Bệnh van hai lá là một trong những bệnh lý tim mạch thường gặp. Tại Việt Nam số bệnh nhân bị bệnh van hai lá được chẩn đoán muộn và cần thay van chiếm tỉ lệ khá cao. Chẩn đoán bệnh thường dựa vào khám lâm sàng, ĐTĐ, XQuang, Siêu âm tim. Đặc biệt siêu âm là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán, chỉ định phẫu thuật và theo dõi sau mổ. Điều trị bao gồm nội khoa và ngoại khoa. Trong đó phẫu thuật đóng vai trò hết sức quan trọng. Biến chứng và nguy cơ sau phẫu thuật hay gặp suy tim, tăng áp động mạch phổi, các biến chứng liên quan đến van cơ học và thuốc chống đông . Tiên lượng bệnh nhân sau phẫu thuật khá khả quan, kết quả phẫu thuật tốt hơn khi phẫu thuật sớm.Tuy nhiên tùy theo mức độ suy tim mà thời gian điều trị dài hay ngắn. Tại Việt Nam việc nghiên cứu đánh giá kết quả sau phẫu thuật thay van hai lá cơ học ON X còn chưa nhiều, do đó chúng tôi tiến hành đề tài: “ Đánh giá kết quả phẫu thuật thay van hai lá cơ học ON X tại Bệnh viện Tim Hà Nội” với hai mục tiêu: 1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng bệnh nhân thay van hai lá cơ học ON X tại Bệnh viện Tim Hà Nội. 2. Đánh giá kết quả sớm sau phẫu thuật thay van hai lá cơ học ON X tại Bệnh Viện Tim Hà Nội.
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh van hai bệnh lý tim mạch thường gặp Tại Việt Nam số bệnh nhân bị bệnh van hai chẩn đoán muộn cần thay van chiếm tỉ lệ cao Chẩn đoán bệnh thường dựa vào khám lâm sàng, ĐTĐ, XQuang, Siêu âm tim Đặc biệt siêu âm tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán, định phẫu thuật theo dõi sau mổ Điều trị bao gồm nội khoa ngoại khoa Trong phẫu thuật đóng vai trò quan trọng Biến chứng nguy sau phẫu thuật hay gặp suy tim, tăng áp động mạch phổi, biến chứng liên quan đến van học thuốc chống đông Tiên lượng bệnh nhân sau phẫu thuật khả quan, kết phẫu thuật tốt phẫu thuật sớm.Tuy nhiên tùy theo mức độ suy tim mà thời gian điều trị dài hay ngắn Tại Việt Nam việc nghiên cứu đánh giá kết sau phẫu thuật thay van hai học ON- X cịn chưa nhiều, chúng tơi tiến hành đề tài: “ Đánh giá kết phẫu thuật thay van hai học ON- X Bệnh viện Tim Hà Nội” với hai mục tiêu: Nhận xét đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh nhân thay van hai học ON - X Bệnh viện Tim Hà Nội Đánh giá kết sớm sau phẫu thuật thay van hai học ON- X Bệnh Viện Tim Hà Nội Chương TỔNG QUAN 1 GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG VHL TRONG PHẪU THUẬT THAY VAN Van hai hay gọi van nhĩ thất trái cấu tạo thành phần : vòng van, van, dây chằng cột Van hai có tác dụng van chiều đưa máu từ nhĩ trái xuống thất trái Hình 1.1 Sơ đồ cắt ngang qua VHL Van động mạch phổi ( Pulmonary valve ), Động mạch mũ ( Circumflex artery ), Xoang vành ( Coronary sinus ), Van hai ( Mitral valve ), Lá trước ( Anterior leaflet ), Lá sau ( Posterior leaflet ), Van động mạch chủ ( Aortic valve ), Van ba ( Tricuspid valve ) Nguồn : Understanding Mitral Valve Anatomy Mitral valve Repair Center (www.mitralvalverepair.org) 1.1.1 Vịng van Vịng van có cấu tạo gồm sợi xơ không liên tục xuất phát từ hai tam giác sợi tim tam giác sợi phải tam giác sợi trái Tam giác sợi điểm kết nối mô sợi van hai lá, van ba lá, van động mạch chủ, vách liên thất mặt sau gốc động mạch chủ Vịng van hai có hình elip dẹt theo chiều trước sau đường kính ngang lớn đường kính trước sau [30] Hình 1.2 Van hai thành phần liên quan Lá trước VHL (Anterior leaflet) Lá sau VHL (Posterior leaflet) Vòng van trước (Anterior annulus) Vòng van sau (Posterior annulus) Tam giác sợi trái (Left fibrous trigone) Tam giác sợi phải (Right fibrous trigone ) Van ĐMC (Aortic valve ) Xoang vành trái (Left coronary sinus) Xoang không vành (Noncoronary sinus) Thân chung ĐMV trái (Left main coronary artery) ĐM mũ ( Circumflex artery ) Nguồn : Leaflets Mitral Valve Repair Center (www.mitralvalverepair.org) Vịng van phía trước dày chắc, chỗ bám cho trước van hai Tuy nhiên gần khơng có vịng van khoảng hai tam giác sợi ( vùng tiếp giáp van hai van động mạch chủ hay gọi vùng liên tục hai - động mạch chủ ) Vịng van phía sau có sau van hai bám vào Vòng van phần yếu dễ bị dãn trường hợp bệnh lý van hai khơng có cấu trúc xơ để giữ ổn định cho vòng van [1][2] 1.1.2 Lá van Hình 1.3 Lá van mép van Lá trước ( Anterior leaflet ) Lá sau ( Posterior leaflet) Mép trước (Anterior commissure) Mép sau ( Posterior commissure ) Các vùng trước ( A1, A2, A3 ) Các vùng sau P1, P2, P3 ) Liên tục hai động mạch chủ ( Aortic mitral curtain ) Van ĐMC (Aortic valve ) Xoang vành trái ( Left coronary sinus ) Xoang không vành (Noncoronary sinus ) Nguồn: Mitral annulus (www.mitralvalverepair.org) Mitral Valve Repair Center Lá van gồm trước sau Giữa hai van mép van trước mép van sau Lá van trước gọi lớn bám vào vị trí tương ứng với vách liên thất vòng van động mạch chủ Lá van sau gọi nhỏ bám vào vùng tương ứng với thành sau thất trái Các van mềm mại có độ dày khoảng - mm Diện tích van lớn diện tích lỗ van Lá trước có diện tích lớn sau Tại bờ tự hai van có phần tiếp xúc áp sát van đóng Carpentier chia van thành ba vùng, phân vùng có giá trị phẫu thuật [3][4] Hai mép van nằm cách vòng van – mm 1.1.3 Dây chằng Dây chằng van hai sợi mảnh từ bờ tự van đến cột thất trái từ mặt van đến cột nhỏ xuất phát từ thành thất trái Có nhiều cách phân loại đa số phẫu thuật viên xử dụng phân loại theo Ranganathan [5] Hình 1.4 Phân bố dây chằng Hình 1.5 Phân bố dây chằng trước [7] sau [7] Hình 1.6 Dây chằng cột VHL Nhĩ trái ( Left atrium ) Thất trái (Left ventricle ) Van HL ( Mitral valve ) Dây chằng (Chordae tendinae ) Cột ( Papilllary muscles ) Dây chằng ( Primary chordae ) Dây chằng phụ ( Secondary chordae ) Nguồn : Papillary muscles and left ventricle Mitral Valve Repair Center (www.mitralvalverepair.org) Chordae tendinae Mitral (www.mitralvalverepair.org) 1.1.4 Cột Hình 1.7 Lá van cột Cột trước bên (AL) Cột sau (PM) Nguồn : Philippe Plailly / Science Photo Library Valve Repair Center Có hai cột xuất phát từ thành thất trái cột trước bên cột sau Các cột thường xuất phát từ vị trí tiếp giáp 1/3 1/3 mỏm tim mặt thất trái Mỗi cột phân bố dây chằng cho nửa van 1.2 GIẢI PHẪU BỆNH VHL DO THẤP TIM 1.2.1 Hẹp VHL 1.2.1.1 Nguyên nhân Đa số trường hợp hẹp VHL có nguyên nhân thấp tim nhiên có 50-70 % tổng số bệnh nhân có tiền sử viêm khớp [3][4][6][7] Theo nghiên cứu Mayo Clinic [8] : 99 % bệnh nhân hẹp van hai có nguyên nhân thấp Trong nghiên cứu khác thực 1051 bệnh nhân hẹp van hai phẫu thuật thấp tim chiếm tỷ lệ 77 % [6] Tại Việt nam, bệnh van tim thấp bệnh lý van tim mắc phải thường gặp Nguyên nhân thấp tim gặp nhiều nước chậm phát triển, nước phát triển lại bệnh lý gặp Bệnh lý van tim nhiễm khuẩn thối hóa chiếm 3,3 2,7 % Một số nguyên nhân khác bệnh bẩm sinh, Lupus, bệnh tim ác tính, xơ hóa tim màng tim có tỷ lệ % 15 % không rõ nguyên nhân [9] [10] 1.2.1.2 Giải phẫu bệnh Thương tổn van hai chiếm 90 % trường hợp bệnh tim thấp Bệnh bắt đầu việc xuất hạt thấp bờ tự van, vùng hai van áp vào đóng [7][8] Các van dày lên hình dạng bình thường Tiến triển bệnh thể thay đổi sinh lý van tổ chức van, thay đổi chẩn đoán bệnh van hậu thấp, bao gồm : dính mép van; dày, dính, co ngắn dây chằng Sau nhiều năm tiến triển, van trở nên dày, xơ hóa vơi hóa với mức độ khác Hình ảnh đặc trưng hẹp van hai lỗ van có hình ovan, van hình vịm tâm trương tượng dính mép van Thời gian từ bị viêm khớp xuất triệu chứng lâm sàng khác tùy theo vùng địa lý, vài năm nước mà viêm khớp dạng thấp cịn phổ biến có đến 20 năm nước gặp viêm khớp dạng thấp Theo nghiên cứu Đức [5] : thời gian trung bình từ viêm khớp đến có triệu chứng lâm sàng khoảng 16,3 năm Sau 25 năm bị viêm khớp : % có triệu chứng, % có NYHA II, 33 % NYHA III, 50 % NYHA IV phải mổ Thời gian trung bình tiến triển từ nhẹ đến nặng khoảng 9,2 +/- 4,3 năm Hình 1.8 Hình ảnh giải phẫu bệnh hẹp VHL : van dày, vơi hóa, dính mép van, dây chằng dầy, co ngắn [16] 1.2.1.3 Chia độ dính mép van Độ : dính phần hai mép van, không ảnh hưởng đến dây chằng mép van Độ : dính hồn toàn hai mép van nhiên phân biệt hai van Độ : dính hồn tồn hai mép van, phân biệt hai van dính dây chằng mép van 1.2.1.4 Chia độ hẹp VHL Phân chia mức độ hẹp VHL dựa diện tích lỗ van Bình thường diện tích van hai từ đến cm2 : Hẹp nhẹ : diện tích lỗ van 2,5 cm2 có chênh áp nhẹ nhĩ trái / thất trái tâm trương Hẹp vừa : diện tích lỗ van từ đến cm2 Hẹp nặng : diện tích lỗ van cm2, chênh áp lớn nhĩ trái / thất trái Hẹp khít : diện tích lỗ van 0,5 cm2 Trên siêu âm, việc xác định mức độ hẹp van, huyết khối nhĩ trái - tiểu nhĩ trái, áp lực động mạch phổi , cần phải đánh giá độ di động van, mức độ thương tổn van, thường dùng bảng điểm Wilkins dựa : độ di động, độ dày tổ chức van, độ dày van mức độ vơi hố [1] : Bảng 1.1 Thang điểm Wilkins siêu âm đánh giá VHL Điểm Di động van Tổ chức Độ dày van van Van di động tốt,Dày ít, bìnhCó điểm vôi hạn chế sátngay sát bờ van.thường: - 5hoá bờ van mm Phần thânDày phầnGần Mức độ vơi hố van tới 1/3Dày phía bờVơi hóa dải rác chânchiều dài dâyvan: -8 mm phía bờ van 10 van cịn di độngchằng tốt Van cịn diDày tới đoạn xaDày lan xuống cảVơi hố lan đến động phíadây chằng thân van: -đoạn trước 8mm thời kỳ trương, van tâm (chủ yếu gốc van) Không di độngDày nhiều coDày nhiều tồnVơi hố nhiều rút cột dâybộ van: > -lan tỏa toàn chằng 10mm van 1.2.2 Hở VHL Hình 1.9 Hình minh họa hở VHL hình ảnh sa sau VHL Nguồn : Mitral valve prolapse ( www.riversideonline.com ) Valvular diseases of the heart Mitral valve prolapse ( www.medskool.net ) động mạch phổi suy tim cải thiện đáng kể theo thời gian Tỷ lệ biến chứng dùng thuốc chống đông liên quan đến van học thấp KIẾN NGHỊ Việc thay van hai học ON-X cho thấy kết điều trị khả quan Tuy nhiên cần nghiên cứu sâu thời gian dài để có nhận định giá trị hoạt động van việc sử dụng thuốc chống đơng sau mổ Bên cạnh việc giáo dục người bệnh hiểu biết việc sử dụng thuốc chống đơng nói riêng thuốc sau mổ có ý nghĩa quan trọng việc điều trị hiệu DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ĐMC Động mạch chủ ĐMP Động mạch phổi NP Nhĩ phải NT Nhĩ trái TP Thất phải TT Thất trái TMCD Tĩnh mạch chủ TMCT Tĩnh mạch chủ TBMN Tai biến mạch mão VBL Van ba VHL Van hai TÀI LIỆU THAM KHẢO Đỗ Xuân Hợp ( 1978 ) : Giải phẫu ngực Nhà xuất Y học Hà nội Đặng Ngọc Hùng, Phạm Vinh Quang ( 2002 ) : Phẫu thuật lồng ngực Nhà xuất Y học Hà nội Phạm Gia Khải ( 1996 ) : Bước đầu nghiên cứu thơng số siêu âm Doppler tim dịng chảy qua van tim người lớn bình thường Dự án điều tra Viện Tim mạch quốc gia Việt nam trường Đại học Y Hà nội Hà nội Nguyễn Hoàng Dương ( 2003 ) : Nghiên cứu giải phẫu van hai người Việt trưởng thành Luận án Tiến sĩ Y học Hà nội Bjork VO, Lindblom D ( 1985 ) : The Monostrut Bjork-Shiley heart valve J Am Coll Cardiol 1985; : 1142-1148 Borger MA, Ivanov J, Armstrong S, et al ( 2006 ) : Twenty-year results of the Hancock II bioprosthesis J Heart Valve Dis 2006; 15 : 49-55 Black M, Cochrame T, Lawford P ( 1992 ) : Design and flow characteristics, in Bodner E, Frater RE (eds): Replacement Cardiac Valves New York, McGraw-Hill, 1992; p 1-6 Cutler E, Levine S ( 1923 ) : Cardiotomy and valvulotomy for mitral stenosis : Experimental observations and clinical notes concerning an operated case with recovery Boston Med Surg 1923; 188 : 1023-1028 Bailey C ( 1949 ) : The surgical treatment of mitral stenosis (mitral comissurotomy) Dis Chest 1949; 15: 377 10 Blatchford JW Ludwig Rehn ( 1985 ) : The first successful cardiorraphy Ann Thorac Surg 1985; 39: 492 11 Braunwald N, Cooper T, Morrow A ( 1960 ) : Complete replacement of the mitral valve J Thorac Surg 1960; 40: 12 Bonow RO, Carabello BA, Kanu C, et al ACC/AHA 2006 guidelines for the management of patients with valvular heart disease: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines Circulation 2006;114:e84-e231 13 Czer LS, Chaux A, Matloff JM, et al ( 1990 ) : Ten-year experience with the St Jude Medical valve for primary valve replacement J Thorac Cardiovasc Surg 1990; 100: 44 discussion 54 14 Carpentier A ( 1971 ) : Principles of Tissue Valve Transplantation London, Butterworths, 1971; p 15 Dahl JC, Winchell P, Borden CW ( 1967 ) : Mitral stenosis : a long term postoperative follow-up Arch Intern Med 1967; 119: 92 16 Gibbon JH Jr ( 1963 ) : The gestation and birth of an idea Phila Med 1963; 59: 913 17 Gibbon JH Jr ( 1937 ) : Artificial maintenance of circulation during experimental occlusion of the pulmonary artery Arch Surg 1937; 34: 1105 18 Harken DE ( 1989 ) : The emergence of cardiac surgery Personal recollections of the 1940s and 1950s J Thorac Cardiovasc Surg 1989; 98: 805 19 Laczkovics A, Heidt M, Oelert H, et al Early clinical experience with the On-X prosthetic heart valve J Heart Valve Dis 2001;10:94-99 20 Ely JL, Emken MR, Accuntius JA, et al Pure pyrolytic carbon: Preparation and properties of a new material, On-X carbon for mechanical heart valves prostheses J Heart Valve Dis 1998;7:626-632 21 Ma L, Sines GH Unalloyed pyrolytic carbon for implanted mechanical heart valves J Heart Valve Dis 1999;8:578-585 22 Moidl R, Simon P, Wolner E, et al The On-X prosthetic heart valve at five years Ann Thorac Surg 2002;74:1312-1317 23 McNicholas KW, Ivey TD, Metras J, et al North American multicenter experience with the On-X prosthetic heart valve J Heart Valve Dis 2006;15:73- 79 24 Edmunds LH, Clark RE, Cohn LH, Grunkemeier GL, Miller DC, Weisel RD Guidelines for reporting morbidity and mortality after cardiac valvular operations Ann Thorac Surg 1996;62:932-935 25 Hwang NHC, Reul H, Reinhard P In vitro evaluation of the long-body On-X bileaflet heart valve J Heart Valve Dis 1998;7:561-568 26 Birnbaum D, Laczkovics A, Heidt M, et al Examination of hemolytic potential with the On-X prosthetic heart valve J Heart Valve Dis 2000;9:142- 145 27 Chambers J, Ely JL Early postoperative echocardiographic hemodynamic performance of the On-X prosthetic heart valve: A multicenter study J Heart Valve Dis 1998;7:569-573 28 Palatianos GM, Laczkovics AM, Simon P, et al Multicentered European study on safety and effectiveness of the On-X prosthetic heart valve: Intermediate follow-up Ann Thorac Surg 2007;83:40-46 29 Frater RWM, Furlong P, Cosgrove DM, et al Longterm durability and patient functional status of the Carpentier-Edwards Perimount pericardial bioprosthesis in the aortic position J Heart Valve Dis 1998;7:4853 30 Bjork VO, Lindblom D ( 1985 ) : The Monostrut Bjork-Shiley heart valve J Am Coll Cardiol 1985; 6: 1142 31 Borman JB, De Riberolles C Sorin Bicarbon bileaflet valve: A 10-year experience Eur J Cardiothorac Surg 2003;23:86-92 PHỤ LỤC 1: TIẾN ĐỘ THỰC HIỆN ĐỀ TÀI TT Nội dung bước tiến hành Xây dựng, góp ý Mục tiêu cần đạt Thời gian Nơi, người thực 12/2016 BV, chủ nhiệm đề tài 01/2017 BV, chủ nhiệm đề tài 01/2017 Nhóm nghiên cứu đề tài 08/2017 Nhóm nghiên cứu duyệt đề cương nghiên Hồn thành đề cương cứu Soạn thảo, in biểu mẫu thống kê Tập huấn nhóm nghiên cứu, cộng tác viên Thực nghiên cứu: - Thu thập số liệu Có đủ phiếu biểu mẫu Thống phương pháp Hoàn thành thống kê cộng tác viên Xử lý xong số liệu nghiên 09/2017 Nhóm nghiên cứu cứu 09/2017 cộng tác viên Chủ nhiệm, thư ký đề tài 10/2017 BV, nhóm nghiên cứu 12/2017 Chủ nhiệm, thư ký để tài 01/2018 01/2018 Hội đồng nghiệm thu Chủ nhiệm, thư ký đề tài - Phân tích số liệu Xử lý số liệu nghiên cứu Tổng hợp, sưu tầm tài liệu, viết báo cáo Xin góp ý chuyên gia, cộng tác viên Sửa chữa, bổ sung, in, Xong dự thảo báo cáo Tổng hợp góp ý Đóng báo cáo phơ tơ, đóng báo cáo Nghiệm thu để tài Sửa, in, báo cáo lần Hoàn chỉnh báo Nộp báo cáo cáo lần Được nghiệm thu Kinh phí thực đề tài: 15 (triệu đồng) Trong đó: + kinh phí đơn vị: 15 (triệu đồng) + kinh phí từ nguồn khác: … (triệu đồng) Các khoản chi phí A Chi phí trực tiếp Nhân cơng Dự tốn kinh phí Triệu đồng 09 04 Trong khốn chi (1) % 60 Thiết kế biểu mẫu, chuẩn bị nguyên vật liệu, thiết lao động khoa học bị dụng cụ Đọc kết quả, thu thập số liệu, tổng hợp số liệu, in ấn, đóng B Nguyên vật liệu Thiết bị, dụng cụ Đi lại, cơng tác phí Phí dịch vụ th ngồi Chi phí trực tiếp khác Chi phí gián tiếp Chi phí quản lý 0.5 0.5 1.5 1.5 01 06 06 06 Góp ý, sửa chữa nội hoạt động hỗ trợ tổ dung đề tài, tổ chức bảo chức chủ trì vệ đề cương, bảo vệ đề tài Cộng: 15 100% PHỤ LỤC BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU A TRƯỚC MỔ SỐ HỒ SƠ: I.Hành Họ tên: 2.Giới 3.Tuổi Nghề nghiệp Địa Điện thoại liên lạc Ngày vào viện II.Các thông tin trước mổ Lý vào viện Thời gian từ có triệu chứng đến mổ: .tháng 2.Tiền sử bệnh: Thấp tim Osler NMCT Tắc mạch Ngất Khác 3.Các bệnh lý kèm theo Tăng huyết áp Đái tháo đường Bệnh phổi mạn tính Bệnh mạch ngoại vi Tăng mỡ máu Toàn thân Cân nặng kg Chiều cao cm M /phút HA: / mmHg T0: độ Cơ NYHA: Đau ngực Ngất Khác 6.Thực thể Nhịp tim: Đều Khơng TTT ổ van Có Khơng TTTr Có Không Mệt Hồi hộp XQ Chỉ số tim ngực >55%