Trong 10 năm trở lại đây, phẫu thuật tim ít xâm lấn đã có những bước phát triển mạnh mẽ, nhiều nghiên cứu đã cho thấy ưu điểm của phẫu thuật van hai lá ít xâm lấn là không làm tăng tỉ lệ tử vong so với đường mở ngực giữa xương ức, giảm chảy máu, giảm truyền máu, giảm thời gian thở máy, nằm hồi sức và giảm thời gian nằm viện, cải thiện chất lượng cuộc sống bệnh nhân và mức độ thẩm mỹ tốt hơn.
TỔNG QUAN
Đại cương một số bệnh tim phẫu thuật ít xâm lấn ở trẻ em
- Ðịnh nghĩa: bệnh tim bẩm sinh (BTBS) là các dị tật của tim và mạch máu lớn xảy ra trong 2 tháng đầu của thai kỳ, vào lúc hình thành các buồng tim, van tim, các nút thần kinh tự động tạo nhịp tim, hệ thần kinh dẫn truyền của tim và các mạch máu lớn.
- Dịch tễ: BTBS là bệnh tim mạch chủ yếu ở trẻ em Nó chiếm đến 90% tổng số các bệnh tim mạch ở trẻ em Tần xuất mắc BTBS khoảng từ 0,7-0,8%, nam nữ mắc ngang nhau, không có sự khác nhau giữa các chủng tộc, địa dư cũng như điều kiện kinh tế xã hội Tỷ lệ tử vong do BTBS rất cao, chiếm khoảng 15% tổng số tử vong trong thời kỳ sơ sinh Đa số tử vong của BTBS xảy ra trong 2 năm đầu Theo tổng kết 10 năm của viện nhi từ 1981-1991 tỷ lệ tử vong do BTBS chiếm 5,8% bệnh tim nằm viện [5],[6].
Đặc điểm tuần hoàn bào thai
- Tuần hoàn máu ở thai khác hoàn toàn với sau đẻ do trong bào thai phổi của thai nhi chưa hoạt động mọi quá trình trao đổi chất và dưỡng khí đều thực hiện qua rau thai Tim của thai lúc đó “hoạt động song song” Hai thất cùng nhận máu tĩnh mạch rốn nhờ có lỗ bầu dục, và co bóp với cùng 1 áp lực: thất trái tống máu vào động mạch chủ lên, thất phải tống máu vào động mạch chủ xuống qua ống động mạch.
- Khi sinh ra đời hoạt động của tim thay đổi trở thành “hoạt động nối tiếp”, do lúc sinh tuần hoàn rốn chấm dứt, giường mao mạch phổi mở ra, ống động mạch và lỗ bầu dục đóng lại Khi đó tim trái làm việc nối tiếp sau tim phải, tuần hoàn chia thành đại tuần hoàn và tiểu tuần hoàn.
- Hiểu rõ được tuần hoàn bào thai và sự thay đổi tuần hoàn đột ngột sau khi trẻ ra đời sẽ giúp lý giải được tại sao mà nhiều bệnh tim bẩm sinh rất nặng đe doạ tiên lượng sống của trẻ sơ sinh nhưng vẫn có thể phát triển bình thương trong bụng mẹ.
Nguyên nhân
1.3.1 Sai lạc nhiễm sắc thể
Chiếm khoảng 5% các bệnh tim bẩm sinh, thường luôn đi kèm với hội chứng đa dị tật Thường gặp là tam NST 21, 18, 13, 22 và hội chứng Turner.
- Di truyền trên NST thường mang gien trội: thường gặp ở các hội chứng đa dị tật mà trong đó BTBS là dị tật chính như hội chứng Noonan, hội chứng Marfan.
- Di truyền trên NST thường mang gien lặn: hội chứng Jervell (QT kéo dài, đột tử), hội chứng Ellis Van Creveld (tim chỉ có 1 nhĩ kèm các dị tật khác)[7].
- Di truyền theo thể ẩn có liên quan đến NST giới tính: thường bị ở trẻ trai như hội chứng Hunter (dị tật ở nhiều van tim và động mạch vành), loạn dưỡng cơ Duchenne.
1.3.3 Các nguyên nhân ngoại lai xảy ra trong khi mang thai
- Các tác nhân vật lý như các loại tia phóng xạ, tia gama, tia quang tuyến X.
- Nhiễm độc các loại hóa chất, độc chất, các thuốc kháng động kinh, thuốc an thần.
- Nhiễm trùng virus đặc biệt là Rubéole trong 3 tháng đầu có thai.
- Các bệnh của mẹ mắc khi đang mang thai: đái tháo đường, bệnh Lupus ban đỏ.
Các bệnh tim bẩm sinh thường gặp
Bệnh này chiếm tỷ lệ khoảng 30% trong số các bệnh tim bẩm sinh nói chung Có thể chẩn đoán được trước sinh qua siêu âm tim thai.
1.4.1.1 Giải phẫu và sinh lý bệnh: có 4 vị trí lỗ thông
- TLT phần màng: chiếm 80% các thể, nằm ở ngay dưới van ÐMC TLT có thể được đóng lại do sự áp của lá van phía vách của van 3 lá vào lỗ thông tạo thành 1 túi phình.
- TLT phần phễu: chiếm khoảng 5%, nằm ngay dưới vòng van ÐMC và ÐMP TLT có thể được bít lại do 1lá van ÐMC gây sa van ÐMC và hở van ÐMC (Hội chứng Laubry-Pezzi).
- TLT phần buồng nhận: chiếm 5%, có thể được bít lại bởi các van nhĩ thất tạo thành các túi phình tại vị trí lỗ thông.
- TLT phần cơ bè giữa: chiếm 10%, có thể được bít lại do 1 cột cơ của van 3 lá.
Do sự chênh lệch áp lực lớn giữa 2 thất sẽ tạo ra luồng thông trái-phải gây tăng gánh phổi, nhĩ trái và thất trái Hậu quả là gây ra các triệu chứng ở phổi, tăng ứ máu ở phổi và gây giãn nhĩ trái thất trái và các ÐMP.
Tăng áp lực ÐMP sẽ làm thay đổi thành tiểu động mạch phổi đưa đến bệnh mạch phổi tắc nghẽn, dẫn đến tăng áp lực ÐMP cố định vào lúc 6-9 tháng.
1.4.1.2 Chẩn đoán: Lâm sàng của TLT phụ thuộc vào kích thước lỗ thông
-TLT lỗ nhỏ áp lực ÐMP bình thường (bệnh Roger)
+ Lâm sàng: không có triệu chứng cơ năng, trẻ phát triển bình thường. Nghe tim thấy 1 tiếng thổi tâm thu mạnh ở bên cạnh ức trái, khoảng liên sườn
4 lan ra xung quanh, còn các tiếng tim khác vẫn bình thường.
+ Cận lâm sàng: trên X.quang và điện tâm đồ không có sự biến đổi Trên siêu âm-Doppler thấy: kích thước lỗ thông nhỏ với luồng thông nhỏ trên Doppler màu, chênh áp qua lỗ thông rất lớn trên Doppler liên tục, áp lực ÐMP tâm thu 1/3 áp lực ÐMC, nhĩ trái giãn, thất trái dày và giãn, dày thành thất phải.
Chiếm khoảng 10% các bệnh tim bẩm sinh.Chủ yếu gặp ở nữ gấp 2 lần nam.
1.4.2.1.Giải phẫu và sinh lý bệnh
-TLN là khuyết vách liên nhĩ, thường gặp nhất nằm ở trên vách liên nhĩ thứ phát, tại vị trí lỗ bầu dục gọi là TLN lỗ thứ phát Cũng có thể gặp ở vị trí rất cao, giữa tĩnh mạch phổi phải trên và tĩnh mạch chủ trên đổ vào nhĩ, hoặc rất thấp gần chỗ tĩnh mạch chủ dưới đổ vào nhĩ (TLN ở xoang tĩnh mạch). Hiếm gặp nhất là TLN ở xoang vành, tại chỗ đổ vào nhĩ phải của xoang vành.TLN nằm ở vách liên nhĩ tiên phát gọi là TLN lỗ tiên phát, được trình bày trong phần thông sàn nhĩ-thất.
-TLN gây luồng thông trái-phải có khi rất lớn gây tăng ALÐMP.
Tăng gánh tâm trương nhĩ phải và thất phải, đánh giá dựa trên sự giãn của nhĩ phải, thất phải trên siêu âm.
+ Lâm sàng: Không có triệu chứng cơ năng Nghe tim thường không phát hiện được tiếng thổi, tiếngT2 gần như bình thường.
+ Cận lâm sàng: X.quang và ÐTÐ bình thường Siêu âm-Doppler cho thấy lỗ TLN nhỏ với luồng thông nhỏ, tỷ lệ đường kính thất phải/thất trái trong giới hạn: 1/2-2/3.
+ Lâm sàng: Trẻ có thể hơi chậm lớn, mệt khi gắng sức, viêm phổi tái đi tái lại Nghe tim thấy 1 tiếng thổi tâm thu nhẹ khoảng 2/6 kèm với T2 mạnh tách đôi ở ổ van ÐMP, tiếng T1 mạnh và rung tâm trương do tăng lưu lượng qua van 3 lá.
+ Cận lâm sàng: X.quang ngực thấy tim to, cung ÐMP phồng, tăng tuần hoàn phổi chủ động. ÐTÐ thấy trục phải, dày nhĩ phải, dày thất phải, bloc nhánh phải không hoàn toàn Siêu âmDoppler tim cho thấy lỗ TLN rộng, giãn thất phải nhiều với tỷ lệ đường kính Thất phải/Thất trái >2/3, vách liên thất có thể di động nghịch thường, có tăng áp lực ÐMP.
Khá thường gặp chiếm 10% các bệnh tim bẩm sinh.
1.5.3.1 Giải phẫu và sinh lý bệnh
- ÔÐM có 1 đầu nối với ÐMP tại vị trí chia nhánh và đầu kia nối với ÐMC ngay dưới chỗ bắt nguồn của động mạch dưới đòn trái.
- ÔÐM là sự tồn tại thông thương sinh lý bào thai giữa ÐMC và ÐMP. Luồng thông trái-phải qua ống động mạch gây tăng gánh phổi, nhĩ trái, thất trái, gây ra các triệu chứng hô hấp, tăng tuần hoàn phổi, giãn ÐMP, nhĩ trái và thất trái.
- Còn ÔÐM nhỏ với áp lực ÐMP bình thường
+ Lâm sàng: không có triệu chứng cơ năng, trẻ phát triển bình thường, nghe tim thấy tiếng thổi liên tục ở dưới xương đòn trái,các tiếng tim khác bình thường.
+ Cận lâm sàng: X.quang và ÐTÐ bình thường Siêu âm-Doppler tim thấy ống nhỏ với luồng thông nhỏ trên Doppler màu Chênh áp tối đa qua ÔÐM rất lớn ở Doppler liên tục áp lực ÐMP, hình dáng, chức năng thất và nhĩ vẫn bình thường.
- Còn ÔÐM lớn với tăng áp lực ÐMP
Điều trị
1.5.1 Chăm sóc bệnh nhân bị tim bẩm sinh
- Cần phát hiện sớm trẻ bị tim bẩm sinh để có biện pháp điều trị và theo dõi thích hợp giúp hạn chế các biến chứng.
- Đánh giá mức độ nặng của bệnh để có thể can thiệp kịp thời về nội và ngoại khoa.
- Cần nâng đỡ về mặt tinh thần cho bệnh nhân và gia đình vì đây là bệnh thường buộc trẻ năm viện dài ngày, trẻ thường gặp khó khăn khi đi học chi phí điều trị rất tốn kém.
- Điều trị suy tim sớm dựa trên các nhóm thuốc: tăng cường co bóp cơ tim, lợi tiểu, giãn mạch.
- Điều trị cơn thiếu oxy não cấp ở các bệnh tim bẩm sinh có tím: chủ yếu dựa vào tiêm tĩnh mạch chậm Propranolol liều 0,05-0,1mg/kg 1 lần.
- Điều trị các biến chứng thường gặp như viêm phổi, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, tăng áp lực động mạch phổi
- Thông tim can thiệp: dùng ống thông đưa 1 dụng cụ có dạng như 1 cái dù đôi đang xếp đến tận vị trí các lỗ thông, tiếp đó bật dù ra 2 lá dù sẽ áp sát vào cả 2 phía của lỗ thông nhờ vậy bít kín được lỗ thông hiện nay đã được áp dụng để đóng ống động mạch, thông liên nhĩ lỗ thứ phát, thông liên thất lỗ nhỏ và vừa.
- Phẫu thuật không có tuần hoàn ngoài cơ thể (mổ tim kín)
+ Làm cầu nối giữa động mạch chủ và động mạch phổi(phẫu thuật Blalock): đây là phẫu thuật tạm thời để tăng cường lượng máu lên phổi trong các bệnh tim bẩm sinh có tim kèm hẹp động mạch phổi nặng.
+ Làm hẹp động mạch phổi bằng một vòng đai bao quanh: áp dụng trong những bệnh tim bẩm sinh có tăng tuần hoàn phổi quá nhiều, đây là một biện pháp tạm thời hạn chế biến chứng tăng áp lực động mạch phổi, nhằm bảo vệ phổi khi chưa đủ điều kiện để phẫu thuật triệt để.
- Phẫu thuật với tuần hoàn ngoài cơ thể (mổ tim hở): đây là phẫu thuật triệt để cho phép sửa chữa được phần lớn các dị tật trong tim như: vá lỗ thông liên nhĩ, lỗ thông liên thất, vá làm rộng đường ra thất phải trong tứ chứng Fallot
- Khuyên các bà mẹ không nên mang thai khi đã lớn tuổi.
- Trước khi có thai nên chủ động chủng ngừa bệnh sởi đức (Rubeole).
- Cần tư vấn di truyền trước khi mang thai đứa tiếp khi đã có 1 con bị tim bẩm sinh.
- Không để mắc các bệnh siêu vi trong 3 tháng đầu mang thai.
- Trong khi mang thai mẹ không được uống rượu, dùng thuốc tuỳ tiện.Tránh tiếp xúc với các chất phóng xạ.
Tổng quan phẫu thuật ít xâm lấn
1.6.1 Lịch sử phát triển phẫu thuật ít xâm lấn trên thế giới
Ca phẫu thuật tim thành công đầu tiên trên thế giới được tiến hành bởi Rehn, 7/9/1896, tại Frankfurt Đức Bệnh nhân VHL đầu tiên được phẫu thuật thành công năm 1923 bởi Cutler và Levine Năm 1956, Lillehei và CS đã tiến hành sửa nhiều van tổn thương qua đường mở ngực phải sử dụng tim phổi nhân tạo [4],[5],[8] Những năm sau đó là giai đoạn nở rộ của phẫu thuật van hai lá với đường mở toàn bộ xương ức và sử dụng tim phổi nhân tạo truyền thống Giai đoạn này cũng chứng kiến sự phát triển đa dạng của van nhân tạo và các kĩ thuật sửa van Vào những năm 1990 sự thành công của phẫu thuật nội soi trong ngoại khoa nói chung đã thúc đẩy sự quan tâm tới các cách tiếp cận ít xâm lấn trong mổ tim Navia và CS lần đầu tiên tiến hành phẫu thuật ít xâm lấn, qua đường ngực phải, một phần xương ức Các tác giả đã chỉ ra rằng, đường mổ nhỏ có thể thực hiện an toàn với kết quả tương đương Tháng
2 năm 1996, Carpentier và CS tiến hành cuộc cách mạng trong phẫu thuật tim hở với ca sửa van đầu tiên qua đường mở nhỏ ngực phải có nội soi hỗ trợ, rung thất để bảo vệ cơ tim Tiếp theo đó, các PTV ở East Caroline University tiến hành ca sửa VHL đầu tiên qua đường mở ngực nhỏ, có nội soi định hướng, cặp động mạch chủ qua thành ngực và cardioplegia ngược dòng Năm
1998, Mohr và CS thông báo những kinh nghiệm ở Đại học Leipzig sử dụng công nghệ port-access, dựa vào bóng chèn trong lòng động mạch chủ [9] Với những bước phát triển lớn sau đó như giới thiệu hệ thống cánh tay camera robot điều khiển bằng giọng nói 46 (AESOP 3000), hệ thống robot thao tác từ xa (lần đầu tiên, Carpentier & CS sử dụng Da Vinci Surgical System), phẫu thuật tim ít xâm lấn đã dần trở thành thường quy và được tiến hành ở nhiều trung tâm phẫu thuật chuyên sâu Phẫu thuật tim hở ít xâm lấn được định nghĩa là các phẫu thuật tim không mở toàn bộ xương ức với tuần hoàn ngoài cơ thể - theo Chitwood và các cộng sự Phẫu thuật thay tim ít xâm lấn xếp loại theo mức độ khó tăng dần với đường mở nhỏ hơn, sự trợ giúp của video nhiều hơn
Loulmet và Carpentier đã phân chia các mức độ của phẫu thuật ít xâm lấn:
Cấp I: Đường mở hạn chế 10-12 cm, góc nhìn trực tiếp
Cấp II: Đường mở nhỏ 4-6 cm, nội soi hỗ trợ hoặc góc nhìn trực tiếp Cấp III: Đường mở rất nhỏ, hoặc cửa sổ 1-2 cm, nội soi trực tiếp, robot hỗ trợ
Cấp IV: Mở cửa sổ dùng dụng cụ robot, video trực tiếp
Trải qua nhiều năm nghiên cứu, phát triển và ứng dụng phẫu thuật ít xâm lấn đã cho thấy nhiều lợi ích như giảm sang chấn ngoại khoa, tăng sự thoải mái cho bệnh nhân, giảm số ngày nằm viện dựa vào giả thiết rằng đường mở nhỏ sẽ ít đau sau mổ và nhanh chóng trở lại hoạt động thường nhật Trong lần đầu tiên được giới thiệu, phẫu thuật ít xâm lấn bị đặt ra những nghi vấn về các nguy cơ, biến chứng liên quan đến thời gian phẫu thuật kéo dài, đồng thời sự hạn chế về các thao tác ngoại khoa so với phẫu thuật thông thường cũng là một thách thức thậm chí với các PTV kinh nghiệm Tuy nhiên, phương pháp mới này đã được chứng minh là không dài hơn so với phẫu thuật truyền thống, bệnh nhân có mức truyền dịch ít hơn, thời gian nằm viện ngắn hơn, ít đau sau mổ, và tỷ lệ tái phát sau mổ là tương đương Thêm vào đó, nguyên nhân gây đau chính được báo cáo ở bệnh nhân mở xương ức là đau do sự co kéo xương sườn và các dây chằng ở ngực Điều này và các khó chịu sau mổ được giảm đáng kể ở PT ít xâm lấn nhờ vào đường mở nhỏ Đường rạch nhỏ cũng làm giảm nguy cơ nhiễm trùng vết mổ và mất máu, bệnh nhân hồi phục nhanh hơn và xuất viện sớm hơn, giảm thiểu chi phí nằm viện Nhận thấy những lợi ích đầy ý nghĩa của phương pháp ít xâm lấn đã thúc đẩy sự sáng tạo, đổi mới to lớn trong quá trình phát triển các kỹ thuật mổ mới cũng như các trang thiết bị, dụng cụ Với những ưu điểm này, phẫu thuật tim ít xâm lấn được giới thiệu rộng rãi trong thực hành lâm sàng và được coi như một trong các phương pháp tiến bộ nhất trong một loạt những phẫu thuật ít xâm lấn Phẫu thuật tim ít xâm lấn đã là sự lựa chọn an toàn và hiệu quả cho hàng nghìn bệnh nhân.
1.6.2 Giải phẫu thành ngực áp dụng cho phẫu thuật ít xâm lấn qua đường nách
- Khung xương : Lồng ngực được cấu tạo bởi 12 đôi xương sườn và sụn sườn, xương ức và xương sống.
- Thành ngực bên từ đường nách trước đến nách sau từ ngoài vào trong bao gồm:
- Da và tổ chức dưới da, ở trẻ em da và tổ chức dưới da thường lỏng lẻo và có độ đàn hồi cao hơn so với phần mềm trước xương ức và so với phần mềm ở người lớn, do vậy một vết rạch nhỏ có thể căng bằng rộng thêm để mở rộng phẫu trường.
- Cơ răng trước: nằm trên thành trong của nách có tác dụng kéo xương vai ra trước Đây là cơ rộng dẹt nằm bám từ 8 hoặc 9 mặt ngoài xương sườn trên đến mặt sườn bở trong xương vai Thần ngực dài đi bên mặt ngoài cơ này chia các nhánh chi phối cho cơ.
- Lớp nông có: 11 cơ gian sườn ngoài có tác dụng nâng thành ngực, 11 cơ gian sườn trong có tác dụng làm giảm đường kính trước sau của lồng ngực.
Bó mạch thần kinh gian sườn chia cơ gian sườn trong thành hai lớp, lớp ở trong gọi là cơ gian sườn trong cùng
- Lớp sâu có cơ ngang ngực và cơ dưới sườn
Hình 1.1 Các cơ gian sườn
- Bó mạch gian sườn: Các động mạch liên sườn sau tách ra từ động mạch chủ ngực, gần gốc có các nhánh bên Các động mạch liên sườn trước tách ra từ động mạch ngực trong, nhánh cho các khoang từ VII đến IX xuất phát từ nhánh cơ hoành của động mạch ngực trong Các động mạch gian sườn trước chia hai nhánh đi bờ dưới xương sườn trên và một nhánh đi vào bở trên xương sườn dưới và gặp các nhánh phụ của động mạch gian sườn sau.
- Thần kinh liên sườn chạy trong rãnh liên sườn của xương sườn trên, tổn thương dây thần kinh liên sườn gây đau nhiều hơn sau mổ.
- Nếu mở ngực ở khoang liên sườn IV giữa đường nách trước và sau, sẽ chỉ cần tách bó trước cơ răng trước, cắt qua bờ dưới các cơ liên sườn, đây đều là các cơ mỏng Đường mổ ít nguy cơ gây chảy máu sau mổ và tổn thương dây thần kinh ngực dài.
1.6.2.2 Tiếp cận tim qua ngực phải.
- Thông thường, động mạch chủ, tĩnh mạch chủ trên, nhĩ phải và tĩnh mạch chủ dưới đều nằm phía bên phải của tim, khoang liên sườn IV cho tầm nhìn trực tiếp bao quát toàn nhiều cấu trúc Việc đặt canulae trực tiếp vào động mạch chủ lên, tĩnh mạch chủ dưới, luồn các dây xiết là thuận lợi và an toàn
- Qua đường mở nhĩ phải và dụng cụ vén có thể quan sát rõ van ba lá, lỗ thông liên thất phần quanh màng, dưới van động mạch chủ, buồng nhận Mở qua vách liên nhĩ cho phép xử lý màng nhăn nhĩ trái, tổn thương van hai lá.
- Qua đường mở thân động mạch phổi và dụng cụ vén van động mạch phổi cho phép quan sát rõ thông liên thất phần phễu và dưới hai đại động mạch
- Góc nhìn xuống van và dưới van động mạch chủ tương đối thuận lợi, cho phép thao tác mở gốc động mạch chủ để cắt bỏ gờ xơ dưới van
- Vị trí tĩnh mạch chủ trên trái, ống động mạch và thân động phổi lệch về bên trái, do vậy khi cần thao tác hỏi cần phẫu tích cẩn thận động mạch chủ, động mạch phổi và hai nhánh đủ rộng để khống chế ống động mạch và tĩnh mạch chủ trên trái
1.6.3 Các phương pháp phẫu thuật ít xâm lấn
1.6.3.1 Phương pháp kinh điển Đường mổ kinh điển để thực hiện vá thông liên thất là đường cưa dọc giữa xương ức Ưu điểm là dễ thao tác Tuy nhiên việc phải cưa toàn bộ xương ức và vết mổ kéo dài gây mất thẩm mỹ và còn các biến chứng nhiễm trùng xương ức, lồi hoặc lõm xương ức đặc biệt là trên trẻ nhỏ Do vậy xu hướng chung hiện nay là đường mổ này chỉ áp dụng cho phẫu thuật viên mới, lồng ngực phải có tổn thương cũ, hoặc thông liên thất cơ bè, nhiều lỗ phức tạp.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
* Tiêu chuẩn chọn đối tượng:
-Tất cả các bệnh nhân trẻ em có chỉ định phẫu thuật ít xâm lấn đã chẩn đoán xác định
- Được phẫu thuật tại bệnh viện Tim Hà nội
- Được theo dõi, tái khám đầy đủ
- Chẩn đoán xác định bệnh lâm sàng và siêu âm.
* Tiêu chuẩn loại trừ: Các bệnh nhân không có kết quả tái khám
Phương pháp nghiên cứu: quan sát mô tả loạt ca bệnh
Quan sát mô tả loạt ca bệnh.
Sử dụng cỡ mẫu thực tế: lấy tất cả các BN đủ tiêu chuẩn nghiên cứu.
2.3 Các bước tiến hành nghiên cứu
+ Thu thập thông tin, số liệu từ hồ sơ bệnh án lấy từ phòng lưu trữ hồ sơ Bệnh viện Tim Hà Nội theo biểu mẫu thống nhất.
+ Mời bệnh nhân đến khám kiểm tra, thu thập số liệu các lần kiểm tra trước đó theo một quy trình thống nhất.
+ Trường hợp không liên hệ được khám lại trực tiếp thì số liệu thu thập bằng mẫu phiếu điều tra thông tin gửi qua thư, liên lạc qua điện thoại.
2.3.2 Các chỉ tiêu nghiên cứu
+ Đặc điểm chung: Tuổi, giới, chiều cao, cân nặng
- Diện tích cơ thể (BSA) được tính theo công thức Mosteller[60] như sau:
BSA (m²) = ([chiều cao (cm) x cõn nặng (kg) ]/ 3600) ẵ
Tiền sử bệnh: thấp tim- phẫu thuật tim
Triệu chứng lâm sàng: Khó thở- tức ngực- sốt- tiếng thổi tâm thu- mức độ suy tim
+ Triệu chứng cận lâm sàng:
XQ: chỉ số tim ngực, tăng tuần hoàn phổi…
Điện tim: Rối loạn nhịp, dày các buồng tim…
Siêu âm tim: EF, ALĐMP, Mức độ hở BL, HL… Vị trí, kích thước các tổn thương bệnh lý: TLL, TLN… đánh giá trước mổ và sau mổ + Các thông số phẫu thuật: thời gian chạy máy, cặp ĐMC
+ Các thông số sau mổ: thời gian: thở máy, nằm hồi sức, nằm viện
+Các biến chứng và tỷ lệ tử vong sau phẫu thuật
2.3.3 Định nghĩa các thông số sử dụng trong đề tài
Hầu hết định nghĩa biến chứng và chỉ định can thiệp biến chứng chúng tôi đều dựa theo tác giả Robert M Bojar [25] Các tiêu chuẩn này cũng được thực hiện ở Bệnh viện Tim Hà Nội trong nhiều năm
Mổ lại do chảy máu nếu máu qua dẫn lưu trên 400ml/1giờ, hoặc trên 300ml /2 đến 3 giờ liên tiếp hoặc trên 200ml/4 giờ liên tiếp
Tràn dịch màng tim ép tim sau mổ Khi lượng dịch màng tim trên siêu âm có số lượng nhiều hoạc trung bình nhưng ảnh hưởng đến huyết động thể hiện qua các biểu hiện khó thở, mạch nhanh, huyết áp thấp, tĩnh mạch cổ nổi, áp lực tĩnh mạch trung ương cao, tiểu ít.
Biến chứng suy thận cấp sau mổ: Chúng tôi xác định suy thận cấp trên những bệnh nhân có hội chứng suy thận rõ rệt bắt buộc phải lọc máu hoặc lọc màng bụng sau mổ Tất cả các bệnh nhân đều được theo dõi chỉ số Creatinin trước và sau phẫu thuật
Nhiễm khuẩn vết mổ được chẩn đoán nếu có dịch đục ở vết mổ và cấy có vi khuẩn Điều trị làm sạch tại chỗ và kháng sinh khỏi hoàn toàn.
Tai biến mạch máu não được định nghĩa là bệnh nhân có dấu hiệu thần kinh khu trú (liệt nửa người, mất hoặc giảm cảm giác nửa người, rối loạn chức năng nói …) kéo dài trên 24 giờ và thương tổn não được khẳng định trên phim chụp cắt lớp vi tính hoặc cộng hưởng từ não
Tai biến mạch máu não thoáng qua nếu biểu hiện thần kinh khu trú không quá 1 giờ và không để lại di chứng
Thời gian thở máy tính từ khi bệnh nhân về hồi sức đến khi rút nội khí quản
Thời gian hồi sức tính từ khi bệnh nhân về phòng hồi sức cho đến khi ra khỏi hồi sức chuyển lên bệnh phòng
Lượng máu mất sau mổ được tính là toàn bộ lượng máu chảy qua dẫn lưu từ khi bệnh nhân về phòng hồi sức đến khi rút dẫn lưu.
Chỉ số Pao2/Fi02 Hội nghị thông nhất Âu – Mỹ về ARDS tại Berlin 2012. o PaO2/FiO2 < 300: tổn thương phổi nhẹ o PaO2/FiO2 < 200: tổn thương phổi trung bình o Pa O2 /FiO2 < 100: thương tổn phổi nặng (ARDS)
2.3.4 Quy trình kỹ thuật PT ít xâm lấn
- Hiện tại, Bệnh viện Tim Hà Nội áp dụng nhiều nhất đối với bệnh nhi là đường mổ qua đường nách bên phải.
Phẫu thuật ít xâm lấn qua đường nách phải là phẫu thuật tim hở, cần có tuần hoàn ngoài cơ thể, thao tác trên tim được cho ngừng đập và bảo vệ bằng dung dịch liệt tim Quy trình kỹ thuật chung như sau:
- Bệnh nhân nằm kê nghiêng trái từ 75 0 – 90 0 , có gối độn dưới sườn trái, đánh dấu đường nách trước, nách sau, vị trí rạch da
- Điện cực sốc phá rung dán bên ngoài.
- Rạch da 3-5 cm theo chiều ngang (bệnh nhân 40kg) , song song khoang liên sườn IV, giữa đường nách trước và sau, mép trước cách đường nách trước 1cm Tách dọc bó trước cơ răng trước, qua cơ liên sườn, vào khoang màng phổi phải
- Đặt hai banh ngực: 1 banh khoang liên sườn, 1 banh phần phềm
- Vén phổi phải, mở khoang màng tim cách thần kinh hoành 2 cm Khâu treo màng tim Lấy màng tim
- Phẫu tích ống động mạch và tĩnh mạch chủ trên trái nếu có
- Heprin tĩnh mạch liều 3mg/kg cân nặng
- Bơm CO2 1lít / phút liên tục vào khoang màng tim
- Thiết lập tuần hoàn ngoài cơ thể qua các cannulae động mạch và hai đường tĩnh mạch chủ Cannulae động mạch DLP ( One-piece Medtronic)
- Cặp động mạch chủ và thắt hai tĩnh mạch chủ Bơm dung dịch liệt tim máu ấm xuôi dòng, tim ngừng đập, không hạ thân nhiệt Một số trường hợp thông liên nhĩ đơn giản thì không dùng dung dịch liệt tim, chỉ chạy máy hỗ trợ.
- Mở nhĩ phải theo đường song song và cách rãnh nhĩ thất phải 1.5 cm, bộc lộ buồng tim phải, hoặc mở dọc thân động mạch phổi nếu lỗ thông dưới 2 đại động mạch Đặt đường hút nhĩ trái qua vách liên nhĩ và xoang vành nếu có tĩnh mạch chủ trên trái không thắt tạm được.
- Đánh giá tổn thương bệnh lý cụ thể và xử trí theo tổn thương: TLT, TLN, CAVp, Màng ngăn nhĩ trái…vị trí kích thước lỗ thông, tổn thương phối hợp
- Vá lỗ thông liên thất, thông liên nhĩ… bằng màng tim tự thân qua ngâm Gluteraldehyde 0.625% hoặc miếng vá nhân tạo, các sợi đơn chữ U có đệm và khâu vắt
- Xử lý các tổn thương phối hợp.
- Đuổi khí, thả cặp cho tim đập lại, van van ba lá hoặc van động mạch phổi kiểm tra thông liên thất, thông liên nhĩ… tồn dư
- Đóng nhĩ phải hoặc động mạch phổi, ngừng CO2
- Thở máy lại Duy trì tuần hoàn ngoài cơ thể hỗ trợ tim Cai dần tuần hoàn ngoài cơ thể và ngừng hẳn Rút các cannulae Trung hòa Heparin bằng Protamin sulfate.
- Đặt 1 dẫn lưu qua khoang liên sườn VI Điện cực thất Đóng ngực theo các lớp giải phẫu.
2.3.5.Phương pháp thu thập số liệu:
+Tổ chức nhóm nghiên cứu, tập huấn thống nhất nội dung, phương pháp nghiên cứu.
+ Thiết kế bệnh án nghiên cứu.
+ Lựa chọn đối tượng nghiên cứu
+ Khai thác bệnh sử theo mẫu câu hỏi, thu thập các thông tim về lâm sàng và cận lâm sàng, quy trình phẫu thuật, kết quả sau điều trị.
2.3.6 Xử lý và phân tích số liệu: Tổng hợp và xử lý số liệu theo phương pháp thống kê trên máy vi tính dùng phần mềm SPSS 20.0
- Thời gian và địa điểm nghiên cứu:
+ Thời gian nghiên cứu: từ tháng 5/2021 đến tháng 5/2022
+ Địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện Tim Hà Nội
2.3.7 Khía cạnh đạo đức của nghiên cứu:
Bảo vệ quyền từ chối của người bệnh
Bảo mật thông tin nghiên cứu
Các sử dụng thông tin của nghiên cứu
Chỉ trả nghiên cứu cho người bệnh
2.3.8 Hạn chế của nghiên cứu:
KẾT QUẢ
Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
- Tổng số: 385 bệnh nhân, trong đó nam giới có 144/385 bệnh nhân (37,4%); nữ giới có 241/385 (62,6%) bệnh nhân.
- Phân bố về tuổi: nhỏ nhất 20 ngày tuổi, lớn nhất 15 tuổi
- Cân nặng: nhỏ nhất 2,8 kg; lớn nhất 42 kg.
- Số BN dưới 5kg là: 27 BN chiếm 7 %
- Số BN dưới 3 tháng là: 26 Bn chiếm: 2,8 % trong đó có 7 BN 1 tháng, chiếm 1,8%.
Bảng 3.1.Các đặc điểm chung
Nhận xét: Tỷ lệ Nữ/ nam: 1,67
Bảng 3.2.Số lượng ca bệnh được phẫu thuật qua từng thời kì
Số ca PT IXL 55 ca 106 ca 96 ca 128 ca
Tỷ lệ % so với tổng số ca PT
Nhận xét: Số ca PT năm 2020: 106 ca chiếm 35%; năm 2022: 128 ca (70%)
Bảng 3.3.Đặc điểm suy tim trước mổ
Mức độ suy tim TLN% TLT
Bệnh khác Độ I 20 21 25 25 25 20 Độ II 60 59 50 50 25 40 Độ III 16 15 15 12,5 50 40 Độ IV 4 5 10 12,5 0 0
Nhận xét: Độ suy tim II-III: TLN chiếm 76%; TLT: 74%
Bảng 3.4.Đặc điểm lâm sàng
Có tiền sử phẫu thuật tim 4 1.04%
Nhận xét: Tiếng thổi tâm thu: 210 ca chiếm 54,5%; TS phẫu thuật tim:1.04%
Bảng 3.5.Đặc điểm cận lâm sàng Đặc điểm
X quang ngực Dày nhĩ trái 123 32
Tăng áp phổi 292 76 Điện tim Nhịp xoang 100 100
Nhận xét: Chỉ số tim- ngực> 60%: chiếm 40%
Bảng 3.6.Mức độ tăng áp ĐMP Áp lực ĐMP TLN TLT CAVp BTTMP-
Nhận xét: TA ĐMP vừa: TLN:19,6%; TLT: 57,4%; CAVp: 60%
Bảng 3.7 Mức độ hở van ba lá
Nhận xét: HoBL 3/4: TLN:2%; TLT: 0,8%; CAVp: 50%
Bảng 3.8.Kích thước và vị trí lỗ thông liên nhĩ
Nhận xét: TLN lỗ thứ 2:88,2%
Bảng 3.9.Kích thước và vị trí lỗ thông liên thất
Dưới hai đại động mạch
Nhận xét: TLT quanh màng:82%
Bảng 3.10.Các thông số siêu âm trước phẫu thuật
Chỉ số SAT Loại bệnh Nhỏ nhất Lớn nhất Trung bình
Nhận xét: chỉ số EF> 50% chiếm tỷ lệ 72% với 385 bệnh nhi
Bảng 3.11.Các phương pháp phẫu thuật
Phương pháp phẫu thuật Trước năm 2021 Từ 2021 đến nay Đường mổ nửa dưới xương ức
80% 15% Đường mổ ngực bên phải
Mổ nội soi toàn bộ 1 ca (TLN) 4 ca (TLN)
Nhận xét: Mổ nội soi toàn bộ có 5 ca : 5 bệnh nhi chẩn đoán thông liên nhĩ.
Tuổi từ 8-13; cân nặng từ 20-40Kg
Bảng 3.12.Các mặt bệnh được phẫu thuật và kết quả
3 Kênh nhĩ thất bán phần 20 0 5 (1 ca)
6 Phẫu thuật sửa toàn bộ (đồng mắc nhiều tổn thương phức tạp) 39 0 7.7% (3 ca)
Nhận xét: PT sửa toàn bộ (với các thương tổn phức tạp kèm theo như: Hẹp phổi- CAVp- CAVi Màng ngăn nhĩ trái; BTTMP; Hở van hai lá; lấy dù TLT…) có 39 ca chiếm 10.1%
Bảng 3.13.Thời gian phẫu thuật
Lớn nhất Trung bình Trung bình chung
Thời gian tuần hoàn ngoài cơ thể (phút)
Thời gian cặp ĐMC (phút)
TLT 38 72 60,24 ± 16,35 CAVp 40 85 65,15 ± 20,57 Bệnh phối hợp sửa toàn bộ
Nhận xét: thời gian CEC trung bình: 72,24 ± 26,56
Bảng 3.14.Thời gian thở máy- nằm hồi sức- nằm viện
Thời gian nằm hồi sức (ngày)
Nhận xét: Thời gian nằm viện: 10.8±4.5 ngày
Bảng 3.15.Biến chứng trong và sau mổ Biến chứng trong mổ N Tỉ lệ
(%) Biến chứng sau mổ N () Tỉ lệ
Lóc tách ĐM chủ 0 0 Chảy máu 4 1.04
Lóc ĐM- TM đùi 0 0 Tràn dịch màng tim, màng phổi 2 0.52
Chuyển mổ mở 0 0 Nhiễm trùng 4 1.04
RL nhịp 0 0 Tai biến do khí 0 0
Suy tim cấp 0 0 TBMM não 0 0
Nhận xét: Tỷ lệ tử vong: 0%; Biến chứng chảy máu: 1.04%
Bảng 3.16.Kết quả sớm: Thông số siêu âm sau PT
Chỉ số SAT Loại bệnh Nhỏ nhất Lớn nhất Trung bình
BÀN LUẬN
Đặc điểm lâm sàng
Trong nghiên cứu với bệnh nhân cho thấy tỷ lệ nam thấp hơn nữ với tỷ lệ nữ/nam là 1,67% Tỷ lệ này tương đương với các tác giả trong và ngoài nước như Hitendu và CS [11]; Kang An và CS[12], tuy nhiên khác với tác giả Nguyễn Lý Thịnh Trường và CS với tỷ lệ Nam/ Nữ:: 51/48 (1.06% )[5]
Tuổi trung bình của các bệnh nhân là 9,6± 3,4 tháng và cân nặng trung bình 10,4±7,8 cao hơn nghiên cứu trên thế giới[11]; [13];[14] Điều này có thể giải thích do trình độ phát triển trên thế giới đã ở mức cao khi tiếp cận mổ thường qui được nhiều ca bệnh nhi chỉ 1-2 tháng tuổi ,và một phần nguyên nhân cũng do bệnh nhân Việt Nam thường được chẩn đoán và phát hiện muộn Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ dưới 5kg là:7% trong đó thấp nhất là 2,8kg, tuy chưa cao bằng các tác giả trên thế giới nhưng cũng cho thấy sự tiến bộ khi áp dụng kỹ thuật mổ ít xâm lấn trên đối tượng ít tháng và cân nặng thấp, chỉ tiêu này trong nghiên cứu của Nguyễn Lý Thịnh Trường và
Cs là cân nặng trung bình: 15,31±8,65 (từ 6 đến 54 Kg) [5].Trong nghiên cứu của chúng tôi, BN nhỏ nhất là 28 ngày tuổi, chẩn đoán TLT, được phẫu thuật thành công và hậu phẫu ổn định Cũng trong nghiên cứu thì số BN dưới 3 tháng chiếm 2,8% với 26BN, trong đó có 7 Bn 1 tháng tuổi Việc phẫu thuật trên BN ít tháng thường đòi hỏi kỹ thuật tỉ mỉ và phức tạp hơn, tuy vậy các
BN hậu phẫu đều tốt, không tử vong và biến chứng Kết quả này gần tương đồng với các tác khác, theo nghiên cứu của Nguyễn Lý Thịnh Trường và CS thì tuổi phẫu thuật lớn nhất là 181 tháng, nhỏ nhất là 5 tháng tuổi[5].
Về số lượng ca mổ thống kê theo bảng 3.2 thì ta thấy tăng dần nhanh chóng theo từng năm, từ những năm đầu tiếp cận chỉ có 15 ca năm 2018 đến
45 ca năm 2019 và tăng rất nhanh năm 2020 là 106 ca và riêng năm 2022 là gần 130 ca mổ tính đến tháng 8 -2022 (năm 2021 có 96 ca- số lượng có thấp hơn do ảnh hưởng của dịch COVID 19 nên số lượng ca mổ nói chung và ít xâm lấn ở trẻ em giảm đi nhiều) Điều này cho thấy sự phát triển đồng bộ vượt bậc trong năng lực phẫu thuật tim ít xâm lấn, từ đó đảm bảo tốt số lượng và chất lượng các ca PT trên đối tượng bệnh nhi tim bẩm sinh Với sự ưu việt về tính thẩm mỹ, tính an toàn, thời gian nằm viện ngắn cho nên đã thúc đẩy việc áp dụng thường quy nhanh chóng phương pháp phẫu thuật ít xâm lấn cho hầu hết đối tượng trẻ em với đại đa số các mặt bệnh hiện có đều xử lý điều trị triệt để Trong tương lai gần, chúng tôi hướng tới mục tiêu phẫu thuật ít xâm lấn thường quy ở toàn bộ các bệnh lý đơn giản và một số bệnh tim bẩm sinh có phối hợp nhiều thương tổn.
Trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ suy tim còn cao ở các bệnh nhân: Suy tim độ 2-3 ở TLN là 76% , TLT là 74%, tuy chủ yếu suy tim độ 2 nhưng phản ánh một thực tế do bệnh nhân chẩn đoán và phát hiện muộn nên nhập viện để phẫu thuật không sớm như kỳ vọng, thậm chí 1 số ít bệnh nhân nhập viện với tình trạng suy tim nặng từ 4% BN thông liên nhĩ, 5% ở Bn TLT và 12,5% ở BN BTTMP Điều này ảnh hưởng bất lợi đến kết quả phẫu thuật với việc tăng thêm nguy cơ khi phẫu thuật.
Tại Việt Nam, tình trạng bệnh nhân đến viện muộn có thể giải thích bởi một số lý do như: phát hiện bệnh muộn, điều trị nội khoa kéo dài, tâm lý ngại phẫu thuật, điều kiện kinh tế Đối với bệnh nhân Việt Nam thì điều kiện kinh tế là một lý do quan trọng vì cho đến nay chi phí cho một ca phẫu thuật tim còn quá lớn so với thu nhập của đại bộ phận người dân đặc biệt là bệnh nhân ở nông thôn, miền núi Mặc dù đã có bảo hiểm y tế nhưng chi phí phẫu thuật vẫn là một gánh nặng với gia đình bệnh nhân.
Đặc điểm cận lâm sàng
Trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ số tim ngực trên 50% chiếm 52% Đa số bệnh nhân đến viện có kích thước buồng tim lớn phù hợp với đặc điểm lâm sàng đến thường muộn và đã có biểu hiện suy tim.Kết quả này tương tự với các tác giả khác [17],[18],[19],
Kết quả nghiên cứu cho thấy phân suất tống máu trung bình > 50% chiếm tỷ lệ đa số 72% (72%) Điều này cho thấy chức năng tim của phần lớn bệnh nhân còn được bảo tồn Kết quả này cũng tương đồng với các tác giả khác [15]; [16] [20] [21].
Tăng áp lực động mạch phổi làm tăng nguy cơ trước và sau mổ cho những bệnh nhân Nghiên cứu này cho thấy phần lớn những bệnh nhân đều có áp lực động mạch phổi tâm thu ở mức độ trung bình, trung bình: nhómTLN: 50,75± 13,26 mmHg, TLT: 56,75± 12,24; CaVp: 50,75± 13,26 mmHg. Điều này cũng phản ánh thực tế bệnh nhân nhập viện điều trị muộn và cần được phẫu thuật sớm nhất có thể từ đó tránh được các biến chứng do tăng áp lực động mạch phổi nặng gây ra như: phù phổi-suy tim- viêm phổi…