Bài giảng sinh lý bệnh chức năng tiết niệu HV quân y

sinh lý bệnh chức năng tiết niệu

SINH LÝ BỆNH CHỨC

NĂNG TIẾT NIỆU

BỘ MÔN SINH LÝ BỆNH

1 Trình bày được các nguyên nhân rối loạn tiết niệu

2 Trình bày được các cơ chế bệnh sinh biểu

Bộ máy tiết niệu gồm:

- Thận (chức phận chủ yếu)

- Niệu quản

- Bàng quang

- Niệu đạo

Bệnh lý ở thận gây rối loạn:

- Rối loạn thăng bằng axit - bazơ và nước muối.

- Rối loạn chức năng tiết renin và erythropoietin

- Rối loạn chức năng bài tiết nước tiểu

Chức năng của đơn vị thận (nephrone)

quan đến chẩn đoán chức năng thận

1.1 Chức phận lọc của cầu thận

Nước tiểu được hình thành do chức phận lọc ở cầu thận, phụ thuộc vào những áp lực biểu diễn trong các công thức:

1 Những đặc điểm chức năng và cấu trúc liên quan đến chẩn đoán chức năng thận

1.1 Chức phận lọc của cầu thận (tiếp)

Pl = Pc - (Pk + Pn)

35 70 30 5 mmHg

BT áp lực lọc hữu hiệu ~35 mmHg Áp lực giảm

đi trong sốc, áp lực keo tăng (tăng protein huyết, máu cô), áp lực của nang Bowmann có thể tăng lên như sỏi đường tiết niệu, viêm cầu thận cấp

Những quá trình thay đổi này chống lại sự lọc nước tiểu gây giảm niệu.

Vậy khi Pc: giảm tới 35 – 40 -> thận sẽ ngừng lọc

quan đến chẩn đoán chức năng thận

- Đặc điểm mô học cầu thận

Mỗi cầu thận là sự kết hợp chặt chẽ giữa bó mao mạch với biểu mô của nang Bowman tạo một màng

lọc Đi từ trong lòng mạch vào nang Bowman có các lớp sau:

+Lớp nội bì mao mạch gồm một lớp tế bào tạo thành màng rỗ có những lỗ nhỏ khoảng 100A 0

+Màng cơ bản nội mô mao mạch, tạo thành màng rỗ với lỗ nhõ 100 A 0

+Màng cơ bản chung có tính chất gel.

+Màng cơ bản biểu mô.

+Lớp các tế bào có chân Podocyte xen kẽ nhau.

Đặc điểm mô học cầu thận

quan đến chẩn đoán chức năng thận

- Đặc điểm mô học cầu thận (tiếp)

Mỗi quả thận có tới 1 - 1,5 triệu đơn vị thận (tiểu thận), có khả năng bù trừ rất lớn, nhất là khi cắt một thận -> khó khăn của bệnh lý thận vì bị che lấp bởi khả năng bù đắp nói trên.

1 Những đặc điểm chức năng và cấu trúc liên quan đến chẩn đoán chức năng thận

- Đặc điểm tuần hoàn: 3 đặc điểm

- Động mạch thận ngắn xuất phát từ động mạch chủ nên áp lực ở đây cao hơn các tổ chức khác (65 –

70mmHg) dễ chịu sự thay đổi của huyết áp Động

mạch đến cầu thận > gấp 2 lần động mạch đi – áp lực đến cầu thận rất cao.

- Hệ thống tuần hoàn là hệ mạch gánh (một ở cầu thận, một ở ống thận).

- Ranh giới giữa vỏ tuỷ có Shunt (mạch tắt giữa động

mạch và tĩnh mạch)

quan đến chẩn đoán chức năng thận

- Đặc điểm tuần hoàn: 3 đặc điểm (tiếp)

-Bình thường lưu lượng huyết tương qua cầu thận

khoảng 600-700 ml/min/ diện tích cơ thể 1,73 m2 trong

đó khoảng 120 ml được lọc qua các cầu thận vào nang thận

 Mỗi ngày, thận lọc khoảng 160 lit

 Nếu không có chức phận tái hấp thu của ống thận

thì chỉ chưa đầy một giờ thì cơ thể đã bị kiệt nước.

1 Những đặc điểm chức năng và cấu trúc liên

quan đến chẩn đoán chức năng thận

1.2 Chức phận tái hấp thụ và bài tiết của ống thận

- Quá trình này chia 2 giai đoạn :

+ Giai đoạn đầu (ống lượn

gần): không chịu ảnh hưởng của

Hocmon ~ 80% nước và Na+

-K+, Glucoza = 100%

+ Giai đoạn sau (Quai Helle,

ống lượn xa và ống góp) có sự

điều hoà của ADH và Aldosteron

theo nhu cầu cơ thể.

quan đến chẩn đoán chức năng thận

1.3 Điều hòa bài tiết nước tiểu

- Vỏ não, TKTV, hạ não.

- Thể dịch : Hocmon, các chất chuyển hoá, pH…

- Lưu lượng tuần hoàn tới thận

1 4 Một số nghiệm pháp thăm dò chức năng thận 1.4.1 Nghiệm pháp thanh thải (clearance)

(*) ĐN: Hằng số thanh thải đối với một chất là lượng

chất đó được loại trừ vào nước tiểu trong mỗi phút

được tính bằng thể tích huyết tương đã hoà tan nó.

(*) Các chất thăm dò:

- Đặc điểm chung:

+ Không độc với cơ thể + Không được kết hợp với P huyết tương + Không bị nhanh chóng chuyển hoá

1.4.1 Nghiệm pháp thanh thải (clearance), tiếp

- Đặc điểm riêng:

+ Chức năng lọc cầu thận:

• Chỉ được lọc qua thận

• Không được tái hấp thu và bài tiết ở ống thận

VD : Inulin, Creatinin (1 ≈ 120ml/phút) ≈ mức lọc cầu thận + Chức năng tái hấp thu

Được lọc qua cầu thận Được tái hấp thu

Không được bài tiết thêm ở ống thận

VD : Glucoza, urê (Clearance < 120ml/phút)

+ Chức năng bài tiết: Vừa được lọc qua cầu thận

Vừa được ống thận bài tiết thêm PAH ( > 120ml/phút)

1 4 Một số nghiệm pháp thăm dò chức năng thận 1.4.1 Nghiệm pháp thanh thải (clearance), tiếp

2.2 Nguyên lý xét nghiệm Volhard Strauss

- Bệnh nhân nằm tại gường 24 giờ (trước ~ trong và suốt thời gian xét nghiệm) chỉ uống 500ml nước và ăn thức ăn khô

- Gom nước tiểu 3 giờ/lần và đo tỷ trọng mỗi lần

1 4 Một số nghiệm pháp thăm dò chức năng thận 1.4.2 Thăm dò chức năng cô đặc của thận

2 Nguyên nhân gây rối loạn nước tiểu (1)

2.1 Nguyên nhân ngoài thận

2.1.1 Do rối loạn hoạt động thần kinh và thể dịch

- Vỏ não: hưng phấn -> giảm tiết niệu

- Dưới vỏ: u não giữa gây tăng tiết niệu

- Gây tổn thương não thất IV gây tăng tiết niệu.

Vùng dưới đồi có thụ cảm thể với áp lực thẩm thấu và áp lực máu Khi thiếu (giảm áp lực) -> kích thích thụ thể thẩm thấu -> tuyến yên tăng tiết ADH chống bài tiết nước tiểu.

- Thần kinh thực vật: kích thích giao cảm -> giảm tiết nứoc tiểu (co mạch)

2.1 Nguyên nhân ngoài thận

2.1.2 Do rối loạn thành phần lý hóa của máu

2 Nguyên nhân gây rối loạn nước tiểu (3)

2.1 Nguyên nhân ngoài thận

2.1.3 Do rối loạn tuần hoàn, tụt huyết áp

+ Máu qua thận giảm (sốc, suy tim ) -> thiểu niệu

(P.lọc phụ thuộc P.máu thận, giảm P máu -> P.Lọc giảm -> niệu giảm)

+ HA cầu thận <40 mmHg -> vô niệu (≤ 200 ml/24 giờ)

Pl = Pc - (Pk + Pn)

35 70 30 5 mmHg

+ RL tuần hoàn -> thiếu máu vùng vỏ thận do mở

shunt giữa vùng vỏ và lỏi thận -> thiểu niệu, vô niệu Kéo dài -> suy thận cấp (bỏng, chấn thương nặng).

2.2 Nguyên nhân tại thận

2.1.1 Viêm ống thận cấp

• Các nguyên nhân nhiễm độc:

+ Hoá học và thuốc: thuỷ ngân, chì, asen, bismuth, sulfamid, cyanua, tetrachloruacacbon

+ Các chất huỷ hoại mô do phẩu thuật, chấn thương, bỏng, truyền máu khác loại

+ Các chất từ vi khuẩn như Bacillus perfringens

+ Mật động vật như mật cá trắm, nấm độc

2 Nguyên nhân gây rối loạn nước tiểu (5)

2.2 Nguyên nhân tại thận

2.1.1 Viêm ống thận cấp

• Các NN gây thiếu oxy tế bào ống thận như thiếu máu do: mất nước nặng, suy tim, suy hô hấp, tắc mạch, tan máu

2.2 Nguyên nhân tại thận

2.1.1 Viêm ống thận cấp

• Cơ chế bệnh sinh : theo Peter

Do các chất độc ức chế các enzym chuyển hóa của tế bào ống thận (AC: Cacbo anhydrase,

Glutaminase) gây hoại tử tế bào ống thận

Các chất độc kết hợp bền vững với các enzyme làm mất hoạt tính E và gây rối loạn chức năng tế bào và tổn thương thực thể ở thận

2 Nguyên nhân gây rối loạn nước tiểu (7)

2.2 Nguyên nhân tại thận

2.1.1 Viêm ống thận cấp

• Cơ chế bệnh sinh : tiếp

Thận dễ ngộ độc vì có nhiều máu qua nhất, bằng 1/200 TLCT nhưng có 1/5 lượng máu CT qua thận.

Cơ chế nhiễm độc E đã được chứng minh bằng thực nghiệm: gây VOTC bằng Lewisit (có As) sau đó dùng BAL điều trị phục hồi men có kết quả tốt.

HS S

R – As = 0 + R̉ → R̉ As – R + H2O

HS S Asen Enzym Phức hợp As-enzym

2.2 Nguyên nhân tại thận

2.1.1 Viêm ống thận cấp

Điều trị:

Thận nhân tạo, tế bào ống thận có khả năng phục hồi về mặt chức năng rất mạnh và có khả năng phục hồi hoàn toàn không để lại thương tổn mãn tính như ở cầu thận.

2 Nguyên nhân gây rối loạn nước tiểu (9)

2.2 Nguyên nhân tại thận

2.1.1 Viêm ống thận cấp

2.2 Nguyên nhân tại thận

2.1.2 Viêm cầu thận cấp (1)

- Do các phản ứng miễn dịch liên quan đến nhiễm trùng

-Bệnh xuất hiện sau nhiễm trùng liên cầu tan huyết

nhóm A, type 12, sau 2 -> 3 tuần gây viêm cầu thận cấp

2 Nguyên nhân gây rối loạn nước tiểu (11)

2.2 Nguyên nhân tại thận

2.2 Nguyên nhân tại thận

2 Nguyên nhân gây rối loạn nước tiểu (13)

2.2 Nguyên nhân tại thận

2.1.2 Viêm cầu thận cấp (4)

Cơ chế bệnh sinh

Phức hợp KN-KT lắng đọng trên nội mạc cầu thận

có tác dụng gây ra thâm nhiễm các bạch cầu, tổ chức liên kết => tổn thương tăng sinh nội mạc cầu thận

2.2 Nguyên nhân tại thận

2.1.2 Viêm cầu thận cấp (5)

- Hậu quả:

+ Gây giảm khả năng lọc của cầu thận, ứ Natri

=> thay đổi chức năng ống thận => thiểu niệu, vô niệu,

ứ Na+ => giữ nước gây phù.

+ Mao mạch tổn thương -> tăng tính thấm thành mạch

=> lọt protein (albumin) và tế bào ra nước tiểu

+ Gây suy thận cấp => urê máu cao và tử vong

- Điều trị: kháng sinh + ức chế miễn dịch

2 Nguyên nhân gây rối loạn nước tiểu (15)

2.2 Nguyên nhân tại thận

2.2 Nguyên nhân tại thận

2.1.3 Viêm cầu thận mạn (2)

-Nguyên nhân cơ chế:

Vừa có vai trò của phản ứng MD KN+KT Vừa có viêm

Nguyên phát hoặc thứ phát sau viêm cầu thận cấp -Điều trị và tiên lượng khó khăn.

2 Nguyên nhân gây rối loạn nước tiểu (16)

2.2 Nguyên nhân tại thận

2.1.4 Viêm thận kẽ

(Viêm thận ngược dòng, viêm bể thận - thận) -Nguyên nhân: viêm mủ từ đường tiết niệu ngoài vào bể thận và kẽ thận, sau viêm mủ là tổ chức xơ phát triển gây teo thận.

-Gặp 80% ở nữ.

-Lâm sàng nổi bật đái mủ, về sau suy thận mãn.

2.2 Nguyên nhân tại thận

2.1.2 Hội chứng thận hư (1)

Nguyên nhân:đa dạng.

- Nguyên phát: nguyên nhân thường không xác định được

- Thứ phát: sau nghẽn tĩnh mạch thận, nhiễm độc toàn thân, VCT, bệnh huyết thanh

Lâm sàng: giữ nước với đặc tính phù to nhanh, phù toàn

thân, gây tràn dịch màng phổi, màng tim, màng bụng, phù có đặc đặc điểm là không giảm dù có ăn nhạt

2 Nguyên nhân gây rối loạn nước tiểu (18)

2.2 Nguyên nhân tại thận

2.1.2 Hội chứng thận hư (2)

Xét nghiệm

- Hội chứng máu :

+ Protein giảm nhiều (Albumin)

+ Tỷ lệ A/G giảm (bình thường 1,2 – 1,4)

+ Cholesterol và Lipid tăng

- Hội chứng nước tiểu : Albumin niệu trên 20g/24 giờ

2.2 Nguyên nhân tại thận

2.1.2 Hội chứng thận hư (3)

Cơ chế bệnh sinh:

Tổn thương tiên phát ở cầu thận (tế bào Podocyt, dày màng cơ bản, IC lắng đọng), như có cùng bản chất với

cơ chế viêm cầu thận

Ống thận ứ mỡ thứ phát (do THT nhiều + RL hệ men chuyển hoá mỡ như thiếu Tributyraza, Lipaza,

Lipoproteinlipaza)

2 Nguyên nhân gây rối loạn nước tiểu (20)

2.2 Nguyên nhân tại thận

2.1.3 Hội chứng thận hư (4)

-Thực nghiệm:

+ Tiêm protein huyết thanh người khoẻ đánh dấu phóng

xạ -> protein đánh dấu nhanh chóng lọt qua cầu thận vào nước tiểu chứng tỏ có tổn thương ở cầu thận.

+ Gây viêm thận cơ chế miễn dịch thu được HC thận hư

LS điều trị HCTH có kết quả bằng ACTH và hocmon vỏ thượng thận

2.2 Nguyên nhân tại thận

2.1.3 Xơ cứng mạch thận

Nguyên nhân RL chuyển hoá, vỡ xơ động mạch

-Thể lành tính: ở người già có vỡ xơ chung

-Thể ác tính: ở người trẻ vỡ xơ chủ yếu ở mạch thận Clearance: Chức năng ống thận bị giảm nhiều hơn cầu thận.

Bình thường nước tiểu: 1,3 - 1,5 lít/ 24h,

< 1lít/ 24h: thiểu niểu

> 2lít/ 24h: đa niệu

3 Cơ chế những biểu hiện của bệnh thận

3.1 Những biểu hiện ở nước tiểu

3.1.1 Những thay đổi về số lượng nước tiểu do bệnh thận

- Đa niệu:

+ Nguyên nhân ngoài thận như: đái đường, bệnh đái nhạt,

sau sốc bỏng

+ Nguyên nhân tại thận: VCTC giai đoạn xung huyết máu

đến cầu thận nhiều (Pc tăng) làm tăng áp lực lọc cầu thận.

Xơ thận: tổ chức xơ gây giảm khả năng tái hấp thu ống thận HA cao cũng làm tăng áp lực lọc ở cầu thận.

3.1 Những biểu hiện ở nước tiểu

3.1.1 Những thay đổi về số lượng nước tiểu do bệnh thận

- Thiểu niệu, vô niệu:

+Thiểu niệu: lượng nước tiểu <1lít/ 24h

Hay gặp của các bệnh thận như: viêm cầu thận, viêm ống thận, viêm khe thận, HC thận hư, viêm ống thận cấp

3 Cơ chế những biểu hiện của bệnh thận

3.1 Những biểu hiện ở nước tiểu

3.1.1 Những thay đổi về số lượng nước tiểu do bệnh thận

Cơ chế thiểu niệu là do giảm lọc ở cầu thận nhưng ống thận vẫn tái hấp thu bình thường hoặc giảm lọc ở cầu thận kết hợp với tăng THT ở ống thận

3.1 Những biểu hiện ở nước tiểu

3.1.1 Những thay đổi về số lượng nước tiểu do

bệnh thận

+Vô niệu: nước tiểu < 200ml/ 24 h,

khi hoàn toàn không có nước tiểu bài tiết, thường gặp trong viêm ống thận cấp.

3 Cơ chế những biểu hiện của bệnh thận

3.1 Những biểu hiện ở nước tiểu

3.1.1 Những thay đổi về số lượng nước tiểu do bệnh thận

Cơ chế vô niệu trong viêm ống thận cấp:

- do tổn thương ở ống thận huỷ lớp tế bào biểu mô, nước tiểu nang tiếp xúc mao mạch THT hoàn toàn.

- do các ống thận bị tắc

Pl = Pc - (Pk + Pn)

- do rối loạn tuần hoàn cầu thận do thiếu máu cầu thận -> mở shunt nối động mạch- tĩnh mạch, giảm dòng máu qua thận -> gây tăng tiết renin làm co mạch thận,

giảm áp lực lọc.

3.1 Những biểu hiện ở nước tiểu

3.1.1 Những thay đổi về số lượng nước tiểu do bệnh thận

Nước tiểu BT màu vàng nhạt,

- Protein niệu: BT: 50 - 100 mg/ 24 h (1,5 lit -> ~ 60 mg/lit) Gọi là protein niệu khi > 150 mg/l

Có vết từ 200 - 300 mg/l, > 300 mg/l => (+)

bệnh thận

Protein niệu sinh lý: đứng lâu, thai chèn ép…, số lượng ít,

không thường xuyên

Thường làmmột triệu chứng của bệnh thận: do màng lọc

cầu thận bị tổn thương, hoặc do ống thận bị tổn thương không tái hấp thu gây protein niệu chủ yếu phân tử nhỏ

Albumin qua trước vì TLPT nhỏ: 69000 - 72000 Sau đến các globulin có TLPT lớn hơn, phụ thuộc mức độ tổn

- Huyết niệu:

Bình thường không có Tb máu, cặn Addis: 800 - 1000 HC

và 1000 - 2000 BC/1 phút, vài trụ trong

Bệnh thận huyết niệu do 2 cơ chế:

+ do tổn thương gây vỡ mạch máu đường tiết niệu

+ do tổn thương gây tăng tính thấm thành mạch để lọt các

tb máu ra ngoài (viêm)

bệnh thận

toàn bãi (cả 3 cốc có máu (+): do thận như lao, sỏi, K

3.1.2 Những thay đổi về chất lượng nước tiểu do bệnh thận

- Trụ niệu:

Là những khuôn ống thận do protein hay lipit bị đông vón lại do pH toan của nước tiểu

Theo thành phần chia làm 2 loại chính:

- Trụ không tế bào, chỉ cấu tạo bởi protein và lipit

-Trụ có tế bào, do sự kết tụ của các tế bào như: HC, BC,

liên bào thận, xác vi khuẩn.

(Trụ hạt là các nhân tế bào)

bệnh thận

Bình thường: 20 - 40 mg%, tăng cao >40 mg% do ứ các

sản phẩm chứa nitơ: urê, NH3, creatinin

Cuối cùng gây hội chứng urê máu cao với các triệu

chứng: mệt mỏi, chán ăn, lú lẫn, co giật hôn mê (xem hôn

mê thận)

3.2 Những biểu hiện ở máu của bệnh thận

3.2.1 Urê máu cao

+ Ống thận hư hại không sản xuất được NH3 -> tổng

lượng H+ cần bài tiết giảm xuống.

3.2.3 Thiếu máu : do

- Máu loãng vì có tình trạng giữ nước (phù → giữ Na)

- Thiếu Protid tạo hồng cầu

- Thiếu homon sinh hồng cầu (Erythropoetin)

- Các chất độc ứ lại → ức chế tuỷ xương sinh hồng cầu

3.2.4 Rối loạn chuyển hoá muối nước → phù do 2 cơ chế :

- Viêm cầu thận : tăng áp lực thẩm thấu trong máu do Na lọc qua ít mà tái hấp thu bình thường.

- Viêm thận hư : Giảm áp lực keo trong máu do đái quá

nhiều Protein.

3.2 Những biểu hiện ở máu của bệnh thận

4.1 Suy thận

Là tình trạng giảm hoặc mất chức năng bài tiết của thận, làm cho những chất cần được đào thải ra khỏi cơ thể ứ lại trong máu gây nhiễm độc.

4 NHỮNG BIẾN CHỨNG CỦA RỐI LOẠN CHỨC PHẬN

4.1.1 Suy thận cấp

Là biến chứng của nhiều bệnh thận do nguyên nhân khác nhau nhưng đặc điểm lâm sàng và bệnh sinh gần giống nhau, biểu hiện bằng các hội chứng.

- Hội chứng urê máu cao

- Rối loạn thăng bằng nước-điện giải.

- Rối loạn thăng bằng kiềm-toan

Tiến triển lâm sàng nặng, nếu điều trị kịp thời sẽ hồi phục hoàn toàn, ít chuyển thành mãn

4.1.2 Suy thận mạn

- Là hậu quả cuối cùng của các bệnh thận : bệnh xảy ra từ

từ, tiến triển từng đợt, chức năng bài tiết giảm dần, nhiễm độc tăng dần, tiên lượng xấu

- Hội chứng lâm sàng : tứ chứng Widal

+ Thay đổi về nước tiểu : Thiểu niệu, huyết niệu, protein niệu và trụ niệu.

+ Thay đổi về máu : urê máu tăng, toan máu, thiếu máu.

+ Phù với mức độ khác nhau tuỳ tình trạng bệnh.

+ Huyết áp cao thiếu máu thận làm tăng tiết Renin.

- Điều trị : tốt nhất là lọc máu có chu kỳ bằng thận nhân tạo Ở nước ta đã bước đầu ghép thận thành công.