Tỷ lệ và mức độ kháng kháng sinh của các chủng psneudomonas aeruginosa phân lập được tại bệnh viện tư thái nguyên (2017 2019)

Trong suốtquá (rinh học tập vả tiến hành đề tài nghiên cứunày,cm đã nhận

được rất nhiều sự giúp dỡ và hướng dẫn tận tìnhcùa các thầy, các cô, dồng nghiệp,

gia dinh và bạn bè Với tất cà tình câm chân thành của mình, cm xin được bày tỏ

lòng kinh trọng và biếtơn sâu sẳc tới:

BanGiám hiệu,Phòng Đào tạo Sau đạihọc, Bộ môn Vi sinh Trường Đạihọc Y Hà Nội đă tạo dicu kiệnthuận lợicho cm trongthời gian họctập và nghiên cứu.

PGS.TS Nguyễn Vù Trung, Viện trường Viện Pasteur Thành phốHồChí Minh làngười thầy đã trực tiếp dạy báo, tận tình hướng dẫn và giúp đỡ em hoàn thiệnđề tài nghiên cứu nàybởi những kiến thức chuyên môn sâu, phương pháp luận quý báu và bề dày kinh nghiệmcủa mình.

Các thầy,cáccô trong Hội đồng chấm luận vãn đà nhận xét và dỏng góp ý kiếnquýbâu đe emhoànthànhluậnvănnày.

Banlành dạo Bệnh viện Trung ương Thái Nguyênvà tập thểkhoa Vi sinh đă

tạo điều kiệnthuậnlợi đề tôi học tập và nghiên cứu.

Cha, mẹ, người thân trong gia đinh cùng như bạn bèvà đồng nghiệp luôn

dành cho em tinh yêu thươngsâu sắc nhất,độngviên, khích lộ, ủng hộ em trong suốt quá trình học lụp và nghiên cứu.

Em xin chân thànhcảmơn!

HàNội ngày20thảng ỈOnăm2022

HỌC VIÊN

Nguyen Thị Huyền

Tôi là Nguyễn ThịHuyền, họcviênChuyênkhoacấp II khóa34, Trường Đại họcY Hà Nội, chuyên ngành Vi sinhYhọc,xincamđoan:

1 Đây là luận văn Bác sì chuyên khoa cấp II do bản thân tôi tore tiếp thực hiện dưới sự hướngdẫn của PGS.TSNguyễn Vũ Tning, Viện trưởng Viện Pasteur

Thành phổHồ Chi Minh.

2 Công trình này không trùng lặp với bẩt kỳ nghiên cứu nào khác đã được côngbốtại Việt Nam.

3 Các sổ liệu, thông tin trong nghiên cửu là hoàn toànchính xác, trung thực,

khách quan, đă đượccơ sở nơi nghiêncứuxác nhộn.

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về những camkếtnày.

NGƯỜI VIẾT CAMĐOAN

Nguyễn Thị Huyền

Kinh gùi:Hộiđồng đánhgiá đạo đứcnghiêncứu y học,TrườngĐạihọcY Hà Nội Họ tên chúnhiệm đề tài: Nguyễn ThịHuyền

Đơn vị: Họcviên lớp Bác sì chuyên khoa cấpn, khỏa 34, Trường Đạihọc Y

Hà Nội.

Tên đề tài: "Tỳ lộphân lập và mứcđộ kháng kháng sinh cùa các chùng p

aeruginosa phân lập đượctại Bệnh viện trung ưong TháiNguyên 2017 - 2021 ”,

Tôn đơn vị chủtrì đề tài: Đọi học YHà Nội.

Tôi xin cam kết thực hiện theo đúngcác nguyên tắc dạo đức đàđược ghi trong đe tải nghiên cứu.

ỉỉà Nội, ngày 20 tháng ỉ0 nãm2022

NGƯỜIVIÉT BÂN CAM KÉT

NguyễnThị Huyền

1.1.7 Khả năng gây bệnh cùa p aeruginosa 9

1.1.8 Phát hiện p aeruginosatrongphòng xét nghiệm vi sinh 10

1.1.9.Điềutrị và phòng bệnhdop aeruginosa 12

1.1.10.Cáckỷ thuật xác định kiểu hình Carbapenemase 12

1.2 Đặc điểm kháng kháng sinh của p aeruginosa 15

1.2.1 Sự đề khángcủavi khuẩn 15

1.2.2 Cơ chế đề kháng 17

1.3 Các nghiền cứu về vaitrò gây bệnh vả đậc diem killingkháng sinh củap aeruginosaở ViệtNam và trênthế giới 18

1.3.1 Trên The giới 18

1.3.2 Ô Việt Nam 21

1.3.3 Tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên 24

Chương2: DÓI TƯỢNG VÀPHƯƠNG PHÁP NGHIÊN cứu 26

2.1 Đối tượng nghiên cứu 26

2.1.1 Đối tượng nghiện cứu 26

2.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn 26

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ 26

2.2 Địa điềm và thời gian nghiêncứu 26

2.2.1 Địa điềm 26

2.2.2 Thời gian nghiên cứu 26

2.3.2 Cỡ mầu và phươngpháp chọn mẫu nghiên cứu 27

2.3.3 Kỳ thuật chọn mẫu 27

2.3.4 Biến sổ và chisổ nghiên cứu 27

2.3.5.Công cụ thu thập thôngtin 28

2.3.6.Phươngpháp thu thập thông tin 28

2.3.7 Quản lý và xử lý số liệu 28

2.3.8 Sai số và cách khổng chếsai số 28

2.3.9.Phươngpháp tiến hành 29

2.4 Đạo đức nghiên cứu 35

CHƯƠNG 3: KÉT QUẢNGHIÊNcứu 36

3.1 Tỳ lệ p. aeruginosaphân lập dượctừcácmẫubệnh phẩm cùa người bệnh điều trịtại Bệnh viện Trungương Thái Nguyentừ2017 den 2021 36

3.1.1.Một sổ dặc điểm của các mẫu nghiên cứu 36

3.1.2.Kết quả nuôi cấy và phânlập 38

3.2 Mứcđộ đe khángkhángsinhcùacâc chùng p aeruginosaphânlập dược từ 2017 đến 2021 41

3.2.1.Mứcđộ đề kháng chung củacácchùngp aeruginosaphàn Lập được 41

3.2.2.Mứcđộ đề khángkháng sinhcủacácchủngp aeruginosatheo thời gian 42

CHƯƠNG4: BÀN LUẬN 45

4.1 Tỷ lệp.aeruginosaphân lập dượctừ các mẫu bệnh phẩm của người bệnh điều trị tại Bệnh viện Trung ươngTháiNguyên từ 2017 đen 2021 45

4.1.1.Phânbổ mẫubệnhphẩm nghiên cứu theo thời gian 45

4.1.2 Phânbố mầu bệnh phẩm nghiên cứu theo nhómtuổi 45

4.1.3 Phânbổ mẫu bệnhphẩmnghiêncứu theo giới 45

4.1.4 Phân bổ mẫu bệnh phẩm nghiêncứu theo khoa diều trị 45

4.1.5 Tỷlệ p aeruginosaphànlập được từcác loại bệnhphẩm 46

4.1.6 Kct quà p aeruginosaphànlập được 47

4.2.1.Mứcđộ đề kháng kháng sinhchungcủa p.aeruginosaphânlậpđược.49 4.2.2.Mứcđộ dể kháng kháng sinh cùa các chủngp aeruginosaỨKO thời gian 54 4.2.3.Mứcđộ đề kháng kháng sinhcủa p aeruginosasinhcarbapenetnase và

không sinhcarbapenemase 57

KÉT LUẬN 58 KHUYẾN NGHỊ•••••••■•••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••é 59 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

(Mọnglưới giám sát châu Á về sự kháng thuốc của vi khuẩngây bệnh) ATCC American Type Culture Collection

(Hệthống thu thập chủngchuẩncùaMỹ)

CLS1 Clinical and Laboratory'StandardsInstitute

(Viện Tiêuchuẩn Phòng thi nghiệm và Lâm sàng) KHÁNG

MBLs Metal lo-p-lactamases

mCIM Modified carbapcncm inactivation method

(Kỳ thuật bất hoạt carbapencm cải tiến) MDR Multidrug Resistant

(Đakháng thuốc) MHA Mũllcr-Hinton agar

(Thạch thường)

MHT Modified Hodge test (Kỹ thuật Hodge cải tiến)

MIC MinimumInhibitoryConcentration

(Nồng độ ức chế tối thiều)

PCR PolymeraseChainRcactoin

(Phàn ứng khuếch đại chuỗi)

Bàng 1.1 Tỷ lệnhạycảmvới kháng sinh cùa các chúng p.aeruginosa 24

Báng 1.2 Biển số và chisổtrongnghiên cứu 27

Bảng 1.3 Khoanh giấy kháng sinh đượclựachọn sử dụngtrongnghiêncứu 30

Bàng 3.1 Phăn bổ đồi tượngnghiêncứu theo thời gian 36

Bàng 3.2 Phàn bổmầunghiêncứutheo nhóm tuồi 36

Bàng 3.3 Phàn bổmẫunghiêncứutheogiới 37

Bàng 3.4 Phàn bố đối tượng nghiêncứutheokhoa điều trị 37

Bàng 3.5.Kốtquả nuôi cấy, phàn lập ởdối tượng nghiên cứu 38

Bàng3.6.Các vi khuẩnphânlậpđượctừ các đối tượng nghiêncứu 38

Bủng 3.7.Kctquảphân lậpp aeruginosaphânbổtheothời gian 39

Bàng 3.8.Kếtquàphânlộpđược p aeruginosa phânbổtheo nhỏm tuồi 39

Bàng 3.9 Kềtquảphânlậpđược p aeruginosa phànbổ theo giới tinh 40

Bàng 3.10.Kctquảphânlậpđược p aeruginosa phần bổtheo khoa 40

Bàng3.11 Kct quảphân lập đượcp aeruginosaphânbốtheo chẩn đoán 41

Bàng3.12.Mứcđộ de kháng chung của các chủng p aeruginosaphân lập được 41 Bảng3.13 Mứcđộ đe kháng với kháng sinh của p aeruginosa 42

Bủng 3.14.Mứcđộ dề kháng kháng sinhcủap aeruginosa 44

Biểu đồ3.1 Tỷ lệ các p. aeruginosa sinh carbapenemasc 43

DANH MỤC HÌNH Hình l.l.p aeruginosa soi trên kính hiển vi quanghọc 3

Hình 1.2.Kỹ thuật Hodge càitiến 13

Hình 1.3 kỷ thuật bấthoạt carbapencniase cải tiến 14

Hình2.1 Kỹ thuật cấybán định lượng 31

Hình 2.2 Kỳ thuật cấy định lượng nước tiều 33

Hình 2.3 Kháng sinh đồ định tính 34

Hình 2.4 Kháng sinh đồ định lượng cho1 loại kháng sinh 35

ĐẶT VÁN DÈ

phân bổ rộng rài trong các môi trường ngoại cảnh như: Đất, nước, không khí, đặc

biệt là ờ những môi trưởng ầm ướt nên chúng có nhiều cơ hội xâm nhập và gày

bệnhtrên ngườivà dộngvật.1

Trong môi trường bệnh viện, p aeruginosa dược lim Ihẩy trong các dụng cụ y tế, sàn nhà, tường, giường bệnh và có thể có trên tay cùa các cán bộ y tc p

viêm màng não, viêm màng trong tim, viêm tai giữa, viêm phổi, viêm phế quàn,

nhiễmtrùngđường tiều và nặng hơn là gây nhiễm(rùnghuyết.2

Trongcơ thể người, p aeruginosa tạo ra một lớp màng nhầy chổng lại thực

bào và hầu hếtcác loại thuốc kháng sinh Cơ chế đề kháng chính cùa p aeruginosa

là giám tính thấm màng ngoài vi khuấnbằng đột biển kênh porin trên màng làm kháng sinh không thấm được vào màng te bào VI khuẩn, kết hợp với tiết men

0-lactamasc đề phá hủy kháng sinh họ p-lactam và thông qua hoạt động bơm tống thuốc để đẩy thuốc ra mặt ngoàimàngte bào vi khuẩn.1'2

Theo báo cáo cùa CDC3 (Centers for Disease Control and Prevention) Hoa Kỳ, hơn hai triệu người bị bệnhmồi năm với nhiễmtrùngkháng thuốc kháng kháng sinh thi cá ít nhất 23.000ngườichết và có khoáng51.000ca nhiễm bệnh liênquan

den p.aeruginosa Trong các ca nhiễm bệnh Hên quan đến p. aeruginosa có hơn 6000 ca (13%) là đa kháng thuốc, và khoáng 400 ca tử vong do nhiễm trùng Ở Anh, theo một kết quả nghiên cứu cùa Pitt* (2003), 50% số chúng p aeruginosa

kháng gentamicin, 39% kháng ceftazidim, 32% khảng piperacillin và 30% kháng ciprofloxacin.

TạiViệt Nam, theo nghiên cứu cùaNguyễnThịTuyếtNga5 (2008) và cộng sự

ở36bệnh viện các tinh phía Bắc trong năm 2006 - 2007 bao gồm 2 bệnh viện trung ương, 17bệnh viện tuyến tinh, 17 bệnh viện tuyến huyện cho thấy 553/7571 (7,8%) bệnh nhân bị nhiễm trùng mắc phải tại bệnh viện Có 3 loại nhiêm khuẩn chính:

Viêm phổi(41,9%) nhiễm khuẩn vết mồ (27,5%), nhiễm khuẩn tiêu hóa (13,1%) Căn nguyênchinh lãA baumamùi (23,3%) và p aeruginosa(31,5%).

Tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên, p aeruginosa cùng là một trong các

cănnguyên gây nhiễm trùngmắc phải tại bệnhviện như: Viêm phổi thờmáy,nhiễm

khuẩn vet mổ, nhiễm khuẩn tiết niệu Trong những năm gần đây, theo báo cáo

giám sát khángkhángsinhcủakhoa Vi sinh cho thấy tỷ lệ đề khảng kháng sinhcủa cácchủngp aeruginosa thay đổitheo từng năm và theo từng loại mầu bệnh phẩm.

Tuy nhiên tác nhân gày bệnh mỗi năm cùng thay đồi, tỷ lệ đe kháng kháng sinh

cũng thay đồi, các khoa phòng, đổi tượngbệnh nhân Sự đề kháng này do bân thân các vi khuẩncó sự xuất hiện thêm các cơ chế đề khángkháng sinh, đặc biệt là cơ chế tict ra enzyme như carbapencmasc, ESBL.

Xuất phát từ nhùng vấn đề trẽn, chủng tôi tiến hành nghiên cứu: “Tỷ lệ và

mứcdộ kháng kháng sinh của các chủngp aeruginosa phân lập đượctại Bệnh

viện trung ương Thái Nguyên 2017-2021” với hai mục tiêu:

phân lộp dược.

CHƯƠNG ITONG QUAN

1.1 Dại cưưng về p.aeruginosa

/ / /.Phân /nại

nhưng chi có 12loài cô ýnghĩalâmsàng Trong sốcác loàichicuaPseudomonas.p aeruginosa lãvi khuânquan irọngnhấl lã lâcnhângây bệnhchu yểuvã dược chọnlâmdạidiệndiên hình cuachi này.1

ì Ị2.1Ị lỉnhthài, ('au /aotề hào vì khuân

❖ Hĩnh thái

l ú trực khuẩn Gram âm hĩnh que thăng hoặc hơi cong nhưng không xoàn hai

dầu tròn, chiểu dãi I - 5 pm rộng 0.5 - I pm dứng một minh hay thành dôi hoặc

kcl họp thành chuỗi ngắn, p aeruginosa không sinh bãolư có kha nâng di động nhờmộttiêm maodơncực.1

Hĩnh 1.1 p aeruginosasoi trên kinh hiênvi quang học

❖ Cấu tạo tề bào vi khuân • Vo polysaccharide

phần mannuronic acid vá glucuronic acid ha} côn gọi lã alginate Các dạng alginate

nả} kết hợp với nhau tạo thành dụng cấu trúc biolHm giúp bao vệ che chờ vi

khuântồn tạidược trongmõi trườngtự nhiên cũng như tránh được hộ mien dịch cua cơ the vật chu.1

♦ Màngsinh chất: Hầu hết các chủng p. aeruginosa có khá nâng tổng hợpmột loại protein trên bề mặt mùng sinh chất (pr F) Protein 1' vận chuyển có chọn lọc các

chất qualọi màngtronggiới hạn khoảng500 Đa Vì vậy, nó làmgiảm tính thấm cùa màng,ngăn không cho các chắt có hạiđi vàobên trongte bào giúp cho p.aeruginosa

cỏ khả năng đề kháng cao với nhiềuloại khángsinh.1

♦ Tiên mao: Là những sợi lòng nít mành, dài khoáng 6nm, mọcquanh bề mặt tế

bào p aeruginosa có một tiêm mao duy nhất ở một cực, tiêm mao giúp cho vi

khuầndi động, vềcấu tạo hóa học, tiêm mao dirợc cấu tạo bời các protein gọi là Flagcllin Các Flagcnllin mang tinh chất kháng nguyên gọi là kháng nguyên lông

haykhángnguyên H Tiêm mao giúp cho vi khuẩnbám vào môi trường lõng hay bề

mặt biểu mô cùa te bào vật chủ trong quá trình lâynhiễm.1

* Nhân:Vật chấtdi truyền cùa p.aeruginosa làmột phân tử DNA trần, dạng vòng tồn tại trong nguyên sinh chất Kích thướcDNAtừ5,2 - 7 triệu cặpbase chứa

khoảng65%là (Guanine + Cytosine) Ngoàira, p aeruginosacũng cỏ chửa vật chất

di truyền ngoài nhânđó là plasmid Các Plasmid chứa cácđoạn gcn như TEM, OXA,

PSE mă hóa ra enzym bctalactamase lãm pháhúy vỏng bctalactamcùachát kháng sinh

dẫn tới p.aeruginosa kháng lọi hầu hết các loại kháng sinh thuộc nhóm này Do vậy, mả rất khó khăn trong việc lựa chọn thuốc diều trị nhiêm khuẩn do p

ỉ ỉ.3.Phân bổ

các bể bơi, hồ tắm nước nóng nhưng phổ biến nhất là những nơi ầm thấp Ỡ

người, chúng có thể sống ở vùng da ẩm như: Nách, háng và một số sống trongruột.

Ngoài ra, vi khuầnnày còn đượcphát hiện sổng bám bênngoài thực vật, độngvật,

ke cả trong bệnh viện Ở bệnh viện, p.aeruginosa thường tìm thấy ờ đầu các ổng

thông,máy khí dung, máy hô hấp nhân tạo, máy hút ầm, bình chứa nước,thậm chí

ờ trong một số dung dịch sátkhuẩndùng dể rửa vết thương.’

1.1.4 Dặcđiếm nuôi cẩy và một sổ tinh chẳt sinh vặthoá học ỉ ỉ.4 ỉ Dậcđiểm nuôi cấy

Trực khuẩn mủ xanhmọc dề dàng trên các môi trường nuôi cấythôngthưởng, hiếu khí Nhiệt dộ thích hợp 37°c nhưngphát triềnđượcở nhiệt độ 5 - 42°c, pH

thích hợp 7,2 - 7,5 nhưng phát triền được ờ pH 4,5 - 9,0.

- Trên môi trường dặc: Có thể gập 2 loạikhuẩn lục: 1 loại lo, nhẫn, dẹt, trung

tâm hơi lồi Cỏxu hướngmọclan, 1 loại xù xì bờ khôngdcu, đói khi có loại khuân lạc nhầy- Trên môi trường thạch máu da sổ gây tan máu Trongcác nuôi cắy tìrbệnh phẩm thường gặp loạikhuẩn lạc thứ nhất Trong các nuôi cấytửmôi trườngthường

gặp loại khuẩn lạc thử hai.

- Trongmôi trườnglỏng vi khuẩnmọc thành váng ờ trcn p aeruginosa mọc

được ờ trên môi tnrờngss (Shigella salmonella), dãy là dặc điềm dề phàn biệt với trực khuẩn Whitmore.

Tinh chấtđặctrưngcùa p.aeruginosa là sinh sẳc tố và chất thơm Có hailoại sấc tốchính:

- Pyocyanin:có màu xanh lá cây, lan trongnước và cloroform, khuếch lán ra

môi tnrờng nuôi cẩy làm môi trường và khuẩn lạc cỏ màu xanh Đa sổ p

màu xanh, sắc tố này sinh ra thuận lợitrong môi trường tiếpxúc nhiều vớikhông khí Chi có

p aeruginosasinh sắc tỏ pyocyanin Đây là mộtdặc diem quan trọng để phân biệt

p.aeruginosavớicác vi khuẩnkhác.

- Pyovcrdin: Là loại sắc tổ huỳnh quang, lan trongnước nhưng không tan

trong cloroform, phátmàu xanh khi chiếu lia cực tím, có bước sóng400 nm sắc

tổ này không ben vững dễmất đi trong điều kiện nuôi cấy không tốt Ngoài

- Pyonibrin: sắc tổ màu hồngnhạt, chi 1%lạrckhuẩn mủ xanh sinh sắc tố này.

- Pyomclanin: sắc tố màu nâudcn, chi 1 - 2% số chủng tn.rc khuẩn mủ xanh sinh sắc tố Pyomclanin.

Có khoáng 5 - 10%số chủng p aeruginosakhông sinh sốc tố

thay dồi thành màu nâu, dcn, Chất thơm do p aeruginosa sinh ra là

1 ỉ 4.2.Một số tinh chất sinh vật hỏa học

Sử dụngmộtsổ loại đườngbằng hình thức oxy hóa có sinh acid như glucose, mannitol,arabinose, galactose, fructose.

- Không lên men dườnglactose.

Sức đề khángp.aeruginosabị tiêu diệt ờ 100°C và cácthuốc sát khuẩnthông

thường, p aeruginosa sống ở trong đất, nước Ở nơi có không khí, đủ độ ẩm và không có ánh sáng mặt trời, vi khuẩnsổng được hàng tuần Trong môi trường chất

dinh dường tối thiều trong lủ lạnh chúng có thể sổng dược 6 tháng.

- Có sức đề kháng caovới các yếu tổ lý hoá.

- Có khá năng đề kháng khángsinhcao.1

Kháng nguyên liên kết với lể bùo:

+ Kháng nguyênH không nhiệt, làcácproteinđục hiệu nằm trong lông cùa vi khuẩn Có 50typekhángnguyênH.

+Kháng nguyêno là kháng nguyên chịu nhiệt, bàn chấtlà lipopolysaccharide

(LPS) - protein LPS là nội độc tố của vi khuẩn LPS của p aeruginosa gồm 3

phần: phần lõi (core), chuồi bên đặc hiệu o (Mang tính kháng nguyên đậc hiệu type) và lipit A chịu trách nhiệm độc tinh Khángnguyênodược nghiên cứu nhiều

và dirợcsirdụng kích thích miền dịch bảo vệ chổng p.aeruginosa.

+ Protein màngngoài: các protein ờ màngngoàitebào có the kẻt hợp với LPS tạothành những thụ thể dặchiệu cùa p aeruginosa.

+ Polysaccharide ngoại tict: Có 2 loại polysaccharide được tạo ra bởi những

chủngp aeruginosa có khuẩn lạc dọng M và dạng R.

trong môi trường (protease, elastase, exotoxin A glycocalx, hemolysinc, ) là

những yểu tổ độc lực cùa vi khuẩnđồng thởi còn là những kháng nguyên dược nghiêncứu để sử dụngchếtạo vaccine gây miễn dịch.1

/./.6.2 Cácyểu tổ độc /ực

có tác động gây chết khi chúng dược tạo ra với sổ lượng lớn Tuy nhiên, loài vi khuầnnày có nhiều yểutố dộc lực tạo diều kiện thuậnlợi cho vi khuầnxâm nhập, lan

truyền và gây bệnh.1

- Nội độc(ổ(endotoxin): Là thànhphẩncủavách lể bào vi khuẩn Nội độc tố bao gồm chủ yếu là LPSvà một lượng nhỏprotein Hoạt tính sinh học của nộiđộc

tố chủ yếu do phức họp LPS đàm nhiệm LPS có vai tròquantrọng trong bệnh sinh

nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn huyết.1

- Ngoại độc tố (exotoxin A): Bân chất lã protein có trọng lượng phân lử 66,6 kDa ExotoxinA hoạt độngtượngtự như cơchế hoạt độngcủa dộc tố vi khuầnbạch

hầu Với khả năng khuếch tán và ứcchế sự tổng hợpproteincùatếbào,exotoxinA là một dộc tố mạnh nhất cúa p aeruginosa Exotoxin A gày rối loạn chức nũng huyếtđộngtrung tâm, thay đổi chức năngđôngmáu, rối loạn chuyển hoá lipit,gây tồn thương nhiều cơ quan, nhưngbiểu hiện rò rệtnhất là tồn thương gan 90% sổ

chủng p aeruginosa sân xuất exotoxin A nhưng dặc tính của độc tổ này rất khác

nhautuỳ từng chúng.1

- Các enzyme ngoạitict: Vi khuẩncó khá năngsinhnhiều enzyme ngoại tiết,

các enzyme này đóng vai tròquantrọngtrong quá trình xâm nhập, gây bệnhtạichồ:

+ Protease.- Gần90% các chúngp.aeruginosa có khá năng phân giãi protein.

p.aeruginosa tiết ra 2 loại protease quan trọng là alcaline và elastase Nhiều

chủng tici ra collagenase Các protease này thường cỏ tácdụng hiệp đồng Elastase

có thể phá hủy lớp chun keothành mạch mâu gây tổn thương xuất huyết, tạo nen

những Ồ hoại từ trong thành mạch máu Enzyme này còn gây ức chế hiện tượng opsonin hoá, làmgiâm khà nâng thực bào của bạch cầu đa nhân trung tính Ngoài

tác dộng trực tiếp, cácprotease còn cỏ khả năng làm thay đổi sức để kháng của vật chùthôngquaviệc bất hoạt bồ thề, phá hủy cẩu trúc cùa các globulin mien dịch.'

+ Hcmolysinc có 2loại:

.Glycolipidc (hcmolysinc chịu nhiệt): Không cỏ tính enzyme, không có tinh khángnguyên và ít độc Glycolipidc đóngvai trò như mộtchất tầy hoà tan các lipid là những chấtcần cho hoạtđộngcủa phospholipase c.1

Phospholipasec(hcmolysinc không chịu nhiệt): Là một enzyme tan máu nàm

trong mộtpolypcptid đơn Phospholipase cthường lác độnghiệpđồng với glycolipidc

và proteasealcalincgâyxuất huyết, hoọi từtạichỗ tổn thương.'

+ Cytotoxinc (lcucocidin): Là một protein rất độcvới bạch cầu da nhântrung tinh và cáctếbàolympho.1

+ Exoenzyme S: Là một protein, có thể có 2 dạng (dạng không hoạt động và không có tinh enzyme và dạng hoạtdộng, có tínhenzyme).1

+ Enterotoxinvà yếu lổ thấm qua thành mạch: Các độc tố này còn ít được biểt đen Một số nghiên cứu đà chứng minh, trong thực nghiệmenterotoxin gây nên tinh

trạngứ dịch trong đường ruột; dộc tổ này có thể là mộttrong những nguyên nhângày

viêm ruột non Khigây nhiễm qua da, yếu tố này cỏ thể thẩm vào trong lòng mạch, gây banđỏ kèm theo xuất huyết ra ngoài lòng mạch.1

-Glycocalyx - capsule: Ngoài chức nũng bào vệ vi khuầnchống các yếu tố cỏ hại cho chúng từ vật chủ như thựcbào,kháng the, bồ thể,kháng sinh, giúp cho quá

trình nhân lèn củavikhuầntrong các mô còn thực hiện chức năng bám vào tể bào.1

- Lông (Flagella): Vai trò cùa flagella trong sinh bệnh học nhiem p.aeruginosa còn chưarõràng.1

- Pili:Giúp cho vi khuẩnbám vào te bàobiểu mỏcủavậtchù.1

p aeruginosathường tồn lại nhiêu và dai dang trong môi trường bệnh viện Chúng có mặt ở nen nhà, giường,chân, đệm, lavabo, tay nhàn viên y tể, dụng cụ

tể Từ đó, vikhuẩndễ lâylait,xâmnhậpvàobệnhnhân và gâybệnh. p.aeruginosa là

vikhuẩngây bệnh cơ hội nêntrongnhữngdiều kiệnnhắt định chúng có thểxâm nhập vàocơthể và gâybệnh Nhiễm khuẩn do p aeruginosa thường gặp nhiều ờ các khoa Bỏng, khoa Hổi sức tích CỊĨC, khoa Tiết niệu, khoa chàm sóc bệnh nhân sau phần thuật,p aeruginosathường gáy nhiễm khuẩn có mù ờ vet thưong, vết mồ, vet bông Từ vết thương, vetbỏng vi khuẩncó thểvàomáugây nhiễm khuẩn huyết Nhiễm khuẩn huyếtdo vi khuẩnnày tỳlệtừvong thường rấtcao.1,2

Nhiễm khuẩn dườnghôhấp

Viêm phổi nguyên phát do Pseudomonasit gập và cấy có vikhuầnnày ởđờm

là dobội nhiễm khi hút các chấtờhầu họng hoặcbội nhiễm saukhi cáctạp khuẩn nhạy cảm bị diệt bởi kháng sinh Tạp khuẩn bình thường ỡ hầu họng bệnh nhàn

dược thay the rất sớm bằng các trực khuẩn Gram âm bao gồm cả pseudomonas.

Nhiễm khuẩn ờ phổithường xây ra khi dật nội khí quân, thờ máy xàm nhụp, mở khi

quàn; tổn thương phổithường kết hợp với nhiều ổ áp xe nhô [10, 36].Nhiễm trùng hô hấp gây ra bởi p aeruginosa xây ra hầu như chi ở nhùng người có tổn thương

đường hô hấp dưới hoặc cơ chế bàovệ cơ thể bị xâm nhập Viêm tiều phế quân

phổi xảy ra ở bệnhnhânbệnh phổi man tỉnh và suy lim xunghuyết

p aeruginosa gây nhiễm khuân tict niệu, nhiễm khuẩn đường hô hấp dưới, viêm màng nào, viêm màng trong tim, viêm tai giữa Nhicin khuẩn do p aeruginosacòn hay gặp ở bệnh nhân mắc các bệnh ác tỉnh, giâm bạch cẩu, bệnh nhân dùng thuốc ức chế miendịch kéo dài, bệnh nhân mắccác bệnh mạn tính như tiểuđường Sau khỏi bệnh, cơ thể thuđược miền dịch tươngđổi lâu nhưng không chắc chắn.1

Nhiễm trùng do p.aeruginosa thường để lại các hậu quà nặng nề như trong

bệnh VC mắt: gây viêm loét giác mạc, hậu quà là làm giảm thị lực dẫn đen mù lòa nếu không được pháthiện sớm, bệnh thường xày ra sau các tai nạn laođộng hay ở

các vùng nông thôn sau mùa vụ p aeruginosathưởng nhạy cảm với nhóm gentamycin,tobramycin,ofloxacin,ciprofloxacin.

Nhiễm trùngđường niệu do p aeruginosa haygặp ờ bệnh nhân bị tẳc nghèn đường tiết niệu, đặc biệtlà những bệnh nhân đà điều trị bang phương pháp can thiệp

đường tiết niệu

Trong nhiễm khuẩn huyết p aeruginosagây nên các triệu chứng rất nặngnề:

shock nhiễm trùng nhiễm độc, suy da phù tọng, tỷ lệ từ vong cao hoặc để lại di chửng rẩt nặng nề Điều trị nhiễm khuẩn huyết thường phối hợp một bcta-lactam với một fluoroquinolone, khi cókháng sinh dồ về sè diều trị theokháng sinhdồ và

tưvấn điều trị bởidượclàm sàng Neup aeruginosa đa kháng hoặc toàn kháng sè

làm MIC cùa ỉmipenem hoặc meropcncm phối hợp thêm colistin hoặc polymycinB, tùy từng trường hợp.

Mầu bệnh phẩm được cấy trên môi trường thạch dinh dưỡng như: Bloodagar, chocolate agar, MAC, ƯTI (mỗi trường tạo màu); ủ trong tủ ấm 37°c/18 - 24 giờ hoặc 37°C/5% CO2/18 - 24 giờ Đổi với bệnh phẩm đờm hoặc dịch vô trùng sẽ để thêm 24 - 48h/37°C/5% CO2 nếu sau 18 - 24h mẫu bệnh phẩm chưamọc.

Sau 18 - 24h sè mang cúc mẫu bệnh phàm nuôi ra đọc nếu có khuẩn lạc

hướng tới p aeruginosatrong mẫu nuôi cấy sè chọn khuẩn lạc R (Dẹt, to bờ không

đều có ánh kim) cỏ mùithơm đặc trưng, có màu xanh trên môitnrờng UTI Nhuộm soi: trực khuẩn hình que bất màu Gram âm Phản ứng oxidase (+) Đối với các chủng khôngsinh sắctổ, phản ứng oxidase (+) sổ định danh bằng bộ API20NE* đề

xác định là p. aeruginosasau đó làm kháng sinh đồ bằng kỹ thuật khoanh giấy khuycch tán (Kirby - Bauer)

Sơ hò NGHIÊNcứu

I J.9 Diều trị và phòng hênh dop aeruginosa

Khángsinh là thuốc được lựachọn để điều trị nhiêmkhuẩn dop aeruginosa

Khi chi định kháng sinh cần phái làm kháng sinh dồ cho bệnh nhân và sử dụng khảngsinhdựa trên kết quả kháng sinhđồcủa phòng vi sinhlâmsàng trả về Trước

khi có kết quả khángsinhđồ các bãc sỳ sè điều trị khángsinh theo kinh nghiệm và theo Số liệu báo cáo hàng năm cùa phòng vi sinh lâm sàng Nguyên tắc sử dụng

kháng sinh: Ncn kết hợp một penicillin có hoạt tính chống p aeruginosa như

ticarcillin, piperacillin, mezlocillin với kháng sinh nhóm aminoglycoside như

tobramycin, amikacin.Hoặc cỏ thể phối hợpccftazidim, imipcncm và các quinolone như ciprofloxacin, norfloxacin.’

Giừ gìn vệ sinhcá nhân, nhà cừa, nguồn đất, nguồn nướcsinhhoạt là những

ưu tiên trong phòng bệnhdo p aeruginosa. Trong môi trường bệnh viện: dâm bảo mòi tnrờng luôn sạch SC,thoáng mát, thựchiệnnghiêmlúccác quy trinh khử trùng,

tiệt trùng, thực hiện đúng các thao tác vô trùng để tránh nhiêm chéo trong bệnh viện Thựchiện lấy mẫu kiểm soát vi sinh vậtgây ô nhiễm mỏi trường bệnh viện

thường quy (Khoa Kiểm soát nhiễm khuẩn phối hợpvới khoa Vi sinh).2

i 1.10 ỉ.Phưcmgpháp phát hiện kiểu hình

Các phương pháp phát hiện carbapcncmase của vi khuầnthường dựa vào 3 nguyên lý Đó là dựa vào việc thay đồi màu sắc cùa môi trường, các chẩt bất hoạt carbapcnemase, việc khuếch đại các gen carbapenemasc đích của vi khuẩn, mồi phương phápđều có ưu và nhược diem khác nhau nhưng phươngphápsinh họcphân tử được coilà tiêu chuẩn vảng để xác định cácgcncarbapcncmasecùa vi khuẩn*.

❖ Thừnghiệm Hodge cài ticn ( Modified Hodge Test - MHT)

-Thử nghiệm này thường thực hiện trong quy trình kiềm soát nhiễm khuẩn hoặc để khảo sát dịch tể các chùng Entcrbactcriaccac sinh carbapcncmasc Các

chủngsinh carbapencmasc thường kháng trung gianhoặc kháng với một hoặchơn

một kháng sinh thuộc nhóm carbapencm theo tiêu chuẩn CLSI hoặc các chúng này thường kháng với một hoặc trênmột kháng sinh thuộc cephalosporin thể hệ III (vd.

ccfopcrazone cefotaxime, ceftazidime, ceftizoxime vã ceftriaxone Do đó xct

nghiệm náy chi giới hạn với các chung có biêu hiện trẽn.

-Nguyên lý: Nguyên lý dựa trên sự thúy phân carbapcncm cua enzym carbapcncmasc Kct quadương lính khi chung chí thị (nhạy với earbapencm) mọc trong vùng ức chế của khoanh giấy carbapencm cạnh đường ria cua chung Inierobaclcriaeeae sinhcarbapencmasc.tạonên hình cánh hoa thị.

-Ưu diêm:

4 lìnrnghiệmdơn gian, re lien và de thực hiện dê pháthiện các chung đường ruột sinh carbapcnemasc

4 Độ nhụy vã độdặc hiệu trẽn90%.

-Nhược diêm:

4 I hời gian kẽo dài(18-24giờ) và khó phiêngiakếtqua.

4 Không thực hiện được trêntrực khuân gramâm khônglên men

4 Do kha nâng phát hiện cácchung sinh Mctallo 0 lactamase không cao nên kỳ

thuật I lodge cai liến có dộnhụy lốt với carbapcncmase lớpA và lởp D nhưng kém

nhụyvới lớp B "'

4- Kỹ thuật này có thế có kết qua dương tinh gia (dặc biệt với các chung tăng

san AmpC hoặc I SBI kết hợp với dột biển mắt porin) âm linh già với cảc chung

sinh NDM.

Do nhùng nhược diêm trẽn nén thưnghiệm nãy không còn được C I S! khuyến

cáothựchiệntrongcácphóngxét nghiệm Visinhtữnãm 20IX.

❖ Ihư nghiệm bắt hoạt carbapcncmasc cai bicn ( MC1M)

Nguyên lý: dựa vào kha núng sinh carbapcncmasc cua vi khuân, ũ khoanh

giấy carhapcnem trong canh thang chúng xét nghiệm, sau dó dật khoanh giấy vào dĩacấy chung chi thị Neu không cỏ carbapcncmasc vũng ức chế cua khoanh giấy sê không bị giam."

Read pesence 0- absenceo’ mot-on zoneIrxubatefc* at east

6 hoưs 35 c

Hình ỉ ì kỹ thuật hat hoạt carbapenemase cai ticn ''

1.1 ì 0.2 Phương phápphát hiện kiềugen

Cácphương pháp phát hiện carbapcncmasc bằng kỹthuật sinh học phân từ

bao gồm:

-Phát hiện cácgcnsinh carbapcncmasc dựa vàocáccặpmồi đặc hiệu '°.

-Sequence: Giải trinh tự các đoạn gcn sinh carbapcncmasc hoặc giải trình tự

toàn bộchuồi DNA vi khuẩn’3.

-Microarray:phương pháp cài tiến: dùng sàn phẩm cùà PCR, lai phân từhàng

loạt để tim các gcn sinh carbapcncmasc ,3.

Nguyên lý: PCR là kỳ thuật dựatrênphân ứng luân nhiệt dể khuếchđại nhanh

chóng đoạngene đích Dođó PCR chi phát hiện được gene mã hóadược xác dinh trước Việc phát hiện chính xác vi khuẩnkhảng carbapcncm trong các phòng xét nghiệmvisinh lâm sànglàmột bước quan trọng de phòngvà điều trị bệnh Vi vậy,

sự phát triển của các phương pháp PCR là hết sức thiết thực trongviệc chẩn đoán nhanh, chinh xác và đem lạiđộnhạycaotrongviệc phát hiện gcn khángkháng sinh.

Các bộ test PCR và DNA microarrayđược thương mại hóa thường tập trung vào các gcn mà hóa carbapcnemase thường gập nhất và quan trọng với lâm sủng

microarray đều chi phát hiện được cácgen mà hóa carbapcncmase đượcnhắm đến

trong quy trình '3.

Phươngphápgiải trình tự toàn bộbộ gcn có thể phát hiện dược đầy đủ các gcn

đe kháng,tuy nhiên giáthànhcao và yêu cầu trang thiết bị hiện đại nên thường chi dùngtrong nghiên cứu Giải trình tự cỏnđược sử dụngđề nghiên cứu cácgcn mõ

hóacarbapcncmascmới hoặc các dột biến kháng thuốc Tuy nhiên, kỳthuật này đòi hói chiphỉcao vả trang thiết bị hiện đại

1.2 Đặcdiễm kháng kháng sinh cứa p. aeruginosa

❖ Bân chấtditruyền cũa tính dề khángvà cácphưoiigthức chuyển tài gene Tinh đề kháng kháng sinh của vi khuẩncó nguồn gốc ở gene Cácgene kháng

thuốc hiện diện hoặc ở trong nhiễm sắc thể(đề kháng nhiễmsắc thể), hoặc trong một

yếu tổ di động như các plasmidc, các yếu lố có thể chuyển vị trí hoặc intcgron (đè

kháng ngoàinhiễmsắcthể) Sự đề kháng có thể tựnhiên hoặc mắc phái.

❖Đe kháng tự nhiên

- Các gene đề kháng là tài sàn di truyền của chính vi khuẩn.Đề khàng tự nhiên

là đặcđiểm có ở tất cả các chùng của cùng một loài, vàdược biết ngay từ lúc dầu

khi nghiên cứu xác định hoạt tính của khảng sinh và xác định phổ tác dụng cùa thuốc kháng.

- Nguyên nhândo kháng sinh không thể tiếp cận được đích hoặc có ái lực yếu

với đích Ví dụ: các Pseudomonas kháng kháng sinh nhỏm macrolides, hoặc vi khuẩnGram âm kháng vancomycinc đều là tự nhiên Đây là sự dề kháng thường

xuyên và có nguồn gốc nhiễmsắc the, ổn định và di truyền lại cho các the hệ con cháu (truyền dọc) khi phân chia te bào, nhưng khôngtruyền từvi khuầnnày sang vi

khuẩnkhác(truyền ngang).6,14

❖ Đồkháng mắc phải

- Vi khuẩn cóthể phát triển dề kháng với kháng sinh mà trước đó nhạy câm,

do thay đổi ở gene.

- Sự đề kháng này thường không ổn định và có the là một trong hai loại sau:đột biếnnhất thời hoặc mắc phải các gene dề khángtừ một vi khuầnkhác.1

❖ Đột biến nhiễm sắc thề nhất thòi (dien ticndọc)

- Độtbiến nhiễm sắc thề nhất thời là cơ chedề khángkháng sinh của khoáng 10 - 20% các vi khuẩn Khi đỏ các gene đe kháng cỏ trong nhiễm sắc thể cúa vi khuẩn Sựđột biến chi ảnh hưởng đến một dặc tính và sự đề kháng nói chung chi

liên quan đen một kháng sinh hoặc mộthọ kháng sinhcó cùng cơ chế tác dụng, cỏ thếviệc ngăn ngừa sự lâylan các thể biến dị đe kháng này bằng cáchdùng phổi hợp hai hoặc nhiều kháng sinh Ví dụ: Đe kháng với khủng sinh rifampicinc và các quinolone luôn luôn là dođột biển.’5,16

Mắc phầi các gene kháng thuốc từmộtvi khuẩn khác (diến tiến ngang)

J.2.2 Cư chểdề kháng

❖ ú'c chébằngenzyme

- Vi khuẩn sân xuất raenzyme gây phân hủyhoặc làm bất hoạt Sự sàn xuất enzyme có the được câm ứng bới một yếu tố bên ngoài (mộtkháng sinh khác) hoặc

bất biến (không bị ảnh hưởng bờikích thích bên ngoài).

- Sựsinh men bcta-lactamasc:Các beta-lactamasc là các men do vi khuẳnsinh

ra và lây truyền theo đường nhiễm sac thể hoặc plasmid Các men này dề kháng

kháng sinh rất hiệu quả Chúng làm bất hoạt các thuốc nhóm bcta-lactaminc bằng

cách phá hủynổi amide cùa vòng bcta-lactam.Trên toàn cầu, kháng sinh họ Bcta-

Lactamincs dược sữ dựng nhiều nhất trong tẩt cà các nhóm, vi thế vẩn dề đề kháng

với khángsinhnhóm này rất dáng lo ngại.16,17

❖ Giâm tínhthấm cùa te bàovikhuầit

Màng tế bào chất phân cách te bào chắt với môi trường bên ngoài Các vi

khuầnGramâm còn được trang bị thêm một vỏ bên ngoài, gọi là thành ngoài,có tãc

dụng như một hàng ràochechờ cho các PBP nằm ở bên trong Chất dinh dường vả

khángsinh phải đi ngang qua lớp vỏ này để thấm vào bên trong vi khuẩn, theo cách thức khuyến tán thụdộng ngang qua các kênh (lồ nhỏ).16- 17 Sựgiám tính thẩm của

te bàolàm giảm lượng kháng sinh đivào bên trong đến đích tác dụng, nguyên nhàn do biến dồi tính thấm lớp màng bên trong hoặc bên ngoài vi khuẩn Sự biến đổi các lỗ cùa lớp thành tế bào vi khuẩnGram âm có thể làm giảm hoặc ngăn càn sự

khuyếchtáncùa khảng sinh vào vị trí tác dụng Dạng đềkháng nàynói chung xăy ra dối với nhiều kháng sinh cùa nhiều nhỏm khác nhau, do có khi các kháng sinh

khác nhau nhưng cóthe dùngchung một loại lồ Mặtkhác, sự đềkháng này là đặc hiệu khi một kháng sinhchidùng riêng mộtloại lỗ.’6,17

- Các đột biến của các lồđóngvai trò quan trọng trong việc phát tán đề kháng, đặc biệttiếp theo sựgiâm kích thướclồ hoặc giâm sổ lượng cáclỗ.2'15

THỜ VIÊN ♦ TRƯƠNG ĐẠI HOC Y HÀ NỘI

❖ Biến đổi vịtrígắnkct

a.Biền đồi cức protein liênkềt vớipenicillin (Blip):Giâm ái lực của cácPBP với

các thuốcnhómbeta-lactamincscó thẻ do dộtbicn gcncờ nhiễm sắc the, hoặc do mắc phải gcnc bênngoài có các PBP mới.1517

b Biến đồi vị tri gắnkếtở rihosont: Biến đổibêntrongte bào vi khuẩn ở tiều đơn vị

ribosom đích cỏ the làmgiâm hoạt tính cùa kháng sinh macrolides, clindamycinc, nhómaminosides, hoặc chloramphenicol.15 '7

c.Biển đổi men DNA-gyrase và men topoisomerase:DNA-gyrasc là men cần thiết chohoạt tính của cácquinolone Sự đột biển nhất thời ở độc nhất một acid amine

của DNA-gyrasc gây rađe kháng Tương tư như thế dối với các đột biến ở men topoisomerase.15'17

ra khi dùng vancomycinc, như trường hợp các cầu khuẩn đề kháng với vancomycinc.’5”

lại sự gắn kết với sulfamidc và cùa men dihydroptcroatc reductase Làm mất nhạy cảmvớitrimctoprimcđồngthời gây ra kháng thuốc.

Khángsinh không thểđạtđến vị trí tác dụngdobơm đẩy chủ động đẩy kháng sinh ra khôi tể bào vi khuẩn(cíílux) Các chấtvậnchuyển đẩy thuốc ra là các thành phần bình thường của tế bào vi khuẩnvà góp phần lớn cho tính đề kháng nội sinh cùa vi khuầnchổng lại nhiều thuốc kháng sinh.Các bơm này cẩn năng lượng Việc tiếp xúc với thuốc kháng sinhlàmthuận lợi cho việc tăng sổ lượngbơmdo đột biển các chất mang, làm tảng mạnh tính đề kháng của vi khuẩn Đây cùng có thể là

nguyênnhân gây đề kháng chéo.15'17

1.3 Các nghiên cứuvề vai trò gây bệnh và đặc điểm kháng khángsinh cùa p

I.3.J TrênThếgiới

Hiện nay, tình hìnhnhiễm và kháng kháng sinh của các chủng p aeruginosa

giatăng nhanhvà diễn biến rất phức tạp Khángkhángsinh làmột vấn đề trên toàn

thểgiới Đổi vớinhững bệnhnhân bị viêm phổi do thờ máy hoặc mắcphải lại bệnh viện, các mầm bệnhkhángthuốcđặt ra một thách thức đáng kể đối với kct quà điều

trị thànhcông và đổi với việc cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe hiệu quà về mặt chi phí Ờcác nước dang phát triền, tình trạng kháng kháng sinh có the tương dối phổ biến hơn so với các nước phương Tây Các mầm bệnh khảng thuốc phổ biến

các loài Acìnetobacter da kháng thuốc và các chúng sinh bcta-lactamase phô mở

rộngcùa Escherichia coli và Klebsiella pneumoniae Sự xuất hiện cùacácchủng vi

khuầnnảy đà tạo động lực lớn cho việc phát triển các khuyến nghị điều trị đồng

thuận hiệnnaycủa Nhóm công tácHAPChâu Á.18

Ớchâu Âu, trong nghiên cứu của Krista Lõivukcnc19 (2006) tại Estoniacho

thảy 79% các chúng p. aeruginosa nhạy cám với piperacillin / tazobactam, 58% ceftazidime, 81% mcropcncm, 72% imipencm, 69% ciprofloxacin và 97%

Ờ Châu Phi, trong nghiên cứu của Gad GE20 (2007) và cộng sự tạiAi Cập về

đặc diem của p.aeruginosa được phàn lập từcác mẫulâm sàng dà phân lập được

81 chúng p aeruginosa (18,2%) Amikacin là thuốc tích cực nhất chổng lại p

aeruginosa tiếp theo là meropencm, cefcpime và fluoroquinolon p aeruginosa đã để khángcao với tất củ các loại kháng sinh khác được thửnghiệm.

Trong nghiên cửu cùa Hikmet Ali$kan2’ (2008) theo dõi tỳ lộ nhạy cám với

khángsinh của các chùng p aeruginosa dược phân lập từ bệnh nhân trong phòng chăm sóc đặc biệt và phòng khám nội trú từ 2003 - 2006 tại Thổ Nhĩ Kỳ đã cho thấy

p aeruginosa thường khángkhángsinh gấp bội,lànhữngtácnhânquan trọngnhất gây nhiễmtrùng trongcácđơnvị chăm sóc đặcbiột (ICƯ) p aeruginosa (n: 1071)

dịch cơ thể vô trùng, dờm và dịch hút khí quản của những bệnh nhân được chẩn đoán nhiễm trùng tại ICƯ và câcđơn vị dịch vụ của bệnh viện Các loại kháng sinh

hiệu quả nhất trong năm 2003 là piperacillin-tazobactam (84%), ciprofloxacin (79%), imipencm(77,5%), và mcropcncm(69%) đổi với các chủng p aeruginosa

phàn lập từ ICU Giảm độ nhạy cám với imipencm (51%), mcropcncm (45%),

ccfcpimc (51%), piperacillin (38,5%),ciprofloxacin (72%), cefopcrazon / sulbactam (44%) và piperacillin / tazobactam (67%) đổi với p aeruginosadược tim thấy có ý nghĩa thống kè vào năm 2006 (p <0,05) Dừ liệu cùa nhóm nghiên cứu đà chi ra

rằng p aeruginosakhânâng kháng da thuốcvào năm 2006, với sự gia tăng đáng kể kể từnăm2003đối với mộtsốchấtkháng khuẩn.

Nghiên cứu cùa Xavicr DE22 (2010) và cộng sự ờ Brazil đà cho (hẩy aztreonam thehiện hoạt lính in vitro cao nhất dốivớicácchủngp aeruginosadược

nghiên cứu (độ nhạy cảm là 64,4%), trong khi tỳ lệ nhạy cảm cùa imipcncm và mcropencm đều là 47.5% Theo nghiên cứucùaMcCracken M23 (2011) và cộngsự ờ Canadadà cho thấy tổng số 66 (0,35% tổng số phân lộp) p aeruginosa kháng

mcropcncm dà dược xác định trong số 18538 phân lập dược thu thập từcác trung

tâm y tế trên khắp Canada trong giai đoạn 2007 - 2009 Các chủng p.aeruginosa

khángmcropcncm chù yểu dược phân lập từ các bệnh nhàn trong ICU (40,2%) và loại bệnhphẩm phổ biển nhất là các loại dược lấy từdườnghò hấp (63,7%),saudó

là cấy máu (18.6%) Mầu hết p. aeruginosa kháng mcropcncm đà kháng lại tất cá các chất kháng khuẩn dược thử nghiệm và tỷ lệ nhạy câm thấpdà dirợc quan sát

thấy đối với Icvofioxacin (8,8%) và gentamicin (28,4%).Amikacin và colistin cỏ hoạt tính đổi với67,7% và 88.2% các chùng phân lập, tươngứng Tổng cộng 68,6% (n= 70) p. aeruginosa kháng mcropcncm lãMDR.Phân tích diện di trên gcl trường

xung cho thấy 94 chùng phân lập duy nhất và 2 cụm nhò (6 và 4phàn lập, mồiphân lập 1 bệnh viện) Tóm lại, MDR/í baumannii rắt hiếm ở Canada và ngược lại. p aeruginosakháng meropcncm chúyou là MDR.

Trong nghiên cứu cùa Lee JY21 (2012) và cộngsựtại Hàn Quốc về kháng

carbapcncmcùa 213 chủng p aeruginosa thu thập từ 10 bệnh viện Hàn Quốc 57 chủng (26,8%) khángcarbapenem.

Trong nghiên cứu cùaBcgum s?í (2013) và cộng sự tại Bangladesh cho thấy trong số 120 chủng Pseudomonasspp phân Lập được có 82 chúng p aeruginosa

được tìm thấy là loài chiếmưu thể (90,2%) Trong sổ 82 chủng phàn lập được xét

nghiệm ESBL có 31 (37,8%) dương lính với ESBL với 29 (93,5%) lủ p

các loạithuốc kháng khuẩn được sử dụng đểchống lại Pseudomonas spp. tiếp theo

là aminoglycosid (63,7%) Cụ the, nhạy cảm với piperacillin (58%) carbapcncm (43,3%), ceftazidime (46,7%), ceftriaxone (46,4%), cefotaxime (43,3%),

cỉpriíloxacin (40%), tetracyclin (32,5%), amikacin (63,7%) gentamycin (60%),

tobracycin(66.7%),netilmycin (53,3%) và imipenem (93,3%).

Theo nghiên cứutại khoaICU bệnh viện Fatmawati, Indonesia, p aeruginosa

là tác nhân gây nhiêm khuẩn chiếm 26,5% trong tổng sổ 20 tác nhàn gây nlỉicm

khuẩn tại ICƯ, trong đó 78,7% là từ đường hô hắp ’ỷ lệ p aeruginosa kháng ccphalosporinc thế hệ 3 là42,2%; ccphalosporinc thế hệ 4 là 35,9%, carbapcncm là 25%.26

J.3.2 Ỏ ViệtNam

chương trình nghiên cứu đa ining lâm, đa quốcgia 1N1CC trong đỏ có Việt Nam từ

2003 - 2008, p aeruginosakháng cao với nhiều loại kháng sinh: 94% với cephalosporin thế hệ3 và 4, 92% với ciprofloxacin; 89% với piperacillin/tazobactam

và 2% với colistin.27,28 Điều trịp aeruginosatrong viêmphổithở mảy thường dùng

bcta-laclam/carbapencm + ciproíloxacin/lcvoíloxacinhoặc beta-lactam/Carbapenem +

aminoglycoside Khi có kháng sinh dồsê điều trị theo kháng sinh đồ.

Trong kết quả nghiên cứu tại 4 Bệnh viện ở Hả Nội: Bệnh viện Việt Đức,

Bệnh viện Saint Paul, Bệnh viện Trungương Quân đội 108 và Bệnh viện Quân đội 103 giai đoạn 2005 - 2008 cho thấy p aeruginosa phân lập từ câc bệnh phẩm đề kháng rất cao với các loại kháng sinh như tctracylin (92,1%), ceftriaxone (58,5%)

và gentamicin (54%) Một nghiêncứu khác tại Bệnh viện Việt Đức từ năm 2012

đến năm 2014(ừ các mầubệnhphẩm(đờm dịch phế quàn,nước tiểu) cho thấy,hầu

hết các chúng đà kháng lại các kháng sinh với mức độ và tỷ lộ cao: ceftazidime (85,7%), imipcncm (97,1%), amikacin (27,1%), gcntamycin (87,1%) và

ciprofloxacin(87,2%).29

Trong nghiên cứu của tác già Dương Hồng Phúc và Phạm Tien Mỹ30 (2010)

tại Dại học Y Dược Thành phổ Hồ ChíMinh từ7/2008 đen 12/2008 đà cho thấy

tuổitning bình bệnhnhàn: 57,31 ±21,8, bệnhnhân tuổi nhỏ nhất: 1, bệnh nhân tuổi lớn nhất: 99 nhóm 61-80 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất (31,13%) Trong đó, có 158

bệnh nhân nam và 175 bệnh nhân nữ Tỷ lệ nừ: nam lả 1,107 Có 31 chúng /333(39%) Nhiễm khuẩn hô hấp; da, xương, mô mềm và thận, tiết niệu, sinhdục

chiếm đa sổ, (ỷ lệ theo thứtự: 33,64%, 27,33%và 19,25%, cácloại nhiễm khuẩn

khác chiếm tỳ lệ 19,57% Trong số 13 loại vi khuầnđược phân lập p aeruginosa

(4.8%) Nhóm vi khuẩnGramâm đề kháng thấp (<10%) với imipcnem,mcropcncm, cephalosporin thehộ 111, IVvà amikacin Nhỏm vi khuẩn Gram âm không lèn men

đường đe kháng cao (>60%) vớipenicillin và gentamicin; đề kháng trung bình (36,4

-54,5%)vớiimipcncm, meropenem, cephalosporin thế hệ III, IV và levofloxacin.

Theo nghiên cửucùatácgià Lê Thị Kim Nhung3' (2011) và cộng sự tại Bệnh viện Thống Nhất Thành phổ Hồ Chi Minh cho thấy p aeruginosa đã kháng amikacin, cefopcrazonc, ticarcillintrên 90%, piperacillin + tazobactam, ceftazidime,

ciprofloxacine trên80%,imipenemkháng78%,meropenem kháng65%.

Nghiên cứu cùa Trần Vãn Ngọc32 và cộng sự tại Bệnh viện Chợ Rầy năm 2014 cho thấy p aeruginosa có tỷ lộkháng cao vớinhóm carbapcncm (imipencm 72% và meropcncm 98%); nhóm fluoroquinolone (Icvofloxacin 50% và

ciprofloxacin 100%); betalactam và ức chế bctalactamasc (ccftazidim 98%,

piperacillin/tazobactam 100% và ccfopcrazone/sulbactam 72%).

Một nghiên cứu khácVC tình hình kháng kháng sinh của p aeruginosa phân lậpđược trên bệnh phẩm lại Viện Pastucr Thành phố Hồ Chí Minh năm 2014 cho

thấy p aeruginosa kháng với hầu hết các khángsinh thường sửdụngtrong diều trị Mức độ kháng với các kháng sinh cụ the như sau: colistin (10,7%), fosfomycin

(24%), aztreonam (36%), amikacin (42,9%), ciprofloxacin (48,2%), ccfepim

(45,8%), imipenem (46,2%), gentamycin (55,6%), ccfoperazon (54,2%),

ticarcillin/a.clavulanic (54,2%), piperacillin (60,7%), ccfsulodin (62,5%),

sulfalamid (64%) Tỷ lệ này thể hiện sự đakháng thuốc cúa p aeruginosa và mức

độ khángkhángsinh của p.aeruginosa là khá cao (trên 40%) và gầnnhư chi còn nhạycâm với colistin(10,7%).6

Nghiên cứu cúa VùThị Hiền29 (2018) và cộngsựptại Bệnh viện Việt Đức dà cho thấy p aeruginosa lả một trong những tác nhânhàng dầu gây nhiễmtrùngbệnh viện, hầu hết các chúng dã kháng lại các kháng sinh với mức độ và tỷ lộ cao:

ceftazidime (85,7%), aztreonam (81,4%), imipcncm (97,1%), amikacin (27.1%).

gentamicin (87,1%) và ciprofloxacin (87,2%).

Nghiêncứucùa Lê Vân Cường và DươngQuang Điệp33 (2021) tại Bệnh viện

da khoa tinh Thanh Hóa năm 2020 dà cho thấy Trực khuẩn mũ xanh (P.

ở người 78 chủng p aeruginosadirợc phân lập chủ yếu từnước tiều, mủ dịch vet thương, đờm, dịch hútkhíquàn và máu.Trongđó, có 55,8%khángvớiceftazidime, 53,3% kháng với ccfepimc, 24.3% kháng với piperacillin/tazobactam, colistin dã

khángvớitỷlệ 8,3% Nghiêncứucúa tác giàNguyền Xuân Thiên/' (2022) và cộng sự tại Bệnh viện ĐakhoaHà Đông, năm 2020 cho thấy tỷ lệ mắcnhiễmkhuẩnbệnh

viện là 4,3% 'Prong đó, khoa Hồi sức tích cực (33,3%) và khoa Ngoại(8,8%) cỏ tỳ lộ mắcnhiễm khuẩn cao nhất trongcác khoa, trongdó phổ biến nhấtlà nhiễm khuẩn hô hấp (38,9%), liếp theo đen nhiễm khuẩn vết mổ và nhiễm khuẩn tiêu hỏa

(27,8%) Xác định được 4 loại vi khuẩngây nhiêm khuẩn bệnh viện, trong dỏ p

aeruginosa chiếm 44.4%).Nghiêncứucúa nhóm lác già Táng Xuân Hài35 (2022) và

cộng sự tại Bệnh viện Sàn Nhi Nghệ An đà cho thấy tỹ lệ phân lập dược vi khuầnchung toàn viện là 11,4% với 25 chúng vi khuimgây bệnh Trong đó, p.

aeruginosa(3.8%), và p aeruginosa còn nhạy cảm rất tốt với nhiều kháng sinh.

Nghiên cứu cùa Nguyền Ngọc Hòa36 (2022) và cộng sự tại Bệnh viộn Hữu

nghị đa khoa NghệAn cho thấy trongcác trườnghợp nhiễm khuầnda và mô mềm

p aeruginosa chiêm 9,8%.Tỷ lộ đềkháng kháng sinh cùa p aeruginosacao nhất là

ticacillin+clavulanic(20,5%), Icvofloxacin (15,4%), ciprofloxacin (12,8%) Nghiên

cứu của Đặng Thị Soa37(2022) và cộngsự Việt Nam từ 2017 - 2022 cho thấy p

aeruginosa đang còn có tỷ lệnhạy cao với colistin và pipcracillin/tazobactam.

Kết quã kháo sát qua các nghiên cứu gần đâyVCmứcđộ đề kháng khángsinh

Minh cùngcho thấy týlệ đề khánglàkhá cao.

Bàng 1.1 Tỳ lệ nhạy câm vói kháng sinh cũa các chúng p. aeruginosa27'^^

-í.3.3 Tại Bệnhviện Trung ưong TháiNguyên

Cho đến năm 2021, chưa cỏ một nghiên cứu nào VC tỉnh hình kháng kháng sinh p aeruginosa trên phạmvi toàn tinh Thái Nguyên.Các nghiên cứu tại Bệnh

viện Tning ươngThái Nguyêngần đây (đề tài cắp cơsở (nộiviện) của Bs Nguyền Thị Huyền năm 2016 - 2020“Kháo sáttính kháng khủng sinh cùacúcvi khuẩngây

bệnh tại khoa Hồi sứccấpcứu chống độc và khoacấp cứu - Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên” ) cho thấy p aeruginosalàmộttrong những nguyên nhân gây nhiễm trùng trên người bệnh ở một sổ khoa trong bệnh viện như khoa Hồi sức cấp cứu

(ICU), khoa Cấp cứu, Gây mê hồi sức, hệ ngoại ( ngoại chấn thương,ngoại thần

kinh); câc nhiễmtrùng thường gặpnhư: viêm phổi liên quan đen thờ máy, nhiễm

trùng vet mổ nhiễm trùng tiết niệu, nhiễm trùng hô hấp, viêm ống tai và lưu trú trong lavabo, tay nấm cứa, thành giường người bệnh Trong các chủng vi

khuẩnphân lập được tại các khoa phòng trong Bệnh viện thìp aeruginosađứng thứ

Các chúng p aeruginosa phàn lập được cỏ xu hướngđề kháng cao với cảc

kháng sinh như: amoxicillin/clavulanic acid, cefcpime, cefotaxime; nhóm carbapencm, còn nhạycâm với pipcracillin/tazobactam, nhóm quinolone và chưa có chủng não đề kháng với colistin.

Chương 2

ĐÓI TƯỢNG VÀ PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNcứu 2.1 Dối tượng nghiên cứu

2.1.1.Đổitượngnghiện cứn

Các loại bệnh phẩm của người bệnh đến khám và điểu trị lại khoa Vi sinh bệnh viện Trung ương Thái nguyêntrongthời gianthu thập số liệuvà đáp ứng các liêu chuẩn chọnmẫunghiên cứu.

Mụctiêu 1: Từ các mẫu bệnhphẩm (đờm, máu, nước tiểu, dịch tỵ hầu, ) của

người bệnh điều trịtại Bệnhviệntrungương Thái Nguyên từ 2017 - 2021.

Mục tiêu 2: Cúc chúng p.aeruginosa (n~505)phânlậpđược (mục tiêu 1) và được thựchiệnkỳ thuật kháng sinh đồ.

+ Bệnhphẩm(Máu, đờm, mù, nước tiểu, dịch tỵhầu, dịch não tủy, ) đượclẩy mầu theo đúng quy cách hướng dẫncùa Bộ Ytế và WHO/*1

+ Nuôi cấy định danh vi khuẩnlà p.aeruginosa;

+ Các chủng p.aeruginosa được phânlập và thực hiện kỹ thuật khángsinhđồ

từ 01 tháng 01 năm 2017 đến 31 tháng 12 năm 2021 tại Bệnhviện TrungươngThái

-Mầubệnhphẩm không đù các thông tin kèm theo phụcvụ cho nghiêncứu;

- Mầu bệnh phẩm được lấy từ bệnh nhân đang được điều trị bằng khángsinh

tnrớc khi lấy mẫu (lấythông tin từphiếuchidinh).

- Những chùng p. aeruginosaphânLậpđược trên cùngbệnhnhântừ mẫu bệnh

phẩm khác nhau.

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

Bệnhviện Trung ương Thái Nguyên

2.2.2 Thừigian nghiêncứu

Thời gian thu thập sổ liệu:05 năm (Từ 01/ 01/2017 đen 31/12/ 2021).

2.3.Phưong pháp nghiên cứu

Nghiêncứucắt ngang.

2.3.2.Cở mẫn và phtrưng pháp chọn mẫu nghiên cừu

- Cữ mẫu: rất cả những chùng p aeruginosa (n-505) đáp ứng tiêu chuẩn vả

mụctiêunghiên cứu.

- Phương pháp chọn mẫu: Chọn mẫu thuận tiện.

Quan sát xét nghiệm.

Bàng 1.2 Bien sổ và chỉ sổ trong nghiên cứu

STT Biến sổ ChìsốNC/ định nghĩa Kỹ thuậtthu thập Công cụ

2.3.5.Câng cụ thu thập thôngtin

- Sir dụngtư liệu sần có: Phiếu chi định của lâm sàng,phần mem WHONET;

- Các sổ giũ chép két quá nuôi cấyvàdọckháng sinh đồ từ năm 2017 - 2021;

- Biểu mầu nghiên cứu.

- Nhập kết quà nuôi cấy, kháng sinhđổ ghi chép vào biểu mầu và phần mềm

- Lấy dữ liệu (kết quà nuôi cẳy, khángsinh dồ) lừ phần mcm WHONET5.6

trongthời gian nghiên cứu.

-Mầubệnhphẩm không đủtiêu chuẩn sè bị loạikhôngthựchiện nuôi cẩy - Khắc phục: longkếtmầu bệnh phẩm bị từchối hàng tháng đểbáo cáovới

cáckhoa lâm sàngnhăm nùngcaochấtlượng mẫu bệnhphẩm nghiên cứu.

♦ Trong xét nghiêm

- Tuân thủ quy trinh quàn lý và quy trình kỹthuật;

- Thựchiện đầy đủ nội kiểm và ngoại kiềm theo quy định;

- Đàm bào nguồn duy trì liên tục hoá chắt sinh phẩm và vật tư tiêu haođề không bị gián đoanxét nghiệm và kiểm tra bãoquàntheođúngquy định;

- Định kỳbãodưỡng và hiệu chuẩn trang thiết bị xét nghiệm;

- Đào tạo và cộp nhật cho nhân viênphòng xét nghiệm theo kế hoạch đào tạo hàng năm;

- Đánh giá taynghenhân viên phòngxétnghiệm định kỳ hàng năm; - Thựchiện cải tiến chấtlượngnếu có vấn dề hạn chế;

- Đâmbàomôi trường xétnghiệm luôn an toàn sinh học;

- Lựachọnthành viên cỏ đủnănglực, cỏ kinh nghiệm và trách nhiệm tham gia

nhóm nghiên cứu.

- Lưumẫu và hủy mầu theo đúng theo quy trình quân lý (QTQL.VS.24) - Ltrukếtquả và trà kểt quâ theo đúng quy định (QTQL.VS.28.BM02)

2.3.9.Phương pháp tiếnhành

2.3.9 ỉ Thiefbị,dụngcụ, vật liệu nghiên cừua Thiếtbịnghiêncứu

- Kính hiển vi quang học Olympus (nước sàn xuất: Nhật);

- Óngnghiệm vô khuẩn, đĩa Pctri, que cấy, đèn cồn, giá cắmốngnghiệm, dầu

soi, lam kính, lamcn,nước muổi NaCl 0,9%, ống đođộ đục chuẩn: McFarland 0,5.

- Bộ thuốc nhuộmGram: (MELAB - ColorGram set doCôngty Lavitcx Việt

Namcung ứng).

2.3.9.2.Vật liệunghiêncứu

a Môi trường nuôicấy, phán lập, xác (lịnh tinh chất sinh hóacùa vikhuầnhoặc

- Thạch máu(Blood agar base-)

- Thạch chocolate

- Thạch MH Broth(MullerHintonBroth)

- Thạch MAC(MacConkciy-agar)

- Thạch MH (Muller Hinton agar)

- Khoanh giấy kháng sinh: (Oxoid, Thcrmoíìshcr - Anh)

Bảng 1.3 Khoanh giấy kháng sinh dirọc lựa chọn sử dụng trong nghiên cứu

- Phiên giải kháng sinh đô theo tài liệu CLSI (Clinical and Laboratory

Standards Institute -Viện tiêu chuẩn lâm sàng và xét nghiệmHoaKỳ):

- K.pneumoniae ATCC BAA 1705

2.3.9.3 Các kỹ thuật sửdụngtrong nghiên cứu

Bệnhphẩm: Đờm,mâu, nước tiểu, dịch tỵhầu,