Chuyên đề thực tập tốt nghiệp: Công tác quản trị rui ro trong kinh doanh bảo hiểm sức khỏe tại văn phòng dai - ichi life triệu sơn

LỜI CAM ĐOANĐề tài chuyên đề thực tập “Công tác quản trị rủi ro trong kinh doanh bảohiểm sức khỏe tại văn phòng Dai-ichi Life Triệu Sơn” là công trình nghiên cứu độc lập cá nhân của tôi

Theo giáo trình Bảo hiểm thương mại: “BHSK là loại hình BH cung cấp các quyền lợi BH gan với các khoản chi phi y tế, ton thất thu nhập liên quan đến tinh trạng sức khỏe, tai nạn tổn thương, thương tật và sinh mạng của con người”

Thuật ngữ sức khỏe dùng trong BHSK có nghĩa rộng bao hàm nhiều sự kiện và RR như: chi phi y tế, thu nhập do mat KNLD, chăm sóc y tế dai hạn, tai nạn lao động, thương tật, tử vong.

Dựa trên khía cạnh an sinh xã hội, BHSK là một trong những công cụ bảo dam tài chính cho chính sách chăm sóc sức khỏe — trụ cột của hệ thống an sinh xã hội ở mỗi quốc gia Mô hình của tổ chức BHSK sẽ phụ thuộc vào chính sách và mô hình an sinh xã hội từng quốc gia, các nhà cung cấp dịch vụ BHSK bao gồm cả Nhà nước và các tô chức / DNBH Chính vì tầm quan trọng của BHSK trong chính sách an sinh xã hội, tại hầu hết các quốc gia, nhà nước thường là nhà cung cấp chính cung cấp BH chỉ phi y tế và chăm sóc sức khỏe cơ bản cho các thành viên trong xã hội BH thương mại (các tổ chức / DNBH) thường song hành cùng BH y tế nhà nước, cung cấp các sản phâm BH có các phạm vi BH đa dạng như:

BH chi phi y tế mở rộng hay toàn diện; BH chi phi y tế với mức trách nhiệm cao (nhằm bồ sung hỗ trợ và bù đắp các khoản chi phí có thé không được BH y tế nhà nước chi trả hoặc vượt quá hạn mức chi trả của BH y tế nhà nước); BH tai nạn và

BH chăm sóc dài hạn.

Tuy nhiên, bat luận mô hình tô chức như thé nào thì BHSK thương mại luôn phát sinh theo nhu cầu của người dân và các hoạt động kinh tế xã hội, ngày càng đa dạng về ấn phẩm, phạm vi BH, phương thức BH và phương thức chi trả.

1.1.2 Đặc điểm của BHSK e BHSK có một số đặc điểm riêng biệt sau:

- “BHSK là loại hình BH mang tính toàn dân, bat kể thành viên nào trong xã hội đều có nhu cầu BH Khác với các loại hình BH khác, nhu cầu BH chỉ phát sinh trong một số nhóm đối tượng liên quan đến loại hình BHSK, trong đó đặc biệt là BH chi phi y tế ( liên quan đến mỗi thành viên trong xã hội do nhu cầu chăm sóc khỏe là nhu cầu thiết yếu đối với mỗi người trong cả cuộc đời) Chính vì đặc điểm này mà BHSK được đặc biệt quan tâm tại bat kế quốc gia nào Nhà nước thường là một trong các nhà cung cấp, thậm chí là nhà cung cấp chính cung cấp dịch vụ BH chỉ phi y tế.

- BHSK được quản lý theo kỹ thuật phân chia Tương tự như BHPNT,

BHSK là loại hình BH ngắn hạn và mang tính bảo vệ, việc tính toán chi phí chủ yếu phụ thuộc vào xác suất xảy ra RR và mức độ tốn thất, hầu như không bị tác động bởi yếu tố lãi suất Nghiệp vụ thường được quản lý và hạch toán theo năm tài chính.

- BHSK có tần suất RR cao nhưng mức độ tốn thất bình quân trên một sự kiện RR thường không quá lớn Một KH tham gia BH trong kỳ hạn 1 năm có thé sử dụng BH y tế nhiều lần do sức khỏe phụ thuộc vào nhiều yếu tô như: tuổi, thé trạng của NDBH, tiền sử bệnh tật, môi trường sông, môi trường tự nhiên

1.1.3 Rui ro và sự kiện bảo hiểm trong bảo hiểm sức khoẻ

BHSK gan liền với một số thuật ngữ / khái niệm chuyên môn và cần có sự thống nhất, rõ ràng trong các đơn BH Vì vậy, hiểu rõ các thuật ngữ khái niệm trong BHSK là vô cùng cần thiết và quan trọng Các khái niệm phổ biến thường gặp trong các đơn BHSK thưởng bao gồm: e Tai nạn: là một sự kiện bat ngờ, không lường trước được, xảy ra ngoài sự kiểm soát của NDBH, gây ra bởi một lực hữu hình từ bên ngoài tác động lên thân thê NDBH và là nguyên nhân trực tiếp dẫn đến thương tật thân thé cho NDBH Thương tật than thé: là tôn thương thực thể gây ra bởi tai nạn Một thương tật sẽ chỉ được coi là thương tật thân thể nếu nó là hậu quả đầu tiên của tai nạn và không phải là một chuỗi sự tích tụ của tai nạn hoặc chấn thương và nó không trực tiếp hoặc gián tiếp gây ra bởi sự trầm trọng thêm do sự suy yếu thể lực, khuyết tật, quá trình thoái hóa hoặc bệnh tật tồn tại trước khi bat đầu BH e Thương tật toàn bộ vĩnh viễn: là thương tật làm cho NDBH mat hoàn toàn khả năng thực hiện các công việc hàng ngày hoặc bị mất hoàn toàn KNLĐ trong bất kỳ loại lao động nào và kéo dài 12 tháng liên tục; đồng thời không hy vọng vào sự tiến triển của thương tật đó hoặc là trường hợp NDBH có kết quả giảm định của Hội đồng GD Y khoa xác nhận bị thương tật thân thé vĩnh viễn từ 81 % trở lên e Thương tật bộ phận vĩnh viễn: là các thương tật được liệt kê trong Bảng tỷ lệ thương tật hoặc các tổn thương thân thé do tai nạn gây ra làm cho NDBH vĩnh viễn mat đi một phần KNLD do hậu qua của việc bi cắt hoặc mat khả năng sử dụng hoặc liệt một phần cơ thê Thương tật bộ phận vĩnh viễn chỉ được xác định sau khi điều trị tốn thương thân thể gây ra thương tật đó đã kết thúc và kéo đài trong 52 tuân liên tục. e Thương tật tạm thời: là tốn thương thân thé do tai nạn gây ra làm cho NDBH không thể thực hiện công việc liên quan đến nghề nghiệp trong thời gian điều trị y tế Om dau, bệnh tật: là tình trạng cơ thể của NĐBH có dấu hiệu khác với tình trạng sức khỏe bình thưởng và cần thiết phải điều trị y tế e Bệnh đặc biệt: là những bệnh ung thư và u các loại, huyết áp, tim mach, loét da dày, viêm khớp mãn tinh, loét ruột, viêm gan các loại, viêm mang trong da con, tri, soi trong các hệ thống tiết niệu và đường mật, đục thủy tinh thể, viêm xoang, Parkinson, bệnh đái tháo đường, bệnh liên quan đến hệ thống tái tạo mẫu như lọc máu, thay mẫu, chạy thận nhân tạo. e Bệnh hoặc thương tật có san: là bệnh hoặc thương tật có từ trước ngày bắt đầu được chấp nhận BH theo HDBH va là bệnh hoặc thương tật mà NDBH đã phải điều trị trong vòng 3 năm tính đến ngày được chấp nhận BH, hoặc triệu chứng bệnh hoặc thương tật đã xuất hiện hoặc đã xảy ra trước ngày ký hợp đồng mà NDBH đã biết hoặc ý thức được cho dù NDBH có thực sự khám, điều trị hay không Nam viện: là việc NDBH cần lưu trú ít nhất 24 giờ liên tục ở trong bệnh viện hoặc đã hoàn thành thủ tục đăng ký nhập viện đề điều trị ốm đau, bệnh tật, thương tật thân thé khỏi về lâm sang e Phẫu thuật: là một phương pháp khoa học dé điều trị thương tật hoặc bệnh tật được thực hiện bởi những phẫu thuật viên có bằng cấp thông qua những a mô bang tay với các dụng cụ y tế hoặc bằng máy móc y tế trong bệnh viện.

Ngoài các RR và sự kiện vừa nêu tương đối phô biến trong các đơn BHSK, còn rất nhiều RR đặc thù theo từng loại đơn BH riêng biệt và trong mỗi loại đơn BH, DNBH sẽ phải giải thích rõ khái niệm từng RR / sự kiện BH cu thé trong đơn BH.

=> Trên cơ sở các RR sự kiện về sức khỏe, các DNBH thiết kế các dòng sản phẩm BH khác nhau đáp ứng nhu cầu BH khác nhau của NTG BH và tùy thuộc mỗi thị trường BH.

1.1.4 Hợp đồng BHSK ( BHSK thường bao gỗm 2 loại hợp dong là: BHSK cá nhân và BHSK nhóm)

Hợp đồng BHSK cá nhân

Theo giáo trình Bảo hiểm thương mại: “Hợp đồng BHSK cá nhân là HĐBH ký kết giữa DNBH và chủ HĐBH, trong đó chủ HDBH và NĐBH thường là cùng một người, hợp đồng BHSK cá nhân cũng có thể BH cho các thành viên trong gia đình của chủ HDBH”. Đề một hợp đồng BHSK được thiết lập và hợp lệ, người mua BH phải có giấy yêu cầu BH và trả khoản phí BH ban đầu cho HĐBH, khi yêu cầu BH được chấp nhận, DNBH cap đơn BH Dé duy trì hiệu lực của HDBH, chủ HĐBH sau đó phải trả phí BH gia hạn định kỳ theo cam kết trên HĐBH. s* Mot số điều khoản đặc trưng của hợp đồng BHSK cá nhân - Điều khoản hợp đồng day du:

Các đơn BHSK cá nhân bao gồm một số điều khoản giống như quy định trong đơn BHNT cá nhân.

- Điều khoản thời gian ân hạn:

Tương tự như các đơn BHNT cá nhân, các đơn BHSK cá nhân có điều khoản gia hạn cho phép chủ hop đồng cô thé trả phí BH gia hạn trong thời gian gia hạn đã nêu sau ngày đến hạn thanh toán BH vẫn có hiệu lực trong thời gian ân hạn Nếu hết thời gian gia hạn mà phí BH không được thanh toán, HĐBH sẽ chấm dứt hiệu lực và tất cả các điều khoản BH sẽ kết thúc. Độ dai của thời gian gia hạn trong các đơn BHSK cá nhân có thé khác nhau phụ thuộc vào khoảng cách đóng các khoản phi tái tục cũng như tùy thuộc vào từng loại đơn BH.

- Điều khoản miễn hồi tố: Điều khoản miễn hồi tố giới hạn thời gian DNBH có quyền tuyên bố vô hiệu HDBH do NTG BH cung cấp thông tin sai lệch mang tính trọng yếu khi yêu cầu BH Hết thời gian này, DNBH không có quyền tuyên bố HĐBH vô hiệu Điều khoản này thường được thiết kế trong các đơn BH bảo vệ thu nhập cá nhân, đơn BH chăm sóc dai hạn Trong đơn BH thu nhập, thời gian này thường từ 1 đến 2 năm, trong khi đơn BH chăm sóc dài hạn, thời gian miễn hồi tố sẽ phụ thuộc vào thời hạn của đơn.

- _ Điều khoản khiếu nại BH:

Các đơn BHSK cá nhân thường bao gồm điều khoản khiếu nại xác định nghĩa vụ của bên được BH trong việc thông báo kịp thời về ton thất cho DNBH và nghĩa vụ của BH trong việc thanh toản các khoản chỉ trả trợ cấp nhanh chóng cho

1.2.1 Các khái niệm có liên quan

1.2.1.1 Khái niệm về rủi ro

Theo giáo trình Quan lý rủi ro trong doanh nghiệp bảo hiểm: “ Theo cách hiểu truyền thống, rủi ro thường được xem như một tình huống xảy ra một điều gì đó mang lại tác động bat lợi đến tô chức, cá nhân, hay rủi ro là sự không may mắn.

Cách nhìn truyền thống này hiện nay đã được thay thế bởi định nghĩa và cách hiểu rộng hơn.”

Theo Tiêu chuẩn quốc tế ISO 31000:2009, Quản lý rủi ro - Nguyên lý và Hướng dan, rủi ro được định nghĩa là: “ tác động của sự không chắn chan lên các mục tiêu” Mọi rủi ro đều có nguyên nhân (source) - chúng thường liên quan đến một quyết định, tình huống, sự kiện hay tai nạn cụ thể - và gắn với khả năng

(Iikelihood) và hậu qua (consequence).

Theo viện FMIT Đào tạo& Tu vấn quốc tế: “Rui ro trong BHSK là rủi ro phân tích rủi ro, quản lý xử lý bồi thường, thiết kế sản phẩm và định giá không phù hợp gây ra thiệt hại về tài chính cho DNBH, dẫn tới hệ quả là công ty không có khả năng thực hiện nợ.”

Cụ thê hơn, các rủi ro này phát sinh liên quan đến sự không chắc chắn về tần suất, tính khốc liệt của rủi ro được bảo hiểm; liên quan đến thời gian thanh toán các khiếu nại trong tương lai và các chi phí liên quan gây tồn thất cho doanh nghiệp bảo hiểm, làm giảm sút lợi nhuận thực tế so với dự kiến so với dự kiến hoặc phải bỏ ra thêm một khoản chi phí dé có thé hoàn thành được chi trả được một quyền lợi bảo hiểm nhất định.

Ví dụ: Khi bạn lái xe trên đường Mặc dù lái rất tập trung, lái đúng làn đường, đúng tốc độ quy định, nhưng tỷ lệ bạn bị tai nạn vẫn có thể xảy ra do sự vô tình hay cố ý từ những người tham gia giao thông khác Đây chính là rủi ro mà bạn sẽ gặp phải mà không mong muốn, không lường trước được và nó xảy ra một cách khách quan.

1.2.1.2 Khái niệm về quản trị rủi ro

Theo viện FMIT Đào tạo & tư vấn quốc tế: “ Quản trị rủi ro là hệ thống các quy trình nhận diện, đánh giá, quản ly và kiểm soát những sự kiện hoặc tình huống bất ngờ có thé xảy ra dé đảm bảo hoàn thành mục tiêu cuối cùng của dự án được tốt nhất Quản trị rủi ro tốt không chỉ giúp hạn chế các nguy cơ mà còn mang lại nhiều cơ hội để đạt được các mục tiêu tốt hơn.”

Theo giáo trình Quản trị rủi ro trong kinh doanh bảo hiểm: “ Quản trị rủi ro trong kinh doanh bảo hiểm sức khoẻ là quá trình tiếp cận rủi ro một cách khoa học, toàn điện và có hệ thông nhằm nhận dạng, đo lường, kiểm soát, phòng ngừa và giảm thiểu những ton that, mat mát, ảnh hưởng bat lợi của rủi ro thông qua việc xây dựng chính sách, thiết lập quy trình khai thác, giám định bồi thường bảo hiểm khi khách hàng xảy ra rủi ro.”

Rủi ro BHSK luôn hiện hữu và xuất hiện bất cứ lúc nào, đối với cả người dân hay DNBH Đối với các DNBH, rủi ro kinh doanh BHSK có thé xảy ra từ ngay trong quy trình, công nghệ, tuân thủ pháp luật, rủi ro tổ chức hay rủi ro con người

=> Dé có thé quản tri rủi ro hiệu quả, các DNBH đã đưa ra rất nhiều các biện pháp và tô chức lại từ khâu nhỏ nhất dé không bị mat kiểm soát rủi ro, cân băng giữa tỷ lệ bồi thường và doanh thu, chuẩn bị tốt biện pháp đề phòng và hạn chế ton that.

Quản trị rủi ro là một quá trình đa chiều gồm nhiều hoạt động dé có thé tối đa hóa các cơ hội và giảm thiêu các nguy cơ rủi ro và tôn thất tiềm năng Quản trị rủi ro cung cấp cơ sở kiến thức và khung logic tạo điều kiện xử lý hiệu quả các nguy cơ rủi ro khi các nguy cơ này có thé gây tén that.

Theo Head và Herman (2002) — nhà giáo duc Mỹ và là Phó hiệu trưởng

Học viện Bảo hiểm Mỹ những năm 1980 định nghĩa quản lý rủi ro là: “việc sử đụng nguồn lực và các hoạt động của tổ chức dé chống lại những tốn thất có thể xảy ra và nam bắt các lợi ích tiềm năng”.

1.2.2 Sự cần hiết khách quan của quản trị rủi ro trong kinh doanh BHSK

Hiện nay, người Việt có xu hướng lựa chọn sản phẩm bảo vệ sức khỏe với kỳ vọng một cuộc sống chất lượng hơn, chủ động hơn trước những rủi ro không mong muốn Theo dự đoán, trong tương lai, xu hướng này sẽ gia tăng mạnh mẽ theo mức tiêu dùng, nhận thức xã hội.

Khảo sát của công ty toàn cầu về nghiên cứu thị trường Nielsen cũng chỉ ra mối quan tâm của người Việt đối với sức khỏe ngày càng lớn, theo đó năm 2021 tăng 4% so với năm 2019 và đứng top 1, trên cả sự ôn định của công việc hay sự cân bằng cuộc sống - công việc Xu hướng của người tiêu dùng Việt cũng cho thấy mức độ quan tâm tới các gói bảo hiểm sức khỏe cao cấp vẫn duy trì ở mức cao, đứng top 3 chi sau tiết kiệm và mua sắm quan áo Lý giải cho điều này, các chuyên gia cho rằng, dịch bệnh diễn biến phức tạp chính là cú huých thay đổi tư duy tiêu dùng, tâm lý lựa chọn của nhiều người Việt thuộc giới trung lưu đang tăng nhanh ở Việt Nam những năm gần đây

Song song với việc kinh doanh bảo hiểm sức khoẻ đang tăng trưởng và phát triển mạnh tại thị trường Việt Nam đó là vấn đề trong khâu quản trị rủi ro Như chúng ta đã biết, trong kinh doanh, rủi ro là không thê tránh được Đặc biệt là kinh doanh bảo hiểm sức khoẻ, một nghành nghề có rủi ro tương đối cao.

Chính vì vậy, đứng trước sự tăng trưởng và phát triển đó nhằm hỗ trợ hạn chế rủi ro trong việc kinh doanh bảo hiểm mà việc quan tri rúi ro trong kinh doanh bao hiểm ra đời là một tất yếu khách quan: © Quan trị rủi ro có thể giúp DNBH tránh được các cuộc khủng hoảng, hay để quản lý tác động hậu quả của rủi ro một cách tốt hơn.

Lãi suất Trao đổi ngoại tệ

Khả năng thanh toán bằng tiền mặt

Nhu cầu của khách hàng Thay đổi về khách hàng Thay đổi trong nghành

Liên kết M&A Nghiên cứu và phát triển

Vốn trí tuệ ĐỘNG CƠ BÊN TRONG

Kiểm soát kế toán Hệ thống thông tin

Văn hoá Thành phân hội đông quản trị

Hình 1.1 Nguồn rủi ro ( Nguồn: CII - 2009, Risk Management in Insurance )

Xây dung bôi cảnh của một tô chức có bon phân riêng biệt liên quan đên: bôi cảnh bên ngoài, bôi cảnh nội bộ (bên trong), bôi cảnh quy trình quản tri rủi ro, xác định các tiêu chí rủi ro.

> Bối cảnh bên ngoài: Xây dựng bối cảnh bên ngoài liên quan đến xác định mối quan hệ giữa tổ chức với môi trường nó đang hoạt động

Vi dụ: môi trường pháp lý và các quy định, luật và các bộ tiêu chuẩn về kỹ thuật phải tuân theo.

> Xây dựng bối cảnh bên trong: liên quan đến việc hiểu biết về chính tổ chức đó Khia cạnh này của bối cảnh giúp những người làm quản lý rủi ro hiểu biết về đời sống nội tai của t6 chức.

> Bối cảnh quy trình quản trị rủi ro: sau khi đã hiểu bối cảnh nội bộ và bên ngoài của tô chức, bối cảnh quy trình quản trị rủi ro cần được xây dựng Bối cảnh quản trị rủi ro bao gồm các thông số của hoạt động quản trị rủi ro và sự phân định xem bộ phận nào của tô chức sẽ được áp dụng Các thông số của quá trình quản trị rủi ro phải được làm rõ, có tính đến cả chỉ phí và lợi ích của quản trị rủi ro.

> Xác định tiêu chí rủi ro: bước cudi cùng trong xây dựng bối cảnh quản trị rủi ro là phát triển các tiêu chí để đánh giá rủi ro Phát triển các tiêu chí rủi ro là quyết định các tiêu chuẩn mà từ đó các nguy cơ rủi ro được xác định mức độ.

Bước ba trong quy trình quản lý rủi ro là Đánh giá rủi ro gồm ba bước nhỏ: e Nhận diện rủi ro e Phân tích rủi ro e Đánh giá rủi ro s* Nhận diện rủi ro:

Theo giáo trình quản trị rủi ro trong kinh doanh bảo hiểm: “ Nhận diện rủi ro là toàn bộ việc nhận diện điều gì có thể xảy ra tới tổ chức, như thé nao và tại sao điều đó xảy ra, khi nào và nơi nào nó có khả năng xảy ra”.

Quy trình nhận diện rủi ro trong kinh doanh BHSK hiệu quả nhất là khi các bên liên quan chính tham gia vào các hội thảo rà soát và xác định những nhân tổ sau đây: e Nguồn gốc của rủi ro hay mối đe doa là gi e_ Những điều tiềm ấn nguy cơ gây ra ton hại hay tạo điều kiện dé gây ton hại? e Điều gì có thê xảy ra- các sự kiện hay sự cố có thé xảy ra khi nguồn gốc của RR hay mối đe doạ ảnh hưởng tới việc đạt được mục tiêu? e Ở đâu- vị trí địa lý/ tài sản tại nơi sự kiện có thể xảy ra hay nơi mà hậy quả trực tiếp hay gián tiếp có thé xảy ra?

18 e Khi nào - thời gian hay giai đoạn thời gian cụ thể mà một sự kiện có khả năng xảy ra và/hoặc hậu quả được nhận biết? e Như thé nào - cách thức hay phương pháp mà các sự kiện rủi ro hay sự cô xảy ra? e Nguyên nhân - nhân tố trực tiếp hay gián tiếp tạo ra nguồn của rủi ro hay mối đe dọa? e Các hậu quả kinh doanh - là những tác động lên mục tiêu nếu rủi ro được nhận biết? e Các phạm vi hoạt động kinh doanh/bên liên quan bi tác động - những bộ phận nào của tổ chức và người liên quan nao có thé bị liên quan hay bị ảnh hưởng? e Các kiểm soát hiện có - thực hiện rà soát sơ bộ và xác định những biện pháp kiểm soát hiện có (rà soát chỉ tiết sẽ được hoàn thiện trong quá trình phân tích rủi ro)? e Những kiểm soát nào đang có sẵn - dé giảm thiểu khả năng xảy ra và hậu quả của mỗi rủi ro? e Những điểm yếu nào đang tồn tại - mà có thé làm giảm hiệu quả của các biện pháp kiểm soát?

=> Là một bước không thé tách rời trong các hoạt động quản trị rủi ro của DNBH, nhận diện rủi ro là sự xác định một cách hệ thống tất cả các nguy co rủi ro, dù có kiểm soát được hay không Mục đích là đưa ra danh sách mô tả bao gồm tất cả các rủi ro mà tô chức có thé gặp lại, tom tắt những sự kiện tiềm ân có khả năng tác động vào việc đạt được mục tiêu của tô chức s* Phân tích rủi ro:

Một khi đã nhận diện được các nguy cơ rủi ro của tô chức, nên phân tích và định lượng tác động và mức độ của hậu quả tiềm năng của nó.

Theo giáo trình quản trị rủi ro trong kinh doanh bảo hiểm: “ Phân tích rủi ro là một quá trình tìm hiểu ban chat của rủi ro và dé quyết định mức độ rủi ro”. Đề thực hiện đánh giá rủi ro một cách hiệu quả trong kinh doanh BHSK, DNBH nên sử dụng thông tin thu thập được về các nguy cơ rủi ro đơn lẻ trong quá trình nhận diện rủi ro Ngoài ra, việc đánh giá cũng sẽ được cải thiện bằng một số yếu t6 sau: e Các chiến lược được hoạch định trong tương lai của tổ chức e Dữ liệu lịch sử và dữ liệu hoạt động e Thái độ của người quản lý với việc thu thập dữ liệu

19 e Các biện pháp kiểm soát hiện có đối với các nguy cơ rủi ro đã được nhận diện.

Phân tích đúng đắn về các nguy cơ rủi ro của tổ chức sẽ cho ra nhận thức toàn diện về: e Khả năng một lợi ích hay tôn thất sẽ xảy ra từ việc tiếp xúc với một rủi TO Cụ thé e Các hậu qua của các nguy co rủi ro s* Đánh giá rủi ro:

Sau khi phân tích các nguy cơ rủi ro, bước tiếp theo trong quy trình quản lý rủi ro và xác định mức độ nghiêm trọng cau các nguy cơ rui ro.

Theo giáo trình quản trị rủi ro trong kinh doanh bảo hiểm: “ Đánh giá rủi ro là quy trình so sánh kết quả phân tích rủi ro với các tiêu chí rủi ro dé quyết định xem rủi ro đó và/hoặc mức độ rủi ro là chấp nhận được hay có thể chịu được hay không”

Nguy cơ rủi ro cần phải được đo lường dé có thé quyết định xem DNBH có chấp nhận các nguy cơ rủi ro cụ thé đó hay không - và hành động cần phải thực hiện Đó chính là xdy dung hệ thống cấp bậc rủi ro cho DNBH.

Tên chính thức : VĂN PHONG BẢO HIÊM NHÂN THỌ DAI-ICHI LIFE

Tên viếttắt : DAI-ICHI LIFE TRIỆU SƠN Địa chỉ trụ sở : Phố Giặt, Thị Tran Triệu Sơn, huyện Triệu Sơn, tinh

Thanh Hoá Đại diện pháp lý : Lê Thị Thảo - Giám đốc Ngày bắt đầu hoạt động : 07/09/2019

Cùng với các văn phòng tổng đại lý đang hoạt động trên toàn quốc, văn phòng Triệu Sơn mang lại hình ảnh chuyên nghiệp và gắn bó của công ty đến với người dân nơi đây Là một thương hiệu đến từ Nhật Bản, Văn phòng Dai-ichi Life Triệu Sơn cam kết cung cấp các sản phẩm va dich vụ bảo hiểm tốt cũng như các giá trị bền vững cho khách hàng nhằm giúp họ đảm bảo tương lai tài chính an toàn cho bản thân và gia đình”

Phương châm hoạt động - Tam nhìn - Sứ mệnh - Giá trị cốt lối:

- Nối tiếp theo hướng đi của Tổng công ty bảo hiểm nhân thọ Dai-ichi Life Việt Nam đặt ra, Văn phòng bao hiểm nhân thọ Dai-Ichi Life Triệu Sơn đặt ra thông điệp của mình là “Kết nối triệu yêu thương”.

- Tầm nhìn: Hướng tới dẫn đầu phân khúc bán lẻ trên thị trường bảo hiểm nhân thọ Việt Nam.

- Sứ mệnh: Mang đến cho khách hàng các sản phẩm bảo hiểm tốt nhất trao niềm tin và sự hài lòng cho khách hàng.

- Giá trị cốt lõi: e Cung cấp dich vụ tốt nhất cho khách hang e _ Hướng đến sự hoàn hảo e Năng động, sáng tạo, chuyên nghiệp, hiện dai e Trung thực, chính trực, minh bạch, đạo đức nghề nghiệp e Tôn trọng

24 e Bảo vệ và phát triên thương hiệu e Phát triên bên vững và trách nhiệm với cộng đông xã hội 2.1.2 Cơ cầu tô chức, chức năng và nhiệm vụ è TRƯỞNG NHÓM "VẤN TÀI CHÍ

PHÒNG KINH DOANH KINH DOANH TU VAN TÀI CHÍNH

Sơ đồ 2.1: Cơ cấu tổ chức bộ máy của Văn phòng Dai-ichi life Triệu Son

(Nguồn: Daiichi Life Triệu Son )

- Là người đứng đầu Văn phòng bảo hiểm Dai-ichi Life Triệu Sơn, chịu trách nhiệm trong vi quản lí toàn bộ hoạt động kinh doanh của chi nhánh Dai-ichi

- Quản lí và sử dụng vốn;

- Đảm nhận việc đưa ra những chiến lược kinh doanh cho chi nhánh, từ chiến lược ngắn hạn tới những chiến lược dài hạn;

- - Quyết định về đường lối phát triển của chỉ nhánh trong những năm tiếp theo;

- Chuyên phụ trách việc công tác tô chức hành chính tổng hợp của Công ty sao cho thích hợp và phù hợp với tình hình hiện tại của doanh nghiệp.

> Phòng kinh doanh: phụ trách hoạt động kinh doanh phòng mình

+ Trưởng phòng kinh doanh : quản lý và định hướng mô hình kinh doanh phòng

+ Trưởng nhóm kinh doanh : hỗ trợ quản lý nhóm tư vấn tài chính và cộng tác viên

+ Tư van tài chính : phụ trách tư van va bán hàng

> Phòng hành chính kế toán:

Phòng hành chính kế toán có chức năng hỗ trợ các phòng khác trong công tác hành chính và công tác kế toán Nhiệm vụ chính của phòng là thực hiện các công tác: Hạch toán; lập kế hoạch kinh doanh và kế hoạch tài chính của công ty;

25 kiểm tra, giám sát việc quản lý và chấp hành chế độ tài chính — kế toán chung của

Nhà nước và công ty.

> Phòng dịch vụ chăm sóc khách hàng:

Thực hiện những công việc tiếp xúc chăm sóc khách hàng như thu phí bảo hiểm, tiếp nhận hồ sơ yêu cầu bảo hiểm hoặc giải quyết quyền lợi bảo hiểm.

Nghiên cứu, đánh giá thị trường, đề xuất, tham mưu cho Ban điều hành các vấn đề liên quan đến nghiệp vụ Quản lý và định hướng phát triển nghiệp vụ BH, chỉ đạo, kiểm tra, giám sát và hướng dẫn kinh doanh các sản phẩm BH cho toàn bộ hệ thống của văn phòng Đề xuất các biện pháp, cơ chế chính sách kinh doanh thúc đây nghiệp vụ phát trién.

2.1.3 Các sản phẩm bảo hiểm chính

Tại Bảo hiểm Dai-ichi Life, các sản phẩm hiện đang được triển khai dựa trên lĩnh vực kinh doanh là:

Bảng 2.1: Hệ thống sản phẩm tại Dai-ichi-life Triệu Sơn

HE THONG SAN PHAM SAN PHAM CHINH SAN PHAM BO SUNG An Tam Song Hanh Bao hiém tai nan cao cap

An Nhan Huu Tri Bao hiểm chăm sóc sức khoẻ toàn cầu An Thịnh Đầu Tư Bảo hiểm bệnh hiểm nghèo cao cấp toàn điện Đại Gia An Phúc Bảo hiểm hỗ trợ chi phí chữa trị bệnh nan y Bảo Hiểm Sức khoẻ- Điều Trị | Bảo hiểm từ bỏ thu phí

Bảo hiểm hỗ trợ đóng phi Bảo hiểm tử kỳ

Bảo hiêm bệnh hiêm nghèo cao câp toàn diện trả trước kiêm bảo toàn thu nhập gia đình Bảo hiểm hỗ trợ chi phí điều trị bệnh ung thư

(Nguôn: Dai-ichi Life Triệu Sơn)

> Trong đó, mỗi sản phẩm đem lại mỗi giải pháp khác nhau phù hợp với nhu cau của từng KH: e Sản pham An Tâm Song Hành: giải pháp bảo vệ tài chính tối ưu dé giúp bạn chở che vẹn toàn cho tô ấm thân yêu, chủ động vun đắp tương lai và hạnh phúc lâu dài. e Sản phẩm An Phúc Hưng Thịnh Toàn Diện: giải pháp giúp bạn hoạch địch tài chính phù hợp cho nhu cau đề thực hiện các kế hoạch cho tương lai e Sản phẩm An Nhàn Hưu Trí: giải pháp giúp bạn độc lập về tài chính với nguôn thu nhập đều đặn khi về hưu. e Sản phâm An Thịnh Đầu Tư: là sản phẩm bảo hiểm liên kết đầu tư, giúp bảo vệ tài chính vững chắc cho hiện tại và mang đến cơ hội tích lũy đầu tư, gia tăng tài sản hiệu quả cho tương lai e Sản phẩm Đại Gia An Phúc: giúp bạn và gia đình có thêm một điểm tựa vững chắc về tài chính dé thêm vững vàng tâm an, bình yên tận hưởng cuộc sống. e Sản phâm Bảo hiểm Sức khoẻ- Hỗ trợ điều trị bệnh Ung thư: giải pháp bảo vệ và hỗ trợ tài chính kịp thời giúp tiếp thêm sức mạnh cho người bệnh và cả gia đình vượt qua khó khăn khi chăng may mắc ung thư.

Bảng 2.2: So sánh sản phẩm chính và sản phẩm bỗ sung tại Dai-ichi-life

HE THONG SAN PHAM SAN PHAM CHINH SAN PHAM BO SUNG

Bảo vệ + Tiết kiêm (lãi) Bảo vệ Có thé mua riêng Mua kèm theo sản phẩm chính

Có giá trị hoàn lại/có đáo hạn Không có giá trị hoàn lại, không có đáo hạn

(Nguồn: Dai-ichi Life Triệu Sơn)

2.2.1 Các cơ sở pháp lý và quy định của Dai-ichi Life về quản trị rủi ro liên quan đến BHSK

2.2.2.1 Văn bản pháp lý của Việt Nam

- Luật Kinh doanh Bảo hiểm 2019 (Luật số 42/2019/QH14 -Luật sửa đồi, bô sung một số điều của Luật kinh doanh bảo hiểm, Luật sở hữu trí tuệ):

- Luật quy định về hoạt động kinh doanh bảo hiểm

- Quy định chỉ tiết thi hành một số điều của Luật Kinh doanh bảo hiểm

- Quy định chế độ tài chính với doanh nghiệp bảo hiểm và doanh nghiệp môi giới bảo hiêm

- Quy định về các khoản mục chi phí trong kinh doanh bảo hiểm nhân thọ - Quy định về dự phòng nghiệp vụ

- Nghị định 03/2021 / ND-CP do Chính phủ ban hành ngày 15/01/2021

Doanh nghiệp bảo hiểm được chủ động xem xét điều chỉnh tăng giá phí bảo hiêm lên đên 15% mức phí bảo hiém do Bộ Tài chính tính toán, thời gian bảo hiêm kéo dài đến 3 năm.= Đồng thời, doanh nghiệp bảo hiểm có trách nhiệm bồi thường trước những thiệt hại về sức khỏe, tính mạng của khách hàng.

- Quy định về hoạt động cung cấp Sản phâm BH (khai thác - giám định - bồi thường) của các DNBH.

- Các quy định về quy tắc bảo hiểm, điều khoản bảo hiểm, biểu phí bao hiểm và hình thức mua bán sản phẩm bảo hiểm nhằm đảm bảo thực hiện trách nhiệm của DNBH đổi với đối tượng bảo hiểm và các chủ thê liên quan khác qua những điêu khoản bảo hiêm đã giao kết, đông thời dam bảo không phân biệt đôi xử về điều kiện bảo hiểm và mức phí bảo hiểm giữa các đối tượng bảo hiểm có cùng mức độ rủi ro.

- Các quy định về đại lý, môi giới khai thác - giám định - bối thường, chuyển giao hợp đồng bảo hiểm.

2.2.2.2 Quy định của Dai-ichi về bảo hiểm sức khỏe

- Theo bộ tài liệu của Dai-ichi về: “Quy tắc và điều khoản bảo hiểm bồ sung bảo hiém Chăm sóc sức khoẻ toàn cầu với phí bảo hiểm được phân bổ”

( Theo công văn số 1196/BTC- QLBH ngày 30/09/2020 và công văn số

11277/BTC-QLBH ngày 01/11/2022 của Bộ Tài chính) Đây là Quy tắc Bảo hiểm sức khỏe dành cho những khách hàng cá nhân có yêu câu tham

28 gia bảo hiểm tại Dai-ichi Bao gồm: e Điều 1: Các định nghĩa e Điều 2: Quyền lợi bảo hiểm e Điều 3: Các quy định loại trừ trách nhiệm bảo hiểm e Điều 4: Phí bảo hiểm và các khoản phí có thé khấu trừ e Điều 5: Thay đồi quyền lợi bảo hiểm e Điều 6: Cham dứt hiệu lực sản phẩm e Điều 7: Thủ tục giải quyết quyền lợi bảo hiểm

- Bảo hiểm sức khỏe dành cho các tổ chức, doanh nghiệp được Dai-ichi Life thiết kế linh hoạt bao gồm các quyền lợi chính và quyền lợi mở rộng với các quy định được thỏa thuận khác nhau.

2.2.2 Quy trình quản trị rủi ro trong kinh doanh bảo hiểm sức khoẻ của

Dai-ichi Life Triệu Sơn

Nhận dạng, xác định rủi ro Ù Đo lường, đánh giá rủi ro i

Ghi nhan, theo d6i rui ro

Lập báo cáo rủi ro

Theo dõi, rà soát quy trình QTRR Ỷ

So dé 2.2 Quy trình QTRR tại Dai-ichi Life Triệu Sơn

(Nguồn: Dai-ichi Life Triệu Son)

Bước 1: Nhận diện, xác định rủi ro:

- Trong nghiệp vụ BHSK, nhận diện RR được xác định thông qua việc thống kê số ngày nằm viện hay quá trình điều trị bệnh của KH tại các bênh viện lớn và thường là sau 30 ngày đăng ký thì khách hàng mới được cấp thẻ.

- Trong Giám định bồi thường, nhận diện rủi ro thông qua việc kiểm tra chéo đối với các trường hợp ốm nằm viện thường xuyên tại các bệnh viện, thời gian nộp phí.

- Ngoài ra, dùng phương pháp chung để nhận diện các RR có thé xảy đến với DNBH:

Rui ro quy trình: e Các quy trình thủ tục không phù hợp dẫn đến quá trình chậm trễ gây tác động bắt lợi e Các quy trình xử lý không phù hợp dẫn đến sai sót/chậm trễ e Cấp đơn bảo hiểm sai thông tin dẫn đến sai sót trong quá trình yêu cầu bồi thường e Quy trình in và cấp thẻ xảy ra sai sót: in mờ, sai mã QR code, in sai tên khách hàng, cấp thẻ sai don vi

Rui ro công nghệ e Lỗi nhập dữ liệu e Khong thé truy cập hồ sơ điện tử, dẫn đến thiếu lịch sử bệnh lý/hành động không phù hợp e In thẻ bảo hiểm sức khoẻ lỗi, mờ, nhoè, sai thông tin, sai loại thẻ, e Máy in thẻ hong dẫn đến chậm trễ trong việc phát hành và cấp thẻ Rui ro từ hệ thong kênh phân phối

Các chức năng quan trọng của hệ thống kênh phân phối sản phẩm: e Nghiên cứu, thu thập những thông tin cần thiết dé lập kế hoạch và tạo thuận lợi cho việc chuyền giao sản phẩm đến với khách hàng. e Thiết lập các mối quan hệ, tạo dựng và duy trì mối liên hệ với những người mua tiềm ấn (khách hàng tiềm năng). e Hoàn thiện sản phẩm, làm cho nó đáp ứng được những yêu cầu của khách hàng.

30 e Tiến hành thương lượng, thoả thuận với khách hàng về giá cả của sản phẩm (phí bảo hiểm) và những điều kiện khác đề thực hiện bước tiếp theo là chuyền giao quyền sở hữu. e Đảm bảo kinh phí, tìm kiếm và sử dụng nguồn vốn dé bù đắp các chi phi hoạt động của hệ thống.

Rui ro từ hệ thong phân phối Bancassurance e Việc chia sẻ dữ liệu KH giữa các ngân hàng và DNBH bị hạn chế bởi những vấn đề liên quan đến quyền sở hữu dữ liệu của KH. e Thiếu quy định về bảo mật thông tin, an toàn an ninh mạng trong kết nối chia sẻ thông tin trong kinh doanh đặc biệt với xu thế số hóa hệ thống tài chính e Các van đề có thê xảy ra trong hình ảnh thị trường công ty bảo hiểm liên quan đến những thay đôi trong hình ảnh của ngân hàng, dẫn đến ghi nhớ tác động tiêu cực đến công ty bảo hiểm và ngược lại.

Bước 2: Do lường, đánh giá rủi ro

“Theo Luật Kinh doanh Bảo hiểm: Đánh giá rủi ro bảo hiểm là hoạt động nhận diện, phân loại, đánh giá tính chất và mức độ rủi ro, đánh giá việc quản tri rủi ro VỀ con người, tai san, trách nhiệm dân sự làm cơ sở tham gia bao hiểm”.

Dai-ichi đã tận dụng va sử dụng được cả phương pháp định lượng cũng như định tính ¢ Phương pháp định lượng:

Y Phương pháp trực tiếp: là phương pháp xác định tôn thất băng các công cụ đo lường trực tiếp như cân đong, đo đếm.

Y Phương pháp gián tiếp: là phương pháp đánh giá tôn that thông qua việc suy đoán tổn thất, thường được áp dụng đối với những thiệt hại vô hình như là các chi phí cơ hội, sự giảm sút về sức khỏe, tinh thần người lao động

Y Phương pháp xác suất thống kê: Xác định tôn thất bang cách xác định các mẫu đại diện, tinh ty lệ ton thất trung bình, qua đó xác định tông số tốn that. ằ Phương phỏp định tớnh (Phương phỏp cảm quan): là phương phỏp sử dụng kinh nghiệm của các chuyên gia dé xác định tỷ lệ tổn that, qua đó ước lượng tổng số ton that.

Chang hạn, trong đo lường ty lệ trục lợi bảo hiểm:

Trục lợi BH xảy ra ở hầu hết các nghiệp vụ BH, đặc biệt là BH Sức khỏe chiếm hơn 80% tổng số vụ trục lợi BH có thê xảy ra

Xét về số lượng vụ trục lợi BH:

DAI-ICHI LIFE TRIỆU SƠN GIAI DOAN 2020-2022

2.3.1 Tinh hình kinh doanh chung của bảo hiểm sức khoẻ tai van phòng Dai- ichi Life Triệu Sơn giai đoạn 2020-2022

Bảng 2.4 Tình hình kinh doanh BHSK của văn phòng Dai-ichi Life Triệu

Tỷ lệ chi BT/DT (%) 27,02 32,40 40,46

(Nguén: Dai-ichi Life Triệu Son)

Hoạt động kinh doanh BH sức khoẻ là một thé mạnh của Tổng công ty Dai- ichi nói chung và văn phòng Dai-ichi Life Triệu Sơn nói riêng khi những năm gần đây Dai-ichi Life luôn năm trong top những công ty kinh doanh nghiệp vụ bảo hiểm sức khoẻ tốt nhất trên thị trường Việt Nam.

Trong kinh doanh BHSK có thê thấy nghiệp vụ BH y tế luôn là nghiệp vụ đóng vai trò chủ chốt trong sự tăng trưởng doanh thu BH sức khoẻ, bởi vì phí BHYT thường được bán số lượng lớn thông qua KH doanh nghiệp với mức phí đóng hàng năm ở mức trung bình khá và phù hợp túi tiền.

Kết quả thực hiện chỉ tiêu tăng trưởng đạt mục tiêu đề ra và chỉ tiêu hiệu quả đạt so với kế hoạch đề ra (tỷ lệ chi BT/doanh thu tăng hơn so với năm trước lần lượt là 5,38% và 8,06%) Trong đó doanh thu năm 2021 tăng 1.224 triệu đồng so với năm 2020, đặc biệt tới năm 2022 doanh thu BHSK tăng tới 3.518 triệu đồng xét về tổng thé đây là tín hiệu tích cực trong hoạt động kinh doanh của Dai-ichi life Triệu Sơn Ở giai đoạn tình hình kinh tế bất ôn khi chúng ta đang phải đối mặt với đại dịch COVID-19, thị trường kinh tế đầy biến động từ những ảnh hưởng của giá chứng khoán, cổ phiếu và trái phiếu dẫn đến việc chi tiêu dé dat của người dân thì Dai-ichi Life Triệu Sơn vẫn hoàn thành những mục tiêu về doanh thu mà Tổng công ty đã đề ra.

Tuy nhiên song song với việc tăng trưởng về mặt doanh thu thì việc chi bồi thường của Dai-ichi Triệu Sơn cũng tăng dẫn đến tỉ lệ chi bồi thường trong giai đoạn này cũng tăng theo.

Bảng 2.5 Tình hình doanh thu theo các sản phẩm bảo hiểm sức khoẻ của

Dai-ichi Life Triệu Sơn giai đoạn 2020-2022

An Thịnh Đầu Tư 3.735 4.013 5.390 Đại gia An Phúc 2.438 2.548 2.214 Điêu Trị Bệnh Ung Thư 1.435 1.454 1.413

(Nguồn: Dai-ichi Life Triệu Sơn)

Bảng 2.6 Tình hình bồi thường theo các sản phẩm bảo hiểm sức khoẻ của

Dai-ichi Life Triệu Sơn giai đoạn 2020-2022

Dai gia An Phiic 658,2 825,5 895,8 Điêu Trị Bệnh Ung Thư 388,1 471,1 571,7

= Dựa vào bang 2.4 và 2.5 có thé thay rõ được sản phẩm bảo hiểm “ An

Tâm Song Hành” là sản phẩm bán chạy nhất tại văn phòng bảo hiểm Dai-ichi Life Triệu Sơn với doanh thu năm 2022 là 6.175 triệu đồng Đứng thứ 2 là sản phẩm “ An Thịnh Dau Tư” với doanh thu năm 2022 là 5.390 triệu đồng và sản phẩm có doanh thu thấp nhất suốt ba năm là sản phẩm “Bao hiểm sức khoẻ- Điều trị Bệnh Ung Thư” với doanh thu năm 2022 là 571,7 triệu đồng Tuy nhiên song song với doanh thu cao thì van đề chi trả bồi thường của sản phâm “An Tâm Song Hành” cũng đang chiếm vị trí đầu tại văn phòng Dai-ichi Life Triệu Sơn.

2.3.2 Tình hình giám định bồi thường tại văn phòng Dai-ichi Life Triệu Sơn giai đoạn 2020-2022

Bảng 2.7 Tỷ lệ bồi thường BHSK của văn phòng Dai-ichi Life Triệu Sơngiai đoạn 2020-2022

Số vụ BT (vụ) 352 516 842 Số tiền BT (triệu đồng) 3.728 4.867 7.006

Số tiền BT bình quân một vụ

(Nguôn: Dai-ichi Life Triệu Son)

Dựa vào bang thống kê trên, chúng ta có thé dua ra các nhận xét dựa trên số liệu như sau: e_ Số lượng hồ sơ bồi thường tang liên tục qua 3 năm: năm 2020 số vụ bồi thường tăng từ 352 hồ sơ tăng lên 516 hồ sơ, tương đương tăng 164 hồ sơ, năm 2022 tăng tới 326 hồ sơ Điều này xuất phát từ việc doanh thu 3 năm 2020 ,2021 và 2022 có sự tăng trưởng. e Tổng số tiền bồi thường bình quân trên vụ cũng có sự tăng nhanh qua các năm: năm 2021 tăng 1.139 triệu đồng và so với năm 2022 tăng 2.139 triệu đồng.

Nhìn thấy rõ việc đi kèm với việc tăng doanh thu là việc chỉ trả bồi thường cũng tăng theo Chính vì vậy, văn phòng cần lên những phương án cụ thể trong việc quản trị rủi ro đê hạn chê tôi đa mức bôi thường cân chi ra.

=> Nhìn chung thì tỉ lệ bồi thường trong 3 năm của Dai-ichi Life tăng liên tục từ năm 2021 đến 2022 và có xu hướng ngày càng nhanh.

Bang 2.8 Thống kê ty lệ chi bồi thường theo nhóm khách hang

Nhóm khách hàng Tỷ lệ bồi thường (%)

(Nguon: Dai-ichi Life Triệu Son)

Dựa vào bang thống kê ty lệ chi bồi thường theo nhóm khách hàng, ta thấy:

Tỷ lệ bồi thường khách hàng doanh nghiệp tại Dai-ichi Life Triệu Sơn ít hơn so với so với chi bồi thường khách hàng cá nhân Lý giải cho điều này, là bởi vì theo như báo cáo của phòng kinh doanh thì tỉ lệ khách hàng doanh nghiệp tham gia sản pham tại Dai-ichi Life ít hơn so với khách hàng cá nhân, vì khách hàng doanh nghiệp chủ yêu mua sản pham thẻ bao hiêm y tê cho công, nhân viên của họ.

Bảng 2.9 Thống kê tỷ lệ chỉ bồi thường theo nhóm giá trị hợp đồng bảo hiểm

Nhóm giá trị hợp đồng (trđ) Tỷ lệ bồi thường (%)

2.3.3 Tình hình trục lợi bảo hiểm tai văn phòng Dai-ichi Life Triệu Son giai đoạn 2020-2022

Bảng 2.10 Tình hình trục lợi BHSK của Dai-ichi Life Triệu Sơn giai đoạn

(Đơn vị: triệu đồng) oo 2020 2021 2022 Năm Chi tiéu

S6 vu truc loi (vu) 98 135 45 Số tiên trục lợi (triệu đông) 310,2 650,3 123,7 Số tiền trục lợi bình quân một vụ ak 3,2 4.8 2,7

Dựa vào bảng tình hình bồi thường bảo hiểm sức khoẻ, ta thay: e Mức độ trục lợi trong BHSK tại Dai-ichi Triệu Sơn trong 2 năm 2020-

2021 tăng mạnh Năm 2020 mới chỉ phát hiện được 98 vụ trục lợi bảo hiểm với tổng số tiền từ chối bồi thường là 310,2 triệu đồng, bình quân 3,2 triệu đồng/vụ thi đến năm 2021 số vụ trục lợi bị phát hiện đã tăng 135 vụ với số tiền từ chối bồi thường là 4,8 triệu đồng bình quân 4.8 triệu đồng/vụ Đây là giai đoạn dịch Covid- 19 đang phát triển ở khu vực địa phương chính vi vậy các đối tượng đã lợi dụng tình hình dịch bệnh dé trục lợi bảo hiểm. e Tuy nhiên, đến năm 2022 khi dịch bệnh COVID-19 tai địa phương ồn định thì số vụ trục lợi bảo hiểm cũng giảm khá mạnh So với năm 2020 và 2021 thì số vụ trục lợi năm 2022 lần lượt giảm 53 và 90 vụ. © Chính vì vậy, có thé thay yếu tố môi trường cũng ảnh hưởng khá là nhiều tới việc hoạt động kinh doanh bảo hiểm sức khoẻ của Dai-ichi Life Triệu Sơn.

2.3.4 Tình hình trích lập dự phòng tại văn phòng Dai-ichi Life Triệu Sơn giai đoạn 2020-2022

Bảng 2.11 Tỷ lệ trích lập dự phòng bồi thường BHSK so với tổng số tiền bồi thường của Dai-ichi Triệu Sơn giai đoạn 2020 — 2022

Trích lập dự phòng bồi thường (1) oy 612 758 990

Số tiền bồi thường (2) ( triệu đông) 3.728 4.867 7006

Qua bảng ty lệ trích lập dự phòng bồi thường BHSK so với tổng số tiền bồi thường trên ta thay: ô_ Năm 2021 trớch lập dự phũng bồi thường so với số tiền bồi thường giảm so với năm 2020, cụ thê từ 16,42% giảm còn 15,57% ( tương ứng giảm 0,85%) ô Nam 2022 trớch lập dự phũng bồi thường so với số tiền bồi thường giảm so với năm 2021, cụ thê từ 15,57 % giảm còn 14,13% ( tương ứng giảm 1,44%)

= Nhìn chung ta thấy, mặc dù số tiền trích lập dự phòng bồi thường hang năm về tuyệt đối tăng nhưng tỷ lệ của nó so với số tiền bồi thường lại không tăng với tôc độ tương ứng.

LIFE TRIỆU SƠN GIAI ĐOẠN 2020-2022

2.4.1 Những kết quả đạt được

- Đối với các bệnh viện phòng khám có liên kết với Dai-ichi, việc theo dõi chất lượng dịch vụ tại bệnh viện đó là cần thiết để có thể có những phản hồi kịp thời, dé KH của Dai-ichi có thé yên tâm thăm khám tại các cơ sở đó.

(Việc có các mối quan hệ tốt với các bệnh viện, phòng khám uy tín, khi cần thiết, Dai-ichi có thé thuê chính bác sĩ hoặc hội đồng tư vấn tại các bệnh viện đó phục vụ cho mục đích giám định hoặc đưa ra ý kiến tư vấn trong trường hợp xảy ra tranh chấp).

- Dai-ichi đã chủ động trực tiếp gặp gỡ, trao đôi, đề nghị lãnh đạo các địa phương,

- tô chức xã hội tuyên truyền nâng cao nhận thức người dân về BHSK

- Dai-ichi Life Triệu Sơn đã xây dựng, hoàn thiện các quy trình, nghiệp vụ bao quát tất cả nội dung KDBH gốc và hoạt động QTRR cũng đang được lồng ghép trong hoạt động tác nghiệp hàng ngày cua chi nhánh

- Chi nhánh đã quan tâm đánh giá hoạt động RR trong khâu GD - BT dé từ đó hạn chế được hành động trục lợi BH và từ đó giảm được chi phí trong kinh doanh.

- Đã phối hợp với các đối tác cơ sở y tế dé xây dựng và phát triển các chương trình khám, kiểm tra sức khỏe định kì linh hoạt và đa dạng cho KH.

- - Hệ thống các quy trình được ban hành day đủ, rõ ràng và chỉ tiết đến từng khâu nhỏ, phân rõ trách nhiệm của từng bộ phận phụ trách.

- GIám sat chặt chẽ tình hình tại các bệnh viện, phòng khám:

- Theo dõi sát sao dé tránh các tình trạng bệnh viện thông đồng với NDBH hoặc chủ động có những hành vi sai trái nhằm trục lợi bảo hiểm

- Nhận diện được những dấu hiệu cảnh báo sớm rủi ro của sự kiện bảo hiểm có van dé dé có những biện pháp đối phó kịp thời.

- _ Thực hiện trích lập dự phòng rủi ro theo đúng quy định của Tổng công ty

- Doanh thu tăng trưởng qua các năm

- Duy trì được lượng khách hàng ổn định trong giai đoạn 2020-2022.

2.4.2 Những mặt còn hạn chế

- Ty lệ chi BT nghiệp vu BH sức khoẻ vẫn còn rất cao

- Hệ thống đo lường, đánh giá mức độ RR một cách định lượng vẫn còn những thiếu sót

- Việc định phí cap don BH còn sơ sai, mang tính hình thức, chưa đầy đủ

- Hiện tượng trục lợi BHSK diễn ra vẫn còn thường xuyên và chưa có biện pháp mạnh tay dé đối phó.

- M6 hình quản lý, kiểm tra, kiểm soát chưa hoàn thiện - Cụng tỏc kiểm soỏt nội bộ chỉ mới dừng lại ở mức ủộ là phỏt hiện, xử lý vụ việc khi xảy ra rủi ro;

- Chất lượng nguồn nhân lực còn hạn chế - Cụng tỏc khai thỏc, giỏm ủịnh bồi thường cũn nhiều vi phạm

> Được chia làm 2 loại: nguyên nhân chủ quan và nguyên nhân khách quan

2.4.3.1 Nguyên nhân chủ quan e Các điều kiện, điều khoản của các Quy tắc sản phẩm BHSK hiện nay còn có những điểm gây tranh cãi trong quá trình giải quyết bồi thường, do đó dé xảy ra tranh chấp, và trong mọi trường hợp, pháp luật luôn đứng về phía khách hàng, do đó các chi phi phat sinh cũng như sự tốn hại đến thương hai sẽ là những rủi ro mà Dai-ichi có thê gặp phải © Mặc dù rat nỗ lực trong khâu kiêm soát khá tốt tỷ lệ bồi thường, tuy nhiên do khâu khai thác vẫn còn chứa đựng nhiều RR với các hợp đồng tỷ lệ bồi thường không tốt nên việc hạn chế tăng bồi thường vẫn còn nhiều điểm khó khăn, với việc thị trường hiện nay đang cạnh tranh hết sức khốc liệt với 29 nhà BH đều có kinh doanh SP BHSK, do đó khi tiến hành bán sản phẩm, bộ phận kinh doanh đôi khi vì doanh thu mà bỏ qua các khâu đánh giá rủi ro, dẫn đến sau đó việc kiểm soát bồi thường rất khó khăn, thường gặp các HD có tỷ lệ bồi thường cao. e Chưa thực hiện đúng quy trình khai thác:

Trong bối cảnh thị trường BH nhân thọ như hiện nay, cạnh tranh thì gay gắt, nhận thức của khách hàng về các sản phẩm bảo hiểm là chưa cao, Nhà nước lại thiếu hỗ trợ về việc mua bảo hiểm nên gây nhiều khó khăn sự cho các khai thác viên trong quá trình khai thác Dé giành giật khách hàng từ tay các nha bảo hiểm khác, đôi khi các khai thác viên đã cố tình quên đi quy trình khai thác chuẩn, tự mình chấp nhận rủi ro mà khách hàng chuyên giao mức phí rất thấp và chỉ phí hoa

52 hồng cho kênh môi giới lại cao Thêm nữa là kênh khai thác mà công ty nói chung và các khai thác viên nói riêng thường áp dụng đó là khai thác qua hệ thống kênh ngân hàng.

Khi các khai thác viên mới có thông tin về khách hàng và đối tượng bảo hiểm, họ không có thời gian để đánh giá rủi ro của đối tượng bảo hiểm cũng như trình phương án bảo hiểm với mức phí hợp lý.

Chính vì những lý do đó mà các khai thác viên đã không kiểm soát được nguy cơ rủi ro của đổi tượng tham gia bảo hiểm cũng như đánh giá tư cách khách hàng rất lớn trong công tác QTRR của công ty. e Chưa thực hiện đúng quy trình bối thường:

Trên thực tế, đơn vị kinh doanh, các GDV — bồi thường viên thường không làm đúng quy trình đó Họ chịu sức ép rất nhiều từ phía các khai thác viên bởi tâm lý KH là thượng đế Về phía KH thì họ không cần quan tâm xem bảo hiểm phải làm những thủ tục gì, những giấy tờ mà họ cần cung cấp là gì, thời gian dé giải quyết hồ sơ của họ là bao 14u, , cái mà họ quan tâm và yêu cầu bảo hiểm là phải khắc phục ton thất cho họ một cách nhanh chóng Vì vậy, dé giữ khách hang cho công ty nói chung và cho khai thác viên nói riêng thì đôi khi các GDV bồi thường viên đã quên đi quy trình chuẩn mà mình cần thực hién,tinh thần trách nhiệm đôi

VỚI công việc, với công ty e Tuy đã bắt đầu áp dụng phần mềm vào quá trình quản lý nhưng việc áp dụng đó chưa đồng bộ trên toàn hệ thống Việc duyệt hợp đồng khai thác hay hồ sơ bồi thường qua phần mềm không đáp ứng được với yêu cầu về tiễn độ công việc đã tạo ra hậu quả làm sai quy trình của cán bộ cấp dưới.

Hậu quả: hồ sơ tồn ngày lại là hồ tồn đọng lại, số nhiều không được giải quyết đã tạo không ít khó khăn trong việc chăm sóc khách hàng.

2.4.3.2 Nguyên nhân khách quan e Do xuất phát từ môi trường xung quanh: lợi dụng thời điểm dich Covid- 19 đang tăng tại khu vực địa phương năm 2020, 2021 để nhằm tạo những vụ trục lợi bảo hiểm. e Công tác giám định trục lợi ngày càng khó khăn do hành vi tinh vi hơn, rất khó trong việc phát hiện và thường các vụ trục lợi gây ra tôn that rất lớn. e Nguyên nhân chủ yếu của điều này là do KH ngày càng hiểu biết hơn và tìm ra nhiều kẽ hở của quy tắc bảo hiểm Mặt khác, do tốc độ phát triển của ngành y tế cao trong khi các văn bản luật, nghị định , hướng dẫn từ các cơ quan nhà nước không thê đáp ứng kịp.

BAO HIEM SUC KHOE 3.1.1 Quan điểm của Dai-ichi về việc hoàn thiện quan tri rủi ro BHSK

Chiến lược quản trị RR hiệu quả sẽ giúp doanh nghiệp đứng vững và vượt qua những biến động của môi trường kinh doanh, tận dụng được các cơ hội dé phát triển trong dài hạn Một hệ thống quản trị RR tốt hỗ trợ Dai-ichi Life hoàn thành mục tiêu chiến lược đã đặt ra nhờ vào việc dự báo khả năng xảy ra, mức độ ảnh hưởng của các sự cố RR và các cơ hội kinh doanh trong những tình huống kịch bản khác nhau; truy tìm nguồn gốc gây ra thiệt hại và giúp Dai-ichi Life ứng phó hiệu quả với các RR trong kinh doanh.

QUY TRINH QUAN TRI RR PHÁT TRIEN BEN VUNG:

1 Xác định danh mục tốn that (RR) và các cơ hội từ phát triển bền vững

2 Đánh gia khả năng xảy ra, tác động, lợi ích, chi phí cơ hội, chi phí RR

3 Xác định kỹ thuật, mô hình quản lý RR để tối đa hóa cơ hội và lợi ích phát triển bền vững

4 Lựa chọn và kết hợp kỹ thuật tốt nhất dé quản ly RR phát triển bền vững 5 Thực hiện các giải pháp, kỹ thuật quản ly RR phát triển bền vững

6 Theo dõi, hiệu chỉnh, đánh giá lại

Quan điểm phát triển quản trị rủi ro:

> Báo cáo tài chính và báo cáo quan trị:

Dai-ichi Life xây dựng các cơ chế cung cấp báo cáo tài chính và các thông tin phi tài chính, tăng cường minh bạch thông tin khi cung cấp tới các bên liên quan, thiết lập hình ảnh tích cực về doanh nghiệp trong mắt các nhà đầu tư và công chúng Thông tin phục vụ công tác quản tri của các bộ phận chức năng luôn được thông suốt, đảm bảo các thông tin hoạt động, thông tin tài chính được báo cáo tới Giám đốc chi nhánh chính xác và kip thời.

> Tuân thủ và kiểm soát nội bộ

Cùng với hệ thống kiểm soát nội bộ, việc đánh giá các RR tuân thủ giúp Dai-ichi thực hiện chiến lược phát triển bền vững trong từng lĩnh vực kinh doanh và xuyên suốt trong toàn hệ thống Chúng tôi đánh giá RR tuân thủ các quy định pháp luật, các quy định nội bộ của Dai-ichi, các quy định đảm bảo quyền lợi cho người lao động Dai-ichi luôn tuân thủ nghĩa vụ công bé thông tin, nhằm tạo niềm tin của nhà đầu tư vào một thị trường minh bạch Thông tin chính xác, kịp thời không chỉ mang ý nghĩa với thị trường, các nhà đầu tư mà còn giúp cho các doanh nghiệp có cơ hội tạo dựng, nâng cao uy tín của mình và hướng đến sự phát triển bền vững.

Dai-ichi đã áp dung các biện pháp chống thất thoát dữ liệu và an toàn hệ thống nhằm hỗ trợ sự phát triển bền vững cho doanh nghiệp Dai-ichi đã đầu tư xây dựng Hệ thống quản lý an toàn thông tin nhằm đảm bảo tính bí mật (confidentiality), tính toàn ven (integrity) và tính sẵn sàng (availability) đối với tài san thông tin của Tập đoàn và các Don vi thành viên Năm 2021, Dai-ichi Triệu

Sơn tiếp tục đầu tư hạ tang và ứng dụng CNTT theo chuẩn mực quốc tế, bảo đảm đồng bộ, hiện đại, hiệu quả, chú trọng các biện pháp bảo đảm an toàn thông tin và tính liên tục trong hoạt động kinh doanh của Văn phòng như:

1 Bảo vệ Dai-ichi và KH tránh những cuộc tấn công có chủ đích và thất thoát dữ liệu kinh doanh, thông tin KH.

2 Giảm thiểu, phòng tránh những ảnh hưởng do RR của hệ thống CNTT khi bị sự cố an toàn thông tin.

3 Ap dụng các các kỹ thuật tiên tiến với kiến trúc IT security toàn diện dé cung cấp sản phẩm và dịch vụ tới KH một cách hoàn hảo, tạo niềm tin đối với thương hiệu Dai-ichi.

4 Triển khai hệ thống dự phòng thảm họa (DR) để nâng cao tính sẵn sàng của Hệ thong CNTT nhằm cung cấp các dịch vụ cho KH và các hoạt động sản xuất kinh doanh được ồn định, liên tục.

5 Định kỳ thực hiện các đợt diễn tập ứng phó với các RR an toàn hệ thống thông tin về các tình huống dừng dịch vụ CNTT, các cuộc tan công mạng có chủ đích để đảm bảo các hoạt động tác nghiệp phục vụ kinh doanh và cung cấp dịch vụ cho KH được liên tục.

6 Đào tạo truyền thông cho người dùng về nhận thức an ninh bảo mật, thực hiện các quy định về bảo vệ tài sản CNTT, dữ liệu kinh doanh và thông tin KH.

7 Định kỳ thực hiện các đợt diễn tập ứng phó với các RR an toàn hệ thống thông tin về các tình huống dừng dịch vụ CNTT, các cuộc tan công mạng có chủ đích để đảm bảo các hoạt động tác nghiệp phục vụ kinh doanh và cung cấp dịch vụ cho KH được liên tục.

8 Thực hiện các biện pháp nhằm giảm thiêu RR thất thoát dir liệu kinh doanh, bảo vệ thông tin của KH bằng các công cụ phòng chống thất thoát dữ liệu DLP, mã hóa, kiểm soát truy cập, phân cấp phân quyên và giám sát tuân thủ

9 Phối hợp với các công ty kiểm toán, đối tác/KH lớn kiểm tra các bước kiểm soát (IT Security control) dé bao đảm Dai-ichi tuân thủ đầy đủ các cam kết bảo mật thông tin, thực hiện các hành động, biện pháp giảm thiểu RR dé bảo vệ dữ liệu KH. Định hướng phát triển quản trị rủi ro: e Tiếp tục duy trì và nâng cao hiệu quả của các cuộc họp RMC tai Văn phòng: nâng cao hiệu quả của việc phối hợp hoạt động, trao đổi thông tin giữa ba tầng phòng thủ. e© Sử dụng phương pháp định tính và định lượng dé xác định, đánh giá và giảm thiểu RR; nâng cao khả năng quản lý RR tổng thể, hỗ trợ hiệu quả hoạt động kinh doanh BH, đầu tư và dịch vụ tài chính. e Nang cao hiệu quả của các báo cáo RR dé tham mưu, tư vấn cho Ban Giám đốc ra quyết định trong hoạt động kinh doanh; bảo đảm các RR trọng yếu được quản lý và xử lý kip thời. e Tăng cường quản lý RR cho toàn hệ thống CNTT tại Văn phòng và các đơn vị thành viên Tiếp tục triển khai các biện pháp an ninh, bảo mật và nâng cao tính an toàn của hệ thống, giám sát và cảnh báo RR đối với KH, cán bộ nhân viên và các đơn vi liên quan. e_ Thực hiện diễn tập các tình huống giả định trong trường hợp hệ thống CNTT xảy ra sự cố;

3.1.2 Mục tiêu phát triển của văn phòng Dai-ichi Life Triệu Sơn trong công tác quản trị rủi ro trong kinh doanh BHSK e Tiếp tục duy trì và nâng cao hiệu quả của các cuộc họp RMC tai Văn phòng: nâng cao hiệu quả của việc phối hợp hoạt động, trao đổi thông tin giữa ba tầng phòng thủ.

57 e Sử dụng phương pháp định tính và định lượng dé xác định, đánh giá và giảm thiểu RR; nâng cao khả năng quản lý RR tổng thể, hỗ trợ hiệu quả hoạt động kinh doanh BH, đầu tư và dịch vụ tài chính. e Nâng cao hiệu quả của các báo cáo RR dé tham mưu, tư van cho Ban Giám đốc ra quyết định trong hoạt động kinh doanh; bảo đảm các RR trọng yếu được quan lý va xử lý kip thời. e Tăng cường quản ly RR cho toàn hệ thống CNTT tại Văn phòng và các đơn vị thành viên Tiếp tục triển khai các biện pháp an ninh, bảo mật và nâng cao tính an toàn của hệ thống, giám sát và cảnh báo RR đối với KH, cán bộ nhân viên và các đơn vi liên quan. e Thực hiện diễn tập các tình huống giả định trong trường hợp hệ thốngCNTT xảy ra sự cố;

Như mọi người cũng đã biết, tầm quan trọng của công tác quản trị rủi ro càng được thể hiện rõ rệt trong giai đoạn kinh tế thế giới và Việt Nam chịu ảnh hưởng từ đại dịch COVID-19 Bên cạnh những điểm đã đạt được trong công tác quản trị rủi ro những năm vừa qua thì văn phòng Dai-ichi Triệu Sơn vẫn còn phải đối mặt với những hạn chế nhất định Chính vì vậy, ở bài chuyên đề này em sẽ đưa ra một số giải pháp nhăm hoàn thiện công tác quản trị rủi ro trong kinh doanh BHSK của văn phòng dé Dai-ichi Life Triệu Sơn có thé phát triển toàn diện ở mọi mặt.

3.2.1 Hoàn thiện hoạt động thiết lập bối cảnh và nhận diện RR

Nhận dạng RR là một quá trình liên tục và thường xuyên vì nguy cơ RR luôn thay đổi Nên kết hợp nhiều phương pháp dé nhận diện moi RR tiềm năng cua công ty

Bước 1: Nhận diện và phân tích RR

Bản chất của hoạt động kinh doanh BH là kinh doanh RR nên việc nhận dang và phân tích RR ngay từ khâu khai thác là rất quan trọng dé đưa ra các lựa chọn chính xác Nhận dạng RR nhằm phát hiện các thông tin về đối tượng được BH, nguồn gốc của RR, các hiểm họa, mối nguy có thé dẫn đến các loại tổn that.

Các phương pháp nhận dạng RR:

> Lập bang câu hỏi nhằm phân tích về RR được BH, đây là phương pháp thường được các doanh nghiệp BH dùng để đánh giá RR Bảng câu hỏi thường gôm các thông tin sau:

58 e Thông tin NDBH, ngành nghề kinh doanh. e Đối tượng được BH là gì? e Địa điểm BH hay phạm vi hoạt động cua đối tượng BH? e Giá trị tài sản và số tiền BH. e KH đã từng tham gia BH tại DNBH nao chưa? ¢ KH có tiền sử bệnh không? Nếu có thì có bị loại trừ khỏi phạm vi BH không? a, Phương pháp chuyên gia e Tiếp xúc với nội bộ KH e Tiếp xúc với chính quyền địa phương e Tiếp xúc với các chuyên gia b, Xây dựng hệ thống cảnh báo sớm các RR trong kinh doanh BH sức khoẻ

Thanh lập tổ nghiên cứu, phân tích và dự báo tình hình thị trường BH nòng cốt là cán bộ BH của Chi nhánh.

> Một số dau hiệu cảnh báo sớm RR trong hoạt động kinh doanh BH sức khoẻ tại Dai-ichi Life Triệu Sơn: e Nhóm dấu hiệu phát sinh từ phía KH:

+ Cham thanh toán phí hoặc trì hoãn, chay i trong việc thanh toán phí BH e Nhóm dấu hiệu xuất phát từ phía Dai-ichi:

+ Sự đánh giá và phân loại không chính xác về mức độ RR của KH và đối tượng BH

+ Cấp BH dựa trên các cam kết không chắc chắn và thiếu tính đảm bảo + Cấp BH cho một số đối tượng nằm ngoài phạm vi dia ly hoạt động của công ty

+ Soạn thảo các điều kiện ràng buộc trong HDBH không rõ ràng

+ Khai thác và cấp BH mức phí lớn cho các KH không thuộc phân đoạn thị trường tối ưu của công ty

+ Hồ sơ BT không đầy đủ

+ Chưa nhạy cảm với sự thay đôi các điêu kiện môi trường kinh tê - xã hội, điều kiện giao thông

3.2.2 Hoàn thiện hoạt động phân tích và đánh giá RR

> Lập bảng đánh giá va đo lường các RR trong hoạt động kinh doanh BH sức khoẻ của văn phòng Dai-ichi Life Triệu Son.

Bảng 3.1 Nhận diện và đỏnh gia RR trong hoạt động kinh doanh BHSK (2ù

Văn phòng Dai-ichỉ Triệu Sơn

Xác suất Mức độ nghiêm trọng oak, (Thap/Trung (Không đáng

RR có thê xảy ra ` ` ag " " bình/Cao/Cực kỳ ké/It/Nhiéu/N ghiém cao) trong/Cuc ky nghiém trong)

RR quy trinh Cao Nhiéu RR cong nghé Trung binh ft

RR từ hệ thống kênh phân phối Trung bình Nhiều Áp lực cạnh tranh trên thị trường Cao Nhiều

Bảng 3.2 Phân loại mức độ nghiêm trọng của RR

Nếu RR xảy ra, mức độ thiệt hại, tôn thất thấp hoặc trung bình thì cần các biện pháp để giảm thiểu RR Ở nhóm này, quyền hạn xử lý RR ở mức thấp nhất (các đơn vị thành viên, trung tâm kinh doanh)

Trung bình Cao Nếu RR xảy ra, mức độ thiệt hại, tôn thất cao thì cần các biện pháp hỗ trợ dự phòng dé xử lý RR, phòng ngừa dé nếu RR xảy ra có thể xử lý ngay lập tức Ở nhóm này, quyền hạn xử lý RR ở mức cao hơn (các ban tại Tổng công ty BH, Ban điều hành) và cần phải thường xuyên giám sát, kiểm tra để đề phòng RR xảy ra.

Cực ky cao Néu RR xảy ra, mức độ thiệt hại, tồn that cực kỳ cao thì cần phải kiểm tra một cách kỹ lưỡng, báo cáo ngay lên các cấp quản lý trên (Ban điều hành, Hội đồng quản trị) dé nắm bắt thông tin về RR và đưa ra hướng xử lý Đối với các RR này có thể thuê chuyên gia tư van dé đưa ra biện pháp xử lý và kiểm soát phù hợp.

3.2.3 Hoàn thiện các hoạt động xử lý RR

Em đề xuất lập mô hình quản lý RR theo phân cấp như sau:

Sơ đồ 3.1 Mô hình quản lý rủi ro theo phân cap

Giám đốc chỉ nhánh Đưa ra mục tiêu và chiến lược quản lý RR của Văn phòng Dai-ichi Life Triệu

Triển khai quản lý RR, quản lý và giám sát

Ngành BH đóng góp vào bù đắp tốn thất cho xã hội, tuy nhiên do số phí BH mà người mua BH rất nhỏ so với số tiền BH nên trục lợi BH luôn là vấn đề nóng của thị trường BHNT VN nói chung cũng như của BH Dai-ichi nói riêng.

Ngoài những biện pháp riêng của các doanh nghiệp BH cần có sự phối hợp, hỗ trợ từ các cơ quan quản lý Nhà nước như Cục quản lý và giám sát BH và Hiệp hội BH

VN nhằm giúp các DNBH thực hiện tốt quản lý RR trong hoạt động kinh doanh

BH Tác giả đê xuât một sô kiên nghị sau:

Tính đến ngày 19/12/2022, thị trường BHVN có 78 doanh nghiệp bao gồm 31 doanh nghiệp BHPNT và 19 doanh nghiệp BHNT, 2 DN tái BH và 26 DN môi giới bảo hiểm, các doanh nghiệp BH cạnh tranh với nhau vô cùng khốc liệt.

Dé cạnh tranh các DNBH thường chon cách giảm phi, tăng tỷ lệ hoa hồng khai thác, mở rộng điều kiện BH, dùng áp lực của các mối quan hệ dé chi phối KH hay độc quyền kinh doanh BH đối với một số ngành đặc thù; các biện pháp này về lâu dài vừa RR với doanh nghiệp BH vừa làm thị trường BHNT VN phát trién không lành mạnh Vì vậy, tôi có một sỐ khuyến nghị đối với Nhà nước như sau:

- Thứ nhất, các cơ quan chức năng cần sớm rà soát, hoàn thiện hành lang pháp lý dé thị trường BH vận hành theo chuẩn mực quốc tế, tạo ra môi trường cạnh tranh lành mạnh.

- Thứ hai, các cơ quan quản lý Nhà nước cần thường xuyên theo sát diễn biến thị trường Tăng cường kiểm tra, phát hiện và xử lý nghiêm khắc các hành vi cạnh tranh không lành mạnh, trục lợi, không tuân thủ các yêu cầu tài chính như giảm phí thấp hơn mức cho phép theo biéu phí của Bộ Tài chính, tăng hoa hồng khai thác vượt mức quy định, trích lập dự phòng nghiệp vụ không đúng với quy định Cần xử phạt nghiêm khắc với những trường hợp vi phạm cụ thể, xử phạt đúng người, đúng việc, từ đó các hành vi phi cạnh tranh sẽ ngày một hạn chế Tăng cường ứng dụng CNTT trong công tác thanh tra, kiểm tra nhằm tiết kiệm thời gian, tăng hiệu quả công tác thanh tra, kiểm tra.

- Thứ ba, các cơ quan chức năng cần yêu cầu các doanh nghiệp BH và doanh nghiệp môi giới BH thực hiện nghiêm chỉnh các quy định của Luật cạnh tranh, Luật Kinh doanh BH và các văn bản pháp luật có liên quan, góp phần làm lành mạnh hóa môi trường BH trong nước.

- Thứ tư, thị trường BHNT VN phát triển vô cùng sôi nổi, do đó trong thời gian tới, sẽ có nhiều doanh nghiệp BH nước ngoài gia nhập vào thị trường, cạnh tranh trực tiếp với các doanh nghiệp BH trong nước Vì vậy, các cơ quan chức năng cần xây dựng các quy tắc về quản lý ngành, vừa đảm bảo tuân thủ các thông lệ quốc tế vừa đảm bảo việc bảo vệ lợi ích của các doanh nghiệp BH trong nước.

3.3.2 Đối với Hiệp hội BHVN

- _ Hiệp hội BHVN cần thường xuyên tổ chức các chương trình đào tạo chuyên môn nghiệp vụ BH từ cơ bản đến nâng cao nham giúp các doanh nghiệp BH nâng cao chuyên môn, nghiệp vụ Làm cầu nối giữa doanh nghiệp BH trong

65 nước với các doanh nghiệp nước ngoài có uy tín trên thị trường quốc tế, mời các chuyên gia BH nước ngoài tham gia các buổi thảo luận, chia sẻ kiến thức, kinh nghiệm về đánh giá RR, xử lý BT, áp dụng CNTT vào quản lý.

- _ Hiệp hội BH VN cần thường xuyên xây dựng và ban hành quy tắc hợp tác chống cạnh tranh không lành mạnh giữa các doanh nghiệp BHNT trên thị trường, quy tắc ứng xử giữa các doanh nghiệp hội viên, những văn bản thỏa thuận hợp tác về các nghiệp vụ BH Xây dựng biểu phí sàn cho tat cả các nghiệp vụ BHNT, trình Cục Quản lý, Giám sát BH, Bộ Tài chính nhằm hạn chế các doanh nghiệp BH cạnh tranh không lành mạnh băng cách giảm phí quá thấp.

- _ Hiệp hội BH VN cần duy trì và thúc đây mối quan hệ tốt đẹp giữa các doanh nghiệp BH Hiện nay, các doanh nghiệp BH còn e dè trong việc chia sẻ thông tin cho nhau vì sợ mất KH Do đó, Hiệp hội nên đề nghị các doanh nghiệp BH chia sẻ thông tin với nhau, đặc biệt là các thông tin liên quan đến những vụ trục lợi BH, các thông tin về KH cũng như cán bộ BH đã từng trục lợi BH để các doanh nghiệp BH được biết và lưu ý hơn đến những KH hay cán bộ này.

- Hiép hội BH VN là cầu nối giữa cơ quan Nhà nước với các doanh nghiệp BH, lắng nghe ý kiến, nguyện vọng của các doanh nghiệp BH, từ đó, đánh giá, phân tích những ý kiến hợp lý đề xuất lên các cơ quan Nhà nước nhằm phát triển thị trường BH VN ngày càng vững mạnh.

BH là ngành kinh doanh RR, chia sẻ ton thất với KH nên công tác quan lý RR trong hoạt động kinh doanh BH là công việc vô cùng quan trọng và không thể thiếu trong công tác quản trị doanh nghiệp Quản lý RR tốt giúp doanh nghiệp đạt được các mục tiêu đã đặt ra, kinh doanh có lợi nhuận, đảm bảo an toàn tài chính.

Văn phòng Dai-ichi Life thành lập năm 2019, cạnh tranh với nhiều DNBH khác trên địa bàn tuy nhiên đến thời điểm hiện tại văn phòng đã có chỗ đứng, vị trí trên địa bàn nhờ những sản phẩm BHSK ưu việt của công ty Doanh thu tăng trưởng cao, tỷ lệ BT vẫn còn cao, công tác quản lý RR đã được chú trọng hơn Chính vì vậy, sau khi phân tích, đánh giá tình hình kinh doanh, tình hình BT cũng như thực trạng quản lý RR của công ty, em đề xuất xây dựng một quy trình quản lý RR dựa trên thực trạng hoạt động kinh doanh BH của công ty và đề xuất một số giải pháp nhằm tăng cường hoạt động quản lý RR của công ty Chuyên đề cũng đưa ra thêm một số giải pháp nhằm tăng cường hoạt động quản lý RR của công ty như quy định chặt chẽ hơn hoạt động kiểm soát nội bộ, chú trọng đào tạo đội ngũ cán bộ và áp dụng CNTT vào hoạt động quản lý Ngoài ra, chuyên đề cũng đưa ra một số kiến nghị đối với các cơ quan Nhà nước tạo hành lang pháp lý và quản lý phù hợp, tăng cường thanh tra, kiểm tra hoạt động kinh doanh BH của các DNBH nhằm giảm thiểu tình trạng cạnh tranh không lành mạnh giữa các DNBH Chuyên đề cũng đề xuất Hiệp hội BH thực hiện tốt vai trò cầu nối giữa các DNBH và cơ quan quản lý Nhà nước, phối hợp cùng với cơ quan Nhà nước xây dựng hệ thống thông tin dữ liệu chung của các DNBH liên quan đến trục lợi BH nhằm giảm thiêu trục lợi BH, từ đó thúc day hoạt động quản lý RR cho Dai-ichi Life nói riêng và thị trường

Tiêu đề	Công tác quản trị rủi ro trong kinh doanh bảo hiểm sức khỏe
Tác giả	Nguyễn Lờ Vy
Người hướng dẫn	Ths Bựi Quynh Anh
Trường học	Trường Đại học Kinh tế Quốc dân
Chuyên ngành	Bảo hiểm
Thể loại	Chuyên đề thực tập tốt nghiệp
Năm xuất bản	2023
Thành phố	Hà Nội

Định dạng
Số trang	77
Dung lượng	18,24 MB