Bài giảng bộ môn Sinh lý bệnh: Sinh lý bệnh chức năng tiết niệu

Sau khi học xong bài giản này người học có thể: Trình bày được các nguyên nhân rối loạn tiết niệu, trình bày được các cơ chế bệnh sinh biểu hiện của bệnh thận, phân tích được các nguyên nhân suy thận và nguyên tắc thăm dò, trình bày được cơ chế hôn mê thận.

SINH LÝ BỆNH CHỨC

NĂNG TIẾT NIỆU

B  M Ộ ÔN SINH LÝ B NH Ệ  

H C VI N QUÂN Y Ọ Ệ

1 Trình bày được các nguyên nhân rối loạn tiết niệu

2 Trình bày được các cơ chế bệnh sinh biểu

NỘI DUNG BÀI GIẢNG

Bộ máy tiết niệu gồm:

- Thận (chức phận chủ yếu)

- Niệu quản

- Bàng quang

- Niệu đạo

Bệnh lý ở thận gây rối loạn:

- Rối loạn thăng bằng axit - bazơ và nước muối.

- Rối loạn chức năng tiết renin và erythropoietin

- Rối loạn chức năng bài tiết nước tiểu

1 Những đặc điểm chức năng và cấu trúc liên quan đến chẩn đoán chức năng thận

1.1 Chức phận lọc của cầu thận

Nước tiểu được hình thành do chức phận lọc ở cầu thận, phụ thuộc vào những áp lực biểu diễn trong các công thức:

Pn là áp lực của nang Bowmann

Khi Pc: giảm tới 35 – 40 -> thận sẽ ngừng lọc

1 Những đặc điểm chức năng và cấu trúc liên quan đến chẩn đoán chức năng thận

- Đặc điểm mô học cầu thận

Cầu thận là sự kết hợp giữa bó mao mạch với biểu mô của nang Bowman tạo màng lọc

+Lớp nội mô mao mạch (màng rỗ 100A 0) +Màng cơ bản nội mô mao mạch

+Màng cơ bản chung +Màng cơ bản biểu mô.

+Tế bào có chân Podocyte

Đặc điểm mô học cầu thận

1 Những đặc điểm chức năng và cấu trúc liên quan đến chẩn đoán chức năng thận

- Đặc điểm mô học cầu thận (tiếp)

Mỗi thận có 1 - 1,5 triệu đơn vị thận, có khả năng

bù trừ rất lớn -> khó khăn của bệnh lý thận vì bị khả

năng bù đắp.

1 Những đặc điểm chức năng và cấu trúc liên

quan đến chẩn đoán chức năng thận

- Đặc điểm tuần hoàn: 3 đặc điểm

1 Những đặc điểm chức năng và cấu trúc liên quan đến chẩn đoán chức năng thận

- Đặc điểm tuần hoàn: 3 đặc điểm (tiếp)

-Lưu lượng huyết tương qua cầu thận 600-700 ml/min,

trong đó khoảng 120 ml được lọc qua cầu thận vào

nang thận

Mỗi ngày, thận lọc khoảng 160 lit

Nếu không có chức phận tái hấp thu của ống thận thì chỉ chưa đầy một giờ thì cơ thể đã bị kiệt nước.

1 Những đặc điểm chức năng và cấu trúc liên

quan đến chẩn đoán chức năng thận

1.2 Chức phận tái hấp thu và bài tiết của ống thận

- Quá trình này chia 2 giai đoạn :

+ Giai đoạn đầu (ống lượn

gần): không chịu ảnh hưởng của

Hocmon ~ 80% nước và Na+ -

K+, Glucoza = 100%

+ Giai đoạn sau (Quai Helle,

ống lượn xa và ống góp) có sự

điều hoà của ADH và Aldosteron

theo nhu cầu cơ thể.

1 Những đặc điểm chức năng và cấu trúc liên quan đến chẩn đoán chức năng thận

1.3 Điều hòa bài tiết nước tiểu

- Vỏ não, TKTV, hạ não.

- Thể dịch : Hocmon, các chất chuyển hoá, pH…

- Lưu lượng tuần hoàn tới thận

1 4 Một số nghiệm pháp thăm dò chức năng thận 1.4.1 Nghiệm pháp thanh thải (clearance)

(*) ĐN: Hằng số thanh thải đối với một chất là lượng

chất đó được loại trừ vào nước tiểu trong mỗi phút

được tính bằng thể tích huyết tương đã hoà tan nó

- Thay đổi bệnh lý:

+ Clearance của cầu thận giảm: viêm cầu thận, suy thận

+ Clearance của ống thận giảm: suy thận

1 4 Một số nghiệm pháp thăm dò chức năng thận 1.4.1 Nghiệm pháp thanh thải (clearance), tiếp

2 Nguyên nhân gây rối loạn nước tiểu (1)

2.1 Nguyên nhân ngoài thận

2.1.1 Do rối loạn hoạt động thần kinh và thể dịch

-Vỏ não: hưng phấn -> giảm tiết niệu

-Dưới vỏ: u não giữa gây tăng tiết niệu

- Thần kinh thực vật: kích thích giao cảm -> giảm tiết

nứoc tiểu (co mạch)

2 Nguyên nhân gây rối loạn nước tiểu (2)

2.1 Nguyên nhân ngoài thận

2.1.2 Do rối loạn thành phần lý hóa của máu

2 Nguyên nhân gây rối loạn nước tiểu (3)

2.1 Nguyên nhân ngoài thận

2.1.3 Do rối loạn tuần hoàn, tụt huyết áp

+ Máu qua thận giảm (sốc, suy tim ) -> thiểu niệu

(P.lọc phụ thuộc P.máu thận, giảm P máu -> P.Lọc giảm -> niệu giảm)

+ HA cầu thận <40 mmHg -> vô niệu (≤ 200 ml/24 giờ)

Pl = Pc - (Pk + Pn)

35 70 30 5 mmHg

+ RL tuần hoàn -> thiếu máu vùng vỏ thận do mở

shunt giữa vùng vỏ và lỏi thận -> thiểu niệu, vô niệu

Kéo dài -> suy thận cấp (bỏng, chấn thương nặng).

2 Nguyên nhân gây rối loạn nước tiểu (4)

2.2 Nguyên nhân tại thận

2.1.1 Viêm ống thận cấp

• Các nguyên nhân nhiễm độc:

+ Hoá học và thuốc: thuỷ ngân, chì, asen,

bismuth, sulfamid, cyanua,

2 Nguyên nhân gây rối loạn nước tiểu (5)

2.2 Nguyên nhân tại thận

2.1.1 Viêm ống thận cấp

• Các NN gây thiếu oxy tế bào ống thận như thiếu máu do: mất nước nặng, suy tim, suy hô hấp, tắc mạch, tan máu

2 Nguyên nhân gây rối loạn nước tiểu (6)

2.2 Nguyên nhân tại thận

2.1.1 Viêm ống thận cấp

• Cơ chế bệnh sinh : theo Peter

Do các chất độc ức chế các enzym chuyển hóa Carboanhydrase, Glutaminase gây hoại tử

tế bào ống thận

Các chất độc kết hợp bền vững với các enzyme làm mất hoạt tính E và gây rối loạn

chức năng tế bào và tổn thương thực thể ở

thận

2 Nguyên nhân gây rối loạn nước tiểu (8)

2.2 Nguyên nhân tại thận

2.1.1 Viêm ống thận cấp

Điều trị:

Thận nhân tạo, tế bào ống thận có khả năng phục hồi về mặt chức năng rất mạnh và có khả năng phục hồi hoàn toàn không để lại thương tổn mãn tính như ở cầu thận.

2 Nguyên nhân gây rối loạn nước tiểu (9)

2.2 Nguyên nhân tại thận

2.1.1 Viêm ống thận cấp

2 Nguyên nhân gây rối loạn nước tiểu (10)

2.2 Nguyên nhân tại thận

2.1.2 Viêm cầu thận cấp (1)

- Do các phản ứng miễn dịch liên quan đến nhiễm trùng

-Bệnh xuất hiện sau nhiễm trùng liên cầu tan huyết

nhóm A, type 12, sau 2 -> 3 tuần gây viêm cầu thận cấp

2 Nguyên nhân gây rối loạn nước tiểu (11)

2.2 Nguyên nhân tại thận

2 Nguyên nhân gây rối loạn nước tiểu (12)

2.2 Nguyên nhân tại thận

2 Nguyên nhân gây rối loạn nước tiểu (13)

2.2 Nguyên nhân tại thận

2.1.2 Viêm cầu thận cấp (4)

Cơ chế bệnh sinh

Phức hợp KN-KT lắng đọng trên nội mạc cầu thận

có tác dụng gây ra thâm nhiễm các bạch cầu, tổ chức liên kết => tổn thương tăng sinh nội mạc cầu thận

2 Nguyên nhân gây rối loạn nước tiểu (14)

2.2 Nguyên nhân tại thận

2.1.2 Viêm cầu thận cấp (5)

- Hậu quả:

+ Gây giảm khả năng lọc của cầu thận, ứ Natri

=> thay đổi chức năng ống thận => thiểu niệu, vô niệu,

ứ Na+ => giữ nước gây phù.

+ Mao mạch tổn thương -> tăng tính thấm thành mạch

=> lọt protein (albumin) và tế bào ra nước tiểu

+ Gây suy thận cấp => urê máu cao và tử vong

- Điều trị: kháng sinh + ức chế miễn dịch

2 Nguyên nhân gây rối loạn nước tiểu (15)

2.2 Nguyên nhân tại thận

2 Nguyên nhân gây rối loạn nước tiểu (15)

2.2 Nguyên nhân tại thận

2.1.3 Viêm cầu thận mạn (2)

-Nguyên nhân cơ chế:

Vừa có vai trò của phản ứng MD KN+KT Vừa có viêm

Nguyên phát hoặc thứ phát sau viêm cầu thận cấp -Điều trị và tiên lượng khó khăn.

2 Nguyên nhân gây rối loạn nước tiểu (16)

2.2 Nguyên nhân tại thận

2.1.4 Viêm thận kẽ

(Viêm thận ngược dòng, viêm bể thận - thận) -Nguyên nhân: viêm mủ từ đường tiết niệu ngoài vào bể thận và kẽ thận, sau viêm mủ là tổ chức xơ phát triển gây teo thận.

-Gặp 80% ở nữ.

-Lâm sàng nổi bật đái mủ, về sau suy thận mãn.

2 Nguyên nhân gây rối loạn nước tiểu (17)

2.2 Nguyên nhân tại thận

2 Nguyên nhân gây rối loạn nước tiểu (17)

2.2 Nguyên nhân tại thận

2.1.5 Hội chứng thận hư (1)

Lâm sàng: giữ nước với đặc tính phù to nhanh,

phù toàn thân, gây tràn dịch màng phổi, màng tim,

màng bụng, phù có đặc đặc điểm là không giảm dù có

ăn nhạt.

2 Nguyên nhân gây rối loạn nước tiểu (18)

2.2 Nguyên nhân tại thận

2.1.2 Hội chứng thận hư (2)

Xét nghiệm

- Hội chứng máu :

+ Protein giảm nhiều (Albumin).

+ Tỷ lệ A/G giảm (bình thường 1,2 – 1,4).

+ Cholesterol và Lipid tăng

- Hội chứng nước tiểu : Albumin niệu trên 20g/24 giờ.

2 Nguyên nhân gây rối loạn nước tiểu (19)

2.2 Nguyên nhân tại thận

2.1.2 Hội chứng thận hư (3)

Cơ chế bệnh sinh:

Tổn thương tiên phát ở cầu thận (tế bào Podocyt, dày màng cơ bản, IC lắng đọng), giống với cơ chế viêm cầu thận

Ống thận ứ mỡ thứ phát (do THT nhiều + RL hệ men chuyển hoá mỡ như thiếu Tributyraza, Lipaza,

Lipoproteinlipaza)

2 Nguyên nhân gây rối loạn nước tiểu (20)

2.2 Nguyên nhân tại thận

2.1.3 Hội chứng thận hư (4)

-Thực nghiệm:

+ Tiêm protein huyết thanh người khoẻ đánh dấu phóng

xạ -> protein đánh dấu nhanh chóng lọt qua cầu thận vào nước tiểu chứng tỏ có tổn thương ở cầu thận.

+ Gây viêm thận cơ chế miễn dịch thu được HC thận hư

LS điều trị HCTH có kết quả bằng ACTH và hocmon vỏ thượng thận

2 Nguyên nhân gây rối loạn nước tiểu (21)

2.2 Nguyên nhân tại thận

2.1.6 Xơ cứng mạch thận

Nguyên nhân RL chuyển hoá, vỡ xơ động mạch

-Thể lành tính: ở người già có vỡ xơ chung

-Thể ác tính: ở người trẻ vỡ xơ chủ yếu ở mạch thận Clearance: Chức năng ống thận bị giảm nhiều hơn cầu thận.

Bình thường nước tiểu: 1,3 - 1,5 lít/ 24h,

< 1lít/ 24h: thiểu niểu > 2lít/ 24h: đa niệu

3 Cơ chế những biểu hiện của bệnh thận

3.1 Những biểu hiện ở nước tiểu

3.1.1 Những thay đổi về số lượng nước tiểu do bệnh thận

Xơ thận: tổ chức xơ gây giảm tái hấp thu ống thận…

3 Cơ chế những biểu hiện của bệnh thận

3.1 Những biểu hiện ở nước tiểu

3.1.1 Những thay đổi về số lượng nước tiểu do bệnh thận

- Thiểu niệu, vô niệu:

+Thiểu niệu: lượng nước tiểu <0,8lít/ 24h

Hay gặp của các bệnh thận như: viêm cầu thận, viêm ống thận, viêm khe thận, HC thận hư, viêm ống thận cấp

3 Cơ chế những biểu hiện của bệnh thận

3.1 Những biểu hiện ở nước tiểu

3.1.1 Những thay đổi về số lượng nước tiểu do bệnh thận

Cơ chế thiểu niệu:

- do giảm lọc ở cầu thận + ống thận vẫn tái hấp thu bình thường

- giảm lọc ở cầu thận kết hợp với tăng THT ở ống thận

3 Cơ chế những biểu hiện của bệnh thận

3.1 Những biểu hiện ở nước tiểu

3.1.1 Những thay đổi về số lượng nước tiểu do bệnh thận

+Vô niệu: nước tiểu < 200ml/ 24 h,

khi hoàn toàn không có nước tiểu bài tiết, thường gặp trong viêm ống thận cấp

3 Cơ chế những biểu hiện của bệnh thận

3.1 Những biểu hiện ở nước tiểu

3.1.1 Những thay đổi về số lượng nước tiểu do bệnh thận

Cơ chế vô niệu trong viêm ống thận cấp:

- do tổn thương ở ống thận huỷ lớp tế bào biểu mô, nước tiểu nang tiếp xúc mao mạch THT hoàn toàn.

- do các ống thận bị tắc

Pl = Pc - (Pk + Pn)

- do thiếu máu cầu thận -> mở shunt nối động mạch- tĩnh mạch, giảm dòng máu qua thận -> gây tăng tiết renin làm co mạch thận, giảm áp lực lọc.

3 Cơ chế những biểu hiện của bệnh thận

3.1 Những biểu hiện ở nước tiểu

3.1.1 Những thay đổi về số lượng nước tiểu do

bệnh thận

Nước tiểu BT màu vàng nhạt,

- Protein niệu: BT: 50 - 100 mg/ 24 h (1,5 lit -> ~ 60 mg/lit) Gọi là protein niệu khi > 150 mg/l

Có vết từ 200 - 300 mg/l, > 300 mg/l => (+)

3.1.2 Những thay đổi về chất lượng nước tiểu do bệnh thận

Protein niệu sinh lý: đứng lâu, thai chèn ép…, số lượng ít,

không thường xuyên

Thường làmmột triệu chứng của bệnh thận: do màng lọc

cầu thận bị tổn thương, hoặc do ống thận bị tổn thương không tái hấp thu gây protein niệu chủ yếu phân tử nhỏ

3.1.2 Những thay đổi về chất lượng nước tiểu do bệnh thận

- Protein niệu:

Albumin qua trước vì TLPT nhỏ: 69000 - 72000 Sau đến các globulin có TLPT lớn hơn, phụ thuộc mức độ tổn

- Huyết niệu:

Bình thường không có Tb máu, cặn Addis: 800 - 1000 HC

và 1000 - 2000 BC/1 phút, vài trụ trong

Bệnh thận huyết niệu do 2 cơ chế:

+ do tổn thương gây vỡ mạch máu đường tiết niệu

+ do tổn thương gây tăng tính thấm thành mạch để lọt các

tb máu ra ngoài (viêm)

3.1.2 Những thay đổi về chất lượng nước tiểu do bệnh thận

toàn bãi (cả 3 cốc có máu (+): do thận như lao, sỏi, K

3.1.2 Những thay đổi về chất lượng nước tiểu do bệnh thận

- Trụ niệu:

Là những khuôn ống thận do protein hay lipit bị đông vón lại do pH toan của nước tiểu

Theo thành phần chia làm 2 loại chính:

- Trụ không tế bào, chỉ cấu tạo bởi protein và lipit

-Trụ có tế bào, do sự kết tụ của các tế bào như: HC, BC,

liên bào thận, xác vi khuẩn.

(Trụ hạt là các nhân tế bào)

3.1.2 Những thay đổi về chất lượng nước tiểu do bệnh thận

Bình thường: 20 - 40 mg%, tăng cao >40 mg% do ứ các

sản phẩm chứa nitơ: urê, NH3, creatinin

Cuối cùng gây hội chứng urê máu cao với các triệu

chứng: mệt mỏi, chán ăn, lú lẫn, co giật hôn mê (xem hôn

mê thận)

3.2 Những biểu hiện ở máu của bệnh thận

3.2.1 Urê máu cao

+ Ống thận hư hại không sản xuất được NH4 -> tổng

lượng H+ cần bài tiết giảm xuống

3.2 Những biểu hiện ở máu của bệnh thận

3.2.3 Thiếu máu : do

- Máu loãng vì có tình trạng giữ nước (phù → giữ Na)

- Thiếu Protid tạo hồng cầu

- Thiếu homon sinh hồng cầu (Erythropoetin)

- Các chất độc ứ lại → ức chế tuỷ xương sinh hồng cầu

3.2 Những biểu hiện ở máu của bệnh thận

3.2.4 Rối loạn chuyển hoá muối nước → phù do 2 cơ chế :

- Viêm cầu thận : tăng áp lực thẩm thấu trong máu do Na lọc qua ít mà tái hấp thu bình thường.

- HC thận hư : Giảm áp lực keo trong máu do đái quá

nhiều Protein

3.2 Những biểu hiện ở máu của bệnh thận

4 NHỮNG BIẾN CHỨNG CỦA RỐI LOẠN CHỨC PHẬN

4.1 Suy thận

Là tình trạng giảm hoặc mất chức năng bài tiết của thận, làm cho những chất cần được đào thải ra khỏi cơ thể ứ lại trong máu gây nhiễm độc.

4 NHỮNG BIẾN CHỨNG CỦA RỐI LOẠN CHỨC PHẬN

4.1.1 Suy thận cấp

Là biến chứng của nhiều bệnh thận do nguyên nhân khác nhau nhưng đặc điểm lâm sàng và bệnh sinh gần giống nhau, biểu hiện bằng các hội chứng.

- Hội chứng urê máu cao

- Rối loạn thăng bằng nước-điện giải.

- Rối loạn thăng bằng kiềm-toan

Tiến triển lâm sàng nặng, nếu điều trị kịp thời sẽ hồi phục hoàn toàn, ít chuyển thành mãn

4 NHỮNG BIẾN CHỨNG CỦA RỐI LOẠN CHỨC PHẬN

4.1.2 Suy thận mạn

- Là hậu quả cuối cùng của các bệnh thận : bệnh xảy

ra từ từ, tiến triển từng đợt, chức năng bài tiết giảm dần, nhiễm độc tăng dần, tiên lượng xấu

4 NHỮNG BIẾN CHỨNG CỦA RỐI LOẠN CHỨC PHẬN

4.1.2 Suy thận mạn

- Hội chứng lâm sàng : tứ chứng Widal

+ Thay đổi về nước tiểu : Thiểu niệu, huyết niệu, protein niệu và trụ niệu.

+ Thay đổi về máu : urê máu tăng, toan máu, thiếu máu.

+ Phù với mức độ khác nhau tuỳ tình trạng bệnh + Huyết áp cao thiếu máu thận làm tăng tiết Renin.

4 NHỮNG BIẾN CHỨNG CỦA RỐI LOẠN CHỨC PHẬN

- Điều trị : tốt nhất là lọc máu có chu kỳ bằng thận nhân tạo, or ghép thận

4 NHỮNG BIẾN CHỨNG CỦA RỐI LOẠN CHỨC PHẬN

+ Hôn mê thận là nhiều yếu tố tham gia biểu hiện

bằng HC urê máu cao

4 NHỮNG BIẾN CHỨNG CỦA RỐI LOẠN CHỨC PHẬN

* Ứ các chất độc không được đào thải (gốc sunfat,

phostphat, a.xỉtric, a.oxalic) -> gây tình trạng nhiễm toan.

•Sản phẩm độc tiêu hoá vào máu không được gan khử

độc → hội chứng gan-thận

Các chất Indol, Phenol, Scartol gây nhiễm độc thàn kinh.

* Suy kiệt của cơ thể nói chung càng làm cho hôn mê ngày càng nặng hơn → đưa bệnh nhân đến tử vong