tìm hiểu căn nguyên và khả năng đề kháng kháng sinh của vi khuẩn gây nhiễm trùng tiết niệu tại bệnh viện 175

SVTH: Nguyễn Huỳnh Thiện Hạnh 1 NTTN có thể diễn biến lành tính có vi khuẩn trong nước tiểu nhưng không có triệu chứng, hoặc có triệu chứng nhẹ, nhưng cũng có những trường hợp nặng gây b

Sơ lược về NTTN

Nhiễm trùng tiết niệu (NTTN) là một bệnh nhiễm trùng thường xuất hiện khi vi khuẩn gây bệnh đi vào lỗ tiểu và nhân lên trong đường tiểu hoặc do vi khuẩn từ máu đến định cư tại nơi này Nhiễm trùng có thể xảy ra ở bất kỳ phần nào của đường tiểu hay đường tiết niệu như hai thận, niệu quản (hai ống dẫn nước tiểu từ thận đến bàng quang), bàng quang (hay bọng đái) và niệu đạo (ống dẫn nước tiểu từ bàng quang ra lỗ niệu đạo để ra ngoài khi tiểu)

Bình thường nước tiểu vô trùng nhờ cấu tạo đặc biệt ở vị trí niệu quản gắn vào thành bàng quang lên thận, có tác dụng như một van chống trào ngược nhằm ngăn ngừa nước tiểu đi ngược từ bàng quang lên thận Dòng chảy của nước tiểu cũng là một lực cơ học giúp tống xuất vi khuẩn nếu chúng xâm nhập vào đây Tuy nhiên vi khuẩn cũng có một cấu tạo đặc biệt đã giúp nó chống chịu được lực cơ học này, đó là: màng giáp, pili và tiêm mao Màng giáp và pili giúp tăng khả năng bám dính của vi khuẩn vào lớp niêm mạc, còn tiêm mao giúp vi khuẩn di chuyển chủ động bên trong hệ thống tiết niệu

Hình 1.1: Cấu trúc hệ tiết niệu 1.2 Đường xâm nhập của vi khuẩn gây bệnh [7]

Vi khuẩn xâm nhập vào hệ tiết niệu qua hai đường chủ yếu sau :

Là sự viêm nhiễm bởi các vi khuẩn đi ngược từ miệng niệu đạo vào bàng quang (hiếm các trường hợp lên tới thận) Vi khuẩn hay gặp nhất là các loài thường trú trên da, niêm mạc niệu đạo hay vi khuẩn đường ruột, nhất là vùng tầng sinh - môn

SVTH: Nguyễn Huỳnh Thiện Hạnh 5 Ở nữ giới, NTTN có thể được giải thích bằng đặc điểm giải phẫu của niệu đạo: ngắn, rộng, gần vùng sinh - môn Trong lúc đi tiểu dòng nước tiểu dọc theo thành niệu đạo, tạo thuận lợi cho các vi khuẩn di trú vào bàng quang Mặt khác, niệu đạo nữ giới có thể bị những tổn thương kín đáo khi giao hợp cũng tạo thuận lợi cho sự xâm nhập của vi khuẩn, vì vậy phụ nữ thường có giai đoạn viêm bàng quang sau những lần giao hợp đầu tiên Ở nam giới, mức độ NTTN ít hơn có thể được giải thích là do niệu đạo ít rộng hơn, dài hơn và xa vùng quanh hậu môn hơn Ngoài ra những chất tiết từ tuyến tiền liệt có hoạt tính kháng khuẩn

Từ mụn nhọt ở da, ổ nhiễm trùng ở phổi, ở ruột, ở xương, ở hàm răng, vi khuẩn chạy vào máu dưới dạng khuẩn huyết, máu sẽ đem vi khuẩn tới hệ tiết niệu và gây nhiễm trùng

Bằng đường máu nhiễm trùng tiết niệu khu trú trước tiên ở thận vì thận nhận được rất nhiều máu sau đó lan xuống bàng quang qua niệu quản

Nhiễm khuẩn này tuy ít gặp nhưng mức độ nguy hiểm rất cao thường xuất hiện ở những người bệnh mãn tính, người suy giảm miễn dịch

NTTN thường xuất hiện đầu tiên ở phần thấp (niệu đạo, bàng quang) nếu không được điều trị nó có thể diễn tiến nặng lên đưa đến nhiễm trùng đường tiểu trên (niệu quản, thận, viêm thận, bể thận, viêm thận mủ)

1.3.1 Nhiễm khuẩn đường tiết niệu dưới (hoặc thấp)

Nhiễm khuẩn đường tiết niệu dưới là tình trạng nhiễm khuẩn ở 1/3 dưới niệu quản, bàng quang, niệu đạo và một số bộ phận sinh dục liên quan với đường tiết niệu như tuyến tiền liệt, tinh hoàn…

Nhiễm khuẩn đường tiết niệu dưới có đặc điểm là nhiễm khuẩn xảy ra ở bề mặt của niêm mạc, vi khuẩn không tiếp xúc với máu nên trên bề mặt của vi khuẩn không có kháng nguyên

SVTH: Nguyễn Huỳnh Thiện Hạnh 6 Ngoài các trường hợp nhiễm khuẩn nặng, cấp tính, hoặc phối hợp với viêm thận cấp, thông thường nhiễm khuẩn đường tiết niệu dưới ít sốt hoặc sốt không cao, không ảnh hưởng nhiều đến toàn trạng như viêm thận – bể thận, mà chủ yếu là những dấu hiệu kích thích của bàng quang: bệnh nhân đái buốt, đái rắt, đái nhiều lần, đái ra mủ (nước tiểu đục) và có khi đái ra máu

Thăm khám thực thể, bệnh nhân cảm thấy đau vùng hạ vị, có khi có cầu bàng quang do nước tiểu ứ đọng Thăm trực tràng tuyến tiền liệt có thể to và đau (viêm tuyến tiền liệt)

1.3.2 Nhiễm khuẩn đường tiết niệu trên (hoặc cao)

Nhiễm khuẩn đường tiết niệu trên là tình trạng nhiễm khuẩn ở thận và 1/3 đường niệu quản trên, (qua các mô kẽ, xâm nhập) chủ yếu ở nhu mô thận và đài bể thận còn gọi là bệnh viêm thận – bể thận

Trong thể cấp tính, người bệnh sốt cao 39 – 40 0 C, rét run, mạch nhanh, đai vùng thắt lưng một bên hoặc hai bên, toàn trạng bị ảnh hưởng: buồn nôn, nôn, kém ăn, mất ngủ, kèm theo bệnh nhân có thể đái nước tiểu đục, đái buốt đái rát, đôi lúc đái ra máu Khi nhiễm khuẩn kèm theo có ứ tắc đường niệu do sỏi hoặc nguyên nhân nào khác, bệnh nhân có thể có cơn đau quặn thận Khám vùng thắt lưng bệnh nhân đau nhiều, thành bụng cứng và có thể thấy thận căng to và đau

1.4 Biến chứng và các yếu tố nguy cơ [5]

NTTN nếu không được điều trị kịp thời dễ dẫn đến biến chứng như :

• Nhiễm trùng huyết Gram âm: nhiễm trùng tiểu do Gram âm đều gây ra nhiễm trùng huyết một cách đột ngột, viêm thận bể thận cấp

• Abces quanh thận, suy thận cấp

• Trẻ em có trào ngược bàng quang niệu quản có thể gây nhiễm trùng thận nhanh chóng đưa đến suy thận mạn

• Phụ nữ có thai bị nhiễm trùng đường tiểu có thể gây đẻ non, sảy thai, nhiễm trùng sơ sinh

• Tắc nghẽn đường ra của bàng quang do sỏi hoặc u xơ tiền liệt tuyến

SVTH: Nguyễn Huỳnh Thiện Hạnh 7

• Các bệnh lý ảnh hưởng đến chức năng tống xuất nước tiểu của bàng quang làm bàng quang luôn có một lượng nước tiểu ứ đọng sau tiểu tiện (chấn thương cột sống)

• Những dị tật bẩm sinh của đường tiết niệu, đặc biệt là trào ngược bàng quang niệu đạo

• Suy giảm miễn dịch, đái tháo đường, hẹp bao quy đầu, sỏi thận, chứng són phân

Bảng 1.1: Một số yếu tố nguy cơ gây nhiễm trùng tiết niệu [12]

Yếu tố toàn thân Yếu tố tại chỗ Toàn vẹn cơ thể

Tuổi Giảm miễn dịch, AIDS Thuốc tránh thai và có thai Thuốc lá, nghiện rượu Đái đường; Gout

Dị tật tiết niệu Hoạt động tình dục Dẫn lưu bàng quang Tắc nghẽn nước tiểu Sỏi tiết niệu

1.5 Triệu chứng và chẩn đoán [1][3][6]

Có những trường hợp nhiễm khuẩn tiết niệu không có biểu hiện lâm sàng mà chỉ phát hiện tình cờ khi khám sức khỏe tổng quát, điều tra dịch tể học, lúc đi khám thai hoặc khi đến khám vì một bệnh lý khác và bệnh nhân không có những triệu chứng lâm sàng niệu khoa

Nhưng hầu hết bệnh nhân bị NTTN đều có ít nhất một vài biểu hiện bất thường như tiểu khó, tiểu nhiều lần, tiểu gấp, nước tiểu đục, có mùi hôi, tiểu mủ, nước tiểu có vi trùng, sốt lạnh run, đau hông, lưng kèm theo các triệu chứng viêm bàng quang

Các tác nhân thường gặp trong nhiễm trùng tiết niệu

Các tác nhân gây NTTN thường gặp là các trực khuẩn Gram âm thuộc họ vi khuẩn đường ruột (Enterobacteriaceae) mà chiếm tỉ lệ cao nhất là E.coli, kế đến là

K.pneumoniae … và nhóm trực khuẩn gram âm không lên men đường gồm

P.aeruginosa, Acinetobacter spp…, trong nhóm cầu khuẩn gram dương, tác nhân thường gặp nhất là Enterococcus spp., đôi khi còn có S.aureus

2.1 Nhóm trực khuẩn gram âm

E.coli là trực khuẩn gram (-), hỡnh que ngắn, kớch thước 1 – 4 x 0,4 – 0,7àm

Vi khuẩn có lông ở xung quanh thân nên di động được, một số chủng có vỏ, không sinh bào tử

− Vi khuẩn thuộc loại kỵ khí tùy nghi Nhiệt độ thích hợp là 37 0 C, tuy nhiên có thể tăng trường từ 10 - 46 0 C Một số hóa chất ức chế sự phát triển của E.coli như chlorine và dẫn xuất, muối mật, brilliant green, sodium deoxycholate, sodium tetrathionate, selenite,…

− Trong môi trường lỏng: sau 4 -5 giờ, E.coli làm đục nhẹ môi trường, càng để lâu càng đục nhiều

− Trên môi trường thạch thường: sau 18 – 24 giờ, khuẩn lạc tròn, bóng, không có màu hay màu xám nhẹ, đường kính 2 - 3 mm

− Lên men đường glucose, lactose, có sinh hơi, không có H2S Đôi khi lên men đường saccharose; không lên men dextrin, glycerin

− Các phản ứng dương tính: Indol, MR, di động, LDC, khử NO 3- thành NO 2-

− Các phản ứng âm tính: VP, Citrat, H2S

E.coli có khoảng 150 yếu tố O, 100 yếu tố K và 50 yếu tố H, được chia thành các tuýp huyết thanh khác nhau

E.coli gây bệnh cơ hội khi sức đề kháng của cơ thể giảm, E.coli thường gây các bệnh sau:

− Gây viêm dạ dày – ruột, thường gặp ở trẻ nhỏ

− Gây nhiễm khuẩn mủ vết thường, vết bỏng

− Gây nhiễm khuẩn đường tiết niệu, là căn nguyên chủ yếu nhất trong các căn nguyên vi khuẩn, đặc biệt hay gặp trong các trường hợp thai nghén, niệu quản ngược dòng

− Gây viêm phế quản, phổi, viêm đường mật, viêm não màng não - viêm xoang, nhiễm khuẩn huyết…

SVTH: Nguyễn Huỳnh Thiện Hạnh 11 2.1.2 Klebsiella

− Klebsiella là một loại trực khuẩn gram (-), không có khả năng di động, không sinh bào tử, có vỏ dày, thường đứng thành đôi

− Vi khuẩn điển hình của Klebsiella là loài K.pneumoniae

Hiếu khí tùy nghi, nhiệt độ thích hợp 37 0 C, mọc dễ trên các môi trường thông thường, trên môi trường lỏng vi khuẩn mọc nhanh và làm đục đều môi trường

− Lên men đường glucose, lactose, có sinh hơi Đôi khi lên men đường saccharose Không lên men dextrin, glycerin

− Các phản ứng âm tính: Indol, MR, LDC, khử NO 3- thành NO 2- , H2S, ODC

− Các phản ứng dương tính: VP, Citrat

2.1.2.4 Kháng nguyên và độc tố

− Dựa vào kháng nguyên O, Klebsiella được chia thành 5 nhóm

− Dựa vào kháng nguyên K, vi khuẩn chia thành 80 tuýp huyết thanh

Thường hoại sinh trong các nguồn nước cung cấp, một vài gốc cộng sinh ở đường ruột của người Gây viêm thùy phổi nặng và các bệnh nhiễm khuẩn đường hô hấp trên, gây viêm mũi, nhiễm khuẩn huyết Ngoài ra Klebsiella còn gây nhiễm khuẩn đường tiểu, viêm niệu đạo, viêm màng tim, nhiễm khuẩn vết thương

− Proteus là các trực khuẩn gram (-)

− Có khả năng di động

Hiếu khí nhưng có thể phát triển ở điều kiện kỵ khí Mọc dễ trên các môi trường đặc thông thường, mà mọc lan trên bề mặt, nhiều khi trông như những lớp sóng đồng tâm, tính chất này cản trở cho việc phân lập các vi khuẩn khác Trên môi trường lỏng tạo thành màng trên bề mặt

− Không lên men lactose, lên men một số đường, có sinh hơi

− Các phản ứng âm tính: Indol, LDC, Oxidase, khử NO 3- thành NO 2-

− Các phản ứng dương tính: VP, Citrat, di động, MR, Catalase, H2S,

− Có khả năng hóa lỏng gelatine

Dựa vào kháng nguyên O và H, Proteus được chia thành 100 tuýp huyết thanh

Proteus vulgaris, Proteus mirabilis được phân lập từ vết thương nhiễm khuẩn, và thường gây bệnh nhiễm khuẩn đường tiểu sau E.coli Proteus còn gây nhiễm khuẩn huyết, viêm xương, viêm màng não…

P.aeruginosa (còn gọi là trực khuẩn mủ xanh) là trực khuẩn gram (-), kích thước 1,5 – 3 àm x 0,5 – 0,8 àm Di động nhờ một lụng duy nhất ở một cực,

P.aeruginosa có pili, không sinh bào tử

Hiếu khí tuyệt đối, dễ phát triển trên các môi trường thông thường, nhiệt độ thích hợp 30 – 37 0 C nhưng vi khuẩn cũng có thể mọc ở 42 0 C, pH 7,0 – 7,2

− Trên môi trường lỏng, sau 18 – 24 giờ vi khuẩn phát triển làm đục đều môi trường và tạo váng trên bề mặt

− Trên môi trường đặc, vi khuẩn phát triển có thể có 3 dạng khuẩn lạc: dạng

− P.aeruginosa có thể tiết ra 4 loại sắc tố:

+ Pyocyanin: màu xanh da trời

+ Pyoverdin: là sắc tố huỳnh quang có màu xanh lá cây

− Không lên men lactose và saccharose, sử dụng glycose bằng hình thức oxy hóa Một số ít chủng urease (+)

− Các phản ứng âm tính: VP, MR, Indol, LDC, ODC, ONPG, H2S

− Các phản ứng dương tính: Oxydase, Catalase, ADH (Arginin dihydrolase), Citrat, làm lỏng gelatin, khử nitrate thành nitrite, di động

− Kháng nguyên O chịu nhiệt, bản chất hóa học là lipopolysaccharid Dựa vào kháng nguyên này, người ta chia trực khuẩn mủ xanh thành 12 nhóm

− Kháng nguyên H không chịu nhiệt, là kháng nguyên tiêm mao

P.aeruginosa là vi khuẩn gây bệnh cơ hội nên trong những điều kiện nhất định chúng có thể xâm nhập vào cơ thể và gây bệnh P.aeruginosa thường gây nhiễm khuẩn có mủ ở vết thương, vết mổ, vết bỏng Từ vết thương, vết bỏng vi khuẩn có thể vào máu gây nhiễm khuẩn huyết Khi bị nhiễm khuẩn huyết do vi khuẩn này thì

SVTH: Nguyễn Huỳnh Thiện Hạnh 14 tỷ lệ tử vong rất cao P.aeruginosa gây NTTN, viêm tai giữa Nhiễm khuẩn do

P.aeruginosa còn hay gặp ở bệnh nhân mắc các bệnh ác tính, giảm bạch cầu, bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch hoặc dùng thuốc ức chế miễn dịch kéo dài

Acinetobacter là vi khuẩn gram âm, đa hình (cầu khuẩn hay trực khuẩn)

Hiếu khí, mọc dễ dàng trên các môi trường phân lập bình thường, không lên men hầu hết các loại đường, các trắc nghiệm sinh hóa cơ bản khác hầu hết đều âm tính

Sau 24 h cấy trên BA, khuẩn lạc có kích thước 0,5 – 2 mm, màu sáng đều đến đục, lồi và nguyên vẹn

− Oxidase (-), không di động, kháng Penicillin

− Lên men đường glucose 10% và tạo acid

Acinetobacter hiện diện ở khắp nơi, đặc biệt những nơi ẩm ướt như đất, nước và môi trường bệnh viện Vi khuẩn thường trú trên da người với tỷ lệ cao (25%)…

Acinetobacter có thể gây nhiễm khuẩn bệnh viện với các bệnh nẳng như viêm màng não, viêm nội tâm mạc, viêm phổi và nhiễm khuẩn huyết có khuynh hướng ngày càng gia tăng

Streptococcus là cầu khuẩn gram (+), xếp thành chuỗi, dài ngắn khác nhau, đường kớnh trung bỡnh 1àm Một số sống bỡnh thường trờn ký chủ và khụng gõy bệnh, một số khác có khả năng gây bệnh đáng kể Một số vi khuẩn có lớp vỏ polysaccharide tương tự như lớp vỏ của Pneumococci Streptococci nhóm A có pili, một thành phần quan trọng giúp vi khuẩn bám vào tế bào biểu bì Không di động, không sinh bào tử

Vi khuẩn hiếu khí và kỵ khí tùy nghi, một số kỵ khí tuyệt đối Nhiệt độ thích hợp là 37 0 C, nhưng vi khuẩn nhóm D có thể mọc từ 15 - 45 0 C Vi khuẩn khó nuôi cấy, chỉ mọc trên môi trường có đủ chất dinh dưỡng Trên môi trường BA

Streptococcus tạo ra các nhóm khuẩn tiêu huyết, có ba tuýp tiêu huyết:

Tiêu huyết α (tiêu huyết không hoàn toàn): khuẩn lạc được bao bởi một vòng xanh lạt tương đối hẹp (1 - 2 mm), một phần hồng cầu bị tiêu

Tiêu huyết β (tiêu huyết hoàn toàn): chung quanh khuẩn lạc là một vòng trong suốt (2 – 4 mm)

Tiêu huyết γ: chung quanh khuẩn lạc vẫn nguyên vẹn, hồng cầu không bị tiêu huyết

− Catalase (-), không khử nitrate thành nitrite

− Optochin trên BA (Taxo P) xác định S.pneumoniae

− Bacitracin (Taxo A) xác định Streptococci tiêu huyết β nhóm A

− CAMP test xác định Streptococci tiêu huyết β nhóm B

− Bile esculin xác định Streptococci nhóm D

− Lên men đường glucose, lactose; không lên men đường mannit

Kháng nguyên phức tạp đa số xuất phát từ vách tế bào vi khuẩn

− Carbohydrat C: có trong vách tế bào vi khuẩn Lancefield căn cứ vào bản chất của carbohydrat C để phân loại Streptococcus từ A-U

− Protein M: Streptococcus nhóm A có chất protein M thường gây bệnh, cho khuẩn lạc/ml mờ hay nhầy Dựa trên protein M, Griffith đã chia Streptococcus nhóm A thành hơn 60 tuýp khác nhau

− Chất T: chất này không liên hệ gì đến khả năng gây bệnh của vi khuẩn, bị hủy bởi acid và nhiệt

− Nucleoprotein (hay chất P): cấu tạo phần lớn thân vi khuẩn

− Bệnh gây ra do sự xâm lấn của Streptococci tiêu huyết β nhóm A: viêm quầng, chốc, sốt hậu sản, nhiễm khuẩn huyết, viêm họng

− Viêm nhiễm nội tâm mạc

− Các bệnh hậu nhiễm Streptococci: viêm cầu thận cấp, sốt thấp khớp…

Cầu khuẩn gram (+), đường kớnh khoảng 1àm, cú thể đứng riờng rẻ, từng đụi hay chuỗi ngắn (nhưng không quá 4 - 5 tế bào) Cách sắp xếp chủ yếu là hình chùm nho, không di động, không bào tử, nhưng đôi khi thành gram (-) trong lứa cấy già

Thuốc kháng sinh

Thuốc kháng sinh là những chất có tác động chống lại sự sống của vi khuẩn, ngăn vi khuẩn nhân lên bằng cách tác động ở mức phân tử, hoặc tác động vào một hay nhiều giai đoạn chuyển hóa cần thiết của đời sống vi khuẩn hoặc tác động vào sự cân bằng lý hóa

Kháng sinh có tác dụng đặc hiệu nghĩa là mỗi loại kháng sinh sẽ tác động lên một vi khuẩn hay một nhóm vi khuẩn nhất định

Kháng sinh có nhiều nguồn gốc khác nhau, có thể tổng hợp bằng phương pháp hóa học, có thể trích ly từ động vật, thực vật hoặc vi sinh vật

Dựa trên tính đặc hiệu dược lý, có thể xếp kháng sinh theo các họ như sau:

− Sulfonamide: thuốc có cấu trúc giống chất chuyển hóa cần thiết của vi khuẩn nên gây ra hiện tượng ức chế cạnh tranh làm cho vi khuẩn không tổng hợp được những nguyên liệu cần thiết

− β – lactamins: họ này gồm có Penicillins và Cephalosporins Thuốc này ức chế sự tổng hợp vách của tế bào vi khuẩn

− Aminoglycosides: ức chế tổng hợp protein, do thuốc gắn vào tiểu đơn vị 30S của ribô thể và ức chế nhiệm vụ của tiểu đơn vị này

− Tetracylines: gắn vào tiểu đơn vị 30S của ribô thể, gây ức chế quá trình tổng hợp protein

− Chloramphenicol: gắn vào tiểu đơn vị 50S của ribô thể, gây ức chế quá trình tổng hợp protein của vi khuẩn

− Macrolides và các thuốc lân cận: gắn vào tiểu đơn vị 50S của ribô thể, ức chế quá tổng hợp protein

− Rifamycin: ức chế tổng hợp RNA do phong bế các RNA polymerase mà DNA phụ thuộc

• Polymyxins: gắn vào màng bào tương của vi khuẩn, gây rối loạn quá trình thẩm thấu Cân bằng thẩm thấu của tế bào bị phá vỡ, các hợp chất bên trong thoát ra ngoài, làm vi khuẩn chết

• Bacitracin và Tyrothricin: giống như polymyxins, các thuốc này làm thay đổi màng bào tương của vi khuẩn

− Một số nhóm khác: Vancomycin và Ristocetin, Novobiocin, Fusidic acid, Nitrofurans, Quinolones, … và một số thuốc lao, chống vi nấm, chống virus

3.3 Cơ chế tác động của thuốc kháng sinh

3.3.1 Ức chế sinh tổng hợp vách

Kháng sinh ức chế quá trình sinh tổng hợp bộ khung peptidoglycan (murein) làm cho vi khuẩn sinh ra sẽ không có vách và do đó dễ bị tiêu diệt, ví dụ kháng sinh nhóm β-lactam, vancomycin

3.3.2 Gây rối loạn chức năng màng nguyên tương

Chức năng quan trọng nhất của màng sinh chất đối với tế bào là thẩm thấu chọn lọc, khi kháng sinh tác động vào màng sinh chất sẽ làm cho các thành phần trong bào tương của vi khuẩn bị thoát ra ngoài và nước từ bên ngoài ào ạt vào trong, dẫn đến cái chết

3.3.3 Ức chế sinh tổng hợp protein

Nơi tác động là riboxom 70S trên polyxom của vi khuẩn Kháng sinh gắn vào tiểu phần 30S sẽ ngăn cản hoạt động của ARN thông tin hoặc ức chế chức năng của ARN vận chuyển Kháng sinh gắn vào tiểu phần 50S làm cản trở sự liên kết, hình thành các chuỗi acid amin tạo phân tử protein cần thiết cho tế bào sống

3.3.4 Ức chế sinh tổng hợp acid nucleic

Kháng sinh có thể ngăn cản sự sao chép của ADN, hoặc gắn với ARN polymerase ngăn cản sinh tổng hợp ARN, hoặc bằng cách ức chế sinh tổng hợp các chất chuyển hóa cần thiết để ngăn cản hình thành nên các nucleotid

Với cơ chế tác dụng trên, kháng sinh ức chế sự phát triển của vi khuẩn nhưng một khi trong môi trường có kháng sinh mà vi khuẩn vẫn phát triển thì được coi là sự đề kháng kháng sinh

3.4.1.1 Đề kháng giả (nguồn gốc không di truyền): Đề kháng giả tức là chỉ có biểu hiện bên ngoài mà bản chất không phải là sự đề kháng, tức là không do nguồn gốc di truyền quyết định Đề kháng giả xảy ra trong các trường hợp sau:

− Khi hệ thống miễn dịch của cơ thể bị suy giảm như trong nhiễm virus HIV, sỏi hoặc dùng corticoid kéo dài

− Khi vi khuẩn ở trạng thái nghỉ (không có sự chuyển hóa và nhân lên) thì không chịu sự tác dụng của kháng sinh

− Khi có vật cản, tuần hoàn ứ trệ, kháng sinh không thấm tới ổ viêm thì vi khuẩn cũng tỏ ra đề kháng

3.4.1.2 Đề kháng thật (nguồn gốc do di truyền):

Một số vi khuẩn không chịu tác động của một số kháng sinh nhất định Ví dụ: vi khuẩn lao, E.coli và trực khuẩn mủ xanh không chịu tác dụng của penicilin G Một số vi khuẩn không có vách như Mycoplasma không chịu tác dụng của các kháng sinh tác động lên vách tế bào như β – lactamin, vancomycin Hiện tượng này do đặc điểm cấu trúc di truyền của vi khuẩn, mang tính bền vững

Phần lớn các vi khuẩn kháng thuốc là do thay đổi về mặt di truyền và là hậu quả của quá trình chọn lọc bởi thuốc kháng sinh Đề kháng do nhiễm sắc thể: do đột biến ngẫu nhiên của một đoạn gen kiểm soát tính nhạy cảm đối với một loại kháng sinh Sự có mặt của thuốc được xem là một cơ chế chọn lọc, ức chế vi khuẩn nhạy cảm và tạo thuận lợi cho vi khuẩn đột biến kháng thuốc phát triển Tần số đột biến khoảng 10 -7 – 10 -12 Đột biến nhiễm sắc thể thông thường nhất là do thay đổi cấu trúc thụ thể dành cho thuốc Đề kháng ngoài nhiễm sắc thể: yếu tố R là một lớp của plasmid mang những gen kháng một đến nhiều loại kháng sinh và những kim loại nặng Các gen này kiểm soát việc sản xuất những enzyme phá hủy thuốc

Nhận gen đề kháng: gen đề kháng có thể truyền từ vi khuẩn này sang vi khuẩn khác qua các hình thức vận chuyển chất liệu di truyền như sau: tiếp hợp, biến nạp, tải nạp

− Vi khuẩn sản xuất enzyme để phá hủy hoạt tính của thuốc

− Vi khuẩn làm thay đổi khả năng thẩm thấu của màng tế bào với thuốc

− Điểm gắn của thuốc có cấu trúc bị thay đổi

− Vi khuẩn thay đổi đường biến dưỡng làm mất tác dụng của thuốc

− Vi khuẩn có enzyme đã bị thay đổi

Hình 1.2 Sơ đồ cơ chế đề kháng kháng sinh

Vi khuẩn kháng một loại thuốc nào đó cũng có thể kháng với một loại thuốc khác có cùng cơ chế hoạt động Thường gặp ở những thuốc có thành phần hóa học gần giống nhau, nhưng không có liên hệ về cấu trúc hóa học

3.4.4 Biện pháp hạn chế gia tăng vi khuẩn đề kháng kháng sinh

− Chỉ dùng kháng sinh điều trị khi chắc chắn nhiễm khuẩn, không dùng bao vây

− Chọn kháng sinh theo kháng sinh đồ trong mọi trường hợp có thể, ưu tiên kháng sinh phổ hẹp, đặc hiệu

− Dùng kháng sinh đúng quy định về liều lượng, thời gian và phối hợp kháng sinh hợp lý

− Tuân thủ các biện pháp khử khuẩn và vô khuẩn, tránh làm lan truyền vi khuẩn đề kháng

− Giới thiệu cho mọi người biết về mặt lợi và hại của kháng sinh

− Liên tục giám sát sự kháng thuốc của vi khuẩn bằng kỹ thuật kháng sinh đồ

− Nghiên cứu tìm ra thuốc kháng sinh mới

Thời gian, địa điểm và đối tượng nghiên cứu

− Thời gian thực hiện đề tài từ 08/2010 – 07/2011 tại bệnh viện 175 Tp.HCM

− Bệnh nhân đến khám và điều trị tại bệnh viện 175, được chẩn đoán lâm sàng là nhiễm trùng tiết niệu

− Khảo sát tất cả các mẫu cấy nước tiểu tại Lab.vi sinh từ 08/2010 – 06/2011.

Vật liệu

− Buồng cấy khuẩn Nauire – Biological Safety Cabinets

− Tủ ấm 37 0 C SMIC nuôi cấy vi khuẩn, hãng TQ

− Máy đo độ đục MacFarland (DENSIMAT của hãng Bio – Merieux)

− Nồi hấp môi trường Autoclave 110 – 120V

− Lọ vô trùng rộng miệng có nắp vặn

− Đĩa kháng sinh và pane gắp đĩa

− Dụng cụ thông thường của phòng thí nghiệm: đĩa petri, ance cấy định lượng (1/1000 ml), đèn cồn, ống nghiệm, tuýp tăm bông vô trùng, kính hiển vi, lam kính…

− Bộ thuốc nhuộm Gram: Crystal Violet, cồn 90 0 , Lugol 1%, Safranin…

− Môi trường, hóa chất sinh phẩm để nuôi cấy, phân lập, định danh vi khuẩn và làm kháng sinh đồ của hãng Bio-Mérieux của Mỹ

− Môi trường tăng sinh: canh thang BHI (Brain Heart Infusion)

− Môi trường làm kháng sinh đồ: thạch thường MHA (Mueller – Hinton agar)

− Môi trường nuôi cấy, phân lập: thạch máu BA (Blood Agar), Uriselect 4

− Môi trường định danh: Uriselect 4

SVTH: Nguyễn Huỳnh Thiện Hạnh 25 Canh thang BHI: gồm 200g dịch não dê, 250g dịch tim bò, 10g polypeptone; 5g NaCl; 2,5g Na2HPO4; 2g dextrose; 1000ml nước cất Hòa tan các thành phần trong nước cất bằng cách lắc có gia nhiệt nhẹ

Thạch máu BA: dùng thạch máu cơ sở (Blood Agar base) của hãng Biorad được chế bằng cách cân 34g thạch cho vào 1000 ml nước cất, đun sôi cho đến khi hòa tan hết các chất, hấp ướt bằng Autoclave ở 121 0 C/15 phút Để nguội về nhiệt độ 50 0 C thì cho máu thỏ 5% đã chống đông vào Lắc nhẹ, trộn đều thành thạch máu 5%, cho vào hốt vô trùng phân phối ra các đĩa petri, để đông, bảo quản trong tủ lạnh ở nhiệt độ 4 0 C, dùng trong 7 – 10 ngày

Uriselect 4: dùng thạch cơ bản của hãng Biorad được chế bằng cách cân 56,8g thạch cho vào 1000ml nước cất, sau đó lắc đều Đun sôi cho đến hòa tan các chất, hấp ướt bằng Autoclave ở 121 0 C/15 phút Để nguội về nhiệt độ 50 - 60 0 C, cho vào hốt vô trùng phân phối ra các đĩa petri với độ dày 4mm, để đông, bảo quản trong tủ lạnh ở nhiệt độ 4 0 C, dùng trong 7 – 10 ngày

Thạch MHA: gồm 300g beef infusion from; 7,5g casein acid hydrolysate; 1,5g starch Cân các thành phần theo hàm lương, hòa tan vào 1000ml nước cất, đun sôi rồi khuấy đều cho agar hòa tan hết, điều chỉnh pH: 7,4 ± 0,2 Hấp ướt bằng

Autoclave ở 121 0 C/15 phút Để nguội 45 - 50 0 C trong máy cách thủy (bể điều nhiệt) ngay sau khi hấp ướt, cho vào hốt vô trùng phân phối ra các đĩa petri với độ dày

4mm, để đông, bảo quản trong tủ lạnh ở nhiệt độ 2 - 8 0 C, dùng trong vòng 1 tuần kể từ ngày pha.

Phương pháp nghiên cứu

- Thiết kế nghiên cứu: Mô tả, cắt ngang

- Thu thập số liệu: Tiến cứu và hồi cứu

- Xử lý số liệu: thống kê y học

Phương pháp tiến hành

4.1 Thời điểm lấy nước tiểu

- Buổi sáng, trước khi bệnh nhân dùng kháng sinh (được thực hiện ở các khoa theo quy trình)

- Trong đêm bệnh nhân cố nhịn tiểu cho đến khi lấy mẫu

- Bệnh nhân được hướng dẫn lấy nước tiểu đúng nguyên tắc hoặc nước tiểu có thể lấy được qua sonde vô trùng

- Lấy nước tiểu giữa dòng: hướng dẫn bệnh nhân cách lấy nước tiểu

- Lấy nước tiểu bằng phương pháp chọc hút bàng quang

- Nước tiểu được lấy vào ống nghiệm vô trùng

- Mẫu nước tiểu được lấy từ các khoa lâm sàng và được gửi ngay đến phòng xét nghiệm của bệnh viện (Trường hợp phải giữ nước tiểu lại, chưa nuôi cấy ngay được thì giữ ở tủ lạnh 4 0 C để cho vi khuẩn khỏi tăng trường, nhưng không quá 4 giờ Tốt nhất là nên cấy ngay)

- Thông tin về bệnh nhân theo độ tuổi, giới tính và chẩn đoán lâm sàng được ghi đầy đủ trên phiếu xét nghiệm vi sinh

Các vi khuẩn gây nhiễm trùng tiết niệu thu nhận sẽ được nghiên cứu tính kháng thuốc theo trình tự các bước trong sơ đồ sau:

Hình 2.1: Sơ đồ nghiên cứu xét nghiệm vi sinh nước tiểu

Cấy định lượng trên Uri/BA ủ 37 0 C/18 – 24h Định danh

Nhiễm trùng tiết niệu Không nhiễm trùng tiết niệu

Kháng sinh đồ Nhuộm gram

4.4 Kỹ thuật nuôi cấy định lượng Đầu tiờn, hơ loop cấy định lượng trờn ngọn lửa đốn cồn, để nguội, lấy 1àl nước tiểu Sau đó, cấy ria đều bệnh phẩm lên khắp bề mặt đĩa petri thạch BA và cấy phân lập trên đĩa thạch Uriselect 4 Ghi tên bệnh nhân, ngày cấy lên đĩa thạch, rồi để tủ ấm 37 0 C/24h

Tiếp theo, đếm số lượng khuẩn lạc rồi tính ra số lượng vi khuẩn trong 1 ml nước tiểu theo công thức:

Số lượng vi khuẩn/1 ml nước tiểu = Số lượng khuẩn lạc x 1000

• ≤ 10 4 CFU/ml nước tiểu, không có nhiễm trùng tiểu

• 10 4 - 10 5 CFU/ml nước tiểu, nghi ngờ nhiễm trùng tiểu Trong trường hợp này, nếu bệnh nhân có dấu hiệu lâm sàng chắc chắn nhiễm trùng tiểu tái phát nhiều lần hoặc là do lấy mẫu không đúng quy cách làm cho lượng vi khuẩn bị giảm đi, có thể định danh vi khuẩn phân lập được và làm kháng sinh đồ

• ≥ 10 5 CFU/ml nước tiểu, chắc chắn có nhiễm trùng tiểu, định danh vi khuẩn và làm kháng sinh đồ

Với nước tiểu thu nhận bằng phương pháp chọc hút bàng quang thì chỉ cần

10 3 CFU/ml là có thể nghĩ đến nhiễm trùng tiết niệu

4.5.1 Định danh sơ bộ Định danh sơ bộ bằng phương pháp nhuộm Gram: nhằm quan sát hình dạng, cấu tạo và phân bố đặc trưng của vi khuẩn

Nguyên tắc: Do dự khác biệt về cấu trúc vách tế bào giữa vi khuẩn Gram (+) và Gram (-)

Vi khuẩn Gram (+): vách tế bào dày được cấu tạo chủ yếu bởi peptidoglucan và acid techoic

Vi khuẩn Gram (-): vách tế bào Gram (-) phức tạp hơn Gram (+) bao gồm: lớp peptidoglucan mỏng (chứa 1 – 2 lớp peptidoglucan); không có acid techoic; lớp màng ngoại vi được tìm thấy ở bên ngoài của peptidoglucan

Khi nhuộm vi khuẩn với thuốc màu crystalviolet và một chất gắn màu iodine, nếu ta tẩy màu bằng cồn 96 0 , có một số vi khuẩn vẫn giữ màu tím của crystal violet, đó là gram (+) Một số khác tẩy mất màu tím vì màng tế bào thiếu chất chuyên biệt dùng kết hợp với crystal violet (peptidoglucan), đó là nhóm vi khuẩn gram (-)

Khi nhuộm lại với dung dịch safranin 0,5%, nhóm vi khuẩn gram (+) vẫn giữ màu tím, còn nhóm trực khuẩn gram (-) sẽ bắt màu hồng

+ Từ môi trường thạch đĩa: dùng khuyên cấy lấy ra một khúm vi khuẩn riêng lẻ, làm huyền trọc dịch vi khuẩn trong một giọt nước muối sinh lý 0,9% đã chuẩn bị sẵn trên một miếng lam, xong trải mỏng thành một phiến phết

+ Cố định phiến phết bằng cách hơ nhẹ trên ngọn lửa đèn cồn

+ Nhuộm với crystal violet trong 1 phút Rồi rữa nhẹ trôi thuốc nhuộm bằng nước

+ Nhỏ dung dịch lugol trong khoảng 30 giây rồi lại rửa nhẹ nhàng với nước

Cả Gram (+) và Gram (-) có màu tím đậm hơn do iod tạo phức chất màu tím tinh thể và cố định màu

+ Tẩy cồn 96 0 từ 15 – 30 giây, sau đó rửa nước

+ Phủ hoàn toàn vết bôi với Safranin O và để yên trong 1 phút Rửa với nước Gram (+) vẫn giữ màu tím do không bắt màu safranin còn Gram (-) bắt màu hồng

+ Thấm khô phiến kính với giấy thấm Khi phiến kính khô hoàn toàn, quan sát dưới kính hiển vi với vật kính dầu 100X

Kết luận: với phương pháp nhuộm Gram trên:

+ Gram (+) giữ lại màu tím

+ Gram (-) giữ lại màu hồng

4.5.2 Khảo sát khóm khuẩn trên môi trường thạch máu BA

- Thạch máu là môi trường rất giàu dinh dưỡng có thể dùng để nuôi cấy bất cứ một loại vi khuẩn Một vài loại vi sinh vật có khả năng sinh enzyme hemolysin làm tan máu (tiêu huyết) Khi nuôi cấy trên môi trường giàu dinh dưỡng như BA thì tùy loại vi khuẩn sẽ cho 1 trong 3 kiểu tiêu huyết sau:

⮞ Tiêu huyết α (tiêu huyết không hoàn toàn): hồng cầu bị ly giải không hoàn toàn, tạo nên vùng tiêu huyết nhỏ, mờ, hơi màu xanh

⮞ Tiêu huyết β (tiêu huyết hoàn toàn): hồng cầu bị ly giải hoàn toàn, tạo nên vùng tiêu huyết rộng, sáng và trong bao quanh khóm khuẩn lạc

⮞ Tiêu huyết γ (không tiêu huyết): hồng cầu không bị ly giải nên không tạo ra vòng tiêu huyết

- Dựa vào khả năng tiêu huyết ta có thể định danh sơ bộ nhóm vi khuẩn để từ đó định hướng và lựa chọn các thử nghiệm cần thực hiện tiếp theo

4.5.3 Định danh bằng môi trường Uriselect 4

Nguyên tắc: Trên môi trường Uriselect 4 có nhiều loại cơ chất và mỗi loài vi khuẩn sẽ lên men những cơ chất khác nhau tạo ra sự biến đổi pH tại chỗ xung quanh khuẩn lạc và sự biến đổi này sẽ được phát hiện nhờ các chỉ thị màu khác nhau có trong môi trường, sau khi cấy ủ 18 giờ sẽ cho các hình dạng khuẩn lạc đặc trưng Dựa vào hình dạng, đặc điểm, đường kính, màu sắc của khuẩn lạc để định danh

− Cấy bệnh phẩm vào môi trường Uriselect 4

− Ủ từ 18- 24 giờ ở 37 0 C Sau đó, mang ra khảo sát khóm khuẩn

− Vi khuẩn sẽ hiển thị màu phụ thuộc vào phản ứng của nó với các thành phần trong môi trường Do đó, khóm khuẩn mọc trên môi trường sẽ có những màu khác nhàu tùy thuộc vào đặc tính của từng loài vi khuẩn

Hình 2.2: Sơ đồ định danh vi khuẩn bằng môi trường Uriselect 4

Hồng Trắng hoặc không màu Xanh lam hoặc tím xanh

Tím xanh= β Galactosidase+ và β Glucosidase+

Quan sát dưới kính hiển vi

Phản ứng indol (+1 giọt Kovacs’)

COCCI Khóm màu xanh lam, sáng θ=0,5 -1,5mm

BACI Khóm màu tím xanh, θ=2 -3mm

=Proteus indole+, Morganella Providencia Định danh bằng các kỹ thuật thông thường

Ngày 2 Kết quả định danh

Hình 2.3: Khóm khuẩn trên môi trường Uriselect 4

4.5.4 Phương pháp định danh cổ điển

4.5.4.1 Phương pháp định danh trực khuẩn Gram âm dễ mọc

Vi khuẩn nghi ngờ là trực khuẩn Gram (-) dễ mọc khi mọc được trên thạch máu cho khóm thường lớn và bóng, đa số mọc được trên môi trường MC (Mac Conkey Agar) Quan sát qua phết nhuộm Gram thấy hình ảnh đặc trưng là trực khuẩn Gram (-) Với các vi khuẩn này, tiến hành định danh bằng các phản ứng sinh hóa kinh điển

Dùng để phát hiện men oxidase Men này có khả năng oxid hóa thuốc thử tetramethyl paraphenylenediamin dihydrochlride 1% (TPDD) tạo thành những chất đồi màu từ hồng sang đen Đặt một mảnh giấy lọc đã tẩm sẵn thuốc thử vào khóm khuẩn nghi ngờ trong hộp petri Đọc kết quả trong vòng 10 giây cho đến 1 phút: Nếu mảnh giấy lọc chuyển sang màu tím than thì oxidase (+), còn chỉ ngừng lại ở màu hồng thì oxidase (-)

•Thực hiện cấy các khóm khuẩn điển hình vào các môi trường sinh hóa trong ống nghiệm: KIA (Kligler Iron Agar), MR, VP…

4.5.4.2 Phương pháp định danh cầu khuẩn Gram dương

Nguyên tắc: Staphylococcus spp có enzyme catalase (trừ Streptococcus spp.) Catalase thủy phân hydrogen peroxide H2O2 thành H2O và O2 Sự thủy phân hydrogen peroxide sẽ giải phóng O2 được ghi nhận qua hiện tượng sủi bọt khí, dựa vào đặc tính này để thử khả năng sinh enzyme catalase của vi khuẩn

Cách tiến hành: Dùng que cấy lấy một ít sinh khối từ khuẩn lạc đặt trên một phiến kính sạch, nhỏ một giọt H2O2 10% lên sinh khối vi sinh vật trên phiến kính và quan sát Đọc kết quả: Staphylococcus spp có sủi bọt khí (+), Streptococcus spp không có hiện tượng sủi bọt (-)

Tình hình nhiễm trùng tiết niệu chung trên bệnh nhân

Bảng 3.1: Tỷ lệ NTTN chung trên bệnh nhân

Biểu đồ 3.1: Tỷ lệ mẫu bệnh dương tính

Theo kết quả nghiên cứu của chúng tôi, với tổng số 159 mẫu cấy nước tiểu, có

65 mẫu dương tính (chiếm 41%) và 94 mẫu âm tính (chiếm 59%)

So với nghiên cứu của tác giả Nguyễn Hoàng Nam - năm 2007 - viện Pasteur chỉ chiếm 32,5% thì kết quả này cao hơn Mẫu bệnh phẩm của các bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi được phân tích dựa trên kết quả chẩn đoán và yêu cầu của bác sĩ lâm sàng Chỉ những bệnh nhân có dấu hiệu nghi ngờ nhiễm trùng mới được bác sĩ lâm sàng chỉ định lấy mẫu để xét nghiệm Hơn nữa, vì điều kiện thời gian không cho phép, số lượng mẫu bệnh phẩm được yêu cầu xét nghiệm còn hạn chế nên nghiên cứu đã không loại trừ các trường hợp bệnh nhân có tiền sử mắc các bệnh lí suy giảm miễn dịch, viêm đường tiết niệu mạn…, do đó khả năng cấy mẫu dương tính là khá cao

Phân bố NTTN theo giới tính

Bảng 3.2: Tỷ lệ nhiễm trùng tiết niệu theo giới tính

Biểu đồ 3.2: Tỷ lệ nhiễm bệnh theo giới tính

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỷ lệ NTTN có sự khác biệt ở 2 giới, ở nam (36,8%) thấp hơn so với nữ giới (51,1%), với p < 0,05 Trong khi đó, nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị Thanh Nguyên - 2007, được thực hiện tại bệnh viện tỉnh Ninh Thuận và nghiên cứu của Nguyễn Hoàng Nam - 2007, thực hiện tại viện Pasteur thì tỷ lệ NTTN ở nam lại cao hơn so với nữ

Về mặt cấu trúc giải phẫu, phụ nữ có nguy cơ mắc nhiễm trùng tiết niệu cao hơn so với nam giới do niệu đạo của nữ ngắn hơn nam lại gần với trực tràng và âm đạo là vị trí dễ bị nhiễm khuẩn ngược dòng Vi khuẩn có thể đi theo đường tiêu hóa lan ra vùng tầng sinh môn rồi xâm nhập vào hệ thống tiết niệu sinh dục của nữ nên

SVTH: Nguyễn Huỳnh Thiện Hạnh 41 dễ gây nhiễm khuẩn Vì vậy, khả năng bị nhiễm khuẩn ngược dòng đường tiết niệu

- sinh dục của phụ nữ rất cao

Bệnh nhân đưa vào nghiên cứu của chúng tôi đa số là những bệnh nhân nằm viện lâu ngày, có những tổn thương trên đường tiết niệu sinh dục hoặc là những bệnh nhân phải điều trị can thiệp như đặt ống dẫn lưu, thông tiểu và đây cũng chính là những yếu tố thuận lợi cho nhiễm trùng tiết niệu phát triển.

Phân bố NTTN theo cả độ tuổi và giới tính

Bảng 3.3: Tỷ lệ nhiễm khuẩn theo độ tuổi và giới tính

Số p lượng Tỷ lệ % Số lượng Tỷ lệ %

Biểu đồ 3.3: Tỷ lệ nhiễm bệnh theo độ tuổi và giới tính

SVTH: Nguyễn Huỳnh Thiện Hạnh 42 Kết quả trên cho thấy:

- Ở cả hai độ tuổi dưới 50 và ≥ 50, tỷ lệ nhiễm trùng tiết niệu ở nữ đều cao hơn so với nam (p < 0,05)

- Nhưng không có sự khác biệt về tỷ lệ NTTN của hai giới ở độ tuổi dưới 50 so với ≥ 50 tuổi

- Đồng thời, ở độ tuổi ≥ 50 thì tỷ lệ NTTN ở cả nam và nữ đều cao hơn so với độ tuổi < 50

Về mặt lý thuyết, người cao tuổi dễ mắc NTTN do đặc điểm sinh lý của tuổi già, chức năng các cơ quan bị suy giảm, khả năng miễn dịch cũng yếu hơn, đáp ứng kích thích giảm dần, tạo điều kiện cho các vi khuẩn xâm nhập vào cơ thể gây bệnh Một điểm đáng lưu ý ở người cao tuổi là tình trạng rối loạn về tâm thần (sa sút về trí tuệ), tiểu không kiểm soát được nên dễ bị nhiễm khuẩn ngược dòng Vì vậy nguy cơ nhiễm trùng tiết niệu cũng tăng lên theo độ tuổi Ở nữ giới, độ tuổi dưới 50 là độ tuổi sinh sản nên có thể gặp những biến đổi môi trường tại vùng tiết niệu sinh dục, tạo điều kiện cho các vi khuẩn xâm nhập vào gây bệnh Đồng thời, việc quan hệ tình dục có thể tạo điều kiện cho sự xâm nhập, phát triển và gây bệnh của vi khuẩn từ đó dẫn đến nhiễm khuẩn

Ngoài ra, phụ nữ tuổi càng cao càng dễ bị nhiễm khuẩn vì phụ nữ mãn kinh do bị khô màng nhày vì thiếu hụt estrogen làm thay đổi tế bào âm hộ và hệ vi khuẩn

Lactobacillus bị giảm đi làm nồng độ acid giảm theo, tạo điều kiện cho các vi khuẩn cơ hội phát triển Đồng thời, các tác nhân gây viêm sẽ phát triển nhanh hơn do khan hiếm trực khuẩn Doderlein ở vùng âm hộ - đây là vũ khí chống lại các mầm bệnh

Tuy nhiên kết quả nghiên cứu của chúng tôi chưa phản ánh được sự khác biệt về độ tuổi

Tỷ lệ NTTN theo tình trạng bệnh lý của bệnh nhân

Bảng 3.4: Tỷ lệ NTTN theo tình trạng bệnh lý của bệnh nhân

12,3 % Tăng huyết áp, tiểu đường (THA / TĐ) 6

Sỏi thận / sỏi bàng quang 5

Viêm bàng quang/ u bàng quang 3

Viêm đường tiết niệu tái phát 6

Khác (CTSN, K.phổi, NK huyết…) 6 9,2 %

Khỏe mạnh THA THA , TĐ Sỏi thận/Bàng quang

U phì/U xơ TLT Viêm/U bàng quang Viêm tinh hoàn VĐTN

VĐTN tái phát Dẫn lưu bàng quàng Suy thận

Viêm niệu đạo Sốt, đái ra máu Khác

Biểu đồ 3.4: Tỷ lệ NTTN theo tình trạng bệnh lý của bệnh nhân

Kết quả trên cho thấy tỷ lệ bệnh nhân có sẵn các bệnh lý kết hợp làm suy giảm hệ miễn dịch (đái tháo đường, tăng huyết áp…) chiếm tỷ lệ 26,1 %, và bệnh nhân mắc các bệnh về đường tiết niệu (viêm bàng quang, tinh hoàn…) chiếm tỷ lệ rất cao (69,3 %), trong khi đó NTTN ở những bệnh nhân không có bệnh lý kết hợp chiếm tỷ lệ rất thấp (4,6 %) (p < 0,01)

Những bệnh nhân có tiền sử tăng huyết áp, đái tháo đường, suy thận hay những bệnh lý suy giảm miễn dịch cũng là một yếu tố góp phần làm tăng nguy cơ NTTN Đây là những bệnh lý gây suy giảm từ từ sức đề kháng của hệ miễn dịch cơ thể, từ đó sẽ tạo điều kiện cho nhiễm trùng bùng phát, trong đó có NTTN

Tắc nghẽn đường niệu là nhân tố ảnh hưởng quan trọng nhất, đặc biệt là khi tắc nghẽn đường niệu dưới Theo thống kê, tỷ lệ phát sinh NTTN ở người bị tắc nghẽn đường niệu, cao hơn những người không bị tắc nghẽn đường niệu gấp 10 lần Tắc nghẽn đường niệu có thể do chức năng đường niệu bất thường, bao gồm kết sỏi, ung bướu, tuyến tiền liệt phình to, hẹp niệu đạo… Sỏi có thể gây ra tắc nghẽn cục bộ đường tiết niệu trên và làm kích thích niêm mạc bàng quang, làm suy yếu khả năng phòng ngừa vi khuẩn cục bộ và dẫn đến phát tác nhiễm trùng Vi khuẩn cũng

SVTH: Nguyễn Huỳnh Thiện Hạnh 45 có thể tồn tại trong sỏi thận, nên dù tích cực điều trị bằng thuốc kháng khuẩn cũng có nguy cơ tái phát nhiễm trùng

Bất kỳ bệnh nhân nào khi làm thủ thuật đặt ống thông tiểu (hoặc kiểm tra đường niệu bằng máy móc) đều có thể tạo thành cửa ngõ mang vi khuẩn vào đường niệu Dù dùng thuốc kháng khuẩn để phòng ngừa nhưng vẫn có khả năng phát sinh NTTN Khi làm thủ thuật đặt ống thông tiểu, các bước thực hiện không đảm bảo yêu cầu vô khuẩn khiến ống thông tiểu bị ô nhiễm Ngoài ra, khe hở giữa niêm mạc niệu đạo và ống thông tiểu có một lớp mỏng chất tiết ra từ niệu đạo Vi khuẩn có thể sản sinh trong chất dịch đó, rồi đi ngược lên gây nhiễm trùng bàng quang

Vì thế, chỉ khi tuyệt đối cần thiết mới đặt ống thông tiểu Khi sử dụng ống thông tiểu và kiểm tra bằng máy cần phải tuân thủ nghiêm ngặt các hướng dẫn và nên lấy ra sớm nhất khi có thể

Cơ cấu vi khuẩn gây NTTN

Bảng 3.5: Tỷ lệ loài vi khuẩn phân lập được trong NTTN

Tên vi khuẩn Số lượng mẫu Tỷ lệ %

Streptococcus (Enterococus…) Staphylococcus (S.aureus, S.epidermids…)

Biểu đồ 3.5: Tỷ lệ các vi khuẩn phân lập được

- Các chủng vi khuẩn phân lập được phần lớn là các trực khuẩn gram âm, trong đó E.coli chiếm cao nhất (21,7%) Các vi khuẩn gram âm khác chiếm tỷ lệ thấp hơn như : Acinetobacter (13%), K.pneumoniae (11,6%), P.aeruginosa

- Tỷ lệ E.coli phân lập được là 21,7%, tỷ lệ này thấp hơn kết quả nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị Thanh Nguyên (2007) thực hiện tại bệnh viện tỉnh Ninh Thuận là 29,03%, theo nghiên cứu của trường Đại học Y khoa Huế (2006) tỷ lệ

E.coli là 55%, kết quả nghiên cứu này cũng thấp hơn kết quả của Nguyễn Hoàng Nam (2007) tại viện Pasteur với tỷ lệ E.coli gây nhiễm trùng tiết niệu là 77%

- Các vi khuẩn gram dương phân lập được cũng chiếm tỷ lệ khá cao, đặc biệt là Streptococcus (21,7%) Kết quả nghiên cứu này cao hơn nhiều so với kết quả nghiên cứu của tác giả Nguyễn Hoàng Nam được thực hiện tại viện Pasteur (2007) với tỷ lệ nhiễm là 10,14%

- Từ kết quả trên ta thấy được vi khuẩn thường gặp trong nhiễm trùng tiết niệu là E.coli và Streptococcus

Có 4 trường hợp nhiễm 2 loại vi khuẩn cùng lúc, chủ yếu tập trung vào

Trực khuẩn Gr (-) Cầu khuẩn Gr (+)

Biểu đồ 3.6: Tỷ lệ vi khuẩn xếp theo nhóm

Tuy số lượng nghiên cứu của chúng tôi còn thấp nhưng sự phân lập được các trực khuẩn gram (-) cũng chiếm một tỷ lệ khá cao Sự đề kháng cao với nhiều kháng sinh của chúng cũng đặt ra một vấn đề cho chúng ta thận trọng trong việc sử dụng kháng sinh trong trường hợp những vi khuẩn này gây nhiễm trùng máu thứ phát

Kết quả kháng sinh đồ

Bảng 3.6: Tỷ lệ đề kháng kháng sinh của nhóm trực khuẩn Gr (-)

Biểu đồ 3.7: Tỷ lệ kháng kháng sinh của trực khuẩn Gr (-)

SVTH: Nguyễn Huỳnh Thiện Hạnh 49 Hầu hết các trực khuẩn gram âm đều có tỷ lệ kháng cao : Pristinamycin (87,8%), Nadixilic acid (70,7%), Sulfa/Trimethoprim (68,3%)… Riêng chỉ có Imepenem có tỷ lệ đề kháng thấp nhất (9,8%)

Hiện nay nhóm trực khuẩn gram âm là nhóm vi khuẩn gây bệnh khó điều trị do khả năng kháng thuốc ngày càng cao của chúng Nitrofurantoin, SXT, Pristinamycin, Nalidixic acid Trong khi đó Ciprofloxacin là loại kháng sinh có hoạt phổ rộng cũng bị đề kháng cao (58,5%), đây là điều đáng lo ngại Riêng đối với Imipenem là kháng sinh có tỷ lệ đề kháng thấp nhất Vì thế việc theo dõi tình hình đề kháng kháng sinh và công tác chống nhiễm khuẩn là điều cần thiết trong từng bệnh viện

Imipenem là kháng sinh có phổ rộng có thể ức chế nhiều loại vi khuẩn gây nhiễm trùng nặng Kháng sinh này sau một thời gian sử dụng đã nhanh chóng có hiện tượng đề kháng vì ngoài những gen kháng thuốc, chúng còn khả năng tiết men beta-lactamase làm bất hoạt kháng sinh nhóm beta-lactam

Tình hình vi khuẩn kháng kháng sinh đang ở mức báo động Nhiều loại kháng sinh đã bị đề kháng ở mức cao ví dụ như : nhóm beta-lactam, aminoglycosides Đặc biệt là một số kháng sinh có hoạt lực cao như : Ciprofloxacin, imipenem, vancomycin…cũng nhanh chóng có hiện tượng đề kháng Do vậy, việc thường xuyên theo dõi sự đề kháng kháng sinh của vi khuẩn gây bệnh là cần thiết

Bảng 3.7 Tỷ lệ đề kháng kháng sinh của nhóm cầu khuẩn Gr (+)

Ce ph al ex in

Ci pr of lo xa ci n

Er yt hr om yc in

Ge nt am yc in

Li nc om yc in Đề kháng

Biểu đồ 3.8: Tỷ lệ kháng kháng sinh của nhóm cầu khuẩn

Rất nhiều kháng sinh bị đề kháng cao trong đó có Cephalexin, Cefotaxime, Lincomycin (89,3%) Ngoài ra còn có nhiều kháng sinh bị đề kháng ở mức độ cũng tương đối cao như : Erythromycin (82,1%), Oxacillin (78,6%), Gentamycin (71,4%), Ciprofloxacin (64,3%)

SVTH: Nguyễn Huỳnh Thiện Hạnh 51 Hiện nay nhóm tụ cầu đã đề kháng cao với nhiều loại kháng sinh Hầu hết các kháng sinh sử dụng trong nghiên cứu này đều bị đề kháng với tỷ lệ cao như Cephalexin, Cefotaxime, Lincomycin Các tỷ lệ kháng sinh này ở mức cao như vậy là điều đáng lưu ý Một số kháng sinh còn có tác dụng tốt trong công tác điều trị như Ciprofloxacin (64,3%) Cũng có thể tỷ lệ này không đánh giá được tình hình kháng thuốc chung của Nhiễm khuẩn bệnh viện do phạm vi nghiên cứu còn quá hẹp Tuy nhiên tình trạng tụ cầu kháng kháng sinh luôn là vấn đề lớn trong việc điều trị các bệnh nhiễm trùng do loài vi khuẩn này gây ra

Kết luận

− Tỷ lệ NTTN chung trong nghiên cứu của chúng tôi là 41%

− Tỷ lệ NTTN theo giới tính : nữ cao hơn so với nam

− Tỷ lệ NTTN theo độ tuổi : độ tuổi ≥ 50 ở cả nam và nữ đều cao hơn so với độ tuổi < 50

− Về tình trạng bệnh lý : Tỷ lệ NTTN mắc bệnh tiểu đường, tăng huyết áp, các bệnh làm tắc nghẽn đường tiết niệu như sỏi thận, sỏi bàng quang… chiếm tỷ lệ cao

− Về căn nguyên gây bệnh : Tỷ lệ NTTN do nhóm trực khuẩn Gram âm cao hơn so với nhóm cầu khuẩn Gram dương

− Về khả năng đề kháng kháng sinh của vi khuẩn : Vi khuẩn gây NTTN đề kháng cao với các kháng sinh thông dụng như : Lincomycin, Gentamycin, Nalidixic acid… Một số kháng sinh còn có tác dụng tốt như : Ciprofloxacin, Imipenem…

Đề nghị

Tuy nghiên cứu còn có những hạn chế như : số lượng mẫu nuôi cấy còn ít, chưa loại trừ hết một số yếu tố gây sai lệch kết quả như sử dụng kháng sinh trước khi nuôi cấy… nhưng qua đề tài này cũng phản ánh khách quan về căn nguyên và khả năng đề kháng kháng sinh của vi khuẩn gây NTTN

Cần phải có chiến lược sử dụng kháng sinh phù hợp :

- Bổ sung một số kháng sinh có độ nhạy cao vào danh mục thuốc tại bệnh viện

- Xây dựng phác đồ điều trị dự phòng để sử dụng cho những bệnh nhân nghi ngờ có khả năng kháng thuốc

Tiêu đề	TÌM HIỂU CĂN NGUYÊN VÀ KHẢ NĂNG ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH CỦA VI KHUẨN GÂY NHIỄM TRÙNG TIẾT NIỆU TẠI BỆNH VIỆN 175
Tác giả	Nguyễn Huỳnh Thiện Hạnh
Người hướng dẫn	TS.BS. Vũ Bảo Châu
Trường học	Trường Đại Học Mở Tp.HCM
Chuyên ngành	Công nghệ Sinh học
Thể loại	Báo cáo Khóa Luận Tốt Nghiệp
Năm xuất bản	2011
Thành phố	Tp. Hồ Chí Minh

Định dạng
Số trang	61
Dung lượng	815,81 KB