SINH LÝ BỆNH CHỨC NĂNG THẬN

11/30/2016 SINH LÝ BỆNH CHỨC NĂNG THẬN Ths.Bs Võ Nguyên Thủ ĐẠI CƯƠNG CHỨC NĂNG NỘI TIẾT RENIN RAA - ổn định huyết áp ERYTHROPOIETIN Tạo hồng cầu 11/30/2016 ĐẠI CƯƠNG CHỨC NĂNG NỘI TIẾT (-) thuốc UCMC 11/30/2016 ĐẠI CƯƠNG CHỨC NĂNG NỘI TIẾT ĐẠI CƯƠNG CHỨC NĂNG NGOẠI TIẾT Sp thừa (Natri, nước, muối vô cơ…) Chất nội sinh (bilirubin k.hợp, acid) Chất ngoại sinh (vào – máu tiêu hóa) LỌC Đào thải Sp cuối – QT CH chất (ure, a uric, creatinin) Phân tử lượng nhỏ  qua lỗ lọc 40 Ao Năng lượng học cho QT loc: TIM (lưu lượng HA cầu thận) 11/30/2016 ĐẠI CƯƠNG CHỨC NĂNG NGOẠI TIẾT Năng lượng ATP: từ ty lạp thể - tb ống thận BÀI TIẾT TÁI HẤP THU H+, NH4+, K+… Sp lọc từ cầu thận  huyết tương * Hoàn toàn: acid amin, glucose … * Một phần: Na+, H2O/OLG  OLX OG – ADH, aldosteron 11/30/2016 ĐẶC ĐIỂM CẤU TRÚC VÀ SINH LÝ THẬN CẦU THẬN CẤU TRÚC ỐNG LƯỢN GẦN ỐNG GÓP CẦU THẬN CẤU TRÚC ỐNG LƯỢN XA QUAI HENLE NEPHRON (1.0 – 1.2 triệu) CẦU THẬN VÀ ỐNG THẬN ĐẶC ĐIỂM CẤU TRÚC VÀ SINH LÝ THẬN CẤU TRÚC CẦU THẬN Tiểu ĐM 1000 ml/p 1.400-1.500 lít/ngày lỗ lọc 30 - 40 Ao TB cầu thận tái sinh (nghèo ty lạp thể) - Phì đại bù CN  STM Bowmann Tiểu ĐM đến 10 11/30/2016 MÀNG LỌC CẦU THẬN Toàn diện tích vách mao mạch (18.000 cm2- lổ lọc 40 nm) Màng đáy Tb mesangial Tb có chân BỆNH LÝ: Lỗ lọc giãn, thoát protein + Phức hợp MD  VCT cấp nm Hạn chế alb (7 nm) – [alb-dịch] = 0,2% HT Hạn chế pt kt 69.000 nm Tb nội mạc mạch máu - - 50% kt (+), ko mang điện  qua nang Bowmann Tích điện âm Sialoprotein proteoglycan 11 ĐẶC ĐIỂM CẤU TRÚC VÀ SINH LÝ THẬN ĐẶC ĐIỂM CẤU TRÚC Hệ Enz chất V/C  Ống thận: hấp thu chủ động, Chống [bậc thang] ỐNG THẬN Tiêu thụ oxy, tạo ATP Thiếu oxy  Hoại tử OT Que Heidenhein Chất độc  enz  hoại tử OT (ty lạp thể khổng lồ) ↑ diện tích tiếp xúc nước tiểu (hàng trăm lần) Vi mao SL chiều dài Cường độ trao đổi chất TB tiếp xúc mao mạch 12 11/30/2016 ĐẶC ĐIỂM CẤU TRÚC VÀ SINH LÝ THẬN ĐẶC ĐIỂM CẤU TRÚC TUẦN HOÀN THẬN TIỂU ĐM ĐẾN TIỂU ĐM ĐI TUẦN HOÀN MAO MẠCH CẦU THẬN Pcao phù hợp Chức LỌC Pthấp phù hợp Tái hấp thu mạng MM thứ p thủy tĩnh > p Keo Đẩy dịch từ h.tương  nang Bowmann 120 ml/p – 170 lít/ngày (20% HT qua cầu thận) 13 ĐẶC ĐIỂM CẤU TRÚC VÀ SINH LÝ THẬN ĐẶC ĐIỂM CẤU TRÚC TUẦN HOÀN THẬN PHÂN BỐ MÁU 1400 – 1500L/24h (20% CLT) 1000 ml/phút ● Vùng vỏ: – ml/p gam ● Tủy ngoài: 1,2 – 1,5 ml/p ● Tủy trong: 0,12 – 0,20 ml/p 90% vỏ tủy 10% tủy – 2% Đài thận 14 11/30/2016 ĐẶC ĐIỂM CẤU TRÚC VÀ SINH LÝ THẬN ĐẶC ĐIỂM CẤU TRÚC TUẦN HOÀN THẬN TIÊU THỤ OXY ▲ CHÊNH LỆCH hàm lượng oxy ● máu ĐM (20 ml/p) TM (14 ml/p) – CƠ THỂ 30% THẬN: 8%  lượng máu đến thận > nhu cầu oxy thận Mục đích  (Ni dưỡng + đào thải) ▲ THÍ NGHIỆM Hạ dần HA vật  thận không lọc – lượng oxy 1/6 ban đầu (tối thiểu nuôi tb thận)  THẬN: 5/6 hay 6/7 tổng oxy thận – CHỨC NĂNG ● 15% - LỌC ● 85% - BÀI TIẾT, TÁI HẤP THU ↓ (hấp thu mol Na+ cần 0,04 mol oxy) 15 ĐẶC ĐIỂM CẤU TRÚC VÀ SINH LÝ THẬN ĐẶC ĐIỂM CHỨC NĂNG QUÁ TRÌNH LỌC pc pn pk LƯỢNG NƯỚC LỌC RA Lòng mạch P lọc >< Nang Bowman P mao mạch Cầu thận = x mao mạch chung p keo HT Ptt bowmann Tăng Nước tiểu Giảm Phụ thuộc HA cầu thận Pi = Pc – (Pk + Pn) 16 11/30/2016 ĐẶC ĐIỂM CẤU TRÚC VÀ SINH LÝ THẬN ĐẶC ĐIỂM CHỨC NĂNG QUÁ TRÌNH LỌC LƯỢNG NƯỚC LỌC RA Pi = Pc – (Pk+Pn) Pi = 60 – (32+18) = 10 mmHg Pi Sốc - ↓V  ↓ lọc Máu cô đặc  ↑ pk Pc Pn Pk GFR = 120 – 130 ml/p (1,7m, 70 kg, 1,73 m2 da) Lọc: mang tính vật lý, thụ động Điều tiết – TK vận mạch Năng lượng học: p, LL TIM 17 ĐẶC ĐIỂM CẤU TRÚC VÀ SINH LÝ THẬN ĐẶC ĐIỂM CHỨC NĂNG QUÁ TRÌNH LỌC QT LỌC - Gồm lực Áp lực thủy tĩnh Mm cầu thận Tương quan: HA Sức cản ĐM đến – ● HA: thay đổi lọc ● ĐM đến co: ↓ lọc ● ĐM đến dãn: ↑ lọc ngược lại Áp lực keo Nang bowmann Không đáng kể: Thường protein ko có (0,2 - 0,5% HT) LL máu qua thận Mất dịch  bowmann  cô đặc  ↑ protein  cản trở lọc  thay h.tương  ↑ lọc 18 11/30/2016 ĐẶC ĐIỂM CẤU TRÚC VÀ SINH LÝ THẬN ĐẶC ĐIỂM CHỨC NĂNG QUÁ TRÌNH LỌC CẢN TRỞ QT LỌC Ptt – Bowmann Bt > 18 mmHg Pkeo lòng mạch Pi = Pc – (Pk+Pn) Pi = 60 – (32+18) = 10 mmHg ● Tăng: Tắc nghẽn OT, đường tiết niệu cô đặc máu - ↑ protein máu  giảm Pi (Pi > – lọc) Kf: tỉ số lưu lượng lọc /p lọc Kf = 125/10 = 12,5 ml/p/mmHg Pi phụ thuộc: cấu trúc vách mm (tính thấm, đtích (-) ↓ Pc – mao mạch cầu thận (sốc, máu, tụt HA) ↑ Pk – cầu thận ● cô đặc máu ↑ Pn – Bowmann ● nước Giảm GFR (Tắc OT, đường niệu) ● ↑protid HT ● bệnh cầu thận 19 ĐẶC ĐIỂM CẤU TRÚC VÀ SINH LÝ THẬN ĐẶC ĐIỂM CHỨC NĂNG QUÁ TRÌNH LỌC ĐIỀU KIỆN LỌC - CT * HA trung bình: 80 – 180 mmHg  Điều hịa máu  thận (lọc) * HA < 70 mmHg  thận ngừng lọc * Tự điều hòa thứ phát: + Tăng áp – co mạch + Giảm áp – giãn mạch * Yếu tố khác: + Thần kinh giao cảm + Hormon chất vận mạch: Angiotensin II, Arginin, vasopressin, prostaglandin 20 10 11/30/2016 SINH LÝ BỆNH CẦU THẬN VÀ ỐNG THẬN VIÊM CẦU THẬN MẠN BIỂU HIỆN, HẬU QUẢ ▲ Số ↓ Nephron tới hạn (>70%) ▲ Dịch lọc ↓ mức không chứa đủ lượng chất thải  đọng máu ▲ Sớm nhất: creatinin ure ↑  acid ↑  ứ Na+ nước ▲ ↓ chức thận  HC tăng ure huyết: nhiễm độc nội sinh 71 SINH LÝ BỆNH CẦU THẬN VÀ ỐNG THẬN VIÊM CẦU THẬN MẠN VỊNG BỆNH LÝ Suy thận mạn Khơng hồi phục Viêm thận mạn VÒNG BỆNH LÝ ↑ p ĐM MM cầu thận Dãn mạch  ↑ máu Phản ứng thích nghi  ↑ lọc phì đại cầu thận Đẩy nhanh QT xơ hóa  nghẹt cầu thận Số nephron cịn lại  xơ hóa Suy thận khơng hồi phục (Thận teo nhỏ) 36 11/30/2016 SINH LÝ BỆNH CẦU THẬN VÀ ỐNG THẬN VIÊM CẦU THẬN MẠN VÒNG BỆNH LÝ Bệnh thận Nguyên phát ↓ Nephron Xơ hóa cầu thận Phì đại dãn nephron Cịn sống sót ↑ p tiểu ĐM cầu thận ↑ p cầu thận Và or ↑ lọc 73 SINH LÝ BỆNH CẦU THẬN VÀ ỐNG THẬN THẬN HƯ NHIỄM MỠ ▲ Giảm chức giữ protein tế bào ống thận nhiễm mỡ ▲ Dưới KHV quang học: cấu trúc cầu thận bình thường albumin thay đổi cấu hình ▲ Dưới KHV điện tử: viêm cầu thận siêu vi ▲ Tổn thương sớm: dãn rộng lỗ cầu thận  thoát protein  protein HT (ăn gan sx không đủ bù) 2560nm 2040nm 70100nm 74 37 11/30/2016 SINH LÝ BỆNH CẦU THẬN VÀ ỐNG THẬN THẬN HƯ NHIỄM MỠ ▲ Lượng protein nước tiểu  phạm vi tổn thương cầu thận ▲ Dịch lọc cầu thận  OT: bt  không ứ đọng chất đào thải ▲ Phù: ↓ p keo (ko ↑ptt) CN – OT: bt ▲ Hậu protein: phù, SDD, thiếu máu… ↑ lipid huyết  ↑ lipid dịch lọc- tích mỡ bào tương OT – NHIỄM MỠ + Khơng nhiễm acid, khơng có hội chứng ure huyết 75 Trụ sáp Trụ hyaline ( trụ ) Trụ Bạch cầu Trụ mỡ 76 38 11/30/2016 Vỏ thận: Mơ kẽ chiếm 7% thể tích Tủy ngồi : V mô kẽ 10-20% Đỉnh nhú thận : V mô kẽ 30-40%77 SINH LÝ BỆNH ỐNG THẬN Giảm độ lọc cầu thận: tắc nghẽn ống thận hệ vi mạch Tiểu đạm ống thận: nhẹ -> trung bình, protein trọng lượng phân tử thấp HC Fanconi: OT  khả tái hấp thu, tiểu đạm, đường, aminoacid, phosphat, HCO34 Toan hoá ống thận  sản xuất NH3, HCO3-, giảm tiết H+ Giảm khả cô đặc nước tiểu Rối loạn điện giải : -  K  tiết K ống lượn xa - Mất Na không tái hấp thu Na 78 39 11/30/2016 SINH LÝ BỆNH CẦU THẬN VÀ ỐNG THẬN VIÊM ỐNG THẬN CẤP ▲ Nhiều nguyên nhân CHỈ có viêm cấp ▲ Nguyên nhân  tổn thương hoại tử OT  CƠ CHẾ 5%- VCTC 10% V.thận kẻ STC, đe dọa tính mạng CƠ CHẾ Viêm OT: 50% 35% Thiếu máu, nuôi dưỡng, oxy - Mất nước nặng - Mất máu cấp - Suy tim, SHH nặng - Tắc mạch thận - Dập nát rộng  myoglobin - Tan huyết nặng  Hemoglobin Độc chất - Muối KL nặng: Pb, Hg - Độc chất: gan cóc - Mật cá trắm - Endotoxin: Gr (-) - Thuốc 79 SINH LÝ BỆNH CẦU THẬN VÀ ỐNG THẬN SUY THẬN ▲ Là hậu nhiều bệnh thận khác ▲ Thận không thực đầy đủ chức Đào thải ↓  ứ đọng chất cặn bã chất thừa khác ▲ Lâu dài  cao huyết áp thiếu máu 80 40 11/30/2016 SINH LÝ BỆNH CẦU THẬN VÀ ỐNG THẬN SUY THẬN SUY THẬN CẤP Giảm nhanh chóng CN thận vài giờ, vài ngày TRƯỚC THẬN Bệnh nhân bị nguy hiềm Tử vong 60% Không để lại di chứng TẠI THẬN SAU THẬN 81 STC TẠI THẬN STC TRƯỚC THẬN Viêm kẽ thận cấp (penicillin, NSAIDs) STC SAU THẬN MD (VCTC) Lupus ban đỏ Nhồi máu thận, viêm tắc mạch thận rò rỉ trở lại nước tiểu Hoại tử ống thận (thuốc, hóa chất) ↓ GFR 82 41 11/30/2016 cản trở rị rỉ 83 C¬ chÕ bƯnh sinh cđa Suy thËn cÊp Sốc loại (phù nề mô kẽ) Tắc niệu quản Ngộ độc (thiếu máu thận cấp) Vô niệu (do phản xạ) Mất dịch (khuyếch tán trở lai dịch) Tan huyết cấp Tắc ống thận Tắc mạch thận Hội chứng gan thận Viêm cầu thận cấp (thiếu máu thận cấp) (thiếu máu thận cấp) (giảm dịch lọc) 84 42 11/30/2016 SINH LÝ BỆNH CẦU THẬN VÀ ỐNG THẬN SUY THẬN SUY THẬN CẤP Máu đến thận ↓ thận thiếu oxy – tb OT nhạy phục hồi hoàntoàn ↓ ↑ TRƯỚC THẬN Tử vong  nhiễm độc  thối hóa hoại tử  điều trị tốt 3, Do tụt HA nặng kéo dài Sốc, trụy TM, co thắt mạch thận đột ngột 1, ↓ V máu: máu, nước nặng TRƯỚC THẬN - Cơ chế bù trừ tối đa  ko đảm bảo  suy CN thận 4, Bệnh hệ thống  RL điều hòa mạch thận ( ĐTĐ, cao HA, Thuốc ức hế Enz VC, NSAID) S.thận cấp – cao tuối, tụt HA, thuốc UC sx prostaglandin VD: Kháng viêm – S.thận cấp/mạn 85 2, Giảm CLT suy tim nặng, chèn ép tim, RLNT nặng SUY THẬN CẤP SUY THẬN CẤP TRƯỚC THẬN 55-60% MẠCH MÁU THẬN VIÊM VI CẦU THẬN TẠI THẬN 35-40% SAU THẬN 20 mg < 10 mg Tỷ trọng nước tiểu > 1,020 < 1,020 Độ thẩm thấu nước tiểu > 500 mOsm < 300 mOsm Na+ nước tiểu < 20 mEq/L > 20 mEq/L Tỷ lệ tiết Na+ < 1% >? 92 46 11/30/2016 SINH LÝ BỆNH CẦU THẬN VÀ ỐNG THẬN SUY THẬN SUY THẬN MẠN CN thận ↓ dần – kéo dài  giảm dần số Nephron – ↓ 70% xơ hóa  Tr/c LS + Tích đọng – sp CH chứa Nitơ Ure – BUN , creatinin (sp thối hóa: creatin, sarcosin, methylguanidin + Kali, natri, nước – điều chỉnh BIẾU HIỆN  GFR < 10ml/p – b.lý + H+ tăng dần – bù kiềm (xương)  bù – hôn mê + KHÁCH QUAN Giảm dần GFR + THIẾU MÁU VÀ CHA + Tích đọng – sp CH khác acid guanido-succinic, uric, nhân phenol, a.amin  Độc tố ure huyết ↓ Nhức đầu, buồn nôn, mệt mỏi, run cơ, ngứa, dị cảm - tiền triệu HC ure huyết ↓ Hôn mê – thận (sp pt nhỏ khác 500-12.000 dalton) 93 SINH LÝ BỆNH CẦU THẬN VÀ ỐNG THẬN SUY THẬN SUY THẬN MẠN CHỨC NĂNG THẬN GFR – Hệ số lọc Nồng độ - chất máu: + Không tái hấp thu: ure, creatinin – giá trị + Tái hấp thu phần: phosphat, urat, H+ + Tái hấp thu mạnh: Na+, Cl- Kém giá trị (mất 30% nephron – nước, Na+ bt) 94 47 11/30/2016 SINH LÝ BỆNH CẦU THẬN VÀ ỐNG THẬN SUY THẬN SUY THẬN MẠN ẢNH HƯỞNG STM – DỊCH CƠ THỂ - Dịch ngoại bào: ■ ↑ rõ nhất: hợp chất Nito ■ ↑: K+, H2O, Na+, H+, phenol HPO42-, SO42■ ↓ : HCO3Ăn bt – suy thận PHỤ THUỘC YẾU TỐ - Lượng nước thức ăn - Mức độ suy thận Nhiễm acid – toan HẬU QUẢ Phù toàn thân ↑ [ hợp chất nitơ phi protein] ↑ [chất thải]: phenol, HPO42-, SO42- K+, base- guanidin HỘI CHỨNG URE HUYẾT CAO 95 SINH LÝ BỆNH CẦU THẬN VÀ ỐNG THẬN SUY THẬN SUY THẬN MẠN HỘI CHỨNG URÊ HUYẾT HC NHIỄM ĐỘC NỘI SINH URÊ HỢP CHẤT N2 KHÁC TĂNG HÀNG CHỤC LẦN SUY THẬN TOÀN BỘ – TUẦN LS: URÊ, CREATININ 96 48 11/30/2016 SINH LÝ BỆNH CẦU THẬN VÀ ỐNG THẬN SUY THẬN SUY THẬN MẠN NHIỄM TOAN – STM Suy thận hoàn toàn Tử vong 10 –12 ngày ↑ H+ mức BÌNH THƯỜNG ACID – CH = BASE – CH Lượng acid > kiềm 50 – 80 mmol thận đào thải Tích đọng acid SUY THẬN HỆ ĐỆM KIỂM ↓ pH máu  hôn mê pH < 6,8  tử vong CẠN KIỆT - Σ kiềm  trung hòa 500 – 1000 mmol acid - Đệm phospho trung hòa vài ngàn mmol H+ Diễn tiến bệnh thận mạn 98 49 11/30/2016 Thanks for your attention 99 50 ... ↓ chức thận  HC tăng ure huyết: nhiễm độc nội sinh 71 SINH LÝ BỆNH CẦU THẬN VÀ ỐNG THẬN VIÊM CẦU THẬN MẠN VÒNG BỆNH LÝ Suy thận mạn Khơng hồi phục Viêm thận mạn VỊNG BỆNH LÝ ↑ p ĐM MM cầu thận. .. cầu thận Đẩy nhanh QT xơ hóa  nghẹt cầu thận Số nephron cịn lại  xơ hóa Suy thận không hồi phục (Thận teo nhỏ) 36 11/30/2016 SINH LÝ BỆNH CẦU THẬN VÀ ỐNG THẬN VIÊM CẦU THẬN MẠN VÒNG BỆNH LÝ Bệnh. .. chứng gan thận Viêm cầu thận cấp (thiếu máu thận cấp) (thiếu máu thận cấp) (giảm dịch lọc) 84 42 11/30/2016 SINH LÝ BỆNH CẦU THẬN VÀ ỐNG THẬN SUY THẬN SUY THẬN CẤP Máu đến thận ↓ thận thiếu