Nhằm tìm hiểu thêm về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân rò bàng quang – âm đạo do can thiệp sản phụ khoa và nâng cao hiệu quả điều trị bằng phương pháp phẫu thuật mở đóng rò
TỔNG QUAN
Đặc điểm giải phẫu của bàng quang và âm đạo liên quan tới phẫu thuật đóng rò bàng quang – âm đạo
1.1.1 Giải phẫu bàng quang nữ
Bàng quang là một túi chứa nước tiểu từ thận xuống qua niệu quản, trước khi thải ra ngoài Đó là một tạng rỗng nằm ngoài phúc mạc, trong chậu hông bé, trên hoành chậu, sau xương mu, trước các tạng sinh dục và trực tràng Hình dạng, kích thước, vị trí và liên quan thay đổi tùy theo lượng nước tiểu chứa bên trong và tùy theo trạng thái căng đầy của các tạng lân cận [6]
Hình 1.1 Thiết đồ đứng dọc giữa qua bàng quang nữ giới
(Nguồn: Atlas giải phẫu người – Frank H Netter) [7]
Bàng quang khi rỗng có thể ví như một hình tứ diện hay hình tháp tam giác gồm có một đỉnh, một đáy, một cổ, một mặt trên và hai mặt dưới bên Khi bàng quang đầy thì các bờ tròn lại và biến mất, bàng quang trở thành hình trứng Ở nữ, đáy bàng quang liên quan chặt chẽ với thành trước âm đạo Cổ bàng quang nằm trên mạc chậu bao quanh phần trên niệu đạo Mặt trên bàng quang ở nữ được phúc mạc phủ lên gần như toàn bộ, tới gần bờ sau mặt trên thì lật lên phủ tử cung ở ngang mức eo tử cung, tạo nên một ổ hõm hay túi cùng bàng quang – tử cung Mặt sau không có phúc mạc che phủ ngăn cách với phần trên âm đạo bởi một mô xơ liên kết nhão chùm lên cổ tử cung Hai mặt dưới bên, ở phía trước được ngăn cách với xương mu bởi khoang Retzius hay khoang trước bàng quang [6]
Bàng quang được cấu tạo ba lớp chính là thanh mạc, cơ và niêm mạc Lớp thanh mạc là phúc mạc bao phủ, dưới đó có một tấm dưới thanh mạc rất mỏng Lớp cơ tạo nên bàng quang gồm 3 lớp tế bào cơ trơn có 2 lớp cơ dọc ở trong và ở ngoài, 1 lớp cơ vòng ở giữa Cũng như niệu quản các thớ cơ giao nhau giữa các lớp, nên thực tế không thể tách rời riêng rẽ 3 lớp Lớp niêm mạc màu hồng tái, liên tiếp ở trên với niêm mạc niệu quản, ở dưới với niêm mạc niệu đạo Cấu trúc lỏng lẻo làm cho niêm mạc có nếp nhăn khi bàng quang rỗng Riêng vùng tam giác bàng quang, niêm mạc dính chặt vào áo cơ, nên nhẵn phẳng, không nhăn [5]
Trong phẫu thuật, cần rạch mở rộng thành trước bàng quang Tìm lỗ rò, đánh giá tình trạng dung tích, niêm mạc bàng quang, cổ bàng quang và đánh giá vị trí lỗ rò so với hai lỗ niệu quản, nếu thấy lỗ rò gần sát một trong hai lỗ niệu quản, để tránh ảnh hưởng đến đường dẫn tiểu của niệu quản khi thao tác thì bóc tách và khâu các thành bàng quang, thành âm đạo thì có thể đặt ống thông niệu quản (ống silicon số 6 hoặc 8) vào một hay hai lỗ niệu quản tùy theo Động mạch cấp máu cho bàng quang bàng quang gồm: Động mạch bàng quang trên tách ra từ đoạn thông của động mạch rốn, cấp máu cho mặt trên và một phần mặt dưới bên bàng quang Động mạch bàng quang dưới tách ra từ thân trước của động mạch chậu trong (động mạch hạ vị) cấp máu cho phần sau mặt dưới bên của bàng quang Động mạch trực tràng giữa cấp máu cho phần đáy bàng quang Ở nữ, đáy bàng quang còn được cấp máu bởi nhánh của động mạch âm đạo Cấp máu cho bàng quang có các nhánh của động mạch thẹn trong và động mạch bịt [6]
Hình 1.2 Mạch máu bàng quang nữ giới
(Nguồn: Atlas giải phẫu người – Frank H Netter) [7]
1.1.2 Giải phẫu âm đạo Âm đạo là một ống cơ mạc rất đàn hồi từ cổ tử cung tới tiền đình âm hộ Âm đạo nằm sau bàng quang và trước trực tràng, chạy chếch ra trước và xuống dưới theo trục chậu hông nên trục âm đạo hợp với đường ngang một góc 70 o quay ra phía sau Thành trước và thành sau âm đạo áp sát vào nhau, thành trước âm đạo dài 7,5 cm, thành sau dài 9 cm [6]
Liên quan của âm đạo Âm đạo có hai thành: thành trước và thành sau, hai bờ bên, hai đầu trên và dưới Thành trước liên quan ở trên với bàng quang và niệu đạo, ở dưới với niệu đạo Giữa âm đạo và các cơ quan này ngăn cách bởi một vách mô liên kết Trong các trường hợp đẻ khó bị rách thành trước âm đạo có thể gây rò bàng quang – âm đạo
Thành sau liên quan từ trên xuống dưới với túi cùng trực tràng tử cung, rồi với mặt trước trực tràng cho tới tận các lớp mạc đáy chậu Ở phía trên lớp mạc cơ đáy chậu, khi âm đạo tiếp tục đi chếch ra trước thì ống hậu môn bẻ gập ra phía sau tạo thành khoảng tam giác âm đạo – trực tràng, nơi có trung tâm gân đáy chậu Âm đạo cũng ngăn cách với trực tràng bởi một vách mô liên kết xơ Ở 2/3 trên, bờ trên âm đạo nằm trong chậu hông bé và liên quan với niệu quản, các nhánh của mạch máu và thần kinh âm đạo cũng như lớp mô tế bào liên kết trong khoang chậu hông dưới phúc mạc Ở 1/4 dưới âm đạo, liên quan với bờ trong cơ nâng hậu môn và lớp cơ mạc đáy chậu giữa Đầu trên dính xung quanh cổ tử cung thành vòm âm đạo Đầu dưới mở vào tiền đình âm hộ Lỗ dưới âm đạo có các thớ cơ hành hang bao quanh như là một cơ thắt âm đạo [6] Ở mặt trong âm đạo có những nếp ngang do niêm mạc dày lên gọi là các gờ âm đạo Ở mặt trước và mặt sau lại có một lồi dọc gọi là cột âm đạo Cột trước thường phát triển hơn cột sau Động mạch cho âm đạo tách từ động mạch tử cung hoặc từ động mạch trực tràng giữa hoặc trực tiếp từ động mạch chậu trong Tĩnh mạch tạo thành một đám rối nối với đám rồi tĩnh mạch tử cung trên, đám rồi tĩnh mạch bàng quang ở trước và sau đổ vào tĩnh mạch chậu trong [6]
Trong phẫu thuật mở đóng rò bàng quang – âm đạo, khi phẫu tích riêng rẽ thành bàng quang và thành âm đạo phải nhẹ nhàng, có tính toán vừa đủ đảm bảo lúc khâu hai mép từng thành một, đường khâu không bị căng kéo gây rách, hoại tử, việc cầm máu phải thận trọng không nên lạm dụng dao điện quá vì sẽ gây hoại tử tổ chức lành dẫn đến thiếu máu gây khó khăn cho quá trình liền sẹo, sau đóng rò dễ thất bại
1.1.3 Giải phẫu lỗ rò bàng quang – âm đạo
Lỗ rò hình thành là sự mô hóa gắn liền hai thành bàng quang và âm đạo, thường là một lỗ rò, có thể rộng 30 - 40 mm hoặc chỉ nhỏ 2 - 3 mm Niêm mạc bàng quang thường phát triển lan ra gắn với niêm mạc âm đạo, vì vậy lỗ rò không bao giờ tự liền [2]
Hình 1.3 Thiết đồ cắt đứng dọc qua lỗ rò bàng quang – âm đạo
(Nguồn: Journal of endourology – Shrenik J Shah) [55]
Vị trí lỗ rò thường ở vùng tam giác Trigone, nằm giữa hai lỗ niệu quản, ít khi gây tắc chít lỗ niệu quản Trong trường hợp mép lỗ rò bàng quang - âm đạo nằm sát lỗ niệu quản, tình trạng này cũng không ảnh hưởng nhiều đến quá trình thoát nước tiểu của niệu quản.
Tùy theo vị trí tương đối của lỗ rò bàng quang – âm đạo, mà phân chia các mức độ:
Lỗ rò cao vị trí thành trước vòm âm đạo và phía trên gờ liên niệu quản ở bàng quang Lỗ rò trung gian ở thành trước âm đạo tương ứng với vùng tam giác bàng quang (60 - 65%) Lỗ rò thấp ở thành trước âm đạo sát cổ bàng quang (5 - 10%) thường gây chít hẹp niệu đạo [5]
Ngoài ra còn có các loại rò tiết niệu sinh dục khác như:
Rò bàng quang – niệu đạo – âm đạo là do tổn thương rộng gây ra Rò niệu đạo – âm đạo ít gặp, thường xảy ra sau phẫu thuật lớn, chấn thương niệu đạo – âm đạo hay sau điều trị tia xạ ung thư cổ tử cung Rò bàng quang – tử cung ít gặp do khối u tử cung to dính vào thành bàng quang, sau phẫu thuật bóc u để lại rò Rò niệu quản – âm đạo loại này thường khó chẩn đoán và phụ thuộc vào mức độ tổn thương niệu quản
Rò bàng quang – âm đạo đều có mức độ xơ hóa trong quá trình hình thành lỗ rò Bờ lỗ rò mềm mại (lỗ rò mới) hoặc xơ chai (rò cũ), tại vị trí rò thành âm đạo dày sừng hóa, mất đi sự mềm mại bình thường và nếu có dải cơ dọc thì gây hẹp âm đạo, còn bàng quang viêm dày phù nề, có thể dẫn đến bàng quang bé và có nhiễm khuẩn hệ tiết niệu [5].
Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng rò bàng quang – âm đạo do tai biến sản phụ khoa
Lý do đến khám của người bệnh là rỉ nước tiểu ra ngoài âm hộ
Rò nước tiểu qua âm đạo là triệu chứng xuất hiện sớm khiến người bệnh đi khám Khi thấy dấu hiệu rò nước tiểu qua âm đạo, nghĩ ngay đến có sự thông thương giữa cơ quan tiết niệu và sinh dục Theo nghiên cứu của Smith Andres Vigueras và cộng sự năm 2019 [58], bệnh nhân thường phát hiện rò bàng quang – âm đạo sau can thiệp sản phụ khoa từ 7 tới 12 ngày, biểu hiện lâm sàng thường là rò nước tiểu qua âm đạo liên tục, lượng nước tiểu rò qua âm đạo tỷ lệ thuận với kích thước lỗ rò bàng quang – âm đạo Trong nghiên cứu của Nguyễn Mạnh Chiến năm 2012 [2] tại bệnh viện Việt Đức trên 63 bệnh nhân rò bàng quang – âm đạo, có 36 bệnh nhân chiếm 57,14% rò phát hiện lần đầu, trong đó chủ yếu được phát hiện muộn sau 8 ngày chiếm 36,51% thấy nước tiểu rỉ ra âm đạo sau can thiệp phẫu thuật lấy thai và cắt u xơ tử cung
Mức độ rò phụ thuộc vào vị trí, kích thước của lỗ rò và tư thế của người bệnh Nếu lỗ rò nhỏ thì chỉ một phần nước tiểu ra ngoài âm đạo, bàng quang khi đó vẫn còn giữ được nước tiểu nên bệnh nhân vẫn có cảm giác buồn đi tiểu và đi tiểu được theo đường tự nhiên Những trường hợp này cần thăm khám kỹ để tránh bỏ sót Nếu lỗ rò to thì gần như toàn bộ nước tiểu qua lỗ rò sang âm đạo ra ngoài,
BN mất cảm giác buồn tiểu và không còn khả năng đi tiểu theo đường tự nhiên Khi lỗ rò bàng quang – âm đạo ở cao và người bệnh ở tư thế đứng thì bàng quang giữ được nước tiểu nhiều hơn khi nằm Trong trường hợp lỗ rò ở cổ bàng quang, với tư thế nằm nghiêng thì bàng quang cũng giữ được nước tiểu nhiều hơn khi nằm ngửa
Nguyễn Văn Linh thực hiện nghiên cứu tại bệnh viện Việt Đức từ năm 2012 – 2016 với 57 trường hợp rò bàng quang – âm đạo, có 40 BN rò lần đầu, 17 BN rò tái phát sau đóng rò chiếm 29,82% 100% BN rò nước tiểu qua âm đạo, có 52 trường hợp rò nước tiểu liên tục chiếm 91,23% Có 7 BN không còn cảm giác buồn tiểu, những trường hợp này lỗ rò bàng quang – âm đạo to ≥ 1 cm [5] Điều đó cho thấy, mức độ rò nước tiểu liên quan tới kích thước, vị trí lỗ rò qua mức độ rò rỉ nước tiểu ra đường âm đạo
Nghiệm pháp bơm xanh Methylene vào bàng quang: Đặt mét hoặc gạc bông vào âm đạo, sau đó bơm xanh Methylene pha với dung dịch muối 0,9% vào trong bàng quang sau 30 phút rút mét hay tăm bông ra thấy có màu xanh, chứng tỏ có rò bàng quang – âm đạo, phương pháp này được áp dụng để chẩn đoán phân biệt với rò niệu quản – âm đạo [2], [5], [8]
1 – Bàng quang 2 – Lỗ rò bàng quang 3,4,5 – Bông trong âm đạo
Hình 1.4 Nghiệm pháp bơm xanh Methylene vào bàng quang
(Nguồn: Surgical Atlas Vesico-vaginal fistula – Chapple C & Turner Warwick R.) [24]
Thăm khám âm đạo: Thăm âm đạo bằng tay kết hợp khám mỏ vịt là biện pháp chẩn đoán cơ bản và có giá trị, có thể xác định được vị trí, kích thước và tính chất của lỗ rò ở một giới hạn nhất định Việc thăm khám âm đạo bằng mỏ vịt phụ thuộc vào kinh nghiệm của người thăm khám, đối với những lỗ rò bàng quang – âm đạo nhỏ không được thăm khám kĩ dễ dẫn đến bỏ sót
Soi bàng quang: giúp chẩn đoán xác định, phân loại rò chính xác, đánh giá dung tích bàng quang, tình trạng niêm mạc bàng quang, lỗ niệu quản và cổ bàng quang Khi soi chúng ta xác định được vị trí, kích thuớc lỗ rò so với các mốc giải phẫu trong bàng quang Điều kiện để soi được bàng quang là trong bàng quang phải có đủ nước tiểu (chèn gạc hoặc bóng cao su trong âm đạo) [5]
V – Niêm mạc âm đạo; B – Niêm mạc bàng quang; F – Lỗ rò
Hình 1.5 Nội soi bàng quang thấy lỗ rò bàng quang – âm đạo
(Nguồn: Campbell Walsh Urology – Rovner E S.) [52]
Trong nghiên cứu của Nguyễn Mạnh Chiến năm 2012, 62/63 BN có lỗ rò đều được phát hiện bằng thủ thuật soi bàng quang, chiếm tỷ lệ 98,41% Vị trí lỗ rò BQ – ÂĐ khi soi bàng quang, 22 BN có lỗ rò trên gờ liên niệu quản,
40 bệnh nhân có lỗ rò vùng tam giác chiếm tỷ lệ 63,49% Kích thước lỗ rò trung bình 0,71 ± 0,18 cm và kích thước lỗ rò từ 0,5 – 1 cm chiếm tỷ lệ 69,35% [2] Nguyễn Văn Linh thực hiện nghiên cứu tại bệnh viện Việt Đức từ năm 2012 – 2016, thực hiện soi bàng quang 45/57 BN, 14 BN có lỗ rò trên gờ liên niệu quản, 29 BN có lỗ rò vùng tam giác bàng quang, 4 BN không thấy lỗ rò do lỗ rò bé dưới 0,5cm Có 7 trường hợp lỗ rò trên 1 cm, trong đó có 4 BN lỗ rò từ 2cm trở lên, những trường hợp này khi soi bàng quang thì BN phải đặt gạc vào âm đạo và ép chặt để giữ nước tiểu trong bàng quang [5]
Các phương pháp cận lâm sàng được sử dụng trong chẩn đoán phát hiện lỗ rò bàng quang – âm đạo được sử dụng hiện nay như siêu âm ổ bụng hay siêu âm hệ tiết niệu, chụp niệu đồ tĩnh mạch, chụp cắt lớp vi tính ổ bụng hoặc chụp cắt lớp vi tính hệ tiết niệu
Siêu âm có thể phát hiện rò bàng quang - âm đạo, nhưng độ chính xác phụ thuộc vào kinh nghiệm của bác sĩ siêu âm Với lỗ rò nhỏ, nước tiểu còn trong bàng quang và siêu âm có thể phát hiện được nhờ dòng chảy qua đường rò Tuy nhiên, khi lỗ rò lớn, bàng quang không chứa nước tiểu, khiến cho siêu âm khó đánh giá và chẩn đoán chính xác hơn.
Hình 1.6 Chụp niệu đồ tĩnh mạch phát hiện đường rò bàng quang – âm đạo
(Nguồn: Campbell Walsh Urology – Rovner E S.) [52]
Chụp niệu đồ tĩnh mạch được sử dụng để chẩn đoán tại các cơ sở chưa có chụp cắt lớp vi tính hoặc các phương pháp tiên tiến hơn Chụp niệu đồ tĩnh mạch có thể giúp chẩn đoán phân biệt rò BQ – ÂĐ với rò niệu quản – âm đạo [2]
B – Bàng quang; V – Âm đạo; F- đường rò
Hình 1.7 Chụp cắt lớp vi tính phát hiện lỗ rò bàng quang – âm đạo (lát cắt ngang)
(Nguồn: Campbell Walsh Urology – Rovner E S.) [52]
B – Bàng quang; V – Âm đạo; F- đường rò
Hình 1.8 Chụp cắt lớp vi tính phát hiện lỗ rò bàng quang – âm đạo (lát cắt dọc)
(Nguồn: Campbell Walsh Urology – Rovner E S.) [52]
Chụp cắt lớp vi tính (CLVT): Ngoài đánh giá chức năng thận, hình thái đài bể thận, niệu quản hai bên, phát hiện các bệnh lý đường tiết niệu kèm theo, trong chẩn đoán rò bàng quang – âm đạo, chụp CLVT giúp cho việc chẩn đoán xác định vị trí, kích thước lỗ rò, đường rò bàng quang – âm đạo một cách chính xác, phân biệt với loại rò sinh dục khác Theo tác giả Nguyễn mạnh Chiến và Nguyễn Văn Linh, ngày nay chụp cắt lớp vi tính 64 dãy có dựng hình được áp dụng nhiều được xem như là một tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định và định hướng điều trị rò bàng quang – âm đạo [2], [5]
Có 52/57 bệnh nhân trong nghiên cứu của Nguyễn Văn Linh từ năm
2012 – 2016 được chụp CLVT 64 dãy chiếm tỷ lệ 91,23% Trong đó có 49
BN phát hiện được rò bàng quang – âm đạo chiếm tỷ lệ 94,23%, 3 trường hợp không phát hiện được rò đều là các BN lỗ rò bé dưới 0,5cm [5]
Xét nghiệm nuôi cấy nước tiểu là phương pháp quan trọng để đánh giá tình trạng nhiễm khuẩn đường tiết niệu Qua xét nghiệm này, bác sĩ có thể xác định tình trạng viêm nhiễm thông qua số lượng bạch cầu niệu Nếu phát hiện vi khuẩn, xét nghiệm nuôi cấy còn giúp xác định chủng loại vi khuẩn và làm kháng sinh đồ để lựa chọn loại kháng sinh phù hợp, hiệu quả nhất trong điều trị.
1.2.3 Chẩn đoán rò bàng quang – âm đạo do can thiệp sản phụ khoa
Triệu chứng lâm sàng: Bệnh nhân đến khám với lý do rò nước tiểu qua âm đạo Thăm khám âm đạo thấy lỗ rò, thực hiện nghiệm pháp xanh Methylene cho kết quả dương tính, soi bàng quang thấy lỗ rò BQ – ÂĐ Cận lâm sàng: Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng 64 dãy có dựng hình thấy hình ảnh đường rò bàng quang – âm đạo
Tiền sử: Có can thiệp sản phụ khoa gây rò bàng quang – âm đạo
Các phương pháp phẫu thuật điều trị rò bàng quang – âm đạo
Bệnh thường phải can thiệp phẫu thuật do điều trị bảo tồn ít hiệu quả Phẫu thuật viên thường chờ vết thương ổn định mới tiến hành khâu đóng lỗ rò để mô hoại tử bong ra và tình trạng viêm giảm Phương pháp phẫu thuật gồm phẫu thuật mở, nội soi và nội soi hỗ trợ bằng robot Lựa chọn phương pháp tùy thuộc vào trình độ bác sĩ.
Phương pháp tiếp cận để sửa chữa lỗ rò BQ – ÂĐ thực hiện phổ biến nhất là theo kỹ thuật O’Conor truyền thống được mô tả lần đầu tiên vào những năm 1970 và đòi hỏi phải xẻ đôi bàng quang để xác định và sửa chữa lỗ rò [46] Cho đến năm 1998, Von Theobold đã mô tả một trường hợp phẫu thuật nội soi sửa chữa rò bàng quang âm đạo bằng cách tiếp cận ngoài bàng quang [61] Kể từ thời điểm đó, hầu hết các nghiên cứu tập trung vào phẫu thuật nội soi đóng rò bàng quang – âm đạo, áp dụng một trong hai kỹ thuật phẫu thuật nội soi xuyên qua bàng quang đóng rò bàng quang – âm đạo hoặc phẫu thuật nội soi đóng rò bàng quang – âm đạo ngoài bàng quang [3]
1.3.1 Phẫu thuật mở đóng rò bàng quang – âm đạo
Phương pháp cắt mép lỗ rò rồi khâu đóng lỗ rò BQ – ÂĐ đã được Jame Marion Sims áp dụng vào năm 1849 [56], phương pháp này cũng được Bozman de Montgomery triển khai rộng rãi tại Pháp năm 1858 Ngày nay phương pháp này ít được sử dụng vì tỷ lệ rò tái phát sau đóng rò BQ – ÂĐ còn cao [5] Phẫu tích tách rời thành bàng quang khỏi thành âm đạo: Kỹ thuật của phương pháp này là tách rời thành bàng quang ra khỏi thành âm đạo khi rạch bờ viền quanh lỗ rò đồng thời cắt bỏ triệt để tổ chức xơ chai, rồi khâu riêng thành bàng quang và thành âm đạo [8], [43] Qua các nghiên cứu về phẫu thuật đóng rò bàng quang – âm đạo thấy rằng để phẫu thuật có hiệu quả tốt nhất cần phải tuân theo hai nguyên tắc cơ bản là:
Cắt lọc rộng đường rò đến vùng tổ chức lành có mạch máu nuôi dưỡng, kể cả khi phải ghép lại niệu quản hay phục hồi lưu thông cổ bàng quang, niệu đạo.
Phải bóc tách riêng rẽ thành bàng quang, thành âm đạo vừa đủ và khâu mỗi thành trên một bình diện riêng
Khi thực hiện phẫu thuật đóng rò bàng quang – âm đạo theo hai nguyên tắc trên, thì việc lựa chọn đường phẫu thuật phù hợp, cũng là một yếu tố rất quan trọng ảnh hưởng tới kết quả phẫu thuật [5]
Phẫu thuật mở đóng rò bàng quang – âm đạo có thể thực hiện qua đường mở ở phía trên bụng và phẫu thuật đường qua âm đạo
Năm 1838, Trendelenburg đã tiến hành ca phẫu thuật mở bàng quang ngoài phúc mạc đầu tiên Sau đó, Marion cải tiến thêm kỹ thuật bằng cách mở bàng quang ở mặt trước và đóng lỗ rò ở mặt sau, hoàn thiện thủ thuật này.
Hình 1.9 Phẫu thuật mở bàng quang, bộc lộ lỗ rò bàng quang – âm đạo
(Nguồn: Urol Clin N Am – Elishia McKay) [31]
Từ đó nhiều phẫu thuật viên đã áp dụng đường phẫu thuật này và cho đây là đường phẫu thuật có nhiều ưu điểm Vì đường này cho phép mở rộng trường phẫu thuật khi cần thiết, giúp phẫu thuật viên đánh giá tình trạng tổn thương và có phương án bảo vệ, cũng như cắm lại niệu quản vào bàng quang một cách thuận lợi nhất, hoặc tạo vạt niêm mạc bàng quang để đóng rò một cách dễ dàng [2]
Hình 1.8: Phẫu tích bộc lộ lỗ rò qua đường âm đạo
(Nguồn: Surgical Atlas Vesico-vaginal fistula – Chapple C & Turner Warwick R.) [24]
Các phẫu thuật viên Pittel (1893), Forgue (1904) và Legueu - C T Conor (1914) trước đây đã mô tả đường mổ đóng lỗ rò bàng quang - âm đạo qua phúc mạc, mở cả bàng quang để khâu rời thành bàng quang và thành âm đạo Tuy nhiên, đường mổ này ít được áp dụng vì nguy cơ viêm phúc mạc Nhưng thực tế, đây được đánh giá là một trong những đường mổ tốt nhất vì có thể tiếp cận chính xác lỗ rò bàng quang - âm đạo, đồng thời bóc tách riêng rẽ thành bàng quang và thành âm đạo.
Phẫu thuật qua đường âm đạo là đường phẫu thuật được Jobert de Lambelle (1834) áp dụng lần đầu tiên để đóng rò bàng quang – âm đạo, cho đến nay đường phẫu thuật này vẫn được áp dụng rộng rãi và được xem là đường phẫu thuật tự nhiên Phẫu thuật đường này cho phép xử trí lỗ rò một cách rất thuận lợi, khi những lỗ rò ở thấp Theo Margolis phẫu thuật qua đường này có thể giải quyết được hơn 90% những trường hợp rò bàng quang – âm đạo [2], [8]
1.3.2 Phẫu thuật nội soi đóng rò bàng quang – âm đạo
Người đầu tiên mô tả phương pháp đóng rò bàng quang – âm đạo qua phẫu thuật nội soi ổ bụng là Nezhat (1994) [45], ông nhấn mạnh 6 nguyên tắc trong phẫu thuật nội soi giúp đóng rò thành công là: (1) bộc lộ lỗ rò và mô xung quanh đủ rộng, (2) cắt lọc hết các mô xơ, (3) khâu không bị căng và tưới máu tốt, (4) sử dụng đúng loại chỉ khâu, (5) chèn vào giữa những loại mô khác nhau như mạc nối, phúc mạc… sao cho thành bàng quang tách biệt khỏi thành âm đạo, (6) dẫn lưu bàng quang tốt sau phẫu thuật Qua các trường hợp phẫu thuật ghi nhận được nếu càng tôn trọng những nguyên tắc trên thì khả năng thành công càng cao [11]
Hình 1.10 Phẫu tích lỗ rò qua phẫu thuật nội soi ổ bụng
(Nguồn: International Urogynecology Journal – Miklos J R & Moore R D.) [42]
Hình 1.11 Đóng lỗ rò bàng quang – âm đạo qua nội soi ổ bụng
(Nguồn: International Urogynecology Journal – Miklos J R & Moore R D.) [42]
Việc lựa chọn đường phẫu thuật nào là phù hợp để việc đóng rò bàng quang – âm đạo được thuận lợi, có hiệu quả phải dựa vào nhiều yếu tố như: vị trí, kích thước lỗ rò, loại rò, tình trạng bệnh nhân cũng như chuyên môn và kinh nghiệm của PTV Trước đây, PT đóng rò bàng quang – âm đạo có nhiều đường phẫu thuật như qua âm đạo, qua bàng quang, qua phúc mạc bàng quang, hay nội soi qua ổ bụng.
Kết quả phẫu thuật đóng rò bàng quang – âm đạo của một số tác giả trong và ngoài nước
Nghiên cứu trên thế giới
Năm 2005, tác giả René Sotelo đã đánh giá trên 15 BN rò bàng quang – âm đạo được phẫu thuật nội soi đóng rò bàng quang – âm đạo và theo dõi với thời gian trung bình là 26,2 tháng (dao động từ 3 tới 60 tháng) Kết quả có 14
BN đạt kết quả tốt chiếm tỷ lệ 93% [59]
Theo đánh giá của tác giả Shah S J năm 2009, trên 25 trường hợp rò bàng quang - âm đạo, có 3 trường hợp được phẫu thuật mở đóng rò bàng quang - âm đạo do dày dính sau phẫu thuật trước Trong số 22 trường hợp được phẫu thuật nội soi đóng rò bàng quang - âm đạo, tỷ lệ thành công đạt 86,36%.
Bảng 1.1 Kết quả phẫu thuật đóng rò bàng quang – âm đạo của một số tác giả trên thế giới
Thời gian phẫu thuật (phút)
Thời gian nằm viện (ngày)
Thời gian lưu thông Foley (ngày)
Thời gian theo dõi (tháng)
Năm 2021, Zaghbih S và cộng sự đánh giá trên 132 BN rò bàng quang – âm đạo từ năm 1985 đến năm 2017 Các BN được phẫu thuật đóng rò bàng quang – âm đạo và theo dõi trung bình 6 tháng Trong đó, BN được phẫu thuật đóng rò qua đường âm đạo chiếm tỷ lệ 68% và phẫu thuật mở đóng rò qua đường bụng chiếm 32% Điều trị thất bại với 36 BN chiếm tỷ lệ 27%, tác giả đưa ra các yếu tố ảnh hưởng tới kết quả điều trị có ý nghĩa thống kê như tình trạng xơ hóa âm đạo, vị trí lỗ rò vùng tam giác bàng quang, kích thước lỗ rò lớn hơn 1 cm và các lỗ rò phức tạp [64]
Nghiên cứu tại Việt Nam
Trong nghiên cứu của Vũ Văn Ty và cộng sự tại các bệnh viện Bình Dân, Gia Định, Đồng Nai, Từ Dũ, Hùng Vương từ năm 2005 đến năm 2010, sử dụng phương pháp Martius để đóng rò bàng quang – âm đạo có 15 bệnh nhân nữ tuổi trung bình 38,8 tuổi, lớn nhất là 59 tuổi và nhỏ nhất là 19 tuổi Phẫu thuật thực hiện thành công 13/15 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 86,67% Một bệnh nhân phẫu thuật thất bại được phẫu thuật lần 2 qua đường mở bụng qua phúc mạc và bàng quang đóng lại lỗ rò bàng quang – âm đạo, có chèn mạc nối lớn cho kết quả thành công Thời gian phẫu thuật trung bình là 105 phút (thay đổi từ 90 đến 120 phút); một bệnh nhân từ chối phẫu thuật lại; lượng máu mất không đáng kể và không có tai biến trong tất cả các trường hợp phẫu thuật Bệnh nhân được xuất viện sau 07 ngày phẫu thuật [14]
Bảng 1.2 Kết quả điều trị rò bàng quang – âm đạo bằng phẫu thuật nội soi ổ bụng tại bệnh viện Chợ Rẫy năm 2013 [13]
Thời gian phẫu thuật trung bình 204 ± 105 phút
Lượng máu mất trung bình 182 ± 142 ml
Số ngày hậu phẫu trung bình 11 ± 4 ngày
Số ngày rút nòng niệu quản trung bình 7 ± 5 ngày
Số ngày rút dẫn lưu cùng đồ Douglas trung bình 5 ± 2 ngày
Số ngày rút thông niệu đạo trung bình 15 ± 6 ngày
Số trường hợp biến chứng 0
Sau gây thương tích tạo rò từ 12 - 24 tuần, 12 bệnh nhân rò bàng quang âm đạo đã được phẫu thuật nội soi trong phúc mạc sửa chữa Kích thước lỗ rò trung bình 2,1 cm, thời gian phẫu thuật trung bình 135 phút, thời gian nằm viện trung bình 4,4 ngày Tất cả lỗ rò đều nằm trên tam giác bàng quang 10 bệnh nhân có 1 lỗ rò, 2 bệnh nhân có 2 lỗ rò Thời gian lưu thông Foley niệu đạo là 10 ngày.
Bảng 1.3 Kết quả phẫu thuật đóng rò bàng quang – âm đạo của một số tác giả tại Việt Nam
Thời gian phẫu thuật (phút)
Thời gian nằm viện (ngày)
Thời gian lưu thông Foley (ngày)
Thời gian theo dõi (tháng)
Bảng 1.4 Tỷ lệ phẫu thuật đóng rò bàng quang – âm đạo thành công của một số tác giả trong nước
Tác giả Số BN Tỷ lệ thành công (%)
Trần Trọng Trí, Trần Ngọc Sinh (2013) [13] 39 34/39 (87,2%)
Tại Việt Nam hiện nay, điều trị rò bàng quang – âm đạo không phải lúc nào cũng mang lại kết quả như mong muốn, có khi phải thực hiện phẫu thuật lại nhiều lần, đồng thời việc phẫu thuật mở đóng rò bàng quang – âm đạo còn bị ảnh hưởng bởi một số yếu tố liên quan tới phẫu thuật, đặc biệt là kỹ thuật xử trí lỗ rò Kết quả điều trị thông qua một số nghiên cứu có liên quan tới một số yếu tố như thời gian phẫu thuật, thời gian lưu sonde bàng quang, thời gian nằm viện, thời gian theo dõi sau khi ra viện Những yếu tố này giúp đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật đóng rò bàng quang – âm đạo là tốt hay xấu Việc nghiên cứu kết quả đóng rò bàng quang – âm đạo do can thiệp sản phụ khoa để đánh giá tổng quan về bệnh, cải thiện phương pháp điều trị hiện nay, nhằm mục đích nâng cao chất lượng cuộc sống cho BN
Một số yếu tố ảnh hưởng tới kết quả phẫu thuật
Kết quả phẫu thuật đóng rò bàng quang – âm đạo phụ thuộc rất nhiều vào kỹ thuật xử trí lỗ rò thế nào, trên nguyên tắc cắt viền quanh lỗ rò và tách thành bàng quang ra khỏi thành âm đạo Qua các nghiên cứu cho thấy mỗi tác giả có các phương pháp đóng rò khác nhau nhưng kết quả đóng rò bàng quang – âm đạo là khá cao Những nguyên tắc phẫu thuật cần lưu ý để quyết định tính thành công của phẫu thuật được Turner – Warwick (1986) mô tả bao gồm: đánh giả tỉ mỉ trước mổ loại trừ những lỗ rò phức tạp, tách riêng biệt thành của bàng quang và thành của âm đạo, cắt bỏ mô chết và khâu lại đảm bảo cho mô không bị căng [13]
Tại Bệnh viện Việt Đức, các PTV thường sử dụng đường phẫu thuật qua bàng quang để đóng rò bàng quang – âm đạo và phương pháp khoét bỏ lỗ rò cắt bỏ tổ chức xơ chai cùng với bóc tách, khâu riêng rẽ thành bàng quang và thành âm đạo được coi là một chuẩn mực để xử trí rò bàng quang – âm đạo
Trong nghiên cứu của tác giả Dương Văn Quất năm 2007, chỉ ra rằng những trường hợp phát hiện ra tổn thương bàng quang và âm đạo khi can thiệp sản phụ khoa nên phẫu thuật đóng rò càng sớm càng tốt, vì các mô bị cắt đứt trong lúc can thiệp nên khâu và tạo hình ngay là một chỉ định đúng đắn, hơn nữa lúc này tổn thương còn mới, vô khuẩn là điều tối ưu để khâu vá và lành vết thương Tổn thương loại này nếu phát hiện được ngay trong can thiệp sản phụ khoa hoặc những ngày đầu hậu phẫu cũng có chỉ định khâu đóng lỗ rò Việc khâu vá ngay đạt kết quả tốt giúp người bệnh tránh được những phiền phức do sự rò rỉ nước tiểu gây ra, chất lượng cuộc sống được bảo đảm, giảm được chi phí và thời gian điều trị Khoảng thời gian từ 1 - 3 tháng sau khi rò xuất hiện là thời gian cần thiết để cho các tổn thương trở lại ổn định
Mổ đóng rò sau khoảng thời gian này sẽ tránh được can thiệp lên tổ chức non chưa ổn định Khi đó sự xơ hoá chưa khu trú rõ rệt, giới hạn giữa tổ chức bệnh lý và tổ chức lành chưa rõ ràng, khó phân định được giới hạn để cắt bỏ tổ chức bệnh lý Hơn nữa, khi tổ chức còn non thì việc bóc tách sẽ khó khăn, dễ chảy máu Sự khâu phục hồi cơ quan trên một tổ chức như thế thì dễ thất bại Đối với miệng lỗ rò nhỏ, gọn thì thời gian này là một tháng, đối với những lỗ rò lớn hơn, thời gian này có thể là ba tháng Việc đánh giá thời điểm phẫu thuật một phần còn phụ thuộc vào kinh nghiệm của phẫu thuật viên [8] Kích thước lỗ rò bàng quang – âm đạo lớn thường là các tổn thương rộng giữa bàng quang và âm đạo, việc cắt lọc phải đảm bảo đủ đến tổ chức lành nhằm đảm bảo cho nuôi dưỡng liền sẹo tốt sau phẫu thuật Những đường rò nhỏ thì việc cắt lọc này sẽ dễ dàng hơn, không phải phẫu tích và bóc tách nhiều như những đường rò lớn, giúp đường khâu đóng rò hạn chế bị co kéo hơn khi khâu đóng các lỗ rò lớn Ngoài ra, khi khâu đóng các lỗ rò lớn thường phải phẫu tích rộng để tách biệt thành bàng quang và thành âm đạo, việc này sẽ tạo ra khoang ảo giữa thành bàng quang và thành âm đạo gây ứ đọng dịch, làm quá trình liền sẹo khó dẫn đến thất bại [5]
Xác định vị trí lỗ rò bàng quang – âm đạo để phân loại rò và đưa ra phương pháp phẫu thuật phù hợp Đối với rò loại 2 và loại 3, các tác giả thường chọn đường phẫu thuật mở qua bàng quang, tuy nhiên một số trường hợp rò loại 1 – rò thấp, theo kinh nghiệm của từng PTV cũng áp dụng theo đường phẫu thuật này Những lỗ rò loại 1 – vùng cổ bàng quang, việc phẫu thuật đóng rò sẽ gặp khó khăn hơn vì tổn thương ở sâu, phẫu trường hạn chế Đối với rò vùng tam giác bàng quang là rò loại 2, lỗ rò ở gần hoặc sát lỗ niệu quản thì phẫu thuật phức tạp và khó khăn hơn Đối với rò cao – rò loại 3, quá trình phẫu thuật thuận lợi vì lỗ rò ở phần di động của bàng quang và thường xa tam giác bàng quang Phẫu thuật mở qua bàng quang trên xương mu cũng cho phép PTV xử lý các tổn thương phối hợp kèm theo, cũng như cắm lại niệu quản bàng quang khi có tổn thương niệu quản [2]
Đặt ống sonde Foley bàng quang là nguyên tắc quan trọng trong phẫu thuật đóng rò, giúp dẫn lưu nước tiểu và xẹp bàng quang để thúc đẩy liền sẹo Chỉ định đặt ống sonde là bắt buộc và cần theo dõi sát, tránh tắc ống vì nước tiểu tích tụ làm căng giãn bàng quang sẽ ảnh hưởng đến vết khâu đóng rò Nghiên cứu của Nguyễn Mạnh Chiến (2012) và Nguyễn Văn Linh (2016) đã sử dụng ống sonde Foley 3 cành để rửa bàng quang liên tục trong thời gian đặt sonde, giúp ngăn ngừa cục máu đông gây tắc ống sonde.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Gồm 43 bệnh nhân được chẩn đoán xác định rò bàng quang – âm đạo do can thiệp sản phụ khoa và được phẫu thuật mở đóng rò bàng quang – âm đạo tại khoa Phẫu thuật tiết niệu – bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức lần đầu từ tháng 01 năm 2019 đến tháng 05 năm 2022
2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn hồ sơ bệnh án và bệnh nhân vào nhóm nghiên cứu
Tất cả bệnh nhân được chẩn đoán xác định rò bàng quang – âm đạo do can thiệp sản phụ khoa:
- Lâm sàng: BN đến khám với lý do rò nước tiểu qua âm đạo Thực hiện nghiệm pháp xanh Methylene cho kết quả dương tính, soi bàng quang thấy lỗ rò bàng quang – âm đạo
- Cận lâm sàng: Chụp CLVT ổ bụng 64 dãy có dựng hình thấy hình ảnh đường rò bàng quang – âm đạo
- Tiền sử: Có can thiệp sản phụ khoa gây rò bàng quang – âm đạo
Thời gian theo dõi sau phẫu thuật đóng rò bàng quang – âm đạo tối thiểu là
Trong giai đoạn từ tháng 01 năm 2019 đến tháng 05 năm 2022, Khoa Phẫu thuật tiết niệu tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức đã tiến hành phẫu thuật mở đóng rò bàng quang - âm đạo cho các bệnh nhân có nhu cầu.
Bệnh nhân rò BQ – ÂĐ tái phát, được ghi nhận trong hồ sơ bệnh án Bệnh nhân rò BQ – ÂĐ do các nguyên nhân khác (như xạ trị, ung thư, phẫu thuật ngoại khoa,…), không liên quan tới can thiệp sản phụ khoa
Bệnh nhân không phân định rõ giới tính (không rõ giới tính nữ, lưỡng giới, bất thường về di truyền)
Bệnh nhân có kèm theo các bệnh lý toàn thân nặng không thể phẫu thuật được (Phụ lục 2)
Bệnh án không đủ dữ liệu đáp ứng tiêu chí nghiên cứu
Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu.
Thời gian và địa điểm nghiên cứu
Thời gian nghiên cứu: từ tháng 01 năm 2019 đến tháng 05 năm 2022 + Hồi cứu từ 01/2019 đến hết 07/2021
+ Tiến cứu từ 08/2021 đến hết 05/2022 Địa điểm nghiên cứu: Khoa Phẫu thuật tiết niệu – Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức.
Phương pháp nghiên cứu
Phương pháp nghiên cứu mô tả
Thiết kế nghiên cứu cắt ngang
Chọn mẫu thuận tiện Chọn tất cả các bệnh nhân đủ tiêu chuẩn nghiên cứu
BN được chẩn đoán rò
BN rò BQ – ÂĐ do can thiệp sản phụ khoa
BN rò BQ – ÂĐ do nguyên nhân khác
BN chưa phẫu thuật đóng rò BQ – ÂĐ trước đây
BN đã phẫu thuật đóng rò
PT đóng rò BQ – ÂĐ qua bàng quang trên xương mu
PT đóng rò BQ – ÂĐ bằng kỹ thuật khác
Tiểu tiện bình thường Có biểu hiện rối loạn tiểu tiện
Nước tiểu còn rỉ qua âm đạo
Tìm nguyên nhân và khắc phục
BN hết rò, nước tiểu không rỉ ra âm đạo
Loại Đánh giá kết quả gần
Hẹn phỏng vấn hoặc khám lại Đánh giá kết quả theo dõi xa
Các chỉ số nghiên cứu
- Tuổi: tính theo năm sinh của bệnh nhân tới thời điểm nhập viện Dựa theo các nghiên cứu của tác giả Nguyễn Mạnh Chiến [2] và phân chia độ tuổi của WHO, độ tuổi chia thành 4 nhóm (18-29 tuổi, 30-39 tuổi, 40-49 tuổi, từ
- Tiền sử can thiệp sản phụ khoa gây rò bàng quang – âm đạo được ghi nhận trong HSBA Chúng tôi chia ra làm 4 nhóm: Can thiệp sản khoa (Đẻ thường, Mổ lấy thai), can thiệp phụ khoa (PT bóc u xơ tử cung, PT cắt tử cung, Đặt dụng cụ nâng tử cung), can thiệp tránh thai, phá thai
- Thời điểm xuất hiện rỉ nước tiểu qua âm đạo sau can thiệp sản phụ khoa gây rò bàng quang – âm đạo: tính từ khi BN có can thiệp sản phụ khoa tới khi rỉ nước tiểu qua âm đạo Chúng tôi chia làm 2 nhóm (≤ 7 ngày và sau 7 ngày)
- Thời điểm phẫu thuật đóng rò bàng quang – âm đạo: tính từ lần phát hiện rò BQ – ÂĐ tới khi được phẫu thuật Chúng tôi chia làm 2 nhóm (Trong vòng 3 tháng, trên 3 tháng)
2.4.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của rò bàng quang – âm đạo
- Rò nước tiểu qua âm đạo: là tình trạng nước tiểu rò ra âm đạo của bệnh nhân, ghi nhân qua hỏi bệnh, thăm khám hoặc thu thập từ HSBA (Có, không)
- Cảm giác buồn tiểu là tình trạng bệnh nhân cảm thấy thúc bách, có nhu cầu đi tiểu trong khi vẫn đi tiểu bình thường Cảm giác này ghi nhận qua khai thác bệnh sử, thăm khám hoặc thông tin thu thập từ hồ sơ bệnh án.
- Kết quả thăm âm đạo, ghi nhận qua thăm khám hoặc thu thập từ HSBA (Thấy lỗ rò, không thấy lỗ rò)
- Kết quả nghiệm pháp bơm xanh Methylene vào bàng quang: Đặt mét hoặc tăm bông vào âm đạo, sau đó bơm xanh Methylene pha với dung dịch muối 0,9% vào trong bàng quang sau 30 phút rút mét hay tăm bông ra nhận định (Dương tính – mét hoặc tăm bông có màu xanh, âm tính – mét hoặc tăm bông không đổi màu)
- Nội soi bàng quang chẩn đoán được ghi nhận trong HSBA Các chỉ tiêu đánh giá: Vị trí lỗ rò khi soi bàng quang (Vùng trên gờ liên niệu quản, vùng tam giác bàng quang, vùng cổ bàng quang), số lượng lỗ rò (1 lỗ rò, ≥ 2 lỗ rò), tình trạng niêm mạc bàng quang (Có viêm, không viêm)
- Phân loại rò bàng quang – âm đạo theo vị trí lỗ rò của tác giả Trương Văn Thuận [10] Chia làm 3 nhóm (Rò loại 1 – vùng cổ bàng quang, rò loại 2 – vùng tam giác bàng quang, rò loại 3 – vùng trên gờ liên niệu quản)
- Phương pháp chẩn đoán hình ảnh được áp dụng phát hiện đường rò bàng quang – âm đạo, gồm siêu âm ổ bụng, chụp niệu đồ tĩnh mạch, chụp cắt lớp vi tính ổ bụng (Thấy đường rò, không thấy đường rò)
- Kích thước lỗ rò được đo trực tiếp khi chụp CLVT ổ bụng 64 dãy có dựng hình Chúng tôi chia làm 3 nhóm (≤ 0,5 cm, 0,6 – 2,4 cm, ≥ 2,5 cm)
- Kết quả nuôi cấy nước tiểu, ghi nhận trong HSBA (Có thấy vi khuẩn, không thấy vi khuẩn, không thực hiện nuôi cấy nước tiểu)
2.4.3 Các chỉ số đánh giá kết quả phẫu thuật
Kết quả trong phẫu thuật:
- Phương pháp vô cảm được sử dụng trong phẫu thuật, ghi nhận theo phiếu gây mê Bao gồm 2 nhóm (Gây tê tủy sống, gây mê nội khí quản)
Tai biến trong phẫu thuật bao gồm những trường hợp tổn thương như rách phúc mạc, chảy máu do tổn thương mạch máu lớn và tổn hại các tạng lân cận Những tai biến này được ghi nhận cẩn thận trong biên bản phẫu thuật.
Vị trí và số lượng lỗ rò đều được xác định trong biên bản phẫu thuật Theo đó, các lỗ rò được chia thành 3 nhóm: vùng trên gờ liên niệu quản, vùng tam giác bàng quang và vùng cổ bàng quang.
- Kích thước lỗ rò trong phẫu thuật được ghi nhận trong biên bản phẫu thuật Chúng tôi chia làm 3 nhóm (≤ 0,5 cm, từ 0,6 tới 2,4 cm, ≥ 2,5 cm)
Thời gian phẫu thuật được xác định bằng khoảng thời gian giữa lúc rạch da và đóng da, ghi nhận trên phiếu gây mê Trong nghiên cứu, ba nhóm thời gian phẫu thuật đã được phân chia: nhóm 1 (dưới 60 phút), nhóm 2 (từ 60 đến 90 phút) và nhóm 3 (trên 90 phút).
Kết quả sau phẫu thuật:
- Biến chứng sớm sau phẫu thuật là tổn thương bệnh lý xuất hiện trong thời gian hậu phẫu Các biến chứng như chảy máu vết mổ, nhiễm trùng vết mổ và không hết rò trong thời gian điều trị hậu phẫu
- Thời gian lưu sonde bàng quang được tính từ ngày phẫu thuật tới ngày rút sonde bàng quang (≤ 14 ngày, trên 14 ngày)
- Thời gian hậu phẫu được tính từ ngày phẫu thuật tới ngày ra viện (≤ 14 ngày, > 14 ngày)
- Đánh giá kết quả gần tại thời điểm rút sonde bàng quang sau phẫu thuật mở đóng rò bàng quang – âm đạo lần đầu tiên dựa vào các tiêu chí:
Quy trình phẫu thuật
Kỹ thuật đóng rò bàng quang – âm đạo qua đường bàng quang trên xương mu:
- Rạch da theo đường trắng giữa dưới rốn, trên xương mu dài khoảng 10 tới 12 cm, cắt bỏ sẹo cũ nếu có
- Rạch mở rộng thành trước bàng quang, khâu buộc hai mép vết mổ để làm mốc kéo và đặt một van tự động Tìm lỗ rò, đánh giá tình trạng dung tích, niêm mạc bàng quang, cổ bàng quang và đánh giá vị trí lỗ rò so với hai lỗ niệu quản, có thể đặt ống thông niệu quản (ống silicon số 6 hoặc 8) vào một hay hai lỗ niệu quản tùy theo
- Luồn ống thông Foley qua lỗ rò, bơm bóng nâng lỗ rò lên cắt lọc lấy đường rò đến tổ chức lành được nuôi dưỡng tốt
- Bóc tách thành bàng quang ra khỏi thành âm đạo, đây là thì chính đảm bảo kết quả của việc đóng rò Khi phẫu tích riêng rẽ thành hai cơ quan này phải nhẹ nhàng, có tính toán vừa đủ đảm bảo lúc khâu hai mép từng thành một, đường khâu không bị căng kéo
- Cầm máu kỹ các mạch máu nhỏ diện bóc tách, mép cắt bằng dao điện, việc cầm máu phải thận trọng không nên lạm dụng dao điện quá vì sẽ gây hoại tử tổ chức lành dẫn đến thiếu máu gây khó khăn cho quá trình liền sẹo, sau đóng rò dễ thất bại
- Kỹ thuật khâu kín riêng rẽ thành âm đạo qua lỗ rò, khâu thành âm đạo một lớp, lớp niêm mạc lộn về phía lòng âm đạo, nút khâu riêng rẽ, loại chỉ tiêu chậm Vicryl 3/0, còn thành bàng quang cũng khâu riêng mũi rời một lớp bằng chỉ tiêu Vicryl 3/0
- Đặt ống thông Foley 18 vào bàng quang qua niệu đạo Khâu kín thành trước bàng quang đặt ống dẫn lưu dịch, máu ứ đọng ở khoang Retzius Khâu đóng lại vết mổ theo bình diện giải phẫu Kết thúc phẫu thuật đặt gạc có tẩm Betadine vào âm đạo.
Phương pháp thu thập số liệu
- Thu thập số liệu hồi cứu từ 01/2019 đến hết 07/2021
Bước 1: Đến phòng kế hoạch tổng hợp bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức xin xem sổ phẫu thuật, lấy bệnh án nghiên cứu đủ tiêu chuẩn chọn
Bước 2: Liên hệ với bệnh nhân hoặc người nhà, hẹn thời gian khám lại
Bước 3: Khám lại bệnh nhân, thu nhận các chỉ tiêu nghiên cứu theo mẫu bệnh án nghiên cứu (Phụ lục 1)
- Thu thập số liệu tiến cứu từ 08/2021 đến hết 05/2022
Bước 1: Khám bệnh nhân và tham gia phẫu thuật theo cùng một quy trình thống nhất
Bước 2: Thu nhận các chỉ tiêu nghiên cứu theo mẫu bệnh án nghiên cứu: trước phẫu thuật, trong phẫu thuật và sau phẫu thuật
Bước 3: Hẹn thời gian khám lại bệnh nhân sau tối thiểu 1 tháng.
Công cụ thu thập số liệu
Dữ liệu được thu thập dựa trên bệnh án nghiên cứu (phụ lục 1) bao gồm các câu hỏi dành cho bệnh nhân/ người nhà bệnh nhân để trả lời và các thông tin từ hồ sơ bệnh án có liên quan đến nghiên cứu.
Phương pháp phân tích và xử lý số liệu
Xử lý số liệu theo phương pháp thống kê y học, sử dụng phần mềm
Đạo đức nghiên cứu
Luận văn được thông qua hội đồng đạo đức của trường Đại học
Giữ bí mật thông tin của người bệnh, tôn trọng, thông cảm, chia sẻ với bệnh nhân và gia đình bệnh nhân
Kết quả nghiên cứu nhằm nâng cao chất lượng khám chữa bệnh cho nhân dân.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Đặc điểm chung
Biểu đồ 3.1 Phân nhóm tuổi bệnh nhân rò bàng quang – âm đạo
Tuổi trung bình của BN là 47,47 ± 9,23 tuổi (27 – 76 tuổi) Nhóm tuổi trên
50 tuổi có 18 BN (41,9%), nhóm tuổi 40 – 49 tuổi có 17 BN (39,5%)
Bảng 3.1 Tiền sử can thiệp sản phụ khoa của bệnh nhân rò bàng quang – âm đạo
Tiền sử Số lượng BN Tỷ lệ (%)
Can thiệp sản khoa Đẻ thường 1 2,3
PT bóc u xơ tử cung 3 7,0
PT cắt tử cung 35 81,4 Đặt dụng cụ nâng tử cung 1 2,3
Phẫu thuật cắt tử cung có 35 BN (81,4%) Không có trường hợp rò bàng quang – âm đạo nào do can thiệp tránh thai và phá thai
Biểu đồ 3.2 Tiền sử can thiệp sản phụ khoa gây rò bàng quang – âm đạo theo năm từ 2019 - 2022
Số lượng bệnh nhân rò bàng quang – âm đạo do can thiệp phụ khoa có xu hướng giảm dần từ năm 2019 đến năm 2022
Biểu đồ 3.3 Tiền sử can thiệp sản phụ khoa theo nhóm tuổi
Phẫu thuật cắt tử cung gặp ở các bệnh nhân từ 30 tuổi trở lên Trong đó, nhóm tuổi từ 40 trở lên chiếm phần lớn 31 BN
Bảng 3.2 Thời điểm xuất hiện rỉ nước tiểu ra âm đạo
Thời điểm xuất hiện rỉ nước tiểu ra âm đạo Số lượng BN Tỷ lệ (%)
Số lượng BN xuất hiện rỉ nước tiểu sau 7 ngày là 32 (74,4%)
Bảng 3.3 Thời điểm phẫu thuật mở đóng rò bàng quang – âm đạo Thời điểm phẫu thuật đóng rò BQ – ÂĐ Số lượng BN Tỷ lệ (%)
Thời điểm phẫu thuật mở đóng rò bàng quang – âm đạo ≥ 3 tháng 23 BN (53,5%), < 3 tháng 20 BN (46,5%).
Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng rò bàng quang – âm đạo do can thiệp sản phụ khoa
Bảng 3.4 Triệu chứng lâm sàng rò nước tiểu qua âm đạo sau can thiệp
Lâm sàng Số lượng BN Tỷ lệ (%)
Rò nước tiểu qua âm đạo Có 43 100,0
Còn cảm giác buồn tiểu
100% có triệu chứng rò nước tiểu qua âm đạo
25 BN còn cảm giác buồn tiểu (58,1%) Nhóm BN không còn cảm giác buồn tiểu là 18 BN (41,9%)
3.2.2 Kết quả thăm âm đạo
Bảng 3.5 Kết quả thăm âm đạo của bệnh nhân rò bàng quang – âm đạo
Kết quả thăm âm đạo Số lượng BN Tỷ lệ (%)
Nhóm BN không thấy lỗ rò khi thăm âm đạo chiếm 76,7%
3.2.3 Kết quả nghiệm pháp xanh Methylene
Tất cả 43 BN rò bàng quang – âm đạo trong nghiên cứu đều được thực hiện nghiệm pháp xanh Methylene và 100% BN cho kết quả dương tính
Bảng 3.6 Kết quả soi bàng quang của bệnh nhân rò bàng quang – âm đạo
Tổn thương Số lượng BN Tỷ lệ (%)
Vùng trên gờ liên niệu quản 35 81,4
Vùng tam giác bàng quang 7 16,3
Vị trí các lỗ rò ở vùng trên gờ liên niệu quản có 35 BN (81,4%), 01 BN có lỗ rò tại vùng cổ bàng quang chiếm 2,3%
Khi soi bàng quang 95,3% BN có 1 lỗ rò bàng quang – âm đạo 93,0%
BN có niêm mạc bàng quang bình thường
Biểu đồ 3.4 Biểu đồ phân loại rò bàng quang – âm đạo
Nhóm bệnh nhân rò BQ –ÂĐ loại 3 là 35BN (81,4%)
Bảng 3.7 Chẩn đoán hình ảnh phát hiện rò bàng quang – âm đạo
Kết quả Số lượng BN Tỷ lệ (%)
Chụp CLVT ổ bụng Thấy đường rò 43 100,0
Siêu âm ổ bụng có 4 BN (9,3%) phát hiện được rò bàng quang – âm đạo 100% phát hiện lỗ rò qua chụp cắt lớp vi tính Không có trường hợp nào được chỉ định chụp IVU
Bảng 3.8 Kích thước lỗ rò bàng quang – âm đạo qua chụp cắt lớp vi tính Kích thước lỗ rò Số lượng BN Tỷ lệ (%)
Kích thước lỗ rò trung bình 0,54 ± 0,32 cm (0,2 – 1,5 cm)
Kết quả chụp cắt lớp vi tính đo được kích thước lỗ rò BQ – ÂĐ, nhóm có kích thước lỗ rò ≤ 0,5 cm chiếm phần lớn với tỷ lệ 62,8% Không có BN nào có kích thước lỗ rò ≥ 2,5 cm
Bảng 3.9 Tương quan giữa kích thước lỗ rò qua chụp cắt lớp vi tính với cảm giác buồn tiểu Còn cảm giác buồn tiểu
Kích thước lỗ rò qua CLVT
Tỷ lệ bệnh nhân (BN) có kích thước lỗ rò nhỏ hơn hoặc bằng 0,5 cm vẫn cảm thấy buồn tiểu và có thể đi tiểu chiếm 77,8% Ngược lại, nhóm BN có kích thước lỗ rò trong khoảng 0,6 - 2,4 cm thì 75% không còn khả năng đi tiểu.
Bảng 3.10 Kết quả cấy nước tiểu của bệnh nhân rò bàng quang – âm đạo
Kết quả cấy nước tiểu Số lượng BN Tỷ lệ (%)
Nhóm bệnh nhân không được thực hiện cấy nước tiểu trước phẫu thuật là
Kết quả phẫu thuật mở đóng rò bàng quang – âm đạo và một số yếu tố liên quan
3.3.1 Kết quả trong phẫu thuật
Phương pháp vô cảm: 100% BN được gây tê tủy sống
Tỷ lệ tai biến trong quá trình phẫu thuật là 4,6%, bao gồm hai trường hợp rách phúc mạc trong khi phẫu tích để gỡ dính rò bàng quang - âm đạo Không có trường hợp nào bị tổn thương các tạng khác hoặc cần truyền máu.
Vị trí và số lượng lỗ rò bàng quang – âm đạo trong phẫu thuật: Kết quả trùng khớp với kết quả soi bàng quang chẩn đoán
Bảng 3.11 Kích thước lỗ rò bàng quang – âm đạo trong phẫu thuật
Kích thước lỗ rò Số lượng BN Tỷ lệ (%)
Nhóm có kích thước lỗ rò trong khoảng 0,6 – 2,4 cm là 29 BN (67,4%)
Bảng 3.12 Tương quan giữa kích thước lỗ rò trong phẫu thuật với cảm giác buồn tiểu Còn cảm giác buồn tiểu
Kích thước lỗ rò qua CLVT
Trong nghiên cứu, nhóm BN đo được kích thước lỗ rò trong phẫu thuật
≤ 0,5 cm còn cảm giác buồn tiểu, chiếm tỷ lệ 81,8% Đối với nhóm BN có kích thước lỗ rò ≥ 2,5 cm thì đều không còn đi tiểu được
Bảng 3.13 Thời gian phẫu thuật đóng rò bàng quang – âm đạo
Thời gian phẫu thuật Số lượng BN Tỷ lệ (%)
Thời gian phẫu thuật trung bình: 77,91 ± 27,28 phút (40 – 156 phút)
Thời gian phẫu thuật từ 60 tới 90 phút có 19 BN (44,2%)
Bảng 3.14 Thời gian phẫu thuật theo phân loại rò bàng quang – âm đạo Thời gian PT
01 BN rò loại 1 có thời gian phẫu thuật > 90 phút chiếm 100% Loại 3 có thời gian phẫu thuật phần lớn từ 90 phút trở xuống
Bảng 3.15 Thời gian phẫu thuật theo kích thước lỗ rò trong phẫu thuật Thời gian PT
Kích thước lỗ rò ≤ 0,5 cm chiếm tỷ lệ 54,5% và từ 0,6 – 2,4 cm chiếm tỷ lệ 41,4% có thời gian phẫu thuật chủ yếu từ 60 tới 90 phút, 03 trường hợp kích thước lỗ rò ≥ 2,5 cm thì thời gian phẫu thuật lớn hơn 60 phút
Bảng 3.16 Thời gian phẫu thuật theo số lượng lỗ rò
41 BN phát hiện có 1 lỗ rò BQ – ÂĐ, nhóm BN có thời gian phẫu từ 60 phút tới 90 phút chiếm tỷ lệ cao nhất là 43,9%
Bảng 3.17 Biến chứng sau phẫu thuật Biến chứng Số lượng BN Tỷ lệ (%)
Không hết rò trong thời gian hậu phẫu 1 2,3
Không có biến chứng hậu phẫu 40 93,0
Nhiễm trùng vết mổ sau phẫu thuật có 03 BN (7,0%) Không hết rò trong thời gian hậu phẫu có 01 BN (2,3%) 93,0% không có biến chứng hậu phẫu
Bảng 3.18 Thời gian lưu sonde bàng quang Thời gian lưu sonde bàng quang Số lượng BN Tỷ lệ (%)
69,8% lưu sonde bàng quang ≥ 14 ngày; 30,2% lưu sonde bàng quang dưới 14 ngày
Bảng 3.19 Thời gian điều trị hậu phẫu Thời gian điều trị hậu phẫu Số lượng BN Tỷ lệ (%)
76,7% điều trị hậu phẫu dưới 14 ngày, 23,3% điều trị hậu phẫu từ 14 ngày trở lên
Bảng 3.20 Liên quan giữa thời gian lưu sonde bàng quang và thời gian điều trị hậu phẫu Thời gian lưu sonde bàng quang
Thời gian điều trị hậu phẫu
Trong thời gian nghiên cứu, phần lớn BN có thời gian rút sonde bàng quang kéo dài hơn thời gian điều trị hậu phẫu
Bảng 3.21 Phân loại kết quả phẫu thuật tại thời điểm rút sonde bàng quang và tại thời điểm hẹn tái khám Kết quả phẫu thuật Số lượng BN Tỷ lệ (%)
Tại thời điểm rút sonde bàng quang
Tại thời điểm hẹn tái khám Tốt 43 100,0
Thời gian theo dõi trung bình 20,12 ± 12,7 tháng
Tại thời điểm rút sonde bàng quang: Kết quả tốt có chiếm tỷ lệ cao nhất 88,4% Kết quả trung bình chiếm tỷ lệ 9,3% Kết quả xấu chiếm tỷ lệ thấp nhất 2,3%
Tại thời điểm hẹn khám lại sau khi ra viện: 100% BN cho kết quả tốt
3.3.3 Một số yếu tố liên quan tới kết quả phẫu thuật
Bảng 3.22 Liên quan giữa phân loại rò bàng quang – âm đạo và kết quả phẫu thuật
Số lượng kết quả phẫu thuật tốt ở BN rò loại 3 là 33 (94,3%), loại 2 là 4 (57,1%) Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05
Bảng 3.23 Liên quan kích thước lỗ rò trong phẫu thuật và kết quả phẫu thuật Kết quả
Kích thước lỗ rò (cm)
Số lượng bệnh nhân có kích thước lỗ rò từ 0,6 – 2,4 cm đo trong phẫu thuật có kết quả tốt là 25 BN (86,2%) Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05
Bảng 3.24 Liên quan thời điểm phẫu thuật đóng rò và kết quả phẫu thuật Kết quả
Nhóm BN phẫu thuật đóng rò > 3 tháng có kết quả tốt là 21 BN (91,3%), nhóm BN phẫu thuật đóng rò ≤ 3 tháng là 17 BN (85,0%) Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.
BÀN LUẬN
Đặc điểm chung
Tại bệnh viện Hữu nghị Việt Đức từ tháng 01 năm 2019 đến tháng 05 năm 2022 chúng tôi gặp 43 trường hợp được phẫu thuật đóng rò BQ – ÂĐ do can thiệp sản phụ khoa
Trong nghiên cứu của chúng tôi, độ tuổi trung bình của cả nhóm qua biểu đồ 3.1 là 47,47 ± 9,23 tuổi, trong đó thấp nhất là 27 tuổi và cao nhất là
Độ tuổi trung bình của bệnh nhân rò bàng quang - âm đạo trong nghiên cứu này là 46,88 ± 10,91 tuổi, tương đương với kết quả nghiên cứu của Nguyễn Văn Linh (2016) tại bệnh viện Việt Đức và nghiên cứu của Nguyễn Mạnh Chiến (2012) Độ tuổi trung bình trong nghiên cứu quốc tế cũng tương đồng, với nghiên cứu của Selim Zaghbib (2021) là 44 tuổi và Xinxiang Fan (2021) là 44,6 tuổi.
Nhóm tuổi từ 50 trở lên trong nghiên cứu có 18 BN chiếm tỷ lệ cao nhất là 41,9%, nhóm bệnh nhân từ 40 – 49 tuổi có 17 BN chiếm tỷ lệ 39,5% Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Văn Linh năm 2016 [5] cho kết quả tương tự, nhóm bệnh nhân từ 50 tuổi trở lên chiếm phần lớn trong tổng số BN đến khám và điều trị Trong khi đó, nghiên cứu của tác giả Nguyễn Mạnh Chiến năm 2012 [2] và tác giả Dương Văn Quất năm 2007 [8] có nhóm BN từ 40 – 49 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất Sự khác biệt này nguyên nhân có thể giải thích là theo thời gian, các tiến bộ trong y khoa đã làm giảm bớt các tai biến sản phụ khoa ở những phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ Qua biểu đồ 3.3, số lượng bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật cắt tử cung ở độ tuổi từ 40 trở lên Cùng với sự phát triển của chẩn đoán hình ảnh ngày nay, các bệnh lý liên quan tới tử cung phần phụ được phát hiện sớm và nhiều hơn ở nhóm bệnh nhân từ 40 tuổi trở lên
4.1.2 Tiền sử can thiệp sản phụ khoa
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tiền sử can thiệp sản phụ khoa phần lớn thuộc 2 nhóm: Can thiệp sản khoa, can thiệp phụ khoa Theo nghiên cứu của một số tác giả trước đây như Nguyễn Văn Linh năm 2016 [5], Nguyễn Mạnh Chiến năm 2012 [2], nguyên nhân gây rò chủ yếu là sau phẫu thuật lấy thai và phẫu thuật cắt u xơ tử cung (73,02%) Tác giả Selim Zaghbib cùng cộng sự năm 2021 báo cáo 132 BN rò bàng quang – âm đạo, trong đó nguyên nhân gây rò sau phẫu thuật cắt tử cung chiếm tỷ lệ 62,1% và sau can thiệp sản khoa là 34% [64]
Qua nghiên cứu, chúng tôi thấy rằng can thiệp phụ khoa là nguyên nhân chủ yếu gây rò BQ – ÂĐ ở những BN tới phẫu thuật đóng rò tại bệnh viện Hữu nghị Việt Đức với 39 BN (90,7%) Trong đó, đa số bệnh nhân có tiền sử cắt tử cung (81,4%), một số bệnh nhân có tiền sử can thiệp sản phụ khoa khác như đẻ thường, mổ lấy thai, phẫu thuật bóc u xơ tử cung, đặt dụng cụ nâng tử cung Không có BN nào có can thiệp tránh thai và phá thai gây rò bàng quang – âm đạo Kết quả nghiên cứu của tác giả Nguyễn Mạnh Chiến năm 2012 cũng cho thấy tỷ lệ bệnh nhân có nguyên nhân gây rò bàng quang – âm đạo sau phẫu thuật u xơ tử cung là 73,02% cao hơn tỷ lệ nguyên nhân do phẫu thuật lấy thai là 26,98% Kết quả nghiên cứu của tác giả Nguyễn Văn Linh năm 2016, trên 57 BN ghi nhân 12 BN chiếm tỷ lệ 21,05% có nguyên nhân rò bàng quang – âm đạo là sau phẫu thuật lấy thai, 45 trường hợp xuất hiện rò sau phẫu thuật u xơ tử cung và phẫu thuật phụ khoa khác chiếm tỷ lệ 78,95% [5] Qua biểu đồ 3.2, từ năm 2019 đến năm 2022, số lượng BN rò bàng quang – âm đạo qua từng năm tại bệnh viện Việt Đức đã có xu hướng giảm dần, đặc biệt là số lượng BN có tiền sử phẫu thuật cắt tử cung Ở Việt Nam phẫu thuật nội soi đang được áp dụng nhiều trong sản phụ khoa thời gian gần đây, tuy nhiên kinh nghiệm và kỹ thuật của phẫu thuật viên chưa đồng đều nên nguy cơ rò bàng quang – âm đạo sau phẫu thuật vẫn còn
4.1.3 Thời điểm xuất hiện rỉ nước tiểu ra âm đạo sau can thiệp sản phụ khoa
Trong nghiên cứu, thời điểm xuất hiện rỉ nước tiểu ra âm đạo trung bình là 9,53 ± 6,37 ngày, dao động từ 3 ngày tới 31 ngày, có 32 BN chiếm tỷ lệ 74,4% phát hiện rò bàng quang – âm đạo sau can thiệp sản phụ khoa sau 7 ngày Nhóm BN phát hiện rò bàng quang – âm đạo trước 7 ngày thấp hơn với
11 BN chiếm tỷ lệ 25,6% và không có trường hợp nào được phẫu thuật đóng rò ngay sau can thiệp sản phụ khoa Kết quả nghiên cứu của tác giả Nguyễn Mạnh Chiến năm 2012 [2] cũng cho kết quả tương đồng, trong nhóm rò bàng quang – âm đạo lần đầu, 13/63 BN phát hiện rỉ nước tiểu ra âm đạo sau 1 – 7 ngày, 23/63 BN phát hiện rỉ nước tiểu ra âm đạo muộn sau 7 ngày, không có trường hợp nào được phát hiện trong khi phẫu thuật sản phụ khoa Trong nghiên cứu của tác giả Nguyễn Văn Linh năm 2016 [5], 27/57 BN phát hiện rò bàng quang – âm đạo sau can thiệp sản phụ khoa sau 7 ngày, 13/57 BN phát hiện rò bàng quang – âm đạo trong thời gian 1 – 7 ngày Tác giả Haley Medlen thấy rằng, BN có lỗ rò bàng quang – âm đạo thường được chẩn đoán khi phát hiện nước tiểu rò rỉ ra âm đạo từ 7 đến 12 ngày sau phẫu thuật sản phụ khoa [33]
Thời điểm xuất hiện rỉ nước tiểu ra âm đạo sau can thiệp sản phụ khoa là mốc quan trọng để xác định thời điểm hình thành lỗ rò bàng quang - âm đạo Dựa vào mốc này, bác sĩ sẽ đánh giá tình trạng lỗ rò để quyết định tiến hành phẫu thuật đóng lỗ rò ngay lập tức hoặc trì hoãn phẫu thuật.
4.1.4 Thời điểm phẫu thuật mở đóng rò bàng quang – âm đạo
Thời điểm PT đóng rò bàng quang – âm đạo là mốc hết sức quan trọng và cần thiết để điều trị rò bàng quang – âm đạo, nhằm khôi phục lại sự biệt lập của bàng quang và âm đạo đồng thời trả lại chức năng bình thường cho mỗi cơ quan Trước đây đa số các tác giả đề nghị nên đóng rò 3 - 6 tháng thậm chí là muộn hơn, sau khi đã hình thành đường rò, có sự phân định giữa tổ chức lành và tổ chức hoại tử rõ rệt, hiện tượng phù nề và quá trình viêm đã ổn định Tác giả Roberto Angioli trì hoãn phẫu thuật 4 tới 6 tuần kể từ thời điểm bắt đầu xuất hiện rò [17] Trong nghiên cứu của tác giả Lê Nguyễn Minh Hoàng, chọn thời điểm phẫu thuật đóng rò cách thời điểm tổn thương gây rò là ≥ 12 tuần [3]
Trong nghiên cứu của tác giả Nguyễn Văn Linh năm 2012 [5] có 28 BN được đóng rò sau 1 - 3 tháng chiếm tỷ lệ 49,12% Mổ đóng rò sau 3 tháng có
29 BN chiếm tỷ lệ 50,88% 57 BN đều là rò cũ không có BN được chẩn đoán rò mới phải can thiệp đóng rò ngay, Theo tác giả Dương Văn Quất năm 2007 [10] có 13,5% được chẩn đoán rò mới, đây là những trường hợp phát hiện trong lúc can thiệp sản phụ khoa và đã tiến hành PT đóng rò ngay cho kết quả tốt 100% Tác giả Nguyễn Mạnh Chiến năm 2012 [2] nghiên cứu có 51/63
BN được phẫu thuật đóng rò bàng quang – âm đạo sau 3 tháng, chiếm tỷ lệ 80,95% đây là những BN ở xa và những BN đã đóng rò bàng quang – âm đạo ở tuyến dưới nhưng thất bại 12/63 BN được phẫu thuật đóng rò sau 1 – 3 tháng, trong nghiên cứu của tác giả không có trường hợp nào được chẩn đoán là rò bàng quang – âm đạo trong phẫu thuật phải can thiệp đóng rò ngay Chúng tôi thấy chọn thời điểm để PT đóng rò bàng quang – âm đạo là một yếu tố chủ quan của PTV, ảnh hưởng trực tiếp đến kết quả PT Thời điểm phẫu thuật đóng rò bàng quang – âm đạo trong nghiên cứu của chúng tôi cách thời điểm phát hiện rò bàng quang – âm đạo trung bình là 5,1 ± 4,56 tháng, dao động từ 1 tháng đến 14 tháng Hiện nay vẫn còn nhiều tác giả đang bàn cãi về thời điểm tiến hành cuộc PT đóng rò, một số tác giả cho rằng việc đóng rò phải được tiến hành sớm để giảm bớt những gánh nặng về mặt tâm lý mà
BN phải gánh chịu Tuy nhiên thời điểm PT đóng rò phải được PTV chuyên ngành, có kinh nghiệm xem xét, cân nhắc dựa trên nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh, tính chất và mức độ tổn thương, để sau PT đóng rò quá trình liền sẹo tốt và hiệu quả đóng rò cao nhất Đây cũng là mong muốn chính đáng của BN.
Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng rò bàng quang – âm đạo do can thiệp sản phụ khoa
4.2.1 Rò nước tiểu qua âm đạo
Rò nước tiểu qua âm đạo là triệu chứng đầu tiên làm bệnh nhân cảm thấy khó chịu, thường là do người bệnh tự phát hiện ra trước 100% các bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi đều xuất hiện triệu chứng rỉ nước tiểu qua âm đạo Nước tiểu rò qua âm đạo thường có mùi khai ảnh hưởng tới chất lượng cuộc sống, đây là lý do buộc bệnh nhân phải đến viện khám và điều trị Trong nghiên cứu của chúng tôi, 25 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 58,1% vẫn còn cảm giác buồn tiểu và còn đi tiểu được thành bãi 18 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 41,9% không còn cảm giác buồn tiểu nữa, những trường hợp không còn cảm giác buồn tiểu tương ứng với những bệnh nhân có lỗ rò bàng quang – âm đạo lớn, nước tiểu qua lỗ rò sang âm đạo và không giữ được nước tiểu trong bàng quang, những bệnh nhân này không còn đi tiểu được nữa
Trong nghiên cứu của tác giả Nguyễn Văn Linh năm 2016, 87,72% BN còn cảm giác đi tiểu nhưng số lượng nước tiểu mỗi lần đi ít, vì các trường hợp này khi đi tiểu, nước tiểu qua lỗ rò ra âm đạo nhiều hơn Có 2 trường hợp BN không còn cảm giác buồn tiểu, nước tiểu ra hết qua âm đạo, là những trường hợp lỗ rò ở vị trí thấp và có kích thước lớn (cả 2 trường hơp đều cò lỗ rò trên
3cm) [5] Năm 2012 tác giả Nguyễn Mạnh Chiến cho biết, trong nghiên cứu đa phần các BN rò bàng quang – âm đạo còn đi tiểu được bằng đường tự nhiên, chiếm tỷ lệ 98,41%, nhưng số lượng nước tiểu mỗi lần đi ít vì các trường hợp này khi đi tiểu, nước tiểu qua lỗ rò ra âm đạo nhiều hơn Trong đó, 2 BN không còn cảm giác buồn đi tiểu nữa Đây là trường hợp lỗ rò to > 2 cm, nước tiểu trong bàng quang qua hết đường rò ra ngoài [2]
4.2.2 Thăm khám âm đạo và nghiệm pháp xanh Methylene
Thăm âm đạo vẫn là một kỹ thuật cơ bản để phát hiện các lỗ rò bàng quang - âm đạo Tuy nhiên, kết quả thăm âm đạo phụ thuộc nhiều vào kinh nghiệm của bác sĩ Khi thăm âm đạo không phát hiện được lỗ rò, bệnh nhân sẽ được bơm xanh Methylene vào bàng quang để hỗ trợ chẩn đoán Nghiệm pháp này cho kết quả dương tính trong hầu hết các trường hợp và được đánh giá cao vì đơn giản, ít tốn kém, độ an toàn cao và được người bệnh dễ chấp nhận Đây cũng là xét nghiệm giúp phân biệt lỗ rò bàng quang - âm đạo với lỗ rò niệu quản - âm đạo Trong những nghiên cứu đã công bố, nghiệm pháp bơm xanh Methylene vào bàng quang cho kết quả dương tính 100% ở tất cả các bệnh nhân, bao gồm nghiên cứu của Nguyễn Mạnh Chiến năm 2012, Nguyễn Văn Linh năm 2016, Trần Trọng Trí năm 2013 và nghiên cứu của chúng tôi.
Nội soi bàng quang là một thủ thuật cần thiết đối với bệnh lý lỗ rò bàng quang vì các phương pháp thăm khám khác như thăm khám âm đạo kết hợp với nghiệm pháp xanh Methylene vào bàng quang chỉ có thể đánh giá có hay không có lỗ rò, tình trạng lỗ rò, nhưng không đánh giá được chính xác vị trí lỗ rò so với các mốc giải phẫu trong bàng quang, kích thước lỗ rò, cũng như ảnh hưởng lỗ rò đến hai lỗ niệu quản và cổ bàng quang.
Trong nghiên cứu của Nguyễn Mạnh Chiến năm 2012, 62/63 BN có lỗ rò đều được phát hiện bằng thủ thuật soi bàng quang, chiếm tỷ lệ 98,41% Vị trí lỗ rò BQ – ÂĐ khi soi bàng quang, 22 BN có lỗ rò trên gờ liên niệu quản,
40 bệnh nhân có lỗ rò vùng tam giác chiếm tỷ lệ 63,49% Kích thước lỗ rò trung bình 0,71 ± 0,18 cm và kích thước lỗ rò từ 0,5 – 1 cm chiếm tỷ lệ 69,35% [2] Nguyễn Văn Linh thực hiện nghiên cứu tại bệnh viện Việt Đức từ năm 2012 – 2016, thực hiện soi bàng quang 45/57 BN, 14 BN có lỗ rò trên gờ liên niệu quản, 29 BN có lỗ rò vùng tam giác bàng quang, 4 BN không thấy lỗ rò do lỗ rò bé dưới 0,5cm Có 7 trường hợp lỗ rò trên 1 cm, trong đó có 4 BN lỗ rò từ 2cm trở lên, những trường hợp này khi soi bàng quang thì BN phải đặt gạc vào âm đạo và ép chặt để giữ nước tiểu trong bàng quang [5]
Trong nghiên cứu của chúng tôi tại bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, soi bàng quang được thực hiện với 100% bệnh nhân đến khám khi có triệu chứng rò nước tiểu qua âm đạo và cả 43 BN đều thấy lỗ rò BQ – ÂĐ qua soi bàng quang Kết quả nghiên cứu với tác giả Trần Trọng Trí năm 2013 [13], 39 BN soi bàng quang phát hiện được lỗ rò BQ – ÂĐ chiếm tỷ lệ 100% Trong nghiên cứu của tác giả Nguyễn Văn Linh năm 2016 cũng cho kết quả soi bàng quang phát hiện lỗ đạt tỷ lệ 91,11% , tác giả Nguyễn Văn Chiến năm 2012 đạt tỷ lệ 98,41% [2] và tác giả Dương Văn Quất năm 2007 đạt tỷ lệ 98,62% [8] Qua kết quả bảng 3.7, kết quả khi soi bàng quang vị trí lỗ rò ở vùng trên gờ liên niệu quản có 35 BN chiếm tỷ lệ 81,4%, lỗ rò vị trí vùng tam giác bàng quang chỉ có 7 BN chiếm tỷ lệ 16,3%, có 1 trường hợp có lỗ rò vị trí cổ bàng quang Kết quả soi bàng quang của tác giả Nguyễn Văn Linh năm 2016, có 60% trường hợp thấy có lỗ rò BQ – ÂĐ ở vùng tam giác bàng quang và 31,11% BN soi bàng quang thấy lỗ rò vùng trên gờ liên niệu quản [5], tác giả Nguyễn Mạnh Chiến năm 2012, cũng có kết quả 63,49% BN vị trí lỗ rò vùng tam giác bàng quang, 34,92% BN có lỗ rò vùng trên gờ liên niệu quản [2]
Bảng 4.1 Phân loại vị trí lỗ rò bàng quang – âm đạo của một số nghiên cứu
Số bệnh nhân Loại 1 Loại 2 Loại 3
Nghiên cứu của chúng tôi, n = 43 1 7 35 Đa số khi soi bàng quang chúng tôi thấy không quá khó khăn vì lỗ rò có kích thước nhỏ và trung bình nên bàng quang còn giữ được nước tiểu, BN còn cảm giác buồn tiểu Còn đối với lỗ rò lớn BN không còn cảm giác đi tiểu, muốn soi được bàng quang người phụ phải dùng tay, gạc hoặc bóng cao su chèn trong âm đạo Trong nghiên cứu có 21 BN có lỗ rò kích thước > 0,6 cm, trong đó có 6
BN lỗ rò từ 2 cm trở lên, những trường hợp này trước khi soi bàng quang thì BN phải đặt gạc vào âm đạo và ép chặt để giữ nước tiểu trong bàng quang
Siêu âm: Tất cả các BN trong nghiên cứu của chúng tôi đều được siêu âm ổ bụng tổng quát hoặc siêu âm hệ tiết niệu, đây là một phương pháp chẩn đoán hình ảnh đã được áp dụng rộng rãi từ lâu Siêu âm là một phương pháp thăm dò ít xâm hại đến cơ thể, giá thành rẻ, có thể làm đi làm lại nhiều lần và cho kết quả nhanh tuy nhiên trong rò bàng quang – âm đạo thì phương pháp này không có giá trị nhiều trong chẩn đoán rò bàng quang – âm đạo, Với những trường hợp lỗ rò bàng quang – âm đạo nhỏ, nước tiểu còn giữ được trong bàng quang, siêu âm có thể phát hiện được được rò nhờ vào dòng chảy qua đường rò từ bàng quang sang âm đạo Những trường hợp lỗ rò lớn, bàng quang không có nước tiểu gây cản trở việc đánh giá trong siêu âm, khiến việc chẩn đoán khó khăn hơn Trong nghiên cứu có 04/43 trường hợp siêu âm ổ bụng có định hướng tới rò bàng quang âm đạo chiếm tỷ lệ 9,3%
Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng (CT bụng) đã thay thế chụp IVU trong chẩn đoán rò bàng quang - âm đạo do độ chính xác cao hơn CT bụng giúp xác định vị trí, kích thước và một phần tính chất của lỗ rò, đồng thời đánh giá các cơ quan liên quan Vì vậy, chụp IVU ngày càng ít được sử dụng để chẩn đoán rò bàng quang - âm đạo.
Chụp cắt lớp vi tính: Tất cả các bệnh nhân trong nghiên cứu khi đến khám đều được chụp cắt lớp vi tính hệ tiết niệu 64 dãy, việc phát hiện lỗ rò bàng quang – âm đạo thông qua phim chụp cắt lớp vi tính chiếm tỷ lệ 100% ở
43 BN Ngoài ra, chụp cắt lớp vi tính còn có thể đo được kích thước lỗ rò bàng quang – âm đạo, xác định được vị trí, số lượng lỗ rò cũng như đánh giá được hình thái và chức năng thận, niệu quản, các tổn thương phối hợp khác giúp PTV có định hướng và đưa ra phương pháp phẫu thuật hợp lý Có 52/57
BN trong nghiên cứu của Nguyễn Văn Linh từ năm 2012 – 2016 được chụp CLVT 64 dãy chiếm tỷ lệ 91,23% Trong đó có 49 BN phát hiện được rò bàng quang – âm đạo chiếm tỷ lệ 94,23%, 3 trường hợp không phát hiện được rò đều là các BN lỗ rò bé dưới 0,5cm [5] Kết quả chụp CLVT 64 dãy hệ tiết niệu phát hiện rò BQ – ÂĐ ở nghiên cứu của tác giả Nguyễn Văn Chiến năm
2012 đạt tỷ lệ 100% Chính vì vậy, chụp CLVT được xem như là một tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán xác định rò bàng quang – âm đạo hiện nay [2]
Kết quả phẫu thuật mở đóng rò bàng quang – âm đạo và một số yếu tố liên quan
4.3.1 Đánh giá trong phẫu thuật
Phương pháp vô cảm: Tất cả 43 Bn trong nghiên cứu của chúng tôi đều được thực hiện vô cảm bằng gây tê tủy sống, không có trường hợp nào gây mê nội khí quản vì thời gian phẫu thuật không quá dài
Trong nghiên cứu của chúng tôi, 2 trường hợp gặp tai biến rách phúc mạc khi phẫu thuật đóng rò, không có tổn thương kèm theo Theo nghiên cứu của Nguyễn Mạnh Chiến (2012), tỷ lệ rách phúc mạc khi phẫu thuật đóng rò đường trên xương mu là 11,11% (05/45 ca) Nghiên cứu của Nguyễn Văn Linh (2016) ghi nhận tỷ lệ tương tự, 10,53% (06/57 ca), tuy nhiên đây được coi là tai biến nhẹ.
Vị trí lỗ rò BQ – ÂĐ trong phẫu thuật: Trong nghiên cứu, vị trí lỗ rò xác định được phù hợp với kết quả xác định vị trí lỗ rò khi soi bàng quang, đa số bệnh nhân có lỗ rò vùng trên gờ liên niệu quản 35 BN chiếm tỷ lệ 81,4% Trong nghiên cứu của tác giả Selim Zaghbib năm 2021, 99 BN chiếm tỷ lệ 75% có lỗ rò BQ – ÂĐ ngoài vùng tam giác bàng quang và 33 BN chiếm tỷ lệ 25% có lỗ rò vị trí tam giác bàng quang [64] Kết quả trên cho thấy đánh giá vị trí lỗ rò qua soi bàng quang rất có giá trị, giúp phẫu thuật viên định hướng và đưa ra phương án phẫu thuật phù hợp
Kích thước lỗ rò BQ – ÂĐ trong phẫu thuật: Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 11 BN đo được kích thước lỗ rò BQ – ÂĐ ≤ 0,5 cm chiếm tỷ lệ 25,6%,
29 BN chiếm tỷ lệ 66,4% có lỗ rò BQ – ÂĐ từ 0,6 – 2,4 cm, 03 BN có lỗ rò
BQ – ÂĐ ≥ 2,5 cm chiếm tỷ lệ 7,0% Kích thước lỗ rò BQ – ÂĐ trung bình là: 1,15 ± 0,73 cm Kích thước nhỏ nhất là 0,3 cm, lớn nhất là 3,0 cm So sánh với kết quả đo kích thước lỗ rò BQ – ÂĐ qua chụp cắt lớp vi tính, nhóm BN có kích thước lỗ rò ≤ 0,5 cm chiếm đa số với tỷ lệ 62,8%, trong khi đó kích thước lỗ rò ≤ 0,5 cm đo được trong phẫu thuật chỉ chiếm 25,6% Số BN ở nhóm kích thước lỗ rò từ 0,6 – 2,4 cm và ≥ 2,5 cm đo được trong phẫu thuật lớn hơn số BN đo qua chụp cắt lớp vi tính Việc chênh lệch số lượng BN ở các nhóm khi đo kích thước lỗ rò BQ – ÂĐ, có thể được giải thích do tính đàn hồi của bàng quang khi chụp CLVT và khi thực hiện phẫu thuật là khác nhau Các lỗ rò qua chụp CLVT có xu hướng nhỏ hơn so với kích thước đo được trong phẫu thuật, do khả năng giữ nước tiểu trong bàng quang kém hơn khi nước tiểu rỉ qua âm đạo, làm bàng quang co lại nhỏ hơn so với bình thường Qua bảng 3.13, thể hiện mối tương quan giữa kích thước lỗ rò trong PT với cảm giác buồn tiểu Đối với các lỗ rò có kích thước nhỏ dưới 0,5 cm, đa số các BN còn cảm giác buồn tiểu, tức là bàng quang của bệnh nhân còn giữ được một phần nước tiểu giúp BN còn đi tiểu được Kích thước lỗ rò tăng dần lên thì số BN không còn cảm giác buồn tiểu cũng tăng lên, với 03 BN trong nhóm có kích thước lỗ rò BQ – ÂĐ ≥ 2,5 cm, BN không còn cảm giác buồn tiểu nữa hay BN không còn đi tiểu được do nước tiểu không giữ được trong bàng quang mà rỉ hết qua âm đạo ra ngoài
Thời gian phẫu thuật: Trong nghiên cứu của chúng tôi thời gian phẫu thuật trong nghiên cứu ngắn nhất là 40 phút và thời gian phẫu thuật dài nhất là
156 phút Thời gian phẫu thuật trung bình là: 77,91 ± 27,28 phút Trong đó nhóm BN có thời gian phẫu thuật dưới 60 phút và nhóm BN có thời gian phẫu thuật trên 90 phút cùng có 12 BN, chiếm tỷ lệ 27,9% Nhóm BN có thời gian phẫu thuật từ 60 tới 90 phút chiếm tỷ lệ 44,2% với 19 BN
Kết quả nghiên cứu của tác giả Nguyễn Mạnh Chiến năm 2012, thời gian phẫu thuật trung bình là 75,86 ± 15,24 phút, dao động từ 50 đến 180 phút, Thời gian phẫu thuật chủ yếu trong khoảng 60 đến 90 phút chiếm tỷ lệ 82,54% với những trường hợp kích thước lỗ rò BQ – ÂĐ dưới 1 cm, tổn thương rò không phức tạp, quá trình phẫu thuật đóng rò thuận lợi [2] Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Văn Linh năm 2016, thời gian phẫu thuật trung bình là 86,40 ± 19,66 phút, có 40 BN thời gian phẫu thuật từ 60 tới 90 phút chiếm tỷ lệ 70,18%, 8 BN phẫu thuật dưới 60 phút chiếm tỷ lệ 14,03% và 1 BN phẫu thuật trên 120 phút chiếm tỷ lệ 1,76% là trường hợp đã phẫu thuật đóng rò cũ ở tuyến dưới, trường hợp này theo tác giả trong phẫu thuật viêm dính nhiều khiến các thì phẫu thuật khó khăn [5] Với phẫu thuật nội soi đóng rò BQ – ÂĐ thì thời gian phẫu thuật thường kéo dài hơn, trong nghiên cứu của tác giả Stilianos Giannakopoulos và cộng sự năm 2019 có thời gian phẫu thuật trung bình là 178 ± 31,6 phút [60], nghiên cứu của tác giả Lê Nguyễn Minh Hoàng năm 2019 có thời gian phẫu thuật trung bình là 135 ± 26,5 phút [3] Phẫu thuật đóng rò BQ – ÂĐ thường thực hiện sau các phẫu thuật sản phụ khoa trước đó, nên lần phẫu thuật đóng rò này phải gỡ tổ chức viêm dính sau phẫu thuật cũ để đảm bảo đủ phẫu trường
Thời gian phẫu thuật phụ thuộc vào nhiều yếu tố như: phẫu trường hạn chế gây khó khăn cho cuộc mổ, những BN phẫu thuật vùng tiểu khung trước đó phải phẫu tích gỡ dính nhiều, vị trí lỗ rò ở gần sát lỗ niệu quản, lỗ rò cũ to, xơ chai Ngoài ra thời gian PT còn phụ thuộc một phần vào kinh nghiệm của PTV
Qua bảng 3.15, các trường hợp lỗ rò BQ – ÂĐ ≤ 0,5 cm trong nghiên cứu của chúng tôi là 11/43 BN có thời gian phẫu thuật từ 60 phút tới 90 phút với 06
BN chiếm tỷ lệ 54,5% Thời gian phẫu thuật dưới 60 phút có 04 BN chiếm tỷ lệ 36,4% lớn hơn so với thời gian phẫu thuật trên 90 phút có 1 BN chiếm tỷ lệ 9,1% 29/43 BN của nhóm có lỗ rò BQ – ÂĐ từ 0,6 – 2,4 cm có thời gian phẫu thuật dưới 60 phút và trên 90 phút có tỷ lệ thấp hơn nhóm BN có thời gian phẫu thuật từ 60 phút tới 90 phút chiếm tỷ lệ 41,4% với 12 BN Với 03 trường hợp có kích thước lỗ rò BQ –ÂĐ ≥ 2,5 cm có thời gian phẫu thuật từ 60 phút tới 90 phút là 01 BN và trên 90 phút là 02 BN Qua kết quả trên, thời gian phẫu thuật đối các lỗ rò có kích thước lớn hơn 0,5 cm thường có xu hướng mất nhiều thời gian phẫu thuật hơn so với các lỗ rò có kích thước ≤ 0,5 cm
Trong nghiên cứu này, 41 trong số 43 bệnh nhân (BN) có một lỗ rò giữa ống mật chủ và ống tụy (BQ - ÂĐ) Nhóm BN có thời gian phẫu thuật từ 60 phút đến 90 phút chiếm tỷ lệ cao nhất với 18 BN (43,9%) Nhóm BN có thời gian phẫu thuật trên 90 phút là 12 BN (29,3%), cao hơn nhóm BN có thời gian phẫu thuật dưới 60 phút.
11 BN chiếm tỷ lệ 26,8% Số lượng BN có thời gian phẫu thuật dưới 60 phút và từ 60 phút tới 90 phút ở nhóm BN có 2 lỗ rò BQ – ÂĐ cùng là 1 BN chiếm tỷ lệ 50,0% Hai trường hợp có 2 lỗ rò BQ – ÂĐ đều có kích thước lỗ rò ≤ 0,5 cm, quá trình phẫu thuật thuận lợi nên thời gian phẫu thuật không kéo dài quá
Kỹ thuật đóng rò bàng quang – âm đạo: Kết quả phẫu thuật đóng rò bàng quang – âm đạo phụ thuộc rất nhiều vào kỹ thuật xử lý đường rò, trên nguyên tắc cắt viền quanh lỗ rò và tách riêng thành bàng quang ra khỏi thành âm đạo Để việc phẫu tích riêng rẽ thành bàng quang và thành âm đạo được thuận tiện, các phẫu thuật viên dùng sonde Foley đưa qua lỗ rò BQ – ÂĐ rồi bơm bóng hoặc khâu 4 mũi chỉ ở 4 góc để kéo lỗ rò về phía phẫu thuật viên Cắt khoanh theo đường viền lỗ rò, sau đó bóc tách riêng rẻ thành bàng quang ra khỏi thành âm đạo Việc bóc tách thành bàng quang ra khỏi thành âm đạo phải vừa đủ, nếu bóc tách rộng quá thì khi khâu phục hồi dễ để lại khoang ảo gây ứ đọng dịch, nếu bóc tách ít thì mép khâu sẽ bị căng do co kéo, mũi khâu dễ đứt tổ chức, làm cho quá trình liền sẹo và phục hồi khó dẫn đến thất bại Vì vậy, phẫu thuật viên cần phải tính toán cụ thể trên từng BN, trước khi khâu phẫu thuật viên nên ướm thử hai vạt của mỗi thành xem có rộng hay co kéo không Khi cắt bỏ tổ chức xơ chai, phải cắt đến tổ chức lành được nuôi dưỡng tốt nhằm đảm bảo cho việc liền sẹo sau phẫu thuật đóng rò Nếu cắt không hết tổ chức xơ chai thì quá trình liền sẹo kém, đây cũng là nguyên nhân dẫn đến rò tái phát sau phẫu thuật
Trong quá trình phẫu thuật, khi xác định được vị trí của lỗ rò BQ – ÂĐ, cần đánh giá vị trí lỗ rò so với hai lỗ niệu quản, nếu thấy lỗ rò gần sát một trong hai lỗ niệu quản, để tránh ảnh hưởng đến đường dẫn tiểu của niệu quản PTV nên đặt ống thông niệu quản (ống silicon số 6 hoặc 8) vào bên niệu quản gần lỗ rò Những trường hợp lỗ rò sát lỗ niệu quản đổ vào bàng quang, tùy theo đánh giá vị trí lỗ rò ảnh hưởng tới hai lỗ niệu quản khi thao tác phẫu thuật, cắt lọc đến sát lỗ niệu quản thì nên lưu ống thông niệu quản Ống thông niệu quản niệu quản thường rút sau 4 tuần Trong nghiên cứu của chúng tôi không có trường hợp nào phải lưu ống thông niệu quản
Khâu kín riêng rẽ thành âm đạo qua lỗ rò, khâu thành âm đạo một lớp, lớp niêm mạc lộn về phía lòng âm đạo, nút khâu riêng rẽ, loại chỉ tiêu chậm Vicryl 3/0, còn thành bàng quang cũng khâu riêng mũi rời một lớp bằng chỉ tiêu Vicryl 3/0 Việc khâu đóng rò phải đảm bảo kín nhưng không có nghĩa là khâu thật dày mũi và buộc quá chặt, vì sẽ dẫn đến thiếu máu và hoại tử miệng nối hoặc xé rách tổ chức khi buộc, nguy có dẫn đến rò tái phát Để hai đường khâu không trùng nhau và tăng khả năng liền sẹo sau phẫu thuật, một số tác giả chủ trương khâu riêng thành âm đạo theo chiều ngang thì khâu riêng thành bàng quang theo chiều dọc [2], [5]
Tác giả Chapple C [24] và tác giả Elishia McKay [31] đưa ra quan điểm, sau khi bóc tách riêng thành bàng quang và thành âm đạo nên chèn vào khoảng không giữa hai thành của bàng quang và âm đạo một đoạn mạc nối lớn, để tăng khoảng cách của bàng quang và âm đạo giúp tăng tỷ lệ đóng rò thành công
Hình 4.1 Chèn mạc nối lớn vào giữa thành bàng quang và thành âm đạo sau khi khâu đóng lỗ rò bàng quang – âm đạo
(Nguồn: Urol Clin N Am – Elishia) [31]
Trong quá trình điều trị hậu phẫu, nghiên cứu của nhóm tác giả chỉ ra rằng 40/43 bệnh nhân không gặp biến chứng sau phẫu thuật (chiếm tỷ lệ 93,0%) Tuy nhiên, vẫn có 3 bệnh nhân (chiếm tỷ lệ 7,0%) gặp biến chứng sau phẫu thuật.
