SINH LÝ BỆNH CHỨC NĂNG GAN

1/1/2017 SINH LÝ BỆNH CHỨC NĂNG GAN Ths.Bs Võ Nguyên Thủ ĐẠI CƯƠNG Một tạng đặc lớn thể, chức quan trọng phức tạp Nối liên OTH – tồn thể Tích lũy CH chất (hấp thu ruột)  cần thiết thể TB gan: nhu mô Kuffer thuộc liên võng nội mạc LL máu lớn Các chức gan liên quan chặc chẽ nhau: RLCN  RLCN khác Để chẩn đoán RL gan  nhiều xét nghiệm dấu hiệu LS NGUYÊN NHÂN – RLCN GAN YẾU TỐ GÂY BỆNH Vi rút Gián tiếp Suy sụp toàn thân Ký sinh trùng Nhiễm khuẩn BÊN NGOÀI Trực tiếp Độc tố Vi khuẩn 1/1/2017 NGUYÊN NHÂN – RLCN GAN YẾU TỐ GÂY BỆNH Nhiễm khuẩn * Vi khuẩn ● E coli ● Lao ↓ VG mạn, xơ gan BÊN NGOÀI * Ký sinh trùng * Virus ● Epstein Barr ● Herpes ● Cytomegalo ● HAV, HCV HBV (HBsAg 15-20%) HDV, HEV, HGV - Cấp tính or hoại tử (mức độ PUMD) - Mạn tính, xơ gan, K ● KSTSR  vỡ HC  tích sắt or PUMD – KST ● Sán gan ● Giun Kén – tắc TM Gan  xơ hóa  xơ gan mycobacterium tuberculosis NGUYÊN NHÂN – RLCN GAN YẾU TỐ GÂY BỆNH Pb, Cu2+, CCl3, CCl4 Phospho ↓ Hoại tử nhu mô gan Tử vong Nhẹ - hồi phục Kéo dài – xơ gan Nhiễm độc Cấp – mạn Rượu – từ từ ↓trực tiếp Bào quan ống, ty thể, màng bào tương ↓ t.đổi protein Hapten – KN+pro (viêm gan tự miễn) HLA – B8, DRw3  HT: Kháng thể kháng – nhân, trơn, ty lạp thể NGUYÊN NHÂN – RLCN GAN YẾU TỐ GÂY BỆNH * RƯỢU – VIÊM GAN BÊN NGOÀI ● LYMPHO BÀO  độc trực tiếp tb nhu mô gan ● Acetaldehyde , chất chuyển hóa  Gây độc enzym- gan  KT >< KN – màng tb Gan 1/1/2017 NGUYÊN NHÂN – RLCN GAN YẾU TỐ GÂY BỆNH Acetaldehyde Alhohol Liver Acetate H2O2 Energy 1/1/2017 NGUYÊN NHÂN – RLCN GAN Virus Alcohol Other YẾU TỐ GÂY BỆNH Hoại tử tế bào gan Hepatocytes necrosis Tế bào gan tăng sinh Hepatocytes regeneration Mô xơ – cục tân tạo Fibrotic scar tissue Regenerative nodules form 10 NGUYÊN NHÂN – RLCN GAN YẾU TỐ GÂY BỆNH BÊN TRONG Ứ MẬT Ứ TRỆ TUẦN HOÀN RLCH 11 12 1/1/2017 NGUYÊN NHÂN – RLCN GAN YẾU TỐ GÂY BỆNH Blood Supply of the Liver Tĩnh mạch cửa 2/3 lưu lượng 1/3 Oxy Động mạch gan 1/3 lưu lượng 2/3 Oxy Hepatic Arterial Autoregularity Vasodilatation 13 NGUYÊN NHÂN – RLCN GAN YẾU TỐ GÂY BỆNH * Ứ mật tiên phát (+ bệnh tự miễn) BÊN TRONG Ứ MẬT ● KT tự miễn – H.thanh ● Biểu mô: đường mật nhỏ - tổn thương ↓ Xơ hóa khoảng cửa  tiểu thùy gan, tb ↓ Ứ mật tb Gan ↓ Xơ hóa – khoảng cửa  Xơ gan * Ứ mật thứ phát ● Sỏi mật, viêm xơ đường mật  Dãn đường mật + NK đường mật ↓ ứ mật tb gan  húy tb  xơ hóa  xơ gan NGUYÊN NHÂN – RLCN GAN YẾU TỐ GÂY BỆNH * Tắc TM gan – chèn ép BÊN TRONG Ứ TRỆ TUẦN HỒN ● U ác tính, áp xe gan – amip, ổ máu tụ Kén giun, sán (H/C BUDD-CHIARI) ↓ Hoại tử tb gan – T.tâm tiểu thùy thiếu oxy  Xơ hóa gan * Tắc TM gan ● Thuốc chống K, UCMD, tia xạ ↓ Tổn thương nhu mơ  Xơ hóa gan * Do Tim ● Viêm ngoại tâm mạc, ST.phải Bệnh phổi mạn (hen, xơ P, dãn PQ) ↓ Thiếu oxy - ứ máu kéo dài  Xơ gan 15 1/1/2017 NGUYÊN NHÂN – RLCN GAN YẾU TỐ GÂY BỆNH * Kho dự trữ chất, CH chất BÊN TRONG RỐI LOẠN CHUYỂN HÓA Feritin = ferric hydroxide + apoferitin (protein) + Nhờ Enzym nội bào RLCH gan – thiếu thừa enzym * Ví dụ: ● Bệnh Vol Gierke – thiếu G6P  tích tụ glycogen - gan  chướng to tb gan  RLCN gan ● Gan nhiễm mỡ: thiếu methyonin, cholin (tạo Phospholipid VC mỡ gan  ra)  RLCH mỡ  xơ gan ● Xơ gan – nhiễm sắt: DT, Gen lặn – NST thường  RLCH Fe  tích tụ Hemosiderin Hemofushin ● Bệnh Wilson – RLCH (Cu) Gen lặn – NST thường  ↓ tiết Cu, bất thường chất CH-Cu  ↓ Σ xeruloplasmin 16 (Cu ko + xerulo…)  Cu lắng-gan, TK 17 NGUYÊN NHÂN – RLCN GAN YẾU TỐ GÂY BỆNH Bệnh Vol Gierke 18 1/1/2017 NGUYÊN NHÂN – RLCN GAN YẾU TỐ GÂY BỆNH Bệnh Vol Gierke Bệnh VON GIERKE: Thiếu enzym Glucose phosphatase  ứ đọng glycogen gan, thận ruột Sau tiêm Adrenalin glucagon tĩnh mạch cho bệnh nhân, định lượng glucose máu không tăng Biểu lâm sàng: ● Gan, thận lớn, trí tuệ phát triển bình thường ● Khuynh hướng hạ đường huyết, tăng acid lactic, tăng lipid máu, tăng acid uric 19 NGUYÊN NHÂN – RLCN GAN YẾU TỐ GÂY BỆNH BỆNH WILSON * Wilson: bệnh di truyền rối loạn cấu trúc gen  người bệnh đào thải lượng đồng (Cu) dư thể ● Một lượng nhỏ đồng thu từ thực phẩm cần thiết cho sức khỏe, nhiều chất đồng lại gây độc hại ● Wilson: đồng tích tụ não, gan, mắt, quan khác Theo thời gian, lượng đồng thể cao gây tổn thương nhiều quan đe dọa đến tính mạng 20 Bệnh Wilson bệnh biến dị gen ATP7B (WD) nằm nhiễm sắc thể 13 gây rối loạn chuyển hóa đồng, dẫn đến thối hóa số khu vực não xơ gan Bệnh mang tên người Anh bác sĩ Tiến sĩ Samuel Alexander Kinnier Wilson (1878-1937), nhà thần kinh học, người mơ tả tình trạng năm 1912 Ông nghi ngờ bệnh chất độc kim loại độc hại, "bằng chứng ít.“ Wilson chết bệnh ung thư vào năm 1939 trước công bố kiệt tác 21 1/1/2017 YẾU TỐ GÂY BỆNH BỆNH WILSON   Sò 7.6 Ốc 7.2 Gan cừu 6.0 Cua 4.8 Men bia 3.3 Quả Ơliu 1.6 Tơm 0.8 Cá tuyết 0.6 Bánh mì, bột thơ 0.25 mg Cu/100g Bình thường lượng đồng thể ước tính vào khoảng 50-100 mg, mức tiêu thụ hàng ngày trung bình 2-5 mg, tùy thuộc vào lượng loại đậu, thịt, tôm, cua, sị, hến, sơ la tiêu thụ cá nhân Đồng thành phần quan trọng enzym chuyển hóa, bao gồm lysyl oxidase, cytochrome, oxidase, superoxide dismutase, dopamine betahydroxylase Khoảng 50-75% đồng đường ruột hấp thụ sau vận chuyển đến tế bào gan Con đường nguyên vẹn bệnh Wilson Sau đồng đến tế bào gan, kết hợp vào enzyme chứa đồng protein gắn kết đồng (CBPs), bao gồm ceruloplasmin, ferroxidase huyết 22 YẾU TỐ GÂY BỆNH BỆNH WILSON   Đồng dư thừa trả lại khơng độc hại cách hình thành phức hợp với apo-metallothionein sản xuất đồng metallothionein, tiết vào mật Bình thường cân đồng trì q trình tiết, khơng phải hấp thụ, đường chủ yếu tiết đồng tự nhiên (khoảng 95%) gan mật 23 NGUYÊN NHÂN – RLCN GAN ĐƯỜNG XÂM NHẬP - YẾU TỐ GÂY BỆNH TĨNH MẠCH CỬA ● OTH (VK, CHẤT ĐỘC – THỨC ĂN): CHÍNH + QUAN TRỌNG NHẤT ● VD: VG – E.COLI, NGỘ ĐỘC PHOSPHO, RƯỢU ỐNG DẪN MẬT ● Viêm Ống dẫn mật – VK RLCN gan xơ gan ● KST, GIUN, SÁN – tạo kén, ổ áp xe  Tắc mật cấp, chèn ép TM cửa gan TM t.tâm tiểu thùy  ứ máu – xơ gan TUẦN HOÀN MÁU BẠCH HUYẾT ● VK-virus: lao, NK-huyết, VGSVB, ngộ độc CCl3  thối hóa mỡ gan ● OTH  BH  GAN Amip – mủ gan 24 1/1/2017 RỐI LOẠN CHỨC NĂNG GAN RLCH – BỆNH GAN RLCH PROTID ▲ Giảm khả Σ protid ● Giảm Albumin: 95% - gan Σ, Globulin bt  A/G < (bt: 1,2-1,5)  Thay đổi cân KEO  kêt tủa – muối KL nặng (phản ứng lên kết tủa) thăm dò CN CH protid) ▲ Giảm Σ protid tham gia ● Yếu tố đông máu: II, VII, IX, X ● Yếu tố chống đông: A, B, C, phức hợp prothrombin, fibrinogen Suy gan  XH da, chảy máu ▲ Giảm khả phân hủy protid ● Protein từ OTH  máu  H/C màng não  hôn mê (suy gan) ● Dị ứng protein: mẩn, ngứa 25 26 RỐI LOẠN CHỨC NĂNG GAN RLCH – BỆNH GAN RLCH LIPID ▲ GAN: ● Hấp thu mỡ - OTH ● Chuyển hóa mỡ ▲ Rối loạn ● Giảm (hấp thu tân tạo) Protid glucid  Dự trữ mỡ giảm ● Giảm lipoprotein chất V/C mỡ, cholesterol tự – este hóa ▲ TẮC MẬT ● Tăng cholesterol máu (cholesterol – mật bị giữ lại, ứ mật – dễ tan mỡ) ▲ CHU TRÌNH GAN – RUỘT ● Acid mật (do Cholestrol – Σ gan)  ứ mật  ức chế phản hồi QT Σ  tăng cholesterol máu ▲ Giảm hấp thu: Vitamin – A, D, E, K  Khô mắt – thiếu vit A, chảy máu – thiếu vit K, còi xương – thiếu vit D 27 1/1/2017 RLCH LIPID 28 29 RỐI LOẠN CHỨC NĂNG GAN RLCH – BỆNH GAN RLCH GLUCID Nghiệm pháp galactose niệu: cho bệnh nhân uống 40 g Galactose 200 ml nước vào buổi sáng sớm sau tiểu Lấy nước tiểu sau uống 2h, 4h, 24h Bình thường mẫu có galactose, mẫu cịn lại khơng có Suy gan mẫu có galactose ▲ Giảm Chuyển G (Tiêu hóa, thừa)  Glycogen ▲ Nghiệm pháp tăng glucose máu: tăng vọt  hạ xuống nhanh ● S – Δ đường b.diễn ĐH- suy gan > S – Δ ĐH – người bt ▲ Nghiệm pháp galactose niệu: Đặc hiệu – Gan ● Khơng chịu TD dịch tiêu hóa, khơng có ngưỡng thận ▲ Giảm khả dự trữ GLYCOGEN: hạ ĐH – xa bữa ăn ▲ Tăng sp CHTG – Glucid: acid lactic, acid pyruvic ● Suy gan: ko sử dụng vitamin B1 – Coenz phospho hóa  KREBS 30 10 1/1/2017 RỐI LOẠN CHỨC NĂNG GAN RL TUẦN HOÀN – CHỨC PHẬN TẠO MÁU ĐẶC ĐIỂM TUẦN HOÀN GAN TĨNH MẠCH CỬA Giàu oxy TM khác  Gan đủ khả sử dụng TM CỬA ĐM GAN Trộn lẫn SÚC VẬT TM gan TM gan Thùy T – gan  lách, dày, TM MTTD Amip – gan P NK – gan T Giải thích Cơ chế lan tràn bệnh Thùy P – gan  TM MTTTR 46 RỐI LOẠN CHỨC NĂNG GAN RL TUẦN HOÀN – CHỨC PHẬN TẠO MÁU RỐI LOẠN TUẦN HOÀN GAN GIẢM LƯU LƯỢNG TUẦN HOÀN NGUYÊN NHÂN ● Giảm tuần hoàn chung: sốc, trụy TM ● Giảm tuần hoàn cục bộ: co thắt ĐM gan, TM cửa HẬU QUẢ ● Giảm tuần hoàn GAN  tuần hoàn chung ● Gan sản xuất: VDM – vaso dilatator material  Giãn mạch, hạ HA 47 RỐI LOẠN CHỨC NĂNG GAN RL TUẦN HOÀN – CHỨC PHẬN TẠO MÁU RỐI LOẠN TUẦN HOÀN GAN Ứ MÁU TẠI GAN NGUYÊN NHÂN ● NN cản trở máu tim P  ứ máu gan (suy tim P, viêm ngoại tâm mạc co thắt, bệnh phổi mạn tính, tắc TMC TM gan – viêm or chèn ép)  RLCN Gan HẬU QUẢ ● Tùy vào gian ứ máu: gan to – gan đàn xếp ● Ứ máu lâu ngày  thiếu oxy  hoại tử  tổ chức xơ phát triển  thối hóa mỡ, xơ hóa (gan to, bờ sắc) 48 16 1/1/2017 RỐI LOẠN CHỨC NĂNG GAN RL TUẦN HOÀN – CHỨC PHẬN TẠO MÁU RỐI LOẠN TUẦN HOÀN GAN TĂNG ÁP LỰC TM.CỬA ● Trữ máu ● Điều hòa h.đ Tim ● Giảm áp lực TM chủ ● p TM.CỬA: – 10cm  tăng 25 – 30cm H2O GAN NGUYÊN NHÂN ● Do tăng pTM toàn thân ● Do hệ thống TM.cửa bị tắc: trước or sau xoang (xơ gan, u chèn ép) ● XOANG TM – mốc  RL huyết động cấu tạo mao mạch gan  chẩn đoán NN pp điều trị ■ ↑ pTM lách  ↑ p máu trước xoang ■ ↑ p máu gan : ↑ p máu sau xoang 49 RỐI LOẠN CHỨC NĂNG GAN RL TUẦN HOÀN – CHỨC PHẬN TẠO MÁU RỐI LOẠN TUẦN HOÀN GAN TĂNG ÁP LỰC TM.CỬA HẬU QUẢ ● Trung tâm tiểu thùy gan thiếu dinh dưỡng  tổ chức xơ ● 1/3 máu gan P – theo tuần hoàn (TM gánh quanh tiểu thùy – nhánh TM gan)  tổ chức gan nuôi ĐM GAN 50 RỐI LOẠN CHỨC NĂNG GAN RL TUẦN HOÀN – CHỨC PHẬN TẠO MÁU RỐI LOẠN TUẦN HOÀN GAN TĂNG ÁP LỰC TM.CỬA TUẦN HỒN BÊN NGỒI GAN PHẢI ● Nơn máu: ↑ p vòng nối thực quản TM vành vị (TM cửa) – TM đơn (TM chủ trên) ● Trĩ: ↑ p vòng nối trực tràng TM chủ (hệ cửa) – TM trĩ , (TM chủ dưới) ● Tuần hồn bàng hệ: ↑ p vịng nối rốn TM rốn rốn (hệ cửa) – TM thượng vị, hạ vị (TM chủ dưới) 51 17 1/1/2017 HỆ THỐNG TM CHỦ TM VÒNG THL VÒNG NỐI TQ HỆ THỐNG TM CỬA TM LÁCH MT T.TRÊN MT T.DƯỚI VÒNG NỐI QUANH RỐN VÒNG 52 TRỰC TRÀNG RỐI LOẠN CHỨC NĂNG GAN RL TUẦN HOÀN – CHỨC PHẬN TẠO MÁU RỐI LOẠN TUẦN HOÀN GAN TĂNG ÁP LỰC TM.CỬA TUẦN HOÀN BÊN NGỒI GAN ● 97%: ↑pTM cửa (khơng thay đổi áp lực hệ cửa) ● Russelot (1959): ĐK TM CỬA 2cm – Poiseuille – 400 TM bên 0,5 cm đảm dịng máu tương đương (khơng có?)  pTM bên (giảm ko nhiều)  Giãn TM vòng nối - vòng nối TQ (I) ● Tăng áp lực TM CỬA  Giãn TM thực quản ↓ Nguyễn Trinh cơ: 52% Palmer: 50% Brick: 67% Đỗ Kim Sơn: 90% Việt Đức: tử vong 24h, 50% XH 53 RỐI LOẠN CHỨC NĂNG GAN RL TUẦN HOÀN – CHỨC PHẬN TẠO MÁU TĂNG ÁP LỰC TM.CỬA GIÃN TM THỰC QUẢN ● ↑p TM vành vị, pTM đơn 1-2 cm ● Thành TM cửa: sợi trơn, mỏng  dãn , không van bị tắc  máu hệ cửa vào hệ chủ = vòng nối BÁNG NƯỚC Tính chất ● ↑ pthủy tĩnh- hệ cửa ● ↑ tăng tính thấm thành mạch (thiếu oxy nhiễm độc mạn) ● ↓ pKeo HT: gan ↓ Σ protein ● Gan: không hủy hormon giữ muối nước - ADH ● nước (++), màu chanh, sánh  chèn ép quan ổ bụng, hồnh (khó thở) ● Dịch thấm: rivalta (-), [protein]= 1000 mg/l ● Chọc dò nhiều  thiếu protein chọc – từ từ truyền trả lại – vào da (Calla 1916), tạo van Spitz-Holter  TM 54 18 1/1/2017 55 56 57 19 1/1/2017 Nốt Tb gan tái tạo 2- Mô sợi ngấm tế bào viêm mãn tính 3- ống mật giả 4- ống mật thật 5- Nhánh động mạch gan 6- Nhánh tónh mạch cửa Tế bào gan tăng sinh; 2- Tế bào gan thoái hóa nước; 3- Tế bào gan thoái hóa mỡ; 4- Mô sợi; 5- Limphô bào; 6- ng mật giả 58 59 1- Tế bào gan tăng sinh; 2- Tế bào gan thoái hóa nước; 3- Tế bào gan thoái hóa mỡ 60 20 1/1/2017 61 RỐI LOẠN CHỨC NĂNG GAN RL TUẦN HOÀN – CHỨC PHẬN TẠO MÁU RỐI LOẠN CHỨC NĂNG TẠO MÁU ● Tổng hợp protein  tạo HC ● Hấp thu vitamin tan dầu (Mật) ● Dự trữ vitamin + Vitamin A: 80% dự trữ - este (retinol acid panmitic) + Vitamin D: Ergocalciferol (OTH), cholecalciferol (da) + Vitamin E: ty lạp thể - tb gan + Vitaminh B12: cao  tủy xương  HC + Fe: apoferritin + Vitamin K: VK ruột  gan Cần cho yếu tố đông máu ● Sản xuất: yếu tố đông máu, yếu tố chống chảy máu A,B,C Phức hợp protrombin, fibrinogen ● Bệnh GAN: thiếu protein, sắt, vitamin CHẢY MÁU: + Thiếu yếu tố đông máu chống chảy máu + Tăng áp lực TM cửa, giãn mạch (↑ tính thấm), lách xơ 62 SUY GAN SUY GAN CẤP ĐỊNH NGHĨA (Fulminant hepatic failure) ● Chưa có bệnh gan trước  SUY GAN  ảnh hưởng NÃO ● Nhu mô gan có khả bù tái sinh mạnh (dù cắt 70 – 80%) SUY GAN người khơng có bệnh mạn tính NN  hoại tử phần lớn gan thời gian ngắn  Teo gan 63 21 1/1/2017 SUY GAN SUY GAN CẤP PHÂN LOẠI Hoại tử  hủy vách đường mật: mật  máu  vàng da ● ngày: Vàng da  Não ( phù não – hôn mê) TR/C: hạ Glucose máu, phù não, hôn mê nhanh TỐI CẤP ● – tuần: Vàng da  Não ( nguy phù não cao ) CẤP ● – 26 tuần: Vàng da  Não (hiếm phù não hôn mê) BÁN CẤP 64 SUY GAN SUY GAN CẤP NGUYÊN NHÂN Tất Nguyên nhân  hủy nhu mơ gan nhanh chóng VIRUS ● Hơn mê: viêm gan nặng lan tỏa toàn gan 40% suy gan cấp NHIỄM ĐỘC Phosho, arsenic THUỐC Paracetamol, Rifampicin, Isoniazid, Valproat, Co-trimoxazol, Phenytoin, Halothane THIẾU MÁU Thiếu máu Gan đột ngột 65 SUY GAN SUY GAN CẤP TRIÊU CHỨNG LÂM SÀNG XÉT NGHIỆM MÁU GIẢI PHẪU BỆNH ● Đầy đủ, nhanh, nặng ● Nôn Dấu TK: sớm – mệt lả, ngủ gà, nói lẫn, hành vi bất thường, giãy giụa, la hét, hôn mê ● XH: da, DD, ruột ● Sốt ↑ ● Glucose máu ↓ ● Cholesterol este ↓↓ ● Amoinac ↑↑ ● Nhu mô: hoại tử toàn or mối gặm hoại tử cầu nối hoại tử trung tâm tiểu thùy 66 22 1/1/2017 67 (enzym CYP2E1) glutathion gan bị tải dẫn đến tổn thương gan thận Uống cấp liều 150mg/kg (khoảng 10g) uống kéo dài mạn tính liều > 4g/ngày 68 SUY GAN SUY GAN CẤP DIỄN TIẾN BỆNH ● Chết: sau – ngày (suy gan tối cấp) ● Tùy theo nguyên nhân  ảnh hưởng lên quan khác thận, tiêu hóa …  tiên lượng khác 69 23 1/1/2017 SUY GAN SUY GAN MẠN NGUYÊN NHÂN ● Bệnh gan kéo dài: ảnh hưởng nhu mô gan  Chức gan ● Tùy mức độ tổn thương gan: suy hồn tồn hay khơng hồn tồn  RLCN: tiêu hóa, tuần hồn, muối – nước, thần kinh … 70 SUY GAN SUY GAN MẠN TRIỆU CHỨNG RLCN TIÊU HÓA ● Thiếu mật  ↓ co bóp tiết dịch ruột  chán ăn, buồn nơn, chướng hơi, táo bón, tiêu chảy ● Khơng nhũ tương hóa mỡ  ↓ hấp thu mỡ ● ↓ nhu động ruột VK phát triển, RL hấp thu  suy dinh dưỡng RLCN THẬN ● ↑ Độc chất chung – suy gan: HC gan thận (thiểu niệu, ure máu ↑ cao…) RLCN THẦN KINH ● Tổ chức TK nhiễm độc – suy gan: NHẸ: run tay chân, rối loạn ý thức… NẶNG: hôn mê 71 SUY GAN SUY GAN MẠN TRIỆU CHỨNG RLCN TUẦN HOÀN ● Thiểu tim mạch: ngộ độc tim  tăng lưu lượng tuần hoàn ● Chảy máu – suy gan mạn: ++  Thiếu yếu tố đông máu, chống đông, dãn mạch, chất dộc khơng trung hịa  XH: da, nội tạng (nôn máu, cầu máu) ● ↓ số lượng HC: thiếu protein, thiếu Fe, thiếu B12 chảy máu ● ↓ số lượng BC TC: tăng h.động lách ● Tp máu: ↓ albumin, ↑ globulin ↓ cholesterase (xơ gan, viêm gan, gan tim) ↑ phosphatase kiềm – viêm gan tắc mật ↑ (G6PD, 1PFuctoaldonase, GPT, GOT): Tổn thương tb gan 72 24 1/1/2017 SUY GAN HỘI CHỨNG NÃO VÀ THẬN DO GAN BỆNH LÝ NÃO DO GAN ĐỊNH NGHĨA ● Bệnh lý não gặp xơ gan: thay đổi cá tính, suy giảm trí tuệ ý thức BỆNH SINH ● Máu hệ TM cửa (hạn chế qua gan)  hệ TM chủ: tác nhân có hại – tiêu hóa ● Biến đổi CHNL não BỆNH SINH ● ↑ thấm HRMN: độc thần kinh  não ● Chất có vai trị: acid béo chuỗi ngắn, mercaptan Giả DT – TK: tyramin, octapamin, NH3, GABA 73 β phenylethanolamin BỆNH LÝ NÃO DO GAN Glutamin  glutamat +NH3 (ở tế bào sao) - Glutamin bơm khỏi tế bào neuron tiền synap bắt giữ để chuyển thành glutamat - Kích thích thần kinh làm giải phóng glutamin từ neuron tiền synap, có tác dụng chất dẫn truyền thần kinh - Tế bào nhanh chóng bắt giữ glutamat để chấm dứt kích thích thần kinh - Khi NH3 tăng cao máu khuyếch tán tự qua hàng rào máu não để vào não, thúc đẩy tổng hợp glutamin tế bào - NH3 ức chế tổng hợp tống xuất glutamin khỏi tế bào Hậu tăng nồng độ glutamin tế bào làm phù nề tế bào 74 BỆNH NÃO – SUY GAN CẤP 25 1/1/2017 THANG ĐiỂM GLASGOW                   PHÂN ĐỘ Mức độ nhận thức theo thang điểm Glassgow Mắt mở E Đáp ứng vận động M Tự phát :4 Tuân theo ngôn lệnh Theo lệnh :3 Khu trú kích thích đau Với kích thích đau :2 Kích thích đau, gấp Khơng đáp ứng :1 Kích thích đau, duỗi Khơng đáp ứng Đáp ứng lời nói V Định hướng :5 Mất định hướng :4 Từ ngữ không phù hợp :3 Âm không phù hợp : Không đáp ứng :1 Cộng điểm lại : Điểm tốt Điểm xấu Bệnh não nặng : 15 :3 : 12 :6 :5 :3 :2 :1 76 77 Giả thiết Gama Amino Butyric Acid – Benzodiazepin receptor Cơ sở: GABA chất ức chế thần kinh, tăng cao máu bệnh nhân suy chức gan - GABA kết hợp với thụ thể màng neuron gây ức chế neuron - Thụ thể GABA liên kết chặt chẽ điều tiết thụ thể Benzodiazepin - Khi Benzodiazepin kết hợp với thụ thể gây thay đổi lúc thụ thể GABA, thúc đẩy kết hợp GABA với thụ thể gây ức chế thần kinh 78 26 1/1/2017 79 SUY GAN HỘI CHỨNG NÃO VÀ THẬN DO GAN BỆNH LÝ NÃO DO GAN GAN BỆNH SINH VK THUYẾT AMONIAC Amines,aa, purines, ure Ruột NH3↑- Máu 10% không ↑ NH3 – HC gan não VK THUYẾT GABA OTH GABA NH3 Tuần hoàn chung Máu Ruột ức chế DT - TK R sau synap GABA - ↑ thấm HRMN R – GABA = neurosteroid 80 SUY GAN HỘI CHỨNG NÃO VÀ THẬN DO GAN BỆNH LÝ NÃO DO GAN BỆNH SINH 81 27 1/1/2017 SUY GAN HỘI CHỨNG NÃO VÀ THẬN DO GAN HỘI CHỨNG GAN – THẬN ĐỊNH NGHĨA + Suy giảm CN THẬN – có HỒI PHỤC bệnh xơ gan tiến triển or suy gan cấp + Đặc trưng: ↓ H.tương – thận  ↓ độ lọc cầu thận (không – albumin/nước tiểu) (không – tổn thương nhu mô ống thận) + Thăm dò: mạch máu tới thận bị co thắt nặng, dãn mạch ngoại vi 82 SUY GAN HỘI CHỨNG NÃO VÀ THẬN DO GAN HỘI CHỨNG GAN – THẬN PHÂN LOẠI TYPE NẶNG, [creatinin – máu] ↑ x Ccreatinin = 20 ml/phút TYPE NHẸ HƠN, hồi phục Báng nước dai dẳng, phản ánh bệnh lý GAN 83 SUY GAN HỘI CHỨNG NÃO VÀ THẬN DO GAN HỘI CHỨNG GAN – THẬN SINH LÝ BỆNH Xơ gan: thường gặp sớm Co mạch thận, dãn mạch thận DÃN MẠCH NGOẠI VI ↑ tuần hoàn máu, co động mạch thận KT HỆ GC NỘI THẬN SUY GiẢM CN TIM RL tuần hoàn, ↓ tưới máu thận TD CYTOKIN VÀ CHẤT HOẠT MẠCH tuần hoàn thận tuần hoàn chung 84 28 1/1/2017 SUY GAN HỘI CHỨNG NÃO VÀ THẬN DO GAN HỘI CHỨNG GAN – THẬN SINH LÝ BỆNH CƠ CHẾ GIẢ ĐỊNH GAN Mạn tính + ↑ NO + ↑ p TM cửa  dãn mạch nội tạng  ↓ V tuần hoàn ↓ [ chất dãn mạch] ↑ [ chất co mạch] + RAA + NÃO  ADH + R áp lực (xoang ĐM Cảnh, quai ĐM chủ)  kt giao cảm  co mạch, tim nhanh 85 renal vasoconstriction renal vasodilation ↓ [ chất dãn mạch] ↑ [ chất co mạch] Hệ tk giao cảm ADH 86 SUY GAN HÔN MÊ GAN BIỂU HIỆN + Bắt đầu: Rối loạn TK – run tay chân, ↑ phản xạ, ↓ ý thức, mơ màng co giật  hôn mê CƠ CHẾ Gan  Ure: NH3 + NH3 + CO2  (NH2)2CO + H2O Nội sinh Bt – Thấp/máu: 0,02 – 0,18mg/dl Xơ gan: ↑ 0,30 mg/dl  0,54 mg/dl- hôn mê ( ↑ cao: bệnh đường tiêu hóa) Khử: amin acid amin Ng sinh Do vi khuẩn đường ruột ↑ AMONIAC MÁU Được SX 7-8 g/24h 87 29 1/1/2017 SUY GAN HÔN MÊ GAN CƠ CHẾ ↑ CHẤT DT – TK GIẢ - Dẫn xuất bất thường: Enz đặc hiệu – Qt β hydroxy hóa – tổ chức TK - Tích lũy chất DT – TK: H/C tâm thần + Mất ý thức, run tay chân -Tích ngoại biên  ↓ TL tiểu ĐM, tắt mạch ngoại vi, giảm máu nôi tạng  HỘI CHỨNG GAN THẬN 88 SUY GAN HÔN MÊ GAN CƠ CHẾ ĐiỀU KiỆN THUẬN LỢI + ↓ G- máu (gan CN điều hòa G) + Phù tổ chức não (RLCH muối nước) + Sp độc từ tiêu hóa + Suy sụp thể TĨM LẠI TUẦN HỒN CHỐNG ĐỘC GAN BÀI TIẾT MẬT CHUYỂN HĨA 89 30 ... SUY GAN HỘI CHỨNG NÃO VÀ THẬN DO GAN BỆNH LÝ NÃO DO GAN BỆNH SINH 81 27 1/1/2017 SUY GAN HỘI CHỨNG NÃO VÀ THẬN DO GAN HỘI CHỨNG GAN – THẬN ĐỊNH NGHĨA + Suy giảm CN THẬN – có HỒI PHỤC bệnh xơ gan. .. lẫn SÚC VẬT TM gan TM gan Thùy T – gan  lách, dày, TM MTTD Amip – gan P NK – gan T Giải thích Cơ chế lan tràn bệnh Thùy P – gan  TM MTTTR 46 RỐI LOẠN CHỨC NĂNG GAN RL TUẦN HOÀN – CHỨC PHẬN TẠO... 58 59 1- Tế bào gan tăng sinh; 2- Tế bào gan thoái hóa nước; 3- Tế bào gan thoái hóa mỡ 60 20 1/1/2017 61 RỐI LOẠN CHỨC NĂNG GAN RL TUẦN HOÀN – CHỨC PHẬN TẠO MÁU RỐI LOẠN CHỨC NĂNG TẠO MÁU ● Tổng