TỔNG QUAN
Giải phẫu dạ dày
Dạ dày là phần lớn nhất của ống tiêu hóa, nằm giữa thực quản và ruột non, ở vùng thượng vị, rốn và hạ sườn trái Nó có hình chữ J, bao gồm hai thành trước và sau, hai bờ cong bé và lớn, cùng với hai đầu là tâm vị ở trên và môn vị ở dưới Các phần của dạ dày từ trên xuống dưới bao gồm tâm vị, đáy vi vị, thân vị và môn vị.
Phần tâm vị là khu vực rộng khoảng 3 đến 4cm, nằm sát bên thực quản và bao gồm lỗ tâm vị Lỗ tâm vị này kết nối thực quản với dạ dày, không có van đóng kín mà chỉ được ngăn cách bởi nếp niêm mạc.
Đáy vị là phần phình to hình chỏm cầu nằm bên trái lỗ tâm vị, được ngăn cách với thực quản bụng bởi khuyết tâm vị Khu vực này thường chứa không khí, do đó dễ dàng được phát hiện trên phim X quang.
Thân vị là phần nối tiếp dưới đáy vị, có hình dạng ống và được cấu tạo bởi hai thành và hai bờ Giới hạn trên của thân vị được xác định bởi mặt phẳng ngang qua lỗ tâm vị, trong khi giới hạn dưới là mặt phẳng qua khuyết góc của bờ cong vị bé.
Môn vị có bề mặt bên ngoài được xác định bởi tĩnh mạch trước môn vị Ở trung tâm của môn vị là lỗ môn vị, kết nối với hành tá tràng và nằm ở bên phải đốt sống thắt lưng 1 Môn vị được chia thành hai phần.
+ Hang môn vị: tiếp nối với thân vị chạy sang phải và hơi ra sau + Ống môn vị: thu hẹp lại giống cái phễu và đổ vào môn vị
Bờ cong nhỏ của dạ dày có mạc nối nhỏ bám vào, bên trong chứa vòng động mạch bờ cong vị bé và chuỗi hạch bạch huyết Khu vực này liên quan chặt chẽ với động mạch chủ bụng, động mạch thân tạng và đám rối tạng, đóng vai trò quan trọng trong cung cấp máu và hệ thống miễn dịch của dạ dày.
+ Đoạn đáy vị áp sát vòm hoành trái và liên quan với lách
+ Đoạn có dây chằng hay mạc nối vị lách chứa các động mạch vị ngắn + Đoạn có mạc nối lớn chứa vòng động mạch bờ cong vị lớn
Hội nghiên cứu Ung Thư Nhật Bản chia dạ dày thành ba vùng cụ thể, được xác định bằng cách sử dụng hai điểm cách đều nhau trên bờ cong lớn và bờ cong bé, sau đó nối hai điểm này lại Vị trí khối u dạ dày được mô tả theo các vùng, trong đó vùng đầu tiên là nơi chứa phần lớn khối u, ví dụ như U, M, L hoặc UM, ML, UML Nếu khối u lan lên thực quản, nó sẽ được mô tả nằm ở vùng tương ứng.
Hình 1.1 Phân chia dạ dày thành 3 vùng theo nghiên cứu của Nhật Bản
Phẫu thuật cắt dạ dày
Phẫu thuật cắt dạ dày là phương pháp điều trị ngoại khoa được chỉ định cho các trường hợp chấn thương hoặc bệnh lý dạ dày, bao gồm cả loại lành tính và ác tính Quy trình này có thể là cắt dạ dày một phần hoặc toàn bộ Lần đầu tiên, phẫu thuật cắt dạ dày một phần được thực hiện bởi Pean vào ngày 09/04/1879 để điều trị ung thư môn vị, nhưng bệnh nhân đã qua đời sau 5 ngày Sau đó, Rydyfier và Billroth thực hiện phẫu thuật với kết quả khả quan vào năm 1880 và 1881 Ca phẫu thuật cắt bỏ dạ dày cho bệnh nhân loét dạ dày tá tràng thành công đầu tiên được thực hiện bởi Ludwik Rydygier vào năm 1881 Hiện nay, có hai loại phẫu thuật cắt dạ dày chính.
Thư viện ĐH Thăng Long
Cắt dạ dày bán phần là một phẫu thuật bao gồm việc cắt bỏ một phần của dạ dày, với các phương pháp như cắt cực dưới dạ dày, cắt dạ dày trung tâm, cắt cực trên dạ dày, cắt tạo hình dạ dày hình ống và cắt dạ dày hình chêm.
- Cắt dạ dày toàn bộ là cắt bỏ hoàn toàn dạ dày
1.2.1 Chỉ định phẫu thuật cắt dạ dày
Theo Weledji E.P [43], phẫu thuật cắt dạ dày thường được chỉ định trong các trường hợp sau:
- Viêm loét dạ dày, tá tràng biến chứng: hẹp môn vị, chảy máu, thủng dạ dày…
1.2.2 Phương pháp phẫu thuật cắt dạ dày
Phẫu thuật mở là phương pháp mà bác sĩ thực hiện bằng cách mở qua thành bụng để tiếp cận dạ dày Dù dễ thực hiện, phương pháp này tạo ra vết mổ lớn, khiến người bệnh phải chịu đựng đau đớn và thời gian hồi phục lâu hơn do quá trình liền vết thương kéo dài.
Phẫu thuật nội soi là phương pháp phẫu thuật xâm lấn tối thiểu sử dụng dụng cụ chuyên dụng, giúp tạo ra các vết mổ nhỏ, giảm thiểu cơn đau sau phẫu thuật, nâng cao tính thẩm mỹ và rút ngắn thời gian hồi phục.
Biến chứng sau phẫu thuật cắt dạ dày
Biến chứng gần sau mổ là những biến chứng xảy ra trong mổ và trong vòng
30 ngày đầu sau mổ, biến chứng này được các Bác sỹ điều trị ghi nhân ở hồ sơ, tờ điều trị, tờ hội chẩn, phiếu phẫu thuật lại
+ Chảy máu trong ổ bụng sau mổ: Chảy máu thường diễn ra trong vòng
Trong 24 giờ đầu sau phẫu thuật, bệnh nhân cần được theo dõi chặt chẽ để xác định tình trạng chảy máu, bao gồm việc kiểm tra dịch dẫn lưu có phải là nước máu hay máu đỏ tươi Cần thực hiện xét nghiệm số lượng hồng cầu và lượng hematocrit để phát hiện sự giảm sút Ngoài ra, siêu âm ổ bụng và chụp cắt lớp vi tính cũng là những phương pháp cần thiết để xác định các tổn thương có thể xảy ra.
Chảy máu miệng nối sau phẫu thuật có biểu hiện là máu đỏ tươi chảy nhiều qua sonde dạ dày, kèm theo mạch nhanh và huyết áp tụt, cùng với các chỉ số máu giảm trong xét nghiệm Đôi khi, huyết áp có thể tụt mà không có triệu chứng nôn máu do máu bị chặn ở dạ dày hoặc chảy xuống ruột, dẫn đến phát hiện qua phân đen Việc xử trí bao gồm điều trị nội tích cực, rửa dạ dày, truyền máu khi thiếu máu, và nội soi thực quản - dạ dày để tìm điểm chảy nếu có thể Nếu không cầm được máu, cần xem xét phẫu thuật lại.
1.3.2 Viêm phúc mạc sau mổ
Thường xuất hiện muộn hơn vào khoảng ngày thứ 3 đến hết tuần đầu sau mổ Bao gồm viêm phúc mạc toàn thể hay tạo ổ áp xe
Sau phẫu thuật, bệnh nhân có thể gặp phải các triệu chứng như đau bụng, sốt cao, suy kiệt và bụng chướng, đặc biệt là khi không còn trung tiện Khám bụng có thể thấy đau ở vùng dưới sườn trái và có dấu hiệu cảm ứng phúc mạc, cùng với dịch tiêu hóa chảy qua dẫn lưu hoặc vết mổ Một biến chứng thường gặp là áp xe dưới hoành, thường xuất hiện sau phẫu thuật cắt dạ dày, với triệu chứng điển hình là đau dưới bờ sườn, sốt cao dao động, và phản ứng đau hoặc co cứng ở vùng dưới sườn, kèm theo bạch cầu tăng cao.
Rò tiêu hóa xảy ra do bục mỏm tá tràng hoặc miệng nối, khiến dịch tiêu hóa thoát ra ngoài qua ống dẫn lưu hoặc vết mổ mà không gây áp xe hay viêm phúc mạc Điều trị bảo tồn bao gồm bồi phụ nước, điện giải, nuôi dưỡng tốt, làm khô đường rò và chống loét, thường giúp rò tự liền Nếu phương pháp bảo tồn không hiệu quả, cần thực hiện phẫu thuật để đóng rò.
1.3.4 Một số biến chứng khác
Viêm tụy cấp sau phẫu thuật có thể xảy ra khi tiến hành cắt phúc mạc tạng của tụy trong quá trình nạo hạch, hoặc do tổn thương các mạch máu cung cấp cho tụy.
Thư viện ĐH Thăng Long đóng vai trò quan trọng trong việc nghiên cứu các vấn đề liên quan đến viêm tụy, đặc biệt khi có hiện tượng "đụng chạm" ở mỏm tá tràng Triệu chứng thường gặp bao gồm đau bụng sớm sau phẫu thuật, tình trạng sốc, cùng với sự gia tăng nồng độ Amylase trong nước tiểu và máu Việc xử trí bao gồm điều trị hồi sức nội khoa nhằm chống sốc và giảm men tụy.
Rò tụy là một biến chứng thường gặp ở bệnh nhân sau khi cắt dạ dày toàn bộ hoặc cắt dạ dày mở rộng Theo định nghĩa của Hiệp hội các nhà phẫu thuật tụy (ISGPS), rò tụy được xác định khi dịch ổ bụng từ ngày thứ ba trở đi có nồng độ amylase cao gấp ba lần so với nồng độ amylase trong máu và lượng dịch lớn hơn 50ml trong 24 giờ Triệu chứng lâm sàng của rò tụy bao gồm đau bụng, chướng bụng do liệt ruột, bí trung đại tiện, và chậm làm rỗng dạ dày Bệnh nhân có thể sốt trên 38ºC, có dấu hiệu nhiễm trùng và bạch cầu tăng cao trên 10.000/mm³ Để chẩn đoán, siêu âm hoặc chụp cắt lớp ổ bụng có thể phát hiện ổ dịch cạnh miệng nối tụy hoặc sự thông thương giữa miệng nối tụy và ổ dịch trong ổ phúc mạc, và chẩn đoán xác định thường được thực hiện qua chụp đường rò hoặc trong quá trình mổ lại.
Nhiễm trùng vết mổ là tình trạng nhiễm khuẩn xảy ra tại vị trí phẫu thuật trong khoảng thời gian từ khi mổ đến 30 ngày sau đối với phẫu thuật không có cấy ghép, và kéo dài đến 1 năm đối với phẫu thuật cấy ghép bộ phận giả Việc phát hiện nhiễm khuẩn có thể thực hiện qua việc thay băng vết mổ hàng ngày và cấy vi khuẩn để làm xét nghiệm vi sinh.
+ Viêm phổi sau mổ: biểu hiện tình trạng sốt ho đau ngực khó thở sau mổ, chụp X-Quang ngực kiểm tra, soi phế quản
1.3 Đặc điểm người bệnh sau phẫu thuật cắt dạ dày
Mức độ tỉnh táo của bệnh nhân sau gây mê toàn thân cần được đánh giá cẩn thận Cần kiểm tra xem có hiện tượng chảy máu tại miệng nối hoặc mỏm tá tràng không, đồng thời xác định xem bệnh nhân có buồn nôn, đã trung đại tiện hay chưa, và có cảm thấy đau bụng hay không Ngoài ra, cần lưu ý đến các triệu chứng khó thở hoặc đau tức ngực Cuối cùng, việc quan sát tình trạng da và niêm mạc cũng rất quan trọng để đánh giá sức khỏe tổng quát của bệnh nhân.
Điều dưỡng cần nắm rõ vị trí và tình trạng các vết mổ trên thành bụng như vết mổ hở, căng, chỉ thép, khâu hở và khâu thưa Cần theo dõi tình trạng bụng như trướng, đau, nôn ói, và khám bụng để phát hiện dấu hiệu gồng cứng hoặc phản ứng phúc mạc Việc nghe nhu động ruột cũng rất quan trọng Hầu hết các phẫu thuật tiêu hóa đều yêu cầu đặt ống thông dạ dày, và điều dưỡng cần nhận định màu sắc, số lượng, áp lực hút cũng như nghe nhu động ruột để đảm bảo quá trình hồi phục sau phẫu thuật.
- Tình trạng vết mổ để đánh giá tình trạng chảy máu, nhiễm trùng
- Quan sát các ống dẫn lưu xem ống có bị tắc không và đánh giá tính chất dịch hay máu của ống dẫn lưu
- Quan sát ống xông dạ dày: màu sắc, số lượng, tính chất, có máu không?
- Đo dấu hiệu sống mỗi 15 phút cho đến khi thật ổn định thì theo dõi hằng giờ
- Tiếp tục theo dõi các ống dẫn lưu, rút ống dẫn lưu khi hết tác dụng thường từ
Trong khoảng thời gian từ 24 giờ đến 4 ngày, cần theo dõi màu sắc và số lượng dịch dẫn lưu ổ bụng, thường là dịch màu vàng trong với lượng 20-30 ml/ngày Nếu có sự xuất hiện của dịch tiêu hóa hay máu, cần báo ngay cho bác sĩ Ống xông dạ dày thường có dịch màu xanh rêu hoặc vàng trong, và có thể rút ống xông dạ dày khi bệnh nhân có trung tiện.
1.5 Chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật cắt dạ dày
1.5.1 Một số Học thuyết điều dưỡng ứng trong nghiên cứu
Học thuyết điều dưỡng Nightingale nhấn mạnh mục tiêu của điều dưỡng là tạo điều kiện thuận lợi cho quá trình hồi phục của bệnh nhân thông qua việc cải thiện môi trường xung quanh Điều này vẫn còn rất đúng trong thực tiễn ngày nay, khi các điều dưỡng viên cần chú ý đến buồng bệnh, giường bệnh và quần áo của bệnh nhân, vì đây là những yếu tố có thể gây ra nhiễm khuẩn bệnh viện.
Học thuyết điều dưỡng của MasLow
Thư viện ĐH Thăng Long
Xác định thực tế theo 14 nhu cầu cơ bản
Khác biệt giữa nhu cầu
Dựa trên đáp ứng nhu cầu của mỗi cá nhân
Thực hiện các hỗ trợ & giúp đỡ để đáp ứng cầu mỗi cá
Dựa trên khả năng độc lập và sự phục hồi sức khỏe
Tháp nhu cầu của con người
Học thuyết điều dưỡng Henderson (1996) nhấn mạnh mục tiêu giúp người bệnh phát triển tính độc lập và hồi phục sức khỏe thông qua việc điều dưỡng làm việc độc lập với các nhân viên y tế khác Điều dưỡng viên cần hỗ trợ người bệnh thực hiện 14 nhu cầu cơ bản của con người, bao gồm: hô hấp bình thường, ăn uống đầy đủ, chăm sóc bài tiết, ngủ và nghỉ ngơi, vận động và tư thế đúng, mặc quần áo thích hợp, duy trì nhiệt độ cơ thể, vệ sinh cá nhân, tránh nguy hiểm và an toàn, giao tiếp tốt, tôn trọng tự do tín ngưỡng, tự chăm sóc và làm việc, vui chơi và giải trí, cũng như học tập kiến thức cần thiết.
Hình 1.2 Sơ đồ áp dụng Học thuyết Hendeson vào quy trình điều dưỡng
Quy trình điều dưỡng là công cụ thiết yếu giúp điều dưỡng viên thực hiện việc chăm sóc bệnh nhân một cách toàn diện và có hệ thống Với sự phát triển của khoa học kỹ thuật, yêu cầu trong công tác chăm sóc y tế ngày càng đa dạng và chuyên sâu, đòi hỏi điều dưỡng viên phải có kiến thức cao và tỉ mỉ hơn Quy trình điều dưỡng bao gồm 5 bước: nhận định, chẩn đoán điều dưỡng, lập kế hoạch chăm sóc, thực hiện kế hoạch chăm sóc và đánh giá kết quả chăm sóc.
Chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật tiêu hóa tuân theo Quy trình điều dưỡng 5 bước: (1) nhận định tình trạng bệnh nhân, (2) chẩn đoán và lập kế hoạch chăm sóc, (3) thực hiện chăm sóc, và (4) đánh giá kết quả chăm sóc Quy trình này đảm bảo người bệnh được chăm sóc toàn diện và hiệu quả.
1.4.2 Quy trình điều dưỡng [47]
Nhận định tình trạng người bệnh tại phòng hồi sức
Một số yếu tố liên quan đến kết quả chăm sóc của người bệnh
Tuổi tác ảnh hưởng đáng kể đến khả năng phục hồi sau phẫu thuật, đặc biệt ở người bệnh cao tuổi thường mắc các bệnh lý mãn tính, gây khó khăn trong quá trình chăm sóc và điều trị Theo nghiên cứu của Trần Đắc Thành (2022), nhóm tuổi từ 60 trở lên có kết quả chăm sóc kém hơn so với nhóm tuổi 40-59 và 18-39, với tỷ lệ lần lượt là 77,9% so với 92,0% và 100% (p