TÌNH HÌNH PHẪU THUẬT ÍT XÂM LẤN Ở TRẺ EM TẠI BỆNH VIỆN TIM HÀ NỘI

Trong 10 năm trở lại đây, phẫu thuật tim ít xâm lấn đã có những bước phát triển mạnh mẽ, nhiều nghiên cứu đã cho thấy ưu điểm của phẫu thuật van hai lá ít xâm lấn là không làm tăng tỉ lệ tử vong so với đường mở ngực giữa xương ức, giảm chảy máu, giảm truyền máu, giảm thời gian thở máy, nằm hồi sức và giảm thời gian nằm viện, cải thiện chất lượng cuộc sống bệnh nhân và mức độ thẩm mỹ tốt hơn.

BÁO CÁO KẾT QUẢ

ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CẤP CƠ SỞ NĂM 2022

Tên đề tài:

TÌNH HÌNH PHẪU THUẬT ÍT XÂM LẤN Ở TRẺ EM TẠI BỆNH VIỆN TIM HÀ NỘI

Hà Nội, tháng 10 năm 2022

BÁO CÁO KẾT QUẢ

ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CẤP CƠ SỞ NĂM 2022

Tên đề tài:

TÌNH HÌNH PHẪU THUẬT ÍT XÂM LẤN Ở TRẺ EM TẠI BỆNH VIỆN TIM HÀ NỘI

Nghiên cứu viên chính: TS.BS Đào Quang VinhNhóm nghiên cứu: Ths.Bs Tạ Hoàng Tuấn

Ths.Bs Nguyễn Thế Toàn

Hà Nội, tháng 11 năm 2022

PT IXL Phẫu thuật ít xâm lấn

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Đại cương một số bệnh tim phẫu thuật ít xâm lấn ở trẻ em 3

1.2 Đặc điểm tuần hoàn bào thai 3

1.3 Nguyên nhân 4

1.3.1 Sai lạc nhiễm sắc thể 4

1.3.2 Di truyền 4

1.3.3 Các nguyên nhân ngoại lai xảy ra trong khi mang thai 4

1.4 Các bệnh tim bẩm sinh thường gặp 4

1.6 Tổng quan phẫu thuật ít xâm lấn 11

1.6.1 Lịch sử phát triển phẫu thuật ít xâm lấn trên thế giới 11

1.6.2 Giải phẫu thành ngực áp dụng cho phẫu thuật ít xâm lấn qua đường nách 13

1.6.3 Các phương pháp phẫu thuật ít xâm lấn 15

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24

2.1 Đối tượng nghiên cứu 24

2.2 Phương pháp nghiên cứu: quan sát mô tả loạt ca bệnh 24

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 24

2.2.2 Cỡ mẫu 24

2.3.2 Các chỉ tiêu nghiên cứu 24

2.3.3 Định nghĩa các thông số sử dụng trong đề tài 25

2.3.4 Quy trình kỹ thuật PT ít xâm lấn 26

2.3.5.Phương pháp thu thập số liệu: 28

2.3.6 Xử lý và phân tích số liệu 28

2.3.7 Khía cạnh đạo đức của nghiên cứu: 28

2.3.8 Hạn chế của nghiên cứu: 28

4.2.2 Siêu âm tim 40

4.3 Kết quả sau mổ và một số đặc điểm phẫu thuật 40

4.3.1 Một số đặc điểm phẫu thuật 40

4.3.2 Kết quả sớm sau phẫu thuật 43

KẾT LUẬN 45

KIẾN NGHỊ 47TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 3.1.Các đặc điểm chung 29

Bảng 3.2.Số lượng ca bệnh được phẫu thuật qua từng thời kì 29

Bảng 3.3.Đặc điểm suy tim trước mổ 30

Bảng 3.4.Đặc điểm lâm sàng 30

Bảng 3.5.Đặc điểm cận lâm sàng 31

Bảng 3.6.Mức độ tăng áp ĐMP 31

Bảng 3.7 Mức độ hở van ba lá 32

Bảng 3.8.Kích thước và vị trí lỗ thông liên nhĩ 32

Bảng 3.9.Kích thước và vị trí lỗ thông liên thất 33

Bảng 3.10.Các thông số siêu âm trước phẫu thuật 33

Bảng 3.11.Các phương pháp phẫu thuật 34

Bảng 3.12.Các mặt bệnh được phẫu thuật và kết quả 34

Bảng 3.13.Thời gian phẫu thuật 35

Bảng 3.14.Thời gian thở máy- nằm hồi sức- nằm viện 36

Bảng 3.15.Biến chứng trong và sau mổ 36

Bảng 3.16.Kết quả sớm: Thông số siêu âm sau PT 37

Bảng 3.17.Một số chỉ tiêu đánh giá kết quả sớm sau PT 37

Hình 1.1 Các cơ gian sườn 14

Hình 1.2 Đường mở nách dọc 17

Hình 1.3 Vết mổ theo đường nách ngang 18

Hình 1.4 Đường mở dưới vú 10 19

Hình 1.5 Phẫu thuật nội soi đóng thông liên thất 20

Hình 1.6 Phẫu thuật nội soi vá thông liên thất trên trẻ nữ 8 kg 21 Hình 4.1: Minh họa quá trình thực hiện phẫu thuật ít xâm lấn đường ngực bên P 43

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh TBS là các dị tật của cơ tim, buồng tim, van tim các mạch máu lớn và hệ thần kinh tim xảy ra ngay từ lúc còn ở thời kỳ bào thai và vẫn còn tồn tại sau sinh Theo WHO tỷ lệ mắc 0.5 – 0.8 % và không khác biệt về giới, chủng tộc [1] Tuổi phát hiện Âu-Mỹ: thời kì sơ sinh, trước sinh, các nước đang phát triển < dưới 2 tuổi Bệnh TBS chiếm 54% tổng số bệnh tim ở trẻ em 5.442/10.000 theo thống kê của BVNĐI và II của TP.HCM, không đại diện cho cộng đồng người VN Ở Âu-Mỹ: thông liên thất (TLT) 28%, thông liên nhĩ (TLN) 10,3%, hẹp động mạch phổi (HĐMP) 9,9%, còn ống động mạch (COĐM) 9,8%, tứ chứng Fallot (TOF) 9,7 %, Hẹp eo động mạch chủ (HEĐMC) 5,1% và hoán vị đại động mạch 4,9% [2], [3]

Trong 10 năm trở lại đây, phẫu thuật tim ít xâm lấn đã có những bước phát triển mạnh mẽ, nhiều nghiên cứu đã cho thấy ưu điểm của phẫu thuật van hai lá ít xâm lấn là không làm tăng tỉ lệ tử vong so với đường mở ngực giữa xương ức, giảm chảy máu, giảm truyền máu, giảm thời gian thở máy, nằm hồi sức và giảm thời gian nằm viện, cải thiện chất lượng cuộc sống bệnh nhân và mức độ thẩm mỹ tốt hơn Do những ưu điểm này, đường tiếp cận ít xâm lấn đã trở thành thường quy ở những trung tâm lớn trên thế giới như ở Đức, Mỹ,Pháp [4] Tại Việt Nam, phẫu thuật tim ít xâm lấn đang rất phát triển tại các các trung tâm lớn thực hiện kĩ thuật này như bệnh viện E, bệnh viện Nhi Trung ương, bệnh viện Việt Đức, bệnh viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh, bệnh viện Chợ Rẫy, Viện Tim TP Hồ Chí Minh, bệnh viện Bạch Mai, Và tại Bệnh viện Tim Hà Nội, chúng tôi đã áp dụng kĩ thuật phẫu thuật tim hở ít xâm lấn có nội soi hỗ trợ từ tháng 9/2016 với nhiều mặt bệnh: thay van hai lá, thay van động mạch chủ, sửa van hai lá, vá thông liên nhĩ Phẫu thuật ít xâm lấn ở trẻ em có một số những đặc trưng riêng về chỉ định và yêu cầu kỹ thuật cao hơn, đặc biệt ở đối tượng trẻ ít tuổi và nhẹ cân Chính vì vậy việc nghiên cứu hiệu quả của phẫu thuật ít xâm lấn ở trẻ em trong tình hình của

Việt Nam là cần thiết để đưa ra một tổng kết đầy đủ, từ đó có thể phân tích và tìm hiểu kết quả ngắn hạn, các biến chứng cũng như ưu thế, nhược điểm của phẫu thuật ít xâm lấn ở trẻ em Vì những lý do trên, chúng tôi tiến hành

nghiên cứu đề tài: “Tình hình phẫu thuật ít xâm lấn ở trẻ em tại bệnh việnTim Hà Nội.” với mục tiêu:

1.Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhi được điều trịbằng phẫu thuật ít xâm lấn tại bệnh viện Tim Hà Nội.

2. Nhận xét đặc điểm phương pháp phẫu thuật và kết quả sớm của bệnhnhi được phẫu thuật ít xâm lấn tại bệnh viện Tim Hà Nội

Chương 1TỔNG QUAN

1.1 Đại cương một số bệnh tim phẫu thuật ít xâm lấn ở trẻ em

- Ðịnh nghĩa: bệnh tim bẩm sinh (BTBS) là các dị tật của tim và mạch máu lớn xảy ra trong 2 tháng đầu của thai kỳ, vào lúc hình thành các buồng tim, van tim, các nút thần kinh tự động tạo nhịp tim, hệ thần kinh dẫn truyền của tim và các mạch máu lớn.

- Dịch tễ: BTBS là bệnh tim mạch chủ yếu ở trẻ em Nó chiếm đến 90% tổng số các bệnh tim mạch ở trẻ em Tần xuất mắc BTBS khoảng từ 0,7-0,8%, nam nữ mắc ngang nhau, không có sự khác nhau giữa các chủng tộc, địa dư cũng như điều kiện kinh tế xã hội Tỷ lệ tử vong do BTBS rất cao, chiếm khoảng 15% tổng số tử vong trong thời kỳ sơ sinh Đa số tử vong của BTBS xảy ra trong 2 năm đầu Theo tổng kết 10 năm của viện nhi từ 1981-1991 tỷ lệ tử vong do BTBS chiếm 5,8% bệnh tim nằm viện [5],[6].

1.2 Đặc điểm tuần hoàn bào thai

- Tuần hoàn máu ở thai khác hoàn toàn với sau đẻ do trong bào thai phổi của thai nhi chưa hoạt động mọi quá trình trao đổi chất và dưỡng khí đều thực hiện qua rau thai Tim của thai lúc đó “hoạt động song song” Hai thất cùng nhận máu tĩnh mạch rốn nhờ có lỗ bầu dục, và co bóp với cùng 1 áp lực: thất trái tống máu vào động mạch chủ lên, thất phải tống máu vào động mạch chủ xuống qua ống động mạch.

- Khi sinh ra đời hoạt động của tim thay đổi trở thành “hoạt động nối tiếp”, do lúc sinh tuần hoàn rốn chấm dứt, giường mao mạch phổi mở ra, ống động mạch và lỗ bầu dục đóng lại Khi đó tim trái làm việc nối tiếp sau tim phải, tuần hoàn chia thành đại tuần hoàn và tiểu tuần hoàn.

- Hiểu rõ được tuần hoàn bào thai và sự thay đổi tuần hoàn đột ngột sau khi trẻ ra đời sẽ giúp lý giải được tại sao mà nhiều bệnh tim bẩm sinh rất nặng đe doạ tiên lượng sống của trẻ sơ sinh nhưng vẫn có thể phát triển bình thương trong bụng mẹ.

1.3 Nguyên nhân

1.3.1 Sai lạc nhiễm sắc thể

Chiếm khoảng 5% các bệnh tim bẩm sinh, thường luôn đi kèm với hội chứng đa dị tật Thường gặp là tam NST 21, 18, 13, 22 và hội chứng Turner.

1.3.2 Di truyền

- Di truyền trên NST thường mang gien trội: thường gặp ở các hội chứng đa dị tật mà trong đó BTBS là dị tật chính như hội chứng Noonan, hội chứng Marfan.

- Di truyền trên NST thường mang gien lặn: hội chứng Jervell (QT kéo dài, đột tử), hội chứng Ellis Van Creveld (tim chỉ có 1 nhĩ kèm các dị tật khác)[7].

- Di truyền theo thể ẩn có liên quan đến NST giới tính: thường bị ở trẻ trai như hội chứng Hunter (dị tật ở nhiều van tim và động mạch vành), loạn dưỡng cơ Duchenne.

1.3.3 Các nguyên nhân ngoại lai xảy ra trong khi mang thai

- Các tác nhân vật lý như các loại tia phóng xạ, tia gama, tia quang tuyến X - Nhiễm độc các loại hóa chất, độc chất, các thuốc kháng động kinh, thuốc an thần.

- Nhiễm trùng virus đặc biệt là Rubéole trong 3 tháng đầu có thai.

- Các bệnh của mẹ mắc khi đang mang thai: đái tháo đường, bệnh Lupus ban đỏ.

1.4 Các bệnh tim bẩm sinh thường gặp

1.4.1 Thông liên thất(TLT)

Bệnh này chiếm tỷ lệ khoảng 30% trong số các bệnh tim bẩm sinh nói chung Có thể chẩn đoán được trước sinh qua siêu âm tim thai.

1.4.1.1 Giải phẫu và sinh lý bệnh: có 4 vị trí lỗ thông

- TLT phần màng: chiếm 80% các thể, nằm ở ngay dưới van ÐMC TLT có thể được đóng lại do sự áp của lá van phía vách của van 3 lá vào lỗ thông tạo thành 1 túi phình.

- TLT phần phễu: chiếm khoảng 5%, nằm ngay dưới vòng van ÐMC và ÐMP TLT có thể được bít lại do 1lá van ÐMC gây sa van ÐMC và hở van ÐMC (Hội chứng Laubry-Pezzi).

- TLT phần buồng nhận: chiếm 5%, có thể được bít lại bởi các van nhĩ thất tạo thành các túi phình tại vị trí lỗ thông.

- TLT phần cơ bè giữa: chiếm 10%, có thể được bít lại do 1 cột cơ của van 3 lá.

Do sự chênh lệch áp lực lớn giữa 2 thất sẽ tạo ra luồng thông trái-phải gây tăng gánh phổi, nhĩ trái và thất trái Hậu quả là gây ra các triệu chứng ở phổi, tăng ứ máu ở phổi và gây giãn nhĩ trái thất trái và các ÐMP.

Tăng áp lực ÐMP sẽ làm thay đổi thành tiểu động mạch phổi đưa đến bệnh mạch phổi tắc nghẽn, dẫn đến tăng áp lực ÐMP cố định vào lúc 6-9 tháng.

1.4.1.2 Chẩn đoán: Lâm sàng của TLT phụ thuộc vào kích thước lỗ thông

-TLT lỗ nhỏ áp lực ÐMP bình thường (bệnh Roger)

+ Lâm sàng: không có triệu chứng cơ năng, trẻ phát triển bình thường Nghe tim thấy 1 tiếng thổi tâm thu mạnh ở bên cạnh ức trái, khoảng liên sườn 4 lan ra xung quanh, còn các tiếng tim khác vẫn bình thường.

+ Cận lâm sàng: trên X.quang và điện tâm đồ không có sự biến đổi Trên siêu âm-Doppler thấy: kích thước lỗ thông nhỏ với luồng thông nhỏ trên Doppler màu, chênh áp qua lỗ thông rất lớn trên Doppler liên tục, áp lực ÐMP tâm thu <1/3 áp lực ÐMC, không có sự biến đổi nào về hình thể và chức năng của nhĩ, thất.

- TLT lớn có tăng áp lực ÐMP

+ Lâm sàng: trẻ thường hay bị suy dinh dưỡng, thở nhanh, khó thở khi gắng sức, hay bị viêm phổi tái tái lại Nhìn thấy lồng ngực thường gồ cao bên trái, diện tim to tim đập rộng và mạnh.

Nghe tim thấy có tiếng thổi tâm thu mạnh ở gian sườn 4-5 cạnh ức trái lan ra xung quanh, tiếng T2 ở ổ van ÐMP mạnh, có thể tách đôi, rung tâm trương ngắn do tăng lưa lượng qua van 2 lá và T1 mạnh ở mỏm.

+ Cận lâm sàng: trên X.quang thấy tim to, tăng tuần hoàn phổi chủ động Trên ÐTÐ thấy dày 2 thất Trên siêu âm-Doppler tim thấy: lỗ TLT rộng với luồng thông lớn, chênh áp qua lỗ TLT thấp, ÐMP giãn, áp lực ÐMP tâm thu tăng cao > 1/3 áp lực ÐMC, nhĩ trái giãn, thất trái dày và giãn, dày thành thất phải.

1.4.2 Thông liên nhĩ (TLN)

Chiếm khoảng 10% các bệnh tim bẩm sinh.Chủ yếu gặp ở nữ gấp 2 lần nam.

1.4.2.1.Giải phẫu và sinh lý bệnh

-TLN là khuyết vách liên nhĩ, thường gặp nhất nằm ở trên vách liên nhĩ thứ phát, tại vị trí lỗ bầu dục gọi là TLN lỗ thứ phát Cũng có thể gặp ở vị trí rất cao, giữa tĩnh mạch phổi phải trên và tĩnh mạch chủ trên đổ vào nhĩ, hoặc rất thấp gần chỗ tĩnh mạch chủ dưới đổ vào nhĩ (TLN ở xoang tĩnh mạch) Hiếm gặp nhất là TLN ở xoang vành, tại chỗ đổ vào nhĩ phải của xoang vành.TLN nằm ở vách liên nhĩ tiên phát gọi là TLN lỗ tiên phát, được trình bày trong phần thông sàn nhĩ-thất.

-TLN gây luồng thông trái-phải có khi rất lớn gây tăng ALÐMP.

Tăng gánh tâm trương nhĩ phải và thất phải, đánh giá dựa trên sự giãn của nhĩ phải, thất phải trên siêu âm.

1.4.2.2.Chẩn đoán

- TLN lỗ nhỏ

+ Lâm sàng: Không có triệu chứng cơ năng Nghe tim thường không phát hiện được tiếng thổi, tiếngT2 gần như bình thường.

+ Cận lâm sàng: X.quang và ÐTÐ bình thường Siêu âm-Doppler cho thấy lỗ TLN nhỏ với luồng thông nhỏ, tỷ lệ đường kính thất phải/thất trái trong giới hạn: 1/2-2/3.

- TLN lỗ lớn

+ Lâm sàng: Trẻ có thể hơi chậm lớn, mệt khi gắng sức, viêm phổi tái đi tái lại Nghe tim thấy 1 tiếng thổi tâm thu nhẹ khoảng 2/6 kèm với T2 mạnh tách đôi ở ổ van ÐMP, tiếng T1 mạnh và rung tâm trương do tăng lưu lượng qua van 3 lá.

+ Cận lâm sàng: X.quang ngực thấy tim to, cung ÐMP phồng, tăng tuần hoàn phổi chủ động.

ÐTÐ thấy trục phải, dày nhĩ phải, dày thất phải, bloc nhánh phải không hoàn toàn Siêu âmDoppler tim cho thấy lỗ TLN rộng, giãn thất phải nhiều với tỷ lệ đường kính Thất phải/Thất trái >2/3, vách liên thất có thể di động nghịch thường, có tăng áp lực ÐMP.

1.4.3 Ống động mạch(ÔÐM)

Khá thường gặp chiếm 10% các bệnh tim bẩm sinh.

1.5.3.1 Giải phẫu và sinh lý bệnh

- ÔÐM có 1 đầu nối với ÐMP tại vị trí chia nhánh và đầu kia nối với ÐMC ngay dưới chỗ bắt nguồn của động mạch dưới đòn trái.

- ÔÐM là sự tồn tại thông thương sinh lý bào thai giữa ÐMC và ÐMP Luồng thông trái-phải qua ống động mạch gây tăng gánh phổi, nhĩ trái, thất trái, gây ra các triệu chứng hô hấp, tăng tuần hoàn phổi, giãn ÐMP, nhĩ trái và thất trái.

1.4.3.2 Chẩn đoán

- Còn ÔÐM nhỏ với áp lực ÐMP bình thường

+ Lâm sàng: không có triệu chứng cơ năng, trẻ phát triển bình thường, nghe tim thấy tiếng thổi liên tục ở dưới xương đòn trái,các tiếng tim khác bình thường.

+ Cận lâm sàng: X.quang và ÐTÐ bình thường Siêu âm-Doppler tim thấy ống nhỏ với luồng thông nhỏ trên Doppler màu Chênh áp tối đa qua ÔÐM rất lớn ở Doppler liên tục áp lực ÐMP, hình dáng, chức năng thất và nhĩ vẫn bình thường.

- Còn ÔÐM lớn với tăng áp lực ÐMP

+ Lâm sàng: trẻ thường suy dinh dưỡng, khó thở khi gắng sức, hay bị viêm phổi tái đi tái lại, biến dạng lồng ngực, diện tim to, tim đập rộng và mạnh Nghe tim có tiếng thổi liên tục ngắn hoặc chủ yếu chỉ còn là tiếng thổi tâm thu ở dưới xương đòn trái, tiếng T2 mạnh ở ổ van động mạch phổi, rung tâm trương nhẹ và T1 mạnh ở mỏm do tăng lưu lượng qua van 2 lá Ngoài ra còn thấy các dấu hiệu khác như mạch nảy mạnh chìm sâu (mạch Corrigan), huyết áp tối đa tăng và huyết áp tối thiểu hạ (do thất thoát 1 phần lượng máu qua ÔÐM ở thì tâm trương).

+ Cận lâm sàng: X.quang cho thấy tim to tăng tuần hoàn phổi chủ động ÐTÐ cho thấy dày 2 thất Siêu âm-Doppler tim cho thấy ÔÐM có kích thước lớn với luồng thông lớn, Chênh áp tối đa qua ÔÐM thấp, áp lực ÐMP tăng cao.

1.4.4 Thông sàn nhĩ thất(TSNT)

Trước đây hay gọi là ống nhĩ thất, gặp khoảng 4% trong các bệnh tim bẩm sinh nói chung Ðây chính là bệnh tim bẩm sinh thường gặp nhất ở hội chứng L.Down Bệnh được chia thành 2 thể:

TSNT toàn phần có lâm sàng giống với thông liên thất, TSNT một phần có lâm sàng giống thông liên nhĩ.

1.4.4.1 Giải phẫu và sinh lý bệnh

- TSNT toàn phần gồm các dị tật: TLN lỗ tiên phát, một van nhĩ-thất chung, khe hở ở lá van 2 lá, TLT buồng nhận mà kích thước của nó quyết định mức độ tăng áp lực ÐMP.

- TSNT một phần gồm các dị tật: TLN lỗ tiên phát phối hợp với khe hở ở lá van 2 lá Luồng thông trái-phải ở tầng thất gây tăng gánh phổi và giãn nhĩ trái, thất trái Luồng thông trái-phải ở tầng nhĩ gây giãn nhĩ phải, thất phải và gây tăng gánh phổi.Khe hở ở lá van 2 lá gây hở van 2 lá với mức độ tùy thuộc vào khe hở Hở 2 lá này sẽ gây tăng gánh nhĩ trái và thất trái đồng thời cũng làm tăng luồng thông ở nhĩ.

1.4.4.2 Chẩn đoán

- Thông sàn nhĩ thất toàn phần

+ Lâm sàng: các triệu chứng thường xuất hiện rất sớm, thường khoảng từ ngày thứ 15 sau sinh với nhưng triệu chứng hô hấp như thở nhanh, hay bị viêm phổi, suy tim, mệt khi bú hoặc ăn, chậm tăng cân Khám lâm sàng thấy 1 tiếng thổi tâm thu giống như trong thông liên thất, tiếng T1 và T2 đều mạnh, có tiếng rung tâm trương nhẹ ở mỏm do tăng lưu lượng qua van 2 lá Gan lớn.

+ Cận lâm sàng: X.quang ngực thấy tim rất to, tăng tuần hoàn phổi chủ động nặng ÐTÐ cho thấy dấu hiệu rất đặc trưng cho bệnh là trục điện tim “hướng lên trần nhà” (góc α= -90 độ ±30 độ ), kết hợp với dày 2 thất Siêu âm tim cho phép khẳng định chẩn đoán khi thấy rõ các dị tật kể trên và giúp đánh giá mức độ nặng của bệnh.

- Thông sàn nhĩ thất một phần

+ Lâm sàng: triệu chứng cơ năng thường rất kín đáo, điều này giải thích cho việc bệnh thường được chẩn đoán khá muộn vào lúc 1-2 tuổi Trẻ hay bị viêm phế quản kéo dài, và khó thở khi gắng sức Nghe tim thấy biểu hiện giống TLN với tiếng thổi tâm thu nhẹ 2/6 ở ổ van ÐMP, tiếng T2 mạnh tách đôi, phối hợp với tiếng thổi tâm thu ở mỏm do hở 2 lá Trong trường hợp luồng thông nhĩ lớn có thể nghe được tiếng T1 mạnh và rung tâm trương do tăng lưu lượng qua van 3 lá.

+ Cận lâm sàng: X.quang ngực cho thấy tim lớn vừa, tăng tuần hoàn phổi và cung giữa trái phồng ÐTÐ cho thấy dấu hiệu đặc trưng cho bệnh là trục điện tim “hướng lên trần nhà”, ngoài ra có thể thấy dày nhĩ phải và bloc nhánh phải không hoàn toàn Siêu âm tim cho phép chẩn đoán xác định khi thấy TLN lỗ tiên phát kết hợp với khe hở van 2 lá.

1.5 Điều trị

1.5.1 Chăm sóc bệnh nhân bị tim bẩm sinh

- Cần phát hiện sớm trẻ bị tim bẩm sinh để có biện pháp điều trị và theo dõi thích hợp giúp hạn chế các biến chứng.

- Đánh giá mức độ nặng của bệnh để có thể can thiệp kịp thời về nội và ngoại khoa.

- Cần nâng đỡ về mặt tinh thần cho bệnh nhân và gia đình vì đây là bệnh thường buộc trẻ năm viện dài ngày, trẻ thường gặp khó khăn khi đi học chi phí điều trị rất tốn kém.

1.5.2 Điều trị cụ thể

1.5.2.1 Nội khoa

- Điều trị suy tim sớm dựa trên các nhóm thuốc: tăng cường co bóp cơ tim, lợi tiểu, giãn mạch.

- Điều trị cơn thiếu oxy não cấp ở các bệnh tim bẩm sinh có tím: chủ yếu dựa vào tiêm tĩnh mạch chậm Propranolol liều 0,05-0,1mg/kg 1 lần.

- Điều trị các biến chứng thường gặp như viêm phổi, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, tăng áp lực động mạch phổi

- Thông tim can thiệp: dùng ống thông đưa 1 dụng cụ có dạng như 1 cái dù đôi đang xếp đến tận vị trí các lỗ thông, tiếp đó bật dù ra 2 lá dù sẽ áp sát vào cả 2 phía của lỗ thông nhờ vậy bít kín được lỗ thông hiện nay đã được áp dụng để đóng ống động mạch, thông liên nhĩ lỗ thứ phát, thông liên thất lỗ nhỏ và vừa.

1.5.2.2 Ngoại khoa

- Phẫu thuật không có tuần hoàn ngoài cơ thể (mổ tim kín) + Đóng ống động mạch.

+ Làm cầu nối giữa động mạch chủ và động mạch phổi(phẫu thuật Blalock): đây là phẫu thuật tạm thời để tăng cường lượng máu lên phổi trong các bệnh tim bẩm sinh có tim kèm hẹp động mạch phổi nặng.

+ Làm hẹp động mạch phổi bằng một vòng đai bao quanh: áp dụng trong những bệnh tim bẩm sinh có tăng tuần hoàn phổi quá nhiều, đây là một biện pháp tạm thời hạn chế biến chứng tăng áp lực động mạch phổi, nhằm bảo vệ phổi khi chưa đủ điều kiện để phẫu thuật triệt để.

- Phẫu thuật với tuần hoàn ngoài cơ thể (mổ tim hở): đây là phẫu thuật triệt để cho phép sửa chữa được phần lớn các dị tật trong tim như: vá lỗ thông liên nhĩ, lỗ thông liên thất, vá làm rộng đường ra thất phải trong tứ chứng Fallot

1.5.3 Dự phòng

- Khuyên các bà mẹ không nên mang thai khi đã lớn tuổi.

- Trước khi có thai nên chủ động chủng ngừa bệnh sởi đức (Rubeole) - Cần tư vấn di truyền trước khi mang thai đứa tiếp khi đã có 1 con bị tim bẩm sinh.

- Không để mắc các bệnh siêu vi trong 3 tháng đầu mang thai.

- Trong khi mang thai mẹ không được uống rượu, dùng thuốc tuỳ tiện Tránh tiếp xúc với các chất phóng xạ.

1.6 Tổng quan phẫu thuật ít xâm lấn

1.6.1 Lịch sử phát triển phẫu thuật ít xâm lấn trên thế giới

Ca phẫu thuật tim thành công đầu tiên trên thế giới được tiến hành bởi Rehn, 7/9/1896, tại Frankfurt Đức Bệnh nhân VHL đầu tiên được phẫu thuật thành công năm 1923 bởi Cutler và Levine Năm 1956, Lillehei và CS đã tiến hành sửa nhiều van tổn thương qua đường mở ngực phải sử dụng tim phổi nhân tạo [4],[5],[8] Những năm sau đó là giai đoạn nở rộ của phẫu thuật van hai lá với đường mở toàn bộ xương ức và sử dụng tim phổi nhân tạo truyền thống Giai đoạn này cũng chứng kiến sự phát triển đa dạng của van nhân tạo và các kĩ thuật sửa van Vào những năm 1990 sự thành công của phẫu thuật nội soi trong ngoại khoa nói chung đã thúc đẩy sự quan tâm tới các cách tiếp cận ít xâm lấn trong mổ tim Navia và CS lần đầu tiên tiến hành phẫu thuật ít xâm lấn, qua đường ngực phải, một phần xương ức Các tác giả đã chỉ ra rằng, đường mổ nhỏ có thể thực hiện an toàn với kết quả tương đương Tháng 2 năm 1996, Carpentier và CS tiến hành cuộc cách mạng trong phẫu thuật tim hở với ca sửa van đầu tiên qua đường mở nhỏ ngực phải có nội soi hỗ trợ,

rung thất để bảo vệ cơ tim Tiếp theo đó, các PTV ở East Caroline University tiến hành ca sửa VHL đầu tiên qua đường mở ngực nhỏ, có nội soi định hướng, cặp động mạch chủ qua thành ngực và cardioplegia ngược dòng Năm 1998, Mohr và CS thông báo những kinh nghiệm ở Đại học Leipzig sử dụng công nghệ port-access, dựa vào bóng chèn trong lòng động mạch chủ [9] Với những bước phát triển lớn sau đó như giới thiệu hệ thống cánh tay camera robot điều khiển bằng giọng nói 46 (AESOP 3000), hệ thống robot thao tác từ xa (lần đầu tiên, Carpentier & CS sử dụng Da Vinci Surgical System), phẫu thuật tim ít xâm lấn đã dần trở thành thường quy và được tiến hành ở nhiều trung tâm phẫu thuật chuyên sâu Phẫu thuật tim hở ít xâm lấn được định nghĩa là các phẫu thuật tim không mở toàn bộ xương ức với tuần hoàn ngoài cơ thể - theo Chitwood và các cộng sự Phẫu thuật thay tim ít xâm lấn xếp loại theo mức độ khó tăng dần với đường mở nhỏ hơn, sự trợ giúp của video nhiều hơn

Loulmet và Carpentier đã phân chia các mức độ của phẫu thuật ít xâm lấn:

Cấp I: Đường mở hạn chế 10-12 cm, góc nhìn trực tiếp

Cấp II: Đường mở nhỏ 4-6 cm, nội soi hỗ trợ hoặc góc nhìn trực tiếp Cấp III: Đường mở rất nhỏ, hoặc cửa sổ 1-2 cm, nội soi trực tiếp, robot hỗ trợ

Cấp IV: Mở cửa sổ dùng dụng cụ robot, video trực tiếp

Trải qua nhiều năm nghiên cứu, phát triển và ứng dụng phẫu thuật ít xâm lấn đã cho thấy nhiều lợi ích như giảm sang chấn ngoại khoa, tăng sự thoải mái cho bệnh nhân, giảm số ngày nằm viện dựa vào giả thiết rằng đường mở nhỏ sẽ ít đau sau mổ và nhanh chóng trở lại hoạt động thường nhật Trong lần đầu tiên được giới thiệu, phẫu thuật ít xâm lấn bị đặt ra những nghi vấn về các nguy cơ, biến chứng liên quan đến thời gian phẫu thuật kéo dài, đồng thời sự

hạn chế về các thao tác ngoại khoa so với phẫu thuật thông thường cũng là một thách thức thậm chí với các PTV kinh nghiệm Tuy nhiên, phương pháp mới này đã được chứng minh là không dài hơn so với phẫu thuật truyền thống, bệnh nhân có mức truyền dịch ít hơn, thời gian nằm viện ngắn hơn, ít đau sau mổ, và tỷ lệ tái phát sau mổ là tương đương Thêm vào đó, nguyên nhân gây đau chính được báo cáo ở bệnh nhân mở xương ức là đau do sự co kéo xương sườn và các dây chằng ở ngực Điều này và các khó chịu sau mổ được giảm đáng kể ở PT ít xâm lấn nhờ vào đường mở nhỏ Đường rạch nhỏ cũng làm giảm nguy cơ nhiễm trùng vết mổ và mất máu, bệnh nhân hồi phục nhanh hơn và xuất viện sớm hơn, giảm thiểu chi phí nằm viện Nhận thấy những lợi ích đầy ý nghĩa của phương pháp ít xâm lấn đã thúc đẩy sự sáng tạo, đổi mới to lớn trong quá trình phát triển các kỹ thuật mổ mới cũng như các trang thiết bị, dụng cụ Với những ưu điểm này, phẫu thuật tim ít xâm lấn được giới thiệu rộng rãi trong thực hành lâm sàng và được coi như một trong các phương pháp tiến bộ nhất trong một loạt những phẫu thuật ít xâm lấn Phẫu thuật tim ít xâm lấn đã là sự lựa chọn an toàn và hiệu quả cho hàng nghìn bệnh nhân.

1.6.2 Giải phẫu thành ngực áp dụng cho phẫu thuật ít xâm lấn qua đường nách

1.6.2.1 Giải phẫu lồng ngực

- Khung xương : Lồng ngực được cấu tạo bởi 12 đôi xương sườn và sụn sườn, xương ức và xương sống.

- Thành ngực bên từ đường nách trước đến nách sau từ ngoài vào trong bao gồm:

- Da và tổ chức dưới da, ở trẻ em da và tổ chức dưới da thường lỏng lẻo và có độ đàn hồi cao hơn so với phần mềm trước xương ức và so với phần mềm ở người lớn, do vậy một vết rạch nhỏ có thể căng bằng rộng thêm để mở rộng phẫu trường.

- Cơ răng trước: nằm trên thành trong của nách có tác dụng kéo xương vai ra trước Đây là cơ rộng dẹt nằm bám từ 8 hoặc 9 mặt ngoài xương sườn trên đến mặt sườn bở trong xương vai Thần ngực dài đi bên mặt ngoài cơ này chia các nhánh chi phối cho cơ.

- Lớp nông có: 11 cơ gian sườn ngoài có tác dụng nâng thành ngực, 11 cơ gian sườn trong có tác dụng làm giảm đường kính trước sau của lồng ngực Bó mạch thần kinh gian sườn chia cơ gian sườn trong thành hai lớp, lớp ở trong gọi là cơ gian sườn trong cùng

- Lớp sâu có cơ ngang ngực và cơ dưới sườn

Hình 1.1 Các cơ gian sườn

- Bó mạch gian sườn: Các động mạch liên sườn sau tách ra từ động mạch chủ ngực, gần gốc có các nhánh bên Các động mạch liên sườn trước tách ra từ động mạch ngực trong, nhánh cho các khoang từ VII đến IX xuất phát từ nhánh cơ hoành của động mạch ngực trong Các động mạch gian sườn trước chia hai nhánh đi bờ dưới xương sườn trên và một nhánh đi vào bở trên xương sườn dưới và gặp các nhánh phụ của động mạch gian sườn sau.

- Thần kinh liên sườn chạy trong rãnh liên sườn của xương sườn trên, tổn thương dây thần kinh liên sườn gây đau nhiều hơn sau mổ.

- Nếu mở ngực ở khoang liên sườn IV giữa đường nách trước và sau, sẽ chỉ cần tách bó trước cơ răng trước, cắt qua bờ dưới các cơ liên sườn, đây đều là các cơ mỏng Đường mổ ít nguy cơ gây chảy máu sau mổ và tổn thương dây thần kinh ngực dài.

1.6.2.2 Tiếp cận tim qua ngực phải.

- Thông thường, động mạch chủ, tĩnh mạch chủ trên, nhĩ phải và tĩnh mạch chủ dưới đều nằm phía bên phải của tim, khoang liên sườn IV cho tầm nhìn trực tiếp bao quát toàn nhiều cấu trúc Việc đặt canulae trực tiếp vào động mạch chủ lên, tĩnh mạch chủ dưới, luồn các dây xiết là thuận lợi và an toàn

- Qua đường mở nhĩ phải và dụng cụ vén có thể quan sát rõ van ba lá, lỗ thông liên thất phần quanh màng, dưới van động mạch chủ, buồng nhận Mở qua vách liên nhĩ cho phép xử lý màng nhăn nhĩ trái, tổn thương van hai lá.

- Qua đường mở thân động mạch phổi và dụng cụ vén van động mạch phổi cho phép quan sát rõ thông liên thất phần phễu và dưới hai đại động mạch

- Góc nhìn xuống van và dưới van động mạch chủ tương đối thuận lợi, cho phép thao tác mở gốc động mạch chủ để cắt bỏ gờ xơ dưới van

- Vị trí tĩnh mạch chủ trên trái, ống động mạch và thân động phổi lệch về bên trái, do vậy khi cần thao tác hỏi cần phẫu tích cẩn thận động mạch chủ, động mạch phổi và hai nhánh đủ rộng để khống chế ống động mạch và tĩnh mạch chủ trên trái

1.6.3 Các phương pháp phẫu thuật ít xâm lấn

1.6.3.1 Phương pháp kinh điển

Đường mổ kinh điển để thực hiện vá thông liên thất là đường cưa dọc giữa xương ức Ưu điểm là dễ thao tác Tuy nhiên việc phải cưa toàn bộ xương ức và vết mổ kéo dài gây mất thẩm mỹ và còn các biến chứng nhiễm trùng xương ức, lồi hoặc lõm xương ức đặc biệt là trên trẻ nhỏ Do vậy xu hướng chung hiện nay là đường mổ này chỉ áp dụng cho phẫu thuật viên mới, lồng ngực phải có tổn thương cũ, hoặc thông liên thất cơ bè, nhiều lỗ phức tạp.

Cùng với sự phát triển của phẫu thuật tim có nội soi hỗ trợ và robot trên các bệnh nhân người lớn, các tác giả đã cải tiến trên phẫu thuật tim bẩm sinh tránh việc cưa xương ức bằng việc tìm đường vào qua cưa nửa dưới xương ức, đường dưới vú, đường nách và nội soi trên trẻ em.

1.6.3.2 Phương pháp cưa nửa xương ức

Bệnh nhân được rạch da 3 -5 cm nửa dưới xương ức, cưa bán phần xương ức, thao tác đặt cannulae giống như mổ kinh điển.

Báo cáo cáo của Kadner 2004 trên 24 trẻ vá lỗ thông liên thất qua đường nửa dưới xương ức cho kết quả tốt về mặt thẩm mỹ, 4 bệnh nhân (16,6%) còn thông liên thất tồn lưu nhỏ[15].

Báo cáo của Liu năm 2018 so sánh 3 nhóm phẫu thuật vá thông liên thất Nhóm I có 66 bệnh nhân mổ nửa dưới xương ức, nhóm II có 59 bệnh nhân mổ theo đường trước bên dưới vú, nhóm 3 có 73 bệnh nhân mổ theo đường chẻ toàn bộ xương ức Kết quả thời gian chạy tuần hoàn ngoài cơ thể dài không có sự khác biệt (p = 0,078), thời gian cặp động mạch chủ có sự khác biệt giữa 3 nhóm ( p = 0.009) Kết quả thẩm mỹ tương đương ở hai nhóm I và II[16]

Ưu điểm của phương pháp cưa nửa xương ức là dễ thao tác như mổ kinh điển, đạt được hiệu quả thẩm mỹ nhất định, không biến dạng ngực Tuy nhiên việc phải chẻ xương ức vẫn mang đến nguy cơ nhiễm trùng, tâm lý không thích.

1.6.3.3 Phương pháp mở qua đường đường nách dọc

Vết mở dọc theo đường nách giữa khoảng 4-6 cm, sau đó cắt qua cơ răng trước, cơ liên sườn vào khoang liên sườn 4 hoặc 5 tùy tác giả Thao tác đặt cannlae trực tiếp như mổ mở.

Báo cáo năm 2006, Kadner và cộng sự thực hiện phẫu thuật 22 bệnh nhân thông liên thất qua đường nách dọc dài 4-6 cm, sau đó vào khoang màng phổi qua khoang liên sườn V, tuổi trung bình 5 tuổi (1,5-12) Đóng trực tiếp lỗ thông trên 17 bệnh nhân và đóng bằng miếng vá trên 5 bệnh nhân Theo dõi trong vòng 20 tháng không có biến chứng[15].

Báo cáo của Dave năm 2009, phẫu thuật cho 123 bệnh nhân, tuổi trung bình 4.7 (0,4-19): 62 bệnh nhân thông liên nhĩ, 22 bệnh nhân bất thường tĩnh mạch phổi bán phần, 19 bệnh nhân thông sàn nhĩ thất bán phần và 20 bệnh nhân thông liên thất phần quanh màng Kết quả theo dõi trong 4,1 năm, có 1 thông liên thất tồn dư nhỏ Không ghi nhận biến dạng lồng ngực và tuyến vú[17].

Ở Việt Nam, Các tác giả viện Nhi Trung ương báo 99 bệnh nhân phẫu thuật theo đường nách dọc, chiều dài 5-6 cm, tuổi trung bình 52 tháng (5-181), cân nặng trung bình 5,3kg(6-54), trong nhóm nghiên cứu có 40 bệnh nhân thông liên thất, theo dõi trong 6 tháng (2-18 tháng) có 1 trường hợp thông liên thất tồn dư nhỏ Các bệnh nhân đều phát triển bình thường[5].

Hình 1.2 Đường mở nách dọc

1.6.3.4 Phương pháp mở theo đường nách ngang

- Rạch da theo đường nách ngang dài 3-6 cm song song khoang liên sườn IV giữa đường nách trước và nách sau, cắt qua bó trước cơ răng trước, qua cơ liên sườn vào khoang màng phổi

Khanh Nguyen báo cáo 34 bênh nhân phẫu thuật theo đường nách ngang tuổi trung bình 5 tuổi (5-47), cân nặng trung bình 21 kg (5.9-72), 22 bệnh nhân thông liên nhĩ, 8 bệnh nhân thông liên thất, 3 bệnh nhân hẹp dưới van động mạch chủ, 1 bệnh nhân hở van ba lá Thao tác đặt cannulae trực tiếp.

Kết luận phẫu thuật đường nách ngang là an toàn, có thể giải quyết được một số mặt bệnh tim bẩm sinh[18].

Timothy Lee và cộng sự năm 2018 báo cáo 358 bệnh nhân thực hiện phẫu thuật qua đường nách ngang vào khoang liên sườn IV, tuổi trung bình 5 tuổi (1-60), cân nặng trung bình 17 kg (4-122), thông liên nhĩ 244 bệnh nhân, thông liên thất 72 bệnh nhân, gờ dưới van chủ 10 bệnh nhân, tứ chứng Fallot 7 bệnh nhân, sửa van hai lá 2 bệnh nhân, đặt dụng cụ hỗ trợ thất 3 bệnh nhân Không có bệnh nhân tử cong sớm sau mổ, 3 bệnh nhân (1%) còn shunt tồn lưu nhỏ Nhóm tác giả kết luận phẫu thuật qua đường nách phải là tiếp cận an toàn[19].

Hình 1.3 Vết mổ theo đường nách ngang

Báo cáo Dodge-Khatami Jannika năm 2022 so sánh 54 bênh nhân phẫu thuật vá thông liên thất qua đường nách ngang và 33 bệnh nhân mở xương ức Kết quả nhóm mở theo đường nách ngang giảm tỷ lệ truyền máu, giảm thời gian thở máy, nằm hồi sức và giảm thời gian rút dẫn lưu so với nhóm chứng[20].

- Khác biệt duy nhất giữa hai phương pháp mở theo đường nách ngang và mở theo đường nách dọc là vết rạch da dọc hay ngang, nếu rạch dọc sẽ cần lóc ngang phần mềm để vào khoang liên sườn.

- Sự lo ngại tổn thương vai, ngực, cột sống và tuyến vú về lâu dài cần có nghiên cứu theo dõi trong thời gian dài, tuy nhiên vị trí vết mổ cách xa cột

sống và tuyến vú, độ dài bết mổ nhỏ không làm tăng sức căng lên cột sống, không làm gẫy xương sườn và kết quả trung hạn của các báo cáo là căn cứ để các tác giả thực hiện theo đường nách ngang hoặc dọc

1.6.3.5.Phương pháp mở theo đường trước bên dưới vú phải

Đường mổ trước bên dưới vú phải vào khoang liên sườn IV

Sunil Dixit và cộng sự (2020) báo cáo 54 bệnh nhân phẫu thuật vá thông liên thất, 31 nam và 23 nữ, tuổi trung bình 10.57 (3-22), cân nặng 22,29 kg (10-48) Kết quả phẫu thuật là khả thi và an toàn[21].

Liu so sánh 59 bệnh nhân phẫu thuật theo đường trước bên dưới vú phải với nhóm mở xương ức và nửa dưới xương ức Kết quả tốt về mặt thẩm mỹ, thời gian cặp động mạch chủ cao hơn hai nhóm còn lại (p=0.009).

Tại Việt Nam, năm 2021, các tác giả trung tâm tim mạch viện E thực hiện phẫu thuật trên 106 bệnh nhân thông liên thất qua đường trước bên dưới vú phải , kích thước rạch da trung bình 4,18 cm, tuổi trung bình 1,1 tuổi, cân nặng trung bình 7,6 kg, Theo dõi từ 3 đến 18 tháng có 5.7% tồn dư sau mổ,

95,7% bệnh nhân hài lòng về phương pháp này[22].

Hình 1.4 Đường mở dưới vú 10

- Ưu điểm của đường mổ này là hiệu quả thẩm mỹ tức thời

- Nhược điểm của đường mổ này là về lâu dài đã có báo cáo nhấn mạnh ảnh hưởng tới ngực và cột sống

1.6.3.6.Phương pháp nội soi và robot

Ở một cách tiếp cận khác, một số tác giả dùng phương pháp nội soi vá lỗ thông liên thất.

Hình 1.5 Phẫu thuật nội soi đóng thông liên thất (port: cổng phẫu thuật)[23]

Tại Việt Nam, Đỗ Anh Tiến và cộng sự công bố phẫu thuật nội soi đóng lỗ thông liên thất trên 17 bệnh nhân (12 trẻ em và 5 người lớn), tuổi trung bình 8.5 năm (3-46) Cân nặng trung bình 31,2 kg (10-57) 16 bệnh nhân có lỗ thông phần màng và 1 bệnh nhân có lỗ thông phần phễu Thiết lập tuần hoàn ngoài cơ thể qua canulae ngoại vi, sử dụng 1 trocar 12 và 3 trocart nhỏ trên ngực phải để thao tác Kết quả không có biến chứng, thở máy trung bình 1,5 giờ, thời gian nằm viện 1 tuần[23].

Hình 1.6 Phẫu thuật nội soi vá thông liên thất trên trẻ nữ 8 kg[24]

Ưu điểm của phương pháp nội soi là không phải dùng dụng cụ banh ngực Tuy nhiên nhược điểm là tăng chi phí do cần dụng cụ chuyên biệt, còn sẹo trước ngực, sẹo cổ, sẹo đùi và giới hạn nhiều chỉ định do cân nặng bệnh nhân và vị trí lỗ thông

Những hạn chế về cân nặng và vị trí lỗ thông liên thất cũng là giới hạn phương pháp phẫu thuật robot.

Như vậy, mỗi phương pháp đều có ưu nhược điểm riêng Phương pháp mở qua đường nách ngang hoặc dọc bên phải giải quyết được vấn đề như: cân nặng, lỗ thông liên thất nhiều vị trí, tổn thương phối hợp, chi phí…đạt được hai mục tiêu điều trị và thẩm mỹ Tuy nhiên, việc không phải bóc tách phần mềm nhiều như đường nách dọc, dẫn đến kỳ vọng ít nhiễm trùng và chậm liền vết mổ là ưu điểm của đường nách ngang so với đường nách dọc.

Các đối tượng áp dụng tại BV Tim Hà Nội:

 Thông liên thất +/- HoHL/ HoBL  TLT hẹp nhẹ ĐRTP

 Thông liên nhĩ ( +/- HoHL/HoBL)

- Đường nách trước bên P- Đường giữa ½ dưới xươngphần phễu- dưới hai đại ĐM)- Đường giữa ½ dưới xương ức

- Đường giữa ½ dưới xươngức (TLT phần màng- dướivan chủ)

- Đường giữa ½ trên xươngức (TLT phần phễu- dưới hai

Các biến chứng có thể xảy ra:

 Trong phẫu thuật:

 Sau phẫu thuật

 Chảy máu phải mổ lại.

Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

* Tiêu chuẩn chọn đối tượng:

-Tất cả các bệnh nhân trẻ em có chỉ định phẫu thuật ít xâm lấn đã chẩn đoán xác định

- Được phẫu thuật tại bệnh viện Tim Hà nội - Được theo dõi, tái khám đầy đủ

* Tiêu chuẩn chẩn đoán:

- Chẩn đoán xác định bệnh lâm sàng và siêu âm.

* Tiêu chuẩn loại trừ: Các bệnh nhân không có kết quả tái khám

2.2 Phương pháp nghiên cứu: quan sát mô tả loạt ca bệnh.

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Quan sát mô tả loạt ca bệnh.

2.2.2 Cỡ mẫu

Sử dụng cỡ mẫu thực tế: lấy tất cả các BN đủ tiêu chuẩn nghiên cứu.

2.3 Các bước tiến hành nghiên cứu

2.3.1 Thu thập số liệu

+ Thu thập thông tin, số liệu từ hồ sơ bệnh án lấy từ phòng lưu trữ hồ sơ Bệnh viện Tim Hà Nội theo biểu mẫu thống nhất.

+ Mời bệnh nhân đến khám kiểm tra, thu thập số liệu các lần kiểm tra trước đó theo một quy trình thống nhất.

+ Trường hợp không liên hệ được khám lại trực tiếp thì số liệu thu thập bằng mẫu phiếu điều tra thông tin gửi qua thư, liên lạc qua điện thoại.

2.3.2 Các chỉ tiêu nghiên cứu

+ Đặc điểm chung: Tuổi, giới, chiều cao, cân nặng

- Diện tích cơ thể (BSA) được tính theo công thức Mosteller[60] như sau:

BSA (m²) = ([chiều cao (cm) x cân nặng (kg) ]/ 3600)½

+ Đặc điểm lâm sàng:

 Tiền sử bệnh: thấp tim- phẫu thuật tim

 Triệu chứng lâm sàng: Khó thở- tức ngực- sốt- tiếng thổi tâm thu-mức độ suy tim

+ Triệu chứng cận lâm sàng:

 XQ: chỉ số tim ngực, tăng tuần hoàn phổi…  Điện tim: Rối loạn nhịp, dày các buồng tim…

 Siêu âm tim: EF, ALĐMP, Mức độ hở BL, HL… Vị trí, kích thước các tổn thương bệnh lý: TLL, TLN… đánh giá trước mổ và sau mổ + Các thông số phẫu thuật: thời gian chạy máy, cặp ĐMC

+ Các thông số sau mổ: thời gian: thở máy, nằm hồi sức, nằm viện +Các biến chứng và tỷ lệ tử vong sau phẫu thuật

2.3.3 Định nghĩa các thông số sử dụng trong đề tài

Hầu hết định nghĩa biến chứng và chỉ định can thiệp biến chứng chúng tôi đều dựa theo tác giả Robert M Bojar [25] Các tiêu chuẩn này cũng được thực hiện ở Bệnh viện Tim Hà Nội trong nhiều năm

 Mổ lại do chảy máu nếu máu qua dẫn lưu trên 400ml/1giờ, hoặc trên 300ml /2 đến 3 giờ liên tiếp hoặc trên 200ml/4 giờ liên tiếp

 Tràn dịch màng tim ép tim sau mổ Khi lượng dịch màng tim trên siêu âm có số lượng nhiều hoạc trung bình nhưng ảnh hưởng đến huyết động thể hiện qua các biểu hiện khó thở, mạch nhanh, huyết áp thấp, tĩnh mạch cổ nổi, áp lực tĩnh mạch trung ương cao, tiểu ít.

 Biến chứng suy thận cấp sau mổ: Chúng tôi xác định suy thận cấp trên những bệnh nhân có hội chứng suy thận rõ rệt bắt buộc phải lọc máu hoặc lọc màng bụng sau mổ Tất cả các bệnh nhân đều được theo dõi chỉ số Creatinin trước và sau phẫu thuật

 Nhiễm khuẩn vết mổ được chẩn đoán nếu có dịch đục ở vết mổ và cấy có vi khuẩn Điều trị làm sạch tại chỗ và kháng sinh khỏi hoàn toàn.

 Tai biến mạch máu não được định nghĩa là bệnh nhân có dấu hiệu thần kinh khu trú (liệt nửa người, mất hoặc giảm cảm giác nửa người, rối loạn chức năng nói …) kéo dài trên 24 giờ và thương tổn não được khẳng định trên phim chụp cắt lớp vi tính hoặc cộng hưởng từ não

 Tai biến mạch máu não thoáng qua nếu biểu hiện thần kinh khu trú không quá 1 giờ và không để lại di chứng

 Thời gian thở máy tính từ khi bệnh nhân về hồi sức đến khi rút nội khí quản

 Thời gian hồi sức tính từ khi bệnh nhân về phòng hồi sức cho đến khi ra khỏi hồi sức chuyển lên bệnh phòng

 Lượng máu mất sau mổ được tính là toàn bộ lượng máu chảy qua dẫn lưu từ khi bệnh nhân về phòng hồi sức đến khi rút dẫn lưu.

 Chỉ số Pao2/Fi02 Hội nghị thông nhất Âu – Mỹ về ARDS tại Berlin 2012.

o PaO2/FiO2 < 300: tổn thương phổi nhẹ

o PaO2/FiO2 < 200: tổn thương phổi trung bình o Pa O2 /FiO2 < 100: thương tổn phổi nặng (ARDS)

2.3.4 Quy trình kỹ thuật PT ít xâm lấn

- Hiện tại, Bệnh viện Tim Hà Nội áp dụng nhiều nhất đối với bệnh nhi là đường mổ qua đường nách bên phải.

Phẫu thuật ít xâm lấn qua đường nách phải là phẫu thuật tim hở, cần có tuần hoàn ngoài cơ thể, thao tác trên tim được cho ngừng đập và bảo vệ bằng dung dịch liệt tim Quy trình kỹ thuật chung như sau:

- Bệnh nhân nằm kê nghiêng trái từ 750 – 900, có gối độn dưới sườn trái, đánh dấu đường nách trước, nách sau, vị trí rạch da

- Điện cực sốc phá rung dán bên ngoài.