3. Kết quả nghiên cứu
3.1. Đánh giá năng lực sử dụng Xét Nghiệm cuả BSls
3.1.3. Một số yếu tố liên quan và những hạn chế làm giảm khả năng sử dụng xét nghiệm của bác sỹ lâm sàng
a. Một số yếu tố liên quan
Bảng 46: Liên quan giữ nhận thức với kỹ năng chỉ định XN Kỹ năng chỉ định XN
Ch−a đạt Đạt Các yếu tố
(kết quả phỏng vấn)
SL % SL %
OR
(95% CI) p Nhận thức về vai trò XN
- Là không cần thiết - Cần và rất cần thiết
19 20,43 85 12,06
74 79,57 620 87,94
1,87
(1,04 - 3,36) <0,05 Sự tin t−ởng vào XN
- XN chỉ tham khảo (219) - Tin t−ởng (579)
45 20,55 59 10,19
174 79,45 520 89,81
2,17
(1,39 - 3,40) <0,05 Kiến thức phân tích XN
- Chỉ dựa vào LS hoặc XN - Phối hợp cả LS & XN
29 28,71 75 10,78
72 71,29 622 89,22
3,34
(1,98 - 5,62) <0,01 Biết tên xét nghiệm
- < 50% sè XN (116) - >= 50% sè XN (682)
36 31,03 68 9,97
80 69,97 614 91,03
4,05
(2,55 - 6,48) <0,01 Kết quả bảng trên cho thấy :
- Nhóm bác sỹ cho rằng vai trò của xét nghiệm là không cần thiết, không tin tưởng vào xét nghiệm thì có kỹ năng chỉ định xét nghiệm không đạt yêu cầu cao gấp hơn 1,87-2,17 lần so với nhóm kia với mức ý nghĩa p<0,05.
- Nhóm bác sỹ biết phối hợp giữa biểu hiện lâm sàng với xét nghiệm để phân tích kết quả xét nghiệm và luôn chú ý đến các XN nên biết trên 50% tên các XN hiện đang đ−ợc làm tại BV thì có kỹ năng chỉ định xét nghiệm đúng cao gÊp 3,3 - 4 lÇn nhãm kia víi p<0,01.
Bảng 47: Liên quan giữa việc sử dụng XN để chỉ định điều trị với kỹ năng chỉ
định XN
Kỹ năng chỉ định XN Ch−a đạt Đạt Chỉ định điều trị
(kê đơn thuốc hay nhập viện)
SL % SL %
OR
(95% CI) p Chỉ định điều trị
- Không cần XN (n=146) - Cần xét nghiệm (n=652)
32 24,66 72 10,43
114 75,34 580 89,57
2,26
(1,39-3,68) <0,01 - Nhóm BSLS cần sử dụng xét nghiệm để ra chỉ định phương thức điều trị cho bệnh nhân khi khám bệnh nhân mới (kê đơn thuốc hay cho nhập viện) thì có kỹ năng chỉ đinh xét nghiệm cao gấp trên 2 lần so với nhóm kia, sự khác biệt với mức ý nghĩa p<0,01.
Bảng 48: Liên quan giữa thái độ của BSLS với kỹ năng chỉ định XN Kỹ năng chỉ định XN
Ch−a đạt Đạt Yếu tố liên quan
(số BS trả lời phỏng vấn)
SL % SL %
OR
(95% CI) p Khoa XN khg đáp ứng nhu cầu
- BSLS không quan tâm: n=123 - Quan tâm (phản ảnh với lãnh
đạo hoặc trong giao ban): n=675
26 21,14 78 11,55
97 78,86 597 88,45
2,05
(1,22-3,45) <0,01 Khi kết quả XN khg phù hợp
- Điều trị theo lâm sàng (n=85) - Yêu cầu làm lại hoặc hội chẩn với đồng nghiệp (n=713)
11 12,94 93 13,04
74 87,06 620 86,96
0,99
(0,48-2,01) >0,05 Nhóm BSLS không quan tâm khi khoa XN không đáp ứng nhu cầu xét nghiệm mình chỉ định thì có kỹ năng chỉ định xét nghiệm đúng thấp hơn 2 lần so với những BS luôn quan tâm và phản ánh để tìm cách tháo gỡ.
Bảng 49: Liên quan giữa ứng dụng XN trong điều trị với kỹ năng chỉ định XN Kỹ năng chỉ định XN
Ch−a đạt Đạt Yếu tố liên quan
(số BS trả lời phỏng vấn)
n % n %
OR (95% CI)
p
Điều trị BN nội trú, BS dựa vào - Lâm sàng hoặc XN (n=106) - Kết hợp LS và XN (n=692)
24 22,64 80 11,56
82 77,36 612 88,44
2,24
(1,30-3,84) <0,01 Khi có kết quả XN về, BSLS
- Không điều trị theo XN (719) - Thay đổi điều trị theo XN (79)
88 11,25 16 20,25
631 88,75 63 79,75
1,82
(0,96-3,41) <0,05 Kết quả XN trả lời, BSLS
- Không phân tích KQ (n=568) - Có phân tích, ghi vào BA (230)
64 11,27 40 17,39
504 88,73 190 32,61
1,66
(1,06-2,6) <0,05 Trong điều trị bệnh nhân nội trú:
- Nhóm BSLS điều trị chủ yếu dựa vào kết quả XN hoặc dựa vào triệu chứng lâm sàng đơn thuần thì kỹ năng chỉ định xét nghiệm đúng đạt yêu cầu thấp hơn gấp trên 2 lần so với nhóm biết phối hợp giữa xét nghiệm và lâm sàng.
- Nhóm BSLS có phân tích và ghi kết quả xét nghiệm vào bệnh án thì khả
năng chỉ định xét nghiệm đúng cao hơn 1,6 lần so với nhóm kia với p<0,05.
- Nhóm BSLS có thay đổi điều trị ngay khi có kết quả xét nghiệm trả lời thì có kỹ năng chỉ định xét nghiệm cao gấp 1,8 lần nhóm kia, sự khác biệt có ý nghĩa với p<0,05.
Bảng 50: Liên quan giữa việc tập huấn với kỹ năng chỉ định XN Kỹ năng chỉ định XN
Ch−a đạt Đạt Yếu tố liên quan
(số BS trả lời phỏng vấn)
n % n %
OR
(95% CI) p Trong n¨m qua BSLS
* Không đ−ợc tập huấn
* Có đ−ợc tập huấn
84 15,38 20 7,94
462 84,62 232 92,06
OR: 2,11
(1,23 - 3,64) <0,001
Nhóm BSLS trong năm qua đ−ợc tập huấn về chuyên môn và những vấn đề có liên quan đến xét nghiệm thì có kỹ năng chỉ định xét nghiệm đúng đạt cao gấp trên 2 lần so với nhóm BS không đ−ợc tập huấn, sự khác biệt với p<0,001.
Bảng 51: Liên quan giữa trình độ chuyên môn với kỹ năng chỉ định XN Kỹ năng chỉ định XN
Ch−a đạt Đạt Yếu tố liên quan
n % n %
OR
(95% CI) p
Trình độ chuyên môn
* Đại học (n=545)
* Trên ĐH (n=344)
74 16,29 30 9,55
380 83,71 314 90.45
OR: 2,04
(1,3 - 3,2) <0,001 Nhóm BSLS có trình độ trên đại học có kỹ năng chỉ định xét nghiệm đạt yêu cầu cao gấp hơn 2 lần so với nhóm có trình độ đại học, sự khác biệt với p<0,01.
Bảng 52: Liên quan giữa thâm niên công tác với kỹ năng chỉ định XN Kỹ năng chỉ định XN
Ch−a đạt Đạt Yếu tố liên quan
n % n %
OR 95% CI p
Thâm niên
* 6-25 n¨m (n=626)
* <6 n¨m (n=111)
* >25 n¨m (n=61)
73 11,50 14 12,61
17 27,86
553 88,50 97 87,39 44 72,14
1,09 2,93
0,58 - 2,16 1,53 - 5,87
>0,05
<0,01 - Nhóm bác sỹ lâm sàng có thâm niên <6 năm và nhóm thâm niên 6 - 25 năm thì kỹ năng chỉ định xét nghiệm gần tương đương nhau với OR=1,09 và p>0,05.
- Nhóm bác sỹ lâm sàng có thâm niên trên 25 năm thì kỹ năng chỉ định xét nghiệm ch−a đạt yêu cầu cao gấp 2,93 lần so với nhóm có thâm niên từ 6 - 25 năm, sự khác biệt có ý nghĩa với p<0,01.
b. Những hạn chế ảnh h−ởng đến kỹ năng sử dụng xét nghiệm của BSLS Bảng 53: ý kiến đánh giá của l∙nh đạo, quản lý về những hạn chế của BSLS
BV tỉnh (1) n=72
BV huyện (2) n=64 Một số hạn chế
SL Tỷ lệ % SL Tỷ lệ %
p (1-2) Thiếu bác sỹ điều trị 40 55,55 54 84,37 <0,05 Kỹ năng phân tích kết quả XN
của BSLS ch−a tốt 23 31,94 52 81,25 <0,05
BSLS chủ quan, không hoặc ít
quan tâm đến XN 20 27,77 36 56,25 <0,05
Tỷ lệ BSLS chỉ định XN đúng
đạt < 50% còn cao 10 13,89 27 42,19 <0,05 BS không đ−ợc tập huấn về kỹ
năng chỉ định, phân tích KQXN 60 83,33 51 79,69 >0,05 Không đ−ợc đào tạo nâng cao
trình độ chuyên môn bằng cấp 36 50,00 34 53,13 >0,05 Tình trạng thiếu bác sỹ điều trị, đặc biệt là tuyến huyện. Trình độ BSLS còn thấp: kỹ năng phân tích kết quả xét nghiệm, chủ quan, ít quan tâm đến xét nghiệm; Bác sỹ chỉ định xét nghiệm đúng <50%, tại tuyến huyện tỷ lệ cao hơn tuyến tỉnh với p<0,05.
Riêng ý kiến cho rằng BSLS không đ−ợc tập huấn về kỹ năng chỉ định và phân tích kết quả xét nghiệm, hoặc không đ−ợc đào tạo nâng cao về mặt bằng cấp chuyên môn thì có tỷ lệ t−ơng đ−ơng ở 2 tuyến với p>0,05.
Tại thảo luận nhóm, nhiều ý kiến đánh giá cho rằng hạn chế của BSLS là không hoặc ít quan tâm đến xét nghiệm có thể do chủ quan hoặc ch−a hiểu hết vai trò và tác dụng của xét nghiệm trong chuyên môn. Vấn đề này được trưởng khoa Nội I, Bệnh viện tỉnh Hà Nam cho ý kiến: “...không ít bác sỹ lâm sàng ch−a hiểu hết vai trò và tác dụng của một số xét nghiệm mới và ứng dụng trong chẩn
đoán và điều trị, một số bác sỹ công tác lâu năm thì chủ quan, dựa vào kinh nghiệm lâm sàng là chính, một số bác sỹ không tin t−ởng vào kết quả xét nghiệm… (chủ yếu do năng lực yếu).
“...một số bác sỹ trẻ mới ra tr−ờng hoặc bác sỹ chuyển từ các phòng khám khu vực lên bệnh viện thường chỉ định xét nghiệm chưa đúng, phân tích kết quả
xét nghiệm ch−a phù hợp. Ng−ợc lại một số ít bác sỹ công tác lâu năm th−ờng chủ quan, ít quan tâm đến xét nghiệm...”.
GĐ bệnh viện huyện LN, tỉnh HN
Bảng 54: ý kiến của l∙nh đạo và quản lý về những hạn chế của hệ thống XN BV tỉnh (n=72) BV huyện (n=64) Một số hạn chế
SL Tỷ lệ % SL Tỷ lệ %
Thiếu cán bộ XN 31 43,1 45 70,31
Thiếu: - Bác sỹ, cử nhân XN - Kỹ thuật viên
31 0
43,1 0,0
40 5
88,88 11,12 Trình độ chuyên môn của cán bộ
XN ch−a tèt 22 30,55 28 43,75
Thiếu máy móc, thiết bị 41 56,34 20 31,25 Theo ý kiến đánh giá của cán bộ lãnh đạo BV và trưởng, phó các khoa lâm sàng và phòng chức năng thì có một số yếu tố làm hạn chế việc sử dụng xét nghiệm của bác sỹ lâm sàng do hệ thống xét nghiệm là:
Thiếu cán bộ xét nghiệm đặc biệt là trình độ đại học, thiếu trang thiết bị máy móc (tuyến tỉnh có tỷ lệ cao hơn tuyến huyện), do trình độ cán bộ xét nghệm ch−a tốt thì ý kiến tuyến huyện nhiều hơn tuyến tỉnh
Trong thảo luận nhóm, nêu những vấn đề hạn chế của hệ thống các khoa xét nghiêm, tr−ởng khoa xét nghiệm, bệnh viện tỉnh Hà Nam nêu: “...có nhiều nguyên nhân làm hạn chế khả năng phục vụ của khoa xét nghiệm nh−: Thiếu nhân lực có trình độ cao; Cơ sở, máy móc xét nghiệm cũ và thiếu; Một số xét nghiệm chuyên sâu, giá thành đắt thì ít khoa lâm sàng có nhu cầu, nếu để đáp ứng nhu cầu mà chỉ làm vài mẫu rồi bỏ cả bộ kit thì lãng phí hoá chất, không hiệu quả kinh tế… trong khi đó các khoa lâm sàng ít bệnh nhân hoặc bác sỹ lâm sàng ít chỉ định một số loại xét nghiệm đó, vì vậy khoa xét nghiệm cũng không thể triển khai kỹ thuật mới hoặc xét nghiệm đặc hiệu, đắt tiền”.
Bảng 55. Một số ý kiến phản ánh của BSLS
Tỉnh Huyện Chung
Mét sè lý do
SL % SL % SL % Lưu lượng bệnh nhân quá đông 84 80,77 0 0,0 84 45,65
Điều kiện kinh tế của ng−ời
dân còn hạn chế 22 21,15 67 83,75 89 48,37
Tới 80,77% ý kiến của bác sỹ tại các phòng khám bệnh viện tỉnh là do lưu l−ợng bệnh nhân quá đông, và 83,75% ý kiến của bác sỹ bệnh viện huyện là do điều kiện kinh tế của người dân còn thấp không đủ tiền để trang trải chi phí xét nghiệm.
Trong các buổi thảo luận nhóm, nhiều bác sỹ là tr−ởng, phó các phòng khám bệnh tại hầu hết các bệnh viện tỉnh đều có cùng ý kiến tương tự nhau là:
“...lưu lượng bệnh nhân đến khám bệnh quá đông (nhất là buổi sáng) nên không thể cho đủ xét nghiệm theo yêu cầu, do đó những bệnh nhân sau khi khám và cho nhập viện thì không chỉ định xét nghiệm ngoài phòng khám mà để vào khoa điều trị cho xét nghiệm sau”…
Bảng 56: ý kiến của BSLS về một số quy định của bệnh viện BSLS tuyến tỉnh
(n=631)
BS tuyến huyện (n=347) Quy định của bệnh viện
n % n % Về số kỹ thuật XN / bệnh nhân
Khi khám BN mới 102 16,16 47 13,54
Khi điều trị cho BN nội trú 154 24,40 55 15,85 Về loại XN bắt buộc phải chỉ định
Đối với BN khám mới 184 29,16 86 24,78
Đối với BN điều trị nội trú 204 32,33 114 32,85 Có từ 13-16% số bác sỹ ở 2 tuyến trả lời khi khám bệnh nhân mới, càng làm nhiều xét nghiệm càng tốt và 15-24% số bác sỹ cho rằng khi điều trị bệnh nhân nội trú càng làm nhiều xét nghiệm càng tốt với lý do là để đáp ứng yêu cầu chỉ tiêu của bệnh viện về số xét nghiệm/bệnh nhân hoặc quy định về một số loại xét nghiệm bắt buộc chỉ định cho bệnh nhân mới đến khám.
Trong phỏng vân sâu, một lãnh đạo bệnh viện huyện đề xuất: “...cần thiết phải đ−a ra một số xét nghiệm cơ bản bắt buộc phải chỉ định với mọi bệnh nhân mới đến khám bệnh tại phòng khám”.
3.2. một số giải pháp đề xuất nhằm nâng cao năng