Bài giảng sinh lý bệnh chức năng thận ths vương mai linh

sinh lý bệnh chức năng thận

SINH LÝ B Ệ NH

Ths.Vuong Mai Linh

BM: SLB-MD

 - Thận được cấu tạo từ 1-1,2 triệu đơn vị nephron

gồm cầu thận và ống thận

 - Thận gồm các chức năng:

 + Chức năng nội tiết: tiết renin, erythropoietin

 + Chức năng ngoại tiết: chức năng lọc, tái hấp thu, và

chức năng bài tiết

 - Quá trình l ọ c đư ợ c bi ể u di ễ n b ằ ng công th ứ c:

 Pn: Là áp l ự c nư ớ c ở nang th ậ n (kho ả ng 18mmHg).

 ở ngư ờ i bình thư ờ ng lư ợ ng nư ớ c do c ầ u th ậ n l ọ c t ừ huy ế t

tương ra t ừ 120 – 130 ml/phút, do v ậ y hàng ngày c ầ u th ậ n l ọ c

t ớ i 170ml d ị ch l ọ c.

 Khi b ệ nh lý: s ố c, tru ỵ m ạ ch, huy ế t áp gi ả m làm lư ợ ng nư ớ c

ti ể u gi ả m Khi Pl gi ả m 30 – 40ml thì th ậ n ng ừ ng l ọ c

 NHỮNG CƠ CHẾ THAY ĐỔI VỀ SỐ LƯỢNG

NƯỚC TIỂU VÀ MÁU TRONG MỘT SỐ BỆNH

LÝ

 Số lượng nước tiểu 24 giờ của người bình thường dao

động từ 0,5 - 2 lít (trung bình: 1 - 1,5 lít)

 - Đa niệu: Lượng nước tiểu  2lít/ 24giờ

 Cơ chế chung: do tăng áp lực lọc ở cầu thận hoặc do

giảm khả năng tái hấp thu của ống thận

 Nguyên nhân:

 + Do bệnh lý của thận: xơ thận: Do tổ chức xơ pháttriển xung quanh ống thận làm hẹp các mạch máu, vì

thế ống thận giảm khả năng tái hấp thu

 viêm thận mạn tính (viêm

bể thận), thận giảm khả năng tái hấp thu

 + Do các bệnh lý ngoài thận:

 Đa niệu thẩm thấu: Áp lực thẩm thấu trong lòng ống

thận tăng cao, chống lại lực tái hấp thu (đa niệu trong

bệnh tiểu đường, khi truyền nhiều dung dịch manitol,

một số thuốc lợi tiểu có tác dụng tăng áp lực thẩm

thấu trong ống thận)

 Trong bệnh đái nhạt thể trung tâm (tuyến yên giảm

tiết ADH)

 - Thiểu niệu: lượng nước tiểu bài tiết dưới 0,5 lít/ 24

giờ

 + Bệnh lý tại thận:

 Cơ chế: do tổn thương thực thể tại thận làm giảm khảnăng lọc của cầu thận, trong khi đó ống thận vẫn tái

hấp thu bình thường

 Gặp: viêm cầu thận, sỏi thận, vôi hoá thận ; viêm

ống thận: ống thận bị phù nề, tế bào ống thận bong

ra làm hẹp lòng ống thận

 + bệnh lý ngoài thận: Tất cả các trường hợp làm cơ

thể mất nước, mất máu, lưu lượng máu giảm, hoặc

cung cấp không đủ nước, lưu lượng máu qua thận

giảm khiến Pl giảm - đều dẫn đến thiểu niệu

 - Vô niệu: khi không có nước tiểu xuống bàng quang

hoặc trong thực tế lâm sàng, khi lượng nước tiểu dưới0,3 lít/24 giờ đã được coi là vô niệu

 Nguyên nhân: + Tại thận: viêm ố ng th ậ n c ấ p, khi tế bào

ống thận bị phù nề, bong ra (gây hẹp và tắc), nước

tiểu nang trực tiếp đổ vào máu Gặp khi ngộ độc hoá

chất (thuỷ ngân, mật cá trắm ),

 + Ngoài thận: khi rối loạn tuần hoàngây thiếu oxy nặng ở thận (truỵ tim mạch, mất máu

nặng )

 1.2 Thay đổi thành phần n nư ư ớc tiểu.

 - Bình thường nước tiểu có màu vàng nhạt, mùi khai

nhẹ, tỷ trọng 1,018

 + có một số chất với tỷ lệ nhất định như: clorua,

phosphat, sulphat, ure, acid uric, creatinin , một vài

trụ trong, một số tế bào lát của đường tiết niệu và

bàng quang

 + Có rất ít hoặc không có hồng cầu, bạch cầu,

protein

  Protein ni ệ u:

 - Bình thư ờ ng t ừ 50-100 mg/24h Ch ỉ đư ợ c coi là có protein, khi có trên 150 mg/24h.

 Cơ ch ế : + Do màng l ọ c c ầ u th ậ n b ị t ổ n thương, do đó các l ỗ

l ọ c r ộ ng ra đ ể l ọ t qua protein, trong đó đa s ố là albumin

 G ặ p: Viêm c ầ u th ậ n, h ộ i ch ứ ng th ậ n hư (th ậ n nhi ễ m m ỡ ),

 + Do ố ng th ậ n t ổ n thương nên ch ứ c năng tái h ấ p thu protein kém, lư ợ ng protein m ấ t theo nư ớ c ti ể u tăng lên.

 - Các b ệ nh lý khác: Viêm đư ờ ng ti ế t ni ệ u dư ớ i

 R ố i lo ạ n t ổ ng h ợ p protein

 - Ngoài ra còn g ặ p ở ngư ờ i có thai hay b ấ t thư ờ ng v ề c ộ t

s ố ng

  H ồ ng c ầ u ni ệ u:

 - Bình thư ờ ng h ầ u như không có h ồ ng c ầ u trong nư ớ c ti ể u

 - Nguyên nhân và cơ ch ế :

 + G ặ p trong m ộ t s ố b ệ nh lý c ủ a th ậ n như: viêm c ầ u th ậ n,

viêm ố ng th ậ n, viêm th ậ n k ẽ Nephron khi b ị t ổ n thương có

th ể gây ch ả y máu vào lòng ố ng th ậ n

 + G ặ p trong t ổ n thương đư ờ ng ti ế t ni ệ u: ch ấ n thương làm v ỡ các m ạ ch máu c ủ a đư ờ ng ti ế t ni ệ u, viêm bàng quang, ung thư

  Tr ụ ni ệ u: đư ợ c hình thành do ch ấ t ti ế t, protein, lipid c ủ a

ố ng th ậ n vón l ạ i theo khuôn c ủ a lòng ố ng th ậ n.

 - Đi ề u ki ệ n đ ể xu ấ t hi ệ n các tr ụ :

+ n ồ ng đ ộ protein trong nư ớ c ti ể u đ ủ cao

+ lư ợ ng nư ớ c ti ể u tương đ ố i th ấ p và ch ả y ch ậ m trong ố ng th ậ n

đ ể có th ờ i gian hình thành tr ụ

+ có nh ữ ng thay đ ổ i v ề lý hoá ở nư ớ c ti ể u làm protein d ễ đông vón.

 - Tuỳ theo các thành ph ầ n bám trên đó mà ngư ờ i ta chia ra:

 + Tr ụ trong: do protein và lipid t ạ o nên g ặ p trong th ậ n

nhi ễ m m ỡ , đa u tu ỷ xương.

 + Tr ụ h ạ t: Có các h ồ ng c ầ u, b ạ ch c ầ u bám trên các tr ụ trong

g ặ p trong viêm c ầ u th ậ n.

 + Tr ụ liên bào: Có các t ế bào ố ng th ậ n bám trên các tr ụ

trong

 2 Thay đ ổ i ở máu trong m ộ t s ố b ệ nh th ậ n.

 - Bình thư ờ ng, n ồ ng đ ộ urê máu kho ả ng: 0,2 - 0,3 g/l

 - g ặ p trong các trư ờ ng h ợ p th ậ n gi ả m kh ả năng l ọ c

 - H ộ i ch ứ ng urê huy ế t (cao) là h ộ i ch ứ ng lâm sàng c ủ a ngư ờ i

 + Các s ả n ph ẩ m khác như các ch ấ t phenol, scatol, indol t ừ

ru ộ t h ấ p thu vào máu (bình thư ờ ng th ậ n v ẫ n th ả i ra d ễ dàng)

 + Các acid, các mu ố i th ậ n v ẫ n th ả i hàng ngày, nay ứ l ạ i.

nước tiểu, dẫn đến nhiễm toan gặp viêm cầu thận

mạn

 - Suy thận nặng có thể đưa đến nhiễm toan máu mất

bù (giảm pH)

 2.3 Thiếu máu.

 - Các bệnh thận mạn tính hầu hết có thiếu máu nặnghay nhẹ vì:

 + Máu loãng vì có tình trạng giữ nước (phù), nhưngkhông phải cơ chế đưa đến thiếu máu

 + Giảm hay mất khả năng sản xuất hormon

erythropoietin

 + Thiếu protein do mất protein qua nước tiểu

 + Các chất độc ứ đọng có thể gây ức chế chức năng

tạo hồng cầu của tuỷ xương

 2.4 Huyết áp cao.

 Nhiều bệnh lý của thận nếu có giảm lượng máu đến

thận sẽ làm cho tổ chức cận cầu thận tăng tiết renin,

dẫn đến tăng huyết áp

 Có ph ứ c h ợ p mi ễ n d ị ch lưu hành g ồ m kháng nguyên (vi

khu ẩ n) và các globulin mi ễ n d ị ch như IgG và IgM trong máu

và l ắ ng đ ọ ng ở c ầ u th ậ n

 Dư ớ i kính hi ể n vi quang h ọ c, các c ầ u th ậ n t ụ đ ầ y h ồ ng c ầ u, nhi ề u khi th ấ y h ồ ng c ầ u tan h ế t khi ế n c ầ u th ậ n ch ỉ còn là m ộ t hình tròn màu h ồ ng thu ầ n nh ấ t.

 *) Cơ chế bệnh sinh: Các bằng chứng về lâm sàng và

thực nghiệm trên đây đã thừa nhận từ lâu: Viêm cầu

các mao mạch cầu thận gây hoạt hoá tại chỗ hệ thống

bổ thể, hệ thống đông máu, hệ thống kinin huyết

tương, hấp dẫn bạch cầu… tạo ra một ổ viêm làm

xung huyết và tổn thương cầu thận Chức năng lọc

của cầu thận bị giảm, protein và một số tế bào lọt qua

cầu thận vào nước tiểu Chức năng ống thận ít bị ảnh

hưởng (vẫn còn khả năng cô đặc) nên tỷ trọng nước

tiểu cao

 Biểu hiện và hậu quả: Thiểu niệu hoặc vô niệu Nước

tiểu màu đỏ, đục, tỷ trọng cao, có protein, hồng cầu,

bạch cầu, trụ hạt Máu: Toan máu, ứ nhiều sản phẩmchuyển hoá đưa đến “hội chứng tăng urê huyết”, tăng

áp lực thẩm thấu (do Na+ là chủ yếu) gây phù Hậu

quả: Suy thận, hôn mê thận

 2.Thận h hư ư nhiễm mỡ.

 Đó là tình trạng rất nhiều cầu thận bị tổn thương

(nhẹ) ở mức để protein và lipid lọt ra nước tiểu; gây

mất nhiều protein (có thể 50 g/ngày, trung bình 20g)

Tế bào ống thận bị nhiễm mỡ là do tăng cường hấpthu lipid

 *Nguyên nhân: Đa số trường hợp không xác định

được nguyên nhân

 * Lâm sàng: Phù to, phù nhanh, phù toàn thân

 Chế độ ăn nhạt không làm giảm phù

 Xét nghiệm: Nư ớ c ti ể u: Số lượng nước tiểu giảm nhẹ,

chứa nhiều protein và mỡ Máu: Protein giảm, chủ yếu

giảm albumin, còn tăng 2- và -globulin (làm tỷ lệ

A/G giảm); tăng lipid và cholesterol

 *Cơ chế bệnh sinh: Trước đây cho rằng tổn thương từ

 3 Viêm ố ng th ậ n c ấ p.

 *Nguyên nhân:

 - Tế bào ống thận rất nhậy cảm với thiếu oxy, do vậy

mọi nguyên nhân gây thiếu máu thận (mất nước

nặng, mất máu cấp, suy tim, suy hô hấp, tắc mạch

 *Triệu chứng lâm sàng điển hình là vô niệu, urê huyếtcao, nhanh chóng đi vào hôn mê Diễn biến: Rất nặng,

tỷ lệ tử vong trước đây rất cao Nếu được điều trị đúng(thẩm phân, thận nhân tạo), có thể khỏi hoàn toàn,

không chuyển sang mạn tính

 *Cơ chế bệnh sinh: Các enzym chuyển hoá của tế bào

ống thận bị tình trạng thiếu oxy hoặc các chất độc ức

chế: Các chất độc kết hợp với các enzym tạo thành các

phức hợp bền vững làm cho các enzym mất hoạt tính,

dẫn đến các tổn thương thực thể

 IV SUY THẬN.

 Là hậu quả của nhiều bệnh thận khác nhau, trong đó

thận không thực hiện được đầy đủ chức năng đào

thải, gây ứ đọng các chất cặn bã trong máu Suy thậnkéo dài, còn có thể có cao huyết áp và thiếu máu Tuỳtheo quá trình diễn biến, ta có suy thận cấp và mạn

 1 Suy th ậ n c ấ p.

 Gồm: - Hội chứng tăng urê huyết

 - Rối loạn thăng bằng nước- điện giải

 - Rối loạn thăng bằng kiềm toan

 Tiến triển thường rất nặng, tỷ lệ tử vong cao Nếu

được điều kịp thời, đặc biệt lọc máu (thận nhân tạo) thì tiên lượng rất tốt

 *B ệ nh nguyên:

 + Nguyên nhân trư ớ c th ậ n: lư ợ ng máu t ớ i th ậ n gi ả m n ặ ng t ế bào ố ng th ậ n b ị thi ế u oxy nên trương to, thoái hoá r ồ i ho ạ i t ử hàng lo ạ t (t ắ c ố ng th ậ n, m ấ t vách ố ng th ậ n) đưa đ ế n vô ni ệ u

và tích lu ỹ ch ấ t đào th ả i, gây nhi ễ m đ ộ c n ặ ng

 + Nguyên nhân t ạ i th ậ n: G ồ m 4 nguyên nhân c ụ th ể :

 Do t ắ c - h ẹ p m ạ ch th ậ n: huy ế t kh ố i đ ộ ng m ạ ch th ậ n, huy ế t

kh ố i tĩnh m ạ ch th ậ n, xơ v ữ a m ạ ch th ậ n, tan huy ế t n ặ ng (Hb đông vón trong vi m ạ ch th ậ n) T ế bào ố ng th ậ n ph ả n ứ ng

b ằ ng trương phù, ho ạ i t ử , bong ra làm l ấ p lòng ố ng, đ ồ ng th ờ i nơi ho ạ i t ử (m ấ t vách ngăn) làm nư ớ c ti ể u trong lòng ố ng tr ự c

ti ế p vào máu.

 Do c ầ u th ậ n: viêm c ầ u th ậ n c ấ p (do liên c ầ u và do nhi ễ m

khu ẩ n nói chung), viêm c ầ u th ậ n phân tri ể n màng, viêm c ầ u

th ậ n do lupus ban đ ỏ h ệ th ố ng Cơ ch ế chung là r ố i lo ạ n vi

tu ầ n hoàn t ạ i c ầ u th ậ n và sau đó là t ạ i ố ng th ậ n

 Do ống thận: viêm ống thận cấp (do thiếu máu tại

thận, do nhiễm độc:); do tinh thể acid uric, do tan

huyết dữ dội, dập nát cơcơ rộng (Hb hay myoglobin

đông vón trong ống thận) Cơ chế hoại tử tương tự

như trên

 Do viêm thận kẽ cấp diễn: dị ứng, thuốc (kháng sinh,

lợi tiểu, kháng viêm), viêm thận mủ, u di căn tới mô

 2 Suy th ậ n m ạ n.

 Suy th ậ n m ạ n là h ậ u qu ả cu ố i cùng c ủ a các b ệ nh th ậ n B ệ nh thư ờ ng x ẩ y ra t ừ t ừ , ti ế n tri ể n qua nhi ề u đ ợ t, ch ứ c năng th ậ n

gi ả m d ầ n theo th ờ i gian và không h ồ i ph ụ c đư ợ c, tình tr ạ ng nhi ễ m đ ộ c l ạ i tăng d ầ n.

 - Lâm sàng: T ứ ch ứ ng Widal.

 + Phù: M ứ c đ ộ phù tuỳ theo tình tr ạ ng ti ế n tri ể n c ủ a b ệ nh.

 + Nư ớ c ti ể u:Thi ể u ni ệ u, protein ni ệ u, h ồ ng c ầ u và tr ụ ni ệ u.

 + Máu: Thi ế u máu, toan máu, urê máu cao.

 + Huy ế t áp cao: Do th ậ n thi ế u máu, ti ế t nhi ề u renin.

 - Đi ề u tr ị : Thư ờ ng ph ả i l ọ c máu b ằ ng ch ạ y th ậ n nhân t ạ o

ho ặ c ghép th ậ n.

 - H ậ u qu ả cu ố i cùng và n ặ ng nh ấ t c ủ a b ệ nh là hôn mê th ậ n.

