Viêm phổi liên quan tới thở máy (VAP)
I.1.1 Tình hình m ắ c ph ả i viêm ph ổ i liên quan t ớ i th ở máy ở Vi ệ t Nam và trên Th ế gi ớ i [4], [19], [20], [21]
Viêm phổi thở máy là một trong những bệnh mà bệnh nhân( BN) thường gặp phải trong quá trình điều trị nội trú; đặc biệt là khi tình trạng nhiễm khuẩn bệnh viện ngày một nghiêm trọng như hiện nay thì nguy cơ mắc bệnh là rất cao Dưới đây là một số thông tin liên quan đến tình hình mắc phải viêm phổi liên quan thở máy
Theo thống kê của trung tâm kiểm soát dịch bệnh Mỹ( CDC) năm 2010, nhiễm trùng bệnh viện làm chết hơn 90000 người mỗi năm Một trong những nguyên nhân hàng đầu liên quan đến viêm phổi thở máy, trong đó các vi khuẩn
( VK) Gram[-] chiếm đa số và đặc biệt nhiễm trùng Acinetobacter baumannii làm tăng tỷ lệ tử vong lên đến 74 % [19]
Còn theo một bài báo trên trang NCBI thống kê từ các bệnh viện ở châu Âu,
Bắc Mỹ, Argentina, Brazil, Trung Quốc, Đài Loan, Hồng Kông, Nhật Bản và
Hàn Quốc… thì A baumannii thường gặp ở các đơn vị chăm sóc chuyên sâu
Theo thống kê, nhiễm trùng bệnh viện (BVNT) chiếm khoảng 4-10% bệnh nhân nhập viện, trong đó nhiễm trùng tại khoa chăm sóc tích cực (ICU) là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây bệnh viêm phổi liên quan đến máy thở (VAP), nhiễm trùng đường tiết niệu , góp phần làm tăng tỷ lệ tử vong lên đến 30% Tại Việt Nam, qua quá trình điều trị bệnh nhân, BS Huỳnh Văn Bình (BV Chợ Rẫy) cho biết số ca tử vong do BVNT tại bệnh viện này vào khoảng 10%.
Nhân dân Gia Định Tp.HCM) cho biết viêm phổi là một trong những bệnh thường gặp nhất đối với bệnh nhân có thở máy sau mổ do các loại vi khuẩn có trong môi trường bệnh viện gây ra Một nghiên cứu tại Khoa Phẫu thuật gây mê hồi sức của BV Nhân dân Gia Định( năm 2009) cũng ghi nhận tỷ lệ viêm phổi do thở máy là khoảng 60 %, các vi khuẩn phân lập được như: Klebsiella pneumonia( 33,33 %), Acinetobacter baumannii( 27,78 %), Pseudomonas aeruginosa( 25 %), E.coli (8,33 %) Burkholderia cepacia và Stenotrophomonas maltophilia( 2,78 %) [4]
Theo bác sĩ Nguyễn Tất Bình - Viện Tim Tp.HCM cho biết viêm phổi sau mổ rất nghiêm trọng và có tỉ lệ tử vong lên đến 33 %, nhất là những bệnh nhân đang nằm hồi sức cấp cứu hay thở máy [21]
Tại BV Chợ Rẫy, theo ghi nhận của TS Bác sĩ Lê Thị Anh Thư và cộng sự về tình trạng nhiễm khuẩn BV cũng cho thấy VPBV là nguyên nhân thường gặp nhất( chiếm 45 %), tiếp theo là nhiễm khuẩn vết mổ( 21 %), nhiễm trùng tiểu
( 13 %), nhiễm trùng da( 11 %), nhiễm trùng huyết( 10 %) Các loại vi khuẩn phân lập được nhiều nhất bao gồm Klebsiella pneumoniae và Klebsiella spp,
Pseudomonas aeruginosa và Pseudomonas spp, Acinetobacter baumannii,
E.coli và Escherichia spp [21] h Như vậy, theo các thông tin thống kê được, ta có thể thấy rằng tình hình
NKBV ở nước ta cũng như trên Thế giới đang có chiều hướng xấu đi Điều này làm cho quá trình điều trị ngày càng trở nên khó khăn và phức tạp hơn, ảnh hưởng không nhỏ đến chi phí và thời gian điều trị cho BN
Có 3 cơ chế chính gây NKHH liên quan đến thở máy: h Nhiễm khuẩn nhu mô phổi, có thể bị lây nhiễm theo đường máu hoặc bạch huyết xuất phát từ ổ nhiễm khuẩn nằm ở các cơ quan trong cơ thể hoặc từ đường tiêu hóa thông qua sự xâm nhập ngược dòng của vi khuẩn từ dạ dày lên họng h Nhiễm khuẩn phổi có thể bắt nguồn từ ổ lây nhiễm bên cạnh như: màng phổi, trung thất, abcès dưới hoành h Nhiễm khuẩn do hít phải các chất dịch và VK vào phổi( thường xảy ra khi
BN rối loạn ý thức, nằm không đúng tư thế, không làm chủ được các phản xạ ho ) Đây là cơ chế nhiễm khuẩn chính thường gặp Những VK hít vào này nằm ở miệng, họng và chúng có nguồn gốc ngoại sinh( môi trường, dụng cụ chăm sóc, nhân viên y tế) hoặc nội sinh( miệng, xoang, họng, dạ dày, ống tiêu hóa )
I.1.3.1 Yếu tố bệnh nhân h Tuổi: Theo kết quả từ các nghiên cứu đã được thực hiện thì tuổi cao là một trong những yếu tố nguy cơ hàng đầu của VAP Ở phổi người cao tuổi thường mắc phải sẵn tình trạng giãn phế nang, sức đàn hồi kém, hơn nữa sức đề kháng cũng suy giảm nhiều nên khả năng chống đỡ với các vi khuẩn gây bệnh là rất thấp
Ngoài ra, ở những bệnh nhân nặng( do đa chấn thương hay chấn thương sọ não) phải thở máy thì lứa tuổi mắc bệnh thường gặp là lứa tuổi lao động( từ 16 -
60 tuổi) vì đây là thành phần chủ yếu tham gia lao động và các hoạt động khác ngoài xã hội h Thể trạng bệnh nhân: Những BN có bệnh phổi mãn tính, hay có những bệnh lý suy giảm miễn dịch cũng là một yếu tố góp phần làm tăng nguy cơ của
VAP h Bệnh nhân nghiện rượu, thuốc lá: Ở các BN này thường đã bị tổn thương phổi hay có chứa sẵn các yếu tố nguy cơ gây viêm nhiễm đường thở, viêm phổi, bệnh phổi tắc nghẽn mạn… h Bệnh nhân nằm viện lâu, hôn mê hay rối loạn ý thức
I.1.3.2 Yếu tố điều trị h Do thuốc: Bệnh nhân là đối tượng đặc biệt dễ bị nhiễm khuẩn bởi lẽ họ đã suy yếu vì bệnh tật, thương tổn hoặc sức đề kháng giảm Do vậy việc sử dụng thuốc hay kháng sinh trong khi điều trị là điều cần làm; tuy nhiên trong một số trường hợp thuốc cũng là một trong những yếu tố nguy cơ của VAP, ví dụ như: f Thuốc làm tăng pH dạ dày( kháng H2 và kháng acid): làm giảm độ toan của dịch vị dạ dày, do vậy làm mất hàng rào bảo vệ tự nhiên của cơ thể dễ làm cho VK xâm nhập và phát triển ở dạ dày rồi đi ngược lên hầu họng, xâm nhập vào đường hô hấp f Kháng sinh được coi là một yếu tố nguy cơ cao của NKHH bệnh viện do các VK đa kháng gây nên như Pseudomonas aeruginosa,
Acinetobacter… Bệnh nhân đang điều trị corticoid cũng là một yếu tố dễ dẫn đến NKHH bệnh viện vì có thể gây giảm tình trạng miễn dịch h Thời gian nằm viện và thở máy: f Thời gian nằm viện: thời gian nằm viện càng lâu, thì nguy cơ nhiễm khuẩn bệnh viện càng cao, đặc biệt là những BN điều trị tại khoa HSTC f Thời gian thở máy: nhiều nghiên cứu so sánh giữa hai nhóm BN bị NKHH có thời gian thở máy khác nhau, thấy rằng tỷ lệ mắc NKHH cao hơn nhiều ở BN thở máy kéo dài và đa số xuất hiện sau 7 ngày thở máy
- Môi trường không khí không được đảm bảo cũng có thể làm cho BN bị viêm phổi bệnh viện do Aspergillus hoặc Candida albicans đặc biệt là những
Vi khuẩn Acinetobacter baumannii
I.2.1 Hình thái [5] h Acinetobacter baumannii thuộc giới Bacteria, ngành Proteobacteria, lớp
Gammaproteobacteria, bộ Pseudomonadales, họ Moraxellaceae, giống
Acinetobacter, loài Acinetobacter spp h A baumannii là loài cầu trực khuẩn Gram âm, hình dạng tương tự song cầu khuẩn, thường xếp thành đôi hay chuỗi dài h A baumannii không có khả năng di động, không tạo bào tử, không có capsul
Hình 1: Hình ảnh A baumannii trên KHV Hình 2: Hình thái A baumannii
I.2.2 Tính ch ấ t nuôi c ấ y và đặ c đ i ể m sinh hóa [5]
- A baumannii là vi khuẩn hiếu khí, thích hợp ở 37 o C và cũng có thể mọc được ở 42 o C
- Khi nuôi cấy trong môi trường không chọn lọc thì VK A baumannii có dạng cầu trực khuẩn Khi nuôi cấy trong môi trường lỏng thì VK có dạng hình que
- Dễ mọc trên các môi trường nuôi cấy thông thường
+ Trên môi trường MC: không lên men đường lactose, khuẩn lạc tròn nhỏ, không màu đến hồng nhạt
+ Trên môi trường BA: sau 24 giờ nuôi cấy khuẩn lạc có đường kính 0,5 mm đến 2 mm, màu trong đến hơi mờ, khuẩn lạc không có sắc tố
- A baumannii không lên men hầu hết các loại đường, các trắc nghiệm sinh hóa cơ bản khác hầu như âm tính Chỉ có khả năng sử dụng Citrate làm nguồn cacbon duy nhất trong phản ứng Simmon citrate Citrate (+)
VK A baumannii chỉ có kháng nguyên O h Kháng nguyên O( kháng nguyên thân): là kháng nguyên của vách tế nào, cấu tạo bởi lipopolysaccharide, có các đặc tính cơ bản:
- Chịu được nhiệt, không bị phân hủy khi đun nóng ở 100 o C trong vòng 2 giờ
- Không bị hủy khi tiếp xúc với cồn 50 % Bị hủy bởi formol 5 %
- Là loại kháng nguyên rất độc, chỉ cần 1/ 20 mg là đủ giết chết chuột nhắt sau 24 giờ.
A baumannii là tác nhân gây nhiễm trùng bệnh viện đáng chú ý trong 2 thập niên qua, nhất là trên BN nặng tại ICU Đặc biệt, theo thông tin của tổ chức Y tế
Thế giới- WHO, ước tính A baumannii chiếm khoảng 80 % trong số các chủng của Acinetobacter.spp có khả năng gây bệnh [20] h Ở Nhật Bản, 847 bệnh viện báo cáo rằng 35( 0,2 %) trong số 14755 mẫu dương tính với Acinetobacter trong năm 2008 và 32( 0,2 %) trong số 16929 mẫu dương tính với Acinetobacter trong năm 2009 [20] Ngoài ra, theo thông báo của Đại học Teikyo( Nhật Bản) thì trong vòng 10 tháng kể từ tháng 8/2009 - tháng
9/2010 đã có 46 người mắc bệnh do vi khuẩn Acinebacter baumannii, trong số đó đã có tới 27 BN tử vong [2] h Tại các phòng săn sóc tích cực, các đơn vị có sử dụng máy thở ở các bệnh viện Châu Âu và Hoa Kì, A baumannii được ước tính là chiếm 2 %- 10 % trong số tất cả những vi khuẩn Gram[-] gây nhiễm khuẩn [20] h A baumannii là tác nhân gây ra các nhiễm trùng chính như viêm phổi
( đặc biệt trên bệnh nhân thở máy), nhiễm trùng máu, nhiễm trùng niệu, nhiễm trùng vết thương, viêm màng não… [3] h A.baumannii phân bố khắp nơi trong tự nhiên nhưng sống ưu thế trong môi trường nước Ở môi trường bệnh viện, VK tồn tại chủ yếu trong bộ phận làm ẩm, dụng cụ thở máy, thảm- nệm- gối, trên cơ thể của các nhân viên y tế…
A baumannii lại có khả năng sống rất lâu ở môi trường bên ngoài và đặc biệt hơn là chúng có khả năng chống lại với các thuốc dùng để tẩy uế trong bệnh viện h A baumannii có thể sống ký sinh trên cơ thể của một số người khoẻ mạnh
( họng, da, dịch tiết) và khi gặp điều kiện thuận lợi( sức đề kháng của cơ thể người bị suy giảm) thì chúng trở nên gây bệnh VK tồn tại trên da của 25 % người lớn khỏe mạnh, 45 % trong vùng mở khí quản [3], [5] h A baumannii kháng lại nhiều loại kháng sinh vì chúng có mang gen kháng kháng sinh, các gen này lại rất đa dạng Hơn nữa, gen kháng thuốc của chúng lại rất dễ phát tán và dễ trao đổi từ vi khuẩn này sang vi khuẩn khác nhờ một hệ thống đặc biệt( intergrons) hhh Như vậy, qua đây ta có thể thấy rằng mức độ nguy hiểm của
A baumannii là rất cao bởi khả năng thích nghi, tồn tại và phát triển của chúng trong tự nhiên và môi trường bệnh viên là rất lớn Ngoài ra, với việc sở hữu các gen kháng kháng sinh cùng với nhiều cơ chế đề kháng kháng sinh khác nhau càng làm cho việc kiểm soát mức độ nguy hại của A baumannii trở nên phức tạp hơn Điều này làm cho quá trình điều trị ngày càng trở nên khó khăn hơn, ảnh hưởng không nhỏ đến chi phí và thời gian điều trị cho BN.
Kháng sinh và tình hình đề kháng kháng sinh
I.3.1.1 Giới thiệu về kháng sinh [12]
Kháng sinh( hay còn gọi là Trụ sinh) là những chất có nguồn gốc tự nhiên do vi sinh vật tiết ra hay những chất hóa học bán tổng hợp, tổng hợp bằng phương pháp nhân tạo với nồng độ rất thấp Kháng sinh có tác dụng tiêu diệt vi khuẩn hay kìm hãm sự phát triển của vi khuẩn một cách đặc hiệu bằng những phản ứng bảo vệ cơ thể như hiện tượng thực bào hay sự sản xuất kháng thể tiêu diệt vi khuẩn
Kháng sinh( antibiotic) có nguồn gốc từ thuật ngữ antibiosis được sử dụng lần đầu tiên bởi Vuillemin( 1889) dùng để chỉ sự tiêu diệt một vật thể sống bởi một vật thể sống khác
Năm 1928, Alexander Fleming đã tìm thấy penicillin, bắt đầu kỷ nguyên kháng sinh nguồn gốc vi sinh vật Năm 1936, Domagk tìm ra sulfonamide, và mãi đến năm 1940 H.W.Florey và E.Chain chứng minh khả năng chống nhiễm trùng của penicillin Năm 1941, penicillin được sản xuất, từ đó mở ra thời kỳ huy hoàng về kháng sinh trong sử dụng lâm sàng Đến đầu những năm 80 đã thương mại hóa trên 50 loại penicillin, 70 loại cephalosporin, 12 loại tetracycline, 8 loại aminoglycosid…Ngày nay đã có hơn
4000 kháng sinh tiết ra từ nấm và vi khuẩn, 30000 kháng sinh bán tổng hợp và trên 100 kháng sinh được dùng trong y học
I.3.1.2 Cơ chế tác dụng của kháng sinh lên vi khuẩn [12] h Ức chế tổng hợp vách tế bào: Gồm các kháng sinh như penicillin, bacitracin, vancomycin… Kháng sinh có tác dụng ức chế sự tổng hợp vách tế bào bằng cách ngăn cản sự hình thành peptidoglycan Do tác động lên quá trình tổng hợp vách nên làm cho vi khuẩn dễ bị các đại thực bào phá vỡ do thay đổi áp suất thẩm thấu h Ức chế chức năng của màng tế bào: Gồm có các kháng sinh như colistin, polymyxin, gentamicin, amphoterricin… Kháng sinh có tác dụng thay đổi khả năng thẩm thấu chọn lọc của màng tế bào, làm mất chức năng của màng làm cho các phân tử có khối lượng lớn và các ion bị thoát ra ngoài h Ức chế quá trình sinh tổng hợp protein gồm các kháng sinh như lincomycin, erythromycin, tetracycline h Ức chế tổng hợp acid nucleic: gồm các kháng sinh như novobiocin, sulfonamyde, rifamycin
Hình 3: Cơ chế tác dụng của kháng sinh
Kháng sinh được phân loại dựa trên cấu trúc hóa học, nguồn gốc và phổ tác dụng Trong lĩnh vực vi sinh y học, phân loại theo phổ tác dụng có ý nghĩa thực tế hơn vì giúp xác định khả năng kháng khuẩn và cơ chế tác động của kháng sinh lên tế bào vi khuẩn.
Theo phổ tác dụng: h Thuốc kháng sinh có hoạt phổ rộng
Hoạt phổ rộng nghĩa là một kháng sinh có thể tác dụng trên nhiều loại vi khuẩn
( cả vi khuẩn Gram[+] và vi khuẩn Gram[-]) bao gồm:
• Nhóm aminoglycosid( aminocozit) gồm có streptomycin, gentamycin, amikacin
• Nhóm quinilon mới( flouroquinolon) gồm có criprofloxacin, norfloxacin h Thuốc kháng sinh có hoạt phổ chọn lọc
Hoạt phổ chọn lọc nghĩa là kháng sinh chỉ tác dụng trên một hoặc một số loại vi khuẩn nhất định
• Các dẫn xuất của acid isonicotinic như INH chỉ dùng để chữa lao
• Nhóm macrolid như erythromycin, spinamycin có tác dụng lên vi khuẩn
Gram[+] và một số vi khuẩn Gram[-]
• Nhóm polymycin chỉ có tác dụng lên trực khuẩn Gram[-]
Theo cách tác dụng của kháng sinh : h Diệt khuẩn( bactericid)
Diệt khuẩn là tiêu diệt chức năng tế bào của vi khuẩn khiến chúng chết ngay lập tức Các kháng sinh diệt khuẩn bao gồm polymyxin, aminoglycosid và β- lactam; các kháng sinh khác chỉ diệt được vi khuẩn đang phát triển.
Chế khuẩn là ức chế sự nhân lên của tế bào vi khuẩn, các kháng sinh có tác dụng chế khuẩn bao gồm chloramphenicol, clindamycin, erythromycin, tetracyclin, trimethoprim
Trong trực tế, diệt khuẩn và chế khuẩn thường không phân tách rõ ràng; thuốc có tác dụng chế khuẩn( trừ sulfamid và trimethoprim) nhưng ở nồng độ cao lại có tác dụng diệt khuẩn Điều này phụ thuộc vào nhiều yếu tố, ví dụ:
+ Số lượng và chủng loại vi khuẩn
+ Liều lượng tại ổ nhiễm khuẩn
+ Nồng độ cao là bao nhiêu thì kháng sinh phát huy tác dụng
+ Cơ thể con người còn chịu đựng được( liều độc) là bao nhiêu
Vì vậy việc sử dụng kháng sinh phải được bác sĩ kê đơn và theo dõi cẩn thận
Việc phân loại kháng sinh có một số tác dụng thực tế:
- Thỏa mãn yêu cầu hệ thống hóa trong sự phát triển về kháng sinh ngày càng phức tạp
- Cho phép lựa chọn kháng sinh lúc đầu, khi chưa hoặc không làm kháng sinh đồ
- Không dùng một lúc hai kháng sinh trong cùng một họ vì thường có hiện tượng kháng chéo giữa hai kháng sinh trong cùng một họ
I.3.2 S ự đề kháng kháng sinh c ủ a vi khu ẩ n [10], [12]
I.3.2.1 Hiện tượng đề kháng kháng sinh Đề kháng kháng sinh là hiện tượng kháng sinh không tiêu diệt được vi khuẩn hay không diệt được hoàn toàn vi khuẩn, những vi khuẩn còn sống sót sẽ có khả năng đề kháng lại kháng sinh đã sử dụng trước đó, do vậy kháng sinh sẽ không còn tác dụng ở những lần điều trị sau
I.3.2.2 Các kiểu đề kháng kháng sinh
+ Đề kháng gi ả : Là hiện tượng đề kháng không có nguồn gốc di truyền Ví dụ hiện tượng đề kháng của vi khuẩn nằm trong ổ mủ hay các tổ chức hoại tử, khi đó kháng sinh không tác dụng được với vi khuẩn gây ra hiện tượng đề kháng
+ Đề kháng th ậ t: Sự đề kháng chia làm hai loại: h Đề kháng tự nhiên
Không có nguồn gốc di truyền, có tính ngẫu phát, diễn ra liên tục, dễ phát hiện Đây là hiện tượng đề kháng do bản chất nội tại của vi khuẩn Sự đề kháng này có thể có liên quan đến sự khác biệt về cấu trúc thành tế bào, vi khuẩn
Vách tế bào của vi khuẩn Gram âm được cấu tạo chủ yếu từ lipopolysaccharid, trong khi vách tế bào của vi khuẩn Gram dương chủ yếu là peptidoglycan Điều này dẫn đến tình trạng một số loại kháng sinh chỉ có hiệu quả đối với vi khuẩn Gram âm mà không có tác dụng đối với vi khuẩn Gram dương, và ngược lại Tính đặc hiệu này trong tác dụng của kháng sinh là hậu quả trực tiếp của sự khác biệt trong cấu trúc thành tế bào của hai nhóm vi khuẩn này.
Sự tổng hợp protein của vi khuẩn rất cần thiết cho tác động của thuốc kháng sinh Nếu vì lý do nào đó mà vi khuẩn không tiến hành quá trình tổng hợp này, thì sẽ xảy ra tình trạng đề kháng kháng sinh Tuy nhiên, ở thế hệ sau, khả năng nhạy cảm với kháng sinh của vi khuẩn sẽ được phục hồi trở lại.
Vi khuẩn mất điểm gắn thụ thể đặc hiệu với kháng sinh h Đề kháng thu được: ( có nguồn gốc di truyền)
Khi kháng sinh được sử dụng rộng rãi mà không đúng cách, không đủ liều lượng thì kháng sinh sẽ chọn lọc và giữ lại những dòng vi khuẩn đề kháng với kháng sinh đã sử dụng trước đó
Các yếu tố di truyền góp phần tạo nên đề kháng thuốc gồm nhiễm sắc thể và plasmid Nhiễm sắc thể có các gen mã hóa cho các protein đích mà kháng sinh gắn kết Khi các gen này đột biến, protein đích bị biến đổi, không còn gắn được kháng sinh Plasmid có thể sản xuất các enzym vô hiệu hóa kháng sinh, làm giảm ái lực của kháng sinh đối với protein đích hoặc thay đổi quá trình chuyển hóa kháng sinh.
Loại kháng thu được thường là do dùng kháng sinh không đúng liều hoặc do lạm dụng kháng sinh, đây là một vấn đề gây trở ngại rất lớn cho việc điều trị
I.3.2.3 Cơ chế đề kháng kháng sinh
Đối tượng nghiên cứu
- Nghiên cứu được thực hiện tại Bệnh viện 175 từ 11/ 2010 đến 07/ 2011
- Đối tượng là 71 bệnh nhân có chẩn đoán nhiễm khuẩn hô hấp liên quan đến thở máy( điều trị ở Khoa HSTC- A12) với các mẫu bệnh phẩm đờm, dịch
PQ- PN, dịch màng phổi… điều trị tại bệnh viện 175 trong thời gian từ 7/ 2010 đến 5/ 2011.
Vật liệu nghiên cứu
Các mẫu bệnh phẩm đờm, dịch PQ- PN, dịch màng phổi… trong bệnh viện được chuyển về khoa Vi sinh vật
II.2.2 Môi tr ườ ng và hóa ch ấ t h Môi trường tăng sinh: canh thang BHI( Brain Heart Infusion) h Môi trường nuôi cấy, phân lập: thạch máu BA( Blood agar), Uri Select 4 h Môi trường làm kháng sinh đồ: MHA( Mueller Hinton agar)
Để xác định vi khuẩn, các phòng xét nghiệm thường sử dụng các loại vật tư như đĩa kháng sinh, bộ sinh vật hóa học ID32, bộ kit chạy kháng sinh đồ tự động từ hãng Bio-Rad và Bio Mérieux Bên cạnh đó, nước muối sinh lý 9‰ cũng là vật tư cần thiết Các hóa chất và thuốc thử để xác định vi khuẩn được cung cấp bởi công ty Nam Khoa.
- Ống nghiệm, giá đựng ống nghiệm - Lame kính hiển vi
- Kim tiêm 3ml/ cc( Vinahancook) - Lamelle
- Đĩa petri - Dầu soi kính hiển vi
- Tăm bông vô khuẩn - Găng tay cao su
- Ance cấy vô khuẩn - Bút lông dầu
- Tủ mát 4 o C( General Electric USA)
- Tủ cấy khuẩn vô trùng cấp II
- Máy đo nồng độ đục Mc - Farland của hãng Bio Mérieux
- Máy định danh và kháng sinh đồ tự động mini API của hãng Bio Mérieux
- Tủ ấm nuôi cấy vi khuẩn hiếu khí và kỵ khí 20 - 40 o C( Trung Quốc)
Phương pháp nghiên cứu
II.3.1 Thi ế t k ế ph ươ ng pháp nghiên c ứ u h Hồi cứu, tiến cứu h Mô tả cắt ngang
Bệnh phẩm được lấy vô trùng tại các khoa, đảm bảo độ sạch sẽ và chính xác Sau khi chuyển về khoa Vi sinh, các mẫu bệnh phẩm được cấy trên các môi trường nuôi cấy và môi trường phân lập phù hợp, tạo điều kiện tối ưu cho vi khuẩn phát triển và phân lập thành từng chủng thuần khiết.
- Làm kháng sinh đồ theo phương pháp khuếch tán trên thạch MHA( phương pháp Kirby- Bauer)
II.3.2 Ph ươ ng pháp l ấ y m ẫ u b ệ nh ph ẩ m
- Dụng cụ lấy bệnh phẩm( lọ, tăm bông…) phải đảm bảo vô trùng, có nắp đậy kín
- Không cho bệnh phẩm chạm vào bất cứ hóa chất diệt khuẩn nào
- Tất cả bệnh phẩm phải được ghi chú rõ ràng, chính xác
- Bệnh phẩm sau khi lấy phải được đưa đến phòng xét nghiệm và phải được phân tích ngay sau khi tiếp nhận
- Cấy bệnh phẩm trước khi thực hiện các xét nghiệm khác
Cách lấy mẫu: h Mẫu đờm:
- Nên lấy mẫu vào sáng sớm, trước hết cho BN súc miệng sạch, không súc miệng bằng nước súc miệng có chất sát trùng
- BN nên hít thật sâu vào trước khi khạc đờm ra, có thể giúp BN bằng cách vỗ nhẹ vào lưng BN, tránh lấy nước bọt thay cho đờm
- Chứa mẫu trong lọ hay tăm bông vô khuẩn có nắp đậy kín và gửi ngay tới phòng xét nghiệm để được phân tích h Mẫu dịch PQ-PN, dịch màng phổi: được thực hiện do các bác sĩ, kĩ thuật viên chuyên khoa Bệnh phẩm sau khi lấy xong phải chứa trong lọ vô khuẩn, có nắp đậy và được chuyển ngay về phòng xét nghiệm để phân tích
II.3.3 Ph ươ ng pháp nuôi c ấ y phân l ậ p
- Bệnh phẩm là đờm, dịch màng phổi, dịch phế nang- phế quản( dịch PQ- PN) sau khi được lấy vô khuẩn tại các khoa sẽ chuyển về khoa Vi sinh vật để nuôi cấy, định danh và làm thử nghiệm kháng sinh đồ( nếu kết quả dương tính)
- Nuôi cấy và phân lập: bệnh phẩm được cấy trên môi trường BA, Uri select 4 Ủ 37 o C/ 24 giờ. h Sau 24 giờ, nếu không có vi khuẩn mọc: kết quả âm tính h Nếu có vi khuẩn mọc: kết quả dương tính, tiếp tục bước định danh và thử nghiệm kháng sinh đồ h Trả lời kết quả định danh và kháng sinh đồ( thường là từ 3- 4 ngày sau khi nhận mẫu bệnh phẩm)
Lưu ý: Đối với mẫu bệnh phẩm là dịch PQ- PN, dịch màng phổi thì ngoài bước cấy thông thường ta còn nên cấy bệnh phẩm trên môi trường tăng sinh là canh thang BHI để đảm bảo kết quả tin cậy cho BN
Sơ đồ 1: Qui trình nuôi cấy bệnh phẩm
II.3.4 Ph ươ ng pháp đị nh danh [5], [6],[8]
II.3.4.1 Định danh sơ bộ bằng phương pháp nhuộm Gram
- Do sự khác biệt về cấu trúc vách tế bào nên trong quá trình nhuộm Gram vi khuẩn Gram[+] sẽ giữ được phức hợp tím Gentian - iode không bị tẩy màu bởi alcohol, trong khi vi khuẩn Gram[-] không giữ được phức hợp màu này; do vậy kết quả sau khi nhuộm là vi khuẩn Gram[+] vẫn giữ được màu tím của Gentian, còn vi khuẩn Gram[-] bắt màu hồng của phẩm màu Safranin hay Fuchsin
- Ngoài ra, bằng phương pháp nhuộm Gram, ta còn có thể xác định nhanh một số tác nhân gây bệnh điển hình như:
Nuôi cấy phân lập trên BA, Uri Select 4 (ủ 37 o C/ 24 giờ)
Nhuộm Gram Định danh Kháng sinh đồ
Trả kết quả h Nhuộm Gram của bệnh phẩm dịch não tủy nếu thấy có song cầu Gram[-] hình hạt cà phê thì có thể nghĩ ngay có vi khuẩn Neisseria meningitidis; nếu thấy có song cầu Gram[+] hình mũi giáo thì có thể nghĩ đến tác nhân viêm phổi
Streptococcus peumoniae h Nhuộm Gram của bệnh phẩm dịch niệu đạo nếu thấy có song cầu Gram[-] hình hạt cà phê thì có thể kết luận ngay có sự hiện diện của vi khuẩn Neisseria gonorrhoeae
- Vi khuẩn Acinetobacter spp khi quan sát trên kính hiển vi có dạng hình cầu hay hình que, bắt màu Gram[-], thường xếp thành đôi hay chuỗi dài, không có bào tử Tuy nhiên, đây chỉ là một trong những bước đầu tiên trong qui trình định danh, để xác định tên vi khuẩn gây bệnh thì ta nên thực hiện các thử nghiệm khác để có kết luận thật chính xác, đáng tin cậy cho bệnh nhân
II.3.4.2 Khảo sát khuẩn lạc trên thạch BA
Môi trường thạch máu giàu dinh dưỡng thích hợp để nuôi cấy các loại vi khuẩn Một số vi sinh vật sản xuất enzyme hemolysin gây tan máu Khi nuôi trên thạch máu, vi khuẩn có thể gây ra một trong ba kiểu tiêu huyết: tiêu huyết α (không hoàn toàn), tiêu huyết β (hoàn toàn) và tiêu huyết γ (không tiêu huyết).
- Dựa vào khả năng tiêu huyết ta có thể định danh sơ bộ nhóm vi khuẩn để từ đó định hướng và lựa chọn các thử nghiệm cần thực hiện tiếp theo
- Vi khuẩn A baumannii không có khả năng sinh enzyme hemolysin, do vậy
VK này không có khả năng làm tan máu Trên môi trường BA, khuẩn lạc VK có dạng khóm tròn, bờ đều, hơi lồi và bóng ướt, màu trắng đục, không có vòng tiêu huyết xung quanh khóm khuẩn
Hình 5: Khuẩn lạc vi khuẩn Acinetobacter spp trên môi trường BA
II.3.4.3 Định danh bằng môi trường phân lập Uri select 4
- Mỗi loài vi sinh vật có một số đặc điểm sinh hóa khác nhau, thể hiện qua sự trao đổi chất hay khả năng chuyển hóa các chất dinh dưỡng của chúng Thông qua quá trình chuyển hóa các thành phần đã biết của môi trường dinh dưỡng ( chủ yếu nhờ hoạt động của hệ enzyme) mà người ta có thể định danh nhóm vi khuẩn nhờ vào khả năng biến đổi môi trường hay những sản phẩm được tạo ra hay sự thay đổi pH môi trường làm hiển thị màu đặc trưng…
- Môi trường Uri select 4 là môi trường tổng hợp có sẵn trên thị trường Đây là sản phẩm độc quyền của hãng Biorad nên thành phần môi trường không được công bố đầy đủ nhưng môi trường cơ bản có chứa Urê, dùng để nhận biết khả năng sử dụng Urê làm nguồn cơ chất cho sự phát triển của vi khuẩn
- Trên môi trường Uri select 4, khuẩn lạc vi khuẩn A baumannii có dạng khóm tròn đều, màu trắng đục, hơi nhầy và bóng ướt
Hình 6: Khuẩn lạc Acinetobacter trên môi trường Uri select 4
Sơ đồ 2: Qui trình định danh vi khuẩn bằng môi trường Uri select 4
II.3.5 K ỹ thu ậ t kháng sinh đồ theo ph ươ ng pháp Kirby-Bauer [1], [8]
Kháng sinh đồ là phương pháp tìm độ nhạy cảm của vi khuẩn với các loại kháng sinh
Kháng sinh được tẩm vào đĩa giấy với nồng độ nhất định cho từng loại, kháng sinh sẽ khuếch tán ra xung quanh mặt thạch môi trường nuôi cấy Đường
Hồng Xanh lam hoặc tím xanh Cam nâu Trắng hoặc không màu
Tím xanh = β Galactosidase + và β Glucosidase +
(+ 1 giọt Kovacs’) Quan sát dưới kính hiển vi
Phản ứng Indol (+1 giọt Kovacs’)
COCCI Khóm màu xanh lam, sáng θ=0.5- 1.5mm
BACILLI Khóm màu tím xanh, θ=2.0-3.0mm KES (*) rất giống nhau
=E.coli (-) Định danh bằng các test cổ điển thông thường
Kết quả định danh kính vòng vô khuẩn bị ức chế thể hiện tính nhạy cảm của VK với kháng sinh
Trường hợp không có vòng ức chế nghĩa là VK kháng lại với kháng sinh
II.3.5.2 Vật liệu Đĩ a kháng sinh
Tỷ lệ mắc viêm phổi liên quan tới thở máy trên bệnh nhân
Bảng 3.1: Tỷ lệ mắc phải viêm phổi thở máy trên BN( N= 71)
Kết quả Số lượng Tỷ lệ (%) Âm tính 17 23,94
Biểu đồ 3.1: Tỷ lệ mắc bệnh trên BN Nhận xét:
Qua bảng 3.1 và biểu đồ 3.1, ta có thể thấy rõ tỷ lệ BN mắc bệnh chiếm tỷ lệ rất cao
So sánh với những nghiên cứu của các tác giả khác:
Nguyễn Tuấn Minh [10] : nghiên cứu 40 BN vào khoa Hồi sức tích cực- BV
Việt Đức trong khoảng thời gian một năm( 2007- 2008) trên tổng số BN vào điều trị tại khoa là 389, tỉ lệ NKHH là 10,28 %
Nghiên cứu của Huỳnh Văn Bình và cộng sự cho thấy tỷ lệ viêm phổi liên quan đến thở máy sau phẫu thuật khá cao, với gần 60% bệnh nhân có sử dụng máy thở sau phẫu thuật tại khoa Phẫu thuật gây mê hồi sức của Bệnh viện Nhân dân Gia Định trong giai đoạn từ tháng 1/2009 đến tháng 6/2009.
Như vậy, nhìn chung so với kết quả từ nghiên cứu của các tác giả trong nước thì kết quả của chúng tôi cao hơn
Nghiên cứu của chúng tôi được thực hiện theo phương pháp mô tả cắt ngang
Các mẫu bệnh phẩm được phân tích dựa trên kết quả chẩn đoán và yêu cầu xét nghiệm, chỉ lấy mẫu ở bệnh nhân có dấu hiệu nghi ngờ nhiễm khuẩn lâm sàng Phân tích dịch chải rửa phế quản - phế nang qua nội soi giúp tránh bỏ sót trường hợp âm tính giả.
So sánh với hầu hết các nghiên cứu từ các bệnh viện khác nhau đều cho thấy tỷ lệ NKHH đều rất khác nhau [3], [4], [10], [21] Tùy vào điều kiện cơ sở vật chất, trang thiết bị phục vụ công tác điều trị bệnh cũng như đảm bảo vệ sinh phòng chống nhiễm khuẩn mà khả năng làm phát sinh, lây lan mầm bệnh sẽ khác nhau
Hơn nữa, sự xuất hiện thường xuyên của những loài vi khuẩn có khả năng đề kháng cao với các loại kháng sinh cũng là một yếu tố quan trọng góp phần làm tăng tỷ lệ NKBV [21]
Tỷ lệ phân bố của bệnh theo tuổi và giới
Bảng 3.2: Phân bố của bệnh theo tuổi và giới( NT)
Biểu đồ 3.2: Phân bố bệnh theo nhóm tuổi Nhận xét:
Qua bảng 3.2 và biểu đồ 3.2 cho thấy BN trong nghiên cứu thường gặp là người ở độ tuổi từ 60- 80( chiếm tỷ lệ 55,56 %) Nam giới chiếm tỷ lệ( 62,96 %) cao hơn so với nữ giới( 37,04%) Đặc điểm BN trong nghiên cứu của chúng tôi là tất cả các BN đều có chẩn đoán là NKHH điều trị ở khoa HSTC- A12, do vậy có thể thấy lứa tuổi của BN là rất đa dạng Các BN được chia theo các nhóm tuổi < 20, 21- 40, 41- 60 và > 60; trong đó bệnh nhân ở nhóm tuổi > 60 có tỷ lệ mắc bệnh cao nhất là
55,56 %, tiếp theo là lứa tuổi 41- 60 với tỷ lệ 22,22 %
Sở dĩ bệnh nhân ở nhóm tuổi > 60 có tỷ lệ mắc bệnh cao nhất vì: đây là nhóm tuổi già, những BN này thường mắc tình trạng giãn phế nang, sức đàn hồi kém ở phổi hay có tiền sử mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn… Hơn nữa, hệ miễn dịch ở người già đã không còn hoạt động hiệu quả, các BN này thường mắc các bệnh lí suy giảm miễn dịch nên khả năng đề kháng với bệnh tật yếu, dễ mắc bệnh hơn ở lứa tuổi trẻ
Nhóm tuổi 21- 40 và 41- 60 cũng có tỷ lệ mắc bệnh khá cao có thể vì: đây là nhóm tuổi lao động, là thành phần chủ yếu tham gia các hoạt động ngoài xã hội nên thường gặp các tai nạn lao động hay tai nạn giao thông Nhìn chung các BN này đều bị các chấn thương nặng như CTSN hay đa chấn thương phải sử dụng đến máy thở và các dụng cụ hỗ trợ hô hấp
Phân bố về giới ở đây cũng khá chênh lệch, nam giới có tỷ lệ mắc bệnh cao hơn so với nữ giới Do đặc điểm bệnh nhân điều trị ở khoa HSTC trong nghiên cứu gặp chủ yếu là bệnh nhân nam Ngoài ra, tỷ lệ BN bị CTSN, đa chấn thương trong nghiên cứu phần lớn là nam giới với lý do nhập viện là tai nạn giao thông, tai nạn lao động hoặc sử dụng rượu bia…
Kết quả phân lập vi khuẩn
Bảng 3.4: Kết quả phân lập vi khuẩn( N= 59)
M.carrtahalis P.aeruginosa Kleb.pneumoniae E.coli Acinetobacter.sp Strep.agalactiae Ent.faecalis Stap.sp
Biểu đồ 3.4: Tỷ lệ phân lập vi khuẩn Nhận xét:
Qua bảng 3.4 và biểu đồ 3.4 cho thấy rằng tỷ lệ gặp nhóm vi khuẩn Gram[-] là rất cao( 79,66 %) và chủ yếu là trực khuẩn Gram[-].Tỷ lệ gặp nhóm Gram[+] ít hơn nhiều( 20,34 %)
Các vi khuẩn phân lập được theo thứ tự từ cao xuống thấp là A baumannii
( 44,07 %), tiếp theo là P aeruginosa với( 16,95 %), K pneumonia( 13,56 %),
Stap.sp( 10,17 %) h So sánh với các tác giả khác:
Nghiên cứu của Nguyễn Tuấn Minh thực hiện trên 40 bệnh nhân thở máy tại Khoa Hồi sức tích cực - BV Việt Đức trong năm 2007-2008 cho thấy, tỷ lệ nhiễm khuẩn nhóm Gram âm lên tới 89%, trong đó Pseudomonas aeruginosa chiếm tỷ lệ cao nhất (35,6%).
Trịnh Văn Đồng [7] : nghiên cứu trên 460 BN phải thở máy ở khoa , thấy tỷ lệ trực khuẩn Gram[-] chiếm đa số, trong đó P aeruginosa là 33,13 %,
Huỳnh Văn Bình và cộng sự [4] : nghiên cứu trên 71 BN thở máy sau mổ ở khoa Phẫu thuật gây mê hồi sức- BV Nhân dân Gia Định từ tháng 1/ 2009- 6/ 2009, thấy tỷ lệ gặp nhóm Gram[-] là đa số với K pneumonia 33,33 %,
Như vậy, so sánh kết quả các nghiên cứu khác và của chúng tôi thì tương đối phù hợp và tỷ lệ gặp phải nhóm trực khuẩn Gram[-] là rất cao Điều này chủ yếu do khi bệnh nhân sử dụng máy thở đã bị tổn thương niêm mạc đường hô hấp và đây chính là cửa mở thuận lợi cho các vi khuẩn cơ hội xâm nhập và gây bệnh Đồng thời, BN hôn mê phải dùng đến máy thở và các dụng cụ hỗ trợ hô hấp thì khả năng lây truyền mầm bệnh từ thiết bị máy thở truyền sang cho BN, hay sự lây nhiễm chéo từ BN này sang BN khác thông qua bàn tay của người chăm sóc
BN thở máy là điều khó có thể tránh khỏi [3]
Ngoài ra, khi BN dùng máy thở, hôn mê thì việc hít phải một lượng nhỏ dịch dạ dày do hiện tượng trào ngược dạ dày Các VK Gram[-] từ dịch này xâm nhập vào miệng, hầu họng theo đường hô hấp và sau đó là vào phổi gây bệnh Hơn nữa, đối với BN việc dùng thuốc làm tăng pH dạ dày( kháng H2 và kháng acid) cũng là điều kiện thuận lợi giúp cho các nhóm VK Gram[-] xâm nhập và phát triển ở dạ dày rồi đi ngược lên hầu họng, xâm nhập vào đường hô hấp
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ phân lập được vi khuẩn A baumannii là khá cao so với các vi khuẩn khác Điều này có thể lí giải rằng do
A baumannii có khả năng gây bệnh rất cao, có khả năng đề kháng khá cao với các chất sát khuẩn thông thường trong bệnh viện nên tồn tại rất dễ dàng trong tự nhiên và môi trường bệnh viện( đặc biệt là trong dụng cụ làm ẩm, dụng cụ thở máy), có thể sống kí sinh trong cơ thể người( họng, da, dịch tiết…) Khả năng gây bệnh và mức độ nguy hại của A baumannii là rất lớn, đặc biệt là trên những
BN sử dụng máy thở
Tỷ lệ đề kháng kháng sinh
AN CIP FT GM IPM MEM NA PT SXT Đề khángTrung gianNhạy cảm
Tỷ lệ đề kháng kháng sinh của vi khuẩn
Bảng 3.5: Tỷ lệ đề kháng kháng sinh( N= 26)
Nhạy cảm Trung gian Đề kháng Loại kháng sinh n % n % n %
Biểu đồ 3.5: Tỷ lệ đề kháng kháng sinh của A baumannii Nhận xét: Qua bảng 3.5 và biểu đồ 3.5 ta thấy rằng A baumannii kháng với rất nhiều loại kháng sinh, trong đó kháng sinh đã bị kháng 100% là trimothoprim/sulfamethoxazole( SXT) Vi khuẩn này còn nhạy với imipenem
( 57,69 %), amikacin( 30,77 %), pristinamycin( 30,77 %) h So với các tác giả khác như:
Nguyễn Tuấn Minh [10] : VK Acinetobacter đã kháng với các KS augmentin, ceftazidime, tetracyclin 100% Kháng amikacin 76,47%, ciprofloxacin 82,35%, tazocin 83,33% Một số KS khác còn tác dụng nhưng ở mức độ thấp, độ nhạy cao nhất là carbapenem 35,30%, amikacin 23,53%
Trịnh Văn Đồng [7] : nghiên cứu NKHH ở BN CTSN phải thở máy năm 2004, thì thấy rằng một số KS vẫn còn tác dụng tốt như tazocin nhạy 85,29%, imipenem nhạy 91,17%, amikacin nhạy 80,55%
Tuy nhiên, các tác giả cũng chỉ ra rằng tỷ lệ nhạy cao với Acinetobacter là do các KS này mới chỉ được đưa vào điều trị và sử dụng với số lượng không nhiều
Như vậy, ta có thể thấy rằng A baumannii là một trong những loài VK thật sự gây nguy hiểm vì tính đề kháng cao của nó đối với nhiều loại KS Điều này dấy lên một hồi chuông cảnh báo đối với tình trạng sử dụng KS một cách tràn lan, bừa bãi như hiện nay Đây cũng là một thách thức lớn cho nhà điều trị và giới chuyên môn có liên quan.
Tỷ lệ NKHH theo các yếu tố khác
III.5.1 Theo th ờ i gian th ở máy
Bảng 3.6: Thời gian xuất hiện NKHH( N = 54)
Biểu đồ 3.6: Phân bố thời gian xuất hiện NKHH Nhận xét:
Qua bảng 3.6 và biểu đồ 3.6 ta nhận thấy rằng NKHH xuất hiện phổ biến trong nghiên cứu là từ sau 5 ngày thở máy, sớm nhất là 1 ngày, gia tăng cao từ ngày thở máy thứ 8 đến ngày thứ 12 và muộn nhất là 19 ngày
Ngoài ra, trong nghiên cứu còn có khoảng 5,56 % tỷ lệ BN có xuất hiện
NKHH trong vòng sớm hơn 5 ngày thở máy, đây là những trường hợp BN không có điều kiện tiếp tục điều trị nên xin ra viện hay BN tử vong… Như vậy, theo nghiên cứu của chúng tôi thì không có trường hợp nào mắc NKHH trong vòng sớm hơn 5 ngày đầu thở máy
BN phải sử dụng máy thở kéo dài cũng có nghĩa là tình trạng hô hấp còn rất yếu, hệ hô hấp đang bị tổn thương, chưa được phục hồi, vì vậy sức đề kháng của cơ thể BN còn rất kém Mặt khác, khi BN hôn mê phải dùng đến máy thở và các dụng cụ hỗ trợ hô hấp thì khả năng lây nhiễm từ thiết bị máy thở truyền sang cho BN, hay sự lây chéo mầm bệnh từ BN này sang BN khác thông qua bàn tay của người chăm sóc BN thở máy là điều khó có thể tránh khỏi Nếu thời gian thở máy cũng như điều trị càng kéo dài thì khả năng BN tiếp xúc với mầm bệnh càng tăng, nguy cơ NKHH sẽ càng lớn
CTSN THA/suy tim THA/ĐTĐ Viêm khớp/ viêm đa cơ
Nghiện rượu Bệnh về hô hấp
III.5.2 Theo tình tr ạ ng b ệ nh lý c ủ a b ệ nh nhân
Bảng 3.7: Tỷ lệ NKHH theo tình trạng bệnh lý của bệnh nhân( N= 54)
Tình trạng bệnh nhân Số lượng Tỷ lệ (%)
Tăng huyết áp, tiểu đường( THA / TĐ) 12 22,22
Biểu đồ 3.7: Tỷ lệ phân bố NKHH theo tình trạng bệnh lý của bệnh nhân
Bảng 3.7 và biểu đồ 3.7 cho thấy tỷ lệ bệnh nhân (BN) kèm theo bệnh lý khác khá cao, chiếm 74,07% Ngược lại, tỷ lệ BN mắc chấn thương mắc phải như chấn thương sọ não (CTSN), đa chấn thương chỉ ở mức tương đối thấp, chỉ chiếm 25,93%.
Những bệnh lý nền như tăng huyết áp, suy tim, suy thận và suy giảm miễn dịch là những yếu tố góp phần làm tăng nguy cơ mắc VAP Các bệnh lý này làm suy giảm sức đề kháng của hệ miễn dịch theo thời gian, tạo điều kiện thuận lợi cho nhiễm trùng bùng phát, bao gồm cả nhiễm trùng phổi.
Ngoài ra, đối với những BN mắc các bệnh về hô hấp như lao phổi, viêm phế quản, bệnh phổi tắc nghẽn mạn…thì nguy cơ mắc VAP càng lớn, vì đây là những bệnh lí có tác dụng trực tiếp làm giảm hoạt động bảo vệ của niêm mạc đường hô hấp với những tác nhân gây nhiễm trùng, tạo cơ hội thuận lợi cho các
VK gây hại xâm nhập và phát triển
Còn đối với các BN có tiền sử nghiện thuốc lá thì khả năng bị tổn thương ở niêm mạc đường hô hấp là rất lớn, sức đề kháng với các vi khuẩn gây hại bị giảm sút, do vậy dễ mắc các yếu tố nguy cơ gây viêm nhiễm đường thở, viêm phổi, bệnh phổi tắc nghẽn mạn… Nghiện rượu làm suy giảm sức đề kháng của cơ thể, cả hai đều tạo điều kiện thuận lợi cho nhiễm trùng phát triển
Kết luận
Trên cơ sở phân tích kết quả và thảo luận, chúng tôi rút ra một số kết luận :
1, Tỷ lệ viêm phổi liên quan thở máy do Acinetobacter baumannii trên bệnh nhân tại bệnh viện 175
Vi khuẩn gây viêm phổi liên quan thở máy chủ yếu là nhóm Gram[-] chiếm tỷ lệ 79,66 % Các vi khuẩn phân lập được nhiều nhất là A baumannii
( 40,07 %) và P aeruginosa( 16,95 %) Tỷ lệ gặp nhóm Gram[+] ít hơn nhiều, chỉ với 22,34%
2, Tình hình đề kháng kháng sinh của vi khuẩn Acinetobacter baumannii
A baumannii kháng với rất nhiều loại kháng sinh, kháng sinh đã bị kháng
A baumannii nhạy với Imipenem( 57,69%), amikacin( 30,77 %), pristinamycin( 30,77 %)
3, Tìm hiểu một số vấn đề liên quan
- Thời gian xuất hiện NKHH phổ biến trong nghiên cứu là từ sau 5 ngày thở máy, gia tăng cao từ ngày thở máy thứ 8 đến ngày thứ 12
- Tỷ lệ BN có mang sẵn các bệnh lý khác nhau là rất lớn( 74,07 %), tỷ lệ BN với các chấn thương mắc phải như CTSN, đa chấn thương là tương đối thấp ( 25,93 %).
Đề nghị
Vì thời gian nghiên cứu còn ngắn và số lượng mẫu khảo sát cũng chưa nhiều nên những kết luận được đưa ra chỉ là những nhận xét sơ bộ bước đầu Vì vậy, nếu có điều kiện tôi xin được tiếp tục nghiên cứu đề tài này để đưa ra được những kết luận khách quan và chính xác hơn.