thực trạng công tác nuôi dưỡng người bệnh hôn mê bằng ống thông dạ dày tại khoa hồi sức tích cực bệnh viện hữu nghị đa khoa nghệ an năm 2023

LỜI CẢM ƠNKhi viết những lời cảm ơn này tôi không quên công ơn của các thầy cô giáo,bạn bè và gia đình đã hỗ trợ, giúp đỡ và động viên tôi trong quá trình học tập,thực hiện chuyên đề “Th

CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN

Cơ sở lý luận

Hôn mê là trạng thái không đáp ứng hoặc giảm đáp ứng của người bệnh trước các kích thích, là trạng thái rối loạn ý thức và sự thức tỉnh thật sự mà các biện pháp kích thích thông thường không làm phục hồi được tình trạng ý thức của người bệnh.

Hình 1.1 Người bệnh hôn mê 1.1.2 Nguyên nhân hôn mê [1]

- Hôn mê trong các bệnh lý tổn thương mạch máu não: nhồi máu não, xuất huyết bán cầu não và xuất huyết dưới nhện.

-Hôn mê liên quan đến các bệnh lý nhiễm trùng: viêm não, viêm màng não, viêm tắc tĩnh mạch não, sốt rét ác tính.

- Hôn mê liên quan đến bệnh lý có co giật: động kinh, hạ đường máu, sản giật, khối u não, áp xe não.

-Hôn mê liên quan đến bệnh lý chuyển hóa.

- Hôn mê liên quan đến ngộ độc: ngộ độc thuốc ngủ, thuốc phiện, các loại ma túy, phospho hữu cơ, rượu, khi CO

-Hôn mê do chấn thương sọ não: đập não, tụ máu dưới màng cứng.

1.1.3 Xác định hôn mê trên lâm sàng [1]

Tình trạng mất ý thức (mất tri giác, mất tiếng nói, …).

Tinh trạng mất sự thức tỉnh.

Các rối loạn thần kinh thực vật như:

+ Rối loạn hô hấp: thở nhanh sau; thở nhanh nông; thở Cheyne-Stokes; hoặc ngừng thở nếu tổn thương.

+ Rối loạn tuần hoàn: da xanh tái, mạch nhanh, tăng huyết áp, cuối cùng là tụt.

1.1.4 Đánh giá mức độ hôn mê [1] Đánh giá hôn mê theo độ, theo kinh điển, có 4 độ như sau:

+ Độ 1 hay hôn mê nông: lẫn lộn, còn phản ứng thức tỉnh với kích thích (làm được lệnh đơn giản).

+ Độ 2 hay hôn mê vừa: lơ mơ, còn phản xạ tương ứng với kích thích đau (nhãn mặt, gạt tay).

+ Độ 3 hay hôn mê sâu: không có phản xạ tương ứng với kích thích đau, co cứng mất vỏ, duỗi cứng mất não.

+ Độ 4 hay hôn mê quá mức, hôn mê không hồi phục: tình trạng chết não, mất hết các phản hạ.

Theo thang điểm Glasgow của Teasdale và Jenett năm 1978 cho đa số các trường hợp hỗn mê ở người lớn.

Mở mắt khi kích thích đau (+2)

* Đáp ứng bằng lời nói: Định hướng tốt, cung cấp chính xác tên, địa điểm và ngày giờ (+5)

Có nhầm lẫn, không được định hướng được nhưng giao tiếp mạch lạc (+4) Nói từ đơn dễ hiểu (+3)

* Đáp ứng bằng vận động:

Thực hiện được y lệnh (+6) Đáp ứng chính xác với kích thích đau (+5) Đáp ứng không chính xác với kích thích đau (+4)

* Cách đánh giá: cộng tổng điểm đạt của 3 tiêu chí

15 điểm: tỉnh táo hoàn toàn.

8 - 6 điểm: rối loạn ý thức nặng.

3 điểm: hôn mê rất sâu, đe dọa không hồi phục.

Hình 1.2 Đánh giá mức độ hôn mê bằng thang điểm Glasgow

Trường hợp người bệnh có đặt nội khí quản, đáp ứng lời nói được cho điểm cụ thể: Có biểu hiện nói: 5 điểm Có vẻ muốn nói: 3 điểm Không đáp ứng: 1 điểm. Đối với trẻ nhỏ, sử dụng thang điểm Glasgow trong nhi khoa, một số trường hợp hôn mê khác như hôn mê do thuốc gây mê, thuốc ngủ, rượu đánh giá mức độ hôn mê theo độ hôn mê.

Có thể liên hệ mức độ hôn mê theo kinh điển với mức độ hôn mê theo thang điểm Glasgow như sau:

+ Glasgow 12 - 13 điểm tương ứng với hôn mê độ 1

+ Glasgow 9 - 11 điểm tương ứng với hôn mê độ 2

+ Glasgow 5 - 8 điểm tương ứng hôn mê độ 3

+ Glasgow 3 - 4 điểm tương ứng với hôn mê độ 4

1.1.5 Biến chứng của hôn mê

Tình trạng hôn mê có thể dẫn đến nhiều biến chứng như:

Tắc nghẽn đường hô hấp.

Bội nhiễm (nhiễm khuẩn hô hấp, tiết niệu, tiêu hóa ) Loét mục Teo cơ cứng khớp.

Huyết khối tĩnh mạch sâu (thưởng ở chân dễ gây tắc động mạch phổi) Rối loạn bài tiết.

1.1.6 Chăm sóc người bệnh hôn mê [1] a Nhận định [1]

- Xác định nhanh và chính xác các dấu hiệu sinh tồn, tình trạng ý thức và sự thức tĩnh của người bệnh.

-Đánh giá mức độ hôn mê theo thang điểm Glasgow trong đa số trường hợp hoặc độ hôn mê theo kinh điển trong một số trường hợp.

- Nhận định toàn điện về thần kinh và các cơ quan hệ thống để đánh giá tình trạng người bệnh và định hưởng nguyên nhân gây hôn mê

- Khai thác tiền sử bệnh qua người nhà, thu thập mọi giấy tờ, y bạ có liên quan đến người bệnh để giúp quá trình chẩn đoán, điều trị và chăm sóc. b Chẩn đoán điều dưỡng [1]

Liên quan đến hôn mê, có thể đưa ra những chẩn đoán điều dưỡng sau:+ Rối loạn chức năng sống hậu quả của tình trạng hôn mê.

+ Nguy cơ xảy ra các biến chứng hậu quả của tình trạng hôn mê.

+ Thiếu kiến thức và hành vi về chăm sóc và phục hồi chức năng liên quan đến thiếu tiếp cận nguồn thông tin hoặc nhận tư vấn giáo dục sức khỏe chưa đầy đủ. c Lập kế hoạch chăm sóc [1]

Với các chẩn đoán điều dưỡng đã đề cập, các mục tiêu chăm sóc cần đạt được cho người bệnh hôn mê là:

- Duy trì chức năng sống cho người bệnh.

- Ngăn chặn các biến chứng cho người bệnh.

- Cung cấp kiến thức và tập luyện phục hồi chức năng. d Thực hiện chăm sóc [1]

* Các biện pháp chăm sóc duy trì chức năng sống

- Đặt người bệnh nằm tư thế dẫn lưu, ngăn chặn tụt lưỡi, hút đờm rãi khi tăng tiết thở oxy khi cần thiết, vỗ rung ngực và thay đổi tư thế nằm cho người bệnh để cải thiện thông khi phổi Chăm sóc khi có đặt ống nội khí quản hoặc mở khí quản, chăm sóc thở máy.

- Thực hiện dung dịch truyền theo y lệnh, phụ giúp bác sỹ đặt catheter tĩnh mạch trung tâm và theo dõi áp lực tĩnh mạch trung tâm.

- Theo dõi thường xuyên các dấu hiệu sinh tồn: mạch, huyết áp, nhịp thở, thân nhiệt độ hôn mê 15 phút 30 phút hoặc 1 giờ hoặc 3 giờ lần tùy mức độ và tình trạng người bệnh.

-Đặt ống thông bàng quang, theo dõi nước tiểu 24 giờ để có kế hoạch bù nước và điện giải và giúp bác sĩ điều chỉnh lượng nước ra vào của cơ thể, chú ý các chăm sóc tránh nguy cơ nhiễm khuẩn đường tiết niệu.

- Tất cả các theo dõi phải được ghi lại đầy đủ vào các phiếu theo dõi đối chiếu giữa các lần theo dõi nhằm phát hiện kịp thời các diễn biến bất thường để xử trí kịp thời và phù hợp.

- Thực hiện đầy đủ chính xác các mệnh lệnh điều trị: các thuốc, dịch truyền, các xét nghiệm để tìm và giải quyết nguyên nhân gây hôn mê.

* Thực hiện các biện pháp chăm sóc về nuôi dưỡng: cho ăn, cho uống.

* Các biện pháp chăm sóc ngăn ngừa và xử trí các biến chứng

Phòng và chăm sóc loét.

Phòng nhiễm khuẩn tiết niệu và táo bón.

Phòng rối loạn thân nhiệt.

Phòng teo cơ, cứng khớp và huyết khối

Phòng nhiễm khuẩn răng miệng và cơ thể.

* Hướng dẫn chăm sóc và tập luyện phục hồi chức năng e Đánh giá kết quả chăm sóc [1]

Chăm sóc người bệnh hôn mê trong nhiều trường hợp rất khó khăn, đòi hỏi nhiều sự nỗ lực của cả nhân viên y tế và gia đình người bệnh Việc chăm sóc người bệnh hôn mê có kết quả khi:

- Toàn trạng tiến triển tốt lên và hồi tinh ý thức và đáp ứng với ngoại cảnh.

- Người bệnh được nuôi dưỡng đảm bảo, không sụt cân, không bị các biến chứng hoặc biến chứng được phát hiện và xử trí kịp thời và phù hợp.

- Gia đình người bệnh được hướng dẫn đầy đủ những nội dung cần thiết, cộng tác với nhân viên y tế để chăm sóc người bệnh.

Cơ sở thực tiễn

1.2.1 Chăm sóc người bệnh đặt ống thông dạ dày [2] a Mục đích đặt ống thông dạ dày [2] Đặt ống thông dạ dày là kỹ thuật đưa ống thông qua đường miệng hoặc đường mũi vào dạ dày người bệnh nhằm mục đích:

-Để nuôi dưỡng: Đối với những người bệnh hôn mê, co giật, trẻ đẻ non (phản xạ mút nuốt kém), dị dạng đường tiêu hoá nặng hoặc ăn bằng đường miệng có nguy cơ suy hô hấp hoặc ngạt.

– Để rửa dạ dày: Trong trường hợp ngộ độc cấp hoặc chảy máu.

– Để dẫn lưu dịch dạ dày, giúp giảm áp lực trong ống tiêu hoá: trong các trường hợp tắc ruột, liệt ruột cơ năng (viêm tuy cấp ) hoặc sau phẫu thuật đường tiêu hóa.

-Theo dõi tình trạng chảy máu dạ dày, sự tái phát của chảy máu dạ dày.

– Lấy dịch dạ dày làm xét nghiệm. b Các lưu ý khi đặt ống thông dạ dày [2]

- Không đặt ống thông qua đường mũi nếu người bệnh bị viêm mũi, chảy máu cam, polyp ở mũi.

-Trong khi đưa ống thông vào, nếu thấy người bệnh có phản ứng ho sặc sụa, tim tái thì phải rút ra ngay.

-Chi được bơm thức ăn cho người bệnh khi kiểm tra đầu ống thông đã chính xác vào tới dạ dày.

– Mỗi lần thay ống thông thì đổi luôn lỗ mũi để đặt ống. c Chăm sóc người bệnh có đặt ống thông dạ dày [2]

-Theo dõi toàn trạng: ý thức, mạch, huyết áp, nhịp thở, nhiệt độ, SpO 2

-Theo dõi phản xạ ho sặc tránh hít phải dịch.

- Theo dõi các tai biến sau làm thủ thuật: nôn, chảy máu, chấn thương phù nề thanh môn, tổn thương niêm mạc thực quản, dạ dày, rối loạn nước và điện giải (natri, kali).

-Trường hợp lưu ống thông, thì sau 3 – 7 ngày (tuỳ điều kiện) thay ống thông và đổi lỗ mũi.

1.2.2 Đánh giá tình trạng dinh dưỡng a Đánh giá và phân loại tình trạng dinh dưỡng người trưởng thành theo BMI

Theo Body Mass Index – BMI, WHO 1995 trong đánh giá tình trạng dinh dưỡng của người trưởng thành dành cho người châu Âu thì tình trạng dinh dưỡng được phân loại:

Chỉ số BMI được tính dựa vào công thức sau:

BMI = cân nặng (kg) / chiều cao² (m)

Thang phân loại của Tổ chức y tế thế giới (WHO) dành cho người châu Âu và thang phân loại của Hiệp hội đái đường các nước châu Á (IDI & WPRO) được áp dụng cho người châu Á:

Bảng 1.1 Thang phân loại của Tổ chức y tế thế giới (WHO) dành cho người châu Âu và thang phân loại của Hiệp hội đái đường các nước châu Á b Đánh giá và phân loại tình trạng dinh dưỡng theo NRS 2002 [15]

NRS 2002 là phương pháp tầm soát nguy cơ suy dinh dưỡng (Nutrition Risk Screening) Phương pháp tầm soát nguy cơ dinh dưỡng NRS 2002 dựa vào các tiêu chí: tình trạng sụt cân, tình trạng ăn uống, BMI, bệnh nặng kèm theo c. Đánh giá theo SGA [15]

Là phương pháp đánh giá dinh dưỡng chủ quan (Subjective Global Assessment of nutritional status); Phân loại không dựa vào sự phối hợp bao nhiêu chỉ số đánh giá, chỉ hoàn toàn dựa vào nhận định chủ quan của nhà lâm sàng Các biến số thường được chú ý để đánh giá là mất cân, thay đổi chế độ ăn, mất mỡ dưới da, teo cơ. d Đánh giá theo cận lâm sàng [15]

1.2.3 Một số nghiên cứu liên quan a Nghiên cứu về nhu cầu của người bệnh hôn mê Đã có nhiều nghiên cứu về nhu cầu của người bệnh hôn mê như:

Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị Thư và cộng sự (2018) hiện trên 42 người bệnh nặng phải ăn qua sonde tại Khoa Hồi sức Truyền nhiễm Bệnh viện Trung ươngQuân đội 108 trong thời gian từ 7/2017 đến 10/2017 Kết quả: tỷ lệ suy dinh dưỡng lúc nhập viện theo BMI là 16,7%; theo SGA là 35,7%; theo protein máu là 31,0% và theo albumin là 73,8%; có 47,6% người bệnh ăn sonde có trào ngược, 14,3% người bệnh bị tiêu chảy Sau 1 tuần điều trị tình trạng dinh dưỡng của các người bệnh nặng ngày càng xấu đi, tỷ lệ % bị suy dinh dưỡng theo thang SGA sau 1 tuần điều trị tăng từ 35,7% lên 78,6%, OR =2,03; p< 0,05; hàm lượng protein, albumin máu và số lượng hồng cầu, huyết sắc tố đều giảm rõ rệt: mức giảm tương đối từ 6,9% đến 10,3% (p