Bài 8 - Sinh Lý Bệnh - Chức Năng Gan

BÊN TRONG YẾU TỐ GÂY BỆNH RỐI LOẠN CHUYỂN HOÁ • Kho dự trữ chất, CH chất mạnh + Nhờ Enzym nội bào RLCH gan – thiếu hoặc thừa enzyme/chất chuyển hoá * Ví dụ: ● Bệnh Vol Gierke – thiếu G6P

MIỄN DỊCH - SINH LÝ BỆNH

SINH LÝ BỆNH CHỨC NĂNG GAN

Buổi 8

Trình độ: Đại học Ngành : Dược

Ths.Bs Lê Thị Thu Hương

- Đại cương

- Nguyên nhân gây rối loạn chức năng gan

CÁC YẾU TỐ GÂY BỆNH

ĐƯỜNG XÂM NHẬP CỦA CÁC YẾU TỐ GÂY BỆNH

- Rối loạn chức phận của gan

RỐI LOẠN CHUYỂN HÓA DO BỆNH GAN

RỐI LOẠN CHỨC NĂNG CHỐNG ĐỘC

RỐI LOẠN CHỨC PHẬN CẤU TẠO VÀ BÀI TIẾT MẬT

RỐI LOẠN TUẦN HOÀN VÀ CHỨC PHẬN TẠO MÁU

- Suy gan

SUY GAN CẤP TÍNH

SUY GAN MẠN TÍNH

HỘI CHỨNG NÃO VÀ THẬN DO GAN

HÔN MÊ GAN

ĐẠI CƯƠNG

ĐẠI CƯƠNG

 Gan là cơ quan lớn nhất trong cơ thể, CN quan trọng vàphức tạp

 Nối liền ống tiêu hóa – toàn bộ cơ thể

 Tích lũy + CH các chất (hấp thụ ở ruột)  thiết yếu cho

ĐẠI CƯƠNG

80 %

20 %

NGUYÊN NHÂN - RLCN GAN

Yếu tố gây bệnh

Gan lại ở vị trí cửa ngõ của cơ thể nên dễ bị các chất độc

tác hại

Vi khuẩn Virus Ký sinh trùng

 Cấp tính hoặc hoại

tử (mức độ và PUMD)

 Mạn tính, xơ gan, ung thư gan

KST sốt rét, sán lá gan, giun là hay gặp nhất

▪ KST Sốt rét  vỡ hồng cầu → tích sắt hoặc PUMD - KST

▪ SLG + giun → tạo kén

 Tắc TM trên gan

 Xơ hóa

 Xơ gan.

NHIỄM ĐỘC Mạn Cấp

toàn, kéo dài  xơ gan

Rượu  tổn thương trực tiếp bào quan ống, ty thể, màng bào tương

 Thay đổi protein của gan

YẾU TỐ GÂY BỆNH

* RƯỢU – VIÊM GAN

▪ TB Lympho  độc trực tiếp TB nhu mô gan

▪ Acetaldehyde, chất chuyển hóa  gây độc enzym - gan, kích thích tạo kháng thể chống kháng nguyên – màng TB gan

H2O2

ACETALDEHYDE

YẾU TỐ GÂY BỆNH

VIRUS ALCOHOL OTHERS

HOẠI TỬ TB GAN

TB GAN TĂNG SINH

MÔ XƠ – NỐT TÂN TẠO Thoái hoá mỡ và xơ hoá do rượu

YẾU TỐ GÂY BỆNH

BÊN TRONG

YẾU TỐ GÂY BỆNH

BÊN TRONG Ứ MẬT

YẾU TỐ GÂY BỆNH

MẬT

*Ứ mật tiên phát (bệnh tự miễn)

▪ Trong huyết thanh xuất hiện kháng thể tự miễn.

▪ Biểu mô: đường mật nhỏ  tổn thương

 Xơ hóa khoảng cửa

BÊN TRONG Ứ TRỆ TUẦN HOÀN

YẾU TỐ GÂY BỆNH

• Tắc TM trên gan – chèn ép

● U ác tính, áp xe gan – amip, ổ máu tụ , k én giun, sán

(HC BUDD-CHIARI)

 Hoại tử TB gan – Trung tâm tiểu thùy do thiếu oxy

 Xơ hóa gan

* Tắc TM gan

● Thuốc chống ung thư, UCMD, tia xạ

 Tổn thương nhu mô  Xơ hóa gan

* Do Tim

● Viêm ngoại tâm mạc, suy tim phải, bệnh phổi mạn

(hen, xơ Phổi, dãn Phế Quản)

 Thiếu oxy - ứ máu kéo dài  Xơ gan

BÊN TRONG

YẾU TỐ GÂY BỆNH

RỐI LOẠN CHUYỂN HOÁ

• Kho dự trữ chất, CH chất mạnh

+ Nhờ Enzym nội bào

RLCH gan – thiếu hoặc thừa enzyme/chất chuyển hoá

* Ví dụ: ● Bệnh Vol Gierke – thiếu G6P

 Tích tụ glycogen - gan

 Chướng to TB gan  RLCN gan

● Gan nhiễm mỡ: thiếu methyonin, cholin

(tạo Phospholipid VC mỡ khỏi gan) RLCH mỡ  Xơ gan

● Xơ gan – nhiễm sắt:

DT, Gen lặn – NST thường  RLCH Fe

tích tụ Hemosiderin và Hemofushin  Xơ hoá gan

● Bệnh Wilson – RLCH (Cu)

Gen lặn – NST thường ↓ tiết Cu, bất thường chất CH-Cu

 ↓ Σ xeruloplasmin (Cu không + xeruloplasmin)

 Cu lắng-gan/ nhân xám  Xơ gan/triệu chứng TK

ĐƯỜNG XÂM NHẬP – YẾU TỐ GÂY BỆNH

● VD: Viêm gan – E.Coli, ngộ độc phospho, rượu

 Thoái hoá mỡ gan

● Viêm Ống dẫn mật – VK  RLCN gan và xơ gan

* Giảm khả năng tổng hợp protid:

▪ Albumin giảm 95%, Globulin tỷ lệ A/G < 1 (BT: 1,2-1,5)

* Giảm tổng hợp Protid tham gia:

▪ Yếu tố đông máu II, VII, IX, X

▪ Yếu tố chống đông: A, B, C, phức hợp Prothrombin,

Fibrinogen…

 Suy gan, xuất huyết dưới da

* Giảm phân hủy Protid:

▪ Protein từ ống TH → máu  Hội Chứng màng não

 hôn mê (suy gan)

▪ Dị ứng protein: nổi mẩn, ngứa…

RỐI LOẠN CHỨC NĂNG GAN – BỆNH GAN

RLCH PROTID

RỐI LOẠN CHỨC NĂNG GAN – BỆNH GAN

● ↓ (hấp thu và tân tạo) Protid và Glucid  Dự trữ mỡ giảm

● ↓ lipoprotein và chất V/C mỡ (apoprotein), cholesterol tự do – este hóa

TẮC MẬT

● ↑ cholesterol máu (cholesterol – mật bị giữ lại, ứ mật – dễ tan mỡ)

CHU TRÌNH GAN – RUỘT

● Acid mật (do Cholestrol – Σ gan)  ứ mật  ức chế phản hồi QT Σ

 tăng cholesterol máu

GIẢM HẤP THU: Vitamin – A, D, E, K

● Khô mắt: thiếu Vit A; chảy máu: thiếu Vit K; còi xương: thiếu Vit.D

RỐI LOẠN CN GAN – BỆNH GAN

RLCH GLUCID

* Giảm khả năng CH Glucose hấp thu  Glycogen

* Nghiệm pháp tăng glucose máu: tăng vọt  hạ xuống nhanh

 S-Δ đường biểu diễn ĐH- suy gan > S-Δ ĐH – BT

* Nghiệm pháp galactose niệu: Đặc hiệu – Gan

 Không chịu TD dịch tiêu hóa, không có

ngưỡng thận

* Giảm khả năng dự trữ GLYCOGEN:

Hạ đường huyết – xa bữa ăn

* Tăng sp CHTG – Glucid: acid lactic, acid pyruvic

RỐI LOẠN CN GAN – BỆNH GAN

RLCH MUỐI NƯỚC

* PHÙ

● ↓ Áp lực keo, ↑ áp lực thuỷ tĩnh (Tăng áp lực TM cửa)

 Đẩy nước ra khỏi lòng mạch

●↓ Phân huỷ hormon: ADH, Aldosteron – giữ muối nước

RỐI LOẠN CN GAN – BỆNH GAN

RLCH - CHỐNG ĐỘC

● Gan có chức năng chống độc, bằng 2 PP: Cố định

và thải trừ , nhờ vào các phản ứng hóa học – do tế

bào nhu mô gan đảm nhiệm.

● Biểu hiện:

* ↓ PHÂN HUỶ HORMON:

- Hormon sinh dục: mất chức năng, teo tinh hoàn

- Hormon vỏ thượng thận: 17-hydroxysteroid

 ứ muối và nước

- Hormon lợi tiểu của t.yên ADH: ứ nước gian bào

Phù nước, báng nước

RLCH CHỐNG ĐỘC

● Biểu hiện:

* ↓ Khả năng CỐ ĐỊNH CHẤT MÀU:

- Lưu hành trong máu – nhiều trong thời gian qui định

- Tiêm Bengali (sau 1 giờ) hoặc BSP (sau 45p)

 Chất màu vẫn còn nhiều trong máu

- Giảm KN cố định VK

* ↓ Khả năng CH CHẤT ĐỘC:

- Oxy hóa: phenylbutazon, Hexobarbital

- Khử Oxy: Chloramphenicol

- Thủy phân: Fethidin

- Acetyl hóa: Sulphonamide

- Liên hợp: Bilirubin tự do, amoniac, acid benzoic

RỐI LOẠN CN GAN – BỆNH GAN

RLCH – CẤU TẠO VÀ BÀI TIẾT MẬT

Oxy hóa- ruột

Tái hấp thu - gan Urobilin – nước tiểu Stercobin - phân

Glucuronyl Transferase

Oxy hóa nhờ VK ruột

CT gan ruột

RỐI LOẠN CN GAN – BỆNH GAN

RLCH – CẤU TẠO VÀ BÀI TIẾT MẬT

RLCH SẮC TỐ MẬT

Vàng da là tình trạng bệnh lý xảy ra khi sắc tố mật trong máu cao hơn bình

thường, ngấm vào da và niêm mạc.

Vàng da do tổn thương: trước gan, tại

gan và sau gan.

RỐI LOẠN CN GAN – BỆNH GAN

RLCH – CẤU TẠO VÀ BÀI TIẾT MẬT

RỐI LOẠN CN GAN – BỆNH GAN

RLCH – CẤU TẠO VÀ BÀI TIẾT MẬT

● RL chuyển Bilirubin tự do  Bilirubin liên hợp

● Bệnh CRIGLER NAJJARA: ↑ bil tự do máu(thiếu Enz Transferase)

● Dubin Johnson: ↑ HĐ transferase  ↑ Bil trực tiếp máu và nước tiểu

* Nhóm thứ ba:

● Do TT TB nhu mô gan và RL bài tiết mật

 ↑ Bilirubin tự do và kết hợp  vàng da, phân nhạt màu

● NGUYÊN NHÂN: nhiễm độc (phospho, benzol, iodofoc)

 NK (giang mai, Virus –Viêm gan, NT huyết)

RLCH – CẤU TẠO VÀ BÀI TIẾT MẬT

VÀNG DA SAU GAN:

* Vàng da do tắc mật

● Mật không xuống ruột  ứ máu

 vàng da, nước tiểu vàng, phân trắng

● Tăng bilirubin, cholesterol, acid mật

* Nguyên nhân

● Cơ học: Sỏi ống mật, giun chui ống mật, u đầu tụy, hạch to

● Viêm sẹo, dây chằng, RLTKTV(co cơ ODDI)

* Đặc điểm

● Vàng da, nước tiểu vàng, phân trắng

● XN: ↑ (bilirubin trực tiếp, cholesterol, acid mật)

● Lâu dài: hư hại nhu mô gan

 giảm tạo Bilirubin kết hợp (sau ↑ bilirubin tự do)

RLCH SẮC TỐ MẬT

MÁU GAN: 2 NGUỒN CUNG CẤP

RỐI LOẠN CHỨC NĂNG GAN

RL TUẦN HOÀN – TUẦN HOÀN GAN - TẠO MÁU

TM CỬA

ĐM GAN

tạng tách ra từ động mạch chủ, cung cấp cho gan 300ml máu/phút (tương đương 400-500l/ngày)

mạch gan,vì vậy tổng số máu qua gan mỗi ngày gần 2000L.

RỐI LOẠN CHỨC NĂNG GAN

RL TUẦN HOÀN – RỐI LOẠN TUẦN HOÀN GAN

Nguyên nhân:

Giảm tuần hoàn chung: sốc, trụy tim mạch Giảm tuần hoàn cục bộ: co thắt ĐM gan, TM cửa…

Hậu quả:

Gan thiếu oxy  Giảm tuần hoàn GAN

 Giảm tuần hoàn chung Gan sản xuất VDM– vaso dilatator material

 Giãn mạch, hạ huyết áp

Giảm lưu lượng tuần hoàn

RỐI LOẠN CHỨC NĂNG GAN

RL TUẦN HOÀN – RỐI LOẠN TUẦN HOÀN GAN

Ứ máu tại gan

Nguyên nhân:

Nguyên nhân cản trở máu tuần hoàn về tim phải  Ứ máu tại gan  suy tim phải, viêm ngoại tâm mạc co thắt, bệnh phổi mạn tính, tắc TM chủ

dưới và TM gan do viêm hoặc chèn ép

 RLCN GAN

Hậu quả: tùy vào thời gian ứ máu

Gan to  Ứ máu lâu ngày  GAN thiếu oxy dẫn đến hoại tử TB nhu mô gan quanh trung tâm tiểu thùy  thoái hóa mỡ, xơ hóa (gan to, rắn, bờ sắc)

RỐI LOẠN CHỨC NĂNG GAN

RL TUẦN HOÀN – RỐI LOẠN TUẦN HOÀN GAN

RỐI LOẠN CHỨC NĂNG GAN

RL TUẦN HOÀN – RLCN TẠO MÁU

● Gan là nơi tổng hợp protein  tạo hồng cầu

● Tăng hấp thu các vitamin tan trong dầu  dự trữ

● Sản xuất các yếu tố đông máu của huyết tương, yếu

tố chống chảy máu A,B,C phức hợp prothrombin,

fibrinogen.

● Bệnh GAN: thiếu protein, sắt, vitamin  thiếu máu

● Chảy máu: thiếu yếu tố đông máu và chống chảy

máu.

SUY GAN

ĐỊNH NGHĨA

● Suy gan là tình trạng bệnh lý mà gan KHÔNG làm tròn các chức năng và ảnh hưởng đến hoạt đồn của các cơ quan khác

● Biểu hiện lâm sang và mức độ RLCN tuỳ vào suy gan CẤP TÍNH hay MẠN TÍNH

SUY GAN

SUY GAN CẤP

PHÂN LOẠI

● Tối cấp: 7 ngày kể từ khi vàng da, các triệu

chứng não (phù não – hôn mê) Glucose huyết thấp

● Cấp: 1 – 4 tuần: Vàng da, nguy cơ phù não cao

● Bán cấp: 5 – 26 tuần: Vàng da, hiếm phù não

và hôn mê

● Virus: Hôn mê: do viêm gan nặng và lan tỏa toàn

bộ gan 40% suy gan cấp

● Nhiễm độc: Phospho, arsenic

● Thuốc: Paracetamol, Rifampicin, Isoniazid,

Valproat, Co-trimoxazol, Phenytoin, Halothane

●Thiếu máu: thiếu máu gan đột ngột.

SUY GAN

SUY GAN CẤP

BIỂU HIỆN – TRIỆU CHỨNG

● Lâm sàng: dấu hiệu nặng đầy đủ, nhanh, nặng

● Nôn, dấu hiệu TK: sớm – mệt lả, ngủ gà, nói lẫn,hành vi bất thường, giãy giụa, la hét, hôn mê

● Xuất huyết: dưới da, dạ dày, ruột

● Sốt

● Xét nghiệm máu: Glucose máu ↓, Cholesterol este ↓↓,

Amoinac ↑↑

● Giải phẫu bệnh: Nhu mô: hoại tử toàn bộ hoặc mối gặm,

hoại tử cầu nối, hoại tử trung tâm tiểu thùy

SUY GAN

SUY GAN CẤP

TIẾN TRIỂN CỦA BỆNH

● Tử vong: sau 5 – 6 ngày (suy gan tối cấp) – thực nghiệm trên súc vật

● Thực tế trên người: Tùy theo nguyên nhân

 ảnh hưởng lên cơ quan khác nhau: thận, tiêu hóa

 Tiên lượng bệnh khác nhau

SUY GAN SUY GAN MẠN

BIỂU HIỆN – TRIỆU CHỨNG:

● RLCN tiêu hoá:

● Thiếu mật  ↓ co bóp và tiết dịch ruột  chán ăn, buồn nôn, chướng hơi, táo bón, tiêu chảy (phân lỏng)

● Không nhũ tương hóa mỡ  ↓ HT mỡ  phân mỡ

● ↓ nhu động ruột VK phát triển, RL hấp thu

 suy dinh dưỡng

● RLCN thận: ↑ Độc chất chung HC gan thận (thiểu niệu,

ure máu ↑ cao…)

● RLCN thần kinh: Tổ chức TK nhiễm độc:

NHẸ: run tay chân, rối loạn ý thức…

NẶNG: hôn mê

SUY GAN

SUY GAN MẠN

BIỂU HIỆN – TRIỆU CHỨNG:

● RLCN tuần hoàn:

● Thiểu năng tim mạch: ngộ độc cơ tim  ↑ lưu lượng tuần hoàn

● Chảy máu – suy gan mạn: Thiếu yếu tố đông máu, chống đông, dãn mạch, do tăng áp lực TM cửa  chất độc không được trung hòa

 XH: dưới da, nội tạng (nôn máu, đi ngoài ra máu)

● ↓ số lượng HC: thiếu protein, thiếu Fe, thiếu B12 và chảy máu

● ↓ số lượng BC và TC: do tăng hoạt động lách

● TP máu: ↓ albumin, ↑ globulin

↓ cholesterase (xơ gan, viêm gan, gan tim)

↑ phosphatase kiềm – viêm gan tắc mật

↑ (G6PD, 1 PFuctoaldonase, GPT, GOT): Tổn thương TB gan

SUY GAN

ĐỊNH NGHĨA: Bệnh lý ở não gặp xơ gan: thay đổi cá tính, suy giảm trí tuệ và ý thức

BỆNH SINH:

● Máu hệ TM cửa (hạn chế qua gan) hệ TM chủ:

tác nhân có hại – tiêu hóa

● Biến đổi CH năng lượng ở não

● ↑ thấm HRMN: độc thần kinh  não

● Chất có vai trò: acid béo chuỗi ngắn, mercaptan

Chất giả DT – TK: tyramin, octapamin, NH3,

GABA, β-phenylethanolamin

HỘI CHỨNG NÃO VÀ THẬN DO GAN

SUY GAN

BỆNH SINH:

THUYẾT AMONIAC  Amines, aa, purines, ure 

không qua gan để CH thành Ure  tuần hoàn chung

10% HC não qua gan không kèm [NH3] cao trong máu

THUYẾT GABA  sp của VK ống tiêu hoá  GABA

 Máu

↑ tính thấm của hàng rào máu não

 GABA sau synap  Ức chế dẫn truyền TKNồng độ cao

HỘI CHỨNG NÃO VÀ THẬN DO GAN

● Đặc trưng: ↓ H.tương – thận ↓ độ lọc cầu thận

(không – albumin niệu)(không – tổn thương nhu mô và ống thận)

● Thăm dò: mạch máu tới thận bị co thắt nặng, dãn

mạch ngoại vi

HỘI CHỨNG NÃO VÀ THẬN DO GAN

● Type 2: NHẸ HƠN , có thể hồi phục, khi có báng nước dai dẳng, phản ánh bệnh lý tại GAN

SUY GAN

HỘI CHỨNG GAN - THẬN

HỘI CHỨNG NÃO VÀ THẬN DO GAN

SINH LÝ BỆNH

Xơ gan: thường gặp và sớm

Co mạch trong thận – chất co mạch trong máu, dãn mạch ngoài thận

* 4 yếu tố liên quan nhau trong SLB HC gan – thận nhưng vai trò không ngang nhau:

● DÃN MẠCH NGOẠI VI: ↑ Tuần hoàn máu, co ĐM ở thận

● KÍCH TÍCH HỆ GIAO CẢM NỘI THẬN

● SUY GIẢM CN TIM  RL tuần hoàn và ↓ tưới máu thận

● TD CỦA CYTOKIN & CHẤT HOẠT MẠCH  Tuần

hoàn thận và tuần hoàn chung

SUY GAN

HỘI CHỨNG GAN - THẬN

HỘI CHỨNG NÃO VÀ THẬN DO GAN

SINH LÝ BỆNH

SUY GAN

BIỂU HIỆN: Bắt đầu: Rối loạn TK – run tay chân, ↑ phản xạ,

↓ ý thức, mơ màng, co giật  hôn mê

CƠ CHẾ:

↑ AMONIAC TRONG MÁU: được sx từ 7-8g/24h :

● Nội sinh: CH từ quá trình khử các nhóm amin của aa

● Ngoại sinh: VK đường ruột

Bình thường – Thấp/máu: 0,02 – 0,18mg/dlNhờ gan CH thành Ure không độc:

2NH3 + CO2  (NH2)2CO + H2O

Xơ gan: ↑ 0,30 mg/dl  0,54 mg/dl- hôn mê

( ↑ cao: BN có RL đường tiêu hóa)

SUY GAN

ĐIỀU KIỆN THUẬN LỢI:

●↓ G- máu (gan mất CN điều hòa G máu)

● Phù tổ chức não (RLCH muối nước)

● Sản sinh độc từ tiêu hóa

 Suy sụp cơ thể

thể, gồm 4 CN lớn: Chuyển hoá, chống độc, tuần hoàn, cấu tạo bài tiết mật.

Bài tập thực hành:

Bênh nhân nam, 54 tuôi nhập viện vì nôn ói màu đỏthẫm và tiêu phân đen • Tiền căn: nghiện rượu > 10năm • Khám lâm sàng : thể trạng trung bình, tỉnh táo,không phù chân, kết mạc mắt vàng, sao mạch (+),không dấu xuất huyết dưới da • Báng bụng (+), gankhông to, lách to độ II, THBH (+)

Hãy dựa vào cơ chế bệnh sinh và giải thích các triệuchứng trên?

TRẢ LỜI CÂU HỎI

1.Khi có biểu hiện RL hấp thu

Lipid sẽ ảnh hưởng đến hấp thu các vitamin, ngoài trừ vitamin nào?

2 Yếu tố nào sau đây dẫn tới phù gan?

A.Tăng áp lực thấm thấu muối

3 Trong suy gan, bệnh lý não xuất hiện sau vàng da 1- 4 tuần, nguy cơ phù não cao được phân loại thành:

A Suy gan tối cấp.

B Suy gan cấp.

C Suy gan bán cấp.

D Suy gan mạn.

4 Nguyên nhân chính gây vàng

5 Truyền nhầm nhóm máu gây vàng

6 Xơ gan do những rối loạn chuyển

hoá di truyền:

A.Bệnh nhiễm sắc tố sắt

B.Bệnh Willson (rối loạn chuyển hoá

đồng)

C.Bệnh galactoza huyết bẩm sinh (do

không chuyển được galactoza trong sữa thành glucoza).

D Tất cả đều đúng