Việc sử dụng bừa bãi và quá mức kháng sinh cũng làm gia tăng và lan truyền vi khuẩn kháng thuốc trong cộng đồng từ đó dẫn đến thất bại trong điều trị, kéo dài thời gian nằm viện của bệnh
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Mục tiêu tổng quát
Khảo sát tần suất các vi khuẩn gây bệnh phân lập được và mức độ đề kháng kháng sinh của các vi khuẩn này tại bệnh viện Nhi Đồng 1 trong 5 năm (10/2003 – 10/2008).
Mục tiêu cụ thể
• Khảo sát tần suất các bệnh phẩm và các tác nhân vi khuẩn gây bệnh thường gặp theo từng khoa trong 10 tháng đầu năm 2008 và trong 5 năm
• Khảo sát tần suất các tác nhân vi khuẩn phân lập được trong 10 tháng đầu năm 2008
• Khảo sát tình hình đề kháng kháng sinh của các tác nhân vi khuẩn phân lập được trong 10 tháng đầu năm 2008
• So sánh kết quả phân lập vi khuẩn và tình hình đề kháng kháng sinh trong 10 tháng đầu năm 2008 với kết quả trong các năm từ 1/10/2003 – 31/12/2007
TỔNG QUAN
TỔNG QUAN VỀ CHƯƠNG TRÌNH ASTS TẠI VIỆT NAM
Sử dụng thuốc an toàn, hợp lý là một trong những mục tiêu quan trọng của chính sách thuốc quốc gia, ở cả khu vực điều trị và trong cộng đồng Hiện nay, ở Việt Nam, tình trạng lạm dụng kháng sinh để điều trị các bệnh thông thường diễn ra khá phổ biến, kháng sinh thường chiếm tỷ lệ lớn so với tổng số thuốc dùng trong bệnh viện Nếu kháng sinh bị lạm dụng và chỉ định không đúng, sẽ tạo ra các chủng vi khuẩn kháng thuốc dẫn tới thất bại trong điều trị hoặc tốn kém về mặt kinh tế Do đó, một hoạt động theo dõi tình hình kháng kháng sinh của các vi khuẩn gây bệnh thường gặp để xây dựng một kho dữ liệu là rất cần thiết nhằm hướng dẫn điều trị, ngăn ngừa sự gia tăng các chủng vi khuẩn kháng thuốc
Mục tiêu của hoạt động này là đưa được thông tin chính xác về tình hình kháng kháng sinh của vi khuẩn gây bệnh thường gặp tại Việt Nam, tư vấn cho Bộ Y tế chỉ đạo sử dụng kháng sinh hợp lý đồng thời cập nhật và nâng cao kiến thức về vi khuẩn và sử dụng kháng sinh hợp lý cho bác sĩ và dược sĩ
Để tư vấn hợp lý về sử dụng kháng sinh cho Bộ Y tế, Viện Sức khỏe nghề nghiệp và Môi trường đã dựa trên báo cáo tình hình kháng thuốc hằng năm của các đơn vị thành viên về vi khuẩn gây bệnh thường gặp tại Việt Nam Nội dung về tình hình kháng thuốc được công bố trên Tạp chí thông tin Dược lâm sàng, đi kèm với điều tra kiến thức về kháng sinh của bác sĩ, dược sĩ tại các đơn vị tham gia theo dõi về vi khuẩn và sử dụng kháng sinh hợp lý.
Ngày 29/7/2004, Bộ trưởng Bộ Y tế ký quyết định số 2548/QĐ-BYT thành lập Ban chỉ đạo theo dõi sự kháng thuốc của vi khuẩn gây bệnh tại Việt Nam Nhiều hoạt động đã được triển khai như tổ chức sinh hoạt khoa học, điều tra kiến thức của bác sĩ, dược sĩ tại các bệnh viện, biên tập thông tin về tình hình kháng thuốc ở Việt Nam Ban chỉ đạo cũng có trách nhiệm đề xuất với Bộ Y tế các biện pháp ứng phó với vấn đề này.
Thông qua các hoạt động trên các đơn vị thành viên hàng năm báo cáo về tình hình kháng kháng sinh của các vi khuẩn gây bệnh thường gặp tại Việt Nam Ban chỉ đạo tổng hợp, đánh giá, đề xuất giải pháp với Bộ Y tế và viết bài đăng trên thông tin
“Tạp chí Dược lâm sàng” để các cơ sở như Vụ Điều trị Bộ Y tế, Ban chỉ đạo ASTS
Bộ Y tế, Hội đồng thuốc và điều trị bệnh viện, các cơ sở đào tạo bác sĩ, dược sĩ và các bác sĩ, dược sĩ công tác tại cơ sở điều trị cập nhật thông tin và vận dụng trong công tác chuyên môn của mình
Các nhà quản lý sử dụng thông tin về tình hình kháng thuốc của vi khuẩn gây bệnh thường gặp để chỉ đạo và bác sĩ điều trị lựa chọn kháng sinh hợp lý để hạn chế sự gia tăng vi khuẩn kháng thuốc và hạn chế sự thất bại trong điều trị Do đó chương trình theo dõi sự kháng thuốc của vi khuẩn gây bệnh thường gặp, với kho dữ liệu thông tin cập nhật thường xuyên, cần được duy trì lâu dài và bền vững [20]
Bảng 3.3: Tỷ lệ phân bố các vi khuẩn phân lập và thử nghiệm kháng sinh đồ của báo cáo theo dõi sự đề kháng kháng sinh của vi khuẩn thường gặp ở Việt Nam trong 6 tháng đầu năm 2006:
Tên vi khuẩn BMA CHR NHI NĐ1 UBI VTI HUE BĐI ĐTH NĐO Tính chung
Chú thích tên viết tắt các đơn vị thành viên: BV Bạch Mai (BMA), BV Chợ Rẫy
(CHR), BV Nhi trung ương (NHI), BV Việt – Tiệp Hải Phòng (VTI), BV đa khoa
Các đơn vị y tế tham gia chương trình nghiên cứu bao gồm Bệnh viện Uông Bí Quảng Ninh (UBI), Bệnh viện Trung ương Huế (HUE), Bệnh viện Đa khoa Tỉnh Bình Định (BĐI), Bệnh viện Đa khoa Tỉnh Đồng Tháp (ĐTH) và Viện Các Bệnh Truyền Nhiễm và Nhiệt Đới Quốc Gia (NĐO).
CÁC VI KHUẨN THƯỜNG GẶP
3.3.1 Nhóm trực khuẩn Gram âm:
Escherichia coli (E.coli) là nhóm trực khuẩn Gram âm, dài ngắn tùy thuộc vào môi trường nuôi cấy Một số di động, một số không di động Một số có nang Vi khuẩn không sinh bào tử [4,6]
Vi khuẩn kỵ khí tùy nghi Nhiệt độ thích hợp là 37 0 C tuy nhiên có thể tăng trưởng từ 10 – 46 0 C Mọc dễ dàng trên môi trường EMB, MacConkey… Một số hóa chất ức chế sự phát triển của E.coli như chlorine và dẫn xuất, muối mật, xanh brilliant, sodium deoxycholate, sodium tetrathionate, selenite… [4,6]
• Tính chất sinh hóa: o E.coli lên men sinh hơi đường glucose, lactose, galactose… Lên men không đều sacharose, không lên men dextrin, glycogen o Khử nitrat thành nitrite o Các phản ứng sinh hóa đặc trưng: Indol (+), Methyl red (+), VP (-), Citrate (-), Nitrate (+), ONPG (+), LDC (+) [4]
• Kháng nguyên và độc tố: o Có 4 loại kháng nguyên chính: O, H, K, F (thân, tiên mao, nang, pili) Trong đó vi khuẩn E.coli có kháng nguyên K thường có tính gây bệnh mạnh hơn loại không có Còn kháng nguyên H ít có giá trị trong chuẩn đoán và ít liên quan đến tính độc của vi khuẩn o Độc tố ruột (enterotoxin) gây tiêu chảy cho trẻ em và người lớn bao gồm nội độc tố ruột (endotoxin) và ngoại độc tố ruột (exotoxin) Ngoại độc tố gồm hai loại không bền với nhiệt (LT: labile thermolabiles) và loại bền với nhiệt (ST: stable thermolabiles) Trong đó ngoại độc tố ruột gây độc mạnh hơn nội độc tố [4]
• Hình dạng: o Klebsiella là trực khuẩn Gram âm, không có tiên mao nên không di động Có vỏ (kích thước vỏ có thể lớn gấp 2 – 3 lần tế bào vi khuẩn), thường xếp thành đôi o Vi khuẩn điển hình của Klebsiella là loài Klebsiella pneumoniae [7]
Klebsiella spp là vi khuẩn hiếu khí tùy nghi, phát triển tốt trên các môi trường nuôi cấy thông thường Trên môi trường Endo, khuẩn lạc màu tím, kích thước 3-4 mm, dạng S hoặc R Trên môi trường BA, MC tạo khuẩn lạc dạng M, khóm hồng, tròn, lồi, nhầy, kích thước lớn hơn dạng S.
• Tính chất sinh hóa: o Lên men nhiều loại đường có sinh hơi như: glucose, lactose, manniol, sucrose… o Cho phản ứng dương tính: catalase, citrate, VP o Indol (-/+) o Cho phản ứng âm tính: oxidase, H2S, arginine, orthinine [4]
• Kháng nguyên, độc tố và đặc tính gây bệnh: o Dựa vào kháng nguyên O, Klebsiella được chia thành 5 nhóm o Dựa vào kháng nguyên K, vi khuẩn chia thành 80 type huyết thanh khác nhau [6]
- Thường gây viêm phổi, đặc biệt là ở những bệnh nhân được chữa trị bằng ampicillin.- Gây viêm phổi, nhiễm trùng tiểu, đặc biệt một số gây nhiễm trùng bệnh viện.- Gây nhiễm trùng huyết, viêm não, nhiễm trùng vết thương và viêm phúc mạc.
• Hình dạng: o Acinetobacter spp là cầu trực khuẩn hay trực khuẩn Gram âm Không di động o Có hình dạng tương tự như song cầu khuẩn [14]
• Đặc điểm nuôi cấy: o Là loài hiếu khí, thích hợp ở nhiệt độ 37 0 C o Vi khuẩn mọc tốt trên môi trường MC và các môi trường nuôi cấy khác [14]
• Tính chất sinh hóa: o Không lên men đường o Cho phản ứng citrate dương o Các phản ứng âm tính: oxidase, indol, H2S, không sinh hơi [14]
• Kháng nguyên, độc tố và đặc tính gây bệnh:
Dựa vào một vài khác biệt trên chuỗi DNA mà Bouvet và Grimont đã phân
Acinetobacter thành 12 loài khác nhau
Vi khuẩn này thường được phân lập từ mủ, đàm, máu và nước tiểu cùng với các vi khuẩn khác Chủ yếu gây nhiễm trùng cơ hội và nhiễm trùng bệnh viện Thường xuất hiện vào mùa nóng Gây bệnh về đường hô hấp, đường tiểu và vết thương (bao gồm cả nhiễm trùng từ catheter), có thể dẫn đến nhiễm trùng huyết.
Hình thái của vi khuẩn này bao gồm: trực khuẩn Gram âm, sắp xếp rải rác hoặc từng đôi; kích thước thay đổi, đường kính từ 1 – 1,5 µm và chiều dài từ 2 – 6 µm; không sinh bào tử và di động nhờ chu mao.
• Đặc điểm nuôi cấy: o Có thể nuôi cấy trên nhiều môi trường khác nhau, nhiệt độ thích hợp là 37 0 C o Hiếu khí hay kỵ khí tùy nghi o Trên môi trường MC tạo khóm tím, tròn, nhầy ít
• Tính chất sinh hóa: o Lên men sinh hơi một số loại đường: glucose, lactose… o Cho các phản ứng dương như: VP, citrate, di động, ornithine o Cho các phản ứng âm như: H2S, Indol, MR…
• Kháng nguyên, độc tố và đặc tính gây bệnh: o Có cấu trúc kháng nguyên phức tạp Dựa vào tính chất kháng nguyên, phân chia các vi khuẩn cùng loại thành các type huyết thanh khác nhau o Có 3 loại kháng nguyên và độc tố ruột enterotoxin o Ngoài ra còn có bacteriocin có tác dụng khán khuẩn đối với vi khuẩn cùng loại hay khác loại Việc sản xuất bacteriocine do plasmid điều kiển và có thể truyền từ vi khuẩn này sang vi khuẩn khác Chủng sinh ra bacteriocin kháng lại bacteriocin của bản thân nó Có thể dùng bacteriocin để phân loại vi khuẩn: định type bằng bacteriocin [6]
Là chủng vi khuẩn gây nhiễm trùng cơ hội, thường liên quan đến nhiễm trùng tiểu, nhiễm trùng vết thương và nhiễm trùng huyết, đặc biệt là ở những người có sức khỏe kém… [16]
• Hình dạng: o Là trực khuẩn Gram âm o Là vi khuẩn đường ruột, có khả năng di động nhưng một số chủng không có khả năng di động [14]
• Đặc điểm nuôi cấy: o Là vi khuẩn hiếu khí hay kỵ khí tùy nghi Thích hợp ở nhiệt độ 35 –
37 0 C o Trên môi trường MC tạo khóm màu trắng đục, sáng mờ dẹt, biên đều [14]
• Tính chất sinh hóa: o Lên men glucose, không lên men lactose o Cho phản ứng dương: Urease (sau 8 giờ), Indol o Cho các phản ứng âm: Citrate, H 2 S, Oxidase
• Kháng nguyên, độc tố và đặc tính gây bệnh:
Morganella morganii có kháng nguyên O có khả năng gây ngưng kết hồng cầu
THUỐC KHÁNG SINH
Kháng sinh là các chất có khả năng kìm hãm hoặc tiêu diệt vi khuẩn, do vi sinh vật hoặc bán tổng hợp tạo ra, hoặc là hợp chất tổng hợp có tác dụng đặc hiệu với liều thấp Hoạt chất này hoạt động bằng cách ức chế các quá trình sống của vi sinh vật, từ đó tiêu diệt hoặc kìm hãm sự phát triển của chúng.
Kháng sinh có thể làm thay đổi hình dáng của vi khuẩn, ức chế sự tổng hợp protein của vi khuẩn, kìm hãm sự tạo thành vách tế bào của vi khuẩn Ngược lại, một số vi khuẩn có thể kháng với kháng sinh, thường do tạo được các enzyme hủy kháng sinh
Kháng sinh kìm khuẩn khi ức chế được sự phát triển của vi khuẩn, cũng như có kháng sinh diệt được vi khuẩn khi hủy diệt vĩnh viễn được vi khuẩn [7]
Kháng sinh (antibiotic) có nguồn gốc từ thuật ngữ antibiosis được sử dụng lần đầu tiên bởi Willemin (1889) dùng để chỉ sự tiêu diệt một vài vật thể sống bởi một vật thể sống khác Năm 1929 A.Fleming tìm thấy kháng sinh đầu tiên – Penicillin Đến đầu thập niên 80, có trên 50 loại Penicillin, 70 loại cephalosporin, 12 loại tetracyllin, 8 loại aminoglycoside, 1 monobactam, 3 carbapenem, 9 macrolides, và các quinolon Ngày nay, đã có hơn 4000 kháng sinh tiết ra từ nấm và vi khuẩn, hơn 30.000 kháng sinh bán tổng hợp và trên 100 kháng sinh được dùng trong y học Kháng sinh còn được dùng trong bảo quản thức ăn, bảo vệ cây trồng, chế biên thức ăn gia súc và trong thú y [7]
Dựa trên đặc điểm sinh lý, các loại thuốc kháng sinh được phân loại theo các họ như sau:
- Một số nhóm khác như: Vancomycin và Ristocetin, Novobiocin, Fusidic acid, Nitrofurans, Quinolones… và một số thuốc chống lao, chống nấm, chống virus [2]
3.4.3 Cơ chế tác động của kháng sinh:
• Tác động lên quá trình hình thành vách tế bào dẫn tới sự ly giải tế bào ví dụ như Penicillins, Cephalosporins, và Vancomycin [16]
• Phá hủy màng tế bào dẫn tới mất tế bào chất và gây chết tế bào ví dụ như polymyxins và amphotericin B [16]
• Ức chế quá trình tổng hợp protein gây cản trở sự phát triển của tế bào Ví dụ như aminoglycosides, tetracyclines, erythromycin, chloramphenicol [16]
• Ức chế sự tổng hợp acid nucleic như nalidixic acid, rifarmpicin, sulphonamides – trimethoprime [16]
3.4.4 Sự kháng thuốc kháng sinh:
3.4.4.1 Nguồn gốc của sự kháng thuốc:
Vi khuẩn kháng thuốc không phải do di truyền, mà có thể do những nguyên nhân không liên quan đến mã di truyền Ví dụ, vi khuẩn có thể ngừng sinh sản và kháng thuốc tạm thời, nhưng các thế hệ sau có khả năng lấy lại khả năng nhạy cảm Ngoài ra, vi khuẩn cũng có thể mất các vị trí gắn kết đặc hiệu với thuốc, dẫn đến tình trạng kháng thuốc.
Phần lớn vi khuẩn kháng thuốc là do thay đổi về mặt di truyền và là hậu quả của quá trình chọn lọc bởi thuốc kháng sinh o Đề kháng do nhiễm sắc thể: Thường thấy nhất là do thay thụ thể dành cho thuốc [2] o Đề kháng ngoài nhiễm sắc thể: yếu tố R là 1 lớp của plasmid mang những gen kháng từ 1 đến nhiều loại kháng sinh và những kim loại nặng Các gen này kiểm soát việc sản xuất những enzyme phá hủy thuốc [2]
3.4.4.2 Cơ chế đề kháng kháng sinh của vi khuẩn:
• Vi khuẩn sản xuất enzyme để phá hủy hoạt tính của thuốc
• Vi khuẩn làm thay đổi khả năng thẩm thấu của màng tế bào đối với thuốc
• Điểm gắn của thuốc có cấu trúc bị thay đổi
• Vi khuẩn thay đổi biến dưỡng làm mất tác dụng của thuốc
• Enzyme hoạt tính của vi khuẩn bị thay đổi
Vi khuẩn kháng thuốc có thể kháng cả những loại thuốc có cơ chế tác động tương tự Điều này thường xảy ra ở những thuốc có cấu trúc hóa học gần giống nhau nhưng cũng có thể gặp ở thuốc không có liên quan về mặt cấu trúc.
Vấn đề kháng thuốc trong nhiễm khuẩn có thể giảm thiểu bởi:
• Duy trì liều lượng trong mô đủ cao để ức chế cả những vi khuẩn ban đầu lẫn những vi khuẩn đột biến bước đầu [2]
• Sử dụng đồng thời hai loại thuốc không có phản ứng chéo Mỗi loại sẽ làm giảm thiểu những chủng đột biến đối với loài kia [2]
• Tránh không cho vi khuẩn quen với thuốc có giá trị đặc biệt bằng cách hạn chế sử dụng [2]
Bảng 3.4: Tỷ lệ đề kháng kháng sinh tại bệnh viện Nhi Đồng 1 trong năm 2006
Vi khuẩn % Kháng sinh SAU n19
Ampiciliin 94,2 99,1 92,8 97,1 94,1 97,1 51,7 Cefotaxime 64,7 84,9 79,9 70,6 58,8 66,9 3,6 Ceftazidime 36,2 72,7 72,4 57,7 27,6 42,4 0,0 Cefuroxime 67,7 89,5 86,5 77,0 70,1 93,2 86,5 Chloramphenicol 40,0 60,1 76,9 92,4 67,5 43,2 78,3 92,4 Ciprofloxacin 50,0 60,7 62,2 64,4 51,5 47,9 34,2 64,4 Co-trimoxazole 15,0 67,0 87,0 75,4 73,4 76,0 75,6 91,9 73,4 Erythromycin 76,2 78,1
VẬT LIỆU VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
VẬT LIỆU VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU
Được thực hiện theo phương pháp mô tả hồi cứu Thu thập và xử lý số liệu bằng chương trình xử lý số liệu WHONET và chương trình bảng tính Excel
Tất cà các chủng vi khuẩn phân lập được tại khoa Vi Sinh Bệnh Viện Nhi Đồng 1 trong thời gian từ tháng 10/2003 – 10/2008
Những chủng vi khuẩn được kết luận không gây bệnh
Những chủng vi khuẩn không ghi rõ thông tin bệnh nhân
Những chủng vi khuẩn được kết luận là tạp nhiễm (bệnh phẩm máu, nước tiểu)
Thực hiện chẩn đoán vi sinh vật theo chuẩn thức của WHO tại phòng xét nghiệm khoa Vi Sinh bệnh viện Nhi Đồng 1
• Cấy phân lập vi khuẩn
• Thực hiện các phản ứng sinh hóa và một số thử nghiệm khác để định danh vi khuẩn
Tiến hành kháng sinh đồ khuếch tán đĩa giấy trên thạch (Kirby – Bauer) để xác định mức nhạy cảm và kháng thuốc của vi khuẩn đối với các loại kháng sinh thông dụng.
TRANG THIẾT BỊ NGHIÊN CỨU
• Kính hiển vi quang học
• Tủ cấy máu tự động BACTEC 9240
• Dầu soi kính hiển vi
• Giấy lau kính hiển vi
VẬT LIỆU NGHIÊN CỨU
Tất cả các mẫu bệnh phẩm được cấy phân lập trong thời gian trên
• BA (Blood agar): là môi trường dinh dưỡng để phân lập các vi khuẩn thuộc nhóm cầu khuẩn Gram dương như Staphylococci và Streptococci
• MC (MacConkey agar): là môi trường dinh dưỡng để nuôi cấy các trực khuẩn Gram dương và phân biệt nhóm vi khuẩn lên men lactose và nhóm vi khuẩn không lên men lactose
• MHA (Muller Hilton Agar): là môi trường để thực hiện kháng sinh đồ cho các vi khuẩn thông thường như: Staphylococcus, các nhóm vi khuẩn đường ruột,
• Môi trường dùng để định danh trực khuẩn Gram dương dễ mọc: o KIA (Kligler Iron Agar): thử nghiệm khả năng lên men đường glucose và lactose o Simmon Citrate: thử nghiệm khả năng tạo men tryptophanase o SIM (SIM medium): môi trường chuyên biệt để khảo sát khả năng di động, tạo indol, sinh H 2 S của vi khuẩn
• Các môi trường dùng định danh nhóm Streptococci: o Bile Esculine o Trypticase Soy Broth (TSB) + 6,5% NaCl
4.3.3 Hệ thống định danh vi khuẩn:
• Nhóm trực khuẩn Gram âm dễ mọc: sử dụng các phản ứng sinh hóa KIA, Citrate, khả năng sinh H2S, Indol, di động, thử nghiệm Oxidase để tiến hành định danh
• Nhóm Staphylococci: định danh bằng các thử nghiệm catalase, cogulase và khả năng đề kháng với Novobiocin
• Nhóm Streptococci: định danh bằng các thử nghiệm Bile Esculine, TSB + 6,5% NaCl, khả năng nhạy cảm hoặc kháng với Optochin và Bacitracin
Có 20 loại kháng sinh được sử dụng đối với các vi khuẩn được phân lập từ các mẫu bệnh phẩm khác nhau Các loại kháng sinh được sử dụng theo bảng sau: (Xem ph ần phụ lục )
Tất cả các đĩa kháng sinh đều do hãng BIO - RAD sản xuất, ngoại trừ Imipenem do hãng Oxoid sản xuất
Việc sử dụng đĩa kháng sinh tuân theo khuyến cáo của Ủy ban Tiêu chuẩn Phòng thí nghiệm lâm sàng (CLSI) của Hoa Kỳ và dựa trên kinh nghiệm thực tế trong việc lựa chọn các loại đĩa kháng sinh phù hợp với từng nhóm vi khuẩn cụ thể đối với từng loại mẫu bệnh phẩm.
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
4.4.1 Khảo sát đặc điểm mẫu bệnh phẩm:
Bệnh phẩm bao gồm các mẫu đàm, NTA, ETA, các dịch cơ thể, mẫu phân… được điều dưỡng tại khoa lâm sàng thu thập chứa trong các lọ vô trùng Các mẫu máu được thu thập, cho vào chai cấy máu và được chuyển tới khoa Vi Sinh ngay sau đó
Thông tin bệnh nhân bao gồm độ tuổi, giới tính, chuẩn đoán lâm sàng, các kháng sinh đã sử dụng và nơi gởi bệnh phẩm được ghi vào phiếu xét nghiệm vi sinh
Tiến hành khảo sát đại thể các mẫu bệnh phẩm: màu sắc, độ trong hay đục, đặc tính của mẫu bệnh phẩm hay vật thu thập bệnh phẩm như que gòn, đầu catheter… Riêng mẫu máu được nhập thông tin bệnh nhân vào máy tính điều khiển tủ cấy máu BACTEC và được đưa vào tủ cấy máu ngay sau khi nhận mẫu và nhập thông tin bệnh nhân vào máy
4.4.2 Phương pháp khảo sát trực tiếp: Áp dụng đối với các mẫu mủ, dịch cơ thể, NTA, ETA, mẫu phân
Phương pháp này dùng để tìm sự hiện diện của vi khuẩn, các loại tế bào, các loại bạch cầu đa nhân, bạch cầu đơn nhân trong bệnh phẩm
Dùng que cấy vòng, tiến hành phết lên lame mẫu bệnh phẩm
Nhuộm Gram các mẫu bệnh phẩm
4.4.3 Phương pháp cấy phân lập bệnh phẩm:
Cấy phân lập tạo khuẩn lạc riêng biệt Đặc biệt đối với mẫu nước tiểu, áp dụng phương pháp cấy định lượng để thống kê số lượng khuẩn lạc hình thành trong 1 ml nước tiểu Từ một tế bào ban đầu, sau thời gian nuôi cấy sẽ hình thành một khuẩn lạc.
Dùng que cấy vòng cấy ria ba chiều trên thạch đĩa đối với những mẫu bệnh phẩm thông thường
Dựng que cấy định lượng 0,001 ml (1àl), lấy đầy một vũng cấy Cấy thành hình mạng lưới trên bề mặt thạch đĩa đối với mẫu nước tiểu Ủ tất cả trong tủ ấm ở 35 – 37 0 C trong 24 giờ Đối với những mẫu bệnh phẩm như dịch trong cơ thể, dịch não tủy… sau khi cấy ria ba chiều trên thạch máu cần vạch một đường Staphylococcus aureus vuông góc với đường cấy nhằm phát hiện vi khuẩn khó mọc như Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae…Ủ tất cả trong tủ ấm ở 35 – 37 0 C trong 24 giờ ở điều kiện kỵ khí
Riêng đối với mẫu cấu máu Chỉ thực hiện khi máy BACTEC báo mẫu máu dương tính Tiến hành cấy phân lập giống như các mẫu bệnh phẩm thông thường Nếu sau 7 ngày, máy BACTEC sẽ báo âm Lúc đó ta lấy chai cấy máu ra, thực hiện cấy kiểm tra trên thạch máu trước khi kết luận không mọc sau 7 ngày
4.4.4 Khảo sát khóm khuẩn, số lượng khóm trên môi trường:
− Có tiêu huyết hay không tiêu huyết Nếu có tiêu huyết thì ở mức độ nào: α, β, hay γ
− Khóm to hay nhỏ, đục hay trong, khô hay ướt, lồi hay lõm, rìa rõ hay không
− Nghi ngờ là Haemophilus influenzae nếu có khóm nhỏ mọc vệ tinh quanh vạch Staphylococcus aureus
− Khóm trong hay tím (hồng): phân biệt nhóm vi khuẩn lactose âm (khóm trong) và nhóm vi khuẩn lactose dương (khóm tím)
• Trên SS: (đối với mẫu phân)
− Dùng để phân lập Salmonella và Shigella từ mẫu phân Salmonella và
Shigella trên môi trường SS tạo khuẩn lạc nhỏ trong, không màu
4.4.4.2 Số lượng khóm khuẩn: Áp dụng cho mẫu bệnh phẩm nước tiểu Đếm tất cả số lượng khuẩn lạc trên môi trường Sau đó nhân lên với 10 3 ta được số lượng vi khuẩn có trong 1 ml nước tiểu
Bảng 4.1: Xác định tình trạng nhiễm trùng tiểu dựa vào số lượng vi khuẩn trong 1 ml nước tiểu [1]:
Số khóm khuẩn trong 1ml nước tiểu
< 10 4 CFU/ml Không có ý nghĩa định bệnh
10 4 – 10 5 CFU/ml Nghi ngờ có bệnh, do bác sĩ quyết định chẩn đoán
> 10 5 CFU/ml Chắc chắn có nhiễm trùng đường tiểu
4.4.5 Phương pháp định danh vi khuẩn:
4.4.5.1 Phương pháp định danh sơ bộ bằng nhuộm Gram:
− Khi nhuộm vi khuẩn với thuốc màu CrystalViolet và một chất gắn màu Iodine nếu ta tẩy màu bằng cồn 95%, có một số vi khuẩn vẫn giữ chặt màu tím của Crystal Violet, đó là nhóm Gram dương Một số khác bị tẩy mất màu tím vì màng tế bào thiếu chất chuyên biệt (lớp peptidoglycan), dùng kết hợp với Crystal Violet đó là nhóm Gram âm
− Khi nhuộm lại với dung dịch Fushin (Safranin) 0,5%, nhóm Gram dương vẫn giữ màu tím còn nhóm Gram âm sẽ bắt màu hồng sau khi đã rửa lại bằng nước [1]
− Từ môi trường thạch đĩa: dùng khuyên cấy chấm trên một khóm vi khuẩn riêng lẻ, làm huyền trọc trong một giọt nước muối trên kính, xong trải mỏng thành phiến phết Nên phân tán đều, không dầy, để có thể quan sát được từng tế bào vi khuẩn
− Cố định phiến phết bằng cách để khô tự nhiên hoặc hơ nhẹ trên ngọn lửa đèn cồn
− Phủ dung dịch Crystal Violet lên phiến phết, để 1 phút Rửa nước và để nghiêng lame cho ráo nước
− Phủ dung dich Iodine lên phiến phết, để 1 phút Rửa nước và để nghiêng lame cho ráo nước
− Phủ cồn 95% lên phiến phết, để 30 giây Rửa nước và để nghiêng lame cho ráo nước
− Nhuộm lại với dung dịch Fushin 0,5% trong 30 giây Rửa nước, để khô và khảo sát với vật kính dầu [1]
Theo phương pháp nhuộm Gram, vi khuẩn được phân biệt thành 2 nhóm:
− Vi khuẩn Gram dương: giữ màu tím của Crystal Violet
− Vi khuẩn Gram âm: giữ màu hồng của Fushin
Kết quả nhuộm Gram cho ta biết: hình dáng vi khuẩn, cách xắp xếp các vi khuẩn, Gram dương hay Gram âm
4.4.5.2 Phương pháp định danh trực khuẩn Gram âm dễ mọc:
Vi khuẩn nghi ngờ là trực khuẩn Gram âm dễ mọc khi mọc được trên thạch máu cho khóm thường lớn và bóng, đa số mọc được trên MC Quan sát qua phết nhuộm Gram thấy hình ảnh đặc trưng là trực khuẩn Gram âm Với các vi khuẩn này, tiến hành định danh bằng các phản ứng sinh hóa kinh điển [1]
Hình 4.1: Kết quả nhuộm Gram a Bacii Gr (-) b Cocci Gr (+)
Thực hiện thử nghiệm Oxidase:
− Dùng để phát hiện men Oxidase Men này có khả năng oxid hóa thuốc thử Tetramethyl paraphenylene diamin dihydroclride 1% (TPDD) tạo thành những phẩm chất đổi màu từ hồng đến đen
− Đặt một mảnh giấy lọc vào hộp petri Nhỏ một giọt thuốc thử lên giấy lọc, dùng khuyên cấy thẳng chấm vào khúm vi khuẩn nghi ngờ bôi vào vị trí giọt thuốc thử
− Đọc kết quả trong vòng 10 giây cho đến một phút: Nếu phết vi khuẩn chuyển dần sang màu tím than thì Oxidase (+), còn chỉ ngừng lại ở màu hồng thì Oxidase (-) [1]
Thực hiện cấy các khóm vi khuẩn điển hình vào các môi trường sinh hóa trong các ống nghiệm: KIA, Citrate, SIM Đọc kết quả theo bảng sau:
Hình 4.2: Kết quả thử nghiệm Oxidase
Bảng 4.3: Hệ thống định danh một số trực khuẩn Gram âm:
Vi khuẩn Glucose Lactose H 2 S Gas Indol Di động Citrate Oxidase
Ký hiệu: (+): dương tính (+/-): đa số dương, một số âm
(-): âm tính (-/+): đa số âm, một số dương (d): những type khác nhau cho kết quả khác nhau (different strains give different results)
4.4.5.3 Phương pháp định danh cầu khuẩn Gram d ương:
Vi khuẩn nghi ngờ là Staphylococci không mọc trên MC, mọc trên BA Trên
BA tạo khóm tròn to đục và hơi ướt, có thể có hay không có vòng tiêu huyết, kích thước lớn hơn Streptococci, quan sát qua phết nhuộm Gram thấy hình ảnh đặc trưng là cầu khuẩn Gram dương xếp thành chùm hay đôi
Xác định Staphylococci bằng thử nghiệm Catalase (+) và Oxidase(-) Để phân biệt Staphylococcus aureus và Coagulase negative Staphylococci, ta dùng thử nghiệm coagulase
Trong nhóm Coagulase negative Staphylococci dùng thử nghiệm kháng Novobiocin để phát hiện Staphylococcus saprophyticus – một trong những tác nhân gây nhiễm trùng tiểu[1,2]
Vi khuẩn nghi ngờ là Streptococci mọc trên BA, không mọc trên MC Trên
KếT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Kết quả khảo sát bệnh phẩm theo khoa trong 5 năm
Kết quả khảo sát trong 5 năm (từ tháng 10/2003 đến tháng 10/2008) tại bệnh viện Nhi đồng 1 cho thấy, tỷ lệ các mẫu bệnh phẩm dương tính chiếm tỷ lệ cao bao gồm: mẫu máu, dịch phế quản (NTA, ETA), mẫu catheter, mẫu nước tiểu, mẫu phân và các loại mẫu mủ và dịch cơ thể
Số liệu được chúng tôi sắp xếp như sau
• Từ 10/2003 đến 12/2004: Chúng tôi gộp chung trong 1 năm 2004
• Từ 1/2005 đến 12/2005: Chúng tôi gộp chung trong 1 năm 2005
• Từ 1/2006 đến 12/2006: Chúng tôi gộp chung trong 1 năm 2006
• Từ 1/2007 đến 12/2007: Chúng tôi gộp chung trong 1 năm 2007
• Từ 1/2008 đến 10/2008: Chúng tôi gộp chung trong 1 năm 2008
5.1.1 Kết quả khảo sát tỷ lệ phân lập các mẫu máu dương tính tại các khoa trong 5 năm (2004 – 2008):
Theo khảo sát tỷ lệ phân lập trong 5 năm qua cho thấy các khoa có tỷ lệ bệnh phẩm máu dương tính được phân lập cao bao gồm: khoa Hồi sức cấp cứu, khoa Tim mạch (khoa 3B), khoa Nội tổng quát 1 (khoa 1CD), khoa Cấp Cứu, khoa Nhiễm
(khoa 1I), khoa Thận (khoa 2I), khoa Sốt xuất huyết (khoa 3I), khoa Sơ sinh và khoa Hồi sức sơ sinh Tỷ lệ phân lập các bệnh phẩm máu dương tính tại các khoa trên được phân bố theo bảng sau:
Bảng 5.1: Tỷ lệ % bệnh phẩm máu dương tính được phân lập tại các khoa:
HSCC 3B 1CD CC 1I 2I 3I SS HSSS Khác Tổng số bệnh phẩm (n)
Từ kết quả trên cho thấy, tỷ lệ phân lập được các mẫu bệnh phẩm máu dương tính chiếm đa số ở khối Nội chủ yếu ở các khoa Nội tổng quát 1 (khoa 1CD với tỷ lệ 15,4%), khoa 1I (tỷ lệ 12,2%), khoa 2I (tỷ lệ trung bình 13,3%), khoa 3I (tỷ lệ 6,6%), khoa Tim mạch (khoa 3B), khối Hồi sức cấp cứu bao gồm khoa Cấp cứu và khoa Hồi sức cấp cứu, khối Sơ sinh bao gồm khoa Sơ sinh và khoa Hồi sức sơ sinh
5.1.2 Kết quả khảo sát tỷ lệ phân lập các mẫu dịch phế quản dương tính tại các khoa trong 5 năm (2004 – 2008):
Theo khảo sát tỷ lệ phân lập trong 5 năm qua cho thấy Các khoa có tỷ lệ bệnh phẩm dịch phế quản dương tính được phân lập cao bao gồm: khoa Nội tổng quát 1 (khoa 1CD), khoa Tim mạch (khoa 3B), khoa Hô hấp (khoa 3CD), khoa Hồi sức cấp cứu, khoa Sơ sinh và khoa Hồi sức sơ sinh Tỷ lệ phân bố bệnh phẩm dịch phế quản dương tính trong 5 năm được phân bố theo bảng sau:
Bảng 5.2: Tỷ lệ % bệnh phẩm dịch phế quản dương tính được phân lập tại các khoa trong 5 năm
1CD 3B 3CD HSCC SS HSSS Khác
Từ kết quả khảo sát trên cho thấy, các mẫu bệnh phẩm dịch phế quản dương tính được phân lập đa số ở các khoa Tim mạch (tỷ lệ 21,4%), khoa Hô hấp (khoa 3CD với tỷ lệ 12,6%), khoa Hồi sức cấp cứu (tỷ lệ 36,1%), khối Sơ sinh (tỷ lệ 9,8%) bao gồm khoa Sơ sinh và khoa Hồi sức sơ sinh
5.1.3 Kết quả khảo sát bệnh phẩm nước tiểu dương tính tại các khoa trong 5 năm (2004 – 2008):
Theo khảo sát tỷ lệ phân lập trong 5 năm qua cho thấy Các khoa có tỷ lệ bệnh phẩm nước tiểu dương tính được phân lập cao bao gồm: khoa Ngoại chẩn, khoa Thận (khoa 2I), khoa Ngoại tổng hợp (khoa 1AB), khoa Nhiễm (khoa 1I), khoa Tim mạch (khoa 3B)
Bảng 5.3: Tỷ lệ % bệnh phẩm nước tiểu dương tính được phân lập tại các khoa trong 5 năm
Ngoại chẩn 2I 1AB 1I 3B Khác Tổng số bệnh phẩm (n)
Tỷ lệ mẫu bệnh phẩm nước tiểu có kết quả dương tính cao nhất tại khoa Thận (khoa 2I) và khoa Ngoại chẩn Nguyên nhân chủ yếu là do tại hai khoa này, bác sĩ thường xuyên chỉ định xét nghiệm nước tiểu cho bệnh nhân, chiếm khoảng 50% tổng số trường hợp.
5.1.4 Kết quả khảo sát bệnh phẩm phân dương tính tại các khoa trong 5 năm
Theo khảo sát tỷ lệ phân lập trong 5 năm qua cho thấy Các khoa có tỷ lệ bệnh phẩm phân dương tính được phân lập cao bao gồm: khoa Nội tổng quát 2 (khoa 2CD), khoa Tiêu hóa và khoa Nhiễm (khoa 1I)
Bảng 5.4: Tỷ lệ % bệnh phẩm phân dương tính được phân lập tại các khoa trên trong 5 năm:
Từ kết quả khảo sát trên cho thấy, tỷ lệ bệnh phẩm phân dương tính được phân lập đa số ở các khoa Tiêu hóa và Nội tổng quát 2 chiếm tỷ lệ rất cao
5.1.5 Kết quả khảo sát bệnh phẩm các loại mủ và dịch cơ thể dương tính tại các khoa trong 5 năm (2004 – 2008):
Các bệnh phẩm mủ và dịch cơ thể chúng tôi khảo sát bao gồm các lại mủ, dịch mủ, dịch cơ thể, dịch vết thương, dịch ổ bụng, mẫu abscess và các mẫu đầu ống catheter Theo khảo sát tỷ lệ phân lập trong 5 năm qua cho thấy Các khoa có tỷ lệ bệnh phẩm mủ và dịch cơ thể dương tính được phân lập cao bao gồm: khoa Phỏng – chỉnh hình (khoa 2AB), khoa Hồi sức sơ sinh, khoa Ngoại tổng hợp (khoa 1AB), khoa Hồi sức ngoại và khoa Hồi sức cấp cứu Riêng tại khoa Hồi sức ngoại, chúng tôi chỉ thu thập được số liệu trong 2 năm 2007 – 2008
Bảng 5.5: Tỷ lệ % bệnh phẩm mủ và dịch cơ thể dương tính được phân lập tại các khoa trên trong 5 năm
HSCC HSN 2AB 1AB HSSS Khác Tồng số bệnh phẩm (n)
Từ kết quả trên cho thấy, tỷ lệ phân lập các loại mủ và dịch cơ thể dương tính chủ yếu ở khoa Phỏng – Chỉnh hình (khoa 2AB) chiếm tỷ lệ cao (trung bình 34,3%) trong 5 năm, sau đó là khoa Hồi sức sơ sinh (tỷ lệ trung bình 20,4%), khoa Ngoại tổng hợp (khoa 1AB với tỷ lệ trung bình 9,8%) và khoa Hồi sức Ngoại (tỷ lệ trung bình 17,3%).
Kết quả khảo sát tần suất vi khuẩn phân lập được theo khoa
Bảng 5.6: Tỷ lệ vi khuẩn phân lập được trong 10 tháng đầu năm (n = 3738)
STT Vi khuẩn Số lượng n Tỷ lệ %
Các vi khuẩn Gram âm
Các vi khuẩn Gram dương
Trong tổng số 3738 mẫu dương tính Klebsiella spp chiếm tỷ lệ cao nhất với
722 mẫu phân lập (chiếm 19,3%), tiếp theo là Escherichia coli với 584 mẫu phân lập (chiếm 15,6%), Acinetobacter spp với 579 mẫu phân lập (chiếm 15,5%),
Pseudomonas aeruginosa với 234 mẫu phân lập (chiếm 6,3%), Staphylococcus coagulase negative với 673 mẫu phân lập (chiếm 18%), Staphylococcus aureus với
tháng đầu năm 2008
Kết quả khảo sát tần suất vi khuẩn phân lập được tại các khoa
5.3.1 Tần suất vi khuẩn gây bệnh phân lập được tại khối Nội bệnh viện Nhi đồng 1 trong 5 năm (2004 – 2008):
Khối Nội bệnh viện Nhi đồng 1 bao gồm các khoa: khoa Nhiễm (khoa 1I), khoa Thận (khoa 2I), khoa Sốt xuất huyết (khoa 3I), khoa Nội tổng quát 1 (khoa
1CD), khoa Nội tổng quát 2 (khoa 2CD), khoa Hô hấp (khoa 3CD), khoa Tiêu hóa, khoa Tim mạch và khoa Ngoại chẩn Kết quả khảo sát vi khuẩn gây bệnh trong 5 năm tại khối ngoại được trình bày theo bảng sau:
Bảng 5.7: Tỷ lệ % các chủng vi khuẩn thường gặp tại khối Nội bệnh viện Nhi đồng 1 trong 5 năm:
Từ kết quả trên cho thấy, các chủng vi khuẩn gây bệnh thường gặp tại khối
Nội bệnh viện Nhi đồng 1 bao gồm: các chủng vi khuẩn nhóm Staphylococcus coagulase negative, Escherichia coli, Klebsiella spp và Acinetobacter spp
5.3.2 Tần suất vi khuẩn gây bệnh phân lập được tại khối Ngoại bệnh viện Nhi đồng 1 trong 5 năm (2004 – 2008):
Khối Ngoại bệnh viện Nhi đồng 1 bao gồm các khoa: Khoa Ngoại tổng hợp (khoa 1AB), khoa Phỏng – Chỉnh hình (khoa 2AB), khoa Hồi sức ngoại và khoa Tai mũi họng Kết quả khảo sát vi khuẩn gây bệnh trong 5 năm tại khối ngoại được trình bày theo bảng sau:
Bảng 5.8: Tỷ lệ % các chủng vi khuẩn thường gặp tại khối Ngoại bệnh viện
Từ kết quả khảo sát trên, chủng vi khuẩn thường gặp tại khối Ngoại bệnh viện Nhi đồng 1 trong 5 năm qua bao gồm: Staphylococcus aureus, Acinetobacter spp,
Escherichia coli và các chủng Staphylococcus coagulase negative Là các chủng vi khuẩn thường gây nhiễm trùng bệnh viện
5.3.3 Tần suất vi khuẩn gây bệnh thường gặp tại khối Hồi sức cấp cứu bệnh viện Nhi đồng 1 trong 5 năm (2004 – 2008):
Khối hồi sức cấp cứu bao gồm 2 khoa là khoa Cấp cứu và khoa Hồi sức cấp cứu Kết quả khảo sát vi khuẩn gây bệnh trong 5 năm tại khối ngoại được trình bày theo bảng sau:
Bảng 5.9: Tỷ lệ % các chủng vi khuẩn thường gặp tại khối Hồi sức cấp cứu bệnh viện Nhi đồng 1 trong 5 năm:
Từ kết quả trên cho thấy, chủng vi khuẩn thường gặp tại khối Hồi sức cấp cứu bệnh viện Nhi đồng 1 trong 5 năm qua bao gồm: Klebsiella spp, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp và các chủng vi khuẩn nhóm Staphylococcus coagulase negative
5.3.4 Tần suất vi khuẩn gây bệnh thường gặp tại khối chuyên sâu Sơ sinh bệnh viện Nhi đồng 1 trong 5 năm (2004 – 2008):
Khối chuyên sâu sơ sinh gồm 2 khoa là Sơ sinh và Hồi sức sơ sinh Kết quả nghiên cứu vi khuẩn gây bệnh tại khối này trong 5 năm được tổng hợp thành bảng biểu như sau:
Bảng 5.10: Tỷ lệ % các chủng vi khuẩn thường gặp tại khối chuyên sâu sơ sinh bệnh viện Nhi đồng 1 trong 5 năm:
Từ kết quả trên cho thấy, chủng vi khuẩn thường gặp tại khối chuyên sâu SƠ sinh bệnh viện Nhi đồng 1 trong 5 năm qua bao gồm: Klebsiella spp, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp và các chủng vi khuẩn nhóm Staphylococcus coagulase negative.
năm (10/2003 – 10/2008)
Kết quả khảo sát khuynh hướng đề kháng kháng sinh của các chủng vi khuẩn trong 5 năm
5.4.1 Khuynh hướng đề kháng kháng sinh của Acinetobacter spp trong 5 năm:
Bảng 5.11: Kết quả khảo sát đề kháng kháng sinh của Acinetobacter spp
Từ kết quả trên cho ta thấy:
• Acinetobacter spp là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây nhiễm trùng bệnh viện
Số chủng n Tỷ lệ đề kháng %
• Tỷ lệ đề kháng kháng sinh trong 5 năm có chiều hướng tăng lên Hầu hết kháng sinh đã bị kháng trên 50%
• Nhóm Penicillin: Ampicillin đã bị đề kháng hoàn toàn (tỷ lệ trên 85%) Ticarcillin/clavulanic acid cũng bị đề kháng cao và khuynh hướng đề kháng tăng cao trong 5 năm, từ 8,6% trong năm 2004 lên 58,8% trong năm 2008 khá cáo so với báo cáo trong năm 2005 tại bệnh viện Thống nhất là 20,8% và báo cáo ASTS trong 6 tháng đầu năm 2006 là 42,9%
• Các Cephalosporin thế hệ thứ 3 – 4 bị đề kháng trên 50% báo hiệu nguy cơ nhiễm trùng bệnh viện do ESBLs Các cephalosporins không có khuyến cáo trong điều trị nhiễm trùng do Acinetobacter spp do mức độ đề kháng cao
• Nitrofurantoin đã bị kháng hoàn toàn (trên 90%) Báo hiệu sự thất bại trong điều trị nhiễm trùng tiểu bằng thuốc trên
• Nhóm Quinolones: hầu hết các kháng sinh đã bị kháng khá cao Tình hình dề kháng Ciprofloxacin đã tăng từ 57,7% lên 70,2% Nalidixic acid có khuynh hướng giảm từ 36,1% xuống còn 28%, tuy nhiên tỷ lệ trên còn khá cao Norfloxacin và Pefloxacin cũng đã bị đề kháng cao trong 5 năm qua, tỷ lệ đề kháng Norfloxacin trong 10 tháng đầu năm 2008 là 60% và tỷ lệ đề kháng Pefloxacin là 49,3%
• Nhóm Carbapenem tiêu biểu là Imipenem cũng đã bị đề kháng khá cao (44,8% trong 10 tháng đầu năm 2008, cao hơn báo cáo ASTS trong 6 tháng đầu năm 2006 là 20,9% và báo cáo trong năm 2005 tại bệnh viện Thống Nhất là 12,5%) báo hiệu sự thất bại trong điều trị nhiễm trùng bằng nhóm Carbapenem do Acinetobacter spp gây ra
5.4.2 Tình hình đề kháng kháng sinh của Klebsiella spp trong 5 năm (2004 –
Bảng 5.12: Tình hình đề kháng kháng sinh của Klebsiella spp trong 5 năm:
Từ kết quả trên cho ta thấy:
• Tỷ lệ đề kháng kháng sinh trong 5 năm đều có chiều hướng tăng lên
• Nhóm Penicillin: Ampicillin đã bị kháng hoàn toàn (tỷ lệ đề kháng trên 98% trong 5 năm) Ticarcillin/clavulanic acid cũng có chiều hướng bị đề kháng tăng cao, tăng cao nhất vào năm 2007 với 50,1% rất cao so với báo cáo ASTS trong 6 tháng đầu năm 2006 là 13,3%
Nhóm Cephalosporin có tỷ lệ đề kháng cao và đang có xu hướng gia tăng Ví dụ điển hình, tỷ lệ đề kháng của Cefotaxime đã tăng từ 86%, Ceftazidime tăng từ 71%, Cefuroxime tăng từ 92,3%, Cefepime là Cephalosporin thế hệ thứ 4 cũng có tỷ lệ đề kháng cao 50,4% (theo báo cáo ASTS 6 tháng đầu năm 2006).
2006 là 34%) Báo hiệu sự thất bại trong điều trị nhiễm trùng bệnh viện do ESBLs
• Nhóm Quinolones: hầu hết đã bị đề kháng cao và có chiều hướng tăng Như Ciprofloxacin tỷ lệ đề kháng đã tăng từ 53,2% lên 71,7% rất cao so với báo cáo ASTS 6 tháng đầu năm 2006 là 42,9% Nalidixic acid đã tăng từ 55,6% lên 74,7% Norfloxacin dùng để điều trị nhiễm trùng tiểu cũng đã tăng từ 51,9% lên 66,7% Pefloxacin đã tăng từ 57,9% lên 70,8%
• Nhóm Aminoglycosides: Gentamycin đã bị đề kháng cao và có chiều hướng tăng cao Tỷ lệ đề kháng đã tăng từ 76,5% lên 85% trong 5 năm quá cao so với báo cáo ASTS trong 6 tháng đầu năm 2006 là trên 60%
• Co – trimoxazole, Chloramphenicol đều bị đề kháng cao Tỷ lệ đề kháng
Co – trimoxazole đạt trên 70% trong 5 năm, ỷ lệ đề kháng Chloramphenicol đạt trên 82%
• Nhóm Carbapenem tiêu biểu là Imipenem vẫn còn nhạy cảm tốt với
Klebsiella spp với tỷ lệ nhạy cảm đạt trên 99% và 100%, tỷ lệ đề kháng được báo cáo ASTS trong 6 tháng đầu năm 2006 là 1,2%
5.4.3 Tình hình đề kháng kháng sinh của Escherichia coli trong 5 năm (2004 –
Bảng 5.13: Tình hình đề kháng kháng sinh của Escherichia coli trong 5 năm:
Từ kết quả trên cho thấy:
• Nhóm Penicillin: Ampicillin đã bị đề kháng khá cao (91,9%) Ticarcillin/clavulanic acid vẫn còn nhạy cảm tốt với Escherichia coli
(82,3% trong năm 2008) và là một lựa chọn tốt trong điều trị nhiễm trùng bệnh viện do Escherichia coli gây ra
• Nhóm Cephalosporins: hầu hết các kháng sinh thuộc nhóm này đã bị đề kháng khá cao Cefotaxime đã bị kháng trên 55% Ceftazidime đã bị kháng trên 28% Tình hình đề kháng Cefuroxime cũng có chiều hướng tăng (từ 47,3% trong năm 2004 lên 65,3% trong năm 2008) Cefepime cũng có chiều hướng bị đề kháng tăng (từ 12% trong năm 2004 lên 29% trong năm 2008) Báo hiệu sự thất bại trong điều trị nhiễm trùng bệnh viện do ESBLs
Nhóm Quinolone bao gồm Ciprofloxacin, Nalidixic acid và Pefloxacin đã ghi nhận tỷ lệ kháng thuốc cao: 56,4% đối với Ciprofloxacin, 76,2% đối với Nalidixic acid và 57,9% đối với Pefloxacin vào năm 2008 Tỷ lệ kháng Norfloxacin cũng liên tục gia tăng trong 5 năm qua, từ 42% năm 2004 lên 57,1% năm 2008, cho thấy hiệu quả điều trị nhiễm trùng đường tiểu do nhóm thuốc này đang giảm đáng kể.
• Tỷ lệ đề kháng Gentamycin có chiều hướng giảm Từ 59,5% trong năm
2005 xuống còn 51,5% trong năm 2008 Tuy nhiên tỷ lệ trên vẫn còn khá cao
• Co – trimoxazole và Chloramphenicol cũng đã bị đề kháng cao Tỷ lệ kháng Chloramphenicol trong năm 2008 là 46,7% và của Co – trimoxazole là 80,6%
• Nhóm Carbapenem vẫn còn nhạy cảm tốt với với Escherichia coli Tỷ lệ nhạy cảm của Imipenem trong năm 2008 là 99,8% (tỷ lệ đề kháng trong báo cáo ASTS 6 tháng đầu năm 2006 là 1,5%)
• Nitrofurantoin vẫn là lựa chọn tốt trong điều trị nhiễm trùng tiểu do
Escherichia coli với độ nhạy cảm là 89,7% trong năm 2008
5.4.4 Tình hình đề kháng kháng sinh của Pseudomonas aeruginosa trong 5 năm (2004 – 2008):
Bảng 5.14: Tình hình đề kháng kháng sinh của Pseudomonas aeruginosa trong 5 năm
Từ kết quả trên cho thấy:
• Tình hình đề kháng các kháng sinh thuộc nhóm Cephalosporins thế hệ thứ 3 có khuynh hướng giảm tuy nhiên vẫn còn khá cao Tiêu biểu như Ceftazidime giảm từ 48,9% xuống còn 28,1% thấp hơn so với báo cáo ASTS trong 6 tháng đầu năm 2006 là trên 55%, Cefepime giảm từ 37,6% xuống còn 24,6% Riêng Cefoperazone tỷ lệ đề kháng còn cao (trong năm
2008 là 41,3%), tuy nhiên thấp hơn báo cáo tại bệnh viện Thống Nhất trong năm 2005 là 64,8%
• Nhóm Quinolones: Trong 5 năm, Ciprofloxacin, Pefloxacin có chiều hướng giảm Tiêu biểu là Ciprofloxacin giảm từ 61,1% xuống còn 36,1%, Pefloxacin giảm từ 66,5% xuống còn 48,7% Tuy nhiên tỷ lệ đề kháng vẫn còn khá cao
• Tình hình đề kháng nhóm Aminoglycosides mà đại diện là Gentamycin cũng có chiều hướng giảm Từ 68,3% năm 2004 xuống còn 39,5% năm 2008 thấp hơn báo cáo ASTS trong 6 tháng đầu năm 2006 là 64,9% Tuy nhiên tỷ lệ đề kháng trên vẫn còn cao
Nhóm Carbapenem, trong đó có Imipenem, mặc dù tỷ lệ kháng thuốc có xu hướng giảm nhiều năm trước, tuy nhiên gần đây lại có dấu hiệu gia tăng Tỷ lệ kháng thuốc với nhóm này đã tăng từ 0,5% vào năm 2006 lên 17,9% trong 10 tháng đầu năm 2008, mặc dù vẫn thấp hơn mức 20,7% báo cáo bởi ASTS trong 6 tháng đầu năm 2006 Tuy nhiên, diễn biến này vẫn cần được giám sát chặt chẽ để có các biện pháp phòng ngừa và điều trị kịp thời.
5.4.5 Tình hình đề kháng kháng sinh của Haemophilus influenzae trong 5 năm
Bảng 5.15: Tình hình đề kháng kháng sinh của Haemophilis influenzae trong 5 năm:
Từ kết quả trên cho thấy:
• Tình hình đề kháng kháng sinh trong 5 năm đều tăng cao
KẾT LUẬN VÀ ĐỀ NGHỊ
❖ Về khảo sát bệnh phẩm:
- Các mẩu máu chiếm đa số ở khối Hồi sức cấp cứu, khối chuyên sâu sơ sinh, khối Nội bao gồm khoa Nội tổng quát 1 (khoa 1CD), khoa 1I, khoa 2I, khoa 3I, khoa Tim mạch (khoa 3B)
- Các mẫu dịch phế quản chiếm đa số ở khối chuyên sâu sơ sinh, khối Hồi sức cấp cứu, riêng khối Nội chiếm đa số ở khoa Tim mạch (khoa 3B) và khoa Hô hấp (khoa 3CD)
- Các mẫu nước tiểu và mẫu phân chủ yếu ở khối Nội: mẫu nước tiểu chủ yếu ở khoa Thận và khoa Ngoại chẩn, các mẫu phân chủ yếu ở khoa Tiêu hóa và Nội tổng quát 2 (khoa 2CD)
- Các mẫu mủ và dịch cơ thể các loại chủ yếu ở khoa Phỏng – Chỉnh hình (khoa 2AB)
❖ Về khảo sát vi khuẩn theo khối:
- Ở khối Nội, các vi khuẩn gây bệnh chiếm đa số là các chủng vi khuẩn nhóm Staphylococcus coagulase negative, Escherichia coli, Klebsiella spp và Acinetobacter spp
- Ở khối Ngoại, các vi khuẩn gây bệnh chiếm đa số là Staphylococcus aureus, Acinetobacter spp và các chủng Staphylococcus coagulase negative
- Ở khối Hồi sức cấp cứu, các vi khuẩn gây bệnh chủ yếu là Klebsiella spp, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp và các chủng vi khuẩn nhóm Staphylococcus coagulase negative
- Ở khối chuyên sâu sơ sinh, các vi khuẩn gây bệnh chủ yếu là Klebsiella spp, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp và các chủng vi khuẩn nhóm Staphylococcus coagulase negative
❖ Về tình hình đề kháng kháng sinh:
⮚ Đối với cầu khuẩn Gram dương:
Rifampicin và Vancomycin là những lựa chọn hiệu quả trong điều trị nhiễm trùng do cầu khuẩn Gram dương Nitrofurantoin được ưu tiên điều trị nhiễm trùng đường tiết niệu do chủng Staphylococcus không tụ lắng huyết tương, đặc biệt là Staphylococcus saprophyticus Cefuroxime vẫn có hiệu quả với Streptococcus pneumoniae và Streptococcus spp Staphylococcus aureus vẫn nhạy cảm với Co-trimoxazole; tuy nhiên, tỷ lệ chủng MRSA ngày càng tăng, báo hiệu nguy cơ kháng thuốc cao.
Staphylococcus aureus có khuynh hướng đa kháng thuốc
⮚ Đối với nhóm trực khuẩn đường ruột:
Nhóm Carbapenem vẫn là lựa chọn tốt trong điều trị nhiễm trùng do các chủng vi khuẩn đường ruột gây ra Ngoại trừ Salmonella typhi và Shigella spp vẫn còn nhạy cảm với nhiều loại kháng sinh thì hầu hết các chủng vi khuẩn khác đã đề kháng khá cao với các loại kháng sinh thuộc các nhóm kháng sinh khác nhau Đặc biệt là Klebsiella spp là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây nhiễm trùng bệnh viện đã đề kháng hầu như hoàn toàn các loại kháng sinh khác nhau, nhiều chủng đã kháng hoàn toàn với kháng sinh
⮚ Đối với các trực khuẩn Gram âm khác:
Ngoại trừ Haemophilus influenzae vẫn còn nhạy cảm tốt với các kháng sinh thuộc nhóm Quinolones thì tình hình đề kháng kháng sinh đã tăng cao tới mức nghiêm trọng Đã xuất hiện các chủng đa kháng báo hiệu sự thất bại trong điều trị nhiễm trùng bằng kháng sinh, đặc biệt là các chủng vi khuẩn thường gây nhiễm trùng bệnh viện như Acinetobacter spp và Pseudomonas aeruginosa đã xuất hiện nhiều chủng đa kháng thuốc hoàn toàn
Từ kết quả nghiên cứu trên chúng tôi xin đề nghị:
- Cần sử dụng đúng lúc, đúng kháng sinh và đúng liều lượng, nhất là đối với các kháng sinh dự trữ Carbapenem và Vancomycin, để hạn chế nguy cơ vi khuẩn đề kháng với những kháng sinh này
- Cần thực hiện giám sát về tình hình nhiễm trùng, tình hình đề kháng kháng sinh của các chủng vi khuẩn gây bệnh, đặc biệt là các chủng vi khuẩn gây nhiễm trùng bệnh viện Nhất là giám sát tình hình đề kháng kháng sinh của các chủng vi khuẩn gây bệnh trên từng loại bệnh phẩm khác nhau
- Tăng cường công tác chống nhiễm trùng bệnh viện, thực hiện quy trình rửa tay thường quy của Bộ y tế nhằm tránh nguy cơ lây lan các chủng vi khuẩn gây nhiễm trùng bệnh viện
- Kết quả nghiên cứu trên chúng tôi chỉ thực hiện ở bệnh viên Nhi Đồng 1, phạm vi ứng dụng còn nhỏ Do đó chúng tôi đề nghị nên thực hiện chương trình nghiên cứu này ở quy mô lớn hơn với sự tham gia của nhiều bệnh viện và trung tâm nghiên cứu khác, để kết quả nghiên cứu được cao hơn và phạm vi ứng dụng lớn hơn
Phần 7 TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Bộ y tế (2003), Vi sinh y học, Trường Đại Học Y Dược TP Hồ Chí Minh, tr
2 Bộ y tế (2003), Vi khuẩn học, Trường Đại Học Y Dược TP Hồ Chí Minh, tr
3 Bộ y tế (2003), Tài liệu hướng dẫn quy trình chống nhiễm khuẩn bệnh viện,
Tập 1, Nhà xuất bản Y học – Hà Nội
4 Tô Minh Châu (2005), Giáo trình kiểm tra vệ sinh chất lượng sản phẩm, tài liệu lưu hành nội bộ, trường Đại học Mở Tp.HCM, tr 20 – 21, 37 – 38
5 Trần Thị Thu Hằng (2006), Dược động lực học, Đại học Y Dược TP Hồ Chí
Minh, Nhà xuất bản Phương Đông, tr 629 – 700
6 Mai Nguyệt Thu Hồng (2006), Giám định vi sinh vật, Trường Đại Học Mở
Tp Hồ Chí Minh, Tài liệu lưu hành nội bộ, tr 15-17, 22-23, 49-53, 69-74
7 Lê Thị Loan (2008), Khảo sát tình hình đề kháng kháng sinh của các tác nhân vi khuẩn gây nhiễm trùng tiểu tại bệnh viện Nhi Đồng 1, Khóa luận tốt nghiệp, Trường đại học Mở Tp Hồ Chí Minh, tr 9, 18, 19 - 20
8 Trần Linh Thước, Phương pháp phân tích vi sinh vật trong nước, thực phẩm và mĩ phẩm, Nhà xuất bản Giáo Dục, tái bản lần thứ hai
9 Hoàng Kim Tuyến, Vũ Kim Cương, Đặng Mỹ Hương, Tình hình kháng kháng sinh của vi khuẩn gây bệnh phân lập tại bệnh viện Thống Nhất (từ 08/2002 – 08/2005), Báo cáo khoa học, Bệnh viện Thống Nhất TP Hồ Chí
10 Phạm Hùng Vân, Phạm Thái Bình, Tình hình đề kháng kháng sinh của vi khuẩn Staphylococcus aureus, Đề tài nghiên cứu khoa học, Công ty Nam
11 Nguyễn Thị Vinh, Nguyễn Đức Hiền, Đoàn Mai Phương, Võ Thị Chi Mai, Ngô Thị Thi, Đoàn Thị Hồng Hạnh, Nguyễn Thị Ngọc Huệ, Phan Văn Bé
Bảy và cộng sự, Báo cáo hoạt động theo dõi sự đề kháng kháng sinh của vi khuẩn gây bệnh thường gặp ở Việt Nam năm 2004, Báo cáo kết quả ASTS năm 2004, Bộ y tế
12 Nguyễn Thị Vinh, Nguyễn Đức Hiền, Đoàn Mai Phương, Võ Thị Chi Mai, Đặng Thu Hằng, Ngô Thị Thi, Chu Thị Nga, Đoàn Thị Hồng Hạnh, Bùi Văn Tạo, Nguyễn Thị Nam Liên, Nguyễn Thị Ngọc Huệ, Phan Văn Bé Bảy, Nguyễn Thị Tâm Tuyền và cộng sự, Báo cáo hoạt động theo dõi sự đề kháng kháng sinh của vi khuẩn gây bệnh thường gặp ở Việt Nam năm 2005,
Báo cáo kết quả ASTS năm 2005, Bộ y tế
13 Nguyễn Thị Vinh, Nguyễn Đức Hiền, Đoàn Mai Phương, Võ Thị Chi Mai, Ngô Thị Thi, Đặng Thu Hằng, Chu Thị Nga, Đoàn Thị Hồng Hạnh, Bùi Văn Tạo, Nguyễn Thị Nam Liên, Nguyễn Thị Ngọc Huệ, Phan Văn Bé Bảy, Nguyễn Thị Tâm Tuyền và cộng sự, Báo cáo hoạt động theo dõi sự đề kháng kháng sinh của vi khuẩn gây bệnh thường gặp ở việt nam 6 tháng đầu năm 2006, Báo cáo kết quả ASTS 6 tháng đầu năm 2006, Bộ y tế
TÀI LIỆU TIẾNG NƯỚC NGOÀI:
14 Elmer W Koneman, Stephen D Allen, William M.Janda, Paul C Schreckenbergeer, Washington C Winn, Color Atlas and Textbooks of Diagnostic Microbiology, Fifth Edition, Lippincott; p 188-189
15 National Committee for Clinial Laboratory Standards, Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing, Seventeenth Informational Supplement, M100-S17 NCCLS Vol27, No.1
16 Medical Laboratory Manual for Tropical Countries, Butterworth – Heinemann
Ltd, Vol II, First edition, p 262, 264
17 http://www.pubmedcentral.nih.gov
18 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez
19 http://en.wikipedia.org/wiki/Antibiotic_resistance
20 http://www.moh.gov.vn
Tủ sấy 50 0 C làm khô bề mặt môi trường
Tủ ủ môi trường cấy phân lập vi khuẩn 37 0 C
Kính hiển vi Máy lắc rung
Tủ ủ đĩa kháng sinh đồ 37 0 C
Quy trình cấy bệnh phẩm máu
Nhận bệnh phẩm Ủ trong tủ cấy máu
Cấy kiểm tra Định danh + KSĐ Đánh giá kết quả
Trả kết quả Kết luận không mọc sau 7 ngày Báo âm
Không có vi khuẩn mọc Kiểm tra thông tin
Quy trình cấy bệnh phẩm nước tiểu
Vk / Nấm mọc Định danh & KSĐ Đánh giá kết quả
Có Không mọc hoặc tạp khuẩn
Quy trình cấy bệnh phẩm phân, mủ và dịch mủ
Vk / Nấm mọc Định danh & KSĐ Đánh giá kết quả
Quy trình cấy bệnh phẩm dịch não tủy
Nuôi cấy phân lập Định danh & KSĐ Đánh giá kết quả
Vi khuẩn mọc sau 24h Ủ tiếp 24h
Vi khuẩn chưa mọc sau 24h
Vi khuẩn không mọc sau 48h tụ viộri kill Bỗng I
WôM XN Vi Sinh ũOo ũr-XNV.
QUI TRÌNH CẤY BỆNH PHAM đàm, NTA
■ Kiếm liii dôi shiíu yiin Huh phím a phiếu XN: chỉ đỊiili th thi lull 1)11.1(110,1
■ Ghi thõng líu cẩn Hir-Ì vào sổ then qui định, ghi mã số PIH ílheo thừ tự quí dinh) vào phiêu XN và phiếu tiến trinh
- Nháp (lữ liịii vi tính
- Lãm phiến phết, nỉmqrir Gram
- hân cđo kết quà Ksn cho khoa LS qua hệ thống mạng I'i linh
Thực hiện đúng kỹ Ihiiỉl cấy phía lập
Khảo sát các hộp thách: nếu VK / ním mọc thl ghi nhận số khuân lạc mọc (bán dịnh lượng) Định danh 8 làm lí so kill:
- Bít cíí khuỉn lạc IIÌO ■ 2+; vàdiqặc
năm
KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP CỬ NHÂN KHOA HỌC
GVHD: ThS BS LÊ QUỐC THỊNH SVTH: LÊ THANH TÙNG
Tp Hồ Chí Minh, năm 2009
Trước tiên con xin cảm ơn cha mẹ đã sinh thành, nuôi dưỡng và luôn động viên con trong suốt quá trình học tập
Em xin gửi lời cảm ơn chân thành đến:
- ThS BS Lê Quốc Thịnh – Trưởng khối xét nghiệm bệnh viện nhi đồng
Trong quá trình hoàn thiện luận văn này, em đã nhận được sự hướng dẫn và truyền đạt kiến thức tận tình từ Tiến sĩ Lý Quí Hiếu và Bác sĩ Thân Đức Dũng - Phó Khoa Vi sinh Bệnh viện Nhi đồng 1 Sự hỗ trợ của họ đã giúp em rất nhiều trong việc hoàn thành bài luận văn với chất lượng tốt nhất có thể.
- Cô TS BS Mai Nguyệt Thu Hồng đã giúp đỡ em trong thời gian qua
- Quý thầy cô khoa Công Nghệ Sinh Học – Trường Đại Học Mở TP Hồ
Chí Minh đã tạo điều kiện cho em trong suốt quá trình học tập
- Tập thể các cô và các anh chị khoa Vi Sinh bệnh viện Nhi Đồng 1 đã tạo điều kiện thuận lợi và giúp đỡ em tận tình trong thời gian thực tập
- Bạn bè và người thân đã động viên giúp đỡ trong suốt quá trình học tập
TP Hồ Chí Minh, ngày 15 tháng 08 năm 2008
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC CÁC HÌNH ẢNH
3.2 TỔNG QUAN VỀ CHƯƠNG TRÌNH ASTS TẠI VIỆT NAM 8
3.3 CÁC VI KHUẨN THƯỜNG GẶP 10
3.3.1 Nhóm trực khuẩn Gram âm 10
3.3.2 Nhóm cầu khuẩn Gram dương 22
3.4.3 Cơ chế tác động của kháng sinh 28
3.4.4 Sự kháng thuốc kháng sinh 28
4 VẬT LIỆU VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 32
4.2 TRANG THIẾT BỊ NGHIÊN CỨU 32
4.4.1 Khảo sát đặc điểm mẫu bệnh phẩm 34
4.4.2 Phương pháp khảo sát trực tiếp 35
4.4.3 Phương pháp cấy phân lập bệnh phẩm 35
4.4.4 Khảo sát khóm khuẩn, số lượng khóm trên môi trường 36
4.4.5 Phương pháp định danh vi khuẩn 37
4.4.6 Kháng sinh đồ theo phương pháp Kirby – Bauer 45
5 KếT QUẢ VÀ BÀN LUẬN 49
5.1 Kết quả khảo sát bệnh phẩm theo khoa trong 5 năm 49
5.2 Kết quả khảo sát tần suất vi khuẩn phân lập được theo khoa trong 10 tháng đầu năm 2008 53
5.3 Kết quả khảo sát tần suất vi khuẩn phân lập được tại các khoa trong 5 năm (10/2003 – 10/2008) 54
5.4 Kết quả khảo sát khuynh hướng đề kháng kháng sinh của các chủng vi khuẩn trong 5 năm 58
6 KẾT LUẬN VÀ ĐỀ NGHỊ 83
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
Quy định viết tắt như sau: mg miligram àg microgram mm milimet ml mililit àl microlit
I trung gian (intermediate) n số lượng
CFU Colony Forming Unit (đơn vị hình thành khuẩn lạc) BA Blood Agar
EMB Eosin Methylene Blue Agar
TPDD Tetramethyl paraphenylene diamin dihydroclride PRSA Penicillin resistance Staphylococcus aureus
MRSA Methiciline resistance Staphylococcus aureus VRSA Methiciline resistance Staphylococcus aureus NCCLS National Committee for Clinical Laboratory
NNIS National Nosocomial Infections Servey
ASTS Antibiotic Susceptibility Test Surveillance
SXT Co-trimoxazole (Trimethoprim/Sulfamethoxazole) RA Rifampicin
Bảng 3.1: Tỷ lệ xét nghiệm các mẫu bệnh phẩm vi sinh tại khoa Vi Sinh Bệnh viện Nhi Đồng 1 trong năm 2007 7
Bảng 3.2: Kết quả phân lập vi khuẩn gây bệnh tại bệnh viện
Bảng 3.3: Tỷ lệ phân bố các vi khuẩn phân lập và thử nghiệm kháng sinh đồ của báo cáo theo dõi sự đề kháng kháng sinh của vi khuẩn thường gặp ở Việt Nam trong 6 tháng đầu năm 2006 10
Bảng 3.4: Tỷ lệ đề kháng kháng sinh tại bệnh viện Nhi Đồng 1 trong năm 2006 30
Bảng 4.1: Xác định tình trạng nhiễm trùng dựa vào số lượng khóm khuẩn 36
Bảng 4.2: Hệ thống định danh một số trực khuẩn Gram âm 39
Bảng 5.1: Tỷ lệ % bệnh phẩm máu dương tính được phân lập tại các khoa 49
Bảng 5.2: Tỷ lệ % bệnh phẩm dịch phế quản dương tính được phân lập tại các khoa trong 5 năm 50
Bảng 5.3: Tỷ lệ % bệnh phẩm nước tiểu dương tính được phân lập tại các khoa trong 5 năm 51
Bảng 5.4: Tỷ lệ % bệnh phẩm phân dương tính được phân lập tại các khoa trên trong 5 năm 51
Bảng 5.5: Tỷ lệ % bệnh phẩm mủ và dịch cơ thể dương tính được phân lập tại các khoa trên trong 5 năm 52
Bảng 5.6: Tỷ lệ vi khuẩn phân lập được trong 10 tháng đầu năm 53
Bảng 5.7: Tỷ lệ % các chủng vi khuẩn thường gặp tại khối Nội bệnh viện Nhi đồng 1 trong 5 năm 54
Bảng 5.8: Tỷ lệ % các chủng vi khuẩn thường gặp tại khối Ngoại bệnh viện Nhi đồng 1 trong 5 năm 55
Bảng 5.9: Tỷ lệ % các chủng vi khuẩn thường gặp tại khối Hồi sức cấp cứu bệnh viện Nhi đồng 1 trong 5 năm 56 Bảng 5.10: Tỷ lệ % các chủng vi khuẩn thường gặp tại khối chuyên sâu sơ sinh bệnh viện Nhi đồng 1 trong 5 năm 57
Bảng 5.11: Kết quả khảo sát đề kháng kháng sinh của Acinetobacter spp 58
Bảng 5.12: Tình hình đề kháng kháng sinh của Klebsiella spp trong 5 năm 60
Bảng 5.13: Tình hình đề kháng kháng sinh của Escherichia coli trong 5 năm 62
Bảng 5.14: Tình hình đề kháng kháng sinh của Pseudomonas aeruginosa trong 5 năm 64
Bảng 5.15: Tình hình đề kháng kháng sinh của Haemophilis influenzae trong 5 năm 65
Bảng 5.16: Tình hình đề kháng kháng sinh của Enterbacter spp trong 5 năm 67
Bảng 5.17: Tình hình đề kháng kháng sinh của Morganella morganii trong 5 năm 69
Bảng 5.18: Tình hình đề kháng kháng sinh của Salmonella typhi trong 5 năm 71
Bảng 5.19: Tình hình đề kháng kháng sinh của Shigella spp trong 5 năm 73
Bảng 5.20: Tình hình đề kháng kháng sinh của Staphylococcus aureus trong 5 năm 74
Bảng 5.21: Tình hình đề kháng kháng sinh của Staphylococcus coagulase negative trong 5 năm 76
Bảng 5.22: Tình hình đề kháng kháng sinh của Streptococcus pneumoniae trong 5 năm 77
Bảng 5.23: Tình hình đề kháng kháng sinh của Streptococcus spp trong 5 năm 78
Bảng 5.24: Tình hình đề kháng kháng sinh của Enterococcus spp trong 5 năm 80
Hình 4.1: Kết quả nhuộm Gram 38
Hình 4.2: Kết quả thử nghiệm Oxidase 39
Hình 4.3: Kết quả thử nghiệm Catalase 41
Hình 4.4: Kết quả thử nghiệm Coagulase 42
Hình 4.5: Kết quả thử nghiệm Optochin 43
Hình 4.6: Kết quả thử nghiêm Esculine .44
Hình 4.7: Kết quả thử nghiệm TSB NaCl 6,5% 45
Hình 4.8: Kết quả kháng sinh đồ 47
Sử dụng thuốc an toàn và hợp lý, trong đó có thuốc kháng sinh, là mục tiêu quan trọng Tuy nhiên, tình trạng lạm dụng thuốc kháng sinh tại Việt Nam phổ biến, nhất là trong điều trị tại bệnh viện Kiểm soát nhiễm trùng và thuốc chưa hiệu quả khiến tình trạng kháng thuốc, đặc biệt là kháng sinh phổ rộng, gia tăng đáng báo động Thậm chí, các loại kháng sinh đặc biệt như Vancomycin cũng đã xuất hiện chủng kháng Việc sử dụng kháng sinh bừa bãi gây ra hậu quả nghiêm trọng như thất bại trong điều trị, kéo dài thời gian nằm viện và tăng chi phí y tế.
Với sự gia tăng về tỷ lệ nhiễm trùng bệnh viện do các loại vi khuẩn kháng thuốc, khoa vi sinh lâm sàng đóng vai trò quan trọng trong việc sử dụng kháng sinh hợp lý bằng cách xác định chính xác vi khuẩn gây bệnh và nhạy cảm kháng sinh Phòng vi sinh lâm sàng liên tục cập nhật các phương pháp xét nghiệm, cung cấp thông tin kịp thời về đặc tính kháng thuốc của vi khuẩn cho các bác sĩ lâm sàng, hỗ trợ kiểm soát hiệu quả các bệnh nhiễm trùng Nhờ đó, việc lây lan của vi khuẩn kháng thuốc được hạn chế, góp phần giảm tỷ lệ mắc bệnh, tử vong và giảm gánh nặng cho hệ thống y tế.
Tại Việt Nam đã có nhiều chương trình nghiên cứu, khảo sát về tình hình đề kháng kháng sinh của vi khuẩn trên nhiều phương diện khác nhau Điển hình là chương trình “Theo dõi sự đề kháng kháng sinh của vi khuẩn gây bệnh thường gặp ở Việt Nam” (ASTS) được tổ chức phát triển quốc tế của Thụy Điển (SIDA) tài trợ nhằm mục tiêu:
Theo dõi mức độ nhạy cảm – đề kháng kháng sinh của các vi khuẩn gây bệnh thường gặp tại 10 bệnh viện thành viên đại diện cho 3 miền Bắc – Trung – Nam.
− Hỗ trợ Hội đồng thuốc và điều trị bệnh viện, tổ chức sinh hoạt khoa học, nâng cao kiến thức và kinh nghiệm sử dụng kháng sinh hợp lý, đồng thời đẩy mạnh công tác chống nhiễm trùng bệnh viện
Tuy nhiên, chương trình trên đã kết thúc do SIDA chấm dứt hỗ trợ vào tháng 12/2006 Hiện nay, ngoài những báo cáo tổng kết hàng quý, hàng năm được thực hiện tại một số bệnh viện thì các chương trình theo dõi tình hình đề kháng kháng sinh của các tác nhân vi khuẩn gây bệnh riêng biệt chỉ được thực hiện rất rải rác tại các bệnh viện trên phạm vi toàn quốc, chưa có các theo dõi nhằm đánh giá khuynh hướng đề kháng kháng sinh của các tác nhân vi khuẩn gây bệnh
Từ lý do trên, chúng tôi xin thực hiện đề tài:
“Khảo sát tình hình đề kháng kháng sinh của các tác nhân vi khuẩn gây bệnh tại bệnh viện Nhi Đồng 1 trong 5 năm (10/2003 – 10/2008).” Đề tài có ý nghĩa nêu đánh giá sự đề kháng kháng sinh của các tác nhân vi khuẩn gây bệnh thường gặp tại bệnh viện Nhi Đồng 1 trên đối tượng trẻ em dưới 15 tuổi, làm tài liệu tham khảo cho bác sĩ lâm sàng trong công tác điều trị và chăm sóc bệnh nhân tốt hơn, cho công tác nghiên cứu vi sinh các bệnh nhiễm trùng, cho bộ phận chống nhiễm khuẩn bệnh viện, cho các cơ sở dược và các nhà nghiên cứu…
Khảo sát tần suất các vi khuẩn gây bệnh phân lập được và mức độ đề kháng kháng sinh của các vi khuẩn này tại bệnh viện Nhi Đồng 1 trong 5 năm (10/2003 – 10/2008)
• Khảo sát tần suất các bệnh phẩm và các tác nhân vi khuẩn gây bệnh thường gặp theo từng khoa trong 10 tháng đầu năm 2008 và trong 5 năm
• Khảo sát tần suất các tác nhân vi khuẩn phân lập được trong 10 tháng đầu năm 2008
• Khảo sát tình hình đề kháng kháng sinh của các tác nhân vi khuẩn phân lập được trong 10 tháng đầu năm 2008
• So sánh kết quả phân lập vi khuẩn và tình hình đề kháng kháng sinh trong 10 tháng đầu năm 2008 với kết quả trong các năm từ 1/10/2003 – 31/12/2007
3.1 Tổng quan về nhiễm trùng
Nhiễm trùng là tình trạng tác nhân gây bệnh tăng sinh trong cơ thể ký chủ Sự tăng sinh của vi sinh vật thường trú (normal flora) trong cơ thể tại vị trí thông thường của nó không được gọi là nhiễm trùng Nhưng sự tăng sinh của vi khuẩn gây bệnh trong cơ thể dù rằng không có triệu chứng bệnh biểu hiện vẫn được coi là nhiễm trùng [2]
Bảng 3.1: Tỷ lệ xét nghiệm các mẫu bệnh phẩm vi sinh tại khoa Vi Sinh
Bệnh viện Nhi Đồng 1 trong năm 2007:
Loại bệnh phẩm Số mẫu thử Kết quả (+) %
Trước hết là vi khuẩn xâm nhập từ ngã vào, thường là ở biểu mô (niêm mạc hô hấp, niêm mạc tiêu hóa, niêm mạc sinh dục – tiết niệu), cũng có thể qua vùng tổn thương ở da và niêm mạc (vết cắt, vết phỏng, vết thương)
Vào cơ thể, vi khuẩn phải bám dính tế bào ký chủ, thường tại biểu mô, và tăng sinh tại đây để tạo nên nơi nhiễm trùng đầu tiên (ổ nhiễm trùng nguyên phát)
