6,28 22 11,52 BP 29 5,16 42 7,47 71 12,63 11 5,02 20 9,13 31 14,15
§T 43 6,85 34 5,41 77 12,26 7 2,90 7 2,90 14 5,80 Tổng 299 6,31 243 5,13 542 11,44 73 4,31 102 6,02 175 10,34
(Ghi chú: Tỷ lệ này chỉ tính trên số bệnh án có xét nghiệm)
Trong tất cả những bệnh án có xét nghiệm, không có bệnh án nào chỉ cho XN lại trong quá trình điều trị. Tại tuyến tỉnh thì hầu hết bệnh án có cả xét nghiệm lại và bổ sung XN mới chiếm tỷ lệ cao hơn số bệnh án chỉ có XN mới.
Ng−ợc lại tuyến huyện thì tỷ lệ bệnh án chỉ có xét nghiệm mới cao hơn bệnh án có cả XN lại và XN mới, tuy nhiên sự khác biệt ch−a có ý nghĩa với p>0,05.
Bảng 40: Tỷ lệ bệnh án có xét nghiệm theo các khoa
Có xét nghiệm Có XN ngày nhập viện
Cả XN lại và XN míi trong §T Bệnh án
BV / Khoa SL % SL % SL %
Néi 1149 91,48 1003 84,68 146 17,32
Nhi 982 94,97 895 91,14 87 9,76
L©y 355 100,0 316 85,92 39 20,28
Ngoại 1163 84,15 1042 89,68 121 12,08
Tỉnh
Sản 1087 90,81 938 77,09 149 3,96
Tuyến tỉnh 4736 90,66 4194 89,56 542 11,44 Hệ nội 1245 89,26 1136 85,14 106 8,51 Huyện
Hệ ngoại 448 88,74 353 78,84 69 15,40 Tuyến huyện 1693 89,05 1489 87,95 175 10,34
Phân tích theo các chuyên khoa tại 2 tuyến cho thấy:
- Tại bệnh viện tỉnh: tỷ lệ XN của bệnh án ngoại thấp nhất 4,16% và bệnh
án lây cao nhất là 100%, còn các khoa khác t−ơng đ−ơng nhau ở mức trên 90%.
Số bệnh án có XN ngay trong ngày nhập viện thì ở khoa ngoại khá cao là 89,68%
bệnh án nhi là 91% và Sản là 77%. Với XN lại/XN mới thì bệnh án sản có tỷ lệ là 3,96% bệnh án nhi 9,76% bệnh án ngoại là 12%, nội là 17,3% và cao nhất là bệnh án lây 20,28%, sự khác biệt giữa các khoa với p<0,05.
- Tại bệnh viện huyện: tỷ lệ bệnh án có xét nghiệm, xét nghiệm trong ngày nhập viện của hệ nội đều cao hơn hệ ngoại, tuy nhiên sự khác biệt ch−a có ý nghĩa thống kê với p>0,05. Riêng bệnh án có XN lại/XN bổ sung trong quá trình
điều trị thì bệnh án hệ ngoại lại cao hơn hệ nội với p<0,05.
Bảng 41: Trị số trung bình các thông số xét nghiệm/bệnh án theo các khoa XN/bệnh án XN/BA ngày nhập viện Thông số
BV / Khoa X SD Min-Max X SD Min-Max
Néi 8,85 3,84 1 - 27 6,62 2,87 1 - 17 Nhi 5,79 3,75 1 - 20 3,82 3,36 1 - 20 L©y 8,42 3,82 1 - 19 6,29 3,28 1 - 14 Ngoại 9,17 4,14 1 - 24 8,47 3,53 1 - 19
Tỉnh
Sản 7,66 3,08 1 - 20 7,07 2,93 1 - 15 Hệ nội 3,32 2,76 1 - 19 2,99 2,32 1 - 10
Huyện Hệ ngoại 5,04 3,36 1 - 19 4,87 3,21 1 - 18
- Số thông số xét nghiệm trên bệnh án tại bệnh viện tỉnh dao động từ 1 đến 27, thấp nhất là bệnh án nhi 4,09 - 3,75 và cao nhất là bệnh án ngoại 9,17 - 4,14.
Tại bệnh viện huyện dao động từ 1 - 19 thông số trên bệnh án, trung bình hệ nội là 3,32 - 2,76 và hệ ngoại là 5,04 - 3,36.
- Số bệnh án có các thông số xét nghiệm trung bình trong ngày nhập viện ở cả 2 tuyến thấp hơn so với tổng số các thông số xét nghiệm có trong bệnh án.
Bảng 42: Tỷ lệ từng loại XN trong ngày nhập viện / bệnh án tại tuyến tỉnh XN
BV tỉnh
Huyết học
Sinh hoá
máu
N−íc tiểu
Ký sinh trùng
Vi trùng
GP bệnh
Các test nhanh
SL 431 362 313 25 16 9 213
Điện
Biên % 92,69 86,81 75,06 5,38 3,44 1,94 51,08
SL 498 404 374 14 0 4 232
Lạng
Sơn % 88,61 79,06 73,19 2,49 0 0,71 45,40
SL 588 426 254 18 0 0 208
Hà
Nam % 94,68 77,17 46,01 2,90 0 0 39,49
SL 608 508 410 120 18 96 262
Hà
Tĩnh % 93,83 85,81 69,26 18,52 2,77 14,81 44,26 SL 522 441 277 105 41 26 224 Khánh
hoà % 92,39 87,85 55,18 18,58 7,26 4,60 44,62
SL 580 500 256 160 14 4 224
Đắc
Lắc % 90,06 86,50 44,29 24,87 2,17 0,62 34,78
SL 440 402 198 323 20 0 271
Bình
Ph−íc % 82,09 81,87 40,33 60,26 3,77 0 55,19
SL 567 494 254 122 57 41 290
Đồng
Tháp % 93,25 89,65 46,09 20,07 9,37 6,74 52,63
Bệnh án có xét nghiệm huyết học chiếm tỷ lệ cao nhất đạt 82% - 94,7%
sau đó là xét nghiệm Sinh hoá máu đạt 77 - 89% số bệnh án. rồi xét nghiệm nước tiểu, ký sinh trùng, vi trùng và thấp nhất là giải phẫu bệnh, bệnh án có các test nhanh cũng có tỷ lệ khá cao.
Bảng 43: Tỷ lệ từng loại XN trong ngày nhập viện/bệnh án tại tuyến huyện Xét nghiệm
BV huyện
Huyết học
Sinh hoá máu
Ký sinh trùng
Vi trùng
GP bệnh
Các test nhanh
SL 158 63 167 84 0 33
Điện Biên
% 92,94 37,06 98,23 49,41 0 22,03
SL 183 67 146 50 7 41
Lạng Sơn
% 89,70 32,84 71,57 24,51 3,43 22,90
SL 199 68 189 12 14 38
Hà Nam
% 94,76 38,2 90,0 5,71 6,67 21,34
SL 211 131 208 0 0 78
Hà Tĩnh
% 84,40 52,40 83,20 0 0 31,20
SL 172 82 30 15 9 64
Khánh
Hoà % 89,53 43,38 15,71 7,85 4,71 33,51
SL 199 57 62 93 0 51
Đắc Lắc
% 86,90 34,55 27,07 40,61 0 22,27
SL 203 85 47 75 0 49
Bình
Ph−íc % 88,65 37,12 20,52 32,75 0 21,40
SL 243 98 53 16 16 48
Đồng
Tháp % 91,77 43,17 25,0 7,55 7,75 22,64
Về tỷ lệ bệnh án có từng loại xét nghiệm tại bệnh viện tuyến huyện cũng cho kết quả t−ơng tự, chỉ khác là số bệnh án có các kỹ thuật xét nghiệm ký sinh trùng nhìn chung là khá cao ở hầu hết các tỉnh. Xét nghiêm giải phẫu bệnh thì có tỷ lệ rất thấp và chỉ ở bệnh viện huyện của 4/8 tỉnh: Đồng Tháp, Khánh Hoà, Lạng Sơn và Hà Nam.
Bảng 44: Tỷ lệ bệnh án có xét nghiệm lại, xét nghiệm mới theo 3 nhóm
< 8 ngày 8 - 14 ngày >14 ngày Nhãm
BV / Khoa n % n % n %
Néi 84 2,4 75 5,56 30 13,57
Nhi 55 1,57 43 3,19 5 2,26
L©y 43 1,23 19 1,42 5 2,26
Ngoại 57 1,63 54 4,00 29 13,13
Tỉnh
Sản 18 0,52 25 1,85 0 0
Chung tỉnh 257/3497(7,35%) 216/1348 (16,02%) 69/221 (31,22%)
Néi 52 3,33 48 10,96 6 10,0
Huyện Ngoại 51 3,27 15 3,42 3 2,0
Chung huyện 103/1561 (6,59%) 63/438 (14,38%) 9/60 (15,0%) Tỷ lệ % số bệnh án có xét nghiệm lại/xét nghiệm mới trên tổng số bệnh án
đ−ợc thống kê theo thời gian điều trị nội trú cho thấy:
- Với nhóm bệnh án có số ngày điều trị d−ới 8 ngày thì số đ−ợc xét nghiệm lại, xét nghiệm mới chiếm tỷ lệ khá thấp, trung bình là 7,35%.
- Với nhóm bệnh án có số ngày điều trị dài từ 8-14 ngày thì số đ−ợc xét nghiệm lại, xét nghệm mới cao với tỷ lệ trung bình là 16,02%.
- Đặc biệt là nhóm bệnh án điều trị trên 14 ngày thì số có xét nghiệm lại, xét nghiệm mới khá cao với tỷ lệ chung là 31,22%.
- T−ơng tự nh− tuyến tỉnh, tại bệnh viện tuyến huyện thì bệnh án có thời gian
điều trị càng dài ngày càng có tỷ lệ xét nghiệm lại và xét nghiệm mới càng cao.
Bảng 45: Đánh giá thực hành sử dụng XN trong điều trị BN nội trú ChuÈn
đánh giá Bệnh án có XN Tuyến tỉnh (n=578)
Tuyến huyện (n=112)
SL 523 98
Đạt % 90,48 87,5
SL 55 14
Đối chiếu với danh môc xÐt nghiệm đang
đ−ợc làm tại BV Ch−a đạt
% 9,52 12,5
SL 429 76
Đạt % 74,22 67,86
SL 149 36
Đối chiếu với danh mục XN và
phân tuyến kỹ
thuật của Bộ Y tế Ch−a đạt
% 25,78 32,14
Trong tổng số bệnh án đ−ợc thống kê, chúng tôi chọn ra đ−ợc 690 bệnh án (trong đó tuyến tỉnh có 578 và tuyến huyện có 112 bệnh án) có chẩn đoán trùng với chẩn đoán trong phiếu nghiên cứu tình huống để phân tích số xét nghiệm phù hợp với chẩn đoán theo từng bệnh, qua kết quả trên cho thấy:
- Kết quả được đối chiếu với danh mục xét nghiệm của bệnh viện do trưởng khoa xét nghiệm cung cấp thì tỷ lệ bệnh án có số xét nghiệm phù hợp với chẩn
đoán bệnh ch−a đạt yêu cầu khá thấp (tuyến tỉnh là 9,5% và huyện là 12,5%).
- Cũng kết quả này nếu đối chiếu với Danh mục và phân tuyến kỹ thuật do Bộ Y tế quy định thì số bệnh án đ−ợc chỉ định xét nghiệm phù hợp với chẩn đoán ch−a đạt yêu cầu chiếm tỷ lệ khá cao (tuyến tỉnh là 25,78% và huyện là 32,14%).
3.1.3. Một số yếu tố liên quan và những hạn chế làm giảm khả năng sử