Đánh giá kết quả phẫu thuật thay lại van hai lá tại Bv Tim Hà Nội

Bệnh van tim trong đó bệnh lý tổn thương van hai lá khá thường gặp tại Việt Nam. Tổn thương van hai lá có nhiều nguyên nhân gây ra và chỉ định phẫu thuật thay van thường đặt ra khi van tổn thương nặng không còn khả năng bảo tồn. Trên thực tế thì tuổi thọ của van hai lá nhân tạo thay cho bệnh nhân là giới hạn, chính vì vậy mà sau nhiều năm thì đã có không ít trường hợp phải thay lại van lần thứ hai thậm chí nhiều lần hơn. Bên cạnh đó, việc thay lại van cũng được đặt ra khi có những nguyên nhân đặc biệt như tổn thương osler tái phát gây bung van hoặc những trường hợp hở cạnh van nhiều ngay sau mổ cũng có chỉ định thay lại van.

BỆNH VIỆN TIM HÀ NỘI

BÁO CÁO KẾT QUẢ ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CẤP CƠ SỞ NĂM 2021

Tên đề tài:

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT THAY LẠI VAN HAI LÁ TẠI BỆNH VIỆN TIM HÀ NỘI

Hà Nội, tháng 10 năm 2021

BỆNH VIỆN TIM HÀ NỘI

BÁO CÁO KẾT QUẢ

ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CẤP CƠ SỞ NĂM 2021

Tên đề tài:

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT THAY LẠI VAN HAI LÁ TẠI BỆNH VIỆN TIM HÀ NỘI

Chủ nhiệm đề tài : TS Bs Đào Quang Vinh

CNĐD: Nguyễn Thị Tuyết

Hà Nội, tháng 10 năm 2021

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.1 GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG VHL TRONG PHẪU THUẬT THAY VAN 3

1.1.1 Vòng van 3

1.1.2 Lá van 5

1.1.3 Dây chằng 5

1.1.4 Cột cơ 7

1.2 CÁC LOẠI VAN NHÂN TẠO 7

1.2.1 Lịch sử phát triển van tim nhân tạo 7

1.2.2 Van tim nhân tạo 8

1.3 LÂM SÀNG BỆNH LÝ TỔN THƯƠNG VHL NHÂN TẠO 11

1.3.1 Hẹp van 11

1.3.2 Hở VHL mạn tính 12

1.3.3 Hở VHL cấp tính 12

1.3.4 Phẫu thuật thay lại VHL nhân tạo 13

1.4 BIẾN CHỨNG SAU PHẪU THUẬT THAY VHL 20

1.4.1 Vỡ thất trái 20

1.4.2 Thương tổn vùng rãnh nhĩ thất và nhánh mũ của động mạch vành 20

1.4.3 Khâu phải van động mạch chủ và tổn thương dẫn truyền nhĩ thất 20

1.4.4 Cản trở đường ra thất trái 21

1.4.5 Hở cạnh van 21

1.4.6 Huyết khối tắc mạch 22

1.4.7 Kẹt van do huyết khối 22

1.4.8 Biến chứng do thuốc chống đông 22

1.4.9 Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn trên van nhân tạo 22

1.4.10 Tan huyết mạn tính 23

1.5 KẾT QUẢ SAU PHẪU THUẬT THAY VHL 23

1.5.2 Hoạt động của tim 23

1.5.3 Sức cản mạch máu phổi 23

1.5.4 Thay đổi triệu chứng cơ năng 24

1.5.5 Mổ lại 24

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 25

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU: 25

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 25

2.2.2 Cỡ mẫu 25

2.3 Các bước tiến hành nghiên cứu 25

2.3.1 Thu thập số liệu 25

2.3.2 Các chỉ tiêu nghiên cứu 26

2.4 Phân tích và xử lý số liệu 30

2.5 Vấn đề đạo đức nghiên cứu 30

Chương 3: KẾT QUẢ 31

3.1 ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN TRƯỚC MỔ 31

3.1.1 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 31

3.2 Đặc điểm phẫu thuật 34

3.3 Kết quả sớm 34

3.4 Kết quả muộn 35

Chương 4: BÀN LUẬN 37

4.1 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 37

4.2 Đặc điểm phẫu thuật và kết quả sớm sau mổ 40

KẾT LUẬN 45

KIẾN NGHỊ 47 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 3.1: Các đặc điểm lâm sàng 31

Bảng 3.2: Các đặc điểm cận lâm sàng 32

Bảng 3.3: Chênh áp qua van và áp lực động mạch phổi tâm thu 32

Bảng 3.4 Các thương tổn kèm theo 33

Bảng 3.5: Một số nguyên nhân chính thay lại van hai lá 33

Bảng 3.6: Khoảng thời gian giữa các lần mổ thay lại van 33

Bảng 3.7: Thời gian phẫu thuật 34

Bảng 3.8 Mô tả các thông số siêu âm và chống đông sau phẫu thuật 34

Bảng 3.9 Biến chứng và tử vong sớm sau phẫu thuật 35

Bảng 3.10 Mô tả các thông số siêu âm sau phẫu thuật 35

Bảng 3.11 Các biến chứng muộn theo thời gian 36

Hình 1.1 Sơ đồ cắt ngang qua VHL 3

Hình 1.2 Van hai lá và các thành phần liên quan 4

Hình 1.3 Lá van và các mép van 5

Hình 1.4 Phân bố dây chằng lá trước 6

Hình 1.5 Phân bố dây chằng lá sau 6

Hình 1.6 Dây chằng và cột cơ VHL 6

Hình 1.7 Lá van và các cột cơ 7

Hình 1.8 Một số loại van cơ học 9

Hình 1.9 Một số loại van sinh học 9

Hình 4.1 Hình ảnh tăng gánh nhĩ trái và thất trái trên điện tâm đồ 39

Hình 4.2 Hình ảnh osler van hai lá cơ học trên siêu âm và đại thể 40

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh van tim trong đó bệnh lý tổn thương van hai lá khá thường gặp tạiViệt Nam Tổn thương van hai lá có nhiều nguyên nhân gây ra và chỉ địnhphẫu thuật thay van thường đặt ra khi van tổn thương nặng không còn khảnăng bảo tồn Trên thực tế thì tuổi thọ của van hai lá nhân tạo thay cho bệnhnhân là giới hạn, chính vì vậy mà sau nhiều năm thì đã có không ít trường hợpphải thay lại van lần thứ hai thậm chí nhiều lần hơn Bên cạnh đó, việc thaylại van cũng được đặt ra khi có những nguyên nhân đặc biệt như tổn thươngosler tái phát gây bung van hoặc những trường hợp hở cạnh van nhiều ngaysau mổ cũng có chỉ định thay lại van

Chẩn đoán bệnh thường dựa vào khám lâm sàng, ĐTĐ, XQuang, Siêu

âm tim Đặc biệt siêu âm là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán, chỉ định phẫu thuật

và theo dõi sau mổ

Điều trị bao gồm nội khoa và ngoại khoa Trong đó phẫu thuật đóng vaitrò hết sức quan trọng

Biến chứng và nguy cơ sau phẫu thuật hay gặp suy tim, tăng áp độngmạch phổi, các biến chứng liên quan đến van cơ học và thuốc chống đông

Tiên lượng bệnh nhân sau phẫu thuật khá khả quan, kết quả phẫu thuậttốt hơn khi phẫu thuật sớm.Tuy nhiên tùy theo mức độ suy tim, tình trạngbệnh nhân và số lần thay lại van cùng với các nguyên nhân trực tiếp dẫn đếnviệc thay lại van mà thời gian điều trị dài hay ngắn

Tại Việt Nam việc nghiên cứu đánh giá kết quả sau phẫu thuật thay vanhai lá đã có nhiều trung tâm nghiên cứu, tuy nhiên hiện hầu như chưa có một

nghiên cứu nào cụ thể về phẫu thuật thay lại van hai lá (cả cơ học và sinhhọc), do đó chúng tôi tiến hành đề tài:

“Đánh giá kết quả phẫu thuật thay lại van hai lá tại bệnh viện Tim Hà Nội.” với hai mục tiêu:

1 Nhận xét đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng bệnh nhân thay lại van hai lá tại Bệnh viện Tim Hà Nội.

2 Đánh giá kết quả sau phẫu thuật bệnh nhân tổn thương thay lại van hai lá tại Bệnh Viện Tim Hà Nội.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG VHL TRONG PHẪU THUẬT THAY VAN

Van hai lá hay còn gọi là van nhĩ thất trái được cấu tạo bởi các thànhphần: vòng van, lá van, dây chằng và cột cơ Van hai lá có tác dụng như chiếcvan một chiều đưa máu từ nhĩ trái xuống thất trái

Hình 1.1 Sơ đồ cắt ngang qua VHL.

Van động mạch phổi (Pulmonary valve), Động mạch mũ (Circumflexartery), Xoang vành (Coronary sinus), Van hai lá (Mitral valve), Lá trước(Anterior leaflet), Lá sau (Posterior leaflet), Van động mạch chủ (Aortic valve),Van ba lá (Tricuspid valve)

Nguồn: Understanding Mitral Valve Anatomy Mitral valve Repair Center

(www.mitralvalverepair.org)

1.1.1 Vòng van

Vòng van có cấu tạo gồm các sợi xơ không liên tục xuất phát từ hai tamgiác sợi của tim là tam giác sợi phải và tam giác sợi trái Tam giác sợi là điểmkết nối mô sợi của van hai lá, van ba lá, van động mạch chủ, vách liên thất vàmặt sau gốc động mạch chủ Vòng van hai lá có hình elip dẹt theo chiều trướcsau trong đó đường kính ngang lớn hơn đường kính trước sau [1],[2]

Hình 1.2 Van hai lá và các thành phần liên quan

Lá trước VHL (Anterior leaflet) Lá sau VHL (Posterior leaflet) Vòng van trước (Anterior annulus) Vòng van sau (Posterior annulus) Tam giác sợi trái (Left fibrous trigone) Tam giác sợi phải (Right fibrous trigone) Van ĐMC (Aortic valve) Xoang vành trái (Left coronary sinus) Xoang không vành (Noncoronary sinus) Thân chung ĐMV trái (Left main coronary artery) ĐM mũ (Circumflex artery).

Nguồn: Leaflets Mitral Valve Repair Center

(www.mitralvalverepair.org)Vòng van phía trước rất dày và chắc, là chỗ bám cho lá trước của van hai

lá Tuy nhiên gần như không có vòng van ở khoảng giữa của hai tam giác sợi(vùng tiếp giáp giữa van hai lá và van động mạch chủ hay còn gọi là vùng liêntục hai lá - động mạch chủ)

Vòng van phía sau có lá sau của van hai lá bám vào Vòng van tại phầnnày yếu và dễ bị dãn trong các trường hợp bệnh lý van hai lá do không có cấutrúc xơ để giữ ổn định cho vòng van [3][4]

1.1.2 Lá van

Hình 1.3 Lá van và các mép van

Lá trước (Anterior leaflet) Lá sau (Posterior leaflet) Mép trước (Anterior commissure) Mép sau (Posterior commissure) Các vùng của lá trước (A1, A2, A3) Các vùng của lá sau P1, P2, P3) Liên tục hai lá động mạch chủ (Aortic mitral curtain) Van ĐMC (Aortic valve) Xoang vành trái (Left coronary sinus) Xoang không vành (Noncoronary sinus).

Nguồn: Mitral annulus Mitral Valve Repair Center

(www.mitralvalverepair.org)

Lá van gồm lá trước và lá sau Giữa hai lá van là mép van trước và mépvan sau Lá van trước còn gọi là lá lớn bám vào vị trí tương ứng với vách liênthất và vòng van động mạch chủ Lá van sau còn gọi là lá nhỏ bám vào vùngtương ứng với thành sau thất trái Các lá van mềm mại có độ dày khoảng 1 - 3

mm Diện tích của lá van bao giờ cũng lớn hơn diện tích lỗ van Lá trước códiện tích lớn hơn lá sau Tại bờ tự do của hai lá van có phần tiếp xúc áp sátnhau khi van đóng Carpentier chia mỗi lá van thành ba vùng, sự phân vùngnày rất có giá trị trong phẫu thuật [3][4],[5] Hai mép van nằm cách vòng van

5 – 6 mm

1.1.3 Dây chằng

Dây chằng van hai lá là các sợi mảnh đi từ bờ tự do của lá van đến cáccột cơ chính trong thất trái hoặc từ mặt dưới của lá van đến các cột cơ nhỏ

xuất phát từ thành thất trái Có nhiều cách phân loại nhưng hiện nay đa số cácphẫu thuật viên xử dụng phân loại theo Ranganathan [6].

Nguồn: Papillary muscles and left ventricle Mitral Valve Repair Center

( www.mitralvalverepair.org) Chordae tendinae Mitral Valve Repair Center

( www.mitralvalverepair.org )

1.1.4 Cột cơ

Hình 1.7 Lá van và các cột cơ

Cột cơ trước bên (AL) Cột cơ sau giữa (PM)

Nguồn: Philippe Plailly / Science Photo Library

Có hai cột cơ xuất phát từ thành thất trái là cột cơ trước bên và cột cơsau giữa Các cột cơ này thường xuất phát từ vị trí tiếp giáp 1/3 giữa và 1/3mỏm tim của mặt trong thất trái Mỗi cột cơ phân bố dây chằng cho mỗi nửa

lá van

1.2 CÁC LOẠI VAN NHÂN TẠO

1.2.1 Lịch sử phát triển van tim nhân tạo

Năm 1959 Nina Braunwald là người thực hiện thành công ca thay vantim đầu tiên trên thế giới Van do chính tác giả nghiên cứu sáng chế, van này

có các dây chằng nhân tạo được làm từ polyurethane [8],[9],[10] Tuy nhiênphải 2 năm sau với sự ra đời của van bi mới thực sự được coi là thế hệ đầutiên của van nhân tạo Loại van bi đầu tiên này có tên Starr - Edwards là kếtquả phối hợp giữa bác sĩ Albert Starr và kỹ sư cơ khí Lowell Edwards Van biđược dùng hầu hết trên thế giới trong khoảng 20 năm [11][12][13]

Thế hệ tiếp theo của van nhân tạo cơ học là van đĩa hay còn gọi là van 1cánh, tiêu biểu là van Bjork - Shiley do Viking Bjork (Stockholm) hợp tác vớiEarl Shiley (California)

Vào cuối thập kỷ 70 của thế kỷ 20, thế hệ van nhân tạo cơ học thứ 3 rađời có cấu tạo 2 cánh van

Với van thế hệ 2 và thế hệ 3, hầu hết cánh van được làm từ carbon,khung van hay lõi van được làm từ titan hoặc carbon, phần vòng van mềm đểkhâu cố định vào tim được làm từ sợi tổng hợp Đa số các van có khung van

có thể xoay được trong vòng van Cho đến nay vẫn tồn tại song song cả vanthế hệ 2 và thế hệ 3 [14][15][16]

Thế hệ van sinh học đầu tiên là van làm từ van tim lợn Tại Mỹ vàonăm 1970, Hancock dùng van tim lợn qua xử lý Glutaraldehyde để làm vansinh học đầu tiên trên thế giới Năm 1976, Carpentier tại Paris phát triển vanCarpentier – Edwards [17] Cả hai loại van này đều được dùng phổ biến trênthế giới trong những năm 70 Nghiên cứu cho thấy van hoạt động tốt sau 5năm tuy nhiên sau khoảng 8-10 năm có hiện tượng thoái hóa của van [18][19]

Do độ bền của van giới hạn nên thế hệ van thứ 3 bao gồm cả van làm từvan tim lợn và màng tim bò được xử lý bằng kỹ thuật mới cho phép tăng tuổithọ của van và cải thiện huyết động Những kỹ thuật này bao gồm: dùng áp lựcthấp dưới 2 mm Hg hoặc áp lực bằng 0 trong quá trình cố định nhu mô van,chống khoáng hóa vật liệu sinh học, vòng van và khung van có cấu tạo thanhmảnh hơn và mềm hơn giúp các cánh van hoạt động tốt hơn [20][21][22]

1.2.2 Van tim nhân tạo

1.2.2.1 Phân loại van tim nhân tạo

Van cơ học

Van bi

Van đĩa hay còn gọi là van 1 cánh

Van 2 cánh

Starr Edwards Medtronic –

Hall

Bjork-ShileyMonostrut

Omnicarbon St Jude

Medical

Hình 1.8 Một số loại van cơ học [3]

 Van sinh học

Loại có khung van

Van làm từ van tim lợnVan làm từ màng tim bò

Loại không có khung van

Van làm từ van tim lợn Van làm từ màng tim bò

Van sinh học cùng loài

Van được lấy từ người chếtVan tự thân: Van động mạch phổi thay cho van động mạch chủ

Van động mạch chủ làm từ màng tim

Carpentier

Edwards

HancockModified

St Jude Medical

- Bioimplant

Ionescu - Shiley

Hình 1.9: Một số loại van sinh học [3]

1.2.2.2 Đặc điểm của van tim nhân tạo

Van cơ học

Van bi dạng lồng với đại diện là van Starr – Edwards (1965) có viên bilàm bằng silastic đặt trong lồng bằng thép không rỉ, vòng van bằng Teflon vàpolypropylene Loại van này có diện tích hữu dụng nhỏ, chênh áp tâm trươngcao hơn khi so sánh với các loại van khác có cùng kích thước nhưng trái lạilượng máu phụt ngược lại thấp hơn các van cơ học khác Viên bi ở giữa sẽ tạo

ra dòng máu xuôi chiều bên cạnh, tạo thành dòng xoáy và làm tăng nguy cơtan máu cũng như các biến chứng huyết khối tắc mạch Đối với van tại vị trívan hai lá do lồng của van đặt vào trong buồng thất trái nên sẽ gây cản trởđáng kể dòng máu đi ra từ thất trái đặc biệt ở những trường hợp có thất tráinhỏ [21][22].

Van đĩa hay van một cánh với đại diện là van Medtronic – Hall được sảnxuất năm 1977 dựa trên thiết kế đã được thay đổi của van Hall – Kaster.Khung van được làm bằng Titan có pha thêm Tungsten để cản quang, đĩa vanlàm bằng carbon tổng hợp, vòng van làm từ sợi dệt tổng hợp Van này có góc

mở của đĩa van 70 - 75° Trục của đĩa van ở trung tâm hơn giúp cho máu quaphần lỗ nhỏ nhiều hơn và làm giảm dòng máu quẩn Với góc mở 70 - 75° thìlượng máu phụt ngược chiếm 5% lượng máu do thất trái bóp ra trong thì tâmthu và không gây ảnh hưởng đến dòng máu xuôi chiều đi ra khỏi thất trái Góc

mở rộng, đĩa van dẹt, vòng van mỏng giúp cải thiện huyết động, tăng diện tíchhữu dụng và chênh áp qua van thì tâm trương thấp hơn [21]

Van St Jude Medical là van hai cánh đầu tiên được sản xuất năm 1977.Van có hai cánh hình bán nguyệt và khung van đều được làm bằng Pyrolytic

và đặt trong vòng van bằng Dacron Hai cánh van khi mở sẽ tạo ra ba phầntương đối đồng nhất, trung tâm và dòng máu đi qua là dòng thẳng Cấu tạonày giúp giảm đáng kể dòng xoáy và chênh áp tâm trương qua van trong bất

kỳ cỡ van hay lưu lượng tim nào khi so sánh với van bi và van một cánh Góc

mở trung tâm 85° và góc đóng 30 – 35° tạo nên diện tích hữu dụng lớn chomọi cỡ van [22]

Van sinh học

Van làm từ van tim lợn

Thế hệ van tim lợn đầu tiên là van Hancock I được giới thiệu vào năm

1970 Van có ba cánh van được lấy từ van tim lợn, bảo quản trongGlutaraldehyde sau đó được cố định vào một khung Polypropylene và khâuvào vòng van bằng Silicon có phủ Dacron Thiết kế này tạo ra dòng máu quavan là dòng thẳng, trung tâm giúp giảm dòng xoáy và giảm trênh áp tâmtrương Tuy nhiên vòng van cũng gây cản trở dòng máu xuôi chiều và tạo ratrênh áp tâm thu Vòng van có kích thước lớn nên diện tích hữu dụng của vansinh học nhỏ hơn van cơ học cùng cỡ [21].

Thế hệ tiếp theo là van Hancock II có khung được làm bằng Delrin và cóhình dạng con sò (scalloped) nên giảm được kích thước của khung van Lávan được cố định bằng Glutaraldehyde tại áp lực thấp Để làm chậm quá trìnhvôi hóa, các cánh van được xử lý bằng muối Sulfat Dodecyl [22]

Van tim lợn của Carpentier – Edwards có khung mềm giúp giảm áp lựccho cánh van khi bị kéo căng trong khi vẫn giữ được hình dạng chung Tỷ lệgiữa diện tích lỗ van với diện tích vòng van nhỏ nhưng thử nghiệm lại chothấy diện tích hữu dụng tăng rõ rệt khi lưu lượng máu qua van tăng, chênh áptâm trương cũng tăng nhưng ít

Van Mosaic là van sinh học thế hệ 3, loại van này xử dụng khung củavan Hancock II Các lá van được xử lý bằng Alpha Oleic Acid (AOA) để làmchậm quá trình vôi hóa [20][21]

1.3 LÂM SÀNG BỆNH LÝ TỔN THƯƠNG VHL NHÂN TẠO

1.3.1 Hẹp van

Bệnh nhân hẹp VHL mức độ vừa thường không biểu hiện triệu chứngkhi nghỉ ngơi hay thậm chí trong những hoạt động hàng ngày cho tới giaiđoạn ba hoặc bốn của cuộc đời Khi hoạt động gắng sức, sinh hoạt tình dục,

có thể gây phù phổi cấp đột ngột

Bệnh nhân hẹp nặng van hai lá nhưng chưa tăng sức cản phổi sẽ thấymệt, khó thở khi gắng sức, khó thở khi nằm và khó thở về đêm Khi sức cảnphổi tăng lên thì hệ mao mạch phổi sẽ được bảo vệ khỏi những cơn tăng áp

mao mạch phổi đột ngột khi gắng sức do đó không bị phù phổi cấp và khó thở

về đêm giảm đi Ho máu cũng thường gặp Bệnh nhân hẹp van hai lá có lưulượng tim thấp và suy tim mạn tính thứ phát do tăng sức cản phổi hiện nay ítgặp ở những nước phát triển Những bệnh nhân này thường gặp là phụ nữ, có

bộ mặt hai lá điển hình, lạnh đầu chi, tím, gan to, tĩnh mạch cổ dãn và nảymạnh do hở van ba lá, đôi khi có tràn dịch và phù ngoại vi

1.3.2 Hở VHL mạn tính

Bệnh nhân hở van hai lá mạn tính thường không có triệu chứng lâm sàngtrong nhiều năm, trong thời gian này thất trái có thể dãn và chức năng thất tráigiảm Cuối cùng mệt khi gắng sức và xuất hiện các dấu hiệu của tăng áp lựctĩnh mạch phổi Giữ nước, suy tim mạn tính, hở van ba lá thứ phát là đặc điểmgiai đoạn muộn của bệnh

Cũng như hẹp van hai lá, hở van hai lá cũng có thể chẩn đoán dựa vàobệnh sử, khám lâm sàng, chụp XQ ngực và điện tâm đồ

Với bệnh nhân hở van hai lá nặng, trên phim chụp ngực sẽ thấy nhĩ trái

và tiểu nhĩ trái dãn lớn thậm chí hơn cả hẹp van hai lá Thất trái cũng có thểdãn Thất phải dãn nhiều hay ít tùy thuộc mức độ hở van ba lá

1.3.3 Hở VHL cấp tính

Hở van hai lá cấp tính có thể do bung van gây hở cạnh van hoặc trungtâm, nguyên nhân viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn hoặc phẫu thuật Các dấuhiệu và triệu chứng của tăng áp lực tĩnh mạch phổi xuất hiện đột ngột Nhĩtrái và thất trái có kích thước bình thường hoặc chỉ dãn nhẹ Phim chụp ngựccho thấy hình ảnh của tăng áp lực tĩnh mạch phổi và áp lực nhĩ trái Tiếng thổitâm thu do hở van hai lá thường vào khoảng giữa thì tâm thu [10]

1.3.4 Phẫu thuật thay lại VHL nhân tạo

Có nhiều nguyên nhân tổn thương van nhân tạo để chỉ định phẫu thuậtthay lại van Trong đó đối với van cơ học thì nguyên nhân phổ biến nhất là tắcnghẽn van cơ học.

Tắc nghẽn van do mô xơ phát triển từ mô xung quanh van vào vòngvan và có thể gây cản trở sự hoạt động của đĩa hay các đĩa van làm rối loạnchức năng van Loại này không điều trị được bằng heparin hay thuốc tiêu sợihuyết mà chỉ có thể điều trị bằng phẩu thuật

Tỉ lệ mới mắc (incidence) của huyết khối van cơ học là 0.2- 6% bệnhnhân-năm, có thể lên đến 13% ở năm đầu sau thay van và 20% ở các vannhân tạo 3 lá

Tỉ lệ tử vong phẩu thuật do huyết khối van 2 lá còn cao dao động từ 0đến 69% tuỳ theo NYHA lúc phẩu thuật Thuốc tiêu sợi huyết (TSH) là 1 lựachọn thay thế phẩu thuật nhất là huyết khối trên van cơ học vị trí 3 lá

Tỉ lệ thành công của thuốc TSH trên huyết khối van cơ học bên trái từ70,9 đến 82%, biến chứng thuyên tắc do huyết khối 12%, đột quị 5-10%, tửvong 6%, chảy máu nặng 5% và huyết khối van tái phát là 11%

của thuyên tắc mạch Đặc biệt khi những bệnh nhân này có xét nghiệm đôngmáu bị rối loạn hay INR không đạt mục tiêu kèm với các triệu chứng ở trên.

Tỉ lệ kẹt van tái phát do huyết khối có thể từ 20-25% do đó các bệnhnhân có tiền sử kẹt van cơ học do huyết khối cần đặt biệt chú ý

Chẩn đoán xác định bằng siêu âm tim qua thành ngực và/hoặc qua thựcquản và kết hợp soi van dưới màn huỳnh quang

Thường tất cả các bệnh nhân nên được soi van vì khảo sát di động củacác đĩa van nhân tạo thường khó khăn ngay cả bằng siêu âm qua thực quản.Tuy nhiên siêu âm qua thực quản giúp ta xác định được vị trí và kích thướccủa huyết khối (trên van và trong buồng tim) giúp cho chọn lựa chỉ định điềutrị Siêu âm qua thành ngực cần thiết vì nhanh , không xâm nhập không cầnchuẩn bị bệnh nhân và cho phép đánh giá tốt huyết động qua van nhân tạocũng như chức năng co bóp cơ tim

Chú ý khi soi van ta phải dùng mặt cắt sao cho thấy được chuyển độngcủa các đĩa van, mặt cắt tia phải song song với mặt phẳng đĩa van và songsong với đường thẳng nối 2 bản lề của van

Không phát hiện huyết khối trên siêu âm qua thực quản hay thành ngựckhông loại trừ kẹt van do huyết khối đặc biệt khi bệnh nhân có kèm triệuchứng suy tim kèm huyết khối hay cản âm tự nhiên ở nhĩ trái hay tiểu nhĩ trái

và bệnh nhân có INR thấp

Các xét nghiệm khác bao gồm: công thức máu, đông máu toàn bộ, chứcnăng gan, chức năng thận, XQ ngực

PHÁC ĐỒ TIẾP CẬN BỆNH NHÂN NGHI NGỜ HUYẾT KHỐIVAN NHÂN TẠO CÓ GÂY KẸT VAN

PHÁC ĐỒ TIẾP CẬN BỆNH NHÂN NGHI NGỜ HUYẾT KHỐI VAN NHÂN TẠO KHÔNG GÂY KẸT VAN

1.3.4.3 Điều Trị Rối Loạn Chức Năng Van Do Huyết Khối

Các lựa chọn điều trị bao gồm : phẩu thuật, thuốc tiêu sợi huyết,heparin đơn thuần , heparin kết hợp thuốc tiêu sợi huyết Ngoài ra các thuốcđiều trị suy tim như lợi tiểu , dãn mạch cũng có thể được chỉ định

Các bệnh nhân có huyết khối lớn gây tắc nghẽn van thì thường được chỉđịnh phẩu thuật

Các loại thuốc tiêu sợi huyết Urokinase, Streptokinase và rtPA đều cóthể được dùng Cần kiểm tra bảng chống chỉ định dùng thuốc TSH bên dưới.

Sau khi dùng thuốc TSH thành công , bệnh nhân cần được dùng heparinkhông phân đoạn (UFH) tĩnh mạch kèm với warfarin cho đến khi INR đạtmục tiêu (thường dài hơn so với những bệnh nhân không kẹt van: 3- 4 đối vớivan vị trí ĐMC và từ 3.5- 4.5 vị trí 2 lá) Khi xuất viện bệnh nhân nên đượcdùng warfarin (với INR mục tiêu dài hơn tiêu chuẩn) kết hợp với Aspirin liềuthấp 81 mg - 100mg

Nếu thuốc TSH chỉ cho kết quả thành công 1 phần : có thể dùng UFHtiêm dưới da (TCK hay aPTT 55-80s) kết hợp với warfarin trong 1 đến 3tháng để sử dụng cơ chế tiêu sợi huyết nội sinh của cơ thể Bệnh nhân có thểđược theo dõi ngoại trú

UFH có thể được dùng ở những bệnh nhân có huyết khối van bên tráinhỏ (<5-10 mm) và lâm sàng ổn định (NYHA I-II) như là 1 biện pháp điều trịthay thế TSH

Sau khi xuất viện bệnh nhân thường được tái khám sau 1 tuần rồi 2 tuầnsau đó là mỗi 4 tuần

1.3.4.4 Phác Đồ Dùng Thuốc Tiêu Sợi Huyết

Streptokinase (Streptase, Hoescht Laboratories, Germany)

Bolus 250.000 UI trong 10-20 phút sau đó truyền tĩnh mạch 100.000UI/giờ rtong 10-12 giờ Siêu âm tim qua thành ngực tại giường mỗi 6 giờđánh giá độ chênh áp qua van , diện tích mở van chức năng bằng pressurehaft-time, mức độ hở van và áp lực động mạch phổi Soi van có thể thực hiệnmỗi 8-12 giờ để đánh giá độ di động của dĩa van Nếu kết quả thành công :ngưng thuốc TSH Nếu thành công 1 phần : xem xét lập lại liều TSH thứ 2 ,nhưng tối đa không quá 72 giờ Nếu sau liều đầu mà không thành công thì nênngưng vì khả năng không đáp ứng với thuốc TSH Heparin được truyền tĩnhmạch sau ngưng thuốc TSH khi fibrinogen đạt >1.5 g/l

rtPA (BOERINGHER INGELHEIM, GERMANY): 10 mg bolus rồi

truyền TM 90 mg trong 90 phút hoặc 3 giờ Có tác giả dùng liều thấp 50 mg(20 mg bolus sau đó truyền TM 10mg/giờ trong 3 giờ.) Cũng đánh giá lâmsàng và siêu âm tim qua thành ngực tại giường Heparin được truyền TM saungưng TSH

Urokinase (UROKINASE, CHOAY LABORATORIES, FRANCE):

4500 UI/kg/giờ trong 12 giờ hoặc 2000 UI/kg/giờ trong 24 giờ

1.3.4.5 Các Chống Chỉ Định Đối Với Thuốc Tiêu Sợi Huyết

Tuyệt đối :

1 Xuất huyết nội đang tiến triển

2 Tiền sử có đột quị do xuất huyết não

3 U não hay chấn thương sọ não gần đây

4 Huyết áp >= 200/120 mmHg

5 Bệnh lý võng mạc xuất huyết do tiểu tiểu đường

Tương đối:

1 Xuất huyết tiêu hoá trong vòng 10 ngày

2 Có chọc mạch máu lớn nơi không đè ép được trong vòng 10 ngày

3 Đột quị không do xuất huyết trong vòng 2 tháng

4 Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng

5 Tăng huyết áp nặng chưa kiểm soát được

6 Huyết khối lớn trong nhĩ trái hay trên van cơ học

7 Chấn thương hay phẩu thuật lớn trong vòng 2 tuần

8 Có bệnh ưa chảy máu

9 Có dùng Streptokinase trước đây

1.3.4.6 Bảng Khuyến Cáo Điều Trị Tắc Nghẽn Van Do Khuyết Khối Theo Hội Tim Mạch Hoa Kỳ (Guideline 2006)

Class I:

1 Siêu âm tim Doppler qua thành ngực được chỉ định ở những bệnhnhân nghi ngờ huyết khối van cơ học để đánh giá độ nặng rối loạn huyết động(mức độ bằng chứng B)

2 Siêu âm tim qua thực quản và/hoặc soi van dưới màn huỳnh quangđược chỉ định khi nghi ngở huyết khối van nhân tạo để đánh giá cử động van

và tìm huyết khối (mức độ bằng chứng B)

Class Ila:

1 Phẩu thuật cấp cứu thích hợp cho những bệnh nhân có huyết khối vannhân tạo bên trái và NYHA III-IV (mức độ bằng chứng : C)

2 Phẩu thuật cấp cứu thích hợp cho những bệnh nhân có huyết khối lớn

ở van nhân tạo bên trái (mức độ bằng chứng : C)

3 Tiêu sợi huyết thích hợp cho những bệnh nhân có huyết khối van nhân tạobên phải VÀ NYHA III-IV HOẶC huyết khối lớn (mức độ bằng chứng : C).Class Ilb:

1 Tiêu sợi huyết có thể là biện pháp điều trị đầu tiên ở những bệnh nhân

có huyết khối van nhân tạo bên trái , NYHA I-II và huyết khối nhỏ (mức độbằng chứng :B)

2 Tiêu sợi huyết có thể là biện pháp điều trị đầu tiên ở những bệnh nhân cóhuyết khối van nhân tạo bên trái , NYHA III-IV và huyết khối nhỏ nếu không cóđiều kiện phẩu thuật hay phẩu thuật có nguy cơ cao (mức độ bằng chứng : B)

3 Tiêu sợi huyết có thể được xem xét ở những bệnh nhân có huyết khối vanbên trái làm tắc nghẽn van, NYHA từ II-IV và huyết khối lớn nếu không có điềukiện phẩu thuật hay phẩu thuật cấp cứu có nguy cơ cao (mức độ bằng chứng :C)

4 Heparin không phân đoạn truyền tĩnh mạch như là 1 biện pháp thaythế tiêu sợi huyết có thể được xem xét ở những bệnh nhân có huyết khối vannhỏ và NYHA I-II (mức độ bằng chứng : C)

1.4 BIẾN CHỨNG SAU PHẪU THUẬT THAY VHL

Xử lý biến chứng này bao gồm: nhanh chóng chạy tuần hoàn ngoài cơthể, lỗ thủng sẽ được vá bằng miếng Dacron với các sợi chỉ có miếng đệmTeflon Nên tháo bỏ van nhân tạo để đảm bảo việc tái tạo lại thất trái từ phíatrong Nếu biến chứng này xảy ra tại phòng hồi sức thì bệnh nhân thường tửvong, nhưng nếu xảy ra tại phòng mổ thì tiên lượng cũng rất tồi [21][22]

1.4.3 Khâu phải van động mạch chủ và tổn thương dẫn truyền nhĩ thất

Các mũi khâu trong khoảng từ 10h đến 12h của vòng van trước nếu lấyquá sâu có thể khâu phải lá không vành của van động mạch chủ Tương tự tại

vị trí 1h đến 2h (gần tam giác sợi phải) có thể gây tổn thương dẫn truyền nhĩthất Nguyên nhân thường do lấy canxi hoặc cắt lọc tổ chức hoại tử trong

viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn quá nhiều nên phần tổ chức còn lại để khâu

cố định van quá ít

Biến chứng khâu phải van động mạch chủ được phát hiện khi thả cặpđộng mạch chủ thấy thất trái dãn do hở van động mạch chủ Cần mở độngmạch chủ hoặc nhĩ trái để tháo bỏ van nhân tạo hoặc mũi chỉ gây tổnthương sau đó cố định lại van hai lá Thương tổn dẫn truyền thường khônghồi phục [20]

1.4.4 Cản trở đường ra thất trái

Van hai lá nhân tạo có thể gây cản trở dòng máu đi ra từ thất trái dokích thước van nhân tạo quá to Biểu hiện của biến chứng này là áp lực nhĩtrái tăng, giảm lưu lượng tim, đôi khi có thể sờ thấy rung miu tại gốc độngmạch chủ Hiện nay chẩn đoán xác định bằng siêu âm qua thực quản ngay tạiphòng mổ Với các thế hệ van cơ học ngày nay thì biến chứng này ít khi xảy

ra Với van sinh học nên hướng phần rộng nhất của cánh van về phía đường rathất trái để tránh khung van gây cản trở dòng máu đi ra từ thất trái [21]

Trường hợp này cần thay lại bằng van khác nhỏ hơn Một số trườnghợp giữ lại lá trước và cột cơ trước giữa cũng có thể xuất hiện biến chứngnày Cần giảm liều thuốc trợ tim, giảm làm đầy thất trái và tăng hậu tải củathất trái bằng các thuốc co mạch Đánh giá hiệu quả điều trị nội khoa bằngsiêu âm qua thực quản Nếu thấy vẫn còn cản trở thì phải mổ lại để cắt bỏ látrước và cột cơ trước giữa

1.4.5 Hở cạnh van

Hở quanh van với các dấu hiệu rõ ràng của hở van hai lá có thể do ráchvòng van hoặc phần còn lại của lá van Cũng có thể van xuống không hết dovôi hóa vòng van

Biểu hiện bằng tiếng thổi tâm thu và sóng V lớn của đường biểu diễn

áp lực động mạch phổi Chẩn đoán xác định bằng siêu âm Cần mổ lại để

khâu tăng cường chỗ bị rách hoặc thay lại van bằng kỹ thuật khâu cố định trênnhĩ trái nếu vôi hóa vòng van nhiều [20].

1.4.6 Huyết khối tắc mạch

Nhìn chung tai biến huyết khối hoặc chảy máu liên quan đến thuốc

chống đông gặp ở bệnh nhân mang van cơ học cao hơn so với van sinh học.Với van hai lá việc dùng thuốc chống đông hết sức quan trọng

1.4.7 Kẹt van do huyết khối

Kẹt van do huyết khối xảy ra đối với bệnh nhân dùng thuốc chống đôngkhông đầy đủ Biến chứng này thường gặp ở bệnh nhân nữ và triệu chứng chủyếu là khó thở nặng hoặc khó thở khi ngồi Vào thời điểm xuất hiện triệuchứng có thể thấy dấu hiệu tiếng van nhân tạo mờ, ngoài ra còn có thể thấyđau ngực và các triệu chứng của sốc Chẩn đoán dựa vào siêu âm tim Bệnhnhân được mổ cấp cứu để lấy huyết khối và kết quả sau mổ thường tốt, ngoài

ra có thể dùng thuốc tiêu sợi huyết

1.4.8 Biến chứng do thuốc chống đông

Biến chứng xuất hiện không phụ thuộc vào kiểu van nhân tạo.Theo dõi

ở những bệnh nhân dùng thuốc chống đông lâu dài hết sức quan trọng, liênquan trực tiếp tới khả năng bị xuất huyết và biến chứng huyết khối tắc mạch

1.4.9 Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn trên van nhân tạo

Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn trên van nhân tạo không phải là biếnchứng hay gặp nhưng đây lại là biến chứng đặc biệt nguy hiểm với tỷ lệ tửvong lên đến trên 50% Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn sẽ dẫn đến hở cạnhvan nhân tạo Nếu biến chứng này xuất hiện trong khoảng từ 3 đến 6 thángsau mổ thì thường có liên quan đến nhiễm trùng trong mổ Nếu xuất hiệnmuộn hơn có thể do nhiễm khuẩn mới

Chỉ định điều trị bằng kháng sinh liều cao và thay lại van nhân tạo Cầnnuôi cấy và làm kháng sinh đồ để có điều trị đặc hiệu Trong một số ít trườnghợp đáp ứng tốt với kháng sinh sẽ không thấy biểu hiện gì của tắc mạch ngoại

vi cũng như hở cạnh van nhân tạo, khi đó có thể trì hoãn việc mổ lại Bệnhnhân cần được theo dõi chặt chẽ để có quyết định can thiệp kịp thời Nhữngtrường hợp xuất hiện ngoài sáu tháng sau mổ cũng được điều trị theo phác đồgiống trường hợp trên và kết quả thường tốt hơn những trường hợp viêm nộitâm mạc xảy ra trong 6 tháng đầu sau mổ [20].

1.4.10 Tan huyết mạn tính

Với các thế hệ van nhân tạo ngày nay (cả van sinh học và van cơ học)thì thường chỉ gặp tan máu nhẹ Van nhân tạo cơ học số nhỏ liên quan tới kíchthước cơ thể và huyết động của bệnh nhân có thể gây tan huyết nặng hơn

1.5 KẾT QUẢ SAU PHẪU THUẬT THAY VHL

1.5.1 Tử vong sau mổ

Tỷ lệ tử vong sau phẫu thuật thay VHL khoảng từ 2 đến 9 % Tử vongsớm trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật liên quan đến tình trạng suy tim, suy

đa tạng, chảy máu, suy hô hấp, đái đường, nhiễm khuẩn, đột quỵ và kỹ thuật

mổ Tỷ lệ tử vong tỷ lệ với chức năng tim trước mổ, tuổi, bệnh lý động mạchvành kèm theo Trong những năm gần đây kết quả sau phẫu thuật thay VHLđược cải thiện có thể liên quan đến việc bảo tồn dây chằng của lá sau VHL vàviệc dùng dung dịch máu truyền ngược dòng để bảo vệ cơ tim [21][22]

1.5.2 Hoạt động của tim

Chức năng của van nhĩ thất sau mổ được cải thiện tốt nhưng hầu hếtbệnh nhân đều còn chênh áp qua van cuối tâm trương Mức độ chênh áp phụthuộc vào mức độ hoạt đông thể lực, cỡ van và kiểu của van nhân tạo Chênh

áp thường không đáng kể với cỡ van lớn hơn hoặc bằng số 27/29

1.5.3 Sức cản mạch máu phổi

Tăng áp lực động mạch phổi trước mổ là sự kết hợp giữa tăng áp lựcnhĩ trái và tăng sức cản phổi Áp lực động mạch phổi giảm sớm ngay sau khithay van và liên quan tới giảm áp lực nhĩ trái

1.5.4 Thay đổi triệu chứng cơ năng

Hầu hết bệnh nhân sau mổ thay van đều có cải thiện về cơ năng nhưngmức độ cải thiện tùy thuộc vào tình trạng trước mổ Khoảng 50% bệnh nhânsuy tim nặng trước mổ có thể trở về NYHA I Trong khoảng 2 đến 5 năm đầusau mổ các triệu chứng lâm sàng cải thiện rõ rệt nhưng sau đó bắt đầu xuất hiệnlại triệu chứng và biểu hiện suy tim Điều này có thể giải thích là do bệnh cơtim thứ phát có từ trước mổ hoặc do bệnh lý van tim khác kèm theo [22]

1.5.5 Mổ lại

Hai nguyên nhân chính dẫn đến mổ lại là hở cạnh van nhân tạo và viêmnội tâm mạc nhiễm khuẩn Nguy cơ mổ lại cũng như nguy cơ viêm nội tâmmạc nhiễm khuẩn trên van nhân tạo và nguy cơ hở cạnh van nhân tạo là nhưnhau giữa ngắn hạn và trung hạn

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

* Tiêu chuẩn chọn đối tượng:

-Tất cả các bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật thay lại van hai lá đã chẩnđoán xác định

- Được phẫu thuật tại bệnh viện Tim Hà nội

- Được theo dõi, tái khám đầy đủ

* Tiêu chuẩn chẩn đoán:

- Chẩn đoán xác định bệnh lâm sàng và siêu âm

* Tiêu chuẩn loại trừ: Các bệnh nhân không có kết quả tái khám

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU:

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Mô tả cắt ngang hồi cứu

2.2.2 Cỡ mẫu

Sử dụng cỡ mẫu thực tế: lấy tất cả các BN đủ tiêu chuẩn nghiên cứu

2.3 Các bước tiến hành nghiên cứu

2.3.1 Thu thập số liệu

+ Thu thập thông tin, số liệu từ hồ sơ bệnh án lấy từ phòng lưu trữ hồ

sơ Bệnh viện Tim Hà Nội theo biểu mẫu thống nhất

+ Mời bệnh nhân đến khám kiểm tra, thu thập số liệu các lần kiểm tratrước đó theo một quy trình thống nhất

+ Trường hợp không liên hệ được khám lại trực tiếp thì số liệu thu thậpbằng mẫu phiếu điều tra thông tin gửi qua thư, liên lạc qua điện thoại

2.3.2 Các chỉ tiêu nghiên cứu

- Diện tích cơ thể (BSA) được tính theo công thức Mosteller[60] như sau:

BSA (m²) = ([chiều cao (cm) x cân nặng (kg) ]/ 3600) ½

2.3.2.2 Các chỉ tiêu nghiên cứu trước mổ

- Tiền sử: thấp tim, Osler, nhồi máu cơ tim

- Các bệnh lý kèm theo: Đái tháo đường (ĐTĐ), tăng huyết áp (THA),tăng mỡ máu, bệnh phổi, bệnh mạch ngoại vi

- Lý do vào viện: khó thở, đau ngực, mệt mỏi, sốt, ngất, tai biến mạchmáu não, tình cờ phát hiện

- Mức độ suy tim theo NYHA

- Nhịp tim: đều hay loạn nhịp

- Các triệu chứng lâm sàng

2.3.2.3 Triệu chứng cận lâm sàng

- Điện tâm đồ: tăng gánh nhĩ trái, thất trái, các rối loạn dẫn truyền

- Chỉ số tim / ngực trên X quang: Chia 2 mức độ: chỉ số tim/ngực trên55% và không quá 55%

- Siêu âm tim:

 Được thực hiện bởi các bác sĩ nội tim mạch tại Bệnh viện Tim Hà nội

 Mục đích đánh giá:

+ Mức độ hở hẹp van hai lá nhân tạo

+ Mức độ hở van ĐMC, van ba lá… kèm theo

+ Kích thước buồng tim trái: đường kính nhĩ trái, đường kính thất trái,vách liên thất, thành sau thất trái

+ Phân suất tống máu thất trái (EF).

+ Chênh áp qua van: tối đa, trung bình

+ Khối lượng cơ thất trái được tính dựa trên công thức của Devereux:

KLTT (g)= (1,05 (KTBT + VLT + TS) 3 –KTBT 3 ) - 13,6

Trong đó: KTBT: kích thước buồng thất cuối tâm trương

VLT: vách liên thất tâm trương TS: thành sau thất trái tâm trương

Chỉ số KLTT (g/m 2 )= KLTT/BSA trong đó BSA là diện tích cơ thể

Phì đại thất trái được định nghĩa khi KLTT > 134g/m2 ở nam và > 110g/m2 ở nữ

- Thời gian thở máy sau mổ: giờ

- Thời gian nằm viện: ngày

- Các tai biến và biến chứng:

+ Mổ lại do chảy máu: Dựa theo tiêu chuẩn của Gary Hartstein: Chảymáu > 250ml/h đến 300ml/h trong 2 giờ đầu tiên, hoặc 100-150ml/h sau đó.+ Nhiễm trùng: nhiễm trùng vết mổ, viêm xương ức

 Nhiễm trùng vết mổ: chúng tôi dựa theo phân loại ICD 10: nhiễmtrùng vết mổ là khi có rỉ mủ từ vết mổ kín cùng với những dấuhiệu của tình trạng viêm mô xung quanh, bất kể có cấy vi khuẩnđược hay không

 Viêm xương ức: chảy mủ, chảy dịch ở viết thương, dấu hiệu bậpbềnh xương ức, ấn xương ức có dấu hiệu lục cục Xquang: khí ởsau xương ức

 Viêm phổi: Bệnh nhân khó thở, ho, sốt X quang có hình ảnh viêm phổi