Mục tiêu nghiên cứu Chuyên đề tốt nghiệp hướng vào mục tiêu: - Hệ thống hóa lý thuyết về bảo hiểm sức khỏe nói chung và bảo hiểm chăm sóc sức khỏe nói riêng: - Phân tích, đánh giá về các
Trang 1TRƯỜNG ĐẠI HỌC KINH TE QUOC DAN
KHOA BAO HIEM
-ér LD ee
s -(Ee.
wa)
Dé tai: “Công tác giải quyết quyên lợi Bảo hiểm chăm
sóc sức khỏe tai Tông CTCP Bao hiém Bưu điện — PTI
Trang 2ý kiến dé bài chuyên đề của em được hoàn thiện hơn.
Em xin chân thành cảm ơn!
Trang 3¬ MỤC LỤC
LỜI CẢM ƠN
DANH MỤC CÁC TỪ VIET TAT
DANH MỤC HÌNH VE, BANG BIEU VA BIEU DO
LOT NÓI DAU 0oo.occeccecccsscsssesssessesssessssssessusssecsvsssecsssssecsuessessvessesssessesssessessuessesssesseceses 1
CHUONG I: LY LUAN CHUNG VE BAO HIEM SUC KHOE VA CONG
TAC GIẢI QUYET QUYEN LỢI BAO HIEM CHAM SOC SỨC KHOE 4
1.1 Khái quát chung về Bao hiém sức khỏe va bảo hiém chăm sóc sức khỏe 4
1.1.1 Khái niệm, sự cần thiệt khách quan và vai trò của Bảo hiém sức khỏe4 1.1.2 Đặc điểm của bảo hiểm sức khỏe 2 2 2+2 s+EEezxerxerxerxeee 6 1.1.3 Các loại bảo hiểm sức khỏe 2 5-52 S2E22 E2 E2EE2EEEEEerkerkervees 8 1.1.4 Đối tượng được bảo hiểm của bảo hiểm chăm sóc sức khỏe 8
1.2 Công tác giải quyết quyền lợi bảo hiểm chăm sóc sức khỏe 9
1.2.1 Vai trò của công tác giải quyết quyền lợi BH chăm sóc sức khée 9
1.2.2 Quy trình giải quyết quyền lợi BH chăm sóc sức khỏe - 9
1.2.3 Các hình thức giải quyết quyền lợi cho người được bao hiém 10
1.3 Các yếu tố ảnh hướng đến hoạt động chỉ trả nghiệp vụ bảo hiểm chăm sóc SUC J1 12
1.3.1 Các yếu tố khách quan - 2-2 2++£+++EE£+EE£EE2EEvEEEeExrrkerrrerrree 12
1.3.2 Các yếu tố chủ quan - + £+2£+E+EE+EE£EEEEEEEEEEEEEEEEEErErrkrrrrrrres 14 1.4 Các chỉ tiêu đánh giá công tác chỉ trả nghiệp vụ bảo hiểm chăm sóc sức
KG oot esceeeeceecececseeseesesseesessesesscecsseceecseesecsessesseeseesesseeeeaeeseseesaeeseeaeeneenees 15
1.4.1 Các chỉ tiêu kết Qua cccccccccccccsesscscssesscssesesstsscssssesstsscssatsstsnsseaeees 15
1.4.2 Các chỉ tiêu hiệu quả - - 5< 5+ SE SE + E+ESEEEEEErrrkrrrrrrerree 16
CHUONG 2: THUC TRẠNG GIẢI QUYẾT QUYEN LỢI BẢO HIỂM CHAM
SOC SỨC KHỎE TẠI TONG CTCP BAO HIẾM BUU ĐIỆN PTI 2018-202218
2.1 Vài nét về Tổng CTCP Bảo hiểm Bưu điện PTI 22- 5552552 18
2.1.1 Lich sử hình thành và phát triển của PTI -: ¿c5 5+ 18 2.1.2 Cơ cấu tổ chức - St t3 St S3 SE3E5E5E1112151151511121155111115111111E 1x1 EEEeE 20
Trang 42.1.3 Trung tâm Bồi thường Bao hiểm Con người 2-5255: 222.1.4 Kết quả hoạt động kinh doanh của PTI giai đoạn 2018 — 2022 252.2 Các sản phẩm bảo hiểm cham sóc sức khỏe nỗi bật tại Tổng CTCP Bảo
WG@M Buu GM 8.0 2 30
2.2.1 Sản phầm Bảo hiểm chăm sóc sức khỏe - Sức khỏe vàng 302.2.2 Sản phầm Bảo hiểm chăm sóc sức khỏe — Phúc an sinh 312.3 Tình hình giải quyết quyền lợi bảo hiểm chăm sóc sức khỏe tại Tổng
CTCP Bảo hiém Bưu điện 2018 - 2022 5 55 S26 St sEsrsrsrssee 33
2.3.1 Quy trình giải quyết quyền lợi bảo hiểm chăm sóc sức khée 332.3.2 Kết quả chi trả nghiệp vụ bảo hiểm chăm sóc sức khỏe 2018 — 2022 39
2.3.3 Đánh giá chung - - Ghi 43
CHUONG 3: GIẢI PHÁP VÀ KIÊN NGHỊ NHẰM KIEM SOÁT VÀ HOÀN
THIỆN CÔNG TÁC GIẢI QUYÉT QUYEN LỢI BẢO HIEM CHAM SOC
SỨC KHỎE TẠI PPTÌ 22 sSS+SE£SE£SE£EE£EEEEEE2EEEE12112712117171 1171.111.110 c0 50
3.1 Một số giải pháp nhằm kiểm soát và hoàn thiện công tác chỉ trả bảo hiểm
chăm sóc sức khỏe tại PTÌ - - G11 ST HH ngư 50
3.2 Những kiến nghị nhằm nâng cao hiệu quả công tác chỉ trả BH chăm sóc
3.2.1 Đối với Nhà nước, Bộ tài chính và cơ quan quản lý có liên quan 563.2.2 Đối với Hiệp hội Bảo hiểm Việt Nam 2-©5© 55c ccccczczccccec 57KET 00.95007277 -:::ạA 59
DANH MỤC TÀI LIEU THAM KHẢO -22 ©2222+22EE3+tEEEEerrrrrrseed 60
Trang 5DANH MỤC CÁC TỪ VIET TAT
Chữ cái viết tắt Cụm từ đầy đủ
ASXH An sinh xã hội
BĐS Bất động sản
BH Bảo hiểm
BHCN Bảo hiém con người
BHSK Bảo hiểm sức khỏe
BHXH Bảo hiểm xã hội
BHYT Bảo hiểm y tế
BL Bảo lãnh
BLVP Bảo lãnh viện phí
BTV Bồi thường viên
CNTT Công nghệ thông tin
LNST Lợi nhuận sau thuế
NDBH Người được bảo hiém
PNT Phi nhân thọ
PTI Tổng công ty cô phan bảo hiểm bưu điện
RR Rủi ro
STBH Số tiên bảo hiểm
TNHH Trach nhiệm hữu han
TPA Third Party Adminitrator — bên hỗ trợ
bồi thường độc lập
TT Trung tâm
TTBT Trung tâm bồi thường
UBCK Ủy ban chứng khoán
UBCKNN Ủy ban chứng khoán nhà nước
VDC Phân mém nghiệp vụ chuyên biệt của bôi
thường viên
Trang 6DANH MỤC HÌNH VE, BANG BIEU VÀ BIEU DOHINH VE
Hình 2.1: Ty lệ bôi thường nghiệp vu BHSK tai PTI và toàn thi trường 2018 — 2022 44
phương thức khác nhau giai đoạn 2018-2022 ¿5c +23 + +23 E+*EEsesereeesserrse 40 Bang 2.6: Tình hình chi trả BH chăm sóc sức khỏe tai PTI giai đoạn 2018 — 2022 41
Bảng 2.7: Các chỉ tiêu đánh giá tình hình bảo lãnh viện phí và chỉ trả bảo hiểm chăm
sóc sức khỏe tại PTI giai đoạn 2018 — 222 5 + + + +22 *+E*EE+EeEEsrersrerrrrerees 42
BIEU DO
Biéu đồ 2.1: Co câu doanh thu phí BH PNT năm 2021 5+5 +++s£+ss>+ss2 26
SƠ ĐỎ
Sơ đồ 1.1: Quy trình giải quyết quyền lợi BÉH - - ng tre 10
Sơ đồ 2.1: Sơ đồ cơ cau bộ máy tô chức của PTTÌL -cceeeeeeeeereerreee 21
Sơ đồ 2.2: Quy trình giải quyết quyền lợi đối với hồ sơ bảo lãnh tại cơ sở y t 34
Sơ đồ 2.3: Quy trình giải quyết quyền lợi đối với hồ sơ trực tiẾp 5 - 36
Sơ đồ 2.4: Quy trình phối hợp TPA — TT bồi thường BHCN — Don vị thành viên 37
Trang 7LỜI NÓI ĐẦU
1 Lý do chọn đề tài
Trong giai đoạn 3 năm 2019 — 2022 trở lại đây, thế giới chịu ảnh hưởng nặng
nề từ đại dich Covid-19 Theo Vietnam News Agency, số người nhiễm SAR Covi-2 tính tới thời điểm hiện tại lên tới hơn 641 triệu người, trong đó hơn 6,6 triệu người đã
tử vong do dịch bệnh Hệ quả dẫn tới đời sống tinh thần của người dân bị ảnh hưởng
nghiêm trọng, những đứa trẻ mất cha/mẹ, mat đi chỗ dựa trong tương lai Nền kinh tế
toàn câu bị đóng băng, khủng hoảng kinh tế, lạm phát diễn ra ở nhiều quốc gia Riêng
Việt Nam, theo ông Nguyễn Thành Phong — Phó trưởng Ban Kinh tế trung ương tại
Diễn đàn kinh tế Việt Nam 2021 cho biết, do tác động tiêu cực từ đại dịch Covid,trong giai đoạn 2020 — 2021, tổng giá trị thiệt hại về mặt kinh tế lên đến 847.000 tỷ
đồng, tương đương 37 tỷ USD Cũng trong giai đoạn này, Bảo hiểm là một trong
những ngành hiếm hoi vẫn ghi nhận tăng trưởng về doanh thu và lợi nhuận, trong đó
thị trường bảo hiểm sức khỏe có sức nóng và sự tăng trưởng đáng ghi nhận Xét trong
năm 2021, doanh thu phí BH gốc theo nghiệp vụ bảo hiểm sức khỏe đạt gần 19.000
tỷ đồng, chiếm ty lệ cao nhất - 32,05% trong cơ cau doanh thu phí BH gốc theo nghiệp
vụ Số tiền bồi thường nghiệp vụ BH sức khỏe luôn giữ ở mức cao, chỉ đứng sau
nghiệp vụ BH xe cơ giới trong lĩnh vực BH phi nhân thọ.
Mặt khác, sau khi bước qua khoảng thời gian trũng của dịch bệnh, nhu cầuđược chăm sóc sức khỏe ngày được quan tâm và trở thành yếu tố hàng đầu của từng
cá nhân, gia đình và xã hội Vì vậy mà các sản phẩm bảo hiểm con người được ngườidân chủ động tìm hiểu va tiếp cận nhiều hơn Thời gian tới là thời điểm “VÀNG” débảo hiểm sức khỏe phát triển birt phá Bên cạnh yếu tô thuận lợi của môi trường pháp
lý, sự gia tăng của tầng lớp trung lưu tại Việt Nam, các yếu tố công nghệ, định hướng
chiến lược của các doanh nghiệp trong việc ưu tiên phát triển loại hình bảo hiểm này
và nhiều yếu tố chủ quan, khách quan khác đã tạo cú hích cho bảo hiểm sức khỏe lên
ngôi.
Dé phân khúc bảo hiểm sức khỏe phát triển tốt hơn, hạn chế rủi ro, theo nhiều
chuyên gia trong ngành, các doanh nghiệp bảo hiểm cần Có các giải pháp dé phát triển sản phâm bảo hiểm sức khỏe tối ưu nhằm đáp ứng nhu cầu ngày càng gia tăng trong
xã hội hiện đại Bên cạnh việc tập trung vào khâu khai khác, phát triên sản phẩm nhằm
nâng cao lợi nhuận và doanh thu thì công tác kiểm soát tốn thất, chi trả bảo hiểm một
cách nhanh chóng, đúng, đủ, hợp pháp cần được các DNBH dé cao và coi đó là một
bước quan trọng trong thực hiện kinh doanh bảo hiểm Ở một thị trường mở đầy tínhcạnh tranh như hiện nay, một doanh nghiệp bảo hiểm muốn phát triển bên vững cần
chú trọng vào việc hoàn thiện ở tất cả các khâu trong chu trình cung cấp sản phẩm,
dịch vụ bảo hiểm cho các khách hàng Với những dý do trên, công tác nghiên cứu kỹ
lưỡng liên quan đến loại hình bảo hiểm này là điều hết sức cần thiết Qua quá trìnhthực tập tại Trung tâm Bồi thường Bảo hiểm Con người, em quyết định tìm hiểu về
đề tài: “Công tác giải quyết quyền lợi Bảo hiểm chăm sóc sức khỏe tại Tổng CTCP
Trang 8Bảo hiểm Bưu điện — PTI giai đoạn 2018 - 2022” dé đánh giá thực trạng công tác giải
quyết quyên lợi bảo hiểm chăm sóc sức khỏe và từ đó đưa ra nhóm giải pháp nhằm
tối ưu công tác chỉ trả bảo hiểm, nâng cao hiệu quả kinh doanh bảo hiểm sức khỏe của doanh nghiệp.
2 Mục tiêu nghiên cứu
Chuyên đề tốt nghiệp hướng vào mục tiêu:
- Hệ thống hóa lý thuyết về bảo hiểm sức khỏe nói chung và bảo hiểm chăm
sóc sức khỏe nói riêng:
- Phân tích, đánh giá về các nhân tổ ảnh hưởng đến hoạt động chi trả nghiệp vụbảo hiểm chăm sóc sức khỏe tại các DNBH;
- Giới thiệu một số sản phầm bảo hiểm chăm sóc sức khỏe tại PTI;
- Phân tích, đánh giá về hoạt động giải quyết quyền lợi bảo hiểm chăm sóc sứckhỏe tại Bảo hiểm Bưu điện;
- Đề xuất các giải pháp nhằm hoàn thiện công tác giải quyết quyền lợi bảo hiểm
cho khách hàng, nâng cao hiệu quả hoạt động kinh doanh Bảo hiểm chăm sóc sức
khỏe của doanh nghiệp.
3 Đối tượng nghiên cứu và phạm vi nghiên cứu
3.1 Đối tượng nghiên cứu
Đối tượng nghiên cứu của đề tài là tình hình giải quyết quyền lợi bảo hiểmchăm sóc sức khỏe tại Tổng CTCP Bảo hiểm Bưu điện
3.2 Phạm vi nghiên cứu
- Về không gian: tại Ban Bảo hiểm Con người và Trung tâm Bồi thường Bảo
hiểm Con người thuộc Tổng CTCP Bảo hiểm Bưu điện
- Về thời gian: số liệu thu thập được tại Trung tâm Bồi thường Bảo hiểm Con
người trong giai đoạn 2018 — 2022.
4 Phương pháp nghiên cứu
Phương pháp nghiên cứu được sử dụng chủ yếu là phương pháp thu thập thông
tin và phương pháp xử lý, phân tích số liệu
- Phương pháp thu thập thông tin:
+ Hình thức thu thập: Thông tin nhận được thông qua nhiều nhiều kênh như
quá trình thực tập trực tiếp tại Trung tâm bồi thường; phỏng van các cán bộ công nhân
viên của Tổng công ty, đơn vi; các báo cáo tai chính, báo cáo thường niên, các tin tức
được đăng tải trên website công ty
+ Nội dung thông tin thu thập bao gồm: Cơ sở lý thuyết về bảo hiểm sức khỏe
và bảo hiểm chăm sóc sức khỏe tại các giáo trình, tài liệu điện tử, luận văn Thạc sỹ
Quy trình về hoạt động chi trả nghiệp vụ bảo hiểm chăm sóc sức khỏe tại Bảo hiểm Bưu điện Kết quả hoạt động chi trả bảo hiểm chăm sóc sức khỏe tại PTI giai đoạn
2018 — 2022 được cung cap tại Trung tâm Bồi thường BHCN.
- Phương pháp phân tích sô liệu: Các thông tin được xử lý và phân tích qua
việc sử dụng các thông tin này kết hợp với các phương pháp so sánh, đối chiếu, liên
hệ, phương pháp chỉ số, tổng hợp thông tin số liệu qua các năm, các quý, các nghiệp
Trang 9vụ bảo hiểm Trên cơ sở đó, ta đưa ra những nhận định, đánh giá về thực trạng công
tác giải quyết quyền lợi hoạt bảo hiểm chăm sóc sức khỏe tại Tổng CTCP Bảo hiểm
Bưu điện.
5 Kết cau chuyên đề thực tập
Ngoài phần mở đầu và kết luận, danh mục các tài liệu tham khảo, chuyên đề
thực tập được chia thành 3 phần như sau:
Chương 1: Lý luận chung về bảo hiểm sức khỏe và công tác giải quyết quyền
lợi bảo hiểm chăm sóc sức khỏe
Chương 2: Thực trạng giải quyết quyên lợi bảo hiểm chăm sóc sức khỏe tạiTổng CTCP Bảo hiểm Bưu điện PTI 2018-2022
Chương 3: Giải pháp và kiến nghị nhằm kiểm soát và hoàn thiện công tác giải
quyết quyền lợi bảo hiểm chăm sóc sức khỏe tai PTI
Trang 10CHUONG I: LÝ LUẬN CHUNG VE BẢO HIẾM SỨC KHỎE VÀ CONG
TÁC GIẢI QUYẾT QUYÈN LỢI BẢO HIẾM CHAM SOC SỨC KHỎE
1.1 Khái quát chung về Bảo hiểm sức khỏe và bảo hiểm chăm sóc sức khỏe
1.1.1 Khái niệm, sự cần thiết khách quan và vai trò của Bảo hiểm sức khỏe
1.1.1.1 Khai niệm
Trong cuộc sống, con người luôn phải đối mặt trước các rủi ro có thể xảy ra
như ốm dau, bệnh tật, tai nạn, ., làm ton hại về sức khỏe, tính mạng, gây thiệt hại về
mặt tài chính, ảnh hưởng đến cl cuộc sông của bản thân người gặp rủi ro và xã hội.
Bảo hiểm sức khỏe đã ra đời và phát triển nhằm đảm bảo an toàn về mặt tài
chính cho cuộc sống của mỗi người và xã hội Bảo hiểm sức khỏe là loại bảo hiểm cóđối tượng bảo hiểm là tính mạng, sức khoẻ và khả năng lao động của con người
Về phương diện kỹ thuật, bảo hiểm sức khỏe là loại bảo hiểm có mục đích
thanh toán những khoản trợ cấp hoặc số tiền nhất định cho người được bảo hiểm hoặc người thụ hưởng bảo hiểm, trong trường hợp xảy ra những sự kiện tác động đến chính
bản thân người được bảo hiểm.
Về phương diện pháp lý, bảo hiểm sức khỏe là loại bảo hiểm theo đó dé đổilấy phí bảo hiểm của người tham gia bảo hiểm, người bảo hiểm cam kết sẽ trả chongười được bảo hiểm hoặc người thụ hưởng bảo hiểm một số tiền nhất định theo thỏathuận khi xảy ra sự kiện bảo hiểm
Như vậy, Bảo hiểm sức khỏe là loại hình bảo hiểm cung cấp các quyền lợi bảohiểm gan với các khoản chi phí y tế, ton that thu nhập do mắt khả năng lao động, chămsoc y té dai han, tai nan ton thuong, thuong tat va sinh mang cua con người Bảo hiểmsức khỏe đảm bảo cho rủi ro tác động trực tiếp đến người được bảo hiểm như tai nạn,
ốm đau, bệnh tật, Chỉ những ton hại thân thể con người mới là đối tượng của HĐBH
Một vụ hỏa hoạn có thé vừa gây ra tốn hại về người, vừa làm thiệt hại về tài sản,.
những ton hại về người thuộc đối tượng của bảo hiểm này, còn thiệt hại về tài sảnthuộc đối tượng của loại bảo hiểm khác
1.1.1.2 Sự can thiết khách quan
Ở mỗi quốc gia, trong mọi thời kỳ, con người luôn được coi là lực lượng san
xuất chủ yếu, là nhân tố quyết định sự phát triển kinh tẾ - xã hội Song trong lao động
sản xuất cũng như trong cuộc sống hàng ngày, luôn tiềm ấn những rủi ro ảnh hưởng
đến sức khỏe của con người như tai nạn bất ngờ, ô nhiễm môi trường sống dẫn đến tỷ
lệ mắc các loại bệnh, đặc biệt là ung thư ngày càng cao hay sự biến đổi môi trườngsống dẫn đến sự xuất hiện của các loại virus mới phức tạp, có tính truyền nhiễm cao
đe dọa sâu sắc tới sức khỏe, tinh thần và sinh hoạt thường ngày của con người Chính
vì vậy, nhu cầu khám chữa bệnh, chăm sóc và bảo vệ sức khỏe không ngừng tăng và
trờ nên ngày càng quan trọng trong đời sống con người
Xã hội ngày càng phát triển, đời sống con người ngày càng được nâng cao thì
người ta càng có điều kiện dé chăm lo cho ban thân và gia đình BHXH, BHYT thực
Trang 11chất cũng là bảo hiểm con người song đối tượng và phạm vi còn hạn hẹp, thủ tục rườm
rà, mức trợ cấp thấp Bên cạnh đó, các chi phí cho mỗi lần điều trị và thuốc men quáđắt đỏ và là nỗi bận tâm của nhiều người, đặc biệt là những người có mức thu nhậpthấp và trung bình khá Trên thực tế, hầu hết mọi người không thé chi trả toàn bộ chiphí điều trị y tế của mình nếu bị bệnh nặng, tai nạn hoặc cân chăm sóc dài hạn Thêm
vào đó, yêu cầu và sự phát triển nhanh cùng với các ứng dụng công nghệ hiện đại trong y học đã day chi phí y tế lên cao với tốc độ phi mã, các chi phí nay đặt gánh
nặng lên vai những người có vấn đề về sức khỏe khi phải sử dụng các dịch vụ y tế.
Các tình huống rủi ro tai nạn hay điều trị bệnh dài ngày cũng là nguyên nhân dẫn đến
ton thương, thương tật tạm thời hoặc thương tật vĩnh viễn gây mat hoặc giảm thu nhập
của người gặp rủi ro, tạo ra gánh nặng tài chính cho ban thân người gặp rủi ro và gia
đình họ Chính vì vậy, bảo hiểm sức khỏe ngày càng cần thiết và không thê thiếu trong
xã hội hiện đại Xã hội càng phát triển, cuộc sống càng được cải thiện thì vai trò của
bảo hiểm sức khỏe càng trở lên quan trọng.
Đó là đối với mỗi cá nhân, còn đối với các doanh nghiệp, tổ chức thì sức khỏe
của người lao động chính là sức mạnh của công ty Chỉ khi người lao động khỏe mạnh
cả về thé chất và tinh thần thì hiệu quả công việc mới được nang cao Bên canh do,
khi người lao động thấy mình được DN quan tâm đến vấn đề sức khỏe thì họ sẽ cảm
thấy an tâm, công hiến sức lao động và chất xám cho sự phát triển của công ty và có
xu hướng gắn bó lâu dài tại DN Vì lý do đó mà Bảo hiểm sức khỏe đã và đang là một trong những biện pháp hiệu quả giúp doanh nghiệp nâng cao phúc lợi cho nhân viên, giữ chân người tài và tiết kiệm chi phí tài chính trong trường hợp nhân viên gặp phải rủi ro về sức khỏe, không thé hoàn thành được khối lượng công việc.
Như vậy, BH sức khỏe ra đời là một yếu tố tat yếu khách quan, tuân thủ theo
đúng quy luật cung — cầu của thị trường, nhằm đáp ứng nhu cầu được bảo vệ ngày
càng cao và đa dạng của con người cũng như đề phòng trước những rủi ro ngày càng
phức tạp và mang tính hậu quả lớn.
1.1.1.3 Vai trò của Bảo hiểm sức khỏe
Cũng như các loại hình bảo hiém tai sản va bảo hiém trách nhiệm dân sự, BH sức khỏe ra đời có những vai trò chủ yêu sau đây:
Thứ nhất là, góp phần ôn định đời sống nhân dân, giúp người tham gia đảm
bảo kế hoạch tài chính trong tương lai và là chỗ dựa tinh thần cho người được bao
hiểm Mặc dù trong thời đại hiện nay, khoa học kỹ thuật đã phát triển cao, nhưng rủi
ro bat ngờ vẫn có thé xảy ra và thực tế đã chứng minh rang nhiều cá nhân và gia đình
trở nên khó khăn, tang quan khi có một thanh viên trong gia đình, đặc biệt thành viên
đó lại là người trụ cột bị chết hoặc bị thương tật vĩnh viễn Khi đó, gia đình phải chi
phí mai táng chôn cat chi phí nằm viện, thuốc men, chi phí phẫu thuật và bù đắp những
khoản thu thường xuyên bị mat đi Khó khăn hon là một loạt các nghĩa vụ và trách
nhiệm mà người chết chưa kịp hoàn thành như trả nợ phụng dưỡng bố mẹ già, nuôi dạy con cái ăn học v.v Dù răng hệ thống bảo trợ xã hội và các tổ chức xã hội có thé
trợ cấp khó khăn nhưng cũng chỉ mang tính tạm thời trước mắt chưa đảm bảo được
Trang 12lâu đài về mặt tài chính Tham gia BH sức khỏe sẽ phần nào giải quyết được những
khó khăn đó.
Thứ hai là, bảo hiểm sức khỏe góp phan 6 én dinh tai chinh va san xuất kinhdoanh cho các doanh nghiệp, tạo lập môi quan hệ gần gũi, gan bó giữa người lao động
và người sử dụng lao động Tuỳ theo đặc điểm ngành nghề và lĩnh vực kinh doanh,
các chủ doanh nghiệp thường mua bảo hiểm sinh mang, bảo hiểm tai nan.v.v cho người lam công và những nhân sự chủ: chốt trong doanh nghiệp nhằm đảm bảo ổn định cuộc sống và tạo ra sự lỗi cuốn, gắn bó ngaycả trong những lúc doanh nghiệp gap khó khăn Tránh cho doanh nghiệp sự bất 6n về tài chính khi mất các cán bộ chủ chốt Nếu doanh nghiệp bị mất họ thì khả năng thu lợi sẽ bị giảm và công việc điều
hành gặp nhiều khó khăn Do vậy, mua bảo hiém cho họ, có thé đảm bao cho doanh
nghiệp khỏi sự thua thiệt tài chính vì những tai nạn rủi ro gây nên mà vẫn có được
những chi phí bù đắp thay thé
Thứ ba là, thông qua dịch vụ BH sức khỏe, một dịch vụ có đối tượng tham gia rất đông đảo, các nhà bảo hiểm thu được phí dé hình thành quỹ bảo hiểm, quỹ này
được sử dụng chủ yếu vào mục đích bồi thường, chi trả và dự phòng Khi nhàn roi, nó
sẽ là nguồn vốn đầu tư hữu ích góp phan phát triển và tăng trưởng kinh tế
Thứ tư là, BH sức khỏe còn là một công cụ hữu hiệu đề huy động những nguồntiền mặt nhàn rỗi năm ở các ‘tang lớp dân cu trong xã hội dé thực hành tiết kiệm gópphần chống lạm phát Khi nền kinh tế phát triển, đời sống nhân dân ngày càng cao sẽxuất hiện nhu câu tiết kiệm hoặc đầu tư số tiền mặt tạm thời nhàn rỗi Ở các nước
đang phát triển và chậm phát triển, thường thiếu các công cụ đề đáp ứng nhu cầu này,
vì vậy BH sức khỏe ra đời đã giúp các tô chức và cá nhân thực hiện nhu cầu một cách
có hiệu quả.
Thứ năm là, BH sức khỏe còn góp phần giải quyết một số vấn đề về mặt xã hội
như tạo thêm công ăn việc làm cho người lao động, tăng vốn đầu tư cho việc giáo dục con cái, tạo ra một nếp sống đẹp, tiết kiệm có kế hoạch.
1.1.2 Đặc điểm của bảo hiểm sức khỏe
Bao hiểm sức khỏe có một số đặc điểm riêng biệt sau:
Bảo hiểm sức khỏe là loại hình bảo hiểm mang tính toàn dân, bat kế thành viên
nao trong xã hội đêu có nhu cau bảo hiém Khác với các loại hình bảo hiém khác, nhu
cầu bảo hiểm chỉ phát sinh trong một số nhóm đối tượng liên quan đến loại hình bảo
hiểm sức khỏe, trong đó đặc biệt là bảo hiểm chi phí y tế, liên quan dén mỗi thành
viên trong xã hội do nhu cầu chăm sóc khỏe là nhu cầu thiết yếu đối với mỗi người trong cả cuộc đời Chính vì đặc điểm này mà bảo hiểm sức khỏe được đặc biệt quan tâm tại bât kê quôc gia nào.
Bảo hiểm sức khỏe thường ngắn hạn, thường chỉ trong khoảng 1 năm Một số sản phẩm bảo hiểm sức khỏe thường là: Bảo hiểm tai nạn 24/24, Bảo hiểm chi phí y
tế, Bảo hiểm cho người lao động, Ngoài các sản phẩm chăm sóc sức khỏe dành cho
Trang 13cá nhân, còn có những sản phâm dành cho nhóm như gia đình, doanh nghiệp phục vụ
nhu câu được bảo vệ của mọi người.
Bảo hiểm sức khỏe được quản lý theo kỹ thuật phân chia Tương tự như bảo
hiểm phi nhân thọ, bảo hiểm sức khỏe là loại hình bảo hiểm ngắn hạn và mang tính
bảo vệ, việc tính toán phí chủ yếu phụ thuộc vào xác suất xảy ra rủi ro và mức độ tôn
thất, hầu như không bị tác động bởi yếu tố lãi suất Nghiệp vụ thường được quản lý
và hạch toán theo năm tài chính.
Bảo hiểm sức khỏe có tần suất rủi ro cao nhưng mức độ tôn thất bình quân trênmột sự kiện rủi ro thường không quá lớn Một khách hàng tham gia bảo hiém trong
kỳ han | năm có thé sử dung bảo hiểm y tế nhiều lần do sức khỏe phụ thuộc vào nhiều
yêu tố như: tuổi, thể trạng của người được bảo hiểm, tiền sử bệnh tật, môi trường
sông, môi trường tự nhiên, Vi dụ: Một người bị bệnh mãn tính như huyết áp, hay dị
ứng thời tiết, họ có thé đi khám thường xuyên hàng tháng hoặc mỗi khi thời tiết thayđổi Đối với những đối tượng này, số lần khám điều trị sẽ nhiều nhưng chỉ phí trên
một lần điều trị không quá lớn Hay như trường hợp trẻ em, do sức đề kháng còn kém,
số lần khám chữa bệnh thường nhiều nhưng chi phí khám nhưng chi phí khám cũng
không quá lớn Tóm lại, đặc điểm này dẫn đến hai tình huống đối với công ty bảohiểm: thứ nhất, xác suất các tốn that mang tính thảm hoa thấp, trừ các trường hợp
bệnh hiểm nghèo, các trường hợp tai nạn nghiêm trọng là có tôn thất lớn mang tính
thảm họa, các rủi ro thông thường trong bảo hiểm sức khỏe thường có mức tổn that
không quá cao; thứ hai, hầu hết các trường hợp tồn thất hoàn toàn trong khả năng chấp nhận được mức giữ lại của doanh nghiệp bảo hiểm, tuy nhiên, do tần suất rủi ro lớn
nên tính tích tụ rủi ro và ton that lại cao so với các loại hình bao hiểm khác Đặc điểmnày là một trong những yếu tố quan trọng tác động đến hoạt động kinh doanh bảohiểm sức khỏe: chi phí hành chính quản trị nghiệp vụ cao do tần suất rủi ro lớn; sốtiền bảo hiểm (hạn mức bảo hiểm) thường không lớn, ton thất trên một rủi ro thường
nằm trong hạn mức giữ lại của công ty bảo hiểm kết hợp với tính tích tụ rủi ro và tôn thất Chính vì vậy, nếu công ty bảo hiểm quản lý rủi ro tốt hoàn toàn có thê cải thiện
phí thực giữ lại và đem lại khả năng sinh lời cho công ty bảo hiểm Ngược lại, nếu
công tác quản lý rủi ro và kiểm soát trục lợi không tốt, tỷ lệ tốn thất cao, bảo hiểm sức
khỏe sẽ trở thành gánh nặng đối với công ty bảo hiểm.
Trong bảo hiểm sức khỏe, yêu cầu cao về chuyên môn chuyên sâu đối với bộ
phận khai thác, giám định bảo hiểm Do các rủi ro, sự kiện bảo hiểm trong bảo hiểm
sức khỏe đa dạng phụ thuộc vào các kiến thức chuyên môn về y tế nên đề thiết kế sản
phẩm, dịch vu, giải quyết quyền lợi bảo hiểm cần có chuyên gia chuyên sâu về y tế.Đây là yêu cầu khó với công ty bảo hiểm bởi vì đây là lao động đặc biệt và yêu cầu
rất cao, khó tuyển dụng.
Các sản phẩm bảo hiểm sức khỏe thường phân nhóm thuộc cả bảo hiểm nhânthọ và phi nhân thọ, tùy thuộc quy định và văn bản pháp lý từng nước Bảo hiểm sứckhỏe liên quan đến sự kiện tử vong của con người, đôi khi việc định phí ngoài việccăn cứ vào các nguy cơ của rủi ro theo nhóm đối tượng nhưng cũng căn cứ vào xácsuất rủi ro theo nhóm tuổi
Trang 14_ Việc chi trả bảo hiểm, tùy thuộc vào loại hình bảo hiểm, quyền lợi bảo hiểm,
có thê là thanh toán theo phương thức bôi hoàn căn cứ vao chi phí thực tê phat sinh nhưng cũng có thê được thanh toán theo phương thức khoản.
1.1.3 Các loại bảo hiểm sức khỏe
Có nhiều tiêu thức để chia các nghiệp vụ bảo hiểm con người phi nhân thọ
thành các loại khác nhau Theo Luật kinh doanh bảo hiểm, bảo hiểm sức khỏe gồm 3
nghiệp vu: bảo hiểm tai nạn con người, bảo hiểm y tế thương mại và bảo hiểm chăm
sóc sức khỏe Mỗi một nghiệp vụ bảo hiểm có những đặc điểm khác nhau
Bảo hiểm tai nạn con người: Đây là loại bảo hiểm mà khi một tai nạn bat ngờ,
ngoài ý muốn của NDBH, từ tác nhân phía ngoài tac động lên thân thé của NDBH và
là nguyên nhân trực tiếp làm người được bảo hiểm tử vong hoặc thương tật thân thê.
Người bảo hiểm sẽ thanh toán cho người thụ hưởng bảo hiểm một phần hoặc toàn bộ chỉ phí trong điều trị khám chữa bệnh và cả trong trường hợp NDBH bi mắt khả năng
lao động Các nghiệp vụ bảo hiểm tai nạn tiêu biêu đang được các DNBH ở Việt Nam
triển khai bao gôm bảo hiểm tai nạn con người 24/24, bảo hiểm tai nạn thuyền viên,
bảo hiểm tai nạn hành khách, bảo hiểm tai nạn thân thể học sinh,
Bảo hiểm y tế thương mại: Đây là loại sản pham bảo hiểm được các doanhnghiệp triển khai nhằm đảm bảo chi trả một phần hoặc toàn bộ chi phí khám, chữa
bệnh cho người được bảo hiểm trong các trường hợp như: bị ốm đau, bệnh tật, thai
sản ; người được bao hiểm bị tử vong Bảo hiểm y té thương mại có thé được các
DNBH triển khai kết hợp với BH tai nạn con người trong cùng một hợp đồng bảo
hiểm Bên cạnh đó, loại hình bảo hiểm này chỉ được thanh toán khi người được bảo
hiểm được chỉ định điều trị (nội trú và/ hoặc ngoại trú); DNBH sẽ không thanh toán
nếu chỉ phát sinh chỉ phí khám bệnh mà không điều trị.
Bảo hiểm chăm sóc sức khỏe: là chương trình bảo hiểm kết hợp giữa DNBH
và các đơn vị tổ chức, đơn vị liên quan (cơ sở khám chữa bệnh, ngân hàng, tổ chức )
mục đích thanh toán các chi phí khám chữa bệnh Pham vi bao hiểm: Người được bảo
hiểm sẽ được chỉ trả chi phí khám chữa bệnh, chân đoán xét nghiệm định ky và bat
thường; điều trị ngoại trú do đau ốm, bệnh tật; tử vong, tàn tật do bệnh, tai nạn;khám
thai sản và nha khoa; được hỗ trợ chi trả các chi phí y tế do tai nạn, chỉ phí cấp cứu
điều trị, nằm viện, phẫu thuật, thuốc men khi 6m đau, bệnh tật, chăm sóc thai sản Ngoài ra, khi tham gia bảo hiểm chăm sóc sức khỏe, NDBH sẽ được tự do lựa chọn
cơ sở khám chữa bệnh và không phải thanh toán cho các cơ sở y tế thuộc hệ thống
thanh toán trực tiếp Như vậy, đây là loại hình bảo hiểm sức khỏe đem đến cho người được bảo hiểm các quyền lợi chăm sóc y tế một cách toàn diện.
1.1.4 Đối tượng được bảo hiểm của bảo hiểm chăm sóc sức khỏe
Những đối tượng được bảo hiểm của BH chăm sóc sức khỏe:
- Áp dụng cho tất cả công dân Việt Nam hoặc người nước ngoài đang cư trú, học tập và công tác tại Việt Nam trong độ tudi từ 1 tuổi đến 65 tuôi, một số công ty
có thể bảo hiểm đến 70 tuôi, tùy thuộc vào thiết kế của từng công ty bảo hiểm.
- Tuy nhiên, đối tượng được bảo hiểm của đơn BH chăm sóc sức khỏe không
bao gồm các đối tượng sau:
Trang 15+ Những người bị bệnh thần kinh, tâm than, phong, ung thư;
+ Những người bị tàn phế hoặc thương tật vĩnh viễn từ 50% trở lên hoặc cao
hơn tùy theo quy định của từng đơn BH;
+ Những người đang trong thời gian điều trị bệnh tật, thương tật
Đối tượng được bảo hiểm rất đa dạng về nhóm tuổi, ngành nghề và nhu cầu
bảo vệ Tuy nhiên, không phải đối tượng nào cũng được tham gia và được bảo vệ bởi
các sản phẩm chăm sóc sức khỏe NDBH phải đáp ứng được các yêu cầu về thé chất
và tinh thần theo quy định của từng DNBH Đây cũng là một trong những lý do khiến
cho đối tượng tham gia bảo hiểm ngày càng được trẻ hóa bởi càng lớn tuôi thì xác suất gặp phải rủi ro bệnh tật, tại nạn càng cao, khả năng được bảo hiểm càng thấp.
1.2 Công tác giải quyết quyền lợi bảo hiểm chăm sóc sức khỏe
Giải quyết quyền lợi cho NDBH là van dé trọng tâm của hoạt động kinh doanh
BH Bởi vì khi mua bảo hiểm có nghĩa là khách hàng đã trả tiền cho các sản phẩm
bảo hiểm và DNBH cam kết trả tiền bảo hiểm trong trường hợp KH không may gặp rủi ro hoặc sự kiện bảo hiểm.
Công tác giải quyết quyền lợi cho KH khi người được bảo hiểm gặp sự kiện
BH phải đáp ứng các yêu cầu:
- Nhanh chóng, kịp thời nhằm giúp KH sớm ôn định đời sống, sức khỏe và tinh
thân;
- Chính xác: Công tác giải quyết quyền lợi cho KH phải tuân theo điều kiện,
điều khoản của HĐBH, thiệt hại thực tế và các thỏa thuận bô sung cũng như tuân thủ theo đúng quy định pháp luật trong kinh doanh bảo hiểm;
- Công bằng, nhân đạo: giải quyết chi trả công bang giữa các trường hợp xảy
ra sự kiện bảo hiểm và thỏa mãn yêu cầu hợp ly của khách hàng.
1.2.1 Vai trò của công tác giải quyết quyền lợi BH chăm sóc sức khỏe
Đối với khách hàng
Thời điểm Xảy ra ton thất, phía khách hàng thường bị những cú sốc lớn về mặt
vật chất và tinh thần, đặc biệt trong trường hợp NDBH tử vong hoặc thương tật toàn
bộ vĩnh viễn Vì vậy, công tác giải quyết quyền lợi một cách nhanh chóng, đầy đủ
giúp NĐBH giảm bớt gánh nặng vê mặt tài chính dé ôn định cuộc sống, ôn định sức
khỏe và ôn định hoạt động sản xuất kinh doanh.
Đối với DNBH
Tính hiệu quả và tính nhân đạo của DNBH được thừa nhận qua cách xử sự của
mình với các sự kiện được BH Nếu giải quyết tốt quyền lợi cho NDBH thi đó là cách
quảng cáo tốt nhất đối với một DNBH.
Công tác giải quyết quyền lợi nhanh, chính xác, đầy đủ và công băng sẽ làm
cho KH có niềm tin vào sản phẩm BH và chính KH sẽ là người khang định uy tín, tính chuyên nghiệp cho công ty DNBH sẽ giữ chân được KH, xây dựng được số
lượng lớn khách hàng truyền thống, đặc biệt là các khách hàng doanh nghiệp cũng
như tiếp cận được với nhiều khách hàng tiềm năng.
1.2.2 Quy trình giải quyết quyền lợi BH chăm sóc sức khóe
Trình tự giải quyết quyên lợi cho NDBH được tiến hành theo quy trình co bản
Sau:
Trang 16Đôi chiêu với giây tờ gôc
Mở hồ sơ khách hàng :
Thông báo với KH đã đủ giây tờ hay chưa và yêu
câu bô sung chứng từ (nêu cân)
¬ Tinh toán, lên phương án chi trả cho KH trên cơ sở Xác định sô tiên chi trả yêu cầu BH của khách hàng và các điều khoản trên
HDBH
Thông báo cho KH trong trường hợp từ chối
bồi thường; thông báo và chi trả cho KH
trường hợp đồng ý bôi thường
Sơ đồ 1.1: Quy trình giải quyết quyền lợi BH
Phần lớn các đơn yêu cầu bồi thường được giải quyết nhanh chóng, ngay sau khi KH nộp đầy đủ chứng từ, đơn yêu câu bôi thường (claim form) và các bồi thường
viên lên phương á án quyết định chi tra BH hoặc ngay sau khi giám định viên xác định
được số tiền thiệt hại do sự kiện bảo hiểm gây ra Tuy nhiên, trong một số trường hợp,
việc thanh toán chỉ trả cho KH đòi hỏi một thời hạn dài khiến KH không hài lòng,
thâm chí là khiếu nại DNBH
1.2.3 Các hình thức giải quyết quyền lợi cho người được bảo hiểm
Chỉ trả trực tiếp cho NĐBH
Khi khám chữa bệnh ngoại trú hoặc khám chữa bệnh nội trú, phẫu thuật tại
bệnh viện, người được bảo hiém cần thanh toán chi phí y tế, thu thập đầy đủ hồ sơ
bệnh án, hóa đơn, chứng từ có liên quan trong quá trình khám chữa bệnh để làm cơ
Sở yêu cầu công ty bảo hiểm thanh toán tiền bảo hiểm.
Khi DNBH nhận được đơn yêu cầu bồi thường của KH, bồi thường viên thực
hiện tiếp nhận thông tin, kiểm tra chứng từ, lên phương án bồi thường và thực hiện
công tác chỉ trả tiền cho KH trong trường hợp dong ý bôi thường Người thụ hưởng
sẽ được thanh toán trực tiếp bang tiền mặt hoặc thông qua hình thức chuyển khoản
ngân hàng.
Giải quyết quyền lợi thông qua bảo lãnh viện phí
Bảo lãnh viện phí là hình thức công ty bảo hiểm thanh toán trực tiếp một phần, từng phần hoặc tất cả chỉ phí y tế cho khách hàng khám và điều trị tại bệnh viện.
Người được bảo hiểm chỉ phải thanh toán cho bệnh viện phan chi phí không thuộc
Trang 17phạm vi bảo hiểm Hình thức bảo lãnh viện phí được áp dụng khi khách hàng khámchữa bệnh tại các cơ sở y tế thuộc hệ thống bảo lãnh của công ty bảo hiểm
Vai trò cua thẻ bảo lãnh viện phí khi khám va điều trị sức khỏe:
- Khi khám và điều trị ngoại trú hoặc nội trú, phẫu thuật tại bệnh viện trong hệthống bảo lãnh viện phi của DNBH, NĐBH chi cần xuất trình Thẻ bảo lãnh viện phívới nhân viên y tế dé được bảo lãnh các chi phí y tế NDBH chỉ phải thanh toán chobệnh viện phan chi phí không thuộc phạm vi BH
- Ngoài ra, KH tới khám tại cơ sở y tế hợp tác cùng công ty BH sẽ được hưởng
tối đa các dịch vụ tiện ích sau:
+ Quy trình khám khoa học, nhanh gọn;
+ Thủ tục bảo lãnh thuận tiện, hỗ trợ đầy đủ hồ sơ cho KH làm thủ tục bảo lãnh
viện phí;
+ Đảm bảo tối đa quyền lợi cả thẻ BH y tế (đúng tuyến và trái tuyến) và thẻbảo hiểm bảo lãnh;
+ Kết quả khám, chân đoán và điều trị kịp thời, chính xác;
+ Chủ động, tiết kiệm thời gian vì cơ sở y tế phục vụ các ngày trong tuần, kế
cả ngày nghỉ và các ngày lễ, tét;
Hiện nay, nhằm nâng cao chat lượng dịch vụ chăm sóc sức khỏe cho khách
hàng mà cả DNBH và các cơ sở y tế đều mở rộng việc quan hệ hợp tác với nhau, đem lại cho KH chương trình chăm sóc sức khỏe toàn diện và hiệu quả nhất.
Giải quyết quyền lợi thông qua bên hỗ trợ bồi thường độc lập (TPA)
TPA (Third Party Administrator) có nghĩa là dịch vụ hỗ trợ bồi thường thông
qua bên thứ 3 (bên thứ nhất là nhà bảo hiểm, bên thứ 2 là khách hàng hoặc công ty
môi giới bảo hiểm đại diện quyền lợi khách hang và bên thứ 3 là đơn vi giải quyết bồi
thường độc lập) Theo đó, doanh nghiệp bảo hiểm và khách hàng cùng thông qua một
đơn Vi thứ 3 hỗ trợ thu thập hồ sơ, xác minh nguyên nhân và thực hiện giải quyết
quyên lợi bảo hiểm theo đúng hợp đồng bảo hiểm, các thoả thuận và quy tắc bảo hiểm.
Theo Khoản 1, Điều 1 - Luật sửa đồi, bồ sung một số điều của Luật Kinh doanh
Bảo hiểm, Luật Sở hữu trí tuệ số 42/2019/QH14 (ngày 14/06/2019) thì hỗ trợ giải
quyết bồi thường bảo hiểm là hoạt động hỗ trợ bên mua bảo hiểm, người được bảo
hiém, người thụ hưởng hoặc DNBH thực hiện các thủ tục giải quyết bôi thường bao
hiểm Cá nhân trực tiếp thực hiện hoạt động hỗ trợ giải quyết bồi thường bảo hiểm
phải đáp ứng các điều kiện về văn bằng, chứng chỉ: Có văn bằng từ cao đăng trở lên;
Có chứng chỉ về hỗ trợ giải quyết bồi thường bảo hiểm
Mô hình TPA ra đời tại Việt Nam vào năm 2005 Sự xuất hiện của loại hình
dịch vụ này trong thời kỳ đầu đã đem đến những giải pháp tích cực cho các DNBH
nhằm triển khai nhanh sản phẩm bảo hiểm ra ngoài thị trường Ban đầu, mô hình nàyxuất hiện dưới hình thức là bộ phận cung cấp dịch vụ quản lý bồi thường tại một DNmôi giới bảo hiểm có 100% vốn đầu tư nước ngoài Sau này, bộ phận đó tách ra và
mở thành một DN hoạt động độc lập, thị trường cũng theo xu thế đó xuất hiện thêmmột vải công ty cung cấp cùng một loại hình dịch vụ TPA Hiện trên thị trường Việt
Nam có các công ty cung cấp dịch vụ TPA như sau: Công ty TNHH dịch vụ Nam Á
Trang 18- SAS, Công ty TNHH Insmart, CTCP FTCclaims, CTCP Bảo An Khang, CTCP
ATAAC.
Dịch vụ TPA mang lại nhiều lợi ích thiết thực cho cả khách hàng, môi giới và
doanh nghiệp bảo hiểm, cụ thể:
Thứ nhát, bên thứ ba TPA không có quyền lợi liên quan đến quyền lợi bảo
hiểm, do đó, băng tính chuyên nghiệp và đội ngũ nhân sự được đào tạo bài bản củamình, họ sẽ giải quyết quyền lợi cho khách hang và DNBH tương đối độc lập, minh
bạch, rõ ràng, không thiên vi;
Thứ hai, đội ngũ nhân sự TPA được đào tạo bài bản và tuân thủ quy trình do khách hàng và DNBH xác lập Do đó, họ sẽ đảm bảo chính xác tiến độ thời gian tác
nghiệp và giải quyết quyền lợi khách hàng;
Thứ ba, bang công nghệ, hệ thống mạng lưới dịch vụ và các đối tác khác, TPA
có thé cung cấp các giá trị gia tăng mà bản thân DNBH không có hoặc chưa cung cấp được nhằm nâng cao tính cạnh tranh cho sản phẩm và gia tăng quyền lợi cho khách
hàng như: Bảo lãnh viện phí nội trú và ngoại trú 24/7, Tông đài chăm sóc khách hàng,
Thông báo bang tin nhăn, Quan ly và phân tích dữ liệu bồi thường, Tu van cải thiện,Thiết kế sản pham/quyén lợi bao hiém
Việc giải quyết quyền loi bao hiểm thông qua TPA hiện nay nhận được sự quan tâm đặc biệt của các công ty môi giới bảo hiểm và DNBH đối với các dịch vụ liên quan đến nghiệp vụ bảo hiểm sức khỏe dành cho các tập đoàn lớn để đảm bảo quyền
lợi giữa các bên khi xảy ra sự kiện bảo hiểm
1.3 Các yếu tố ảnh hưởng đến hoạt động chỉ trả nghiệp vụ bảo hiểm chăm sóc
sức khỏe
1.3.1 Các yếu tố khách quan
Sự Ổn định tình hình kinh tế - xã hội
Khi nền kinh tế đang trên đà phát triển, xã hội 6n định, người dân có cuộc sống
thoải mái hơn sẽ giúp cho đời sống vật chất, tinh thần của người dân tăng cao Khi đó,
người dân có nhiều điều kiện để chăm sóc sức khỏe cho bản thân, gia đình; tỷ lệ ô ốm đau, bệnh tật giảm Bên cạnh đó, nền kinh tế thị trường sôi động, xã hội ôn định sẽ tạo điều kiện cho DNBH kinh doanh thuận lợi, gia tăng doanh thu BH Những điều trên dẫn đến hệ quả là số vụ yêu cầu bảo hiểm giảm, sO tiền yêu cầu chi trả ở mức thấp, DNBH dễ dàng kiểm soát tỷ lệ chỉ trả bảo hiểm cũng như hoạt động kinh doanh hiệu quả.
Ngược lại, khi xã hội không én định, điển hình là đợt Covid-19 vừa qua, nó đãmang lại hệ lụy lớn Khi đó, nhằm chung tay góp phần én dinh ASXH, cac DNBH dađưa ra gói san pham BH cho những KH không may mắc phải Covid hay thêm điều
khoản mở rộng nhằm gia tăng quyên lợi cho người được BH Điều này dẫn đến trong
2 năm trở lại đây, tỷ lệ bồi thường tăng đột biến, tổng chi bồi thường tăng cao và DN
gia tăng khoản trích lập dự phòng nghiệp vụ dẫn đến giảm lợi nhuận trong hoạt động
kinh doanh bảo hiểm
Trang 19Trục lợi bảo hiểm là “hành vi cố tình gian dối hoặc lừa đảo có thé có chủ ý
ngay từ khi tham gia bảo hiểm hoặc phát sinh sau khi đã xảy ra rủi ro cho đối tượng bảo hiểm nhằm chiếm đoạt một số tiền từ DNBH mà đáng lí ra họ không được hưởng”.
Hau hét các nghiệp vụ bảo hiểm va các nước triển khai bảo hiểm thương mại đều xuất
hiện van dé gian lận bảo hiểm Việc này phô biến đến nỗi hang năm trên toàn cầu đã
thống kê về tình hình trục lợi cũng như thực hiện việc trao đôi thông tin, để chốngtrục lợi bảo hiểm gia tăng
Có thé nói, trục lợi bảo hiểm ngày càng tinh vi và bat cứ thời gian hay không
gian nào đều có thể xảy ra của chu trình bảo hiểm, từ khai thác, ký kết HĐBH, giám
định, bồi thường, khiếu nại và do nhiều đối tượng khác nhau thực hiện đã gây khó
khăn cho các DNBH Nhìn chung, có thể phân trục lợi bảo hiểm thành hai loại:
+ Hình thức trục lợi cứng: Đây là hành vi khi NDBH cố tình dan dựng ra một
vụ tôn thất về vật chất hoặc hủy hoại cơ thé dé đòi được bồi thường từ công ty bảohiểm, số tiền mà đáng ra họ không được hưởng Vi dụ: tạo hiện trường giả hủy hoạimột bộ phận trên cơ thé dé nhận được bồi thường, hay làm giả giấy tờ khám chữa
bệnh,
+ Hình thức trục lợi mềm: Hay còn gọi là trục lợi cơ hội, đây là hành vi NDBH
khai báo rủi ro không trung thực ví dụ như khai tăng chỉ phí y tế, khai tăng số ngày
năm viện hay khai khống ngày xảy ra rủi ro trong thời hạn hợp đồng Hình thức trục
lợi mềm cũng là hành vi phát sinh khi lập hồ sơ giả, hay đã xảy ra tổn that mới đi mua bảo hiểm,
Trên thực tiễn, phần lớn các DNBH chỉ phát hiện ra hành vi trục lợi bảo hiểm
khi khách hàng yêu cầu bồi thường vì xảy ra rủi ro Ví dụ như, các trường hợp trụclợi trong bảo hiểm chăm sóc sức khỏe thường xảy ra ở các hành vi sau: giả mạo chứng
từ khám bệnh đề được bồi thường dù không đến bắt kì cơ sở y tế nào khám chữa bệnh;câu kết với các cán bộ y tế dé có thé làm chứng từ giả, kéo dài ngày nằm viện, tăngchi phí thuốc, được mỹ phẩm Vậy nên, các hành vi trục lợi “có chủ đích” sẽ làmcho quá trình chi trả BH chăm sóc sức khỏe của DNBH bi sai lệch đi phần nao và cóthé phải mat thêm nhiều thời gian giám định hon và mat thêm nhiều chi phi để xác
minh sự that cũng như tăng chi bồi thường trong trường hợp trục lợi thành công
Phạm vì địa lý
Có những trường hop ma NDBH cư trú, bi tai nan hay đi khám chữa bệnh tại
các cơ sở y tê tại các địa phương xa Điêu này khiên cho các cán bộ BH gặp rât nhiêu
khó khăn trong công tác xác minh chứng từ, lên phương án chi trả bôi thường.
Sw ho tre của cúc bác sĩ tại bệnh viện
Trang 20Bảo hiểm chăm sóc sức khỏe là loại hình bảo hiểm cho trường hợp NDBH bithương tật, tai nạn, ốm đau, bệnh tật hoặc chăm sóc sức khỏe được doanh nghiệp bảohiểm trả tiền bảo hiểm theo thỏa thuận trong hợp đồng bảo hiểm Vì vậy có thê nói đaphần các sản phẩm trong nghiệp vụ bảo hiểm sức khỏe sẽ liên quan đến bệnh viện và
các cơ sở y tế khác Bác sĩ tại các bệnh viện ma NDBH đến điều trị sẽ là người đưa ra
các xét nghiệm, các loại thuốc hay các chỉ phí khác liên quan đến quá trình nằm viện
hay phẫu thuật của NDBH Giám định, bồi thường trong bảo hiểm sức khỏe thường
sẽ thực hiện khi khách hàng đã xảy ra rủi ro nên các hồ sơ, thủ tục của bác sĩ đưa racho NDBH sé đóng vai trò rất quan trọng trong công tác quyết định chi trả cho KHcủa DNBH Sự hỗ trợ của các bác sĩ khi đưa ra đúng loại thuốc và phương pháp điềutrị thích hợp hay khi được bên giám định hỏi về quá trình khám chữa bệnh của NDBH
sẽ giúp cho công tác chỉ trả bảo hiểm đúng, đủ.
1.3.2 Các yếu tố chủ quan
Trình độ chuyên môn và kinh nghiệm thực tiễn của giám định viên và cán
bộ bồi thường
Đội ngũ nhân lực chính là linh hồn của DN Tổ chức có lớn mạnh hay không
phụ thuộc phần lớn vào những con người làm việc trong đó Vì vậy, việc có được nguồn nhân lực chất lượng cao, có trình độ chuyên môn nghiệp vụ, có đạo đức tốt và
thường xuyên được đào tạo sẽ giúp cho công tác giám định, lên phương án bồi thường
và duyệt chi trả cho NDBH diễn ra nhanh chóng, đúng va đủ, đem lại sự hài lòng cho
KH.
Tính chất của công tác giám định bảo hiểm chính là cơ sở đề quyết định số tiền
chi trả cho người tham gia Vì vậy giám định không chính xác không những sẽ làm
ảnh hưởng đến tình hình tài chính của công ty mà còn làm giảm hoặc mat sự tin tưởng
của người tham gia cho DNBH Vậy nên có thê nói rằng: “Bộ phận giám định chính
là chiếc cân đảm bảo cân bằng giữa bên bảo hiểm và khách hàng” “Thực chất việc
bồi thường chính là nhân tố chủ chốt nhất dé giữ niềm tin của khách hang và là phương thức đo lường mức độ trung thành của người tham gia đối với nghiệp vụ bảo hiểm”.
Và chính giám định viên và bồi thường viên bảo hiểm tham gia trong quá trình giám
định là mỗi nối giữa quyền lợi khách hàng và quyền lợi DNBH Phải đảm bảo mối
nối này thật căn chỉnh, không xô lệch thì mới đảm bảo được sự phát triển của DNBH
và mức độ tín nhiệm của người tham gia bảo hiểm Vậy nên, giám định viên và cán
bộ bảo hiểm phải là người có trình độ chuyên môn như hiểu hết tat cả các nguyên tắc,
quy luật và các điều khoản bảo hiểm của công ty trong HĐBH và trang bị tốt những
kinh nghiệm thực tiễn dé có thể đưa ra kết quả giám định một cách chính xác và công
băng nhất
Côngtác đề phòng và hạn chế ton thất
Có thé nói đây là yêu tố mang tính chủ quan tác động tương đối lớn đến công
tác chi trả, bồi thường của các DNBH Một khi công ty BH tiễn hành thực hiện biện
pháp ngăn ngừa, hạn chế tôn thất một cách hiệu quả có thể khiến cho các vụ yêu cầu chi trả BH phía KH sẽ giảm đi Việc DNBH chủ động phổ biến các kiến thức y khoa
cũng như chế độ sinh hoạt và cách phòng tránh dịch bệnh cho NDBH thông qua các
Trang 21hội thảo hay trên các trang web của DN sẽ giúp cho người dân nâng cao nhận thức về
và ý thức bảo vệ sức khỏe cho chính bản thân và gia đình.
1.4 Các chỉ tiêu đánh giá công tác chỉ trả nghiệp vụ bảo hiểm chăm sóc sức
khỏe
Đối với tất cả các khâu trong quá trình khai thác, kinh doanh, sản xuất hay
trong hoạt động kinh kế nào khác đều thông qua các chỉ tiêu số lượng, chất lượng đề
có thê đánh giá một cách đúng đăn, hiệu quả nhất Công tác chi trả trong bảo hiểm chăm sóc sức khỏe cũng vậy, đề đánh giá một cách toàn diện cần xét trên các chỉ tiêu
về kết quả và hiệu quả.
1.4.1 Các chỉ tiêu kết quả
- Số vụ yêu cầu giải quyết quyên lợi hàng năm từ khách hàng qua các hình thức
(trực tiếp, qua app/email, thông qua TPA): so liệu này cho thấy số lượng vụ mà DNBH
cân phải giải quyết mỗi năm, ta có thé xét được số lượng này có sự tăng hoặc giảm
đột biến nào không, từ đó xác định lý do, đưa ra giải pháp khắc phục (trong trường
hợp số vụ yêu cầu giải quyết tăng đột biến) Ngoài ra, từ chỉ tiêu trên, ta cũng nhận xét được KH thường gửi đơn yêu cầu BH qua hình thức nào là chủ yếu.
- Số vụ bồi thường thực tế trong kỳ
- Số vụ còn tồn đọng trong kỳ: Nợ đọng hồ sơ xay ra khi khách hàng đã đưa ra
và nộp đầy đủ hồ sơ cho bên BH roi nhưng DNBH van chưa giải quyết vì thế sẽ làm
tăng thêm số vụ tồn đọng của KH Số vụ tồn đọng trong một thời gian dài và càng
nhiêu sẽ khiến cho thời gian giải quyết chỉ trả BH của DN càng lâu hơn do phải xử lý
cả đơn yêu cầu BH cũ và mới Bên cạnh đó, niềm tin của KH đối Với sản phẩm BH
tại DN cũng như niềm tin đối với DNBH giảm sút, DNBH có thé mắt uy tín trong, mắt
KH Tình trạng nợ đọng hồ sơ của khách hàng tại các DNBH là nên hạn chế nhất có
thể
- Số tiền giải quyết bôi chi trả BH
- Số tiền chi trả trung bình trên 1 vụ của nghiệp vụ bảo hiểm chăm sóc sứckhỏe: Số tiền chi trả bình quân 1 vụ = Tổng số tiền chỉ trả thực tế trong kỳ/ Số vụ chi
trả thực tế trong kỳ Chỉ tiêu này cho biết số tiền chi trả bình quân cho | đơn yêu cầu bảo hiểm là bao nhiêu, từ đó DNBH ước tính được số tiền cần giải quyết chỉ trả của
nghiệp vụ BH chăm sóc sức khỏe và trích lập dự phòng hợp lý.
- Chi phí hành chính phát sinh bình quân/đơn yêu cầu bồi thường
- Thời gian trung bình giải quyết chi trả bảo hiểm chăm sóc sức khỏe trên 1 vụ:
sẽ cho thấy hiệu quả trong khâu giải quyết khiếu nại cho khách hàng Và thời gian
giải quyết quyền lợi cho khách hàng (số vụ chỉ trả dưới 7 ngày, số vụ chỉ tra đưới 15
ngày và sô vụ chi trả trên 15 ngày làm việc) cũng sẽ phản ánh được chất lượng dịch
vụ, khả năng giải quyết bồi thường của các cán bộ cũng như khả năng thanh toán của
công ty là nhanh hay chậm Bên cạnh chất lượng dịch vụ chăm sóc khách hàng củacông ty, ta cũng có thé biết thêm về các vướng mắc, khó khăn của khách hàng khi
Trang 22tham gia bảo hiểm chăm sóc sức khỏe là gi dé từ đó đưa ra phương án giải quyết hop
lí, thuận tiện nhât cho khách hàng.
1.4.2 Các chỉ tiêu hiệu quả
Hiệu qua công tác chi trả: H = K/C
H: Hiệu quả chi trả trong kỳ
K Kết quả chỉ trả trong kỳ (số vụ KH đã được chỉ trả trong kỳ, tổng chị trả
thực tê trong ky )
C: Tổng chi bồi thường
- Tỷ lệ chi phí chi trả từ loại hình bao hiểm chăm sóc sức khỏe so với tổng chỉ
phí chỉ trả của tất cả các nghiệp vụ bảo hiểm sức khỏe: tỷ lệ này cho thấy sự phát triển
của sản phâm bảo hiểm chăm sóc sức khỏe qua các năm Nếu con số càng lớn sẽ thê
hiện được tỉ trọng của bảo hiểm chăm sóc sức khỏe đang dần chiếm nhiều hơn so với
các sản phâm bảo hiểm sức khỏe khác trong công ty
- Tỷ lệ chi phí chi trả từ nghiệp vụ bảo hiểm chăm sóc sức khỏe so với tong
doanh thu phi bao hiểm chăm sóc sức khỏe các năm: nếu con số này càng nhỏ thì điều
đó cho thây công ty đang kiểm soát tốt và quản lý hiệu quả được những rủi ro từ
nghiệp vụ bảo hiểm chăm sóc sức khỏe
- Tỷ lệ cần chỉ trả trong kỳ: Tỷ lệ cần chỉ trả trong kỳ = Tổng số tiền ước tính
chi trả BH CSSK/Tổng DT phí BH chăm sóc sức khỏe Chỉ tiêu này cho biết dé thu
về một đồng doanh thu thì công ty phải bỏ ra bao nhiêu phan trăm trong đó dé giảiquyết quyền lợi cho KH Tỷ lệ này càng cao, nó thê hiện công ty thực hiện công tácchi trả chưa được tốt
- Tỷ lệ chi trả trong ky: Tỷ lệ chi trả trong kỳ = Số tiền chỉ trả thực tế trong kỳ/
Tổng chi trong kỳ Chỉ tiêu này phản ánh chi phí chi trả tiền BH cho khách hàng đangchiếm bao nhiêu phần trăm trong tông chi phí hoạt động kinh doanh BH Chỉ tiêu này
thấp cho biết DNBH đã quản lý tốt khoản chi bồi thường hoặc do cơ cầu các khoản
chi khác tăng lên.
- Tỷ lệ giải quyết chỉ trả trong kỳ: Tỷ lệgiải quyết chỉ trả trong kỳ = Số vụ đã
giải quyết thực tế trong kỳ/ Tổng sô vụ yêu cầu chỉ trả trong kỳ Chỉ tiêu này phản
ánh hiệu suất giải quyết quyền lợi BH của các bồi thường viên Tỷ lệ giải quyết chi
trả trong kỳ cao phản ánh hiệu suất xử lý bồi thường của các cán bộ ở mức tốt.
- Tỷ lệ tồn đọng hồ sơ còn chưa được giải quyết: Tý lệ tồn đọng = 1 — Tỷ lệ
giải quyết chỉ trả trong kỳ Trong khâu giải quyết quyền lợi cho KH, yếu tố nhanh
chóng là hết sức quan trọng, đảm bảo uy tín dịch vụ của DNBH
Các chỉ tiêu trên được các cán bộ xử lý, tính toán và được đem so sánh với các
dữ liệu các kỳ trước, với các DNBH khác trong ngành nhằm đánh giá thực trạng côngtác giải quyết chỉ trả bảo hiểm chăm sóc sức khỏe tại DN cũng như đánh giá được tínhhiệu quả của công tác giải quyết chỉ trả của các bồi thường viên tại Từ đó, nhà quản
Trang 23ly có thể đưa ra nhóm các giải pháp nhằm nâng cao hiệu quả hoạt động kinh doanh
bảo hiêm, kiêm soát tình hình chi trả, bôi thường của doanh nghiệp.
Trang 24CHƯƠN G 2: THỰC TRẠNG GIẢI QUYẾT QUYEN LỢI BAO HIEM CHAM SOC SUC KHOE TAI TONG CTCP BAO HIEM BUU DIEN PTI 2018-2022
2.1 Vai nét về Tổng CTCP Bảo hiểm Bưu điện PTI
2.1.1 Lịch sử hình thành và phát triển của PTI
- Tên công ty niêm yết: Tổng công ty Cổ phần Bảo hiểm Bưu điện
- Tên gọi chung: Bảo hiểm Bưu điện
Tổng công ty Cé phan Bảo hiểm Bưu điện (PTI) tiền thân là Công ty Cô phần
Bảo hiểm Bưu điện được Bộ Tài chính cấp Giấy chứng nhận đủ tiêu chuẩn và điều
kiện hoạt động kinh doanh bảo hiểm số 10/TC/GCN ngày 18/06/1998, được Uỷ ban
Nhân dân thành phố Hà Nội thành lập theo Giấy phép số 3633/GP-UB ngày
01/8/1998; Sở Kế hoạch và Đầu tư Thành phố Hà Nội cấp Giấy chứng nhận đăng ký
kinh doanh số 055051 ngày 12/8/1998 Cô đông sáng lập PTI là: Tập đoàn Bưu chính
Viễn thông Việt Nam (sau giao cho Tổng Công ty Bưu điện Việt Nam quản lý); Tổng
Công ty Tái bảo hiểm quốc gia Việt Nam và các Tập đoàn kinh tế lớn trong nước.
Ngày 01/04/2001, Luật Kinh doanh bảo hiểm số 24/2000/QH10 ngày
09/12/2000 chính thức có hiệu lực, theo đó Giấy phép kinh doanh bảo hiểm được dùng
thay thế Giấy đăng ký kinh doanh của Sở Kế hoạch và Đầu tư Ngày 01/02/2007, Bộ
Tài chính đã câp Giấy phép thành lập và hoạt động số 41A/GP/KDBH cho PTI Tại
Giấy phép nay, vốn điều lệ của PTI là 105 ty đồng.
Ngày 25/01/2008, PTI thực hiện tang von điều lệ lên 300 tỷ đồng theo Giấychứng nhận chào bán chứng khoán ra công chúng số 283/UBCK- GCN do UBCKNN
cấp và được Bộ Tài chính cấp Giấy phép điều chỉnh vốn số 41/GPĐC1/KDBH ngày
21/4/2008.
Ngày 30/06/2010, PTI chính thức đổi tên thành “Tổng công ty Cổ phan Baohiểm Bưu điện” theo Giấy phép số 41A/GPDC4/KDBH của Bộ Tài chính Các Chi
nhánh trực thuộc được chính thức đổi tên thành “Công ty thành viên trực thuộc” theo
Giấy phép số 41A/GPDC6/KDBH ngày 13/9/2010 của Bộ Tài chính.
Ngày 02/3/2011, PTI chính thức niêm yết trên Sở giao dịch chứng khoán HàNội với mã giao dịch chứng khoán “PTI” Ngày 6/8/2012, Bộ Tài chính cấp Giấy
phép điều chỉnh số 41A/ GPDDC§ cho phép PTI thực hiện tăng vốn điều lệ lên
503.957.090.000 đồng và trong năm này, PTI chính thức trở thành nhà bảo hiểm cho
vệ tinh VINASAT-1.
Ngày 29/01/2015, Dongbu Insurance - doanh nghiệp bao hiểm đứng thứ 2 Hàn Quốc chính thức trở thành cô đông chiến lược của PTI, chiếm giữ 37,32% cô phần
của PTI, nâng số von điều lệ của PTI lên thành 803.957.090.000 đồng.
Năm 2016, PTI đứng Top 3 Thị trường về bảo hiểm gốc, đứng Top 1 bảo hiểmtrực tuyến và có thêm cô đông lớn là Công ty Cô phần chứng khoán VNDIRECT
Trang 25Năm 2017, PTI ra mắt trung tâm giám định bồi thường tại khu vực Hà Nội và
hợp tác cùng ngân hàng công nghiệp (IBK) Hàn Quốc Ngày 31/08/2017, sau khi mua
thành công 850.000 cô phiếu của PTI, VnDirect đã nâng mức sở hữu tai PTI lên
18,68%.
Năm 2018, Bảo hiểm Bưu điện ghi nhận mức doanh thu đạt 4.000 tỷ đồng và
nhận được các giải thưởng như: : giải thưởng thương hiệu xuất sắc thé giới, giải thưởng
công nghệ số, giải thưởng quốc tế cho các hoạt động vì cộng đồng và nhận Huân
chương Lao động hạng Nhất.
Năm 2019, PTI chính thức áp dụng hóa đơn điện tử trong bán hàng và cung
ứng dịch vụ Đây là cột mốc quan trọng trong việc áp dụng công nghệ thông tin vaohoạt động kinh doanh bảo hiểm Việc áp dụng hóa đơn điện tử mang đến sự thuận tiệncho khách hàng, dễ dàng trong việc quản lý, lưu trữ, tìm kiếm hóa đơn và tiết kiệm
chi phi cho DN.
Năm 2020, doanh thu cán mốc 6000 ty đồng, được A.M.Best xếp hạng năng
lực tài chính đạt mức B++ Cũng trong năm 2020, PTI cho ra mắt ứng dụng PTI —
Giám định viên và đạt giải thưởng Doanh nghiệp chuyên đổi số xuất sắc do HộiTruyền thông số Việt Nam tô chức
Đến hết ngày 31/12/2021, PTI hoạt động với mô hình gồm: Trụ sở chính, Văn
phòng II tai Khu vực Phía Nam, 51 Công ty thành viên trực thuộc và 3 Văn phòng
Đại diện Giám định bồi thường Cũng trong năm 2021, PTI đã hoàn tat dau giá thoái
vốn toàn bộ số cô phiếu đang sở hữu, chiếm 22,67% vốn điều lệ tại công ty Hiện nay,
PTI có 2 nhóm cô đông lớn nhất là CTCP Chứng khoán VnDirect và các cô đông theo
ủy quyền chiếm 42,33% và Công ty Bảo hiểm DB — Hàn Quốc chiếm 37,32% trên
tổng vốn điều lệ.
PTI được xếp hạng cao nhất về môi trường làm việc trong ngành bảo hiểm phinhân thọ năm 2022, theo Chương trình Nghiên cứu về Top 10 nơi làm việc tốt nhấtnăm 2022 (Top 10 Best WorkPlaces) do báo Đầu tư tô chức Hiện Bảo hiểm Bưu điện
có đội ngũ gần 3.000 nhân viên đang làm việc tại gần 60 đơn vị thành viên phủ sóng khắp 63 tinh thành và mạng lưới phục vụ khách hàng tại 10.800 bưu điện, bưu cục
trên toàn quốc Không chỉ đứng thứ 3 thị trường bảo hiểm phi nhân thọ, PTI còn dẫn
đầu về nghiệp vụ bảo hiểm xe cơ giới và đứng thứ 2 về nghiệp vụ bảo hiểm con người.
PTI đã và đang thực hiện cung cấp cho khách hàng bao gồm khách hàng cá
nhân và khách hàng doanh nghiệp với hơn 100 sản phẩm bảo hiểm thuộc 4 nhóm sản
pham chính: bảo hiểm Xe cơ giới, bảo hiểm Con người, bảo hiểm Tài sản kỹ thuật và
Bảo hiểm hàng hải PTI đã và đang tiếp tục hoàn thiện mình và nỗ lực không ngừng
dé vươn lên những tầm cao mới PTI đặt mục tiêu phan dau dat vị trí số 3 trong topcác doanh nghiệp bảo hiểm phi nhân thọ, liên tục đổi mới để có lợi thế cạnh tranhnhằm củng có vị trí số 1 về bán lẻ Đồng thời, thông qua các hoạt động kinh doanh và
xã hội, PTI sẽ trở thành một doanh nghiệp có trách nhiệm với cộng đồng, đóng góp thiết thực vào những chương trình phát triển cộng đồng.
Hiệu tại, PTI dưới sự dẫn dắt của bà Phạm Minh Hương kiêm Chủ tịch CTCPChứng khoán VnDirect đang thực hiện tái cơ cau công ty cũng như thay đôi nhận diệnthương hiệu Mới đây, trong tháng 3/2022, PTI ra mắt bộ nhận diện thương hiệu mới
Trang 26Bên cạnh đó, PTI cũng thay đổi slogan “Người bạn đích thực” sang “Giải pháp bảo
hiểm cho mọi nhà” với kỳ vọng sẽ giúp công ty tiếp cận trực tiếp với thị trường khách
hàng cá nhân, trở thành giải pháp bảo hiểm cho mọi nhà, không phân biệt đối tượng.
PTI thực hiện giá trị cốt lõi 4C tương đồng với VnDirect: Conduct of integrity —
Nguyên tắc làm việc, hành xử va nền tang bảo vệ uy tin của mỗi nhân viên, tao môi
trường làm việc liêm chính, đem lại giá trị minh bạch, toàn ven; Collective of wisdom
— Tri thức là tài sản cốt lõi, công ty cam kết chuyền giao vốn tri thức được tích lũy từ
tập thể nhằm gia tăng lợi ích; Collaboration of services — Hiểu trách nhiệm của mỗi người làm nghé tài chính, nỗ lực tận tâm cùng tập thé mang lại giá trị thiết thực vi
mục tiêu và lợi ích của khách hàng; Connection of value — Cùng nhau chia sẻ, đóng góp dé tạo một dòng sông trí tuệ tập thé, có các công cụ, nguôn lực để kết nối nền tảng tri thức và giá trị tới khách hàng.
Trong gần 25 năm hoạt động trên thị trường, PTI luôn mang tới hình ảnh một
công ty bảo hiểm uy tín trên thị trường, là người bạn đích thực cung cấp những sản
phẩm bảo hiểm với chất lượng vượt trội và chất t lượng chăm sóc khách hàng tuyệt vời.
Tuy nhiên, trong giai đoạn sắp tới, dưới sự dẫn dắt của vị Chủ tịch mới, PTI đang trong quá trình cơ cấu lại tổ chức mạnh mẽ va có nhiều thay đổi trong phương thức hoạt động cũng như chuyên đổi mạnh mẽ về công nghệ khi hợp tác chặt chẽ với VnDirect Bên cạnh đó, PTI mong muốn thể hiện sự thay đôi trong tâm trí, hành động
và định hướng tương lai của mình thông qua việc tái định vị thương hiệu Cùng với
việc ra mắt bộ thương hiệu mới, đội ngũ cán bộ nhân viên PTI cam kết sẽ xây dựng
PTI trở thành một định chế tài chính bảo hiểm chuẩn mực và tin cậy, đem lại giái trị
bảo vệ an toàn, bảo an thịnh vượng và phát triển bền vững cho những người làm nghề,khách hàng, đối tác và cộng đồng
2.1.2 Cơ cấu tổ chức
PTI là một DNBH có tổ chức, có tư cách pháp nhân hoạt động trong mối quan
hệ chắt chẽ giữa các thành viên, giữa các bộ phận doanh nghiệp nhằm thực hiện sứmệnh “Phụng sự Bảo vệ sức khỏe — Bản an Thịnh vượng của cộng đồng” dưới sự lãnhđạo và quản lý thống nhất của ban lãnh đạo
PTI có cơ cấu tô chức tuân thủ chặt chẽ theo trật tự cơ cấu của một công ty cổ
phan, tổ chức theo mô hình phân cấp, chia thành các phòng/ ban chuyên môn với các
chức năng, nhiệm vụ khác nhau và có sự liên kết chặt chẽ giữa các bộ phận Mô hình quản trị công ty: Đại hội đồng cổ đông, Hội đồng quan trị, Ban kiểm soát, Tổng giám
đốc và các phòng ban khác.
Dưới đây là sơ d6 cơ câu tô chức cua PTI:
Trang 27Đại hội đồng cô đông
Ban Tổng giám đốcKhối kinh doanh Khối nghiệp vụ Khối chức năng
Ban phát Ban BH con Văn phòng
Ban tài chính - kế toán
Sơ đồ 2.1: Sơ đồ cơ cấu bộ máy tổ chức của PTI
Nguồn: Báo cáo thường niên PTI
Chức năng, nhiệm vụ của các khối, ban:
_ Đại hội đồng cổ đông: Đây là cơ quan có thâm quyên cao nhất của PTI, có
quyên quyét định những van dé thuộc nhiệm vu và quyên han được Luật pháp và Điêu
lệ Công ty.
Trang 28Hội đồng quản trị: Là cơ quan quản trị của công ty, có toàn quyền nhân danh
công ty dé quyét dinh cac van dé lién quan dén muc dich, quyền lợi của công ty, trừ
những van đề thuộc thầm quyền của Đại hội đồng cô đông.
Ban kiểm soát: Thâm định báo cáo tài chính hàng năm, kiểm tra các vấn đề cụthé liên quan đến hoạt động tài chính khi xét thấy cần thiết hoặc theo quyết định của
đại hội đồng cổ đông hoặc theo quyết định của cô đông lớn; Báo cáo vê tính chính
xác, trung thực và hợp pháp của chứng từ, số sách kế toán, báo cáo tài chính và hoạt
động của hệ thống kiêm soát nội bộ.
Tổng giám đốc: Điều hành hoạt động kinh doanh của công ty, do Hội đồngquan trị quyết định bổ nhiệm, bãi nhiệm Tổng giám đốc là người đại diện theo pháp
luật của công ty và là người điều hành cao nhất trong mọi hoạt động kinh doanh hàng
ngảy của công ty.
Khối kinh doanh: Thực hiện xây dựng chiến lược, kế hoạch ngân sách hàng
năm, kế hoạch công việc của Phòng từng thang dé trình Giám đốc phê duyệt.Tổ chức
bộ máy nhân sự, phân công công việc trong Phòng đề hoàn thành ngân sách năm, kế
hoạch công việc của phòng ban đã được phê duyệt từng thời kỳ Thực hiện các báo
cáo nội bộ theo Quy định của Công ty và các báo cáo khác theo yêu cầu của Ban điều
hành Xây dựng chính sách bán hàng và phát triển sản phẩm Thực hiện phát triển, mở
rộng mạng lưới, kênh phần phối Đề xuất chính sách cho khách hàng, nhóm khách
hàng, trình Tổng giám đốc và thực hiện theo chính sách được phê duyệt.Tìm kiếm khách hàng thực hiện dau tư, góp vốn liên doanh, liên kết theo kế hoạch và chiến lược phát triển của Công ty, duy trì và phát trién mối quan hệ với khách hàng.
Khối nghiệp vụ: Tại PTI, khối nghiệp vụ được sắp xếp theo nghiệp vụ triển
khai bao gồm phòng bảo hiểm xe cơ giới, bảo hiểm con người, trung tâm bôi thường bảo hiểm con người, phòng bảo hiểm tài sản kĩ thuật, phòng bảo hiểm hàng hải và ban
tái bải hiểm
Khối chức năng: bao gồm tất cả các ban văn phòng, ban công nghệ, ban
marketing, ban nhân sự, ban pháp chế, ban quản trị rủi ro, ban tài chính — kế toán có
nhiệm vụ phối hợp chặt chẽ với các Khối còn lại nhằm kiểm soát rủi ro, nâng cao hiệu
quả hoạt động của toan doanh nghiệp.
Mỗi phòng ban đều có chức năng riêng và hoạt động chặt chẽ với nhau dé tao
nên su thông nhât trong công ty.
2.1.3 Trung tâm Bồi thường Bảo hiểm Con người
TTBT BHCN là một bộ phận trong cơ cau tổ chức thuộc Trụ sở chính của Tổngcông ty Cé phan Bảo hiểm Bưu điện Trung tâm Bồi thường Bao hiểm Con ngườiđược thành lập vào năm 2008 do Giám đốc hiện thời ông Vũ Duy Ninh là người lên
ý tưởng Việc thành lập Trung tâm tách riêng ra khỏi Hội sở PTI như một lời khăngđịnh về tính chuyên môn hóa quy trình giải quyết bồi thường, nhờ đó công tác chỉ trả
được đảm bảo nhanh gọn và minh bạch.
a) Chức năng
Trang 29- Tham mưu cho Ban Tổng Giám đốc việc tô chức, thực hiện:
+ Bảo lãnh viện phí
+ Xác minh giám định
+ Bồi thường nghiệp vụ BHCN
¬ Phối hợp cùng Ban BHCN tham mưu cho Ban TGD về chính sách cải thiện
chât lượng dịch vụ hậu bán hàng.
- Phối hop cùng Ban BHCN tham mưu cho Ban TGD hoàn thiện về hệ thống
sản phâm BHCN và chiên lược phát triên nghiệp vụ BHCN.
a Phối hợp cùng ban CNTT nghiên cứu, xây dựng va hoàn thiện bài toán quản
lý bôi thường BHCN.
- Dao tạo nghiệp vụ liên quan
- Kiểm tra giám sát
b) Nhiệm vụ
Trung tâm Bồi thường BHCN có những nhiệm vụ chính sau đây:
«_ Bồi thường BHCN
- Tổ chức công tác bồi thường BHCN
- Giải quyết bồi thường
- Bảo lãnh viện phí
- Xác minh giám định
- Hậu kiểm hồ sơ bồi thường của TPA
e Nang cao chat lượng dịch vu hậu mãi
- Phản ánh chất lượng dịch vụ
- Tham mưu và đưa ra giải pháp.
e - Phối hợp cùng Ban BHCN hoàn thiện hệ thống san pham BHCN
e - Kế hoạch và chiến lược kinh doanh BHCN
- Xác định mục tiêu và xây dựng kế hoạch bồi thường BHCN
- Phối hợp cùng Ban BHCN xây dựng chiến lược kinh doanh nghiệp vụ BHCN
e Ngoài ra Trung tâm còn thực hiện một sé công tác khác như:
- Phối hợp với Ban Pháp chế - Kiểm soát nội bộ trong công tác xây dựng hệ
thông các chỉ tiêu quản trị rủi ro, dé xuât các biện pháp phòng ngừa và xử lý các sai phạm liên quan
- Cùng với Ban Công nghệ thông tin hoàn thiện bài toán quản lý bồi thường
nghiệp vụ
- Quản lý, đào tạo và phát triển nguồn nhân lực
Trang 30c) Quyền han
- Yêu cầu các đơn vi trong Tổng công ty cung cấp thông tin, tài liệu, và các
báo cáo phục vụ nhiệm vụ công tác thuộc chức năng nhiệm vụ của TTBT BHCN;
- Chủ động ký các văn bản giao dịch thông thường theo chức năng nhiệm vụ
của TTBT BHCN và các văn bản giấy tờ khi được lãnh đạo Tổng công ty ủy quyền;
- Chủ động sắp xếp, phân công cán bộ trong TTBT BHCN phù hợp với tình hình thực tế, để thực hiện các nhiệm vụ được giao căn cứ yêu cầu công tác và năng
lực cán bộ;
- Chủ động đề nghị Tổng công ty trong công tác bổ nhiệm cán bộ, tuyển dụng,
đào tạo, trả lương, khen thưởng, kỷ luật cán bộ thuộc TTBT BHCN - Chủ động dé
nghị Tổng công ty đáp ứng nhu cau trang bị phương tiện làm việc phục vụ công việc
của TTBT.
d) Tổ chức và quan hệ
Tổ chức của TTBT BHCN:
- Tổ chức Trung tâm bồi thường BHCN bao gồm:
Jt Bộ phan kế toán tổng hợp (bao gồm: Kế toán, nhập liệu, hỗ trợ khách hàng,
thông kê báo cáo)
+ Bộ phận xác minh, giám định
+ Bộ phận bảo lãnh viện phí+ Bộ phận bồi thường Bảo hiểm chăm sóc sức khỏe
+ Bộ phận bồi thường các sản phẩm truyền thống+ Văn phòng TTBT BHCN tại miền Nam và miền Trung (biên chế các bộ phận
tùy theo quy mô)
- Nhân sự TTBT BHCN bao gồm: 01 Giám đốc, các Phó Giám đốc, các Trưởng
bộ phận và các nhân viên:
+ Giám đốc trung tâm phụ trách chung và chịu trách nhiệm về mọi mặt hoạt
động của TTBT BHCN trước Tông Giám doc công ty và pháp luật;
+ Phó Giám đốc trung tâm điều hành hoạt động của một hoặc một sỐ mảng công
việc theo phân công hoặc ủy quyên của Giám doc trung tâm và chịu trách nhiệm trước Giám doc trung tâm, Tông Giám đôc Tông công ty và Pháp luật đôi với các công việc được phân công hoặc ủy quyên đó;
+ Các trưởng phòng (trưởng bộ phận) được giao quản lý và điều hành thực hiện
những mảng công việc được phân công và chịu trách nhiệm trước Giám doc trung
tâm, phó Giám doc trung tâm;
+ Các nhân viên thực hiện công việc theo phân công cua công tác của Ciám đốc
trung tam và chịu trách nhiệm trước Giam doc trung tâm về các công việc thực hiện.
Trang 31Quan hệ công tác: Trong phạm vi quy định chung, TTBT BHCN chủ động quan
hệ công tac với các cá nhân, đơn vi liên quan trọng va ngoài Tông công ty đê thực
hiện các nhiệm vụ được phân công.
2.1.4 Kết quả hoạt động kinh doanh của PTI giai đoạn 2018 — 2022
2.1.4.1 Phạm vi hoạt động
PTI là DN kinh doanh bảo hiểm phi nhân thọ và các hoạt động kinh doanh khác
có liên quan nhằm gia tăng doanh thu, bồi đắp các chi phí chi trả/ bồi thường chokhách hàng Ngành nghề kinh doanh bao gồm:
- Kinh doanh bảo hiểm gốc:
+ Bảo hiểm con người+ Bảo hiểm xe cơ giới+ Bảo hiểm tài sản kỹ thuật+ Bảo hiểm hàng hóa vận chuyền đường bộ, đường biên, đường sông, đường
+ Bảo hiểm hàng không
+ Bảo hiểm tàu
- Kinh doanh tái bảo hiểm: nhận và nhượng tái bảo hiểm liên quan đến các
nghiệp vụ bảo hiểm phi nhân thọ
- Tiến hành các hoạt động đầu tư theo quy định pháp luật
- Giám định tôn that
- Dai lý giám định tốn thất, xét duyệt bồi thường, yêu cầu người thứ ba bồi
hoàn.
- Các hoạt động khác theo quy định của pháp luật.
- Dia bàn kinh doanh:
+ Địa bàn hoạt động kinh doanh của PTI trải khắp trên 63 tỉnh thành toàn quốc.
Ngoài ra, PTI kinh doanh BH Phi nhân thọ tại Lào khi hợp tác với Ngân hàng phát
triển Lào thành lập CTCP Bảo hiểm Lane Xang (LAP) năm 2010
2.1.4.2 Kết quả kinh doanh của PTI giai đoạn 2018 — 2022
Bước vào thị trường BH PNT kề từ năm 1998 và đến thời điểm hiện tại, PTI
đã có 55 công ty thành viên và mạng lưới phục vụ khách hàng tại 10.800 bưu điện,
bưu cục trên toàn quốc Với chiến lược kinh doanh trở thành “doanh nghiệp BH PNT
hàng đầu trong lĩnh vực bán lẻ”, ban lãnh đạo PTI đã tận dụng triệt dé mạng lưới phân
phối từ các điểm bưu điện, bưu cục, phân phối sản phầm đến từng “hang cùng, ngõ
hẻm”, từ thành thị cho đến những người dân hải đảo, miền núi xa xôi Nhờ chiến lược
kính doanh định hình là một doanh nghiệp bán lẻ ngay từ đầu, tốc độ tăng trưởng
doanh thu bình quân của PTI luôn ở mức cao PTI chính thức góp mặt trong danh sách
các doanh nghiệp nghìn tỷ từ năm 2011 và đến nay, sau 10 năm con số đó đã tăng lên
gấp 5,3 lần Đề thấy rõ được kết quả kinh doanh của PTI trong giai đoạn 2018 — 2022,
ta cùng tìm hiểu một số chỉ tiêu.
Trang 32Doanh thu phí bảo hiểm so với toàn ngành trên thị trường
7.60%
6.65%
Bao Việt SPVI @PTI #BảoMinh #MIC &Khac
Biểu đồ 2.1: Co cấu doanh thu phi BH PNT năm 2021
Nguồn: Niêm giám Bảo hiểm năm 2021 Qua các báo cáo của Cục quản lý giám sat bao hiém hang nam, ta thay duoc
PTI luôn giữ vững vị trí số 3 theo thi phần doanh thu phí BH trong lĩnh vực BH PNT
kế từ năm 2018 sau khi vượt qua Công ty Bảo hiểm Bảo Minh Tuy nhiên, tổng thị phần của top 3 toàn ngành bao gồm Bảo Việt, PVI, PTI những năm gan đây có sự sụt giảm nhường chỗ cho các DNBH khác Vì vậy, PTI cần thực hiện nhiều hoạt động
nhằm nâng cao hiệu quả kinh doanh, giữ vững vi trí top 3 về thị phần doanh thu phí
bảo hiểm trên thị trường bảo hiểm Việt Nam.
Về cơ cấu tài sản của PTI
Bảng 2.1: Số liệu thống kê về cơ cấu tài sản/ nguồn vốn PTI giai đoạn
2020 - 2022
Đơn vị: Tỷ đồngChỉ tiêu Tổng nguồn vốn Tổng tài sản
Năm Nợ ngắn Nợ dài hạn | VCSH Tài sản | Tài sản dài
Điều này là hợp lý do đặc điểm kinh doanh sản pham BH PNT có thời hạn ngắn, các
khoản phải trả về hợp đồng BH và dự phòng nghiệp vụ lớn Bên cạnh đó, khả năng
Trang 33thanh toán hiện hành (Tài sản ngắn hạn/Nợ ngắn hạn) của PTI luôn ở mức trên 1,1cho thấy PTI có khả năng đảm bảo được các khoản nợ đến hạn bắt cứ lúc nao của DN
Tình hình hoạt động kinh doanh
Đề thấy rõ được kết quả kinh doanh của PTI, ta xem xét đến kết quả kinh doanh
tong hợp của DN giai đoạn 2018 — 2022
Bảng 2.2: Tình hình hoạt động kinh doanh tổng hợp của PTI (2018 — 2022)
Nguồn: Báo cáo Tài chính hợp nhất cua PTI
Từ bảng trên cho thấy, PTI có doanh thu thuần từ hoạt động kinh doanh bảo
hiểm tăng qua từng năm giai đoạn 2018 — 2022, tốc độ tăng trưởng trung bình đạt
11,53%/năm Đặc biệt năm 2019 là năm có mức tăng trưởng doanh thu thuần caonhất, tăng 27,63% so với năm 2018 Tổng chi phí hoạt động KD BH cũng tăng trong
giai đoạn 2018 — 2022, mức độ tăng trưởng trong giai đoạn này trung bình ở mức
17,97% và mức độ tăng của chi phí có phần nhanh hơn so với sự tăng lên của doanh
thu Tuy nhiên, nhờ có các hoạt động kinh doanh khác cũng như chi phí hoạt động tài
chính giảm mạnh nhờ việc hoàn nhập dự phòng giảm giá các khoản đầu tư đài hạn,
ngăn hạn nên lợi nhuận sau thuế của PTI giai đoạn 2018 — 2021 có sự tăng trưởng khá
an tượng Năm 2021 có LNST đạt xấp xi 257,483 tỷ đồng, gấp khoảng 15 lần so với
LNST năm 2018 (16,97 tỷ đồng) Năm 2022 đánh mat tăng trưởng về lợi nhuận khi
ghi nhận lợi nhuận âm do việc tăng dự phòng bồi thường BH gôc và nhận tái BH
khiến cho lợi nhuận thuần từ hoạt động kinh doanh sụt giảm đáng kê.
Ngoài ra, doanh thu từ hoạt động kinh doanh bat động san va từ hoạt động tai
chính có xu hướng tăng trong giai đoạn nay, đặt biệt là tang mạnh trong năm 2019,
2020 Tuy nhiên, năm 2022 doanh thu từ hoạt động kinh doanh BĐS và hoạt động tài
chính giảm đáng ké; chỉ đạt 13,643 tỷ đồng trong hoạt động kinh doanh BĐS, giảmkhoảng 2,9 lần so với kết quả hoạt động năm 2021 Lý do cho sự sụt giảm này phầnlớn là do yếu tố vĩ mô khi có sự tác động lớn của tình hình dịch bệnh, sự suy thoái