NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG 52 TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM SỐ 97 2021 Khảo sát nồng độ D Dimer huyết tương lúc nhập viện ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp tại Bệnh viện Tim Hà Nội Nguyễn Hoa Hồng*, Lê Võ Kiê[.]
NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG Khảo sát nồng độ D-Dimer huyết tương lúc nhập viện bệnh nhân nhồi máu tim cấp Bệnh viện Tim Hà Nội Nguyễn Hoa Hồng*, Lê Võ Kiên***, Phạm Như Hùng*,**, Phan Ðình Phong**,*** Bệnh Viện Tim Hà Nội* Trường Đại học Y Hà Nội** Viện Tim mạch Việt Nam, Bệnh viện Bạch Mai*** TÓM TẮT Nhồi máu tim nguyên nhân hàng đầu gây tử vong toàn giới Nguyên nhân chủ yếu nhồi máu tim nứt vỡ mảng xơ vữa tạo cục máu đơng lịng mạch vành D-Dimer xuất sớm marker khác chế bệnh sinh nhồi máu tim cấp Và nghiên cứu gần giới chứng minh vai trò D-Dimer chẩn đoán sớm tiên lượng mức độ nặng bệnh nhân nhồi máu tim cấp Tuy nhiên Việt Nam chưa có nghiên cứu giá trị D-Dimer bệnh nhân nhồi máu tim cấp Mục tiêu: Khảo sát nồng độ D-Dimer huyết tương mối liên quan đến đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng lúc nhập viện bệnh nhân nhồi máu tim cấp Bệnh viện Tim Hà Nội từ tháng 10/2019 đến tháng 7/2020 Phương pháp: Nghiên cứu cắt ngang 117 bệnh nhân nhồi máu tim cấp thỏa mãn tiêu chuẩn nghiên cứu Kết quả: Nồng độ D-Dimer đối tượng nghiên cứu 672 ± 804 µg/L, bệnh nhân NMCT ST chênh lên 748 ± 883 µg/L cao không đáng kể so với bệnh nhân NMCT không ST chênh lên 506 ± 575 µg/L, p= 0,131 Nhóm có 52 biến cố tim mạch có nồng độ D-Dimer cao so với nhóm khơng biến cố D-Dimer tương quan với tuổi, Killip, NT-proBNP, số lượng tổn thương mạch vành, chức tâm thu thất trái siêu âm tim Kết luận: Nghiên cứu tìm hiểu giá trị D-Dimer bệnh nhân nhồi máu tim nói chung nhóm bệnh nhân, bước đầu thấy mối tương quan nồng độ D-Dimer với số dấu hiệu lâm sàng, cận lâm sàng, số lượng mạch vành tổn thương Giá trị D-Dimer cao gợi ý tiên lượng kết cục lâm sàng xấu bệnh nhân nhồi máu tim Từ khóa: Nhồi máu tim cấp, nồng độ D-Dimer ĐẶT VẤN ĐỀ Nhồi máu tim cấp (NMCT) nói riêng bệnh tim thiếu máu cục nói chung nguyên nhân hàng đầu gây tử vong giới Ở Việt Nam, bệnh nhân bị NMCT có xu hướng tăng nhanh năm gần trở thành vấn đề thời quan tâm1 Phát sớm, loại trừ nhanh, can thiệp kịp thời, tiên lượng sớm bệnh nhồi máu tim cấp tính giúp giảm biến chứng, tỷ lệ tử vong, chi phí điều trị Hiệp Hội Tim mạch châu Âu (ESC), tổ chức trường tim mạch Hoa Kỳ (ACCF), Hội Tim TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 97.2021 NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG mạch Hoa Kỳ (AHA), liên đoàn tim mạch giới (WHF) đồng thuận đưa định nghĩa toàn cầu tiêu chuẩn chẩn đoán nhồi máu tim lần thứ năm 20122 Tiêu chuẩn dựa chủ yếu vào Troponin điện tâm đồ 12 chuyển đạo Tuy nhiên, troponin tăng vài sau xuất triệu chứng đau ngực có độ nhạy/độ đặc hiệu định, điện tâm đồ tỏ có độ nhạy hạn chế nhiều trường hợp nhồi máu tim cấp3 Sinh lý bệnh nhồi máu tim hình thành huyết khối gây tắc lịng mạch có song hành q trình hình thành tiêu huỷ cục máu đơng Có nhiều chất liên quan đến hình thành li giải huyết khối bao gồm Fibrinogen, plasmin-α2 antiplasmin, prothrombin, yếu tố VII hoạt hố… D-Dimer, D-dimer xét nghiệm trở thành thường quy thực hành D-Dimer sản phẩm thoái giáng fibrin, xuất sớm có q trình đơng máu trì mức cao vài tháng sau nhồi máu tim cấp4 Một số nghiên cứu gần đề cập đến vai trị D-Dimer chẩn đốn tiên lượng nhồi máu tim cấp Hamidreza Reihani xác định ngưỡng chẩn đoán nhồi máu tim cấp D-Dimer 548 µg/L với độ nhạy 91.2%, độ đặc hiệu 63.4%5 Soonuk Choi nghiên cứu thấy D-Dimer tăng cao liên quan tới diện tích nhồi máu lớn, mức độ phù nề tim lớn, hồi phục hơn6 Wouter J Kikkert theo dõi năm bệnh nhân NMCT thấy BN có nồng độ D-Dimer cao ≥ 710 µg/L tăng nguy MACE lên 2,58 lần7 Ở Việt Nam, D-Dimer dấu ấn sinh học sử dụng thường quy chẩn đoán theo dõi nhiều bệnh lý tim mạch huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới, tắc động mạch phổi… Tuy nhiên, qua tham khảo y văn, chưa có nhiều nghiên cứu D-Dimer nhồi máu tim cấp Do chúng tơi tiến hành nghiên cứu nhằm hai mục tiêu sau: Mục tiêu 1: “Mô tả nồng độ D-Dimer lúc nhập viện nhồi máu tim cấp Bệnh viện Tim Hà Nội” Mục tiêu 2: “Mối tương quan nồng độ D-Dimer huyết tương lúc nhập viện với số thông số lâm sàng cận lâm sàng khác nhồi máu tim cấp Bệnh viện Tim Hà Nội” ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thời gian địa điểm nghiên cứu Từ tháng 10/2019 đến tháng 7/2020 Bệnh viện Tim Hà Nội Phương pháp nghiên cứu Phương pháp Mô tả cắt ngang Mẫu nghiên cứu Số lượng mẫu Cỡ mẫu: sử dụng phần mềm WHO Simple Size 2.0 tính cỡ mẫu tối thiểu với nồng độ D-Dimer huyết bệnh nhân nhồi máu tim cấp: 1.087 ± 395 µg/L 94 bệnh nhân Tiêu chuẩn chọn bệnh - Chẩn đoán nhồi máu tim cấp: có tăng Troponin T kèm thêm yếu tố sau: + Đau thắt ngực điển hình lâm sàng + Có thay đổi đoạn ST điện tâm đồ block nhánh trái hoàn toàn xuất + Có sóng Q bệnh lí điện tâm đồ + Thăm dị hình ảnh có rối loạn vận động xuất - Bệnh nhân đồng ý nghiên cứu Tiêu chuẩn loại trừ - Phụ nữ có thai - Mắc ung thư - Đơng máu rải rác lịng mạch (DIC) - Đang có tình trạng nhiễm trùng - Bằng chứng tắc mạch phổi huyết khối tĩnh mạch - Phẫu thuật chấn thương gần TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 97.2021 53 NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG - Tiền sử NMCT, suy tim trước - Bệnh gan mãn tính, bệnh thận mãn với GFR < 30ml/phút chạy thận chu kì Quy trình nghiên cứu - Bước 1: Bệnh nhân nghi ngờ nhồi máu tim cấp khám, ghi ECG, chụp X-Quang, Troponin T để chẩn đoán xác định nhồi máu tim cấp Nếu bệnh nhân chẩn đoán xác định NMCT cấp không phạm phải tiêu chuẩn loại trừ vào danh sách nghiên cứu Lấy máu xét nghiệm D-Dimer, siêu âm tim số nghiên cứu khác - Bước 2: Theo dõi trình điều trị (can thiệp mạch vành qua da, tiêu sợi huyết, mổ bắc cầu chủ vành, nội khoa) diễn biến viện - Bước 3: Phân tích xử lý số liệu: Số liệu thu thập nhập xử lý phần mềm thống kê SPSS KẾT QUẢ Bảng Các đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu Đặc điểm Nhân học Tuổi, (TB± SD) Nam Tiền sử bệnh nhân, n (%) Tăng huyết áp Đái tháo đường Hút thuốc lá, thuốc lào Rối loạn mỡ máu Giờ nhập viện, TB± SD BMI, TB± SD Phương pháp điều trị Can thiệp mạch vành qua da Mổ bắc cầu chủ vành Nội khoa Tiêu sợi huyết N= 117 68 ± 13 83 (70,9%) 78 (66%) 28 (24%) 62 (53%) 49 (42%) 19 ± 18 22 ± 101 (86,3%) 13 (11,1%) (2,6%) Bảng Nồng độ D-Dimer đối tượng nghiên cứu Nhóm bệnh nhân Chung Dựa vào điện tâm đồ NMCTST chênh lên NMCTKST chênh lên Dựa số mạch vành tổn thương mạch vành Nhiều mạch vành 54 Số bệnh nhân n (%) 117 Nồng độ D-Dimer µg/L x ± SD 672 ± 804 80 (68%) 37 (32%) 748 ± 883 506 ± 575 0,131 82 (70,1%) 35 (29,9%) 413 ± 320 1278 ± 1193 < 0,001 TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 97.2021 p NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG Phương pháp điều trị PCI CABG Suy tim EF