khảo sát mức độ đề kháng kháng sinh của vi khuẩn klebsiella pneumoniae phân lập được tại bệnh viện nhi đồng 1 từ tháng 32018 đến 22019

BÁO CÁO KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP Tên đề tài: KHẢO SÁT MỨC ĐỘ ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH CỦA VI KHUẨN KLEBSIELLA PNEUMONIAE PHÂN LẬP ĐƯỢC TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 1 TỪ THÁNG 3/2018 ĐẾN 2/2019 KHOA CÔN

BÁO CÁO KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP

Tên đề tài:

KHẢO SÁT MỨC ĐỘ ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH

CỦA VI KHUẨN KLEBSIELLA PNEUMONIAE

PHÂN LẬP ĐƯỢC TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 1 TỪ THÁNG 3/2018 ĐẾN 2/2019

KHOA CÔNG NGHỆ SINH HỌC CHUYÊN NGÀNH: Y DƯỢC

GVHD: ThS BS Lê Quốc Thịnh GVĐHD: ThS Dương Nhật Linh SVTT: Trần Nguyễn Linh Tâm MSSV: 1553010171

Khóa: 2015 – 2019

BÁO CÁO KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP

Tên đề tài:

KHẢO SÁT MỨC ĐỘ ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH CỦA VI KHUẨN KLEBSIELLA PNEUMONIAE PHÂN LẬP ĐƯỢC TẠI BỆNH

VIỆN NHI ĐỒNG 1 TỪ THÁNG 03/2018 ĐẾN CUỐI THÁNG 02/2019

KHOA CÔNG NGHỆ SINH HỌC CHUYÊN NGÀNH: Y DƯỢC

Giảng viên hướng dẫn 1 Giảng viên hướng dẫn 2

………

Tp Hồ Chí Minh, tháng 6 năm 2019

Ban Giám đốc Bệnh viện Nhi Đồng 1 và đặc biệt là Thạc sĩ , Bác sĩ Lê Quốc Thịnh, Trưởng khoa Vi Sinh đã tạo điều kiện cơ sở vật chất tốt nhất, tận tâm hướng dẫn và giúp đỡ em trong suốt thời gian thực hiện báo cáo thực tập khóa luận

Ban Giám hiệu Trường Đại Học Mở Thành Phố Hồ Chí Minh đã tạo điều kiện thuận lợi để em có thể hoàn thành khóa luận một cách thành công Em xin chân thành cảm ơn Cô Dương Nhật Nhật Linh đã hỗ trợ và giúp đỡ để em có bài khóa luận hoàn chỉnh nhất có thể

Các Cô, Anh và Chị trong Phòng Vi Khuẩn khoa Vi Sinh Bệnh viện Nhi Đồng 1 Thành phố Hồ Chí Minh đã hết lòng chỉ dẫn, đóng góp ý kiến và cùng đồng hành trong suốt quá trình thực tập

Em xin cảm ơn các Anh, Chị trong trường đã giúp đỡ và góp ý cho bài báo cáo của em hoàn thiện nhất có thể

Cuối cùng, em muốn gửi lời cảm ơn đến tất cả những người thân trong gia đình, những người đã luôn bên cạnh ủng hộ em và chia sẽ cùng em trong lúc khó khăn

Mong cho điều tốt đẹp nhất sẽ đến với mọi người Em xin hết lòng cảm ơn

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

AMP AmpicillinATM Aztreonam BA Blood Agar

BHI Brain Heart Infusion

DNA Acid Deoxyribo Nucleic

Đường SAU Đường Staphylococcus aureus

E.coli Escherichia coli

ESBL Extended Spectrum Beta Lactam FEP Cefepime

GM Gentamycin

I Intermediate (trung gian)

ICU Intensive Care Unit IMP Imipenem

K pneumoniae Klebsiella pneumoniae

Kháng nguyên thân O Ohne Hauch

Kháng nguyên vỏ K Kapsule

KIA Kligler’s Iron Agar

KPC Klebsiella pneumoniae carbapenemase

KQ Kết quả

KSĐ Kháng sinh đồ MC MacConkey Agar

TCC Ticarcillin /Clavulanic acid TEM Temoniera

Vk Vi khuẩn

WHO World Health Organization

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 2.1 : Phản ứng sinh hóa vi khuẩn Gram âm dễ mọc 22

Bảng 2.2 : Bảng trắc nghiệm sinh hóa định danh trực khuẩn Gram âm 24

Bảng 2.3 : Tiêu chuẩn đường kính vòng vô khuẩn của Klebsiella pneumoniae 30

Bảng 3.1 : Tỷ lệ nhiễm Klebsiella pneumoniae theo giới tính 33

Bảng 3.2 : Tỷ lệ nhiễm Klebsiella pneumoniae theo độ tuổi 34

Bảng 3.3 : Tỷ lệ Klebsiella pneumoniae phân lập từ các loại bệnh phẩm 35

Bảng 3.4 : Tỷ lệ phân bố vi khuẩn Klebsiella pneumoniae theo khoa lâm sàng 37

Bảng 3.5 : Tính nhạy cảm kháng sinh của Klebsiella pneumoniae 39

Bảng 3.6 : Tỷ lệ vi khuẩn Klebsiella pneumoniae sinh men ESBL trong thử nghiệm

sàng lọc 42

Bảng 3.7 : Tỷ lệ Klebsiella pneumoniae sinh ESBL theo mẫu bệnh phẩm 43

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1.1 : Hình dạng vi khuẩn Klebsiella pneumoniae………….………4

Hình 2.1 : Kháng sinh đồ của Klebsiella pneumoniae 31

Hình 2.2 : Vị trí đặt các đĩa kháng sinh để phát hiện vi khuẩn tiết ESBL 32

Hình 2.3 : Thử nghiệm ESBL ……… 32

DANH MỤC BIỂU ĐỒ VÀ SƠ ĐỒ

Sơ đồ 2.1 : Phương pháp nghiên cứu của Klebsiella pneumoniae 23 Biểu đồ 3.1 : Tỷ lệ phân bố theo giới tính trên tổng mẫu phân lập được Klebsiella

theo bệnh phẩm thu nhận được tại bệnh viện…….……….…41

Biểu đồ 3.7 : Tỷ lệ Klebsiella pneumoniae sinh β - lactamase phổ rộng 42

I.1.1 Đặc điểm sinh học 4

I.1.2 Khả năng gây bệnh 6

I.1.3 Chẩn đoán vi sinh vật 6

I.1.4 Phòng bệnh và điều trị 7

I.2 KHÁNG SINH VÀ CƠ CHẾ TÁC ĐỘNG CỦA KHÁNG SINH 7

I.2.1 Kháng sinh 7

I.2.2 Cơ chế tác dụng của kháng sinh 9

I.2.3 Cơ chế đề kháng kháng sinh 12

I.3 ESBL 13

I.4 TÌNH HÌNH KHÁNG KHÁNG SINH CỦA KLEBSIELLA PNEUMONIAE TRÊN THẾ GIỚI VÀ TRONG NƯỚC 13

I.4.1 Thế giới 13

I.4.2 Tại Việt Nam 15

PHẦN II: VẬT LIỆUVÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU II.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 17

II.1.1 Vật liệu nghiên cứu 17

II.1.2 Môi trường 17

II.1.3 Đĩa kháng sinh 17

II.1.4 Sinh phẩm , hóa chất và thuốc thử 18

II.1.5 Thiết bị và dụng cụ 18

II.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 19

II.2.1 Khai thác dữ liệu khoa học 19

II.2.2 Phương pháp thực hiện 19

II.2.3 Phương pháp định danh 22

II.2.4 Thử nghiệm bằng máy định danh Vitek-2 27

II.2.5 Làm kháng sinh đồ theo phương pháp Kirby-bauer 28

II.2.6 Thử nghiệm ESBL 31

PHẦN III:KẾT QUẢ NGHIÊN CỨUVÀ THẢO LUẬN III.1 ĐẶC TÍNH MẪU 33

III.2 KHẢO SÁT TỶ LỆ PHÂN BỐ VI KHUẨN KLEBSIELLA PNEUMONIAE THEO TUỔI VÀ GIỚI TÍNH CỦA BỆNH NHÂN 33

IV.2 ĐỀ NGHỊ 46

TÀI LIỆU THAM KHẢO 47

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hiện nay, việc sử dụng kháng sinh ở Việt Nam không được kiểm soát chặt chẽ, phần lớn người bệnh tự ý sử dụng và không theo sự hướng dẫn của bác sĩ Chính vì sự lạm dụng một cách quá mức của con người đã khiến vi khuẩn phơi nhiễm nhiều với kháng sinh dẫn đến các chủng vi khuẩn kháng thuốc có nhiều cơ hội để phát triển và lây lan (GARP – Vietnam, 2010) Sự gia tăng tất yếu tình trạng đề kháng kháng sinh dẫn đến nguy cơ không còn kháng sinh để điều trị nhiễm khuẩn trong tương lai Do đó, đề kháng kháng sinh là vấn đề cần được quan tâm và nghiên cứu sâu rộng trên thế giới Trong các vi khuẩn kháng thuốc hiện nay, đáng lưu ý nhất là các vi khuẩn Gram âm, cụ thể là trực khuẩn đường ruột

(Enterobacteriaceae) Enterobacteriaceae là một họ lớn gồm nhiều trực khuẩn

Gram (-), chúng được tìm thấy trong đường tiêu hóa của người và động vật (trong

số đó E coli và Klebsiella chiếm tỷ lệ cao nhất), có thể gây bệnh hoặc không gây bệnh (CDC, 2013) Vi khuẩn đường ruột họ Enterobacteriacea (E coli,

Klebsiella,…) tiết men β - Lactamase phổ rộng (ESBL) là những vi khuẩn đa

kháng, đề kháng cao với các kháng sinh đang dùng, nhất là các kháng sinh

họ Quinolone, họ β - lactamase, họ Carbapenem cũng có khuynh hướng bị đề kháng trong những năm gần đây (Trần Quang Bính et al., 2013) Các chủng sinh ESBL đề

kháng với các kháng sinh cao hơn nhiều so với chủng không sinh ESBL (trên 70%)

(Phạm Ngọc Kiếu et al., 2012) β - Lactamase (ESBL: Extended-Spectrum Lactamases) là enzyme mở vòng β - lactamse làm bất hoạt thuốc kháng sinh, vì một

Beta-khi vi khuẩn đã lên men ESBL sẽ đề kháng trên lâm sàng hết tất cả các thế hệ Cephalosporin kể cả thế hệ thứ 4 (Nguyễn Đắc Trung, 2014)

Riêng Việt Nam, theo kết quả tìm hiểu thực trạng sử dụng kháng sinh trong nhiễm khuẩn bệnh viện tại các đơn vị điều trị tích cực ở một số cơ sở khám, chữa

bệnh cho thấy 4 chủng vi khuẩn phân lập được nhiều nhất là Acinetobacter spp,

Pseudomonas spp, E.coli, Klebsiella spp Bốn chủng vi khuẩn này đều là vi khuẩn

đa kháng kháng sinh Hiện nay, sự kháng thuốc của chủng vi khuẩn Klebsiella

pneumoniae cực kì nguy hiểm bởi vì bản thân loại vi khuẩn này có khả năng sinh

được hai loại enzyme là β - lactamase phổ rộng Các enzyme này làm biến đổi, phá hủy cấu trúc hóa học của kháng sinh Men β - lactamase phổ rộng có khả năng phân giải hầu hết các loại kháng sinh thuộc nhóm β - lactamse đặc biệt đối với penicillins và cephalosporins thế hệ thứ 3 Quan trọng hơn nữa là Klebsiella pneumoniae còn

có khả năng tiết men carbapenemase phân giải carbapenem như imipenem, meropenem; trong khi carbapenem được xem như là cứu cánh cuối cùng trong việc lựa chọn kháng sinh để điều trị Để tránh tình trạng đa kháng trên lâm sàng, điều cấp thiết nhất đặt ra cho chúng ta là làm thế nào để phát hiện nhanh, chính xác được

vi khuẩn Klebsiella pneumoniae tiết men β - lactamase phổ rộng càng sớm càng tốt

giúp các bác sĩ lựa chọn kháng sinh phù hợp nhất để điều trị cho bệnh nhân Do đó,

chúng tôi thực hiện đề tài “Khảo sát mức độ đề kháng kháng sinh của vi khuẩn

Klebsiella pneumoniae phân lập được tại bệnh viện Nhi Đồng 1 từ tháng

03/2018 đến cuối tháng 02/2019”.

Mục tiêu nghiên cứu Mục tiêu tổng quát:

“Khảo sát mức độ đề kháng kháng sinh của vi khuẩn Klebsiella pneumoniae

phân lập được tại bệnh viện Nhi Đồng 1 từ tháng 03/2018 đến cuối tháng 02/2019” Mục tiêu cụ thể:

- Khảo sát tỷ lệ phân bố vi khuẩn Klebsiella pneumoniae theo bệnh phẩm - Khảo sát tỷ lệ phân bố vi khuẩn Klebsiella pneumoniae theo tuổi, giới tính

PHẦN I: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

I.1 KLEBSIELLA PNEUMONIAE

Vi khuẩn thường trú ở đường ruột, chúng có mặt khắp nơi trong tự nhiên như ở đất, nước, những thức ăn có hàm lượng đường và acid cao, các sản phẩm thực vật

Một số loài trong chi Klebsiella còn được phân lập từ bề mặt rễ của một số loại thực

vật với vai trò cố định nitơ Ở người, có thể tìm thấy chúng ở da, cổ họng, đường

ruột, dạ dày, nước tiểu hay vết thương (Podschun et al., 1998; Dworkin, 2006)

I.1.1 Đặc điểm sinh học

I.1.1.1 Hình thái và cấu trúc

Klebsiella được phân loại như sau: (Buchanan và Gibbons, 1994; Dworkin, 2006)

Giới: Bacteria

Ngành: Proteobacteria Lớp: Gamma Proteobacteria Bộ: Enterobacteriales

Họ: Enterobacteriaceae

Chi: Klebsiella

Loài: Klebsiella pneumonia Hình 1.1 : Hình dạng K pneumoniae

Tên gọi khác : Phế trực khuẩn Friedlander

Loài Klebsiella có nhiều type có khả năng gây bệnh cho người như:

- Klebsiella pneumoniae: Thường gây ra các bội nhiễm ở đường hô hấp - Klebsiella rhinoscleromatis: Gây bệnh xơ cứng mũi

- Klebsiella ozenae: Gây bệnh trĩ mũi

- Klebsiella pneumoniae là thành viên quan trọng nhất của chi Klebsiella trong họ Enterobacteriaceae

Klebsiella pneumoniae là một loại trực khuẩn Gram âm, bắt màu đậm ở hai

cực, kích thước 0,5-2 µm, hình que, không có lông, không di động, có vỏ, không

sinh nha bào (Thomson K S et al., 1992)

I.1.1.2 Cấu trúc kháng nguyên

Kháng nguyên thân O: Đây là kháng nguyên của vách tế bào Kháng nguyên O bản chất là lipopolysaccharide (LPS) một phức hợp protein, poliozid và lipid, trong đó protein làm cho phức hợp có tính kháng nguyên, poliozid quyết định tính đặc hiệu kháng nguyên, còn lipid quyết định các đặc tính sinh học và độc tính (nội độc tố) Kháng nguyên O bao gồm 20 đến 40 đơn vị oligosaccharide, mỗi đơn vị oligosaccharide lại bao gồm 2 đến 8 monosaccharid khác nhau Dựa trên sự có mặt hay thiếu hụt của kháng nguyên O mà khuẩn lạc của vi khuẩn sẽ biểu hiện là dạng S (dạng S - Smooth: nhẵn, khuẩn lạc thường nhỏ, màu trong, mặt lồi, bờ đều, bóng) hoặc R (dạng R - Rough: xù xì, khuẩn lạc thường dẹt, bờ đều hoặc nhăn nheo, mặt xù xì, khô) khi vi khuẩn được nuôi cấy trên đĩa thạch Agar Kháng nguyên O không bị huỷ ở 100°C trong hai giờ hoặc trong cồn 50% nhưng bị mất tính kháng nguyên khi xử lý bằng formol 0,5% Người ta đã biết có 9 serotypes khác nhau của

Klebsiella pneumoniae Kháng nguyên O có tính đặc hiệu cao và thường được sử

dụng để phân loại vi khuẩn (Phạm Thị Hoài An, 2014)

Kháng nguyên vỏ K: là kháng nguyên vỏ có bản chất là polysaccharide, mang tính chất đặc hiệu type với hơn 80 serotypes khác nhau Trong đó type 1 và type 2 hay gặp nhất trong nhiễm khuẩn đường hô hấp (Phạm Thị Hoài An, 2014)

I.1.1.3 Tính chất nuôi cấy

- Klebsiella pneumoniae là loài sống hiếu kỵ khí tùy nghi (Phạm Thị Hoài

An, 2014)

- Nhiệt độ thích hợp 370C

- Phát triển dễ dàng trên môi trường nuôi cấy thông thường

- Trên thạch dinh dưỡng hay thạch máu, khuẩn lạc lầy nhầy có màu xám, kích thước 3 – 4 mm, dạng M, tuy nhiên vẫn có thể gặp một số khuẩn lạc dạng R (Phạm Thị Hoài An, 2014)

- Trên môi trường MC tạo khúm khuẩn màu hồng và nhầy

I.1.1.4 Tính chất sinh hóa

Klebsiella pneumoniae lên men sinh hơi nhiều loại đường như glucose,

lactose, saccharose, mantose Không tạo Indol, không phân hủy gelatin, phân hủy

ure chậm, sinh hơi nhưng không sinh H2S (Buchanan và Gibbons, 1994; Podschun

et al., 1998).

I.1.2 Khả năng gây bệnh

I.1.2.1 Cơ chế gây bệnh

Klebsiella pneumoniae tác nhân đứng thứ 2 sau E coli gây nhiễm khuẩn

bệnh viện và cộng đồng Klebsiella spp có thể gây tổn thương ở hầu hết các cơ

quan của cơ thể: viêm xoang, viêm họng, viêm màng não, viêm phúc mạc,… đáng chú ý là trẻ con có thể bị viêm ruột do loài vi khuẩn này Nó là căn nguyên quan trọng gây nhiễm khuẩn hô hấp, nhiễm khuẩn tiết niệu, nhiễm khuẩn huyết và nhiễm

khuẩn mô mềm ở nhiễm khuẩn bệnh viện Klebsiella spp lan rộng và nhanh trong

môi trường bệnh viện qua tay nhân viên y tế và đường tiêu hóa Yếu tố nguy cơ để nhiễm các chủng này ở bệnh viện là do bệnh nhân nằm viện thời gian dài, hệ miễn dịch suy yếu, nằm chung giường với người nhiễm bệnh hay thực hiện những thủ thuật xâm lấn như đặt ống thông tiểu, đặt nội khí quản,…Tuy nhiên, nhiễm khuẩn

bệnh viện do Klebsiella tăng cao chủ yếu do việc sử dụng kháng sinh không hợp lý nên làm gia tăng những chủng kháng thuốc (Podschun et al., 1998; Dworkin, 2006)

I.1.2.2 Biểu hiện lâm sàng

Trong những năm gần đây, Klebsiella pneumoniae đã trở thành tác nhân

quan trọng gây nhiễm khuẩn bệnh viện, gây nhiễm trùng cơ hội ở những bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch hoặc ở các bệnh nhân đang hồi sức hô hấp (đang dùng máy hô hấp nhân tạo), gây nhiễm trùng đường hô hấp dưới như viêm phổi, viêm phế quản thứ phát, nhiễm trùng máu, nhiễm trùng đường tiết niệu, đường mật, đường sinh dục, viêm màng não, viêm xoang, viêm nội tâm mạc (Nguyễn Thanh Bảo, 2011)

I.1.3 Chẩn đoán vi sinh vật

Chủ yếu dựa vào chẩn đoán trực tiếp từ các bệnh phẩm khác nhau: đàm, mủ, máu, nước tiểu, bằng cách nuôi cấy lên các môi trường thích hợp để phân lập và xác định vi khuẩn dựa vào hình thể, tính chất nuôi cấy đặc biệt (khuẩn lạc nhầy, dính), tính chất sinh hóa, khả năng gây bệnh Xác định type bằng phản ứng ngưng

kết hoặc phản ứng phình vỏ với kháng huyết thanh đặc hiệu type (Lê Huy Chính, 2003)

I.1.4 Phòng bệnh và điều trị

+ Phòng bệnh

Hiện nay chưa có phương pháp phòng bệnh đặc hiệu Thực hiện các biện pháp phòng bệnh chung Chủ yếu là tránh những điều kiện thuận lợi cho nhiễm trùng cơ hội xuất hiện bằng cách nâng cao sức đề kháng của người bệnh và dự phòng tốt các nhiễm trùng bệnh viện (Lê Huy Chính, 2003)

Rửa tay thường xuyên nhất có thể và làm theo tất cả các khuyến cáo khác về vệ sinh

+ Điều trị

Sử dụng kháng sinh để điều trị nhiễm khuẩn Tuy nhiên Klebsiella

pneumoniae thường có sức đề kháng cao với kháng sinh Nên cần cẩn thận, cân

nhắc để lựa chọn kháng sinh công hiệu (Nguyễn Thanh Bảo, 2011)

I.2 KHÁNG SINH VÀ CƠ CHẾ TÁC ĐỘNG CỦA KHÁNG SINH

I.2.1 Kháng sinh

Kháng sinh được xem là một trong những hình thức hóa trị thành công nhất trong lịch sử y học Nó góp phần đáng kể vào việc kiểm soát các bệnh truyền nhiễm – nguyên nhân hàng đầu gây bệnh tật và tử vong ở con người Năm 1929, Alexander Fleming là người đầu tiên nghiên cứu và phát minh ra loại thuốc kháng sinh đầu tiên có tên Penicillin, trong nghiên cứu tác giả quan sát thấy ở trên các đĩa

thạch bị nhiễm nấm Pencillium có khả năng ức chế sự phát triển của tụ cầu, ở trên

các đĩa thạch này xuất hiện một vòng vô khuẩn xung quanh khóm nấm do tụ cầu không có khả năng mọc xung quanh khóm nấm (Rustam, 2010)

Chính từ sự khám phá Penicillin của A Fleming, các nhà y học đã đưa ra định nghĩa của kháng sinh, đó là những chất do vi sinh vật tiết ra có thể ức chế hoặc giết chết các vi sinh vật khác Tuy nhiên định nghĩa này đã không thể bao phủ được các kháng sinh do con người tổng hợp từ con đường hóa học như các fluoroquinolone… hay từ con đường bán tổng hợp từ các kháng sinh có nguồn gốc vi sinh vật như

ampicillin hay amoxicillin được tổng hợp từ penicillin…Chính vì vậy, một định

nghĩa đầy đủ về kháng sinh đã được đưa ra: “Kháng sinh là những chất do vi sinh

vật tiết ra Hoặc do bán tổng hợp hay hoàn toàn do tổng hợp, có tác động ức chế hoặc giết chết vi khuẩn ở nồng độ tối thiểu mà ở nồng độ này ít gây hại hay hoàn toàn không hại cho tế bào của cơ thể ký chủ” Với định nghĩa này, kháng sinh là hoàn toàn phân biệt được với các chất sát khuẩn được dùng để khử trùng bề mặt hay các vết thương ngoài da Cũng với định nghĩa này, chúng ta thấy một kháng sinh muốn được đưa vào sử dụng cho người và động vật thì phải tuân theo nguyên tắc “độc tính chọn lọc”, nghĩa là phải vô hại hoặc ít hại đối với tế bào của người hay động vật ở liều tác dụng trên vi khuẩn (Phạm Hùng Vân, 2013)

I.2.1.1 Kháng sinh nhóm β – lactam

Nhóm β – lactam là một họ kháng sinh rất lớn, bao gồm các kháng sinh có cấu trúc hóa học chứa vòng β – lactam Khi vòng này liên kết với một cấu trúc vòng

khác sẽ hình thành các phân nhóm lớn tiếp theo: nhóm penicillin, nhóm

cephalosporin và các β – lactam khác ✔ Phân nhóm penicillin

Các thuốc kháng sinh nhóm penicillin đều là dẫn xuất của acid 6 – aminopenicilanic (viết tắt A6AP) Trong các kháng sinh nhóm penicillin, chỉ có penicillin G là kháng sinh tự nhiên, được chiết xuất từ môi trường nuôi cấy

Pencillium Các kháng sinh còn lại đều là các chất bán tổng hợp

Sự thay đổi nhóm thế trong cấu trúc của penicillin bán tổng hợp dẫn đến sự

thay đổi tính bền vững với các enzym penicillinase và β – lactamase; thay đổi phổ

kháng khuẩn cũng như hoạt tính kháng sinh trên các chủng vi khuẩn gây bệnh Dựa vào phổ kháng khuẩn, có thể tiếp tục phân loại các kháng sinh nhóm penicillin thành các phân nhóm với phổ kháng khuẩn tương ứng như sau:

- Các penicillin phổ kháng khuẩn hẹp (penicillin G, penicillin V)

- Các penicillin phổ kháng khuẩn hẹp đồng thời có tác dụng trên tụ cầu (methicillin, oxacillin, cloxacillin, dicloxacillin, nafcilin)

- Các penicillin phổ kháng khuẩn trung bình (ampicillin, amoxicillin)

- Các penicillin phổ kháng khuẩn rộng đồng thời có tác dụng trên trực khuẩn mủ xanh (carbenicillin, tiracillin, mezlocillin, piperacillin) (Bộ Y tế, 2015)

✔ Phân nhóm cephalosporin

Cấu trúc hóa học của kháng sinh nhóm cephalosporin đều là dẫn xuất của acid 7 – aminocephalosporanic (viết tắt là A7AC) Các cephalosporin khác nhau được hình thành phương pháp bán tổng hợp Sự thay đổi các nhóm thế sẽ dẫn đến sự thay đổi đặc tính và tác dụng sinh học của thuốc

Các cephalosporin bán tổng hợp tiếp tục được chia thành 4 thế hệ Sự phân chia này không còn căn cứ trên cấu trúc hóa học mà chủ yếu dựa vào phổ kháng khuẩn của kháng sinh Xếp theo thứ tự từ thế hệ I đến thế hệ IV, hoạt tính trên vi khuẩn Gram (+) giảm dần và hoạt tính trên vi khuẩn Gram (-) tăng dần (Bộ Y tế, 2015)

I.2.2 Cơ chế tác dụng của kháng sinh

✔ Ức chế sự tổng hợp vách tế bào vi khuẩn

Vách tế bào là mạng lưới các sợi peptidoglycan đan vào nhau nhờ liên kết pentapeptide tạo nên do hoạt động của các enzyme peptidase có nhiệm vụ giữ hình dạng tế bào được nguyên vẹn trước áp lực thẩm thấu cao ở bên trong tế bào Khi sự tổng hợp vách tế bào bị ức chế do tác dụng của kháng sinh, các vi khuẩn Gram dương biến thành dạng hình cầu không có vách (protoplast) và các vi khuẩn Gram âm có vách không hoàn chỉnh (spheroplast), làm tế bào dễ bị vỡ ở môi trường trương lực bình thường (Nguyễn Thanh Bảo, 2011)

Một số thuốc khác như bacitracin, vancomycin, ristocetin và novobiocin ức chế giai đoạn đầu của việc tổng hợp peptidoglycan Do việc tổng hợp ở giai đoạn đầu này xảy ra ở bên trong tế bào chất, nên thuốc phải được ngấm vào bên trong màng mới có tác dụng (Nguyễn Thanh Bảo, 2011)

Kháng sinh ức chế tổng hợp vách tế bào vi khuẩn là kháng sinh đáp ứng tốt nhất nguyên tắc độc tính chọn lọc vì vách tế bào vi khuẩn là một cấu trúc đặc trưng chỉ hiện diện trên tế bào vi khuẩn mà không có trên các tế bào có nhân của con

người hay các sinh vật khác Chính nhờ vậy, mà cho đến nay, β – lactam là nhóm

kháng sinh được phát triển và đưa vào sử dụng nhiều nhất (Phạm Hùng Vân, 2013)

✔ Ức chế chức năng của màng tế bào

Tế bào chất của tất cả tế bào sống đều được bao bọc bởi một màng tế bào chất Màng này được xem như là hàng rào có khả năng thẩm thấu chọn lọc, thực hiện chức vận chuyển chủ động và như vậy kiểm soát các thành phần ở bên trong ở bên trong màng tế bào Nếu sự toàn vẹn chức năng màng tế bào chất bị phá vỡ thì những đại phân tử và những ion sẽ thoát khỏi tế bào đồng thời nước từ bên ngoài sẽ đi vào bên trong làm tế bào chết (Bộ Y tế, 2015)

✔ Ức chế sự tổng hợp protein của vi khuẩn

Tham gia sinh tổng hợp protein ngoài ribosom còn có các ARN thông tin và các ARN vận chuyển Điểm tác động là ribosome 70S của vi khuẩn: tại tiểu phần 30S ví dụ như aminoglycosid (nơi ARN thông tin trượt qua), tetracyclin (nơi ARN vận chuyển mang acid amin tới) hoặc tại tiểu phần 50S (nơi acid amin liên kết tạo polypeptid) như erythromycin, cloramphenicol, clindamycin Kết quả là các phân tử protein không được hình thành hoặc được tổng hợp nhưng không có hoạt tính sinh học làm trì hoãn quá trình sinh trưởng và phát triển (Bộ Y tế, 2015)

Như vậy, mỗi kháng sinh chỉ tác động lên một vị trí nhất định trong thành phần cấu tạo, ảnh hưởng đến một khâu nhất định trong các phản ứng sinh học khác nhau của tế bào vi khuẩn, dẫn đến ngừng trệ sinh trưởng và phát triển của tế bào Nếu vi khuẩn không bị ly giải hoặc không bị nắm bắt (thực bào) và tiêu diệt, thì khi không còn tác động của kháng sinh (ngừng thuốc) vi khuẩn sẽ có thể hồi phục / sống trở lại Chỉ cần 1 tế bào sống sót, với tốc độ sinh sản nhanh chóng, sau vài giờ

số lượng tế bào vi khuẩn đã không đếm được, sẽ nguy hiểm hơn nữa nếu tế bào sống sót đó đề kháng kháng sinh (Bộ Y tế, 2015)

I.2.2.1 Dựa vào khả năng tác dụng

Gồm kháng sinh diệt khuẩn, kháng sinh hãm khuẩn

⮚ Kháng sinh diệt khuẩn β – lactamase:

Penicillin, Ampicillin, Amoxcillin, Cephalosporin Aminosid: Streptomycin, Gentamycin, Kanamycin, Neomycin, Spectinomycin Quinolon: Flumequin, Norfloxacin, Enrofloxacin, Ciprofloxacin, Marbofloxacin Polypeptid: Colistin, Bacitracin, Polymycin (Clinical and Laboratory Standards Institute, 2011)

⮚ Kháng sinh hãm khuẩn Tetracyclin:

Tetracyclin, Oxytetracyclin, Chlotetracyclin, Doxycyclin Macrolid: Erythromycin, Spiramycin, Tylosin, Tiamulin, Josamycin Lincomycin Phenicol: Chloramphenicol, Thiamphenicol, Florfenicol Sulfamid, Diaminopyrimidin: Trimethoprim, Diaveridin, Ormethoprim, Pyrimethamin (Clinical and Laboratory Standards Institute, 2011)

I.2.2.2 Dựa vào phổ tác dụng

Tùy thuộc vào phạm vi của các loại vi khuẩn mà nó ảnh hưởng người ta chia: kháng sinh đặc hiệu, kháng sinh phổ rộng, kháng sinh phổ hẹp

Kháng sinh đặc hiệu là các loại kháng sinh có khả năng tác động lên một loại vi khuẩn hay một nhóm vi khuẩn nhất định (Spectinomycin tác động lên vi khuẩn lậu)

Các loại kháng sinh phổ rộng có hoạt tính đối với nhiều loại vi khuẩn khác nhau, được sử dụng để điều trị nhiều loại bệnh truyền nhiễm Nhóm này gồm: Amoxicillin; Carbapenems: Imipenem, Meropenem, Ertapenem; Piperacillin/ tazobactam; Levofloxacin, Gatifloxacin, Moxifloxacin, Ciprofloxacin; Streptomycin; Tetracycline; Chloramphenicol; Ticarcillin,

Kháng sinh phổ hẹp là các loại kháng sinh chỉ tác động lên một loại vi khuẩn gồm: Azithromycin, Clarithromycin, Clindamycin, Erythromycin, Vancomycin, (Hoàng Kim Huyền, 2011)

Gồm kháng sinh tổng hợp tự nhiên, bán tổng hợp, tổng hợp

Tổng hợp tự nhiên: được sản xuất và phân lập từ các sinh vật sống Benzylpenicilin là một penicillin tự nhiên thu được từ môi trường nuôi cấy nấm Penicillium chrysogenum Aztreonam (Azactam): là chất duy nhất của nhóm Monobactam được phân lập từ Chromobacterium violacerum

Tổng hợp: tổng hợp nhân tạo các chất có tính kháng sinh như sulfonamides, quinolones, oxazolidinones

Bán tổng hợp: biến đổi về mặt hóa học từ các hợp chất ban đầu được tìm

thấy trong tự nhiên như là β - lactamase (trong đó bao gồm penicillins được sản

xuất bởi 9 nấm trong chi Penicillium, cephalosporins, carbapenems) (Bộ Y tế, 2015)

I.2.3 Cơ chế đề kháng kháng sinh

Kháng sinh có bốn cơ chế tác động lên bốn cấu trúc sống còn của vi khuẩn để gây ra hiệu quả diệt khuẩn hay kìm khuẩn Để đối kháng lại, vi khuẩn có bốn cơ chế giúp chúng đề kháng lại tác động của kháng sinh (Phạm Hùng Vân, 2013)

Tiết ra enzym phá hủy kháng sinh

Enzym được tạo ra làm biến đổi hoặc phá hủy cấu trúc phân tử của kháng sinh Trong các loại enzym do vi khuẩn tiết ra để phá hủy kháng sinh, đáng quan

tâm nhất là β – lactamase phá hủy các kháng sinh β – lactamase vì tầm quan trọng

của cơ chế đề kháng này trên thực trạng đề kháng các kháng sinh của vi khuẩn hiện nay không chỉ trong bệnh viện mà cả trong cộng đồng (Phạm Hùng Vân, 2013)

Enzyme β – lactamase: là enzym có nguồn gốc gen là trên plasmid nên sự đề

kháng này có khả năng lan truyền trong cùng một loài hay thậm chí khác loài do vi khuẩn sinh ra và lây truyền theo đường plasmid Các enzym này đề kháng kháng sinh rất hiệu quả Đối với các vi khuẩn Gram (+), do không có màng ngoài nên

enzym β – lactamase sẽ được tiết thẳng ra môi trường bên ngoài, vô tình bảo vệ được các vi khuẩn nhạy cảm với kháng sinh β – lactamase cùng quần cư với vi khuẩn tiết β – lactamase Còn đối với các chủng vi khuẩn Gram (-), do có thêm màng ngoài bọc bên ngoài cấu trúc vách tế bào nên enzym β – lactamase không

được tiết ra môi trường mà sẽ tập trung tại khoảng gian màng giữa màng ngoài và

vách tế bào vi khuẩn Nhờ vậy mà vi khuẩn Gram (-) một khi tiết được β –

lactamase thì enzym này sẽ tập trung được một lượng lớn bao bọc bên ngoài vách tế

bào, vì vậy đòi hỏi kháng sinh β – lactam phải đạt nồng độ cao mới có thể vượt qua

được sự bảo vệ này (Phạm Hùng Vân, 2013)

1.4 β-lacta mase phổ rộng ( ESBL

I.3 ESBL

Đầu những năm 1980, các cephalosporins thế hệ 3 được đưa vào để điều trị

các vi khuẩn kháng thuốc Sự ra đời các kháng sinh β – lactamase mới này đặc biệt

là cephalosporin thế hệ 3, đã là thành công lớn của khoa học trong cuộc chiến đấu

lâu dài với vi khuẩn sinh enzym β – lactamase (ví dụ chủng E coli tiết ra enzym TEM – 1 kháng ampicillin, chủng Klebsiella pneumoniae sinh enzym SHV – 1 β – lactamase) Nhưng một loại enzym β – lactamase có khả năng phân hủy các

cephalosporins thế hệ 2, 3 và monobactams, có nguồn gốc do TEM – 1, TEM – 2, SHV – 1 đột biến thay đổi một số amino acid gọi là ESBL đã xuất hiện (Paterson và Bonomo, 2005)

ESBL có nguồn gốc từ đột biến của β – lactamase do cephalosporin thế hệ 3

cảm ứng tạo thành Những đột biến này do sự thay đổi ở một nhóm khoảng từ 1 đến 7 amino acid nằm gần vị trí tâm hoạt động của enzym Những thay đổi trên đã tạo ra vị trí tâm hoạt động của enzym linh hoạt hơn, tiến hóa hơn vì thế gia tăng ái lực và tăng hoạt động thủy phân đối với cephalosporins thế hệ 3 (như ceftazidime, cefotaxime, ceftriaxone,…) và monobactam (aztreonam) (Brafold, 2001)

Enzym β – lactamase phổ rộng có nguồn gốc từ đột biến của các gen sản xuất

β – lactamase cổ điển, hầu hết các gen mã hóa cho enzym này truyền đặc tính đề

kháng kháng sinh qua trung gian plasmid nên có khả năng dễ dàng lan truyền giữa các loài vi khuẩn (Brafold, 2001)

I.4 TÌNH HÌNH KHÁNG KHÁNG SINH CỦA KLEBSIELLA

PNEUMONIAE TRÊN THẾ GIỚI VÀ TRONG NƯỚC

I.4.1 Thế giới

Nghiên cứu của Habeeb Khadri, S.Surekha, S.Lakshmi, G.Narasimha cho

thấy tỷ lệ kháng kháng sinh của Klebsiella pneumoniae là ampicillin 95%,

cefotaxime 84%, ceftazidime 83%, co-trimoxazole 70%, ceftriaxone 70%,

amikacin 60%, tetracyclin 58%, gentamycin 55% (Habeeb Khadri et al., 2007)

Theo nghiên cứu ở Đại học Gulbarga (Ấn Độ) từ năm 2008-2010, trong 1064

chủng phân lập từ các vùng khác nhau có 384 chủng Klebsiella pneumoniae

(36,09%), phân lập được nhiều nhất từ đàm 108 chủng (28,12%) Tỷ lệ kháng các kháng sinh amoxicillin / clavalunic acid (81,63%), ceftazidime (70,40%), cefotaxime (65,30%), ceftriaxone (65,30%) Nhạy với piperacillin (69,38%), amikacin (12,24%) Sự kháng thuốc là do chúng sản xuất các enzyme phân giải kháng sinh

✔ Châu Âu

Vi khuẩn đường ruột, đặc biệt là Klebsiella spp và E coli sản xuất ESBL

được tìm thấy lần đầu tiên vào năm 1983 tại Đức và Anh Chúng kháng lại các loại kháng sinh, đặc biệt là nhóm cephalosporin Ở France và Italia có đến 40% chủng

Klebsiella pneumoniae kháng ceftazidime (Branger C et al., 1998)

Tại châu Âu (trong thời gian 1999-2008), đã có sự gia tăng nhiễm trùng xâm

lấn do Klebsiella pneumoniae và Escherichia coli kháng cephalosporin thế hệ thứ

ba, và điều này được cho là do sự phổ biến của ESBLs trong các bệnh viện và cộng đồng

Trong nghiên cứu SMART giữa năm 2009 và 2010 đã kết luận rằng ở châu

Âu, tỷ lệ ESBL do Klebsiella pneumoniae sinh ra là 38,9% Kebsiella pneumoniae kháng với nhiều loại kháng sinh khác nhau bao gồm tất cả β - lactamase, fluoroquinolones và aminoglycosides (Hoban D J et al., 2012)

✔ Châu Á

Tỷ lệ kháng ESBL qua trung gian của Klebsiella spp là 48,8% ở Hàn Quốc

và nằm trong khoảng từ 20 - 40% trên toàn khu vực Đông Nam Á, Trung Quốc và Nhật Bản (Jones RN Summation, 1999)

Từ tháng 2 đến tháng 6 năm 2006 Ankur Goyal và cộng sự đã nghiên cứu về

“β - lactam phổ rộng trong Escherichia coli và Klebsiella pneumoniae và các yếu tố

nguy cơ liên quan” tại viện khoa học y khoa Sanjay Gandhi, Ấn Độ Kết quả: trong

200 chủng phân lập được E coli (N = 143) và Klebsiella pneumoniae (N = 57), ESBL được tìm thấy trong 63,6% E coli và 66,7% Klebsiella pneumoniae Kháng

amikacin 14,7%, gentamicin 66,7%, trimethoprim/sulphamethoxazole 79,1% và

ciprofl oxacin 93,8% (Ankur Goyal et al., 2009)

I.4.2 Tại Việt Nam

Trong khoảng 10 năm trở lại đây, Việt Nam bắt đầu quan tâm đến vi khuẩn Gram âm sinh ESBL, tuy vậy cũng chưa thật nhiều nghiên cứu về vấn đề này Các nghiên cứu chủ yếu mới bước đầu phát hiện thông báo tỷ lệ dương tính ESBL và nghiên cứu mới chỉ tập trung ở các bệnh viện lớn

Năm 2004-2005, tác giả Vũ Thị Kim Cương thực hiện nghiên cứu tại Bệnh

Viện Thống Nhất, Klebsiella pneumoniae sinh ESBL chiếm tỷ lệ 53,4% (Vũ Thị

Kim Cương, 2007) Một nghiên cứu tương tự trong năm 2005 tại Bệnh viện Nhi

Đồng 1 cho thấy Klebsiella pneumoniae là tác nhân gây nhiễm khuẩn bệnh viện đứng hàng thứ 2 sau E.coli và được quan tâm nghiên cứu nhiều do đặc tính kháng

kháng sinh của chúng và khả năng đề kháng chéo rất cao trong trường hợp sử dụng nhiều loại kháng sinh Đặc tính này có được là do vi khuẩn có ESBL kháng được với các cephalosporin thế hệ thứ 3, 4 với tỷ lệ từ 50 – 70% Điểm đáng chú ý là tỷ lệ kháng imipenem của các chủng trong nghiên cứu này lên đến 10% (Hoàng Trọng Kim, Nguyễn Hoài Phong, 2005)

Năm 2000, 1228 trực khuẩn đường ruột phân lập tại bệnh viện Chợ Rẫy đã

tìm thấy 4,3% E coli tiết ESBL và 4,7% Klebsiella pneumoniae tiết ESBL (Nguyễn Việt Lan et al., 2000)

Trong nghiên cứu của Bác sĩ Trần Thị Ngọc Anh tại Bệnh Viện Nhi Đồng 2 năm 2007 thì so với E coli, Klebsiella pneumoniae kháng đa kháng sinh ở mức cao hơn Tỷ lệ kháng rất thấp với imipenem là 0,7% (Trần Thị Ngọc Anh, 2008)

Nghiên cứu tại bệnh viện Đại Học Y Dược từ tháng 7 đến tháng 12 năm 2008 của tác giả Hoàng Thị Phương Dung có kết quả: trong 66 chủng vi khuẩn sinh

ESBL thì có 10 chủng là Klebsiella pneumoniae chiếm 15,2% (Hoàng Thị Phương

Dung, 2009)

Theo báo cáo sử dụng kháng sinh và kháng kháng sinh tại 15 bệnh viện Việt Nam năm 2008 - 2009 của Bộ Y tế - Việt Nam phối hợp với Dự án Hợp tác toàn cầu về kháng kháng sinh GARP - Việt Nam và đơn vị Nghiên cứu Lâm sàng của

Đại học Oxford Tỷ lệ kháng kháng sinh của các chủng Klebsiella rất khác nhau giữa các bệnh viện Nhìn chung Klebsiella giảm nhạy cảm với một số loại kháng

sinh nhất định như cephalosporin thế hệ 3, ceftazidime, cotrimoxazole, ciprofloxacin và gentamicin

Một số kháng sinh vẫn còn hiệu lực bao gồm carbapenem và β - lactam phối hợp với chất ức chế β - lactamase Tỷ lệ sinh ESBL của các chủng Klebsiella dao

động giữa các bệnh viện, cao nhất ở bệnh viện Nhiệt đới Trung ương (Bệnh viện

đầu ngành về bệnh truyền nhiễm) với 72,7% trên Klebsiella, sau đó là Bệnh viện

Chợ Rẫy (Bệnh viện đa khoa lớn nhất khu vực phía Nam) với 58,2% Bệnh viện Việt Đức (Bệnh viện chuyên khoa về phẫu thuật) với 48,5% Bệnh viện Bình Định và 2 Bệnh viện Nhi (Nhi Trung Ương và Nhi đồng 1) với tỷ lệ hơn 50% trên

Theo Nguyễn Đắc Trung nghiên cứu 43 chủng E Coli 24 chủng Klebsiella

pneumoniae được phân lập từ bệnh phẩm lâm sàng tại Bệnh viện Đa khoa Trung

Ương Thái Nguyên và Bệnh viện Đại học Y Dược Thái Nguyên từ 4 - 2012 đến 4 -

2013

Kết quả cho thấy 17 chủng E coli (39,53%) và 8 chủng Klebsiella

pneumoniae (33,33%) sinh ESBL (Nguyễn Đắc Trung, 2013)

Với nghiên cứu đa trung tâm do Bác sĩ Phạm Hùng Vân và nhóm MIDAS

thực hiện trên 16 bệnh viện tại Việt Nam cho thấy Klebsiella pneumoniae một khi

3, 4, monobactam mà còn có tỷ lệ kháng cao đối với aminoglycoside và fluoroquinolone

PHẦN II: VẬT LIỆU

VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

II.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

II.1.1 Vật liệu nghiên cứu

Vi khuẩn trong nghiên cứu này là tất cả vi khuẩn Klebsiella pneumoniae

được phân lập từ các bệnh phẩm khác nhau của các khoa lâm sàng gửi tới khoa Vi sinh trong thời gian 03/2018 đến 02/2019

II.1.1.1 Thời gian nghiên cứu

- Từ 01/02/2019 đến 01/04/2019 tại Bệnh viện Nhi Đồng 1 TPHCM

II.1.2 Môi trường

II.1.2.1 Môi trường cấy phân lập

⮚ Môi trường BA (Blood Agar)

Môi trường thạch máu (Blood Agar) là môi trường dinh dưỡng để nuôi cấy phân lập các vi khuẩn từ tất cả các mẫu bệnh phẩm trừ mẫu phân

⮚ Môi trường MC (Macconkey Agar)

Môi trường Macconkey Agar là môi trường phân lập và nuôi cấy các trực

khuẩn Gram âm dễ mọc

⮚ Môi trường Mueller-Hinton Agar (MHA)

Mueller Hinton Agar (MHA) là môi trường tốt nhất để thử nghiệm kháng sinh đồ thường qui Thích hợp tăng trưởng cho hầu hết các vi khuẩn dễ mọc

II.1.2.2 Môi trường trong các thử nghiệm sinh hóa

❖ Môi trường Kligler Iron Agar (KIA): thử khả năng sử dụng các nguồn cacbonhydrat, sinh hơi

❖ Môi trường Simmon’s Citrate: thử khả năng sử dụng nguồn citrate như nguồn cacbon duy nhất

❖ Môi trường thử nghiệm tính di động (SIM) : môi trường chuyên biệt để khảo sát khả năng sinh H2S, Indol và khả năng di động của vi khuẩn

II.1.3 Đĩa kháng sinh

Đĩa kháng sinh là những đĩa giấy có đường kính 6mm, được tẩm dung dịch kháng sinh với nồng độ tiêu chuẩn Các đĩa kháng sinh được đóng gói đảm bảo điều kiện hút ẩm và được lưu giữ ở 2 - 80C hoặc ở -140C

Có rất nhiều loại kháng sinh Tuy nhiên không thể thử nghiệm kháng sinh đồ hết cho tất cả các loại mà cần phải có sự lựa chọn

Tất cả những đĩa giấy kháng sinh đều do hãng Biorad sản xuất, ngoại trừ Novobiocin, Nitrofurantoin do hãng Sanofi sản xuất

Các tiêu chuẩn lựa chọn kháng sinh thử nghiệm được hướng dẫn chi tiết bởi Ủy ban Quốc gia về tiêu chuẩn của các phòng thí nghiệm tại Mỹ (Clinical Laboratory Standards Institute, CLSI) Các tiêu chuẩn chính là:

- Chọn kháng sinh đại diện cho nhóm có cùng phổ hoạt động - Tùy thuộc vào loại vi khuẩn thử nghiệm

- Tùy thuộc vào vị trí nhiễm khuẩn

- Tùy theo chiến lược và chính sách sử dụng kháng sinh ở từng vùng, từng địa phương

II.1.4 Sinh phẩm , hóa chất và thuốc thử

- Nước muối sinh lý : Nacl 0.85% - Oxidase, bộ thử nghiệm sinh hóa - Dầu soi kính hiển vi

- Bộ thuốc nhuộm Gram

- Crystal violet, lugol, alcohol – acetol, dung dịch fuchsin 0,5%

II.1.5 Thiết bị và dụng cụ

✔ Thiết bị: - Tủ lạnh - Tủ CO2

- Tủ cấy (an toàn sinh học cấp II) - Tủ ấm

- Máy ly tâm - Máy cấy máu - Máy tính

- Máy nhuộm lam - Kính hiển vi

✔ Dụng cụ: - Găng tay - Khẩu trang - Lọ đựng mẫu - Lame

- Que cấy nhựa - Que cấy định lượng - Đèn cồn

- Đĩa petri - Ống nghiệm - Giá ống nghiệm - Kim tiêm

- Tube

- Chai cấy máu

II.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

II.2.1 Khai thác dữ liệu khoa học

❖ Thu thập dữ liệu từ:

- Khai thác dữ liệu khoa học từ PubMed, PubMed central (PMC) thuộc NCBI, các nguồn dữ liệu trực tuyến khác (EMB, Google)

- Sử dụng từ khóa liên quan đến vi khuẩn K pneumoniae thường gặp

- Thu thập dữ liệu qua 1 năm từ tháng 03/2018 đến 02/2019 ❖ Trích xuất dữ liệu:

- Triệu chứng lâm sàng nhiễm trùng bệnh viện trên thế giới

II.2.2 Phương pháp thực hiện

Phương pháp thu mẫu, nuôi cấy, phân lập, định danh, làm kháng sinh đồ,

sàng lọc chủng vi khuẩn Klebsiella pneumoniae sinh β - lactamase phổ rộng

II.2.2.1 Khảo sát đặc điểm mẫu

Thông tin về bệnh nhân (độ tuổi, giới tính, số hồ sơ ) và chẩn đoán lâm sàng