Đánh giá kết quả phẫu thuật thay van động mạch chủ qua đường mổ nửa trên xương ức

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH TRẦN MINH HẢI ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT THAY VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ QUA ĐƢỜNG MỔ NỬA TRÊN XƢƠNG ỨC Ngành: Ngoại lồng ngực Mã số: 62720124 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: PGS.TS TRẦN QUYẾT TIẾN GS.TS VÕ THÀNH NHÂN THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2020 LỜI CAM ĐOAN Tơi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng Các số liệu, kết nêu luận án trung thực chưa cơng bố cơng trình khác Nghiên cứu sinh Trần Minh Hải MỤC LỤC Trang Trang phụ bìa Lời cam đoan i Mục lục ii Danh mục chữ viết tắt v Danh mục đối chiếu thuật ngữ tiếng Anh vi Danh mục bảng vii Danh mục biểu đồ ix Danh mục hình x MỞ ĐẦU CHƢƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu – Giải phẫu bệnh gốc van động mạch chủ 1.2 Xu hướng giới phẫu thuật tim van ĐMC .11 1.3 Các đường tiếp cận phẫu thuật van ĐMC .13 1.4 Chỉ định phẫu thuật thay van ĐMC qua đường mổ nửa xương ức 21 1.5 Chỉ định phẫu thuật thay van ĐMC qua đường mổ nửa xương ức bệnh nhân có yếu tố nguy 21 1.6 Biến chứng phẫu thuật 23 1.7 Tình hình nghiên cứu ngồi nước 28 CHƢƠNG ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 32 2.1 Thiết kế nghiên cứu 32 2.2 Đối tượng nghiên cứu .32 2.3 Thời gian – Địa điểm nghiên cứu 32 2.4 Cỡ mẫu 33 i 2.5 Xác định biến số nghiên cứu 33 2.6 Các bước tiến hành nghiên cứu 41 2.7 Quy trình thực phẫu thuật thay van ĐMC qua đường mổ NTXU 46 2.8 Thu thập xử lý số liệu 55 2.9 Vai trò người nghiên cứu 56 2.10 Vấn đề y đức nghiên cứu 56 CHƢƠNG KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .58 3.1 Đặc điểm dịch tễ học nghiên cứu 60 3.2 Đặc điểm tiền bệnh lý 61 3.3 Đặc điểm triệu chứng lâm sàng - khởi phát bệnh 62 3.4 Đặc điểm cận lâm sàng nhóm nghiên cứu .63 3.5 Đặc điểm phẫu thuật .66 3.6 Đặc điểm hậu phẫu 68 3.7 Biến chứng hậu phẫu 70 3.8 Kết nghiên cứu 72 3.9 Đánh giá kết sớm phẫu thuật BN có yếu tố nguy 79 CHƢƠNG BÀN LUẬN 84 4.1 Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng cận lâm sàng nhóm nghiên cứu .85 4.2 Đánh giá tính hiệu an tồn phẫu thuật thay van ĐMC qua đường mổ NTXU 99 4.3 Đánh giá hiệu phẫu thuật thay van ĐMC qua đường mổ NTXU bệnh nhân có yếu tố nguy 116 4.4 Các điểm mạnh – Điểm yếu - Ứng dụng nghiên cứu 120 KẾT LUẬN 122 KIẾN NGHỊ 123 DANH MỤC CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC 1: PHIẾU THU THẬP DỮ LIỆU PHỤ LỤC 2: BẢNG ĐỒNG THUẬN THAM GIA NGHIÊN CỨU PHỤ LỤC 3: EuroSCORE PHỤ LỤC 4: CHỈ ĐỊNH PHẪU THUẬT PHỤ LỤC 5: DANH SÁCH CÁC BỆNH NHÂN TRONG NGHIÊN CỨU PHỤ LỤC 6: CHẤP THUẬN CỦA HỘI ĐỒNG ĐẠO ĐỨC DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT BN Bệnh nhân CNHH Chức hơ hấp Chụp CLĐT Chụp cắt lớp điện tốn CK-MB Creatinin kinase-MB cs Cộng ĐTĐ Đái tháo đường ĐMC Động mạch chủ Đường mổ NTXU Đường mổ nửa xương ức Đường mổ TPXU Đường mổ toàn phần xương ức EF Ejection function INR International normalized ratio Khoang liên sườn KLS LVDd Left ventricular dimention diastolic LVDs Left ventricular dimention systolic MMNB Mạch máu ngoại biên NKQ Nội khí quản PAPs Pressure artery pulmonary systolic STS The Society of Thoracic Surgery Risk Score sv So với TM Tĩnh mạch Tràn dịch MNT Tràn dịch màng tim TC Triệu chứng TH Trường hợp VNTMNT Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng i DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ TIẾNG ANH Thuật ngữ Ý nghĩa Body Mass Index Chỉ số khối thể Chronic Obstructive Pulmonary Disease Bệnh phổi tắc nghẹn mạn tính Ejection Function Phân suất tống máu Intra-Aortic Ballon Pump Bóng đối sung nội mạch Intensive Care Unit Đơn vị hồi sức tích cực International Normalized Ratio Chỉ số quốc tế hóa đơng máu Left Ventricular Dimention diastolic Đường kính tâm trương thất trái Left Ventricular Dimention systolic Đường kính tâm thu thất trái New York Heart Association Phân loại mức độ suy tim theo Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ Presure Artery Pulmonary systolic Áp lực động mạch phổi STS score Thang điểm tiên lượng tử vong STS Transcatheter Aortic Valve Implantation Thay van động mạch chủ qua da (TAVI) i DANH MỤC CÁC BẢNG Trang Bảng 1.1: So sánh tử vong sớm đường mổ NTXU TPXU 20 Bảng 1.2: Kết phẫu thuật thay van ĐMC qua đường mổ NTXU BN có yếu tố nguy 22 Bảng 1.3: Các biến chứng sớm sau mổ Shahzad 28 Bảng 1.4: Các biến chứng sớm sau mổ JiHyun Bang 28 Bảng 3.1: Đặc điểm dịch tễ đối tượng tham gia nghiên cứu 60 Bảng 3.2: Tiền nhóm nghiên cứu .61 Bảng 3.3: Đặc điểm lâm sàng - khởi phát bệnh 62 Bảng 3.4: Siêu âm tim qua thành ngực trước mổ 63 Bảng 3.5: Đặc điểm CLĐT ngực cản quang .64 Bảng 3.6: Đặc điểm thông tim chụp mạch vành .64 Bảng 3.7: Đặc điểm sinh hóa máu 65 Bảng 3.8: Đặc điểm phẫu thuật 66 Bảng 3.9: Đặc điểm phẫu thuật nhóm BN thay van ĐMC đơn 67 Bảng 3.10: Đặc điểm phẫu thuật nhóm BN kèm thay ĐMC ngực đoạn lên 67 Bảng 3.11: Đặc điểm hậu phẫu 68 Bảng 3.12: Đặc điểm máu - truyền máu nhóm BN thay van ĐMC đơn 69 Bảng 3.13: Đặc điểm máu truyền máu nhóm kèm thay ĐMC ngực lên 69 Bảng 3.14: Biến chứng hậu phẫu thường gặp 70 Bảng 3.15: Kết phân tích hồi quy đa biến mối liên quan yếu tố với biến chứng chung 71 Bảng 3.16: Kết sớm nghiên cứu 72 Bảng 3.17: Các TH tử vong nghiên cứu 73 ii Bảng 3.18: Kết phẫu thuật nhóm BN > 60 tuổi 79 Bảng 3.19: Kết phẫu thuật BN có số EuroSCORE > 80 Bảng 3.20: Kết phẫu thuật nhóm BN suy thận trước mổ 81 Bảng 3.21: Kết phẫu thuật nhóm BN có thay ĐMC lên 82 Bảng 4.1: So sánh tuổi trung bình .86 Bảng 4.2: Tiền bệnh lý .88 Bảng 4.3: Thời gian chạy máy kẹp động mạch chủ theo Attia 104 Bảng 4.4: Thời gian nằm hồi sức nghiên cứu 107 Bảng 4.5: Thời gian nằm hậu phẫu nghiên cứu 107 Bảng 4.6: Đường kính thất trái trước sau mổ theo Santana 113 Bảng 4.7: Tỉ lệ tử vong nghiên cứu 113 DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Trang Biểu đồ 3.1: Số trường hợp mổ theo năm 60 Biểu đồ 3.2: Phân tích mối tương quan đa biến yếu tố với biến chứng chung sau phẫu thuật 71 Biểu đồ 3.3: Tỉ lệ sống theo biểu đồ Kaplan – Meier 74 Biểu đồ 3.4: So sánh LVDd chung trước sau mổ tháng .75 Biểu đồ 3.5: So sánh LVDd nhóm trước sau mổ tháng 75 Biểu đồ 3.6: So sánh LVDs chung trước sau mổ tháng .76 Biểu đồ 3.7: So sánh LVDs nhóm trước sau mổ tháng .77 Biểu đồ 3.8: So sánh EF chung trước sau mổ tháng 77 Biểu đồ 3.9: So sánh EF nhóm trước sau mổ tháng 78 Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 24 Hướng điều trị: điều chỉnh lại đông máu, chỉnh liều thuốc chống đông, dùng thuốc trung hòa Heparin, truyền máu, truyền khối tiểu cầu, yếu tố đông máu Mổ lại để cầm máu khi: điều trị nội không đạt kết Chảy máu vượt mức độ, rối loạn huyết động, chèn ép tim cấp, sốc chảy máu đòi hỏi phải can thiệp phẫu thuật [22], [97] * Tràn dịch màng phổi, màng tim: thường thấy phẫu thuật tim, gặp khoảng 50-64% trường hợp làm tổn hại chức tim 0,8-6% [54] Nguyên nhân: Do chảy máu sau mổ, cầm máu mổ không tốt, tắc ống dẫn lưu gây ứ đọng dịch khơng hay suy tim sau mổ Triệu chứng: Bệnh nhân đau tức ngực, khó thở tùy thuộc vào mức độ tràn dịch Xquang: hình ảnh tràn dịch màng phổi Siêu âm: phát dịch màng tim, màng phổi Điều trị: tùy thuộc vào nguyên nhân gây tràn dịch - Chảy máu: Xoay hút dẫn lưu đảm bảo dẫn lưu thông tốt Mổ lại thủ thuật không đạt kết quả, có dấu hiệu chèn ép tim - Tràn dịch suy tim: ngồi việc đảm bảo dẫn lưu thơng tốt cần phải điều trị chống suy tim * Nhiễm trùng: Nhiễm trùng thường gặp phẫu thuật tim, dẫn đến tử vong, nên sử dụng kháng sinh dự phòng trước sau phẫu thuật Biến chứng nhiễm trùng: viêm xương ức, viêm trung thất, viêm nội tâm mạc, nhiễm trùng máu Đây biến chứng nguy hiểm khó điều trị, nhiễm trùng van nhân tạo - Nhiễm trùng vết mổ: xảy 1-2% Những yếu tố làm tăng nguy gây nhiễm trùng như: + Đái tháo đường, nam giới + Dịch thoát từ vết rạch da Triệu chứng: đau vết mổ, vết mổ nề, có chảy dịch vết mổ Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 25 Xử trí: tiếp tục dùng thuốc kháng sinh Làm sạch, thay băng hàng ngày - Viêm xương ức: biến chứng xảy ra, tỷ lệ từ 1-4%, biến chứng nguy hiểm tỷ lệ tử vong lên đến 50% Triệu chứng: chảy mủ, chảy dịch vết thương, dấu hiệu bập bềnh xương ức, ấn xương ức có dấu hiệu lục cục X-quang: có khí sau xương ức Chụp CLĐT để chẩn đoán xác định cần thiết Điều trị nội khoa: kiểm sốt tình trạng nhiễm trùng Phẫu thuật: làm ổ viêm loại bỏ tổ chức bị nhiễm trùng hoại tử, xương viêm, loại bỏ tất dị vật Thiết lập hệ thống tưới rửa hút liên tục để hỗ trợ điều trị đóng lại xương ức Tái tạo lại khuyết thành ngực trước cách chuyển vạt ngực lớn để che phủ, kết hợp với dùng kháng sinh phổ rộng [37] 1.6.2 Biến chứng liên quan tới thay van nhân tạo Rối loạn hoạt động van nhân tạo trục trặc trình hoạt động gây hẹp hở van, kẹt van, thối hóa van Cần phát xử trí sớm mổ lại để thay van nhân tạo khác * Hở van nhân tạo: Đối với van học: Dòng hở coi sinh lý diện tích hở < cm2 độ dài dòng hở < 1,5 cm Đối với van sinh học phần lớn có dịng hở nhẹ sau thay van Dòng hở van bệnh lý thường rộng dài hơn, có nhiều dịng hở, có liên quan đến tượng vơi hóa, sẹo hóa tổ chức lân cận Ngun nhân: vịng van vơi hóa nhiều, mô van mủn , nhiễm trùng, làm bong van nhân tạo khỏi vòng van ĐMC, lỗi phẫu thuật viên khâu bị hở, thối hóa van gây hở gặp bệnh nhân thay van sinh học Biến chứng phát siêu âm soi màng tăng sáng Siêu âm tim qua thực quản giúp đánh giá xác mức độ hở van, đặc biệt trường hợp hở quanh van [94] Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 26 Xử trí: điều trị nội khoa với dòng hở nhẹ, mổ thay lại van hở van nhiều, có biểu suy tim * Hẹp van nhân tạo: Van nhân tạo nhiều tạo chênh áp qua van Chênh áp qua van cao khơng hẹp van mà cịn tình trạng tăng cung lượng, thiếu máu, nhịp nhanh, hở van nhân tạo nhiều tượng phục hồi áp lực (hay gặp trường hợp thay van học hai cánh) Chỉ số tỷ suất vận tốc dòng chảy đường thất trái van ĐMC nhân tạo cho phép đánh giá có hẹp van hay khơng khơng biết rõ đường kính vịng van Nếu số < 0,23 có hẹp van đáng kể [94] - Hẹp chủ nhẹ: chênh áp tối đa < 40 mmHg chênh áp trung bình < 20 mmHg - Hẹp chủ vừa: chênh áp tối đa: 40-70 mmHg chênh áp trung bình: 20-40 mmHg - Hẹp chủ nặng: chênh áp tối đa > 70 mmHg chênh áp trung bình > 40 mmHg Nguyên nhân: tình trạng co rút vịng van, khơng thể đặt van có kích thước lớn huyết khối, q sản nội mạc vịng van làm hẹp van Xử trí: hẹp nhẹ điều trị nội khoa, hẹp nhiều xét thay lại van * Huyết khối van nhân tạo: với phát triển phẫu thuật tim hở, số lượng người mang van tim nhân tạo ngày tăng, biến chứng gặp nhiều Nguyên nhân: không dùng thuốc chống đông dùng không liều Ngay dùng thuốc chống đông theo định, có tới 4% bệnh nhân bị biến chứng này, nguyên nhân loạn nhịp tim, xơ nội mạc tim làm rối loạn dòng chảy qua van tạo nên cục máu đông Đây biến chứng nguy hiểm cần chẩn đoán điều trị khẩn cấp Nếu máu cục nhỏ, chưa có biểu suy tim, phù phổi cấp điều trị thuốc chống đông, tiêu huyết khối [96] Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 27 Hình 1.18: Kẹt van nhân tạo huyết khối viêm “Nguồn: Tabata M., 2008” [96] Kẹt van nhân tạo: biến chứng nặng huyết khối, ước tính có tần suất 0,5% - 6% van van ĐMC, thường xảy van học, điều trị chống đông không tốt kỹ thuật thay van Ngồi kẹt van cịn phát triển q mức lớp nội mạc vịng van Có thể xảy cấp tính hay bán cấp, xảy sau mổ muộn sau Tỉ lệ tử vong cao khơng chẩn đốn điều trị cấp cứu kịp thời Có thể chẩn đốn xác định siêu âm tim qua thực quản Thái độ xử trí: mổ thay lại van nhân tạo khác 1.6.3 Biến chứng phẫu thuật thay van ĐMC qua đƣờng mổ NTXU Nhiều nghiên cứu giới cho thấy biến chứng phẫu thuật thay van ĐMC qua đường mổ NTXU tương tự đường mổ TPXU Các tác giả thống kê biến chứng thường gặp như: suy thất trái, viêm phổi, nhiễm trùng xương ức, chảy máu sau mổ, rối loạn nhịp tỉ lệ tử vong sau mổ Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 28 Bảng 1.3: Các biến chứng sớm sau mổ Shahzad [91] Đƣờng mổ Đƣờng mổ TPXU NTXU (N = 761) (N = 167) Nhiễm trùng xương ức 5,91% 3,61% 0,32 Đặt lại NKQ 7,6% 2,4% 0,02 Mổ lại chảy máu 7,6% 6,6% 0,79 Chạy thận sau mổ 5,23% 2,41% 0,17 Đặt IABP 4,34% 0,59% 0,03 Đặt máy tạo nhịp sau mổ 5,53% 3,64% 0,42 12 [11-12] [7-10] < 0,001 3,15% 0,59% 0,11 Biến chứng Thời gian nằm viện (ngày) Tử vong vòng 30 ngày p Bảng 1.4: Các biến chứng sớm sau mổ JiHyun Bang [55] Đƣờng mổ NTXU Đƣờng mổ TPXU (n=73) (n=73) Suy thất trái (5,5%) (11%) 0,36 Chảy máu sau mổ (9,6%) (8,2%) 0,77 Đột quỵ (1,2%) (2,6%) 0,52 Viêm phổi (4,0%) (1,3%) 0,35 Chạy thận sau mổ (2,7%) (1,4%) 0,55 Nhiễm trùng xương ức (2,7%) (5,4%) 0,68 Biến chứng p 1.7 Tình hình nghiên cứu ngồi nƣớc 1.7.1 Tình hình nghiên cứu ngồi nƣớc Johnston R.D [56], báo cáo 2689 bệnh nhân thay van ĐMC từ 1995 đến năm 2004, có 1193 bệnh nhân thay van qua đường mổ NTXU Tỉ lệ tử vong, suy thận, TBMMN sau mổ tương đương nhau, lượng máu sau mổ nhóm đường mổ NTXU đáng kể (250 mL so với 350 mL, p < 0,001) Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 29 Bệnh nhân rút nội khí quản sớm hơn, đau xuất viện sớm so với nhóm đường mổ TPXU Tác giả Tabata (2008) [96] báo cáo kinh nghiệm 9,5 năm phẫu thuật thay van ĐMC qua đường mổ NTXU so sánh với nhóm mổ TPXU bao gồm 907 BN cho thấy kết 2,6% BN cần chuyển từ đường mổ NTXU thành toàn phần xương ức nguyên nhân: chảy máu sau mổ, rối loạn chức thất trái, loạn nhịp tim, bộc lộ phẫu trường Tử vong vòng 30 ngày 1,7% Tác giả Albecker [18], nghiên cứu 6931 BN thay van ĐMC từ năm 1995 đến 2010, có 655 BN bị bệnh phổi tắc nghẹn mạn tính, đường mổ NTXU giúp cải thiện chức hô hấp, giảm thời gian nằm viện sống sau mổ Shahzad G [91] nghiên cứu phẫu thuật thay van ĐMC qua đường mở nhỏ xương ức từ 2003 đến 2013 (167 bệnh nhân qua đường mổ NTXU 761 bệnh nhân qua đường mổ TPXU) cho thấy khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê nhóm bệnh nhân thay van ĐMC qua đường mổ NTXU dạng chữ J TPXU kết phẫu thuật: tỉ lệ nhiễm trùng xương ức (5,91% sv 3,615, p=0,32), mổ lại cầm máu (7,6% sv 6,6%, p=0,79), đặt máy tạo nhịp sau mổ (5,53% sv 3,64%, p=0,42) tỉ lệ tử vong vòng 30 ngày (3,15% sv 0,59%, p=0,11) Mohamed H.W (2015) [72], nghiên cứu so sánh hai đường mổ phẫu thuật thay van ĐMC cho thấy thời gian chạy máy thời gian mổ lâu đường mổ NTXU có lượng máu hơn, thời gian nằm hồi sức hậu phẫu ngắn có ý nghĩa thống kê (p = 0,015) Tác giả Ferreira (2016) [39] báo cáo nghiên cứu so sánh phẫu thuật thay van ĐMC qua đường mổ TPXU đường mổ xâm lấn 37 BN có 22 BN sử dụng đường mổ TPXU 15 BN sử dụng đường mổ xâm lấn cho thấy nhóm BN thay van ĐMC qua đường mổ xâm lấn có thời gian chạy máy tim phổi nhân tạo (86,7 phút sv 114,3 phút, p=0,003), thời gian thở máy hậu phẫu ngắn (153 phút sv 287 phút, p=0,003) Khơng có khác biệt kết phẫu thuật, lượng máu mổ, lượng máu cần truyền, thời gian hậu phẫu thời gian nằm hồi sức tích cực Khơng có trường hợp tử vong 30 ngày hậu phẫu nhóm Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 30 1.7.2 Tình hình nghiên cứu nƣớc Phẫu thuât tim xâm lấn tối thiểu xu hướng chung giới Hiện nay, trung tâm lớn nước áp dụng phẫu thuật tim xâm lấn tối thiểu loại phẫu thuật tim mạch Tác giả Đặng Quang Huy (2017) [8] báo cáo 60 BN phẫu thuật nội soi tồn vá thơng liên nhĩ tim đập trung tâm tim mạch Bệnh viện E - Hà Nội, ghi nhận khơng có biến chứng liên quan tới phẫu thuật tử vong sau mổ Cũng BV E - Hà Nội, phẫu thuật thay van ĐMC qua đường mổ NTXU 2015 tập trung đến phẫu thuật sửa van theo phương pháp Ozaki [7] Tác giả Dương Đức Hùng (2018) [6], báo cáo 44 trường hợp phẫu thuật Bentall BV Bạch Mai Hà Nội Phẫu thuật xâm lấn tối thiểu triển khai từ 03/2013, trung bình năm 50-60 bệnh nhân, có phẫu thuật thay van ĐMC hay phẫu thuật Bentall qua đường mổ NTXU Bệnh viện Trung ương Huế tiến hành phẫu thuật xâm lấn tối thiểu van ĐMC qua đường mổ nhỏ ngực phải [9] Tác giả Nguyễn Hồng Định – Bệnh viện ĐHYD TP Hồ Chí Minh (2018) [5], [76] báo cáo trường hợp phẫu thuật sửa van ĐMC theo phương pháp Ozaki phẫu thuật xâm lấn: nội soi lồng ngực phải lấy màng tim sửa van ĐMC qua đường mổ NTXU Tại Viện tim – TP Hồ Chí Minh, phẫu thuật thay van ĐMC xâm lấn tối thiểu triển khai từ 2015, thời gian đầu phẫu thuật qua đường mổ NTXU triển khai thường quy qua đường mổ nhỏ ngực phải Tác giả Trần Quyết Tiến (2019) [12] báo cáo nghiệm thu đề tài nghiên cứu cấp sở 54 trường hợp phẫu thuật Bentall điều trị bệnh lý van ĐMC bệnh viện Chợ Rẫy, có trường hợp mổ qua đường mổ NTXU Cũng BV Chợ Rẫy, tác giả Đỗ Việt Thắng (2104) [13] báo cáo luận án tốt nghiệp thạc sỹ điều trị ngoại khoa bệnh van động mạch chủ hai van, với 35 trường hợp, có nhiều BN phẫu thuật qua đường mổ NTXU Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 31 Tại Bệnh viện Chợ Rẫy, hàng năm phẫu thuật tim khoảng 1000 bệnh nhân tỉ lệ phẫu thuật van tim (thay van van ĐMC) chiếm khoảng > 50% Tất trường hợp thay van ĐMC thực qua đường mổ TPXU Tuy nhiên, theo xu phát triển giới nước ta phẫu thuật tim theo hướng xâm lấn tối thiểu, đường mở ngực ngày nhỏ, có nội soi hỗ trợ hay can thiệp qua da, bắt đầu phẫu thuật thay van ĐMC qua đường mổ NTXU từ năm 2012 bên cạnh phẫu thuật kinh điển lựa chọn phẫu thuật thay van ĐMC ĐMC ngực đoạn lên khơng có chống định Bên cạnh đó, thay van ĐMC qua đường mở ngực phải thực số lượng hạn chế thiếu trang thiết bị cần thiết Tỉ lệ phẫu thuật thay van ĐMC qua đường mổ TPXU khoảng 1,5 lần so với đường mổ NTXU Chỉ định phẫu thuật theo hướng dẫn hiệp hội tim mạch Hoa Kỳ quy định Bộ Y tế đồng thuận bệnh nhân, thông qua hội đồng hội chẩn khoa trung tâm tim mạch – BV Chợ Rẫy Tuy nhiên, thời điểm chưa có cơng trình nghiên cứu đánh giá tổng thể hiệu phẫu thuật xâm lấn tối thiểu thay van ĐMC, từ chọn đường mổ tối ưu, hiệu phù hợp với điều kiện kinh tế trang thiết bị trung tâm phẫu thuật tim điều kiện kinh tế bệnh nhân nước ta Vì lý trình bày trên, thực đề tài "Đánh giá kết phẫu thuật thay van ĐMC qua đƣờng mổ nửa xƣơng ức" điều trị bệnh lý van ĐMC với mục đích so sánh hiệu an toàn đường mổ NTXU TPXU Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 32 CHƢƠNG ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu can thiệp lâm sàng, tiến cứu (Nghiên cứu bán thực nghiệm Quasi Experimental Study) 2.2 Đối tƣợng nghiên cứu Tất bệnh nhân có bệnh lý van ĐMC đến khám phẫu thuật khoa Hồi sức - Phẫu thuật tim - Bệnh viện Chợ Rẫy 2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh - Nghiên cứu thực tất bệnh nhân chẩn đoán bệnh lý van động mạch chủ có định cần can thiệp phẫu thuật thay van, kèm không kèm phẫu thuật thay động mạch chủ ngực lên, chia thành nhóm bệnh nhân: nhóm phẫu thuật qua đường mổ NTXU nhóm phẫu thuật qua đường mổ TPXU - Đồng ý tham gia nghiên cứu 2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ - Bệnh nhân kèm bệnh lý van lá, van lá, bệnh lý tim bẩm sinh hay bệnh mạch vành phối hợp cần sửa chữa triệt để phẫu thuật - Phẫu thuật cấp cứu tất nguyên nhân - Phẫu thuật mổ lại (redo) - Suy tim nặng (chức thất trái giảm EF < 25%) - Tình trạng động mạch chủ ngực lên bị vơi hóa nặng - Phẫu thuật đặt giá đỡ nội mạch ĐMC kèm theo - Phình ĐMC đoạn lên quai phối hợp - Dị dạng lồng ngực kiểu ngực lõm hay ngực ức gà Dị dạng gù vẹo cột sống 2.3 Thời gian – Địa điểm nghiên cứu Nghiên cứu tiến hành từ tháng 01/2014 đến hết tháng 12/2017, khoa Hồi sức - Phẫu thuật tim - Bệnh viện Chợ Rẫy TP Hồ Chí Minh Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 33 2.4 Cỡ mẫu Cỡ mẫu thuận tiện 2.5 Xác định biến số nghiên cứu Mục tiêu nghiên cứu luận án đánh giá hiệu an toàn phẫu thuật thay van ĐMC qua đường mổ NTXU Để tập trung vào mục tiêu nghiên cứu: tiến hành thu thập phân tích biến số theo nhóm bệnh nhân phẫu thuật qua đường mổ NTXU đối chiếu kết với nhóm bệnh nhân qua đường mổ TPXU có yếu tố định phẫu thuật, tiêu chuẩn chọn bệnh tiêu chuẩn loại trừ 2.5.1 Các biến số trƣớc mổ Các biến số dịch tễ học tiền sử bệnh: Tên biến Loại biến Đo lƣờng Phân nhóm/ đơn vị Giới tính Nhị giá Theo trả lời BN Tuổi Định lượng Tính theo dương lịch dựa Năm vào ngày nhập viện Địa Nhị giá Theo địa bảo 1=TPHCM, hiểm y tế hay CMND 2=tỉnh Cao huyết áp Nhị giá Chẩn đoán Bs nội tim 1=Có, 0=khơng mạch thuốc dùng TBMMN Nhị giá Chẩn đốn Bs nội 1=Có, 0=khơng thần kinh thuốc dùng Nhồi máu tim Nhị giá Chẩn đốn Bs nội tim 1=Có, 0=khơng mạch thuốc dùng Đái tháo đường Nhị giá Chẩn đoán Bs nội tiết 1=Có, 0=khơng thuốc dùng VNTMNT Nhị giá Chẩn đốn Bs nội tim 1=Có, 0=khơng mạch thuốc dùng Suy thận cấp / mạn Nhị giá Chẩn đốn Bs nội 1=Có, 0=khơng thận thuốc dùng Hút thuốc Nhị giá Gói/ năm Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn 1=Nam, 2=Nữ 1=Có, 0=khơng Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 34 Các biến số lâm sàng: Tên biến Phân nhóm/ Đo lƣờng Loại biến đơn vị Triệu chứng phởi Định tính Ghi nhận triệu chứng Ngất, khó thở, phát khởi phát bênh nhân Thời gian bệnh EuroSCORE Suy tim Định Thời gian từ lúc chẩn đoán Năm lượng đến lúc phẫu thuật Định Theo bảng tính hội tim Tính điểm lượng mạch Châu Âu theo Định NYHA đau ngực lượng Theo phân độ NYHA I/ II/ III/ IV hội tim mạch Hoa Kỳ Các biến số cận lâm sàng - Siêu âm tim: Tên biến Loại biến Đo lƣờng Đường kính tâm trương Định lượng Đo siêu âm Phân nhóm/ đơn vị cm thất trái (LVDd) Đường kính tâm thu Định lượng Đo siêu âm cm thất trái (LVDs) Chức tim (EF) Định lượng Đo siêu âm Tình trạng van ĐMC Định tính % Đánh giá - Hẹp van, diện tích van siêu âm - Hở van, mức độ hở - Hẹp – hở van Các biến số cận lâm sàng khác: Tên biến Loại biến Đo lƣờng Điện tâm đồ Định tính Biểu 1=nhịp xoang điện tâm đồ Phân nhóm/ đơn vị 2=rung nhĩ 3=rối loạn nhịp khác Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 35 Đo lƣờng Phân nhóm/ đơn vị Tên biến Loại biến Chụp CLĐT Định lượng Biểu - Đường kính ĐMC lên phim chụp - Vị trí van ĐMC tương ứng khoang liên sườn - Tình trạng vơi hố Chụp mạch vành Định tính Ghi nhận kết 1=có hẹp mạch vành 0=khơng hẹp EF (%) Sinh hố Định lượng Ghi nhận kết - Nhóm máu ABO - Hb, Hct - Creatinin - Độ thải Creatinin 2.5.2 Các biến số đƣợc đánh giá phẫu thuật [30] - Đường mổ: + Đường mổ NTXU: dùng cưa xương ức cưa từ hõm ức đến khoang liên sườn cắt ngang sang bên phải kiểu chữ J + Đường mổ TPXU: dùng cưa xương ức cưa từ hõm ức đến hết mõm ức + Chuyển từ đường mổ NTXU sang TPXU: từ đường mổ NTXU rạch da tiếp tục xuống mũi ức dùng cưa tiếp tục cưa hết toàn xương ức - Thiết lập tuần hoàn thể trung tâm: thiết lập gồm cannule ĐMC ĐMC đoạn quai lên cannule tĩnh mạch qua tiểu nhĩ phải - Thời gian mổ (phút): thời gian từ lúc phẫu thuật viên bắt đầu rạch da đến thời điểm may da xong, không tính thời gian gây mê - Thời gian chạy máy (phút): thời gian từ lúc bắt đầu chạy máy tim phổi nhân tạo ngưng tim đến ngưng máy tim phổi nhân tạo, tim tự đập hoàn toàn - Thời gian kẹp ĐMC (phút): thời gian từ lúc kẹp ngang ĐMC ngưng tim thả kẹp ĐMC để tim đập lại - Chiều dài vết mổ: tính theo cm, từ điểm đầu đến điểm cuối đường rạch da Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 36 Phẫu thuật thay ĐMC lên : ghi nhận có khơng có phẫu thuật thay - ĐMC ngực đoạn lên phẫu thuật thay van ĐMC Lượng máu mổ: số lượng mL máu lúc phẫu thuật thông - qua số ml máu hút bình hút, khơng tính nước rửa Mất máu qua gạc lớn tính 100 mL máu cho miếng gạc lớn thấm đẫm Trong phẫu thuật, dùng gạc nhỏ để đè ép cầm máu cần, lượng máu thấm gạc xem không đáng kể, không tính tất trường hợp Phương pháp thất bại: - Định nghĩa: chuyển từ đường mổ NTXU sang đường mổ TPXU lúc mổ để xử lý thương tổn kể giai đoạn hậu phẫu có biến chứng chảy máu, chèn ép tim cần phải phẫu thuật mổ lại đường mổ NTXU khơng thể tiếp cận Phân tích yếu tố thất bại: + Không thể tiếp cận van ĐMC: van ĐMC nằm sâu, canxi hoá + Cần mở rộng vòng van ĐMC: kiểu Nicks hay Konno + Tim chướng căng hay rung thất sau thả kẹp ĐMC + Các biến chứng: chảy máu đường khâu ĐMC, vỡ vòng van ĐMC, vỡ tim, bóc tách động mạch vành… 2.5.3 Các biến số hậu phẫu [22] - Các biến số truyền máu: Tên biến Loại biến Truyền máu sau mổ Đo lƣờng Nhị giá Phân nhóm/ đơn vị 1=Có, 0= không Số lượng máu Định lượng truyền Số mL máu truyền để mL nâng Hct >30% Truyền huyết tương Nhị giá 1=Có, tươi 0= khơng Tn thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 37 Tên biến lượng Số Đo lƣờng Loại biến huyết Định lượng tương tươi truyền Truyền tiểu cầu Phân nhóm/ đơn vị Số mL truyền để đạt đơng mL máu bình thường Nhị giá 1=Có, 0= khơng Số lượng tiểu cầu Định lượng Số mL truyền để đạt tiểu mL truyền cầu > 100 G/L - Thuốc vận mạch: dùng thuốc vận mạch Dopamin, Dobutamin, Adrenalin, Noradrenalin Tiêu chuẩn dùng thuốc vận mạch: + Khi huyết động thấp < 90/60 mmHg, dao động không ổn định + Dãn mạch sau mổ hạ thân nhiệt + Tim co bóp kém, suy tim sau mổ Dùng thuốc vận mạch liều cao khi: + Dopamin > 10 mcg/kg/phút, Dobutamin > 20 mcg/kg/phút + Adrenalin > 0,1 mcg/kg/phút, Noradrenalin > 0,1 mcg/kg/phút - Thời gian thở máy (giờ): tính từ lúc BN chuyển sang hồi sức rút nội khí quản Tiêu chuẩn rút nội khí quản: + Bệnh nhân tỉnh táo hoàn toàn, hợp tác tốt theo y lệnh Sức tốt 5/5 + Không chảy máu sau mổ tiến triển cần mổ lại cầm máu + Không có rối loạn nhịp sau mổ ảnh hưởng huyết động như: ngoại tâm thu thất, rung thất, rung cuồng nhĩ… + Khí máu động mạch tốt với PaO2 > 100 mmHg - Rút ống dẫn lưu: lượng dịch ống dẫn lưu < 100 mL/ 24h - Thời gian nằm hồi sức (giờ): tính từ lúc BN chuyển sang hồi sức sau mổ ổn định chuyển hậu phẫu Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh 38 Tiêu chuẩn chuyển bệnh nhân hậu phẫu: + BN ổn định, tự ăn cháo, uống nước Huyết động ổn định + Tự ngồi dậy vận động nhẹ giường + Đã rút ống dẫn lưu + Không có rối loạn nhịp nguy hiểm (ngoại tâm thu thất dày, Block AV II-III…) hay suy tim, viêm phổi nặng - Thời gian hậu phẫu (ngày): tính từ lúc BN chuyển sang phòng hồi sức sau mổ xuất viện Tiêu chuẩn cho xuất viện: + BN ổn định huyết động, vận động lại, tự vệ sinh cá nhân + Đã ngưng thuốc vận mạch, trợ tim đường truyền chuyển sang đường uống Kiểm soát đường huyết (BN bị tiểu đường) + Dùng thuốc kháng đông, INR đạt – + Khơng có biến chứng: suy tim nặng, viêm hô hấp nặng, nhiễm trùng vết mổ, rối loạn nhịp… - Đánh giá giảm đau sau mổ: Chúng đánh giá mức độ đau dựa vào Đánh giá chủ quan: thang điểm đau [28] Bệnh nhân phẫu thuật viên hỏi trực tiếp sau mổ thời điểm: + Ngay sau rút nội khí quản + Ngay trước xuất viện Dựa vào thang điểm có sẵn từ - 10, quan sát thay đổi nét mặt bệnh nhân Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn