kết quả phẫu thuật mở đóng rò bàng quang âm đạo do can thiệp sản phụ khoa tại bệnh viện hữu nghị việt đức

Nhằm tìm hiểu thêm về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân rò bàng quang – âm đạo do can thiệp sản phụ khoa và nâng cao hiệu quả điều trị bằng phương pháp phẫu thuật mở đóng rò

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

NGUYỄN BÁ TUẤN

KẾT QUẢ PHẪU THUẬT MỞ ĐÓNG RÒ BÀNG QUANG – ÂM ĐẠO

DO CAN THIỆP SẢN PHỤ KHOA TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT ĐỨC

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

THÁI NGUYÊN – NĂM 2022

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

NGUYỄN BÁ TUẤN

KẾT QUẢ PHẪU THUẬT MỞ ĐÓNG RÒ BÀNG QUANG – ÂM ĐẠO

DO CAN THIỆP SẢN PHỤ KHOA TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT ĐỨC

Chuyên ngành: Ngoại khoa Mã số: NT 62 72 07 50

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

Người hướng dẫn khoa học:

1 PGS.TS Hoàng Long 2 TS Vũ Thị Hồng Anh

THÁI NGUYÊN – NĂM 2022

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan luận văn này là công trình nghiên cứu của riêng tôi dưới sự hướng dẫn của PGS.TS Hoàng Long và TS Vũ Thị Hồng Anh Các số liệu trong luận văn này là hoàn toàn trung thực và chưa được công bố dưới bất cứ hình thức nào trước đây

Tác giả luận văn

Nguyễn Bá Tuấn

LỜI CẢM ƠN

Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn:

- Ban Giám hiệu, phòng Đào tạo, bộ môn Ngoại trường Đại học Y –

Dược Thái Nguyên

- Ban Giám đốc, phòng Kế hoạch tổng hợp, khoa Phẫu thuật Tiết niệu,

bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức – Hà Nội

Đã luôn nhiệt tình giúp đỡ, tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này

Đặc biệt tôi xin bày tỏ tình cảm, lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Hoàng Long và TS Vũ Thị Hồng Anh, người thầy, người cô đã tận tình dìu dắt, chỉ bảo, giúp đỡ tôi trong quá trình học tập, làm việc và thực hiện đề tài này

Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng, lòng biết ơn sâu sắc tới các nhà khoa học, những người thầy trong hội đồng đã đóng góp cho tôi những ý kiến quý báu và xác đáng để tôi hoàn thành luận văn

Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy cô, các anh chị đồng nghiệp đã chỉ dẫn, góp ý và giúp đỡ để tôi hoàn thành luận văn Đặc biệt tôi xin gửi lời cám ơn chân thành tới quý bệnh nhân và người nhà bệnh nhân đã đồng ý tham gia, giúp tôi hoàn thành nghiên cứu

Với tình cảm thân thương nhất, tôi xin dành cho những người thương yêu trong toàn thể gia đình, nơi đã tạo điều kiện tốt nhất, là điểm tựa, nguồn động viên tinh thần, vật chất giúp tôi thêm niềm tin và nghị lực trong suốt quá trình học tập và thực hiện nghiên cứu này

Thái Nguyên, tháng 12 năm 2022

Tác giả luận văn

Nguyễn Bá Tuấn

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 71

Chương 1 TỔNG QUAN 73

1.1 Đặc điểm giải phẫu của bàng quang và âm đạo liên quan tới phẫu thuật đóng rò bàng quang – âm đạo 73

1.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng rò bàng quang – âm đạo do tai biến sản phụ khoa 78

1.3 Các phương pháp phẫu thuật điều trị rò bàng quang – âm đạo 84

1.4 Kết quả phẫu thuật đóng rò bàng quang – âm đạo của một số tác giả trong và ngoài nước 89

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 96

2.1 Đối tượng nghiên cứu 96

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 97

2.3 Phương pháp nghiên cứu 97

2.4 Các chỉ số nghiên cứu 99

2.5 Quy trình phẫu thuật 102

2.6 Phương pháp thu thập số liệu 103

2.7 Công cụ thu thập số liệu 104

2.8 Phương pháp phân tích và xử lý số liệu 104

2.9 Đạo đức nghiên cứu 104

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 105

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Thiết đồ đứng dọc giữa qua bàng quang nữ giới 73

Hình 1.2 Mạch máu bàng quang nữ giới 75

Hình 1.3 Thiết đồ cắt đứng dọc qua lỗ rò bàng quang – âm đạo 77

Hình 1.4 Nghiệm pháp bơm xanh Methylene vào bàng quang 79

Hình 1.5 Nội soi bàng quang thấy lỗ rò bàng quang – âm đạo 80

Hình 1.6 Chụp niệu đồ tĩnh mạch phát hiện đường rò bàng quang – âm đạo 81 Hình 1.7 Chụp cắt lớp vi tính phát hiện lỗ rò bàng quang – âm đạo 82

Hình 1.8 Chụp cắt lớp vi tính phát hiện lỗ rò bàng quang – âm đạo 82

Hình 1.9 Phẫu thuật mở bàng quang, bộc lộ lỗ rò bàng quang – âm đạo 86

Hình 1.10 Phẫu tích lỗ rò qua phẫu thuật nội soi ổ bụng 88

Hình 1.11 Đóng lỗ rò bàng quang – âm đạo qua nội soi ổ bụng 89

Hình 4.1 Chèn mạc nối lớn vào giữa thành bàng quang và thành âm đạo sau khi khâu đóng lỗ rò bàng quang – âm đạo 133

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Kết quả phẫu thuật đóng rò bàng quang – âm đạo của một số tác giả

trên thế giới 90

Bảng 1.2 Kết quả điều trị rò bàng quang – âm đạo bằng phẫu thuật nội soi ổ bụng tại bệnh viện Chợ Rẫy năm 2013 91

Bảng 1.3 Kết quả phẫu thuật đóng rò bàng quang – âm đạo của một số tác giả tại Việt Nam 92

Bảng 1.4 Tỷ lệ phẫu thuật đóng rò bàng quang – âm đạo thành công của một số tác giả trong nước 92

Bảng 3.1 Tiền sử can thiệp sản phụ khoa của bệnh nhân rò bàng quang – âm đạo 106

Bảng 3.2 Thời điểm xuất hiện rỉ nước tiểu ra âm đạo 107

Bảng 3.3 Thời điểm phẫu thuật mở đóng rò bàng quang – âm đạo 108

Bảng 3.4 Triệu chứng lâm sàng rò nước tiểu qua âm đạo sau can thiệp 108

Bảng 3.5 Kết quả thăm âm đạo của bệnh nhân rò bàng quang – âm đạo 109

Bảng 3.6 Kết quả soi bàng quang của bệnh nhân rò bàng quang – âm đạo 109 Bảng 3.7 Chẩn đoán hình ảnh phát hiện rò bàng quang – âm đạo 110

Bảng 3.8 Kích thước lỗ rò bàng quang – âm đạo qua chụp cắt lớp vi tính 111 Bảng 3.9 Tương quan giữa kích thước lỗ rò qua chụp cắt lớp vi tính với cảm giác buồn tiểu 111

Bảng 3.10 Kết quả cấy nước tiểu của bệnh nhân rò bàng quang – âm đạo 112 Bảng 3.11 Kích thước lỗ rò bàng quang – âm đạo trong phẫu thuật 112

Bảng 3.12 Tương quan giữa kích thước lỗ rò trong phẫu thuật với cảm giác buồn tiểu 113

Bảng 3.13 Thời gian phẫu thuật đóng rò bàng quang – âm đạo 113

Bảng 3.14 Thời gian phẫu thuật theo phân loại rò bàng quang – âm đạo 114

Bảng 3.15 Thời gian phẫu thuật theo kích thước lỗ rò trong phẫu thuật 114

Bảng 3.16 Thời gian phẫu thuật theo số lượng lỗ rò 115

Bảng 3.17 Biến chứng sau phẫu thuật 115

Bảng 3.18 Thời gian lưu sonde bàng quang 115

Bảng 3.19 Thời gian điều trị hậu phẫu 116

Bảng 3.20 Liên quan giữa thời gian lưu sonde bàng quang và thời gian điều trị hậu phẫu 116

Bảng 3.21 Phân loại kết quả phẫu thuật tại thời điểm rút sonde bàng quang và tại thời điểm hẹn tái khám 117

Bảng 3.22 Liên quan giữa phân loại rò bàng quang – âm đạo và kết quả phẫu thuật 117 Bảng 3.23 Liên quan kích thước lỗ rò trong phẫu thuật và kết quả phẫu thuật 118 Bảng 3.24 Liên quan thời điểm phẫu thuật đóng rò và kết quả phẫu thuật 118

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Phân nhóm tuổi bệnh nhân rò bàng quang – âm đạo 105 Biểu đồ 3.2 Tiền sử can thiệp sản phụ khoa gây rò bàng quang – âm đạo theo năm từ 2019 - 2022 106 Biểu đồ 3.3 Tiền sử can thiệp sản phụ khoa theo nhóm tuổi 107 Biểu đồ 3.4 Biểu đồ phân loại rò bàng quang – âm đạo 110

ĐẶT VẤN ĐỀ

Rò bàng quang – âm đạo là một đường thông giữa bàng quang và âm đạo, dẫn đến nước tiểu rò rỉ qua âm đạo [26], [31] Rò bàng quang – âm đạo do nhiều nguyên nhân gây ra, trong đó nguyên nhân thường gặp nhất là tai biến do can thiệp sản phụ khoa [17], [52] Bệnh nhân rò bàng quang – âm đạo thường mang tâm lý nặng nề, mặc cảm do nước tiểu rỉ liên tục ra quần và gây ra mùi hôi khó chịu, làm ảnh hưởng lớn về tinh thần, sức khoẻ và giảm chất lượng cuộc sống của người bệnh [20], [50]

Theo thống kê của Christopher J Hillary năm 2016, qua 35 năm thấy ở các nước phát triển có 83,2% lỗ rò do phẫu thuật và ở các nước đang phát triển thì 95,2% lỗ rò có liên quan đến phẫu thuật, thủ thuật sản khoa [35] Phần lớn chẩn đoán rò bàng quang – âm đạo không khó, bệnh nhân thấy nước tiểu rỉ ra ngoài âm hộ, không liên quan đến tiểu tiện, biểu hiện lâm sàng không rầm rộ, đây cũng là triệu chứng khiến bệnh nhân phải đến khám và điều trị Chẩn đoán rò bàng quang – âm đạo dựa vào nghiệm pháp xanh Methylene, soi bàng quang đạt hiệu quả đến 100% [13] Hiện nay, các cận lâm sàng như siêu âm hệ tiết niệu, chụp niệu đồ tĩnh mạch hay chụp cắt lớp vi tính đã hỗ trợ chẩn đoán bệnh và làm cơ sở để đưa ra phương án điều trị phù hợp Nghiên cứu của Nguyễn Văn Linh năm 2016 tại bệnh viện Việt Đức có 52/57 bệnh nhân được chụp cắt lớp vi tính 64 dãy, trong đó có 49 bệnh nhân phát hiện được rò bàng quang – âm đạo chiếm tỷ lệ 94,23% [5]

Phẫu thuật là phương pháp duy nhất điều trị rò bàng quang – âm đạo, nhằm đóng đường thông thương giữa bàng quang và âm đạo, đồng thời phục hồi lại giải phẫu, chức năng bình thường của bàng quang, âm đạo Hiện nay, trên thế giới áp dụng phương pháp phẫu thuật mở và phẫu thuật nội soi đóng rò bàng quang – âm đạo Nghiên cứu của Xinxiang Fan năm 2021 tại Trung Quốc, với 42 bệnh nhân được phẫu thuật nội soi đóng rò bàng quang – âm

đạo cho kết quả phẫu thuật tốt lần đầu đạt 88,1%, 05 bệnh nhân đóng rò thành công sau lần phẫu thuật thứ 2, ghi nhận 5 trường hợp nhiễm khuẩn niệu, 2 bệnh nhân tiểu máu, 1 bệnh nhân nhiễm khuẩn vết mổ [62] Tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức những năm gần đây chủ yếu thực hiện phương pháp phẫu thuật mở qua bàng quang trên xương mu để điều trị rò bàng quang – âm đạo Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Văn Linh năm 2016 với 57 bệnh nhân được phẫu thuật mở đóng rò bàng quang – âm đạo đạt tỷ lệ thành công là 82,46%, 03 bệnh nhân phải phẫu thuật đóng rò lần 2, sau phẫu thuật 5 bệnh nhân nhiễm khuẩn niệu, 2 bệnh nhân nhiễm trùng vết mổ [5]

Việc chữa trị rò bàng quang – âm đạo không phải lúc nào cũng mang lại kết quả như mong muốn, có khi phải thực hiện lại nhiều lần Nhằm tìm hiểu thêm về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân rò bàng quang – âm đạo do can thiệp sản phụ khoa và nâng cao hiệu quả điều trị bằng phương pháp phẫu thuật mở đóng rò bàng quang – âm đạo nên

chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Kết quả phẫu thuật mở đóng rò

bàng quang – âm đạo do can thiệp sản phụ khoa tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức” từ năm 2019 đến năm 2022 với hai mục tiêu sau:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân rò bàng quang – âm đạo do can thiệp sản phụ khoa được phẫu thuật mở đóng rò tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức giai đoạn 2019 – 2022

2 Đánh giá kết quả phẫu thuật mở đóng rò bàng quang – âm đạo do

can thiệp sản phụ khoa và một số yếu tố liên quan ở nhóm bệnh nhân trên

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Đặc điểm giải phẫu của bàng quang và âm đạo liên quan tới phẫu thuật đóng rò bàng quang – âm đạo

1.1.1 Giải phẫu bàng quang nữ

Bàng quang là một túi chứa nước tiểu từ thận xuống qua niệu quản, trước khi thải ra ngoài Đó là một tạng rỗng nằm ngoài phúc mạc, trong chậu hông bé, trên hoành chậu, sau xương mu, trước các tạng sinh dục và trực tràng Hình dạng, kích thước, vị trí và liên quan thay đổi tùy theo lượng nước tiểu chứa bên trong và tùy theo trạng thái căng đầy của các tạng lân cận [6]

Hình 1.1 Thiết đồ đứng dọc giữa qua bàng quang nữ giới

(Nguồn: Atlas giải phẫu người – Frank H Netter) [7]

Bàng quang khi rỗng có thể ví như một hình tứ diện hay hình tháp tam giác gồm có một đỉnh, một đáy, một cổ, một mặt trên và hai mặt dưới bên Khi bàng quang đầy thì các bờ tròn lại và biến mất, bàng quang trở thành hình trứng

Ở nữ, đáy bàng quang liên quan chặt chẽ với thành trước âm đạo Cổ bàng quang nằm trên mạc chậu bao quanh phần trên niệu đạo Mặt trên bàng quang ở nữ được phúc mạc phủ lên gần như toàn bộ, tới gần bờ sau mặt trên thì lật lên phủ tử cung ở ngang mức eo tử cung, tạo nên một ổ hõm hay túi cùng bàng quang – tử cung Mặt sau không có phúc mạc che phủ ngăn cách với phần trên âm đạo bởi một mô xơ liên kết nhão chùm lên cổ tử cung Hai mặt dưới bên, ở phía trước được ngăn cách với xương mu bởi khoang Retzius hay khoang trước bàng quang [6]

Cấu tạo bàng quang

Bàng quang được cấu tạo ba lớp chính là thanh mạc, cơ và niêm mạc Lớp thanh mạc là phúc mạc bao phủ, dưới đó có một tấm dưới thanh mạc rất mỏng Lớp cơ tạo nên bàng quang gồm 3 lớp tế bào cơ trơn có 2 lớp cơ dọc ở trong và ở ngoài, 1 lớp cơ vòng ở giữa Cũng như niệu quản các thớ cơ giao nhau giữa các lớp, nên thực tế không thể tách rời riêng rẽ 3 lớp Lớp niêm mạc màu hồng tái, liên tiếp ở trên với niêm mạc niệu quản, ở dưới với niêm mạc niệu đạo Cấu trúc lỏng lẻo làm cho niêm mạc có nếp nhăn khi bàng quang rỗng Riêng vùng tam giác bàng quang, niêm mạc dính chặt vào áo cơ, nên nhẵn phẳng, không nhăn [5]

Trong phẫu thuật, cần rạch mở rộng thành trước bàng quang Tìm lỗ rò, đánh giá tình trạng dung tích, niêm mạc bàng quang, cổ bàng quang và đánh giá vị trí lỗ rò so với hai lỗ niệu quản, nếu thấy lỗ rò gần sát một trong hai lỗ niệu quản, để tránh ảnh hưởng đến đường dẫn tiểu của niệu quản khi thao tác thì bóc tách và khâu các thành bàng quang, thành âm đạo thì có thể đặt ống thông niệu quản (ống silicon số 6 hoặc 8) vào một hay hai lỗ niệu quản tùy theo

Động mạch cấp máu cho bàng quang bàng quang gồm: Động mạch bàng quang trên tách ra từ đoạn thông của động mạch rốn, cấp máu cho mặt trên và một phần mặt dưới bên bàng quang Động mạch bàng quang dưới tách ra từ thân trước của động mạch chậu trong (động mạch hạ vị) cấp máu cho phần

sau mặt dưới bên của bàng quang Động mạch trực tràng giữa cấp máu cho phần đáy bàng quang Ở nữ, đáy bàng quang còn được cấp máu bởi nhánh của động mạch âm đạo Cấp máu cho bàng quang có các nhánh của động mạch thẹn trong và động mạch bịt [6]

Hình 1.2 Mạch máu bàng quang nữ giới

(Nguồn: Atlas giải phẫu người – Frank H Netter) [7]

1.1.2 Giải phẫu âm đạo

Âm đạo là một ống cơ mạc rất đàn hồi từ cổ tử cung tới tiền đình âm hộ Âm đạo nằm sau bàng quang và trước trực tràng, chạy chếch ra trước và xuống dưới

phía sau Thành trước và thành sau âm đạo áp sát vào nhau, thành trước âm đạo dài 7,5 cm, thành sau dài 9 cm [6]

Liên quan của âm đạo

Âm đạo có hai thành: thành trước và thành sau, hai bờ bên, hai đầu trên và dưới Thành trước liên quan ở trên với bàng quang và niệu đạo, ở dưới với niệu đạo Giữa âm đạo và các cơ quan này ngăn cách bởi một vách mô liên kết Trong các trường hợp đẻ khó bị rách thành trước âm đạo có thể gây rò bàng quang – âm đạo

Thành sau liên quan từ trên xuống dưới với túi cùng trực tràng tử cung, rồi với mặt trước trực tràng cho tới tận các lớp mạc đáy chậu Ở phía trên lớp mạc cơ đáy chậu, khi âm đạo tiếp tục đi chếch ra trước thì ống hậu môn bẻ gập ra phía sau tạo thành khoảng tam giác âm đạo – trực tràng, nơi có trung tâm gân đáy chậu Âm đạo cũng ngăn cách với trực tràng bởi một vách mô liên kết xơ

Ở 2/3 trên, bờ trên âm đạo nằm trong chậu hông bé và liên quan với niệu quản, các nhánh của mạch máu và thần kinh âm đạo cũng như lớp mô tế bào liên kết trong khoang chậu hông dưới phúc mạc Ở 1/4 dưới âm đạo, liên quan với bờ trong cơ nâng hậu môn và lớp cơ mạc đáy chậu giữa

Đầu trên dính xung quanh cổ tử cung thành vòm âm đạo Đầu dưới mở vào tiền đình âm hộ Lỗ dưới âm đạo có các thớ cơ hành hang bao quanh như là một cơ thắt âm đạo [6]

Ở mặt trong âm đạo có những nếp ngang do niêm mạc dày lên gọi là các gờ âm đạo Ở mặt trước và mặt sau lại có một lồi dọc gọi là cột âm đạo Cột trước thường phát triển hơn cột sau

Động mạch cho âm đạo tách từ động mạch tử cung hoặc từ động mạch trực tràng giữa hoặc trực tiếp từ động mạch chậu trong Tĩnh mạch tạo thành một đám rối nối với đám rồi tĩnh mạch tử cung trên, đám rồi tĩnh mạch bàng quang ở trước và sau đổ vào tĩnh mạch chậu trong [6]

Trong phẫu thuật mở đóng rò bàng quang – âm đạo, khi phẫu tích riêng rẽ thành bàng quang và thành âm đạo phải nhẹ nhàng, có tính toán vừa đủ đảm bảo lúc khâu hai mép từng thành một, đường khâu không bị căng kéo gây rách, hoại tử, việc cầm máu phải thận trọng không nên lạm dụng dao điện quá vì sẽ gây hoại tử tổ chức lành dẫn đến thiếu máu gây khó khăn cho quá trình liền sẹo, sau đóng rò dễ thất bại

1.1.3 Giải phẫu lỗ rò bàng quang – âm đạo

Lỗ rò hình thành là sự mô hóa gắn liền hai thành bàng quang và âm đạo,

thường là một lỗ rò, có thể rộng 30 - 40 mm hoặc chỉ nhỏ 2 - 3 mm Niêm mạc bàng quang thường phát triển lan ra gắn với niêm mạc âm đạo, vì vậy lỗ rò không bao giờ tự liền [2]

Hình 1.3 Thiết đồ cắt đứng dọc qua lỗ rò bàng quang – âm đạo

(Nguồn: Journal of endourology – Shrenik J Shah) [55]

Vị trí lỗ rò thường ở vùng tam giác Trigone giữa hai lỗ niệu quản và lỗ rò ít khi làm tắc chít lỗ niệu quản, có trường hợp mép lỗ rò bàng quang – âm đạo ngay sát lỗ niệu quản cũng không ảnh hưởng nhiều đến đường thoát nước tiểu của niệu quản

Tùy theo vị trí tương đối của lỗ rò bàng quang – âm đạo, mà phân chia các mức độ:

Lỗ rò cao vị trí thành trước vòm âm đạo và phía trên gờ liên niệu quản ở bàng quang Lỗ rò trung gian ở thành trước âm đạo tương ứng với vùng tam giác bàng quang (60 - 65%) Lỗ rò thấp ở thành trước âm đạo sát cổ bàng quang (5 - 10%) thường gây chít hẹp niệu đạo [5]

Ngoài ra còn có các loại rò tiết niệu sinh dục khác như:

Rò bàng quang – niệu đạo – âm đạo là do tổn thương rộng gây ra Rò

niệu đạo – âm đạo ít gặp, thường xảy ra sau phẫu thuật lớn, chấn thương niệu đạo – âm đạo hay sau điều trị tia xạ ung thư cổ tử cung Rò bàng quang – tử cung ít gặp do khối u tử cung to dính vào thành bàng quang, sau phẫu thuật bóc u để lại rò Rò niệu quản – âm đạo loại này thường khó chẩn đoán và phụ thuộc vào mức độ tổn thương niệu quản

Rò bàng quang – âm đạo đều có mức độ xơ hóa trong quá trình hình thành lỗ rò Bờ lỗ rò mềm mại (lỗ rò mới) hoặc xơ chai (rò cũ), tại vị trí rò thành âm đạo dày sừng hóa, mất đi sự mềm mại bình thường và nếu có dải cơ dọc thì gây hẹp âm đạo, còn bàng quang viêm dày phù nề, có thể dẫn đến bàng quang bé và có nhiễm khuẩn hệ tiết niệu [5]

1.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng rò bàng quang – âm đạo do tai biến sản phụ khoa

1.2.1 Triệu chứng lâm sàng

Lý do đến khám của người bệnh là rỉ nước tiểu ra ngoài âm hộ

Rò nước tiểu qua âm đạo là triệu chứng xuất hiện sớm khiến người bệnh đi khám Khi thấy dấu hiệu rò nước tiểu qua âm đạo, nghĩ ngay đến có sự thông thương giữa cơ quan tiết niệu và sinh dục Theo nghiên cứu của Smith Andres Vigueras và cộng sự năm 2019 [58], bệnh nhân thường phát hiện rò bàng quang – âm đạo sau can thiệp sản phụ khoa từ 7 tới 12 ngày, biểu hiện lâm sàng thường là rò nước tiểu qua âm đạo liên tục, lượng nước tiểu rò qua âm đạo tỷ lệ thuận với kích thước lỗ rò bàng quang – âm đạo Trong nghiên cứu của Nguyễn Mạnh Chiến năm 2012 [2] tại bệnh viện Việt Đức trên 63 bệnh nhân rò bàng quang – âm đạo, có 36 bệnh nhân chiếm 57,14% rò phát hiện lần đầu, trong đó chủ yếu được phát hiện muộn sau 8 ngày chiếm 36,51% thấy nước tiểu rỉ ra âm đạo sau can thiệp phẫu thuật lấy thai và cắt u xơ tử cung

Mức độ rò phụ thuộc vào vị trí, kích thước của lỗ rò và tư thế của người bệnh Nếu lỗ rò nhỏ thì chỉ một phần nước tiểu ra ngoài âm đạo, bàng quang khi đó vẫn còn giữ được nước tiểu nên bệnh nhân vẫn có cảm giác buồn đi tiểu và đi

tiểu được theo đường tự nhiên Những trường hợp này cần thăm khám kỹ để tránh bỏ sót Nếu lỗ rò to thì gần như toàn bộ nước tiểu qua lỗ rò sang âm đạo ra ngoài, BN mất cảm giác buồn tiểu và không còn khả năng đi tiểu theo đường tự nhiên

Khi lỗ rò bàng quang – âm đạo ở cao và người bệnh ở tư thế đứng thì bàng quang giữ được nước tiểu nhiều hơn khi nằm Trong trường hợp lỗ rò ở cổ bàng quang, với tư thế nằm nghiêng thì bàng quang cũng giữ được nước tiểu nhiều hơn khi nằm ngửa

Nguyễn Văn Linh thực hiện nghiên cứu tại bệnh viện Việt Đức từ năm 2012 – 2016 với 57 trường hợp rò bàng quang – âm đạo, có 40 BN rò lần đầu, 17 BN rò tái phát sau đóng rò chiếm 29,82% 100% BN rò nước tiểu qua âm đạo, có 52 trường hợp rò nước tiểu liên tục chiếm 91,23% Có 7 BN không còn cảm giác buồn tiểu, những trường hợp này lỗ rò bàng quang – âm đạo to ≥ 1 cm [5]

Điều đó cho thấy, mức độ rò nước tiểu liên quan tới kích thước, vị trí lỗ rò qua mức độ rò rỉ nước tiểu ra đường âm đạo

Nghiệm pháp bơm xanh Methylene vào bàng quang: Đặt mét hoặc gạc bông vào âm đạo, sau đó bơm xanh Methylene pha với dung dịch muối 0,9% vào trong bàng quang sau 30 phút rút mét hay tăm bông ra thấy có màu xanh, chứng tỏ có rò bàng quang – âm đạo, phương pháp này được áp dụng để chẩn đoán phân biệt với rò niệu quản – âm đạo [2], [5], [8]

1 – Bàng quang 2 – Lỗ rò bàng quang 3,4,5 – Bông trong âm đạo

Hình 1.4 Nghiệm pháp bơm xanh Methylene vào bàng quang

Thăm khám âm đạo: Thăm âm đạo bằng tay kết hợp khám mỏ vịt là biện pháp chẩn đoán cơ bản và có giá trị, có thể xác định được vị trí, kích thước và tính chất của lỗ rò ở một giới hạn nhất định Việc thăm khám âm đạo bằng mỏ vịt phụ thuộc vào kinh nghiệm của người thăm khám, đối với những lỗ rò bàng quang – âm đạo nhỏ không được thăm khám kĩ dễ dẫn đến bỏ sót

Soi bàng quang: giúp chẩn đoán xác định, phân loại rò chính xác, đánh giá dung tích bàng quang, tình trạng niêm mạc bàng quang, lỗ niệu quản và cổ bàng quang Khi soi chúng ta xác định được vị trí, kích thuớc lỗ rò so với các mốc giải phẫu trong bàng quang Điều kiện để soi được bàng quang là trong bàng quang phải có đủ nước tiểu (chèn gạc hoặc bóng cao su trong âm đạo) [5]

Hình 1.5 Nội soi bàng quang thấy lỗ rò bàng quang – âm đạo

(Nguồn: Campbell Walsh Urology – Rovner E S.) [52]

Trong nghiên cứu của Nguyễn Mạnh Chiến năm 2012, 62/63 BN có lỗ rò đều được phát hiện bằng thủ thuật soi bàng quang, chiếm tỷ lệ 98,41% Vị trí lỗ rò BQ – ÂĐ khi soi bàng quang, 22 BN có lỗ rò trên gờ liên niệu quản, 40 bệnh nhân có lỗ rò vùng tam giác chiếm tỷ lệ 63,49% Kích thước lỗ rò trung bình 0,71 ± 0,18 cm và kích thước lỗ rò từ 0,5 – 1 cm chiếm tỷ lệ 69,35% [2] Nguyễn Văn Linh thực hiện nghiên cứu tại bệnh viện Việt Đức từ năm 2012 – 2016, thực hiện soi bàng quang 45/57 BN, 14 BN có lỗ rò trên gờ

liên niệu quản, 29 BN có lỗ rò vùng tam giác bàng quang, 4 BN không thấy lỗ rò do lỗ rò bé dưới 0,5cm Có 7 trường hợp lỗ rò trên 1 cm, trong đó có 4 BN lỗ rò từ 2cm trở lên, những trường hợp này khi soi bàng quang thì BN phải đặt gạc vào âm đạo và ép chặt để giữ nước tiểu trong bàng quang [5]

1.2.2 Cận lâm sàng

Các phương pháp cận lâm sàng được sử dụng trong chẩn đoán phát hiện lỗ rò bàng quang – âm đạo được sử dụng hiện nay như siêu âm ổ bụng hay siêu âm hệ tiết niệu, chụp niệu đồ tĩnh mạch, chụp cắt lớp vi tính ổ bụng hoặc chụp cắt lớp vi tính hệ tiết niệu

Siêu âm khó phát hiện được rò bàng quang – âm đạo phụ thuộc nhiều vào kinh nghiệm người làm siêu âm Với những trường hợp lỗ rò bàng quang – âm đạo nhỏ, nước tiểu còn giữ được trong bàng quang, siêu âm có thể phát hiện được được rò nhờ vào dòng chảy qua đường rò từ bàng quang sang âm đạo Những trường hợp lỗ rò lớn, bàng quang không có nước tiểu gây cản trở việc đánh giá trong siêu âm, khiến việc chẩn đoán khó khăn hơn [2]

Hình 1.6 Chụp niệu đồ tĩnh mạch phát hiện đường rò bàng quang – âm đạo

(Nguồn: Campbell Walsh Urology – Rovner E S.) [52]

Chụp niệu đồ tĩnh mạch được sử dụng để chẩn đoán tại các cơ sở chưa có chụp cắt lớp vi tính hoặc các phương pháp tiên tiến hơn Chụp niệu đồ tĩnh mạch có thể giúp chẩn đoán phân biệt rò BQ – ÂĐ với rò niệu quản – âm đạo [2]

B – Bàng quang; V – Âm đạo; F- đường rò

Hình 1.7 Chụp cắt lớp vi tính phát hiện lỗ rò bàng quang – âm đạo (lát cắt ngang)

(Nguồn: Campbell Walsh Urology – Rovner E S.) [52]

Hình 1.8 Chụp cắt lớp vi tính phát hiện lỗ rò bàng quang – âm đạo (lát cắt dọc)

(Nguồn: Campbell Walsh Urology – Rovner E S.) [52]

Chụp cắt lớp vi tính (CLVT): Ngoài đánh giá chức năng thận, hình thái đài bể thận, niệu quản hai bên, phát hiện các bệnh lý đường tiết niệu kèm theo, trong chẩn đoán rò bàng quang – âm đạo, chụp CLVT giúp cho việc chẩn đoán xác định vị trí, kích thước lỗ rò, đường rò bàng quang – âm đạo một cách chính xác, phân biệt với loại rò sinh dục khác Theo tác giả Nguyễn mạnh Chiến và Nguyễn Văn Linh, ngày nay chụp cắt lớp vi tính 64 dãy có dựng hình được áp dụng nhiều được xem như là một tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định và định hướng điều trị rò bàng quang – âm đạo [2], [5]

Có 52/57 bệnh nhân trong nghiên cứu của Nguyễn Văn Linh từ năm 2012 – 2016 được chụp CLVT 64 dãy chiếm tỷ lệ 91,23% Trong đó có 49 BN phát hiện được rò bàng quang – âm đạo chiếm tỷ lệ 94,23%, 3 trường hợp không phát hiện được rò đều là các BN lỗ rò bé dưới 0,5cm [5]

Xét nghiệm nuôi cấy nước tiểu: Để đánh giá tình trạng nhiễm khuẩn niệu qua xét nghiệm bạch cầu niệu và xét nghiệm nuôi cấy vi khuẩn trong nước tiểu, nếu có vi khuẩn thì kết hợp làm kháng sinh đồ để dùng kháng sinh phù hợp, có hiệu quả trong quá trình điều trị [2]

1.2.3 Chẩn đoán rò bàng quang – âm đạo do can thiệp sản phụ khoa

Triệu chứng lâm sàng: Bệnh nhân đến khám với lý do rò nước tiểu qua âm đạo Thăm khám âm đạo thấy lỗ rò, thực hiện nghiệm pháp xanh Methylene cho kết quả dương tính, soi bàng quang thấy lỗ rò BQ – ÂĐ

Cận lâm sàng: Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng 64 dãy có dựng hình thấy hình ảnh đường rò bàng quang – âm đạo

Tiền sử: Có can thiệp sản phụ khoa gây rò bàng quang – âm đạo

1.2.4 Chẩn đoán phân biệt

Rò niệu quản – âm đạo: Soi bàng quang không thấy lỗ rò, nghiệm pháp xanh Methylene vào bàng quang âm tính

Đái són khi gắng sức: Người bệnh vẫn đi tiểu bình thường, nước tiểu chỉ

ra ngoài khi gắng sức, thăm khám không phát hiện lỗ rò

1.2.5 Phân loại rò bàng quang – âm đạo

Phân loại vị trí lỗ rò bàng quang – âm đạo chia làm 3 loại theo tác giả Trương Văn Thuận [10]:

Loại 1 (Loại rò thấp): Đây là rò bàng quang – âm đạo tổn thương vùng cổ bàng quang (có thể kèm theo tổn thương niệu đạo) như rò cổ bàng quang – niệu đạo – âm đạo, rò vùng tam giác bàng quang – niệu đạo – âm đạo

Loại 2 (Loại rò trung gian): Rò bàng quang – âm đạo vùng tam giác Trigone không kèm theo tổn thương niệu đạo

Loại 3 (Loại rò cao): Loại rò này ở vùng trên tam giác bàng quang, không có tổn thương niệu đạo cũng như cổ bàng quang

Phân loại kích thước lỗ rò bàng quang – âm đạo theo tác giả Roberto Angioli [17]: Lỗ rò nhỏ ≤ 0,5 cm; Lỗ rò vừa 0,6 – 2,4 cm; Lỗ rò lớn ≥ 2,5 cm

Như vậy, trên lâm sàng cho thấy rằng rò nước tiểu qua âm đạo là triệu chứng hay gặp nhất và là triệu chứng xuất hiện sớm, thường do người bệnh phát hiện ra trước, nước tiểu rỉ qua âm đạo thường có mùi hôi khai đây là lý do buộc BN đến viện khám và điều trị Đây cũng là dấu hiệu chỉ điểm quan trọng, hướng ta thấy có sự thông thương bất thường giữa cơ quan tiết niệu và cơ quan sinh dục Nghiệm pháp bơm xanh Methylene vào bàng quang là biện pháp chẩn đoán có giá trị cao, đơn giản, dễ thực hiện, ít tốn kém, độ an toàn cao và người bệnh dễ chấp nhận Soi bàng quang là một thủ thuật cần thiết vì có thể đánh giá được chính xác vị trị của lỗ rò cũng như đưa ra phương án phù hợp để điều trị Trong những năm gần đây việc chụp CLVT 64 dãy có dựng hình được áp dụng nhiều trong chẩn đoán xác định rò bàng quang – âm đạo, đem lại kết quả cao trong chẩn đoán và tiên lượng đánh giá sau phẫu thuật

1.3 Các phương pháp phẫu thuật điều trị rò bàng quang – âm đạo

Bệnh thường phải can thiệp phẫu thuật vì điều trị bảo tồn hiếm khi mang lại kết quả thành công như mong đợi Theo cổ điển, phẫu thuật viên không can thiệp khâu rò ngay, BN thường phải chờ đợi đến nhiều tháng khi

vết thương đã ổn định mới tiến hành phẫu thuật khâu đóng lỗ rò [22] Việc trì hoãn phẫu thuật đóng lỗ rò nhằm đảm bảo rằng các mô hoại tử tại lỗ rò sẽ bong ra và tình trạng viêm sẽ giảm dần, giúp việc phẫu thuật đóng rò về sau sẽ thuận lợi và đạt kết quả cao hơn [49] Có nhiều phương pháp được đặt ra gồm phẫu thuật mở kinh điển, phẫu thuật nội soi và ngày nay là phẫu thuật nội soi dưới sự hỗ trợ của robot [34], [41], [58] Có nhiều cách tiếp cận: qua đường bụng, đường âm đạo, xuyên bàng quang, hoặc kết hợp, chọn lựa phương pháp phẫu thuật nào tùy thuộc vào tay nghề và kinh nghiệm của từng phẫu thuật viên [11]

Phương pháp tiếp cận để sửa chữa lỗ rò BQ – ÂĐ thực hiện phổ biến nhất là theo kỹ thuật O’Conor truyền thống được mô tả lần đầu tiên vào những năm 1970 và đòi hỏi phải xẻ đôi bàng quang để xác định và sửa chữa lỗ rò [46] Cho đến năm 1998, Von Theobold đã mô tả một trường hợp phẫu thuật nội soi sửa chữa rò bàng quang âm đạo bằng cách tiếp cận ngoài bàng quang [61] Kể từ thời điểm đó, hầu hết các nghiên cứu tập trung vào phẫu thuật nội soi đóng rò bàng quang – âm đạo, áp dụng một trong hai kỹ thuật phẫu thuật nội soi xuyên qua bàng quang đóng rò bàng quang – âm đạo hoặc phẫu thuật nội soi đóng rò bàng quang – âm đạo ngoài bàng quang [3]

1.3.1 Phẫu thuật mở đóng rò bàng quang – âm đạo

Phương pháp cắt mép lỗ rò rồi khâu đóng lỗ rò BQ – ÂĐ đã được Jame Marion Sims áp dụng vào năm 1849 [56], phương pháp này cũng được Bozman de Montgomery triển khai rộng rãi tại Pháp năm 1858 Ngày nay phương pháp này ít được sử dụng vì tỷ lệ rò tái phát sau đóng rò BQ – ÂĐ còn cao [5]

Phẫu tích tách rời thành bàng quang khỏi thành âm đạo: Kỹ thuật của phương pháp này là tách rời thành bàng quang ra khỏi thành âm đạo khi rạch bờ viền quanh lỗ rò đồng thời cắt bỏ triệt để tổ chức xơ chai, rồi khâu riêng thành bàng quang và thành âm đạo [8], [43] Qua các nghiên cứu về phẫu thuật đóng rò bàng quang – âm đạo thấy rằng để phẫu thuật có

hiệu quả tốt nhất cần phải tuân theo hai nguyên tắc cơ bản là:

Cắt lọc rộng đường rò đến tận vùng có tổ chức lành mềm mại, có nhiều mạch máu nuôi dưỡng, dù có phải trồng lại một hay hai niệu quản hoặc phải khôi phục lại sự lưu thông của cổ bàng quang, niệu đạo

Phải bóc tách riêng rẽ thành bàng quang, thành âm đạo vừa đủ và khâu mỗi thành trên một bình diện riêng

Khi thực hiện phẫu thuật đóng rò bàng quang – âm đạo theo hai nguyên tắc trên, thì việc lựa chọn đường phẫu thuật phù hợp, cũng là một yếu tố rất quan trọng ảnh hưởng tới kết quả phẫu thuật [5]

Phẫu thuật mở đóng rò bàng quang – âm đạo có thể thực hiện qua đường mở ở phía trên bụng và phẫu thuật đường qua âm đạo

Năm 1838, Trendelenburg là người đầu tiên thực hiện đường phẫu thuật qua bàng quang ngoài phúc mạc Sau đó Marion đã cải tiến, phát triển hoàn thiện thêm một số vấn đề về kỹ thuật, tác giả đã mở bàng quang ở mặt trước và tìm đóng lỗ rò ở mặt sau thành bàng quang [8]

Hình 1.9 Phẫu thuật mở bàng quang, bộc lộ lỗ rò bàng quang – âm đạo

(Nguồn: Urol Clin N Am – Elishia McKay) [31]

Từ đó nhiều phẫu thuật viên đã áp dụng đường phẫu thuật này và cho đây là đường phẫu thuật có nhiều ưu điểm Vì đường này cho phép mở

rộng trường phẫu thuật khi cần thiết, giúp phẫu thuật viên đánh giá tình trạng tổn thương và có phương án bảo vệ, cũng như cắm lại niệu quản vào bàng quang một cách thuận lợi nhất, hoặc tạo vạt niêm mạc bàng quang để đóng rò một cách dễ dàng [2]

Hình 1.8: Phẫu tích bộc lộ lỗ rò qua đường âm đạo

Pittel (1893), Forgue (1904) và sau đó Legueu và C T Conor (1914) đã mô tả đường phẫu thuật đóng rò bàng quang – âm đạo qua phúc mạc và bàng quang để khâu riêng thành bàng quang và thành âm đạo, nhưng đường phẫu thuật này lại ít được áp dụng vào thời kỳ đó, do những biến chứng của viêm phúc mạc [8] Thực tế đường phẫu thuật này được xem là một trong những đường tốt nhất, vì đường phẫu thuật này đi vào phía trên lỗ rò BQ – ÂĐ, ngoài lợi thế tiếp cận chính xác lỗ rò, đường phẫu thuật này còn giúp cho bóc tách riêng rẽ thành bàng quang và thành âm đạo [2]

Phẫu thuật qua đường âm đạo là đường phẫu thuật được Jobert de Lambelle (1834) áp dụng lần đầu tiên để đóng rò bàng quang – âm đạo, cho đến nay đường phẫu thuật này vẫn được áp dụng rộng rãi và được xem là đường phẫu thuật tự nhiên Phẫu thuật đường này cho phép xử trí lỗ rò một cách rất thuận lợi, khi những lỗ rò ở thấp Theo Margolis phẫu thuật qua đường này có thể giải quyết được hơn 90% những trường hợp rò bàng quang – âm đạo [2], [8]

1.3.2 Phẫu thuật nội soi đóng rò bàng quang – âm đạo

Người đầu tiên mô tả phương pháp đóng rò bàng quang – âm đạo qua phẫu thuật nội soi ổ bụng là Nezhat (1994) [45], ông nhấn mạnh 6 nguyên tắc trong phẫu thuật nội soi giúp đóng rò thành công là: (1) bộc lộ lỗ rò và mô xung quanh đủ rộng, (2) cắt lọc hết các mô xơ, (3) khâu không bị căng và tưới máu tốt, (4) sử dụng đúng loại chỉ khâu, (5) chèn vào giữa những loại mô khác nhau như mạc nối, phúc mạc… sao cho thành bàng quang tách biệt khỏi thành âm đạo, (6) dẫn lưu bàng quang tốt sau phẫu thuật Qua các trường hợp phẫu thuật ghi nhận được nếu càng tôn trọng những nguyên tắc trên thì khả năng thành công càng cao [11]

Hình 1.10 Phẫu tích lỗ rò qua phẫu thuật nội soi ổ bụng

Hình 1.11 Đóng lỗ rò bàng quang – âm đạo qua nội soi ổ bụng

Việc lựa chọn đường phẫu thuật nào là phù hợp để việc đóng rò bàng quang – âm đạo được thuận lợi, có hiệu quả phải dựa vào nhiều yếu tố như: vị trí, kích thước lỗ rò, loại rò, tình trạng bệnh nhân cũng như chuyên môn và kinh nghiệm của PTV Trước đây, PT đóng rò bàng quang – âm đạo có nhiều đường phẫu thuật như qua âm đạo, qua bàng quang, qua phúc mạc bàng quang, hay nội soi qua ổ bụng

1.4 Kết quả phẫu thuật đóng rò bàng quang – âm đạo của một số tác giả trong và ngoài nước

Nghiên cứu trên thế giới

Năm 2005, tác giả René Sotelo đã đánh giá trên 15 BN rò bàng quang – âm đạo được phẫu thuật nội soi đóng rò bàng quang – âm đạo và theo dõi với thời gian trung bình là 26,2 tháng (dao động từ 3 tới 60 tháng) Kết quả có 14 BN đạt kết quả tốt chiếm tỷ lệ 93% [59]

Năm 2009, tác giả Shah S J đánh giá trên 25 BN rò bàng quang – âm đạo, 3 BN được phẫu thuật mở đóng rò bàng quang – âm đạo do dày dính sau

phẫu thuật cũ, 22 BN được phẫu thuật nội soi đóng rò bàng quang – âm đạo cho kết quả 86,36% là tốt [55]

Bảng 1.1 Kết quả phẫu thuật đóng rò bàng quang – âm đạo của một số tác giả trên thế giới

Năm 2021, Zaghbih S và cộng sự đánh giá trên 132 BN rò bàng quang – âm đạo từ năm 1985 đến năm 2017 Các BN được phẫu thuật đóng rò bàng quang – âm đạo và theo dõi trung bình 6 tháng Trong đó, BN được phẫu thuật đóng rò qua đường âm đạo chiếm tỷ lệ 68% và phẫu thuật mở đóng rò qua đường bụng chiếm 32% Điều trị thất bại với 36 BN chiếm tỷ lệ 27%, tác giả đưa ra các yếu tố ảnh hưởng tới kết quả điều trị có ý nghĩa thống kê như tình trạng xơ hóa âm đạo, vị trí lỗ rò vùng tam giác bàng quang, kích thước lỗ rò lớn hơn 1 cm và các lỗ rò phức tạp [64]

Nghiên cứu tại Việt Nam

Trong nghiên cứu của Vũ Văn Ty và cộng sự tại các bệnh viện Bình Dân, Gia Định, Đồng Nai, Từ Dũ, Hùng Vương từ năm 2005 đến năm 2010, sử dụng phương pháp Martius để đóng rò bàng quang – âm đạo có 15 bệnh nhân nữ tuổi trung bình 38,8 tuổi, lớn nhất là 59 tuổi và nhỏ nhất là 19 tuổi Phẫu thuật thực hiện thành công 13/15 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 86,67% Một bệnh nhân phẫu thuật

thất bại được phẫu thuật lần 2 qua đường mở bụng qua phúc mạc và bàng quang đóng lại lỗ rò bàng quang – âm đạo, có chèn mạc nối lớn cho kết quả thành công Thời gian phẫu thuật trung bình là 105 phút (thay đổi từ 90 đến 120 phút); một bệnh nhân từ chối phẫu thuật lại; lượng máu mất không đáng kể và không có tai biến trong tất cả các trường hợp phẫu thuật Bệnh nhân được xuất viện sau 07 ngày phẫu thuật [14]

Bảng 1.2 Kết quả điều trị rò bàng quang – âm đạo bằng phẫu thuật nội soi ổ bụng tại bệnh viện Chợ Rẫy năm 2013 [13]

Trong nghiên cứu của Lê Nguyễn Minh Hoàng và cộng sự năm 2019 tại bệnh viện Bình Dân, có 12 bệnh nhân rò bàng quang âm đạo được phẫu thuật nội soi trong phúc mạc sửa chữa rò Phẫu thuật được tiến hành từ 12 – 24 tuần (15,4 ± 4,7 tuần) sau tổn thương gây rò Tất cả lỗ rò đều nằm phía trên tam giác bàng quang Kích thước lỗ rò từ 0,5 cm đến 3 cm (trung bình 2,1 ± 0,8 cm) 10 trường hợp có 1 lỗ rò và 2 trường hợp có 2 lỗ rò Thời gian phẫu thuật 135 ± 26,5 phút (110 – 195 phút) Thời gian nằm viện trung bình 4,4 ngày (3 – 7 ngày)

Thời gian lưu thông Foley niệu đạo 10 ngày [3]

Bảng 1.3 Kết quả phẫu thuật đóng rò bàng quang – âm đạo của một số tác giả tại Việt Nam

Lê Nguyễn Minh Hoàng [3]

(2 - 8)

Bảng 1.4 Tỷ lệ phẫu thuật đóng rò bàng quang – âm đạo thành công của một số tác giả trong nước

Tại Việt Nam hiện nay, điều trị rò bàng quang – âm đạo không phải lúc nào cũng mang lại kết quả như mong muốn, có khi phải thực hiện phẫu thuật lại nhiều lần, đồng thời việc phẫu thuật mở đóng rò bàng quang – âm đạo còn bị ảnh hưởng bởi một số yếu tố liên quan tới phẫu thuật, đặc biệt là kỹ thuật xử trí lỗ rò Kết quả điều trị thông qua một số nghiên cứu có

liên quan tới một số yếu tố như thời gian phẫu thuật, thời gian lưu sonde bàng quang, thời gian nằm viện, thời gian theo dõi sau khi ra viện Những yếu tố này giúp đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật đóng rò bàng quang – âm đạo là tốt hay xấu Việc nghiên cứu kết quả đóng rò bàng quang – âm đạo do can thiệp sản phụ khoa để đánh giá tổng quan về bệnh, cải thiện phương pháp điều trị hiện nay, nhằm mục đích nâng cao chất lượng cuộc sống cho BN

Một số yếu tố ảnh hưởng tới kết quả phẫu thuật

Kết quả phẫu thuật đóng rò bàng quang – âm đạo phụ thuộc rất nhiều vào kỹ thuật xử trí lỗ rò thế nào, trên nguyên tắc cắt viền quanh lỗ rò và tách thành bàng quang ra khỏi thành âm đạo Qua các nghiên cứu cho thấy mỗi tác giả có các phương pháp đóng rò khác nhau nhưng kết quả đóng rò bàng quang – âm đạo là khá cao Những nguyên tắc phẫu thuật cần lưu ý để quyết định tính thành công của phẫu thuật được Turner – Warwick (1986) mô tả bao gồm: đánh giả tỉ mỉ trước mổ loại trừ những lỗ rò phức tạp, tách riêng biệt thành của bàng quang và thành của âm đạo, cắt bỏ mô chết và khâu lại đảm bảo cho mô không bị căng [13]

Tại Bệnh viện Việt Đức, các PTV thường sử dụng đường phẫu thuật qua bàng quang để đóng rò bàng quang – âm đạo và phương pháp khoét bỏ lỗ rò cắt bỏ tổ chức xơ chai cùng với bóc tách, khâu riêng rẽ thành bàng quang và thành âm đạo được coi là một chuẩn mực để xử trí rò bàng quang – âm đạo

Trong nghiên cứu của tác giả Dương Văn Quất năm 2007, chỉ ra rằng những trường hợp phát hiện ra tổn thương bàng quang và âm đạo khi can thiệp sản phụ khoa nên phẫu thuật đóng rò càng sớm càng tốt, vì các mô bị cắt đứt trong lúc can thiệp nên khâu và tạo hình ngay là một chỉ định đúng đắn, hơn nữa lúc này tổn thương còn mới, vô khuẩn là điều tối ưu để khâu vá và lành vết thương Tổn thương loại này nếu phát hiện được ngay trong can thiệp sản phụ khoa hoặc những ngày đầu hậu phẫu cũng có chỉ định khâu đóng lỗ rò Việc khâu vá ngay đạt kết quả tốt giúp người bệnh tránh được những

phiền phức do sự rò rỉ nước tiểu gây ra, chất lượng cuộc sống được bảo đảm, giảm được chi phí và thời gian điều trị Khoảng thời gian từ 1 - 3 tháng sau khi rò xuất hiện là thời gian cần thiết để cho các tổn thương trở lại ổn định Mổ đóng rò sau khoảng thời gian này sẽ tránh được can thiệp lên tổ chức non chưa ổn định Khi đó sự xơ hoá chưa khu trú rõ rệt, giới hạn giữa tổ chức bệnh lý và tổ chức lành chưa rõ ràng, khó phân định được giới hạn để cắt bỏ tổ chức bệnh lý Hơn nữa, khi tổ chức còn non thì việc bóc tách sẽ khó khăn, dễ chảy máu Sự khâu phục hồi cơ quan trên một tổ chức như thế thì dễ thất bại Đối với miệng lỗ rò nhỏ, gọn thì thời gian này là một tháng, đối với những lỗ rò lớn hơn, thời gian này có thể là ba tháng Việc đánh giá thời điểm phẫu thuật một phần còn phụ thuộc vào kinh nghiệm của phẫu thuật viên [8]

Kích thước lỗ rò bàng quang – âm đạo lớn thường là các tổn thương rộng giữa bàng quang và âm đạo, việc cắt lọc phải đảm bảo đủ đến tổ chức lành nhằm đảm bảo cho nuôi dưỡng liền sẹo tốt sau phẫu thuật Những đường rò nhỏ thì việc cắt lọc này sẽ dễ dàng hơn, không phải phẫu tích và bóc tách nhiều như những đường rò lớn, giúp đường khâu đóng rò hạn chế bị co kéo hơn khi khâu đóng các lỗ rò lớn Ngoài ra, khi khâu đóng các lỗ rò lớn thường phải phẫu tích rộng để tách biệt thành bàng quang và thành âm đạo, việc này sẽ tạo ra khoang ảo giữa thành bàng quang và thành âm đạo gây ứ đọng dịch, làm quá trình liền sẹo khó dẫn đến thất bại [5]

Xác định vị trí lỗ rò bàng quang – âm đạo để phân loại rò và đưa ra phương pháp phẫu thuật phù hợp Đối với rò loại 2 và loại 3, các tác giả thường chọn đường phẫu thuật mở qua bàng quang, tuy nhiên một số trường hợp rò loại 1 – rò thấp, theo kinh nghiệm của từng PTV cũng áp dụng theo đường phẫu thuật này Những lỗ rò loại 1 – vùng cổ bàng quang, việc phẫu thuật đóng rò sẽ gặp khó khăn hơn vì tổn thương ở sâu, phẫu trường hạn chế Đối với rò vùng tam giác bàng quang là rò loại 2, lỗ rò ở gần hoặc sát lỗ niệu quản thì phẫu thuật phức tạp và khó khăn hơn Đối với rò cao – rò loại 3, quá

trình phẫu thuật thuận lợi vì lỗ rò ở phần di động của bàng quang và thường xa tam giác bàng quang Phẫu thuật mở qua bàng quang trên xương mu cũng cho phép PTV xử lý các tổn thương phối hợp kèm theo, cũng như cắm lại niệu quản bàng quang khi có tổn thương niệu quản [2]

Mục đích của việc đặt sonde Foley bàng quang là dẫn lưu nước tiểu làm xẹp bàng quang trong suốt quá trình liền sẹo, đây là một nguyên tắc cơ bản rất quan trọng trong phẫu thuật đóng rò Chỉ định đặt ống sonde bàng quang là bắt buộc, đồng thời phải theo dõi sát, không được để ống thông bị tắc vì khi nước tiểu trữ lại làm bàng quang căng giãn sẽ ảnh hưởng tới chỗ khâu đóng rò Đây cũng là một yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật đóng rò Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Mạnh Chiến năm 2012 [2] và tác giả Nguyễn Văn Linh năm 2016 [5], có đặt sonde Foley 3 cành để truyền rửa bàng quang liên tục trong thời gian lưu sonde bàng quang, nhằm phòng cục máu đông gây tắc ống sonde bàng quang

Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Gồm 43 bệnh nhân được chẩn đoán xác định rò bàng quang – âm đạo do can thiệp sản phụ khoa và được phẫu thuật mở đóng rò bàng quang – âm đạo tại khoa Phẫu thuật tiết niệu – bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức lần đầu từ tháng 01 năm 2019 đến tháng 05 năm 2022

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn hồ sơ bệnh án và bệnh nhân vào nhóm nghiên cứu

Tất cả bệnh nhân được chẩn đoán xác định rò bàng quang – âm đạo do can thiệp sản phụ khoa:

nghiệm pháp xanh Methylene cho kết quả dương tính, soi bàng quang thấy lỗ rò bàng quang – âm đạo

đường rò bàng quang – âm đạo

Thời gian theo dõi sau phẫu thuật đóng rò bàng quang – âm đạo tối thiểu là 01 tháng

Bệnh nhân được phẫu thuật mở đóng rò bàng quang – âm đạo tại khoa Phẫu thuật tiết niệu – bệnh viện Hữu nghị Việt Đức từ tháng 01 năm 2019 đến tháng 05 năm 2022

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Bệnh nhân rò BQ – ÂĐ tái phát, được ghi nhận trong hồ sơ bệnh án Bệnh nhân rò BQ – ÂĐ do các nguyên nhân khác (như xạ trị, ung thư, phẫu thuật ngoại khoa,…), không liên quan tới can thiệp sản phụ khoa

Bệnh nhân không phân định rõ giới tính (không rõ giới tính nữ, lưỡng giới, bất thường về di truyền)

Bệnh nhân có kèm theo các bệnh lý toàn thân nặng không thể phẫu thuật được (Phụ lục 2)

Bệnh án không đủ dữ liệu đáp ứng tiêu chí nghiên cứu Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

Thời gian nghiên cứu: từ tháng 01 năm 2019 đến tháng 05 năm 2022 + Hồi cứu từ 01/2019 đến hết 07/2021

+ Tiến cứu từ 08/2021 đến hết 05/2022

Địa điểm nghiên cứu: Khoa Phẫu thuật tiết niệu – Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

Phương pháp nghiên cứu mô tả Thiết kế nghiên cứu cắt ngang

SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU

BN chưa phẫu thuật đóng rò BQ – ÂĐ trước đây

loạn tiểu tiện