Thay đổi tình trạng lo âu và mất ngủ ở người bệnh được phẫu thuật thay van tim nhân tạo tại bệnh viện tim hà nội sau tư vấn giáo dục sức khỏe từ tháng 9 năm 2022 đến tháng 3 năm 2023

Trang 1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG BÙI ĐỨC TOÀN THAY ĐỔI TÌNH TRẠNG LO ÂU VÀ MẤT NGỦ Ở NGƯỜI BỆNH SAU PHẪU THUẬT THAY VAN TIM NHÂN TẠO TẠI BỆNH VIỆN TIM HÀ NỘI SAU

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG

BÙI ĐỨC TOÀN

THAY ĐỔI TÌNH TRẠNG LO ÂU VÀ MẤT NGỦ Ở NGƯỜI BỆNH

SAU PHẪU THUẬT THAY VAN TIM NHÂN TẠO TẠI

BỆNH VIỆN TIM HÀ NỘI SAU TƯ VẤN GIÁO DỤC SỨC KHỎE

TỪ THÁNG 9 NĂM 2022 ĐẾN THÁNG 3 NĂM 2023

LUẬN VĂN THẠC SĨ ĐIỀU DƯỠNG

HÀ NỘI – 2023

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC THĂNG LONG

BÙI ĐỨC TOÀN - C01926

THAY ĐỔI TÌNH TRẠNG LO ÂU VÀ MẤT NGỦ Ở NGƯỜI BỆNH

SAU PHẪU THUẬT THAY VAN TIM NHÂN TẠO TẠI

BỆNH VIỆN TIM HÀ NỘI SAU TƯ VẤN GIÁO DỤC SỨC KHỎE

TỪ THÁNG 9 NĂM 2022 ĐẾN THÁNG 3 NĂM 2023

Chuyên ngành : Điều dưỡng

Mã ngành : 8720301

LUẬN VĂN THẠC SĨ ĐIỀU DƯỠNG

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

LỜI CẢM ƠN

Trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn này, tôi đã nhận được sự hướng dẫn, giúp đỡ quý báu của các thầy cô, các anh chị, các em và các bạn Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tôi xin được bày tỏ lời cảm ơn chân thành tới: Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo Sau đại học, Bộ môn Điều dưỡng Trường Đại học Thăng Long đã tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp đỡ tôi trong quá trình học tập

và hoàn thành luận văn

Xin trân trọng cảm ơn PGS.TS.BS Phạm Thị Hồng Thi, TS Vũ Thy Cầm cùng các thầy cô đã giảng dạy, hết lòng giúp đỡ, động viên và tạo mọi điều kiện thuận lợi nhất cho tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn tốt nghiệp

Xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc, Lãnh đạo khoa cùng tập thể bác sĩ, điều dưỡng khoa Khám bệnh - Bệnh viện Tim Hà Nội đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi hoàn thành luận văn

Xin cảm ơn những người bệnh và gia đình người bệnh đã hợp tác và cho tôi những thông tin quý giá trong quá trình nghiên cứu

Xin chân thành cảm ơn gia đình, anh chị em, bạn bè, đồng nghiệp đã luôn ở bên cạnh động viên và giúp đỡ tôi học tập, làm việc và hoàn thành luận văn

Mặc dù đã có nhiều cố gắng trong suốt quá trình thực hiện đề tài, song có thể còn có những mặt hạn chế, thiếu sót Tôi rất mong nhận được ý kiến đóng góp và sự chỉ dẫn của các thầy cô và các bạn đồng nghiệp để luận văn được hoàn thiện hơn Tôi xin chân thành cảm ơn!

Hà Nội Ngày tháng năm 2023

Học viên

Bùi Đức Toàn

LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Bùi Đức Toàn, học viên cao học khóa học 2022-2023 Trường Đại học

Thăng Long, chuyên ngành Điều dưỡng, xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của PGS.TS.BS Phạm Thị Hồng Thi và TS Vũ Thy Cầm

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Hà Nội Ngày tháng năm 2023

Học viên

Bùi Đức Toàn

Thư viện ĐH Thăng Long

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

CAD Concurrent coronary artery disease – Bệnh động mạch vành đồng diễn CBT Cognitive Behavioral Therapy– Trị liệu nhận thức hành vi

CLCS Chất lượng cuộc sống

ĐTNC Đối tượng nghiên cứu

ESS Epworth Sleepiness Scale – Thang điểm buồn ngủ Epworth

GDMT Guideline-directed medical therapy – Điều trị y tế theo hướng dẫn GDSK Giáo dục sức khoẻ

HADS Hospital Anxiety Depression Scale – Thang đánh giá lo âu và trầm

NCV Nghiên cứu viên

PSQI Pittsburgh Sleep Quality Index – Chỉ số chất lượng giấc ngủ Pittsburgh SCDNT The self-care deficit nursing theory – Học thuyết tự chăm sóc

S-TAI State-Trait Anxiety Inventory – Thang tự đánh giá mức độ lo âu

T1 Tháng thứ 1

T2 Tháng thứ 3

VHD Valvular heart disease – Bệnh van tim

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 3

TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Đại cương về bệnh lý van tim và thay van nhân tạo 3

1.1.1 Dịch tễ bệnh van tim 3

1.1.3 Thay van tim nhân tạo 6

1.1.3.1 Các loại van tim 6

1.1.3.2 Chỉ định 7

1.1.3.3 Các phương pháp thay van tim 8

1.1.3.4 Biến chứng thay van tim 8

1.2 Rối loạn lo âu và mất ngủ ở người bệnh có van tim nhân tạo 10

1.2.1 Lo âu 10

1.2.1.1 Tổng quan về lo âu 10

1.2.1.2 Một số yếu tố ảnh hưởng đến lo âu ở người bệnh có van tim nhân tạo 13

1.2.2 Một số thang điểm đánh giá lo âu ở người bệnh 14

1.2.3 Mất ngủ 15

1.2.3.1 Tổng quan về mất ngủ 15

1.2.3.2 Một số yếu tố ảnh hưởng đến mất ngủ ở người bệnh có van tim nhân tạo 19

1.2.4.3 Một số thang điểm đánh giá mất ngủ ở người bệnh 20

1.3 Phương pháp tư vấn giáo dục sức khoẻ và vai trò của điều dưỡng đối với tình trạng lo âu và mất ngủ ở người bệnh có van tim nhân tạo 21

1.4 Một số nghiên cứu về tình trạng lo âu và mất ngủ ở người bệnh có van tim nhân tạo trong nước và trên thế giới 24

1.4.1 Trên thế giới 24

1.4.2 Trong nước 25

1.5 Tổng quan địa bàn nghiên cứu 27

CHƯƠNG 2 28

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28

2.1 Đối tượng nghiên cứu 28

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 28

Thư viện ĐH Thăng Long

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 28

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 28

2.3 Thiết kế nghiên cứu 28

2.4 Cỡ mẫu nghiên cứu 28

2.5 Phương pháp thu thập số liệu 30

2.5.1 Bộ công cụ thu thập số liệu 30

2.5.2 Các bước thu thập số liệu 31

2.6 Biến số và chỉ số nghiên cứu 33

2.6.1 Nhóm thông tin nhân khẩu học: 33

2.6.2 Nhóm thông tin về điều kiện kinh tế: 33

2.6.3 Thông tin về tình trạng bệnh 33

2.7 Phân tích và xử lý số liệu 36

2.8 Sai số và biện pháp khắc phục sai số 37

2.8.1 Hạn chế của nghiên cứu 37

2.8.2 Sai số 37

2.8.3 Biện pháp khắc phục 37

2.9 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 37

2.10 Sơ đồ nghiên cứu 39

CHƯƠNG 3 40

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 40

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 40

3.1.1 Đặc điểm về nhân khẩu học và điều kiện kinh tế 40

3.1.2 Đặc điểm chung về tình trạng bệnh 42

3.2 Tình trạng lo âu, mất ngủ ở người bệnh có van tim nhân tạo 43

3.2.1 Đặc điểm lo âu 43

3.2.2 Đặc điểm mất ngủ 45

3.2.3 Đặc điểm lo âu và mất ngủ nói chung 48

3.3 Sự thay đổi tình trạng lo âu, mất ngủ ở người bệnh có van tim nhân tạo sau tư vấn giáo dục sức khoẻ 48

3.3.1 Sự thay đổi tình trạng lo âu sau tư vấn giáo dục sức khỏe 48

3.3.2 Sự thay đổi tình trạng mất ngủ sau tư vấn giáo dục sức khỏe 53

3.3.3 Sự thay đổi tình trạng lo âu và mất ngủ nói chung sau tư vấn giáo dục sức

khỏe 53

CHƯƠNG 4 62

BÀN LUẬN 62

4.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 62

4.2 Tình trạng lo âu, mất ngủ ở người bệnh có van tim nhân tạo 68

4.3 Sự thay đổi tình trạng lo âu và mất ngủ ở người bệnh có van tim nhân tạo sau tư vấn giáo dục sức khỏe 75

4.3.1 Sự thay đổi tình trạng lo âu sau tư vấn giáo dục sức khỏe 75

4.3.2 Sự thay đổi tình trạng mất ngủ sau tư vấn giáo dục sức khỏe 77

4.3.3 Sự thay đổi tình trạng lo âu và mất ngủ nói chung sau tư vấn giáo dục sức khỏe 79

4.4 Điểm mạnh và hạn chế của nghiên cứu 81

KẾT LUẬN 82

KHUYẾN NGHỊ 84

TÀI LIỆU THAM KHẢO 1

PHỤ LỤC 1 9

PHỤ LỤC 2 20

Thư viện ĐH Thăng Long

DANH MỤC BẢNG

Bảng 2.1 Biến số, nhóm biến số, chỉ số và cách tính 34

Bảng 3.1 Đặc điểm nhân khẩu học của ĐTNC (n=200) 40

Bảng 3.2 Đặc điểm liên quan vấn đề kinh tế của ĐTNC (n=200) 41

Bảng 3.3 Đặc điểm chung về tình trạng bệnh của ĐTNC (n=200) 42

Bảng 3.4 Tỷ lệ lo âu của ĐTNC theo HADS (T1) (n=200) 43

Bảng 3.5 Đặc điểm lo âu ở ĐTNC (n=200) 43

Bảng 3.6 Các nội dung lo âu sau phẫu thuật của người bệnh (n=200) 44

Bảng 3.7 Phân tích đa biến yếu tố liên quan lo âu ở ĐTNC (n=200) 44

Bảng 3.8 Tỷ lệ mất ngủ của ĐTNC theo thang điểm ISI (T1) (n=200) 45

Bảng 3.9 Đặc điểm các triệu chứng mất ngủ của ĐTNC theo mức độ thang ISI (T1) (n=200) 46

Bảng 3.10 Phân tích đa biến yếu tố ảnh hưởng đến giấc ngủ 47

Bảng 3.11 Mức độ ảnh hưởng của tình trạng mất ngủ đến các hoạt động thường ngày của ĐTNC theo thang ISI (T1) 47

Bảng 3.12 Tỷ lệ lo âu và mất ngủ nói chung của ĐTNC (T1) 48

Bảng 3.13 Sự thay đổi lo âu của ĐTNC theo các nội dung sau giáo dục tư vấn sức khỏe (n=200) 48

Bảng 3.14 Sự thay đổi tình trạng lo âu theo tổng điểm HADS (n=200) 49

Bảng 3.15 Phân loại sự thay đổi tình trạng lo âu theo tổng điểm HADS (n=200) 49

Bảng 3.16 Sự thay đổi mức độ lo âu theo HADS sau tư vấn giáo dục sức khỏe (n=200) 50

Bảng 3.17 Phân loại sự thay đổi mức độ lo âu theo thang HADS sau tư vấn giáo dục sức khỏe 50

Bảng 3.18 Sự thay đổi tình trạng lo âu theo nhóm tuổi sau tư vấn giáo dục sức khỏe (n=200) 51

Bảng 3.19 Sự thay đổi tình trạng lo âu theo loại van sau tư vấn giáo dục sức khỏe (n=200) 52

Bảng 3.20 Sự thay đổi tình trạng lo âu theo phương pháp mổ sau tư vấn giáo dục sức khỏe (n=200) 52

Bảng 3 21 Sự thay đổi tình trạng lo âu theo bệnh mạn tính kèm theo sau tư vấn giáo dục sức khỏe 52

Bảng 3.22 Sự thay đổi tình trạng mất ngủ theo tổng điểm ISI (n=200) 53Bảng 3.23 Phân loại sự thay đổi tình trạng mất ngủ theo tổng điểm ISI (n=200) 53

Bảng 3.24 Sự thay đổi mức độ mất ngủ sau tư vấn giáo dục sức khỏe (n=200) 54

Bảng 3.25 Phân loại sự thay đổi mức độ mất ngủ sau tư vấn giáo dục sức khỏe (n=200) 54

Bảng 3.26 Sự thay đổi triệu chứng khó đi vào giấc ngủ sau tư vấn giáo dục sức khỏe (n=200) 55

Bảng 3.27 Sự thay đổi triệu chứng khó duy trì giấc ngủ sau tư vấn giáo dục sức khỏe (n=200) 56

Bảng 3.28 Sự thay đổi triệu chứng tỉnh giấc quá sớm sau tư vấn giáo dục sức khỏe (n=200) 56

Bảng 3.29 Sự thay đổi mức độ ảnh hưởng của tình trạng mất ngủ đến các hoạt động thường ngày của ĐTNC sau tư vấn giáo dục sức khỏe (n=200) 57

Bảng 3.30 Sự thay đổi tình trạng mất ngủ theo nhân khẩu học sau tư vấn giáo dục sức khỏe (n=200) 58

Bảng 3.31 Sự thay đổi tình trạng mất ngủ theo loại van sau tư vấn giáo dục sức khỏe (n=200) 59

Bảng 3.32 Sự thay đổi tình trạng mất ngủ theo phương pháp mổ sau tư vấn giáo dục sức khỏe (n=200) 59

Bảng 3.33 Sự thay đổi tình trạng mất ngủ theo bệnh mạn tính kèm theo sau

tư vấn giáo dục sức khỏe 60

Bảng 3.34 Sự thay đổi tỷ lệ lo âu và mất ngủ nói chung của ĐTNC sau tư vấn giáo dục sức khỏe (n=200) 60

Thư viện ĐH Thăng Long

DANH MỤC HÌNH VÀ BIỂU ĐỒ

Hình 1.1 Các loại van tim 7 Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ các mức độ mất ngủ của ĐTNC theo thang ISI (T1) (n=197) 45

Hiện nay, vấn đề sức khoẻ tâm thần ngày càng được quan tâm, bao gồm cả mối liên quan giữa bệnh tâm thần với các bệnh lý nói chung và bệnh tim mạch nói riêng [27] Từ quan điểm tim mạch, người ta thấy rằng tỷ lệ rối loạn tâm thần trên các người bệnh tim mạch là rất cao, từ 48% đến 87% [35] Trong đó, lo âu và mất ngủ là hai rối loạn tâm thần phổ biến và được cho là đều liên quan đến bệnh tim mạch [59] Hầu hết các thương tổn van tim mức độ nặng, có rối loạn chức năng tâm thu thất trái cần được can thiệp thay van Người bệnh thay van tim thường phải đối mặt với những khó khăn về sức khoẻ tinh thần nên cần phải được hỗ trợ và theo dõi sau khi xuất viện [67] NC của Chen Q.Y (2020) ghi nhận, tỷ lệ lo âu sau phẫu thuật

là 22,2% [24] Theo công bố của Hiệp hội Tim mạch Châu Âu khoảng 31% NB bị mất ngủ và 17% bị mất ngủ từ trung bình đến nặng ở NB có van cơ học [30]

Giáo dục sức khỏe cho người bệnh là một can thiệp y tế quan trọng, được sử dụng để nâng cao kiến thức và khuyến khích hành vi tự chăm sóc [51] Một số nghiên cứu đã chỉ ra lợi ích lâm sàng của việc tư vấn giáo dục sức khoẻ như làm tăng sự hài lòng, giảm lo lắng và tác động tích cực đến sự sống còn của người bệnh Hossein Tavangar và cộng sự (2021) đã thực hiện nghiên cứu so sánh đối chứng về hiệu quả của tư vấn giáo dục sức khỏe Hossein Tavangar ghi nhận điểm trung bình về lo âu của các người bệnh trong nhóm can thiệp đều giảm rõ rệt sau can thiệp (p<0,05), trong khi điểm trung bình lo âu ở các người bệnh nhóm đối chứng trước và sau can thiệp không khác biệt đáng kể (p>0,05) [72]

Thư viện ĐH Thăng Long

Với chức năng nghề nghiệp của người điều dưỡng là chăm sóc và hỗ trợ người bệnh thực hiện các hoạt động hàng ngày, điều dưỡng hoàn toàn có thể tiến hành các biện pháp tư vấn giáo dục sức khoẻ nhằm quản lý, cải thiện tình trạng lo âu và mất ngủ mà người bệnh thay van nhân tạo gặp phải

Bệnh Viện Tim Hà Nội là một trong những điểm điều trị ngoại trú cho người bệnh trong đó có người bệnh mang van tim nhân tạo Hàng tháng theo lịch hẹn người bệnh sẽ đến tái khám và được cấp thuốc tại đây Tại Việt Nam hiện chưa

có nhiều nghiên cứu về tình trạng lo âu, mất ngủ ở người bệnh mang van tim nhân tạo cũng như đánh giá được hiệu quả của tư vấn giáo dục sức khỏe với tình trạng lo

âu, mất ngủ của người bệnh Vậy những người bệnh mang van tim nhân tạo có tình trạng lo âu và mất ngủ như thế nào, can thiệp tư vấn giáo dục sức khỏe có làm thay đổi tình trạng lo âu, mất ngủ ở người bệnh không? Xuất phát từ câu hỏi đó chúng tôi

tiến hành đề tài: “Thay đổi tình trạng lo âu và mất ngủ ở người bệnh được phẫu thuật thay van tim nhân tạo tại Bệnh viện Tim Hà Nội sau tư vấn giáo dục sức khỏe từ tháng 9 năm 2022 đến tháng 3 năm 2023” với 2 mục tiêu:

1 Mô tả tình trạng lo âu và mất ngủ của người bệnh sau thay van tim nhân tạo điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Tim Hà Nội năm 2022- 2023

2 Mô tả sự thay đổi tình trạng lo âu và mất ngủ ở người bệnh nêu trên sau tư vấn giáo dục sức khỏe

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đại cương về bệnh lý van tim và thay van nhân tạo

1.1.1 Dịch tễ bệnh van tim

Các van tim là các cấu trúc ngăn cách và tránh dòng chảy ngược giữa tâm nhĩ và tâm thất (van hai lá, van ba lá) hoặc ngăn cách và tránh dòng chảy ngược giữa tâm thất trái với động mạch chủ (van động mạch chủ), giữa tâm thất phải với động mạch phổi (van động mạch phổi) Bệnh lý van tim bao gồm hở van, hẹp van hoặc phối hợp cả hẹp và hở van tim, gây ra các triệu chứng như khó thở, đau ngực hoặc ngất [55], [66] Bệnh lý van tim (BLVT) là một trong những nguyên nhân quan trọng gây bệnh tật cũng như tử vong do tim mạch trên toàn thế giới và gánh nặng bệnh tật do nó gây ra được dự đoán sẽ tăng lên trong những thập kỷ tới [14] BLVT được xem là nguyên nhân chính gây mất chức năng thể chất, chất lượng cuộc sống và tuổi thọ [25]

Tại các nước phát triển nguyên nhân gây BLVT thường gặp là vôi hoá hoặc thoái hoá van ở người cao tuổi với tỷ lệ mắc bệnh hẹp động mạch chủ do vôi hóa và bệnh thoái hóa van hai lá lần lượt là 9 và 24 triệu người Ngược lại tại các nước đang/kém phát triển nguyên nhân gây BLVT thường gặp là do tổn thương van hậu thấp với khoảng 41 triệu người mắc bệnh trên toàn thế giới

Mặc dù tỷ lệ tử vong toàn cầu liên quan đến bệnh thấp khớp đã giảm kể từ năm 1900, nhưng tỷ lệ tử vong vẫn thay đổi không nhiều kể từ năm 2000 Trong khi

đó, tử vong do vôi hóa hẹp động mạch chủ tiếp tục tăng trong 20 năm qua Dữ liệu dịch tễ học về các dạng VHD mắc phải và bẩm sinh quan trọng khác còn hạn chế [25] Bệnh van động mạch chủ chiếm 61% tổng số ca tử vong do bệnh van tim, trong khi bệnh van hai lá chiếm 15% Các bệnh về van động mạch chủ có mối liên

hệ rõ ràng với tuổi già và bệnh tim mạch mãn tính, trong khi bệnh thấp khớp là một biến chứng nhiễm trùng chủ yếu liên quan đến tình trạng quá tải và tiếp cận chăm sóc sức khỏe kém Mặc dù viêm nội tâm mạc nhiễm trùng cũng có cơ chế bệnh sinh

Thư viện ĐH Thăng Long

tương tự vi khuẩn, nhưng nó phổ biến hơn ở người cao tuổi và tương tự như vậy phổ biến hơn ở các quốc gia phát triển [55], [66] Mặc dù phụ nữ chiếm tỷ lệ lớn hơn trong các trường hợp mắc BLVT trên toàn thế giới, nhưng họ thường ít được đại diện trong các nghiên cứu mang tính bước ngoặt, dù đã có các hướng dẫn điều trị và đã có báo cáo về kết quả hậu phẫu tồi tệ hơn [28]

Dân số già và những tiến bộ trong điều trị làm cho việc kiểm tra dịch tễ học toàn cầu đang thay đổi của BLVT trở nên quan trọng đối với những tiến bộ trong thực hành lâm sàng và xây dựng chính sách y tế [25] Hiểu được các xu hướng địa

lý và thời gian hiện diện trong dịch tễ học bệnh van tim là rất quan trọng để thiết kế các biện pháp can thiệp y tế công cộng hiệu quả nhằm phòng ngừa tiên phát và thứ phát Tuy nhiên, dữ liệu dịch tễ học toàn cầu có thể không đáng tin cậy, vì phân tích sau khi chết đã cho thấy tỷ lệ mắc bệnh van tim thực sự lớn hơn đáng kể so với tỷ lệ được mã hóa và báo cáo trên lâm sàng [26] Hơn nữa, khả năng tiếp cận hạn chế với siêu âm tim và thậm chí cả xét nghiệm vi sinh có thể dẫn đến việc báo cáo thiếu nghiêm trọng về bệnh van tim ở các quốc gia đang phát triển cũng như người dân bản địa và người nghèo ở các quốc gia phát triển [54]

1.1.2 Chẩn đoán và điều trị bệnh van tim

Chẩn đoán xác định bệnh lý van tim

o Triệu chứng cơ năng: Khó thở (phân loại NYHA), đau ngực, ngất, hồi hộp đánh trống ngực, phù…

o Triệu chứng thực thể có thể thấy: các tiếng thổi tâm thu/tâm trương ở các

ổ van tim, phù, gan to…

o Cận lâm sàng: thông thường siêu âm tim qua thành ngực là phương pháp tiêu chuẩn để chẩn đoán bệnh lý van tim, hình ảnh trên siêu âm tim sẽ giúp chẩn đoán xác định bệnh và các giai đoạn của bệnh

Điều trị bệnh lý van tim

o Điều trị nội khoa

o Phẫu thuật

o Can thiệp: Nong van hoặc thay van tim qua đường ống thông

BLVT có thể tiến triển trong vòng nhiều năm mà không có triệu chứng Tuy nhiên khi tổn thương van mức độ nặng các triệu chứng thường gặp là khó thở, đau ngực, loạn nhịp tim hoặc ngất (thường ít gặp) [40]

Các BLVT được chẩn đoán dựa trên triệu chứng lâm sàng của bệnh và siêu

âm tim Trong đó siêu âm tim đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán xác định bệnh cũng như đánh giá giai đoạn nặng của bệnh và đánh giá theo dõi tiến triển của bệnh [14] Nói chung, người bệnh bị tổn thương van tim do hẹp có thể được theo dõi lâm sàng cho đến khi các triệu chứng xuất hiện Ngược lại, những người bệnh bị tổn thương van hở đòi hỏi phải theo dõi chức năng thất trái bằng siêu âm tim cẩn thận và có thể phải phẫu thuật ngay cả khi không có triệu chứng [18]

Ở những người bệnh được xác định BLVT cần được điều trị các yếu tố nguy

cơ tim mạch như tăng huyết áp, đái tháo đường và rối loạn lipid máu Các yếu tố lối sống lành mạnh cho tim (tập thể dục, thực hiện chế độ ăn uống lành mạnh, không hút thuốc và duy trì kích thước cơ thể bình thường) đối với người bệnh BLVT không khác gì so với dân số nói chung Nhiều người bệnh VHD không có triệu chứng cảm thấy tốt hơn khi tập thể dục nhịp điệu thường xuyên để cải thiện tình trạng tim mạch [75], [16], [32] Mặc dù luyện tập lặp đi lặp lại isometric nặng có thể làm tăng hậu gánh thất trái, nhưng luyện tập kháng lực với trọng lượng tự do nhỏ hoặc luyện tập cơ cô lập lặp đi lặp lại có thể được sử dụng để tăng cường sức mạnh cho các nhóm cơ riêng lẻ Hầu hết người bệnh rối loạn chức năng tâm thu thất trái và BLVT nặng sẽ được can thiệp thay van Tuy nhiên, nếu can thiệp bị từ chối hoặc không khả thi, nên tiếp tục điều trị bằng thuốc bao gồm thuốc lợi tiểu, thuốc

ức chế men chuyển angiotensin, thuốc ức chế thụ thể angiotensin, thuốc chẹn beta, thuốc đối kháng aldosterone và/hoặc sacubitril/valsartan và tạo nhịp hai thất, như đã chỉ ra trong hướng dẫn điều trị suy tim [75] Ở những người bệnh bị tổn thương van

do hẹp van, nên tránh hạ huyết áp đột ngột [75] Dự phòng thấp tim và dự phòng viêm nội tâm mạc nhiễm trùng nên được cung cấp cho các nhóm người bệnh thích hợp Việc duy trì sức khỏe răng miệng tối ưu vẫn là thành phần quan trọng nhất của chương trình chăm sóc sức khỏe tổng thể trong việc ngăn ngừa viêm nội tâm mạc nhiễm trùng Tiêm phòng cúm và phế cầu khuẩn nên tuân theo các khuyến nghị tiêu chuẩn ở người bệnh VHD [61]

Thư viện ĐH Thăng Long

1.1.3 Thay van tim nhân tạo

1.1.3.1 Các loại van tim

Các loại van tim được sử dụng bao gồm van nhân tạo cơ học, van nhân tạo sinh học, van tim đồng loài Phổ biến nhất là van nhân tạo cơ học và sinh học

Van tim cơ học được làm từ kim loại, bên ngoài phủ lớp carbon nhiệt phân

để hạn chế tạo thành cục máu đông Do làm bằng các vật liệu bền nên loại van này không bị thoái hóa theo thời gian, giá thành rẻ hơn so với van sinh học Ưu điểm lớn nhất của van cơ học là độ bền cao, nhưng nhược điểm lớn nhất là người bệnh phải sử dụng thuốc chống đông máu đến suốt đời nhằm phòng ngừa nguy cơ tạo huyết khối trên van, tránh hiện tượng kẹt van hoặc nhồi máu cơ tim Sử dụng thuốc chống đông khi thay van tim cơ học cũng gây rủi ro lớn trong trường hợp người bệnh có bệnh lý chảy máu như: xuất huyết não, xuất huyết dạ dày… hoặc nguy cơ gây dị tật thai nhi trong 3 tháng đầu mang thai ở phụ nữ [2]

Van tim sinh học được sản xuất từ màng ngoài tim của bò hoặc van tim lợn qua xử lý Vì có nguồn gốc tự nhiên, khi sử dụng van sinh học người bệnh không cần phải sử dụng thuốc chống đông suốt đời, người bệnh thường chỉ phải sử dụng thuốc kháng đông khoảng 3 tháng sau phẫu thuật Tuy nhiên, do bản chất của van tim là mô van tự nhiên dị loài nên sẽ bị thoái hóa dần theo thời gian, ảnh hưởng đến hoạt động của van, gây hiện tượng tái hẹp hoặc hở van Bởi vậy, tuổi thọ của van sinh học chỉ kéo dài từ 8 – 15 năm, sau đó người bệnh phải phẫu thuật để thay van tim lần hai Đặc biệt, mức độ thoái hóa van tùy thuộc vào độ tuổi và áp lực lên van, người bệnh càng trẻ tuổi van thoái hóa càng nhanh [2]

Van tim đồng loài là van của người hiến, được xử lý và bảo quản Đây là loại van sinh học đặc biệt, không có vật liệu nhân tạo Ưu điểm của loại van này là độ kháng khuẩn cao, tuổi thọ nhìn chung tốt hơn van sinh học, nhưng kém van cơ học, không cần dùng thuốc chống đông Tuy nhiên hạn chế là số lượng ít, kích thước không đa dạng, phụ thuộc người hiến và kỹ thuật cấy ghép phức tạp hơn so với thay van nhân tạo Tại Việt Nam hiện chỉ có Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức là cơ sở sản xuất và cấy ghép van đồng loài duy nhất tại Việt Nam [2]

Hình 1.1 Các loại van tim

Nguồn: Bệnh viện Việt Đức - Bệnh lý van tim và các loại van tim (2020) [2] 1.1.3.2 Chỉ định

Van tim nhân tạo cơ học được cân nhắc dùng cho các trường hợp [2]:

– Người bệnh dưới 60 tuổi và không có chống chỉ định với thuốc kháng đông máu

– Người bệnh có nguy cơ huyết khối từ trước như: giãn nhĩ trái lớn (trên 55mm), rung nhĩ, có cục máu đông trong nhĩ trái, từng có tiền sử huyết khối,…và

đã có chỉ định phải dùng thuốc chống đông máu suốt đời Lúc này, việc có thêm van

cơ học chỉ là một yếu tố nguy cơ làm tăng khả năng hình thành huyết khối

– Riêng với những phụ nữ trẻ, muốn có thai thì việc lựa chọn loại van phù hợp cũng cần được cân nhắc rất kỹ Thay van cơ học sẽ tránh được tình trạng thoái hóa van nhưng người mẹ cần ngừng thuốc kháng đông đường uống trong 3 tháng đầu và sau 36 tuần, thay bằng thuốc kháng đông loại khác, đồng thời phải được theo dõi kỹ Vì vậy, loại van này không thích hợp với những người không có điều kiện chăm sóc y tế tốt

Van tim sinh học được áp dụng cho các nhóm NB [2]:

– Người trên 60 tuổi thường được chỉ định thay van sinh học vì ở tuổi này tốc độ thoái hóa van chậm hơn so với nhóm trẻ

Thư viện ĐH Thăng Long

– Phụ nữ trẻ muốn sinh con trong thời gian gần, nhưng cần khuyến cáo cho NB hiểu rõ rằng van sinh học thoái hóa nhanh hơn ở người trẻ và trong khi mang thai

– Các NB không có khả năng kiểm soát đông máu (người thiểu năng trí tuệ, người dân tộc, vùng sâu, vùng xa, hải đảo,…)

– NB không dùng được thuốc chống đông hoặc mắc các bệnh dễ gây chảy máu như: người xuất huyết não, chảy máu dạ dày,…

– Đối với những người có bệnh viêm nội tâm mạc nhiễm trùng thì van đồng loài được khuyến cáo vì giúp giảm nguy cơ nhiễm khuẩn sau hậu phẫu

1.1.3.3 Các phương pháp thay van tim

Phẫu thuật theo phương pháp truyền thống được thực hiện qua đường mở xương ức toàn bộ dưới sự trợ giúp của hệ thồng tuần hoàn ngoài cơ thể Phương pháp này có ưu điểm là dễ thực hiện, xử lý thương tổn dễ dàng, mổ được tất cả các loại bệnh Một số hạn chế bao gồm sẹo mổ lớn, nguy cơ viêm xương ức, chậm phục hồi hơn, ít thẩm mỹ hơn [2]

Mổ ít xâm lấn, mổ nội soi thay van có ưu điểm là tính thẩm mỹ cao, sẹo mổ nhỏ, không có nguy cơ viêm xương, phục hồi nhanh Tuy nhiên, phương pháp này khó hơn về kỹ thuật, lâu hơn về thời gian, chi phí cao hơn, chỉ cho một số bệnh van tim, không phải tất cả [2]

Thay van bằng can thiệp mạch giúp NB không cần phẫu thuật hoặc phẫu thuật nhỏ, không cần dùng máy tim phổi nhân tạo, phục hồi nhanh, xâm lấn tối thiểu Giá thành cao, chỉ định cho một số bệnh nhất định, không phải tất cả, cần máy móc chuyên dụng là một số hạn chế của can thiệp mạch [2]

1.1.3.4 Biến chứng thay van tim

 Biến chứng sớm

o Tử vong

o Chảy máu sau mổ

o Hội chứng cung lượng tim thấp

o Suy đa tạng

o Rối loạn dẫn truyền nhĩ thất…

 Biến chứng muộn

o Kẹt van/thoái hoá van sinh học

o Hẹp dưới van

o Các biến chứng liên quan đến thuốc chống đông máu…

Biến chứng huyết khối là nguyên nhân chính gây tử vong ở người bệnh có van tim nhân tạo Tỷ lệ biến chứng này gặp ở 0,6 - 2,3% người bệnh mỗi năm Nguy cơ biến chứng huyết khối là giống nhau với người bệnh mang van tim cơ học

có điều trị warfarin và người bệnh van sinh học không có điều trị warfarin Nguy cơ huyết khối không phụ thuộc vào loại van tim nhân tạo cũng như vị trí van tim nhân tạo, các yếu tố nguy cơ Biến chứng huyết khối có thể gây ra huyết khối bắn lên hệ thống gây ra tắc các mạch như mạch chi hoặc mạch máu não; đặc biệt nguy hiểm khi huyết khối gây kẹt van tim nhân tạo Tỷ lệ huyết khối gây kẹt van nhân tạo gặp

từ 0,3 - 1,3% mỗi năm Triệu chứng của huyết khối gây kẹt van là người bệnh có khó thở hoặc mệt mỏi tăng lên trong thời gian ngắn từ vài ngày đến 1 tuần Điều này đặc biệt hay gặp ở những người bệnh đột ngột dừng thuốc chống đông, có thay đổi liều chống đông Những người bệnh có triệu chứng này cần phải được làm siêu

âm sớm để chẩn đoán Khi có chẩn đoán huyết khối gây kẹt van nhân tạo mà kích thước huyết khối nhỏ, có thể điều trị thử bằng các thuốc tiêu huyết khối như urokinase hoặc streptokinase Nếu huyết khối gây kẹt van nhân tạo lớn, di động hoặc người bệnh trong tình trạng huyết động không ổn định, phẫu thuật cấp cứu để lấy huyết khối hoặc thay lại van Với những người bệnh mổ lại do kẹt van nhân tạo,

tỷ lệ tử vong là 4-5% [61]

Ở người bệnh dùng thuốc chống đông lâu dài, nguy cơ chảy máu là 1% Các nghiên cứu cho thấy tỷ lệ huyết khối là giống nhau trên van cơ học và van sinh học nhưng chảy máu xuất hiện nhiều hơn ở van cơ học Theo dõi INR chặt chẽ sẽ làm giảm nguy cơ chảy máu [61]

Van cơ học thường có độ bền rất tốt và hiếm khi bị hỏng Tỷ lệ thoái hóa của van sinh học tăng lên theo thời gian Thời gian xuất hiện thoái hóa van thường vào năm thứ 7 hoặc thứ 8 sau khi mổ Van sinh học sẽ thoái hoá từ 50 - 60% ở năm thứ

10 và 70 - 90% ở năm thứ 15 Tỷ lệ viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn trên van nhân tạo khoảng 0,5% mỗi năm, thậm chí cả khi dự phòng kháng sinh đúng Viêm nội

Thư viện ĐH Thăng Long

tâm mạc trên van nhân tạo là tình trạng bệnh lý nặng nề với tỷ lệ tử vong cao (từ 30

- 50%) Chẩn đoán thường dựa trên cấy máu dương tính và siêu âm tim có bằng chứng của nhiễm khuẩn van nhân tạo như có mảnh sùi, áp-xe cạnh van hoặc có dòng hở cạnh chân van mới xuất hiện Bất chấp việc điều trị kháng sinh thích hợp, nhiều người bệnh cần phải phẫu thuật Điều trị nội khoa đơn độc có thể được nếu viêm nội tâm mạc xuất hiện muộn sau thay van (trên 6 tháng sau phẫu thuật) Phẫu thuật nên được làm trong các trường hợp: thất bại khi điều trị nội khoa, huyết động

bị ảnh hưởng do dòng hở lớn, mảnh sùi lớn và có dòng chảy mới xuất hiện trong tim Hở cạnh chân van điển hình là do nhiễm khuẩn, tuột chỉ, xơ hóa và canxi hóa vòng van tự nhiên dẫn đến van áp không chặt giữa vòng van nhân tạo với vòng van

tự nhiên của người bệnh Với hở chân van mức độ nhẹ thường là lành tính, chỉ có một số lượng rất ít người bệnh (<1%) là cần thiết phải phẫu thuật lại do hở cạnh chân van tăng lên sau 1-2 năm theo dõi [61]

1.2 Rối loạn lo âu và mất ngủ ở người bệnh có van tim nhân tạo

Hiện nay, vấn đề sức khoẻ tâm thần ngày càng được quan tâm, bao gồm cả mối liên quan giữa bệnh tâm thần với các bệnh lý nói chung và bệnh tim mạch nói riêng Người ta thấy rằng, bệnh tim mạch được phát hiện cao hơn khoảng 1,5–2 lần

ở những người mắc rối loạn tâm thần nặng như tâm thần phân liệt và rối loạn lưỡng cực [27], [21] Từ quan điểm tim mạch, người ta thấy rằng tỷ lệ rối loạn tâm thần trên các người bệnh tim mạch, cơ xương và chỉnh hình là rất cao từ 48% đến 87% [35] Sau các biến cố mạch vành bất lợi, nhiều người bị trầm cảm, lo âu, rối loạn giấc ngủ, rối loạn stress sau sang chấn có thể có tác động tiêu cực và hậu quả xa hơn dẫn đến suy tim, đột quỵ và nhồi máu cơ tim cấp tính do đó làm tăng bệnh lý tim mạch và góp phần vào tỷ lệ tử vong do tăng nguy cơ mắc rối loạn tâm thần [68] Trong nghiên cứu này, chúng tôi sẽ tập trung vào tình trạng rối loạn lo âu và mất ngủ trên người bệnh có van tim nhân tạo

người phải tìm cách vượt qua, tồn tại Lo âu là một tín hiệu báo động, báo trước một nguy hiểm sắp xảy đến, cho phép con người sử dụng mọi biện pháp để đương đầu với sự đe doạ [29]

- Rối loạn lo âu là lo âu quá mức hoặc dai dẳng không tương xứng với sự đe dọa được cảm thấy, ảnh hưởng đến hoạt động của người bệnh, có thể kèm theo những ý nghĩ hay hành động quá mức hay vô lý [36]

- Rối loạn lo âu là sự đáp ứng không phù hợp với các kích thích của cơ thể và môi trường (cường độ và thời gian) [46]

* Căn nguyên

Rối loạn lo âu dường như được gây ra bởi sự tương tác của các yếu tố tâm sinh lý Lỗ hổng di truyền tương tác với các tình huống căng thẳng hoặc chấn thương để tạo ra các hội chứng có ý nghĩa lâm sàng [22]

Lo âu có thể được gây ra bởi các điều kiện do thuốc, thảo dược, lạm dụng chất kích thích, tổn thương, trải nghiệm thời thơ ấu, rối loạn hoảng sợ…

* Sinh lý bệnh

Các chất trung gian đáng kể của sự lo lắng trong hệ thống thần kinh trung ương được cho là norepinephrine, serotonin, dopamine và axit gamma-aminobutyric (GABA) Hệ thống thần kinh tự trị, đặc biệt là hệ thống thần kinh giao cảm, làm trung gian cho hầu hết các triệu chứng [22]

Hạch hạnh nhân đóng một vai trò quan trọng trong việc kiềm chế nỗi sợ hãi

và lo lắng Người bệnh mắc chứng rối loạn lo âu đã được phát hiện có biểu hiện phản ứng của hạch hạnh nhân tăng cao đối với các dấu hiệu lo lắng Các cấu trúc hệ thống hạch hạnh nhân và hệ viền được kết nối với các vùng vỏ não trước trán và các bất thường về kích hoạt hệ viền trước trán có thể được đảo ngược bằng các can thiệp tâm lý hoặc dược lý [22]

* Triệu chứng

- Triệu chứng tâm thần: cơ bản là lo âu, hoảng sợ, trạng thái bồn chồn bất an

ở bất kỳ mức độ nào, thường phát sinh cấp, thời gian diễn biến bệnh kéo dài nhiều ngày nhiều tuần, có khi xuất hiện những cơn hoảng sợ cấp, lặp đi lặp lại

+ Chủ đề: Không có chủ đề rõ ràng mang tính chất vô lý, mơ hồ (lo lắng về tương lai ) một số ít có thể có chủ đề biệt định

Thư viện ĐH Thăng Long

+ Thời gian: Kéo dài lặp đi lặp lại, gây khó nhiều khó chịu cho người bệnh

- Những biểu hiện cơ thể: luôn được người bệnh quan tâm nhất

Hô hấp: khó thở đa dạng như nghẹt thở, nặng tức vùng ngực

Tim mạch: đánh trống ngực, mạch nhanh, đau vùng trước tim được mô tả như nóng bỏng, đau nhói hoặc bóp chặt lại thường kèm theo với rối loạn cảm giác

Tiêu hoá: co thắt dạ dày và ruột kèm đau nhói hoặc co thắt, nôn, buồn nôn, ỉa chảy, mót rặn, hoặc khô miệng

Tiết niệu: đái dắt, đái nhiều lần/ngày

Thần kinh-cơ: run, rung mặt đặc biệt rung mí mắt và run chân tay

Cảm giác giác quan và da: tăng và loạn cảm giác, sởn da gà, tiết nhiều mồ hôi, đau nhói, nghe kém, nhìn mờ, đau đầu, chóng mặt

* Điều trị

Lo âu cấp tính có thể cần điều trị bằng thuốc benzodiazepine Điều trị chứng

lo âu mãn tính bao gồm tâm lý trị liệu, dược lý hoặc kết hợp cả hai

Dược trị liệu bằng thuốc ức chế tái hấp thu serotonin có chọn lọc, thuốc ức chế tái hấp thu serotonin-norepinephrine, thuốc benzodiazepin, thuốc chống trầm cảm ba vòng, thuốc an thần kinh mới và thuốc chẹn beta điều trị rối loạn lo âu [23], [63], [46]

Trị liệu tâm lý hiệu quả với rối loạn lo âu là liệu pháp nhận thức hành vi Đây là một hình thức trị liệu có cấu trúc, hướng đến mục tiêu và mô phạm, tập trung vào việc giúp các cá nhân xác định và sửa đổi các kiểu suy nghĩ và niềm tin không thích nghi đặc trưng gây ra và duy trì các triệu chứng Hình thức trị liệu này tập trung vào việc xây dựng các kỹ năng hành vi để người bệnh có thể cư xử và phản ứng thích ứng hơn với các tình huống gây lo âu Liệu pháp tiếp xúc được sử dụng

để giúp các cá nhân đối mặt với các tình huống và kích thích gây lo âu mà họ thường tránh Sự tiếp xúc này dẫn đến việc giảm các triệu chứng lo âu khi họ biết rằng sự lo âu của họ đang khiến họ gặp phải những cảnh báo sai và họ không cần phải sợ hãi tình huống hoặc tác nhân kích thích và có thể đối phó hiệu quả với tình huống đó [22]

1.2.1.2 Một số yếu tố ảnh hưởng đến lo âu ở người bệnh có van tim nhân tạo

Các yếu tố về nhân khẩu học thường được quan tâm là tuổi, giới, hôn nhân, học vấn, kinh tế Nam giới thường có nguy cơ mắc rối loạn lo âu thấp hơn đáng kể

so với nữ giới, không có mối liên quan rõ ràng về mức độ nguy cơ mắc rối loạn lo

âu và độ tuổi, trình độ học vấn [11] Tuy nhiên các kết quả trái ngược cũng được báo cáo trong các NC khác Do đó, chúng tôi giả định rằng tuổi càng cao thì mức độ

lo âu càng lớn, đồng thời giáo dục ảnh hưởng đến tâm lý và tâm trạng của người bệnh bằng cách ảnh hưởng đến mức độ nhận thức về bệnh của họ Những người chi nhiều tiền hơn cho việc điều trị có xu hướng nghĩ rằng bệnh nghiêm trọng hơn, dẫn đến những cảm xúc tiêu cực như lo âu Hơn nữa, chi phí cao của người bệnh sau khi khởi phát làm tăng áp lực kinh tế ở những người bệnh tự trả tiền, những người có xu hướng trải qua trạng thái cảm xúc đau khổ Tuy nhiên, những cảm xúc tiêu cực của người bệnh có thể được giảm bớt bằng chính sách bảo hiểm y tế NB thường có tâm

lý mặc cảm, lo lắng cho người thân trong gia đình, sợ bệnh tật sẽ làm ảnh hưởng đến đời sống kinh tế gia đình, sợ bản thân sẽ là gánh nặng cho gia đình, sợ không được người thân quan tâm, do đó tăng cường sự hỗ trợ từ gia đình sẽ làm giảm đáng

kể tình trạng lo âu của NB Sự quan tâm, hỗ trợ của nhân viên y tế cũng là yếu tố ảnh hưởng đến sự lo âu ở NB Giữa NB và nhân viên y tế là mối quan hệ giữa con người với con người, giữa nhân cách với nhân cách Điều trị NB một cách toàn diện, nghĩa là người thầy thuốc đồng thời với quá trình tích cực cứu chữa bệnh tật, phải hết lòng chăm lo, nâng đỡ tâm lý, tinh thần cho NB, giúp cho người khắc phục các yếu tố gây stress, tránh những gánh nặng tâm lý trong khám, chữa bệnh cũng như trong quá trình hồi phục sức khỏe

So với phẫu thuật, can thiệp van qua đường ống thông là một thủ thuật ít xâm lấn hơn, có thể làm giảm lo âu của người bệnh trước và sau khi điều trị Tuy nhiên, tình trạng lo âu của người bệnh sẽ không chỉ bị ảnh hưởng bởi quá trình lành vết thương mà còn các yếu tố khác bao gồm thay đổi thói quen sinh hoạt, thất vọng và chán nản về cuộc sống phía trước, tiền sử gia đình bị trầm cảm, các sự kiện chấn thương trong cuộc sống trước đây, các tình trạng y tế đi kèm khác [70]

Thư viện ĐH Thăng Long

1.2.2 Một số thang điểm đánh giá lo âu ở người bệnh

Hiện nay, có nhiều thang điểm trắc nghiệm để đánh giá lo âu NB như thang đánh giá lo âu và trầm cảm trên người bệnh tại bệnh viện (Hospital Anxiety Depression Scale - HADS), thang đo lo âu Zung, thang tự đánh giá mức độ lo âu S-TAI (State-Trait Anxiety Inventory), thang đánh giá Hamilton về lo âu (Hamilton Rating Scale for Anxiety - HAM-A)…

- Thang tự đánh giá lo âu của Zung (Self - Rating Anxiety Scale) [78] do

Zung W.W (1971) đề xuất, là một phương pháp xác định mức độ lo lắng ở những

NB có các triệu chứng lo âu chủ yếu tập trung vào những rối loạn phổ biến nhất, những vấn đề căng thẳng thường gây ra lo lắng Test này được tổ chức Y tế thế giới (WHO) thừa nhận là một test đánh giá trạng thái lo âu bao gồm 20 câu hỏi trong đó

15 câu hỏi về gia tăng sự lo lắng và 5 câu giảm Có hai dạng đánh giá là tự đánh giá

và đánh giá lâm sàng Các câu hỏi được tính điểm theo 4 mức tần suất xuất hiện triệu chứng: 1 điểm: không có hoặc ít thời gian; 2 điểm: đôi khi; 3 điểm: phần lớn thời gian; 4 điểm: hầu hết hoặc tất cả thời gian Kết quả được đánh giá T < 50%: Không có lo âu bệnh hoặc T > 50%: Có lo âu bệnh lý

- Thang tự đánh giá mức độ lo âu S-TAI (State-Trait Inventory):

Để dùng để đo lường sự hiện diện và mức độ nghiêm trọng của các triệu chứng lo âu hiện tại với hai loại phiên bản cho cả người lớn và trẻ em Công cụ này

là 2 bảng tự đánh giá gồm tổng số 40 câu hỏi, mỗi bảng là 20 câu, NB sẽ tự đánh giá theo các mức độ và được quy ra điểm: 1 điểm, 2 điểm, 3 điểm và 4 điểm Ở mỗi bảng, số điểm nằm trong khoảng 20-80 điểm, điểm càng cao thì càng cho thấy sự lo lắng nhiều hơn Với người lớn, thời gian yêu cầu để hoàn thành bảng đo là 10 phút Đây là một phương pháp đánh giá nhanh chóng, đơn giản, dễ dàng và rất phổ biến trên thế giới, được dịch ra nhiều loại ngôn ngữ khác nhau, tuy nhiên khi muốn tìm

sự thay đổi về tâm lý trong một khoảng thời gian ngắn thì thang đo này vẫn còn hạn chế do mục đích tìm các dấu hiệu lo âu đã tồn tại trong thời gian dài [43], [65]

Thang đánh giá lo âu và trầm cảm trên NB tại bệnh viện HADS (Hospital Anxiety Depression Scale): Đây là công cụ có giá trị và đáng tin cậy để

sàng lọc, đánh giá các triệu chứng lo âu và trầm cảm của NB tại bệnh viện Thang

đo này rất đơn giản, dễ hiểu và dễ dàng hoàn thành trong khoảng thời gian chưa đến

5 phút, gồm 14 câu hỏi tự trả lời về những triệu chứng của chính NB trong thời gian tuần kế trước, bao gồm 7 câu đánh giá lo âu (HADS – A) và 7 câu cho trầm cảm (HADS – D) Mỗi câu hỏi có 4 lựa chọn theo các mức độ tương ứng với các số điểm từ 0 đến 3 Sau khi tính tổng điểm cho mỗi phần, từ 11 điểm trở lên là rối loạn

lo âu hay trầm cảm thực sự, từ 8 đến 10 điểm là có thể có triệu chứng của lo âu hay trầm cảm, từ 0 đến 7 điểm là bình thường [48] Nhìn chung HADS là công cụ đáng tin cậy, ngắn gọn, dễ sử dụng và có độ nhạy cao với sự thay đổi Tại Việt Nam, thang đo này đã được mua bản quyền và dịch sang tiếng Việt bởi Khoa nghiên cứu

y học hành vi thuộc Trường Đại học New South Well, Úc

Mất ngủ có thể được phân chia thành:

- Rối loạn mất ngủ mãn tính: xảy ra ít nhất ba lần một tuần và đã xuất hiện trong 3 tháng qua

- Rối loạn mất ngủ ngắn hạn: xuất hiện trong khoảng thời gian hơn 3 tháng

- Rối loạn mất ngủ khác: khó khăn trong việc bắt đầu hoặc duy trì giấc ngủ không đáp ứng các tiêu chí của chứng mất ngủ mãn tính hoặc rối loạn mất ngủ ngắn hạn [55], [15]

Thư viện ĐH Thăng Long

* Căn nguyên

Những cá nhân gặp khó khăn trong việc đối phó với một tình huống căng thẳng hoặc những người cho biết họ thường xuyên ngủ chập chờn có xu hướng phát triển chứng mất ngủ mãn tính cao hơn Có một tỷ lệ cao về mối liên hệ giữa chứng mất ngủ và các rối loạn tâm thần như trầm cảm, lo âu và rối loạn stress sau sang chấn [71] Các vấn đề y tế kèm theo như hội chứng chân không nghỉ, đau mãn tính, bệnh trào ngược dạ dày thực quản, các vấn đề về hô hấp và tình trạng bất động có liên quan đến nguy cơ mất ngủ mãn tính Các vấn đề phát triển trong thời thơ ấu, chẳng hạn như lo lắng về sự chia ly, có thể khiến trẻ gặp các vấn đề về giấc ngủ Mất ngủ cũng thường thấy ở những người bị căng thẳng tâm lý xã hội như cuộc sống gia đình tan vỡ, ly hôn, vợ/chồng qua đời và lạm dụng rượu hoặc chất gây nghiện [41]

* Sinh lý bệnh

Các gen liên quan đến chứng mất ngủ được tìm thấy là Apolipoprotein (Apo)

E4, PER3 4/4, HLA-DQB1 *0602, đồng hợp tử Clock gen 3111C/C Clock và alen

ngắn (s-) của 5-HTTLPR [49]

Các yếu tố điều hòa giấc ngủ bao gồm các phân tử thúc đẩy thức giấc như orexin, catecholamine và histamine và các phân tử thúc đẩy giấc ngủ như GABA, serotonin, adenosine, melatonin và prostaglandin D2 Sự hoạt hoá tế bào thần kinh gia tăng qua trung gian orexin ở khu vực thúc đẩy thức giấc và ức chế khu vực thúc đẩy giấc ngủ (nhân ventrolateral preoptic và nhân median preoptic) là một trong những cơ chế có thể góp phần gây ra mất ngủ [49]

* Triệu chứng

NB mất ngủ nên được đánh giá toàn diện bao gồm tiền sử rối loạn liên quan đến giấc ngủ, các vấn đề y tế và/hoặc tâm thần tiềm ẩn liên quan, thuốc men hoặc các rối loạn liên quan đến giấc ngủ khác [41]

Đánh giá mất ngủ nhằm xác định xem rối loạn giấc ngủ là do khó bắt đầu giấc ngủ hay duy trì giấc ngủ hay cả hai Các thói quen vệ sinh giấc ngủ (các hoạt động được thực hiện ngay trước khi đi ngủ bao gồm uống rượu và đồ uống chứa caffein vào ban đêm, sử dụng các thiết bị điện tử trước khi đi ngủ và tần suất ngủ

trưa ban ngày) cũng có thể hữu ích để xác định các cách giảm thiểu rối loạn giấc ngủ Các rối loạn liên quan đến giấc ngủ khác như hội chứng chân không yên, ngưng thở khi ngủ, cử động chân tay định kỳ, chuột rút ở chân về đêm có thể góp phần gây ra sự gián đoạn giấc ngủ và cần được đánh giá trong quá trình khám lâm sàng [41]

* Điều trị

Các biện pháp điều trị mất ngủ được chia thành: không dùng thuốc và dùng thuốc Điều trị không dùng thuốc là phương pháp đầu tiên vì nó tiết kiệm chi phí hơn với ít tác dụng phụ hơn Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng liệu pháp không dùng thuốc cũng có hiệu quả như các phương pháp điều trị dùng thuốc ở NB rối loạn mất ngủ ngắn hạn Ở những người bệnh phức tạp hơn với tiền sử mất ngủ kéo dài, có thể kết hợp các liệu pháp dùng thuốc và không dùng thuốc [57]

Có rất nhiều liệu pháp dược lý tồn tại để điều trị chứng mất ngủ Chúng bao gồm các loại thảo mộc và các thuốc tác động lên thụ thể GABA-A, thụ thể Melatonin, đối kháng thụ thể Orexin, đối kháng thụ thể Histamine-1 và một số thuốc off-label (kê đơn không theo hướng dẫn trên nhãn) như thuốc chống trầm cảm, an thần kinh [41], [57]

Các biện pháp không dùng thuốc bao gồm:

- Vệ sinh giấc ngủ bao gồm giáo dục người bệnh về việc thay đổi lối sống như hạn chế ngủ trưa, tránh ăn tối muộn hoặc uống rượu, caffein hoặc hút thuốc vào buổi tối Nó cũng liên quan đến việc khuyến khích họ áp dụng chế độ ăn uống lành mạnh, chế độ tập thể dục và duy trì lịch trình ngủ và thức đều đặn Chỉ số vệ sinh giấc ngủ và thang đo nhận thức và thực hành về vệ sinh giấc ngủ có thể được sử dụng để đánh giá tình trạng giấc ngủ Tuy nhiên, chỉ vệ sinh giấc ngủ không hiệu quả trong việc kiểm soát người bệnh mất ngủ mãn tính và nên được sử dụng với các khía cạnh khác của liệu pháp hành vi nhận thức [41], [57]

- Liệu pháp hạn chế giấc ngủ: Liệu pháp này phụ thuộc vào việc giới hạn số giờ ngủ với ý tưởng rằng thời gian ngủ giảm có thể cải thiện giấc ngủ và dẫn đến một giấc ngủ sâu Mục tiêu đơn giản của liệu pháp này là giới hạn thời gian đi ngủ trong tổng thời gian ngủ thực tế (lấy từ nhật ký/nhật ký giấc ngủ) thường ít hơn so

Thư viện ĐH Thăng Long

với thời gian mà người bệnh đã quen Cách tiếp cận này giúp tăng động lực đi vào giấc ngủ và tạo ra quán tính giấc ngủ, hỗ trợ hiệu quả giấc ngủ, giảm tình trạng thức giấc vào sáng sớm và giảm độ trễ bắt đầu giấc ngủ Lưu ý, hạn chế giấc ngủ không được ít hơn 5 đến 6 giờ mỗi ngày Liệu pháp này có thể làm tăng khả năng buồn ngủ ban ngày do mất ngủ liên quan đến liệu pháp này Dựa trên kết quả, tổng số thời gian ngủ ban đêm có thể được kéo dài dần sau đó [41], [57]

- Liệu pháp kiểm soát kích thích: người bệnh nên được khuyên hạn chế các hành vi không lành mạnh như ăn hoặc đọc sách trên giường, sử dụng các thiết bị kỹ thuật số trên giường vào ban đêm, chỉ đi ngủ khi cảm thấy cực kỳ buồn ngủ, không nằm trên giường quá 15 phút trước khi ngủ và có thời gian thức và ngủ cố định Đây

là biện pháp nhằm cố gắng liên kết giường với giấc ngủ Thời gian trên giường chỉ nên dành cho việc ngủ và hoạt động tình dục [41], [57]

- Trị liệu thư giãn: Thực hành thường xuyên các bài tập thở, thiền hoặc yoga

có thể giúp cải thiện giấc ngủ và giảm lo lắng và căng thẳng tiềm ẩn [27]

- Trị liệu hành vi nhận thức cho mất ngủ (Cognitive Behavioral Therapy - CBT): Liệu pháp hành vi nhận thức là một lựa chọn trị liệu tuyệt vời trong việc kiểm soát mất ngủ CBT hiệu quả có thể cho thấy sự cải thiện đáng kể về độ trễ bắt đầu giấc ngủ, sự tỉnh táo sau khi bắt đầu giấc ngủ và tổng thời gian ngủ Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng CBT vượt trội so với liệu pháp dược lý trong việc kiểm soát mất ngủ CBT thường được cung cấp trong 6 buổi trong khoảng thời gian 6 đến 8 tuần bởi y tá chăm sóc sức khỏe, nhà trị liệu giấc ngủ, trợ lý bác sĩ hoặc thậm chí là nhân viên xã hội Các buổi bao gồm giáo dục về giấc ngủ, kỹ thuật thư giãn, liệu pháp hạn chế giấc ngủ, liệu pháp kiểm soát kích thích, liệu pháp nhận thức và hành vi CBT có thể được cung cấp ngay cả trong các phiên họp nhóm trong đó những người

có khiếu nại tương tự được nhóm lại Nó cũng có thể được cung cấp thông qua chăm sóc sức khỏe từ xa (hội nghị truyền hình) hoặc các phiên bản dựa trên internet, có lợi cho những người ngần ngại đến gặp trực tiếp bác sĩ trị liệu "SHUTi"

là một chương trình CBT trực tuyến dựa trên internet đã được chứng minh cho chứng mất ngủ "Sleep Ninja" là một ứng dụng điện thoại thông minh, cung cấp CBTi qua điện thoại [74] Tuy nhiên, hạn chế chính của các phiên bản dựa trên web

này là cần phải tự khuyến khích rất nhiều để theo dõi thường xuyên toàn bộ thời lượng của chương trình Một hạn chế khác của chương trình CBTi là thiếu các nhà trị liệu hiệu quả để thực hiện trị liệu một cách hiệu quả cùng với hỗ trợ tài chính hạn chế, điều này càng hạn chế người bệnh hưởng lợi từ chương trình

1.2.3.2 Một số yếu tố ảnh hưởng đến mất ngủ ở người bệnh có van tim nhân tạo

Tình trạng mất ngủ ở NB van tim nhân tạo cũng chịu ảnh hưởng bởi các yếu

tố nhân khẩu học, tình trạng bệnh, điều kiện chăm sóc y tế…

Thông cáo báo chí từ Văn phòng Báo chí Hiệp hội Tim mạch Châu Âu (2017) đưa ra kết luận rằng nhận thức về tiếng ồn của van là yếu tố dự báo mất ngủ mạnh nhất, tiếp theo là tuổi tác và giới tính nữ Hầu hết chúng ta cần một môi trường yên tĩnh khi chuẩn bị đi ngủ và những người bệnh này khó có thể bỏ qua tiếng ồn từ van Khi NB càng coi tiếng ồn của van là một sự xáo trộn trong cuộc sống hàng ngày thì họ càng bị mất ngủ nhiều hơn Cách phổ biến nhất mà NB đối phó với tiếng ồn khi cố gắng ngủ là ngủ nghiêng về bên phải để giảm tiếng ồn của van, đắp chăn quanh người để cách ly âm thanh, nghe nhạc và thực hiện các bài tập thư giãn Nút tai không hiệu quả và làm cho tiếng ồn của van to hơn [30]

Việc đánh giá trọng lượng của từng biến số trong việc xác định chất lượng giấc ngủ kém là việc làm khó khăn, có NC đã đưa ra giả thuyết rằng các bệnh đi kèm, tuổi tác và thuốc men là những yếu tố phù hợp nhất Nói chung, những người bệnh được điều trị qua đường ống thông lớn tuổi hơn những người bệnh trải qua phẫu thuật thay van động mạch chủ Hơn nữa, họ thường được mô tả là những người bệnh yếu ớt mắc một số bệnh đi kèm cần đa trị liệu Mỗi một trong những yếu tố này có liên quan đến nguy cơ rối loạn giấc ngủ cao hơn [52] Bản thân quá trình lão hóa gây ra sự gia tăng chung về tỷ lệ ngủ nông và giảm dần tỷ lệ các trạng thái ngủ sâu, bao gồm cả giai đoạn REM [64] Rối loạn hô hấp, chẳng hạn như bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính và béo phì thường gây ra các đợt ngưng thở khi ngủ, ảnh hưởng đến chất lượng giấc ngủ [58] Thêm vào đó, bệnh tâm thần, trầm cảm, mất trí nhớ và mê sảng đóng vai trò liên quan đến rối loạn giấc ngủ Ít nhất, một số phương pháp điều trị dược lý có thể làm gián đoạn giấc ngủ Thuốc chẹn beta, thường được kê đơn trong điều trị tăng huyết áp, có thể ức chế bài tiết

Thư viện ĐH Thăng Long

melatonin, khiến NB thường xuyên thức giấc vào ban đêm [69] Thuốc ức chế men chuyển có thể làm tăng lượng bradykinin lưu hành và ảnh hưởng đến nồng độ kali Người bệnh có thể bị ho đột ngột và chuột rút ở chân trong khi ngủ Tác dụng của statin vẫn còn đang được tranh luận, mặc dù một phân tích tổng hợp đã báo cáo không có tác động bất lợi đáng kể nào của các loại thuốc này đối với thời gian

và hiệu quả của giấc ngủ [20]

1.2.4.3 Một số thang điểm đánh giá mất ngủ ở người bệnh

- Chỉ số mức độ nghiêm trọng của mất ngủ (Insomnia Severity Index - ISI)

có thể sàng lọc chứng mất ngủ một cách hiệu quả để kích hoạt đánh giá chẩn đoán

kỹ lưỡng hơn bao gồm ISI 7 mục cho mục đích nghiên cứu hoặc lâm sàng Khoảng thời gian hồi cứu cho bảng câu hỏi này là “2 tuần qua” và các khía cạnh được đánh giá là: (1) khó bắt đầu giấc ngủ (2) khó duy trì giấc ngủ, (3) vấn đề thức dậy quá sớm; (4) hài lòng với giấc ngủ, (5) khó ngủ ảnh hưởng đến hoạt động hàng ngày, (6) khó ngủ khiến người khác chú ý, và (7) lo lắng về giấc ngủ Tổng số điểm nằm trong khoảng từ 0 đến 28 Tổng số điểm được diễn giải như sau: không bị mất ngủ (0–7 ); mất ngủ nhẹ (8–14); mất ngủ trung bình (15–21); và mất ngủ nặng (22–28) [73] Đây là một công cụ tự đánh giá của NB về tình trạng mất ngủ của mình Công

cụ ngắn gọn, là một công cụ đáng tin cậy và hợp lệ để phát hiện các trường hợp mất ngủ trong dân số và nhạy cảm với đáp ứng điều trị ở NB lâm sàng

- Chỉ số Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI) là công cụ đánh giá sức khỏe giấc ngủ được sử dụng rộng rãi nhất trong cả quần thể lâm sàng và phi lâm sàng Nó cũng có thể là bảng câu hỏi về giấc ngủ được dịch rộng rãi nhất PSQI bao gồm 24 câu hỏi hoặc mục được xếp hạng (0–3 cho 20 mục trong khi 4 mục là kết thúc mở),

19 trong số đó là tự đánh giá và 5 trong số đó yêu cầu phản hồi thứ cấp từ bạn cùng phòng hoặc giường Chỉ các mục tự báo cáo (15 mục được đánh giá là 0–3 trong khi

4 mục mở) được sử dụng để đánh giá định lượng chất lượng giấc ngủ theo cảm nhận của người bệnh Các mục có kết thúc mở cuối cùng cũng được chấm điểm dưới dạng các giá trị phân loại có cấu trúc (được xếp hạng ở mức 0–3) theo phạm vi giá trị được người bệnh báo cáo cho chúng 19 mục tự báo cáo này được sử dụng để tạo điểm số phân loại đại diện cho 7 thành phần của PSQI Mỗi điểm thành phần

riêng lẻ đánh giá một tính năng cụ thể của giấc ngủ Cuối cùng, điểm của từng thành phần được cộng lại để có tổng điểm, còn được gọi là điểm tổng thể (phạm vi: 0 đến 21) Điểm số này cung cấp một bản tóm tắt hiệu quả về trải nghiệm và chất lượng giấc ngủ của người trả lời trong 1 tháng qua [53]

- Thang Epworth Sleepiness Scale (ESS) được các bác sĩ lâm sàng và nhà nghiên cứu sử dụng để xác định mức độ buồn ngủ ban ngày ESS là một bảng câu hỏi tự báo cáo gồm tám mục, yêu cầu người bệnh đánh giá khả năng buồn ngủ hoặc ngủ gật của họ trong tám tình huống khác nhau trên thang điểm bốn điểm từ 0 (“sẽ không bao giờ ngủ gật”) đến 3 (“cơ hội cao ngủ gật”) Các câu hỏi có các mức độ khó dễ gây buồn ngủ khác nhau, hoặc khả năng được xác nhận, tùy thuộc vào vị trí của người bệnh trong chuỗi liên tục Mức độ đồng ý cho từng câu hỏi được tổng hợp để cung cấp tổng điểm, từ 0 đến 24, cho mỗi người bệnh, có khả năng phân biệt các cá nhân trong toàn bộ tình trạng buồn ngủ ban ngày [47]

1.3 Phương pháp tư vấn giáo dục sức khoẻ và vai trò của điều dưỡng đối với tình trạng lo âu và mất ngủ ở người bệnh có van tim nhân tạo

1.3.1 Học thuyết điều dưỡng

Học thuyết Florence Nightingale là quá trình thực hành của Florence Nightingale được xem như mô hình học thuyết và khái niệm cho ngành Điều dưỡng

Nightingale đã dùng môi trường như một phương tiện để điều dưỡng chăm sóc người bệnh Điều dưỡng cần biết tất cả môi trường ảnh hưởng bệnh tật, tận dụng các môi trường quanh người bệnh tác động vào việc chăm sóc Môi trường bao gồm không khí trong lành, ánh sáng, sức nóng, sạch sẽ, yên tĩnh, vệ sinh cá nhân lồng ghép vào điều dưỡng và điều trị Học thuyết này đến nay vẫn còn giá trị trong thực hành điề u dưỡng, kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện, quản lý các nguy

cơ dẫn đến nhiễm khuẩn, đề cao vệ sinh môi trường Ứng dụng học thuyết Nightingale trong chăm sóc người bệnh có van tim âm tạo, chúng ta cần giáo dục sức khỏe và hướng dẫn người bệnh và người chăm sóc vai trò của việc tạo ra một môi trường tốt nhất để người bệnh nhanh chóng phục hồi sức khỏe, giảm lo âu và

Thư viện ĐH Thăng Long

cải thiện giấc ngủ, cụ thể: không gian sống sạch sẽ, không khí trong lành, yên tĩnh, giữ vệ sinh cá nhân hằng ngày

Học thuyết Orem chỉ ra rằng việc điều dưỡng viên cần chú ý tới việc hướng dẫn người bệnh tự chăm sóc Orem khẳng định người bệnh cần được hướng dẫn, chỉ dẫn cách thức để tự họ làm, người bệnh sẽ thích thú vì thấy đời sống của họ vẫn còn

có ý nghĩa, sức khỏe dần dần, từng bước được nâng cao Mục tiêu của học thuyết này là giúp người bệnh có năng lực tự chăm sóc Học thuyết này cần được điều dưỡng ứng dụng trên người bệnh có van tim nhân tạo, bởi lẽ, sau thời gian điều trị tại bệnh viện, người bệnh sẽ có thời gian dài tự chăm sóc, theo dõi bản thân tại nhà

Vì vậy, người bệnh cần được nhân viên y tế hướng dẫn cách thức theo dõi vết thương, các bất thường có thể gặp và cần đến tái khám, chế độ dinh dưỡng, hoạt động, nghỉ ngơi phù hợp

Có 3 mức độ để người bệnh có thể tự chăm sóc bản thân như sau: Phụ thuộc hoàn toàn: người bệnh không có khả năng tự chăm sóc, theo dõi và kiểm soát các hoạt động hàng ngày của mình và phải nhờ vào điều dưỡng, người chăm sóc trực tiếp cho họ; Phụ thuộc một phần: khi người bệnh có hạn chế về việc tự chăm sóc, điều dưỡng cung cấp, giúp đỡ việc chăm sóc một phần cho họ; Không cần phụ thuộc: người bệnh tự chăm sóc, điều dưỡng hướng dẫn, tư vấn cho họ tự làm Điều dưỡng cần nhận định được tình trạng của người bệnh sau khi ra viện để tư vấn, hướng chế độ phù hợp

Học thuyết Betty Newman (1995) xác định điều dưỡng chăm sóc toàn diện cho con người Người điều dưỡng nhận định, quản lý và đánh giá hệ thống khách hàng Hoạt động điều dưỡng bao gồm 3 mức độ: phòng ngừa cấp I, II và III Phòng ngừa cấp I (ban đầu): ngay khi con người phát hiện có vấn đề liên quan, nguy cơ bệnh tật họ có thể có và cần được can thiệp ngay; Phòng ngừa cấp II: khi có những triệu chứng, dấu hiệu có bệnh, cần có kế hoạch chăm sóc điều trị sớm, không để bệnh nặng thêm; Phòng ngừa cấp III: bệnh rõ ràng cần tích cực chăm sóc điều trị không để bệnh tái phát và không để lại di chứng, thông qua giáo dục người bệnh và

hỗ trợ phòng ngừa Học thuyết này khẳng định lại vai trò của điều dưỡng trong chăm sóc người bệnh không chỉ dừng lại ở công tác tư vấn giáo dục sức khỏe khi ra

viện, mà còn được phát huy tối đa vai trò của điều dưỡng đối với người bệnh ở tất

cả các giai đoạn khác nhau

1.3.2 Phương pháp tư vấn giáo dục sức khoẻ và vai trò của điều dưỡng đối với tình trạng lo âu và mất ngủ ở người bệnh có van tim nhân tạo

NB phẫu thuật tim nói chung và thay van tim nói riêng phải đối mặt với những khó khăn về tinh thần và thể chất sau khi xuất viện Họ thường cần hỗ trợ và theo dõi sau khi xuất viện [67] Giáo dục sức khỏe cho người bệnh là một can thiệp

y tế quan trọng, được sử dụng để nâng cao kiến thức và khuyến khích hành vi tự chăm sóc [51] Tính hiệu quả của biện pháp này có thể bị ảnh hưởng bởi loại hình, tần suất, thời điểm can thiệp [67] Do đó, những người bệnh này cần một hệ thống giáo dục toàn diện và mạnh mẽ để cung cấp cho họ kiến thức chính xác và thiết thực

về những hành động mà họ nên thực hiện [72], [37]

Phương pháp giáo dục được áp dụng rộng rãi ở nhiều quốc gia để đào tạo người bệnh phẫu thuật tim, và một số bài báo đã chỉ ra lợi ích lâm sàng của nó như làm tăng sự hài lòng, giảm lo âu [72], [77] và tác động tích cực đến sự sống còn của

NB Hình thức giáo dục NB khác nhau tùy thuộc vào mức độ tiêu chuẩn hóa và cá nhân hóa Các phương pháp và công nghệ khác nhau có thể được sử dụng để giáo dục NB sau phẫu thuật tim Các công nghệ như tài nguyên video, môi trường dựa trên thực tế ảo và phương tiện giáo dục như CD, DVD và các phương tiện khác đang phổ biến trong xã hội ngày nay Ngoài những tài liệu này, NB có thể sử dụng các nguồn khác như tập tài liệu điện tử, tài liệu quảng cáo [67] NB cũng có thể tìm kiếm, sử dụng các dịch vụ tư vấn từ chuyên gia trực tiếp hay gián tiếp hoặc kết hợp nhiều hình thức và phương pháp

Nhiều nhà nghiên cứu đã khuyến nghị học thuyết tự chăm sóc (the self-care deficit nursing theory - SCDNT) do Orem phát triển như một phương tiện cải thiện kết quả sức khỏe của người bệnh thông qua sự đóng góp của điều dưỡng [76] Trong đó, NB có thể tự điều chỉnh để phù hợp với những thay đổi của cơ thể, tình trạng tổn thương hay bệnh tật mà không cần phụ thuộc vào hệ thống điều dưỡng hay nói cách khác người bệnh tự mình hoàn toàn chăm sóc, điều dưỡng là người hướng dẫn, tư vấn cho người bệnh

Thư viện ĐH Thăng Long

Học thuyết này của Orem phù hợp với nhận định của Virginia Henderson (1960) khi xác định rằng: "Chức năng duy nhất của người điều dưỡng là hỗ trợ các hoạt động nâng cao hoặc hồi phục sức khỏe của người bệnh hoặc người khỏe, hoặc cho cái chết được thanh thản mà mỗi cá thể có thể tự thực hiện nếu họ có sức khỏe,

ý chí và kiến thức Giúp đỡ các cá thể sao cho họ đạt được sự độc lập càng sớm càng tốt" Theo Handerson chức năng nghề nghiệp của người điều dưỡng là chăm sóc và hỗ trợ người bệnh thực hiện các hoạt động hàng ngày

Do đó, điều dưỡng hoàn toàn có thể tiến hành biện pháp giáo dục tư vấn sức khoẻ nhằm quản lý, cải thiện tình trạng lo âu và mất ngủ mà NB thay van nhân tạo gặp phải Tuy nhiên, điều này cũng đòi hỏi kỹ năng giao tiếp, trình độ kiến thức chuyên khoa và sự phối hợp tích cực giữa NB và điều dưỡng [67]

1.4 Một số nghiên cứu về tình trạng lo âu và mất ngủ ở người bệnh có van tim nhân tạo trong nước và trên thế giới

Cho đến thời điểm hiện tại, các NC tại Việt Nam và trên thế giới về tình trạng lo âu và mất ngủ ở NB thay van nhân tạo nói chung còn chưa nhiều, do đó các

NC về giá trị và vai trò của phương pháp giáo dục tư vấn sức khoẻ trên đối tượng này cũng hạn chế

1.4.1 Trên thế giới

* Về tình trạng lo âu

NC của Sun J (2022) sử dụng thang điểm HADS để đánh giá người bệnh hẹp động mạch chủ cao tuổi (trên 70 tuổi) được điều trị thay van động mạch chủ bằng phẫu thuật hoặc qua ống thông, tại thời điểm nhập viện, 1 tháng, 4 tháng và 8 tháng sau điều trị Những dữ liệu từ NC cho thấy thay van động mạch chủ qua ống thông dường như là một lựa chọn điều trị tốt hơn cho NB cao tuổi ở khía cạnh phục hồi trạng thái tâm thần [70]

NC của Chen Q.Y (2020) về ảnh hưởng của can thiệp điều dưỡng và tư vấn sức khoẻ liên tục theo định kỳ đối với sự lo âu liên quan đến tiếng ồn trên đối tượng thay van hai lá cơ học sử dụng thang điểm HADS cho thấy tỷ lệ lo âu trước can thiệp ở nhóm can thiệp là 22,2% và ở nhóm chứng là 20,0% ở thời điểm ngay sau phẫu thuật và tương ứng là 73,3% và 42,3% ở thời điểm sau 1 năm phẫu thuật Nghiên cứu đưa ra kết luận rằng các can thiệp điều dưỡng liên tục và tư vấn sức

khỏe liên tục có thể làm giảm bớt lo âu do tiếng ồn của van ở người bệnh van hai lá

cơ học và cải thiện chất lượng cuộc sống, do đó, đáng được giới thiệu và ứng dụng lâm sàng [24]

NC của Greve H (2015) đề xuất các biện pháp của điều dưỡng tập trung vào việc cải thiện giấc ngủ bằng vệ sinh giấc ngủ và tiền sử giấc ngủ cho NB phẫu thuật tim hở Chất lượng giấc ngủ của NB được đo lường trước phẫu thuật và sau phẫu thuật một và hai tháng bằng cách sử dụng bảng câu hỏi PSQI và nhật ký giấc ngủ Tuy nhiên, kết quả NC cho thấy rằng can thiệp không có tác dụng đáng kể, mặc dù có một số dấu hiệu có tác dụng sau hai tháng về tổng điểm PSQI, tổng thời gian ngủ, hiệu quả giấc ngủ, thuốc ngủ và chất lượng giấc ngủ [34]

Kết quả NC của Ghane F (2022) chỉ ra rằng chất lượng giấc ngủ của người bệnh tim được cải thiện sau chương trình can thiệp giấc ngủ trong chương trình phục hồi chức năng tim Chương trình này được thực hiện trong tuần thứ ba của quá trình phục hồi chức năng tim bởi điều dưỡng nhằm cung cấp giải thích về định nghĩa

về giấc ngủ và tầm quan trọng của giấc ngủ đầy đủ, xác định các đặc điểm và thói quen của giấc ngủ, các kiểu hành vi sai liên quan đến giấc ngủ và các phương pháp kiểm soát hữu ích… Do đó, đề xuất thực hiện các chương trình cải thiện giấc ngủ để chăm sóc người bệnh tim mạch là một kỹ thuật hiệu quả, dễ dàng và khả thi [33]

1.4.2 Trong nước

Các nghiên cứu trong nước chủ yếu đánh giá một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng đóng vai trò là các kết quả phẫu thuật sớm, như NC của Phạm Việt Hùng (2021) về kết quả sớm phẫu thuật thay van tim tại bệnh viện đa khoa tỉnh Quảng Ninh [9], NC của Nguyễn Văn Tạo (2023) về một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng NB sau phẫu thuật thay van hai lá ít xâm lấn tại Viện Tim mạch Bạch Mai [7]

Thư viện ĐH Thăng Long

NC của Phạm Thị Phương (2022) về đặc điểm lâm sàng rối loạn giấc ngủ ở người bệnh thay van tim nhân tạo điều trị nội trú là NC hiếm hoi có sự tương đồng nhất định về đối tượng và vấn đề nghiên cứu Tuy nhiên, đây chỉ đơn thuần là NC

mô tả lâm sàng về mất ngủ và không tiến hành can thiệp trên NB Một số kết quả báo cáo trong NC bao gồm tuổi của đối tượng nghiên cứu là 58,8 ± 11,6; tuổi thay van tim trung bình là 52,3 ± 11,7, trong đó có 53,6% người bệnh nữ; tỷ lệ van tim sinh học và van tim cơ học lần lượt là 56,7% và 41,2% còn lại 2,1% người bệnh

có cả van sinh học và cơ học; có 58,8% người bệnh thay van tim nhân tạo có rối loạn giấc ngủ, trong đó khó duy trì giấc ngủ (94,7%) và khó vào giấc ngủ (84,2%) chiếm tỷ lệ cao nhất với thời gian đi vào giấc ngủ trung bình là 53,0 ± 28,1 phút, số lần thức giấc mỗi đêm là 3,0 ± 1,1 lần và thời gian đi ngủ lại sau khi thức trung bình

là 20,6 ± 18,0, tiếp theo là thức dậy sớm buổi sáng chiếm 12,3% với thời gian dậy sớm trung bình là 13,3 ± 25,2 và không có người bệnh nào mất ngủ hoàn toàn; hiệu quả giấc ngủ trung bình là 66,5 ± 12,7, điểm PSQI trung bình là 10,9 ± 3,4; các biểu hiện ban ngày ở người bệnh có rối loạn giấc ngủ bao gồm mệt mỏi (100%), giảm tập trung (59,7%), căng thẳng, nhức đầu (29,8%), bồn chồn (28,1%), buồn ngủ quá mức (19,3%), chóng mặt (19,3%), run (12,3%) [8]

Một số NC về lo âu hoặc mất ngủ trong nước khác được tiến hành trên nhóm đối tượng có phạm vi rộng hơn là phẫu thuật tim mạch hay bệnh lý tim mạch nói chung có thể đề cập đến là NC của Nguyễn Thị Huệ (2023) về tình trạng lo âu, trầm cảm và một số yếu tố liên quan ở người bệnh phẫu thuật tim hở tại Bệnh viện Tim

Hà Nội năm 2022 – 2023 [29], NC của Trần Tuấn Việt (2023) về đặc điểm lo âu trên thang GAD-7 ở người bệnh sau phẫu thuật tim mạch tại đơn vị phẫu thuật tim mạch – Bệnh viện Bạch Mai [11] hay NC của Vũ Ngọc Linh (2023) đánh giá chất lượng giấc ngủ bằng thang điểm PSQI ở người bệnh suy tim mạn tính [13] Các nghiên cứu đều tập trung vào mô tả thực trạng lo âu và mất ngủ trên các NB Chưa

có các NC can thiệp tư vấn sức khỏe

Như vậy, hiện nay vẫn chưa có nghiên cứu nào trong nước về đánh giá sự thay đổi sau tư vấn giáo dục sức khoẻ đối với tình trạng lo âu và mất ngủ ở NB có van tim nhân tạo Do đó, NC của chúng tôi được tiến hành với kỳ vọng mô tả và góp

phần cải thiện các rối loạn này ở NB thay van tim điều trị ngoại trú thông qua sự đóng góp và can thiệp của điều dưỡng

1.5 Tổng quan địa bàn nghiên cứu

Bệnh viện Tim Hà Nội là bệnh viện chuyên khoa hạng I trực thuộc Sở Y tế

Hà Nội được thành lập theo Quyết định số 6863/QĐ-UB ngày 15/11/2001 của UBND Thành phố Hà Nội Là đơn vị sự nghiệp có thu, tự hạch toán toàn bộ chi phí hoạt động, hoạt động theo Quy chế hoạt động được ban hành theo Quyết định số 3251/QĐ-UBND ngày 20/5/2005 của UBND Thành phố Hà Nội Ngày 3/12/2014, UNND Thành phố Hà Nội ban hành quyết định số 6438/QĐ-UBND về việc tổ chức lại Bệnh viện Tim Hà Nội trên cơ sở sáp nhập Trung tâm Y tế công nghiệp Hà Nội vào Bệnh viện Tim Hà Nội

Bệnh viện có các chuyên ngành mũi nhọn chính là tim mạch can thiệp, phẫu thuật tim mạch Hàng năm bệnh viện phẫu thuật cho hàng nghìn ca bệnh trong đó có phẫu thuật tim bẩm sinh, phẫu thuật bắc cầu mạch vành, phẫu thuật thay van,… bệnh viện luôn chú trọng người bệnh là trung tâm, không ngừng cải tiến quy trình chuyên môn để mang đến cho người bệnh những dịch vụ y tế tốt nhất với thời gian chờ đợi ngắn nhất, chi phí y tế thấp nhất

Thư viện ĐH Thăng Long

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu

- Đối tượng nghiên cứu của chúng tôi gồm các người bệnh được phẫu thuật

thay van tim nhân tạo và đang được quản lý sau thay van tại khoa khám bệnh Bệnh

viện Tim Hà Nội năm 2022

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

Người bệnh có đầy đủ các điều kiện dưới đây:

- Người bệnh từ 18 tuổi trở lên sau phẫu thuật thay van tim nhân tạo thành công tại Bệnh Viện Tim Hà Nội từ tháng 9 đến tháng 12 năm 2022

- Người bệnh có khả năng giao tiếp và sẵn sàng trả lời câu hỏi

- Người bệnh đồng ý tham gia nghiên cứu

- Người bệnh tái khám tại phòng khám ngoại trú tại thời điểm tháng thứ 1 (T1)

và tháng thứ 3 (T2) sau phẫu thuật thay van tim nhân tạo

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Người bệnh được xác định không đủ thể lực và tinh thần để hoàn thành nghiên cứu hoặc phỏng vấn bởi điều tra viên (Người bệnh được chẩn đoán bệnh lý tâm thần khác không phải rối loạn lo âu và rối loạn giấc ngủ)

- Người bệnh được phẫu thuật thay lại van tim nhân tạo

- Người bệnh được phẫu thuật thay van tim nhân tạo nhưng có các can thiệp khác ngoài van tim

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành tại khoa khám bệnh, Bệnh viện Tim Hà Nội từ

01/09/2022 đến 31/03/2023

2.3 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu can thiệp so sánh trước sau trên cùng đối tượng

2.4 Cỡ mẫu nghiên cứu

Nghiên cứu được áp dụng công thức tính cỡ mẫu cho nghiên cứu can thiệp so sánh trước sau trên cùng đối tượng:

* Đối với lo âu:

n (lo âu) =

{𝑍1−∝ 2

√2𝑝2 (1−𝑝2)+𝑍 1−𝛽√𝑝1 (1−𝑝1)+𝑝2(1−𝑝2)}

2

(𝑝1−𝑝2) 2

Trong đó:

- n (lo âu) là cỡ mẫu

- Z(1- α/2) là giá trị Z thu được từ bảng Z tương ứng với giá trị α Với mức ý nghĩa 95% (α = 0,05) tương đương với Z(1 - α/2) = 1,96 Với lực mẫu là 95% (β = 0,95) tương đương Z(1 - β) = 1,645

- p1 là tỷ lệ NB sau thay van nhân tạo có lo âu tại thời điểm T1 (tái khám ở thời điểm 1 tháng, trước can thiệp tư vấn giáo dục sức khoẻ) NC của Sun J (2022) cho thấy tỷ lệ lo lắng khi đánh giá bằng thang điểm HADS ở người bệnh hẹp động mạch chủ cao tuổi được điều trị thay van động mạch chủ bằng phẫu thuật tại thời điểm 1 tháng là 81% (93/115 trường hợp) [70] do đó chúng tôi sử dụng tỷ lệ lo âu

p1 = 0,81

- p2 là tỷ lệ NB có van nhân tạo lo âu ở thời điểm T2 (tái khám tháng thứ 3 sau mổ, sau can thiệp tư vấn giáo dục sức khoẻ) Ước tính nghiên cứu của chúng tôi sau can thiệp tỷ lệ NB lo âu giảm 40% do đó p2 = 0,81 × 0,6 = 0,486 Thay vào công thức trên tính được n = 57

* Đối với mất ngủ:

n (mất ngủ) =

{𝑍 1−∝2√2𝑝2(1−𝑝2)+𝑍1−𝛽√𝑝1(1−𝑝1)+𝑝2(1−𝑝2)}

Thư viện ĐH Thăng Long