Phẫu thuật cắt amidan

Phẫu thuật cắt Amidan đã được mô tả ở Ấn Độ từ những năm 1000 trước Công nguyên. Năm 30 sau Công nguyên, Celsus viết báo cáo khoa học đầu tiên “Amidan được làm bong ra bằng cách nạo chung quanh chúng và dùng ngón tay giật ra”. Nhưng đến thế kỷ 18, cắt Amidan mới trở nên phổ biến với phương pháp cắt Amidan bán phần. Vào đầu thế kỷ 20 người ta nhận ra mức độ phổ biến của bệnh lý Amidan và sự cần thiết phải loại bỏ toàn bộ Amidan. Năm 1900 William Lincoln Ballenger giới thiệu cách lấy Amidan bằng dao mà vẫn giữ vỏ bao Năm 1909 George Ernest Waugh, người Anh, được công nhận như là người đầu tiên mô tả cách cắt Amidan bằng phương pháp tách bóc tỉ mỉ Năm 1917 Samuel J.Crowe, Đại học y khoa Johns Hopkins công bố một bài báo khoa học, trong đó mô tả rất kỹ phương pháp cắt Amidan áp dụng trên 1000 bệnh nhân. Ông dùng một chiếc banh miệng, ngày nay vẫn còn sử dụng gọi là Crowe – Davis mouth gag Trong giai đoạn này, cắt Amidan được chỉ định rộng rãi cho mọi trẻ em ở độ tuổi đến trường với lý giải là những đứa trẻ suy dinh dưỡng sẽ thấy ngon miệng hơn, tăng cân nhanh hơn sau khi phẫu thuật cắt Amidan và nạo VA, có lẽ do không còn tình trạng đau rát họng mạn tính và thở cũng dễ dàng hơn.

MỤC LỤC

1 Sơ lược lịch sử 1

2 Cấu trúc và chức năng của Amidan khẩu cái 2

1 Vòng Waldeyer 2

2 Cấu trúc của Amidan khẩu cái 3

3 Mạch máu, bạch huyết và thần kinh Amidan 6

4 Liên quan của Amidan 8

3 Phẫu thuật cắt Amidan 9

1 Chỉ định phẫu thuật cắt Amidan 9

2 Chống chỉ định 11

3 Các phương pháp cắt Amidan 11

4 Nguy cơ phẫu thuật cắt Amidan 15

5 Chuẩn bị trước phẫu thuật 15

6 Vấn đề phổ biến sau khi cắt Amidan 16

7 Các biện pháp giảm đau và thúc đẩy quá trình phục hồi 17

8 Biến chứng 20

9 Chảy máu sau cắt Amidan 20 Tài liệu tham khảo

PHẪU THUẬT CẮT AMIDAN

1 Sơ lược lịch sử

Phẫu thuật cắt Amidan đã được mô tả ở Ấn Độ từ những năm 1000 trước Công nguyên Năm 30 sau Công nguyên, Celsus viết báo cáo khoa học đầu tiên “Amidan được làm bong ra bằng cách nạo chung quanh chúng và dùng ngón tay giật ra” Nhưng đến thế kỷ 18, cắt Amidan mới trở nên phổ biến với phương pháp cắt Amidan bán phần.

Vào đầu thế kỷ 20 người ta nhận ra mức độ phổ biến của bệnh lý Amidan và sự cần thiết phải loại bỏ toàn bộ Amidan.

Năm 1900 William Lincoln Ballenger giới thiệu cách lấy Amidan bằng dao mà vẫn giữ vỏ bao

Năm 1909 George Ernest Waugh, người Anh, được công nhận như là người đầu tiên mô tả cách cắt Amidan bằng phương pháp tách bóc tỉ mỉ

Năm 1917 Samuel J.Crowe, Đại học y khoa Johns Hopkins công bố một bài báo khoa học, trong đó mô tả rất kỹ phương pháp cắt Amidan áp dụng trên 1000 bệnh nhân Ông dùng một chiếc banh miệng, ngày nay vẫn còn sử dụng gọi là Crowe – Davis mouth gag

Trong giai đoạn này, cắt Amidan được chỉ định rộng rãi cho mọi trẻ em ở độ tuổi đến trường với lý giải là những đứa trẻ suy dinh dưỡng sẽ thấy ngon miệng hơn, tăng cân nhanh hơn sau khi phẫu thuật cắt Amidan và nạo VA, có lẽ do không còn tình trạng đau rát họng mạn tính và thở cũng dễ dàng hơn.

Đến năm 1930 - 1940, cùng với sự phát triển của kháng sinh, chỉ định của phẫu thuật cắt Amidan phần nào thu hẹp dần Bên cạnh đó, một số ý kiến cho rằng cắt Amidan là một phẫu thuật kém hiệu quả, dẫn đến nhiều tranh cãi trong chỉ định

phẫu thuật cắt Amidan Điều này tạo động lực thúc đẩy các nghiên cứu tìm hiểu thêm về Amidan và những ích lợi do phẫu thuật cắt Amidan mang lại.

Trải qua một thời gian dài nghiên cứu vai trò và chỉ định của phẫu thuật cắt Amidan ngày càng rõ ràng hơn

2 Cấu trúc và chức năng của Amidan khẩu cái1 Vòng Waldeyer

Hình 1: Vòng Waldeyer

Henrich von Waldeyer, nhà giải phẫu học người Đức là người đầu tiên mô tả một cách hệ thống các khối mô lympho ở thành sau họng mũi và họng miệng liên kết với nhau tạo nên một vòng lympho khép kín mang tên vòng Waldeyer.

Vòng Waldeyer theo mô tả kinh điển có 6 khối Amidan:

- Amidan họng/hạnh nhân hầu, chỉ có một nằm ở vòm họng và có thể phát triển theo thành sau họng mũi, còn gọi là Amidan vòm hay VA (Vegetations Adenoides).

- Amidan vòi/hạnh nhân vòi là một cặp : bên phải và bên trái, nằm quanh lỗ vòi Eustachia trong hố Rosenmuller.

- Amidan lưỡi/hạnh nhân lưỡi chỉ có một nằm ở đáy lưỡi.

- Amidan khẩu cái là một cặp : bên phải và bên trái, nằm ở 2 phía bên họng miệng, giữa trụ trước (cung khẩu cái lưỡi) và trụ sau (cung khẩu cái hầu).

Một số tác giả cho rằng các hạnh nhân ở vòng Waldeyer có tác dụng tiêu diệt vi trùng do niêm mạc của mũi và họng chặn lại Thực ra những tế bào đơn nhân do hạnh nhân sản xuất có khả năng thực bào rất ít Chính những bạch cầu thoát ra ngoài từ mao mạch và lẫn lộn với những tế bào đơn nhân mới là lực lượng chủ yếu diệt vi trùng

2 Cấu trúc của Amidan khẩu cái

Hình 2: Amidan khẩu cái

Amidan khẩu cái, thường gọi tắt là Amidan, gồm 2 khối mô lympho lớn nhất trong vòng Waldeyer ở hai bên họng miệng.

- Hố Amidan: là nơi Amidan nằm gọn giữa các cung khẩu cái lưỡi và khẩu cái hầu (còn gọi là trụ trước và trụ sau của Amidan)

Các hốc Amidan như những hầm ngầm từ bên mặt đi sâu vào nhu mô Amidan đến tận bao Có khoảng 10 - 30 hốc cho mỗi bên Amidan Các hốc làm tăng diện tiếp xúc bề mặt của Amidan và cho phép biểu mô dễ tiếp cận được các nang lympho Về mặt lâm sàng các hốc chính là nơi ứ đọng cặn thức ăn, mãnh vỡ của tế bào, vi khuẩn cư trú.

- Thành trước: Tạo bởi trụ trước, mỏng, có cơ màn hầu – lưỡi hay cơ trụ trước được bao phủ bởi niêm mạc Trụ trước đi từ phía ngoài của lưỡi gà, cách 15mm xuống dưới, hơi ra ngoài, xuống đến nếp lưỡi Amidan

Ở cực trên bờ trước của khối Amidan tương đối phân cách với trụ trước nên khi bóc tách Amidan khỏi hố Amidan nên mở cao ở 1/3 trên cho dễ

Phía dưới khối Amidan dính vào trụ trước tạo với đáy lưới nếp tam giác Hiss - Thành sau: Tạo bởi trụ sau, có cơ màn hầu – hay cơ trụ sau, được bao phủ bởi niêm mạc, trụ sau đi từ bờ tự do của buồng hàm, gần như đi thẳng xuống dưới tiếp với thành bên của họng tạo nên cơ xiết họng giữa Trụ sau cũng là một nếp mỏng nhưng dày hơn trụ trước và có lưỡi tĩnh mạch rất phong phú nên khi bóc tách trụ sau khỏi khối Amidan cần nhẹ nhàng vì dễ gây chảy máu, hơn nữa nếu cơ họng khẩu cái bị tổn thương có thể gây khó nói vì dính, cản trở hoạt động của họng - Thành bên: Được đóng kín bởi các cơ khít họng, ngăn cách với khoang bên họng bởi cân giữa họng và cân quanh họng

Thành này rất quan trọng trong khi bóc tách khối Amidan khỏi hốc Giữa vỏ bọc khối Amidan và lớp cân là tổ chức liên kết lỏng lẻo rõ rệt ở phía trên nên dễ bóc tách, 1/3 dưới khó khăn hơn Khi gây tê vào quanh hốc Amidan để bóc tách sẽ thấy thuốc bơm vào đẩy khối Amidan vào trong và hơi xuống dưới dễ dàng

- Đỉnh: Do hai trụ trước và trụ sau dính vào nhau tạo nên vòm hốc có nếp hình bán nguyệt Hố trên Amidan lấn vào giữa khối Amidan và phần trên của trụ trước Đôi khi cực trên của Amidan phát triển vào hố và bị che lấp nếu không lưu ý khi bóc lên cao phần đỉnh dễ bị bỏ sót.

- Đáy: Giới hạn bên ngoài là rãnh Amidan lưỡi

Phía trước là trụ trước, phía sau là nếp họng thanh thiệt

Đôi khi Amidan chìm sâu xuống đáy, nhiều khe hốc có khi thành thùy nhỏ dính vào Amidan lưỡi làm bóc tách khó khăn vì phần tiếp cận với bó mạch, thần kinh ở buồng Amidan Nếu không lưu ý khi cắt dễ bị bỏ sót, chảy máu phần lớn là do cắt sát Amidan phần còn lại ở cực dưới

- Khoang Amidan: giữa khối Amidan và hố Amidan là khoang Amidan, khoang này là tổ chức liên kết lỏng lẻo gồm các sợi liên kết và sợi cơ, do đó có thể bóc tách được khối Amidan ra khỏi hố Amidan dễ dàng, nhất là ở trẻ em Ở người lớn do đã bị viêm Amidan nhiều lần, nhất là bị áp xe quanh Amidan, các tổ chức liên kết bị xơ cứng, dính rất khó bóc tách Ở đây còn có hệ thống lưới tĩnh mạch quanh hố Amidan

Thủ thuật cắt Amidan nhằm bóc tách khối Amidan ra khỏi hố Amidan qua khoang quanh Amidan, không được làm thương tổn đến các cơ (trụ trước, trụ sau và khít họng) và các cân cơ của thành hố Đặc biệt không được làm thương tổn và đi qua lớp cân quanh họng làm thông hốc Amidan với khoang bên họng nơi có các mạch và thần kinh quan trọng

- Chân cuống Amidan và động mạch Amidan: Amidan có một cuống gần phía cực dưới ngoài với mạch máu chính của nó là động mạch Amidan (nhánh của động mạch khẩu cái lên) Trong thủ thuật phải chú ý đến cuống này, cầm máu cuống động mạch Amidan là một thì quan trọng của phẫu thuật

- Bao Amidan: Amidan nằm trong một vỏ bao bọc lấy 4/5 chu vi Amidan chỉ trừ mặt tự do là không có bao Giữa mô Amidan và lớp cơ phía ngoài là mô lỏng lẻo, dễ bóc tách ở phía trên Đây là vị trí dễ phát sinh áp xe quanh Amidan.

- Nếp tam giác: là cấu trúc bình thường có từ trong bào thai Nếp này không có mô cơ và phải lấy đi khi cắt Amidan Nếu để lại có thể tạo nên túi ứ đọng chất bã, thức ăn kích thích mô lympho phát triển làm cho dày lên gây nhiễm khuẩn hoặc quá

Động mạch cảnh ngoài nằm ở phần trong, sâu sau của hố mang tai, đi từ dưới lên hơi cong vào trong, ở xa bên ngoài và sau cực dưới của Amidan khoảng 10 – 20mm, cách trụ sau 7-8mm.

Nuôi dưỡng Amidan là một hệ thống khá nhiều động mạch và đều là nhánh động mạch cảnh ngoài, phân chia làm 2 nhóm chính:

 Nhóm ở cực dưới Amidan là quan trọng nhất, gồm có:

+ Động mạch mặt: Sau khi uốn vòng cung cách cực dưới 10mm, sinh ra động mạch khẩu cái lên Động mạch này cho nhánh Amidan và tưới máu cho thành bên họng Đôi khi động mạch Amidan xuất phát trực tiếp từ động mạch mặt

+ Động mạch lưỡi: Cũng có khi cho một nhánh đi tới Amidan

Tổn thương thường gặp hơn là do tổn thương động mạch mặt hoặc động mạch lưỡi vì chúng có thể đi sát cực dưới Amidan, còn động mạch cảnh trong ít bị tổn

thương hơn vì nằm xa cực trên Amidan khoản 1,5cm Cần lưu ý khi bệnh nhân ngửa cổ và quay đầu, động mạch cảnh trong sẽ tiến sát vào trụ sau.

 Nhóm mạch cực trên Amidan gồm có:

+ Động mạch hàm trong: Do nhánh động mạch khẩu cái xuống kèm với một nhánh cho Amidan.

+ Động mạch hầu lên: Cũng cho một nhánh tới Amidan

Tất cả các động mạch của Amidan vừa kể trên đều đi qua thành ngoài họng, tức là cơ khít họng để vào hố Amidan rồi vào Amidan qua cuống của nó Tại Amidan chúng làm thành một đám rối rồi vào Amidan qua cuống của nó, phân ra toàn Amidan qua các lớp mô liên kết

 Chảy máu Amidan có thể chảy từ hai hệ thống :

+ Hoặc của hệ thống từ hố vỏ Amidan sẽ chảy thành tia nhỏ sau khi cắt bóc tách theo đúng kỹ thuật và sẽ hết đi sau khi ép chặt tại chỗ.

+ Hoặc của hệ thống ở trong vỏ, sẽ chảy kiểu thấm rỉ khối Amidan bị rách hoặc cắt Amidan còn sót lại

b Tĩnh mạch :

+ Đám rối quanh bao Amidan

+ Tĩnh mạch cạnh Amidan rất quan trọng vì nó đi xuống từ khẩu cái mềm và đi qua thành bên của bao Amidan Nó gần như luôn bị bóc tách khi cắt Amidan nên có thể gây chảy máu trầm trọng

c Bạch huyết :

+ Bạch mạch nhận bạch huyết ở Amidan rồi xuyên qua cân quanh họng đến nhóm hạch cổ sâu trên và đặc biệt đến nhóm hạch cảnh nhị thân.

d Thần kinh :

+ Nhánh Amidan của dây thần kinh 9 thiệt hầu cho cảm giác chủ yếu vùng Amidan Dây thần kinh khẩu cái nhỏ thuộc dây hàm dưới, nhánh của dây sinh ba (V) cho cảm giác ở phần trên của Amidan 6 Đm khẩu cái xuống 7 Nhánh A của đm hầu lên 8 Nhánh A của đm mặt 9 Đm A

10 Nhánh A của đm lưỡi

Hình 3: Động mạch nuôi Amidan

4 Liên quan của Amidan

- Mặt trong của Amidan là mặt tự do và nhìn vào khoang trong họng Khi nuốt các cơ họng co lại đẩy Amidan vào trong và quay về phía khoang miệng.

- Phía trước và sau Amidan liên hệ với cơ khẩu cái lưỡi và cơ khẩu cái hầu Một số sợi của cơ khẩu cái hầu làm nền cho hố Amidan.

- Phía dưới Amidan dính với phần bên của lưỡi.

- Phía trên của Amidan có thể chui sâu vào khẩu cái mềm.

- Phía ngoài hố Amidan liên hệ với cân họng (mạc nền hầu) và ở ngoài là cơ khít hầu trên ở phía trên và cơ trâm lưỡi ở dưới

- Dây thần kinh thiệt hầu đi chéo xuống dưới và ra trước ngay bờ dưới cơ khít hầu trên

- Một tĩnh mạch rất lớn gọi là tĩnh mạch quanh Amidan hoặc tĩnh mạch khẩu cái ngoài đi từ màn hầu xuống băng qua mặt ngoài của hố Amidan trước khi xuyên qua thành họng đến đám rối họng Tĩnh mạch này là nguyên nhân thường gặp gây chảy máu thứ phát sau cắt Amidan

- Động mạch Amidan, là nhánh của động mạch khẩu cái lên, là động mạch cấp máu chủ yếu cho Amidan, xuyên qua cơ khít hầu trên trực tiếp đi đến Amidan có hai tĩnh mạch nhỏ đi kèm

- Xa hơn nữa, về phía ngoài ở phần dưới Amidan liên hệ với cơ nhị thân và tuyến dưới hàm Động mạch cảnh ngoài đi qua vùng bên họng, uốn cong tiến lại gần cực dưới Amidan, có khi chỉ cách cực dưới 1cm, rất nguy hiểm, càng lên cao nó càng xa Amidan Động mạch cảnh trong càng đi lên càng có xu hướng gần cực trên Amidan cho tới khoảng cách gần nhất là 1 – 1,5cm Cần lưu ý động mạch hầu lên trên đường đi rất thay đổi nên khi phẫu thuật ra ngoài hố Amidan có thể bị chạm phải

3 Phẫu thuật cắt amidan

1 Chỉ định của phẫu thuật cắt Amidan :

Amidan là tuyến phòng thủ đầu tiên của hệ thống miễn dịch chống lại vi khuẩn và vi rút xâm nhập vào miệng Chức năng này có thể làm cho Amidan đặc biệt dễ bị nhiễm trùng và viêm Tuy nhiên, chức năng hệ thống miễn dịch của Amidan suy giảm sau tuổi dậy thì

Phẫu thuật cắt Amidan có thể được khuyến nghị để ngăn ngừa các đợt viêm Amidan tái phát thường xuyên, viêm Amidan mạn tính hoặc nghiêm trọng Viêm Amidan thường xuyên thường được định nghĩa là:

Ít nhất bảy lần trong 1 năm

Ít nhất năm lần/ năm trong hai năm liên tiếp Ít nhất ba lần/ năm trong ba năm liên tiếp

Hình 4: Tiêu chuẩn Paradise

 Phẫu thuật cũng có thể được khuyến nghị nếu :

 Nhiễm vi khuẩn gây viêm Amidan không cải thiện khi điều trị bằng kháng sinh

 Nhiễm trùng dẫn đến tụ mủ phía sau Amidan (áp xe Amidan) không cải thiện khi điều trị bằng thuốc hoặc thủ thuật dẫn lưu

 Biến chứng của Amidan phì đại: Amidan có thể to ra sau khi bị nhiễm trùng thường xuyên hoặc dai dẳng, hoặc chúng có thể to tự nhiên dẫn đến các vấn đề như:

 Khó thở

 Hơi thở bị gián đoạn trong khi ngủ (ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn)

 Các bệnh hoặc tình trạng khác của Amidan

 Mô ung thư (ác tính) hoặc nghi ngờ ác tính ở một hoặc cả hai Amidan  Chảy máu tái phát từ các mạch máu gần bề mặt Amidan

 Hôi miệng nghiêm trọng liên quan đến các mảnh vụn thức ăn trong các khe của Amidan

2 Chống chỉ định

- Các bệnh về máu, các bệnh liên quan đến vấn để chảy máy kéo dài - Các bệnh truyền nhiễm cấp tính đang ở giai đoạn lan truyền, HIV/AIDS

- Các bệnh tim, cao huyết áp, viêm thận, thấp khớp cấp nặng, đái tháo đường, người bệnh tâm thần chưa ổn định

- Phụ nữ mang thai hoặc đang chu kỳ kinh nguyệt

- Những người có tiền sử dụng lâu dài các loại thuốc gây chảy máu như Aspirine… thì phải theo dõi thời gian đã ngừng thuốc và các xét nghiệm về thời gian đông máu, chảy máu đáng tin cậy

3 Các phương pháp cắt Amidan

 Các phương pháp cổ điển:

 Cắt Amidan bằng phương pháp Anse

Phương pháp này thường được chỉ định cho người lớn với Amidan mạn tính, Amidan mạn tính thể ẩn, Amidan xơ teo hoặc có nhiều tổ chức xơ dính quanh hố Amidan Đây là phương pháp cắt Amidan cổ điển, dùng bóc tách và thòng lọng để lấy Amidan nên dễ chảy máu, cần cột chỉ để cầm máu hố mổ.

 Cắt Amidan bằng phương pháp Sluder

Người bệnh được gây tê, Amidan sẽ được đưa vào dụng cụ có lỗ gọi là Sluder và bị cắt đi bằng lưỡi dao trên dụng cụ đó Phương pháp Sluder thường được sử dụng

để cắt Amidan có kích thước to, sau phẫu thuật có thể gây chảy máu và nguy cơ nhiễm khuẩn, vì vậy người bệnh cần được theo dõi cẩn thận

 Các phương pháp hiện nay được sử dụng :

 Cắt Amidan bằng dao điện đơn cực

Ưu điểm của phẫu thuật là ít mất máu, thời gian phẫu thuật ngắn hơn Tuy nhiên, do nhiệt lượng tỏa ra từ đầu cắt đơn cực là khá cao (4000C – 6000C), tổn thương do nhiệt sâu đến 2 cm nên gây ra nhiều tổn thương cho các mô xung quanh, đau sau mổ nhiều hơn Tỷ lệ chảy máu muộn sau mổ cao nên ngày nay phương pháp này được thay thế dần bằng các phương pháp khác (Walner 2007).

 Cắt amidan bằng dao điện lưỡng cực

Ưu điểm của phẫu thuật là hạn chế được tình trạng chảy máu trong lúc mổ, thời gian phẫu thuật ngắn, nhiệt độ tỏa ra từ đầu cắt đốt không cao (600C -1000C) nên hạn chế được tổn thương mô xung quanh, đau sau mổ ít hơn so với cắt bằng dao điện đơn cực Hơn nữa tỷ lệ chảy máu muộn sau cắt Amidan bằng phương pháp này thấp nên được các phẫu thuật viên sử dụng khá nhiều hiện nay.

 Cắt Amidan và nạo VA bằng sóng cao tần (Radiofrequency coblation)

Thuật ngữ ‘coblation’ được ghép từ hai chữ ‘controlled ablation’, nghĩa là sự cắt bỏ có kiểm soát, sử dụng sóng cao tần đơn cực truyền qua các điện cực cắm vào Amidan.

Nguyên lý của phương pháp là kết hợp sóng cao tần với dung dịch mặn ion – hóa làm phá vỡ các liên kết phân tử mà không dùng nhiệt (nhiệt độ chỉ 450C – 800C), Amidan sẽ giảm kích thước sau vài tuần Đây là một phương pháp nhẹ nhàng gần đây được sử dụng rộng rãi (16% theo Walner 2007) Tiến hành dưới gây mê, có thể thực hiện làm nhiều kỳ Thao tác dễ, rất ít đau sau mổ, hố Amidan mau lành,