Bệnh van tim trong đó bệnh lý tổn thương van tim ở trẻ em do osler (Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn) là một trong những nguyên nhân thường gặp. Tại Việt Nam, số bệnh nhân trẻ em bị bệnh lý van tim tổn thương nặng do osler có chỉ định phẫu thuật sửa hoặc thay van chiếm một tỉ lệ nhất định. Chẩn đoán bệnh thường dựa vào khám lâm sàng, ĐTĐ, XQuang, Siêu âm tim. Đặc biệt siêu âm là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán, chỉ định phẫu thuật và theo dõi sau mổ. Điều trị bao gồm nội khoa và ngoại khoa. Trong đó phẫu thuật đóng vai trò hết sức quan trọng.
TỔNG QUAN
GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG VAN ĐMC, VHL, VAN BA LÁ VAN ĐMP TRONG PHẪU THUẬT
1.1.1 Giải phẫu ứng dụng van ĐMC trong phẫu thuật
Van ĐMC có hình bán nguyệt nằm ở đường ra thất trái, phân cách tâm thất trái và ĐMC, có dạng tổ chim Van hướng lên trên, sang phải và hơi ra trước và nằm ở vị trí trước trên bên phải của van hai lá Lỗ ĐMC của tâm thất trái nằm ở bên phải và phía trước lỗ van HL, đường kính lỗ ĐMC khoảng 2,5 cm Vòng sợi van ĐMC gồm 3 vòng bán nguyệt do sự dày lên của các sợi collagen Cũng như van ĐMP, van gồm ba lá van hình bán nguyệt, được bao bọc bởi màng trong tim và ở giữa là tổ chức sợi, tổ chức sợi này dày hay mỏng tuỳ từng vị trí ở lá van, mặt hướng về phía động mạch của lá van ráp hơn mặt hướng về tâm thất Ba lá van có tên lá trước, lá sau trái và lá sau phải, tuy nhiên trên thực tế dựa vào nguyên uỷ của động mạch vành mà người ta gọi lá trước là lá vành phải, lá sau trái là lá vành trái và lá sau phải là lá không vành Mỗi lá van có 2 bờ, một bờ lồi dính vào bờ lỗ ĐMC, một bờ tự do Ở giữa bờ tự do mỗi lá van có một nút lá van bán nguyệt (các hạt Arantius) và vành lá van bán nguyệt ở 2 bên nút, các nút này lồi hơn các nút ở van ĐMP, giúp cho van đóng được kín Phần giới hạn giữa các lá van ĐMC với thành ĐMC tạo nên xoang valsalva, như vậy có 3 xoang valsalva, hai trong số đó có lỗ của ĐMV có tên gọi xoang vành trái, xoang vành phải và xoang không vành Lỗ ĐMV thường mở vào ở phía trên của xoang, lỗ ĐMV trái nằm cao hơn lỗ ĐMV phải, song ở tư thế phẫu thuật thì lỗ ĐMV phải lại nằm phía trước và trên lỗ ĐMV trái Mép giữa lá vành trái và lá sau của van có vị trí dọc theo chỗ liên tiếp giữa van ĐMC và van HL, phía dưới mép này có tam giác xơ trái, đó là một mốc giải phẫu quan trọng giúp phẫu thuật viên thực hiện thủ thuật mở rộng gốc ĐMC dễ dàng, nhưng đồng thời sự lan tràn của nhiễm trùng và can xi hóa cũng thường xảy ra dọc theo vùng này Bên phải của mép này là vùng mà ĐMC liên quan trực tiếp với thành của tâm nhĩ phải Mép giữa lá sau và lá vành phải ở vị trí ngay trên chỗ xuyên qua của bó nhĩ thất và vách màng Phần mép giữa 2 lá vành phải và trái ở vị trí đối diện với mép giữa 2 lá van ĐMP Những vùng liền kề nhau giữa 2 lá van ĐMC liên quan trực tiếp với phễu thất phải Phần bên của xoang vành trái là phần duy nhất không liên quan với bất kỳ buồng tim nào nhưng lại có liên quan trực tiếp với khoang màng ngoài tim [8],[9],[10]
Hình 1.1 Van ĐMC và liên quan với các cấu trúc xung quanh [9]
Về mô học của van ĐMC gồm 3 thành phần chính là elastin, collagen và glycosaminoglycan tạo nên 3 lớp của van lớp phía động mạch chủ, lớp giữa và lớp phía tâm thất [Hình 1.1] Không có sự khác nhau giữa lớp phía ĐMC của van với ĐMC và lớp phía tâm thất của van với thất trái Mặt tâm thất của mỗi lá van bao gồm các sợi giàu elastin được phân bố theo hướng nan hoa, vuông góc với bờ tự do của lá van, song song với bờ tự do lá van là lớp collagen, các cấu trúc này giúp cho lá van trở lại hình dạng ban đầu sau khi áp lực dòng máu tác động lên Mặt ĐMC của van là lớp giàu collagen, các sợi collagen sắp xếp theo hướng vòng tròn và ở trạng thái không giãn có dạng hình sóng Ở lớp giữa là các mô liên kết lỏng lẻo và mucopolysaccharide.
Hình 1.2 Sơ đồ cắt dọc qua van ĐMC [9]
Van ĐMC là một cấu trúc van một chiều với cơ chế hoạt động thụ động dựa vào sự chênh áp giữa thất trái và ĐMC Thêm vào đó, khi mở van có sự tham gia của tổ chức đàn hồi gốc ĐMC và khi đóng van có vai trò của xoang Valsalva.
1.1.2 Giải phẫu ứng dụng VHL
Van hai lá hay còn gọi là van nhĩ thất trái được cấu tạo bởi các thành phần: vòng van, lá van, dây chằng và cột cơ Van hai lá có tác dụng như chiếc van một chiều đưa máu từ nhĩ trái xuống thất trái.
Hình 1.3 Sơ đồ cắt ngang qua VHL.
Van động mạch phổi (Pulmonary valve), Động mạch mũ (Circumflex artery), Xoang vành (Coronary sinus), Van hai lá (Mitral valve), Lá trước (Anterior leaflet), Lá sau (Posterior leaflet), Van động mạch chủ (Aortic valve), Van ba lá (Tricuspid valve)
Nguồn: Understanding Mitral Valve Anatomy Mitral valve Repair Center
Vòng van có cấu tạo gồm các sợi xơ không liên tục xuất phát từ hai tam giác sợi của tim là tam giác sợi phải và tam giác sợi trái Tam giác sợi là điểm kết nối mô sợi của van hai lá, van ba lá, van động mạch chủ, vách liên thất và mặt sau gốc động mạch chủ Vòng van hai lá có hình elip dẹt theo chiều trước sau trong đó đường kính ngang lớn hơn đường kính trước sau [1],[10],[20]
Hình 1.4 Van hai lá và các thành phần liên quan
Lá trước VHL (Anterior leaflet) Lá sau VHL (Posterior leaflet) Vòng van trước (Anterior annulus) Vòng van sau (Posterior annulus) Tam giác sợi trái (Left fibrous trigone) Tam giác sợi phải (Right fibrous trigone) Van ĐMC (Aortic valve) Xoang vành trái (Left coronary sinus) Xoang không vành (Noncoronary sinus) Thân chung ĐMV trái (Left main coronary artery) ĐM mũ (Circumflex artery).
Nguồn: Leaflets Mitral Valve Repair Center (www.mitralvalverepair.org)
Vòng van phía trước rất dày và chắc, là chỗ bám cho lá trước của van hai lá Tuy nhiên gần như không có vòng van ở khoảng giữa của hai tam giác sợi (vùng tiếp giáp giữa van hai lá và van động mạch chủ hay còn gọi là vùng liên tục hai lá - động mạch chủ).
Vòng van phía sau có lá sau của van hai lá bám vào Vòng van tại phần này yếu và dễ bị dãn trong các trường hợp bệnh lý van hai lá do không có cấu trúc xơ để giữ ổn định cho vòng van [1][2].
Hình 1.5 Lá van và các mép van
Lá trước (Anterior leaflet) Lá sau (Posterior leaflet) Mép trước (Anterior commissure) Mép sau (Posterior commissure) Các vùng của lá trước (A1, A2, A3) Các vùng của lá sau P1, P2, P3) Liên tục hai lá động mạch chủ (Aortic mitral curtain) Van ĐMC (Aortic valve) Xoang vành trái (Left coronary sinus) Xoang không vành (Noncoronary sinus).
Nguồn: Mitral annulus Mitral Valve Repair Center
Lá van gồm lá trước và lá sau Giữa hai lá van là mép van trước và mép van sau Lá van trước còn gọi là lá lớn bám vào vị trí tương ứng với vách liên thất và vòng van động mạch chủ Lá van sau còn gọi là lá nhỏ bám vào vùng tương ứng với thành sau thất trái Các lá van mềm mại có độ dày khoảng 1 - 3 mm Diện tích của lá van bao giờ cũng lớn hơn diện tích lỗ van Lá trước có diện tích lớn hơn lá sau Tại bờ tự do của hai lá van có phần tiếp xúc áp sát nhau khi van đóng Carpentier chia mỗi lá van thành ba vùng, sự phân vùng này rất có giá trị trong phẫu thuật [3][4] Hai mép van nằm cách vòng van 5 – 6 mm.
Dây chằng van hai lá là các sợi mảnh đi từ bờ tự do của lá van đến các cột cơ chính trong thất trái hoặc từ mặt dưới của lá van đến các cột cơ nhỏ xuất phát từ thành thất trái Có nhiều cách phân loại nhưng hiện nay đa số các phẫu thuật viên xử dụng phân loại theo Ranganathan [5].
Hình 1.6 Lá van và các cột cơ
Cột cơ trước bên (AL) Cột cơ sau giữa (PM)
Nguồn: Philippe Plailly / Science Photo Library
Có hai cột cơ xuất phát từ thành thất trái là cột cơ trước bên và cột cơ sau giữa Các cột cơ này thường xuất phát từ vị trí tiếp giáp 1/3 giữa và 1/3 mỏm tim của mặt trong thất trái Mỗi cột cơ phân bố dây chằng cho mỗi nửa lá van
1.1.3 Giải phẫu ứng dụng van ba lá
Van 3 lá gồm các lá van sau: Lá vách (septal leaflet), lá trước (anterior leaflet) và lá sau (posterior leaflet) Các lá van này dính với nhau tại các mép van (commissure) Dây chằng của mép van trước vách (anteroseptal commissure) xuất phát từ cơ nhú trong (medial papillary muscle) Hai lá van lớn của van 3 lá là lá trước và lá vách xuất phát từ mép van này
Van 3 lá không có vòng sợi thực sự như van 2 lá mà hình thành từ sự gấp nếp của rãnh nhĩ thất Vì vậy, toàn bộ phần phía trước của van 3 lá liên quan chặt chẽ với động mạch vành phải chạy trong rãnh nhĩ thất phải.
Hình 1.7: Cấu trúc của van 3 lá
1.1.4 Giải phẫu ứng dụng van ĐMP
TỔNG QUAN VỀ VIEM NỘI TAM MẠC NHIỄM KHUẨN
Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng (VNTMNT) (infective endocarditis) là nhiễm trùng màng trong của tim do vi khuẩn hoặc vi nấm, và một số trường hợp hiếm do Chlamydia hay Rickettsia Nhiễm trùng màng trong của động mạch (shunt động tĩnh mạch, ống động mạch còn tồn tại, hẹp eo động mạch chủ) tuy gọi đúng tên là viêm nội mạc động mạch nhiễm trùng (infective endocarditis) nhưng về lâm sàng và bệnh học cũng giống VNTMNT.
Với 26 ấn phẩm được tập hợp từ 1993-2003 trên 3.784 lượt VNTM, người ta thấy tỷ lệ mắc bệnh trung bình là 3-6/100.000 người, trên người tiêm ma tuý 11.6/100.000 người mỗi năm [12],[13],[14].
Tuổi trung bình từ 36-69, tỷ lệ bệnh tăng theo tuổi (5/100.000 ngườoi ở độ tuổi dưới 50 tuổi; 15/100.000 người độ tuổi trên 65; tỷ lệ nam/nữ là 2/1; tỷ lệ tử vong trung bình trong bệnh viện là 16% (11-26%) [15].
Bệnh tăng mà không giảm trong vòng hai thập kỷ gần đây, khác với bệnh van tim do thấp.
1.2.4.1 Tiêu chuẩn DUKE sửa đổi
- Dương tính (+) loại VK điển hình gây VNTMNT (liên cầu viridans, liên cầu bovis, VK nhóm HACEK, tụ cầu vàng, enterococci).
- Dương tính bền bỉ là hai lần cấy máu cách nhau trên 12 giờ, hoặc 3-4 lần cấy máu mà lần đầu tiên và lần cuối cách nhau từ 1 giờ trở lên
- Chỉ một lần cấy máu dương tính với C Burnetti hoặc hiệu giá kháng thể trên 1/800
- Tổn thương VNTMNT trên siêu âm tim (nên làm siêu âm tim qua thực quản cho bệnh nhân van nhân tạo, bệnh nhân có dấu hiệu LS nghi VNTMNT hoặc có biến chứng như ápxe cạnh van; siêu âm tim qua thành ngực với các bệnh nhân khác) [13,14,15].
- Siêu âm tim thấy mảnh sùi lúc lắc (di động) hoặc áp xe, hoặc mới hở một phần van nhân tạo hoặc hở van tự nhiên mới có.
- Bệnh tim có sẵn, tiêm chích ma tuý
- Nhồi máu tắc ĐM lớn, nhồi máu phối nhiễm trùng, phình mạch hình nấm, xuất huyết nội sọ, xuất huyết kết mạc, tốn thương Janeway.
- Viêm cầu thận, nốt Osler, vệt Roth, yếu tố dạng thấp
- Cấy máu dương tính nhưng không đủ để là tiêu chuẩn chính, bằng chứng huyết thanh học của nhiễm trùng đang hoạt động tương ứng với VK gây bệnh (một lần dương tính: TC coagulase (-)/ VK không gây VNTMNT)
- Siêu âm nghi ngờ nhưng không đủ là tiêu chuẩn chính
- Cấy được VK trong sùi, cục tắc mạch, ápxe, hoặc
- Hai tiêu chuẩn chính, hoặc
- Một tiêu chuẩn chính và ba tiêu chuẩn phụ, hoặc
Nghi ngờ VNTM (có dấu hiệu VNTMNT nhưng không đủ để chuẩn đoán xác định nhưng cũng không thể loại trừ)
- Một chính và một phụ, hoặc
- Khẳng định một chẩn đoán khác, hoặc
- Khỏi sau 4 ngày điều trị kháng sinh hoặc
- Sinh thiết hoặc tử thiết không thấy bằng chứng bệnh, hoặc
- Không đủ tiêu chuẩn chẩn đoán như trên
A Trước Một Bệnh Nhân Sốt
- Cần loại bỏ các nguyên nhân, cảm cúm, thương hàn, bệnh Hodgkin, lao, các bệnh có nung mủ sâu
- Loại bỏ những tiếng thổi tâm thu cơ năng trên bệnh nhân thiếu máu có sốt
B Trước Một Bệnh Nhân Tim Có Sốt
- Phải cấy máu nhiều lần liên tiếp:
✓ Nếu cấy máu (+), chẩn đoán VNTMNT gần như chắc chắn
✓ Nếu cấy máu (-), chưa loại trừ VNTMNT, cần A phân biệt o Thấp tim tiến triển o Tắc nghẽn mạch ở chi dưới o Viêm nội tâm mạc Libman- Sachs (tìm TB Hargraves). o Viêm nút quanh động mạch (cần làm sinh thiết cơ)
1.2.5 Xếp loại và định nghĩa VNTMNT
Kháng sinh khống chế được nhiễm khuẩn và tiến triển tốt
- Nhiệt độ trở lại bình thường
- Bệnh nhân cảm thấy dễ chịu hơn, ăn ngon miệng hơn
- Cấy máu thấy âm tính nhanh chóng
- Hết đái ra máu vi thể
- Tốc độ lắng máu giảm dần
Ngay cả trong những trường hợp tốt này, điều trị cũng phải kéo dài ít nhất 4-6 tuần Mặc dù được điều trị tiến triển vẫn xấu đi
- Nếu cấy máu vẫn (+), thì đó là do tác dụng diệt VK của KS không đủ (hoặc là do VK đã kháng thuốc, hoặc là do liều còn quá thấp)
- Trong các trường hợp này tăng liều KS hoặc dựa vào kết quả xét nghiệm VK và KSĐ để thay thuốc hoặc phối hợp thuốc
- Nếu cấy máu (-) nhưng bệnh nhân vẫn sốt kéo dài thì tiên lượng bệnh thường nặng Tình trạng của bệnh nhân bị đe doạ bởi các tổn thương khu trú ở nội tạng, bởi suy thận, bởi các tai biến ở tim nhất là suy tim nặng
- Đôi khi bệnh nhân có thể chết đột ngột vì tắc động mạch vành, động mạch não hoặc vỡ lách do nhồi máu
- Nếu điều trị đúng, bệnh có thể khỏi không để lại di chứng
- Nhưng cũng có nhiều trường hợp:
✓ Tái phát: thường xuất hiện khoảng 4 tuần sau khi ngưng điều trị, bệnh nhân lại sốt cao Lúc này ta phải cố tìm và điều trị những ổ nhiễm khuẩn tiềm tàng trên cơ thể.
✓ Tái nhiễm: thường xảy ra muộn hơn, do cùng loại VK hay một loại
1.2.7 Một số hình ảnh tổn thương van tim do VNTMNK
Hình 1.10 Hình minh họa tổn thương van hai lá do Osler
Nguồn: Mitral valve prolapse (www.riversideonline.com) Valvular diseases of the heart Mitral valve prolapse (www.medskool.net)
Hở van hai lá bao gồm hở van hai lá cấp tính và hở van hai lá mạn tính với nguyên nhân viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn được phân loại mức độ hở như sau [16, 17,18]:
Đường kính dòng hở ≥ 7 mm
Diện tích dòng hở ≥ 0,4 cm2
Thể tích dòng hở ≥ 60 ml
Phân suất dòng hở ≥ 50 % Để đánh giá mức độ hở của VHL có thể dựa trên siêu âm Doppler màu hoặc chụp buồng tim, tuy nhiên hiện nay ít khi chụp buồng tim để đánh giá mức độ hở VHL Trên siêu âm Doppler màu có thể căn cứ vào chiều dài dòng hở hoặc diện tích dòng hở hoặc diện tích lỗ van Tỷ lệ giữa diện tích dòng hở với diện tích nhĩ trái thường được áp dụng và cho kết quả tương đối chính xác Trên lâm sàng, hở VHL được đánh giá theo các mức độ từ 1/4 đến 4/4 :
Hở 1/4 : diện tích dòng hở / diện tích nhĩ trái < 20 %
Hở 2/4 : diện tích dòng hở / diện tích nhĩ trái từ 20 đến 40 %
Hở 3/4 : diện tích dòng hở / diện tích nhĩ trái > 40 %
Hở 4/4 : diện tích dòng hở chiếm gần hết diện tích nhĩ trái
Phân loại hở VHL theo Carpentier
Hình 1.11 Phân loại hở VHL Nguồn: Understanding degenerative disease (www.mitralvalverepair.org)
Loại 1: di động lá van bình thường Hở do hai lá van không áp được với nhau trong thì tâm thu Nguyên nhân chủ yếu do dãn vòng van.
Loại 2: di động của một hoặc cả hai lá van tăng lên Hở do sa lá van, bờ tự do của lá van vượt quá mặt phẳng tạo bởi vòng van và sàn nhĩ trái trong thì tâm thu Nguyên nhân thường gặp do dãn một phần của lá van, dãn hay đứt dây chằng.
Loại 3: hạn chế di động của lá van Lá van mở không hoàn toàn trong thì tâm trương Thường có nguyên nhân do thấp tim gây dày dính, co ngắn dây chằng, cột cơ; lá van dày, vôi hóa.
Cách phân loại này cùng với sự phân chia vùng của lá van giúp đánh giá chính xác thương tổn khi làm siêu âm cũng như trong lúc mổ qua đó giúp phẫu thuật viên có quyết định phù hợp cho từng loại thương tổn [19][20].
- Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn (VNTMNK): viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn cấp hay bán cấp có thể làm rách lá van, bong chỗ bám của van làm sa van, tạo đường hầm ĐMC- thất trái Ngoài ra các mảnh sùi lớn ở mép van có thể làm các lá van đóng không sát và hiện tượng viêm do vi khuẩn gây ra làm co rút lá van.
Hình 1.12 Hình ảnh tổn thương van ĐMC do Osler
1.2.8 Điều trị viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn
A Nguyên Tắc Điều Trị Kháng Sinh
Các nguyên tắc chung của kháng sinh trị liệu để vô trùng hoá các sùi cần tuân thủ các nguyên tắc sau:
- Dùng kháng sinh sát khuẩn, không dùng kháng sinh kìm khuẩn (trừ một số trường hợp đặc biệt)
- Dùng liều cao để đạt được một nồng độ hữu hiệu trong sùi
- Dùng đường tĩnh mạch hoặc tiêm bắp, không dùng đường uống vì không bảo đảm hấp thu đủ
- Dùng kéo dài để tiêu diệt toàn bộ vi khuẩn, bảo đảm không tái phát sau khi ngưng kháng sinh
- VNTMNT/ van nhân tạo : ít nhất 6 tuần lễ KS
- VNTMNT van tự nhiên mà cần thay van : điều trị như chế độ VNTMNT van tự nhiên
B Điều Trị Kháng Sinh Đặc Hiệu
B.1 Trong Khi Chờ Đợi Kết Quả Cấy Máu, Sự Lựa Chọn Kháng Sinh Dựa Vào:
- Dự đoán đường vào và vi khuẩn gây bệnh
- Cơ địa : nghiện ma tuý, suy giảm miễn dịch, VNTMNT sớm sau mổ
B.2 Cấy Máu Dương Tính: điều trị theo kháng sinh đồ đảm bảo đúng phác đồ đã thống nhất.
+Van tự nhiên: 4 tuần điều trị với triệu chứng bệnh < tháng; 6 tuần: > 3tháng.
+ Van nhân tạo: thời gian dùng KS ít nhất là 6 tuần.
- Nên hội chẩn chuyên khoa truyền nhiễm.
- Chú ý liều lượng kháng sinh phù hợp với chức năng thận
B.3 Cấy Máu Âm Tính: Muốn Kết Luận Cấy Máu Âm Tính Cần Phải:
Cấy máu trên môi trường được làm giàu bởi L - cysteine hoặc Vitamin B6, máu tươi.
Kỹ thuật cấy đặc biệt (Bactec, isolator).
Theo dõi môi trường dài ngày hơn (>10 nga0y).
Xét nghiệm huyết thanh học chẩn đoán: Brucellose, Legionose, Chlamydia, Ricketsia, Coxiella burnetti.
Xét nghiệm miễn dịch học tổ chức
Xét nghiệm tố chức học và PCR hoặc cấy tố chức sùi hoặc cục tắc mạch được lấy trong khi phẫu thuật.
PHÒNG BỆNH VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM KHUẨN
1.3.1 Tăng cường vệ sinh, phòng nhiễm trùng huyết
- Chú trọng vệ sinh răng miệng, tai mũi họng, tiết niệu sinh dục, khám bệnh 2 lần/năm
- Điều trị các ổ nhiễm trùng ngay khi xuất hiện những triệu chứng lâm sàng
- Kháng sinh phòng bệnh trước các thủ thuật ngoại khoa và răng miệng,tai mũi họng, hô hấp, da và tổ chức dưới da, tiêu hoá, đường sinh dục - tiết niệu ở bệnh nhân tim có nguy cơ cao
1.3.2 Khuyến cáo dự phòng vntmnt của aha 7/2007 nhấn mạnh
- VNTM do nhiễm khuẩn huyết từ các động tác vệ sinh hằng ngày hay gặp hơn do nhiễm khuẩn huyết từ các thủ thuật răng miệng, tiêu hoá, sinh dục tiết niệu
- Kháng sinh nếu không nói là chẳng phòng được VNTMNT thì cũng chỉ phòng được một số rất ít VNTMNT cho các bệnh nhân trước các thủ thuật răng miệng, SD- TN và tiêu hoá
- Nguy cơ có các tác dụng phụ do KS vượt quá lợi ích của việc dùng
KS phòng VNTM nếu không nói là chẳng có lợi ích gì
- Vệ sinh răng miệng tốt làm giảm nhiễm khuẩn huyết do các động tác hằng ngày (xỉa răng, đánh răng, nhai thức ăn, dùng chỉ nha khoa) hiệu quả hơn việc dùng kháng sinh phòng VNTM cho các thủ thuật răng miệng
Bệnh tim có nguy cơ
Nguy cơ rất cao mắc VNTMNT
✓ BTBS tím chưa được mỗ sửa toàn bộ kể cả đã được chữa tạm thời như làm shunt hoặc đặt ống dẫn (conduit)
✓ 6 tháng đầu sau phẫu thuật hoặc sau can thiệp BTBS có dùng vật liệu y khoa (dù, coil ) vì nội mạc hoá các vật liệu này hoàn tất sau
✓ BTBS đã sữa nhưng có shunt tồn lưu ngăn cản quá trình nội mạc hoá dụng cụ y khoa
Bệnh tim có nguy cơ vừa
- Bệnh van tim do thấp
- Sa VHL có hở van và dày van
- BTBS không tím chưa phẫu thuật trừ TLN
- BCT tắc nghẽn Bệnh tim có nguy cơ thấp
- Cầu nối ĐMV, stent ĐMV
- Sa VHL không hở van
1.3.3 Khuyến cáo dự phòng VNTMNT của AHA 4/2013 chỉ dùng kháng sinh dự phòng trong những trường hợp sau:
- Bệnh nhân mang van nhân tạo hoặc mang những dụng cụ nhân tạo lúc sửa van (như vòng van)
- Ghép tim có chức năng van tim bất thường
- Các bệnh tim bẩm sinh bao gồm o Bệnh tim bẩm sinh tím (bệnh tim mà có nồng độ oxy máu thấp hơn bình thường), bệnh tim đã được phẫu thuật tạm thời, gồm tạo luồng thông hoặc ống nối o Bệnh tim bẩm sinh được sửa chữa không hoàn toàn mà có mang những chất liệu hoặc dụng cụ nhân tạo trong 6 tháng đầu tiên sau phẫu thuật o Bệnh tim bẩm sinh đã được phẫu thuật sửa chữa nhưng khiếm khuyết vẫn còn tồn tại như là các thông nối hoặc các dòng chảy bất thường ở tại chỗ hoặc ở cạnh các miếng vá nhân tạo hay các dụng cụ thiết bị nhân tạo (miếng Patch, van nhân tạo )
1.3.4 Các thủ thuật có nguy cơ gây VNTMNT a Các thủ thuật răng miệng, da- cơ xương
- Các thủ thuật răng miệng gây chảy máu lợi hoặc niêm mạc đặc biệt là lấy cao răng và điều trị tuỷ răng
- Các thủ thuật không cần KS dự phòng
✓ Tiêm trong miệng gây tê vào tổ chức không nhiễm trùng trừ tiêm vào dây chằng
✓ Đeo và điều chỉnh dụng cụ chỉnh răng tháo lắp
✓ Đặt giá đỡ chỉnh răng, nhổ răng sữa
✓ Chảy máu do chấn thương môi, niêm mạc miệng
- Các thủ thuật cho vùng nhiễm trung da tổ chức dưới da, cơ xương b Các Thủ Thuật Đường Hô Hấp
- Thủ thuật ngoại khoa ở đường hô hấp trên
- Xỏ khuyên thấm mỹ ở lưỡi hoặc ở niêm mạc miệng Không cần KS dự phòng
- Soi phế quản ống cứng, soi phế quản ống mềm + sinh thiết
- Đặt NKQ dẫn lưu qua màng nhĩ c Các Thủ Thuật Đường Tiêu Hoá
- Gây xơ búi dãn TM thực quản
- Laser trị liệu thực quản
- Chụp mật tuỵ ngược dòng qua nội soi
- Các phẫu thuật có tổn thương niêm mạc đường tiêu hoá
Chỉ dự phòng cho các bệnh nhân có nguy cơ rất cao
- Thắt dãn TM thực quản
- Nội soi đường tiêu hoá trên
- Nội soi đại tràng sigma, đại tràng
- Cắt dạ dày nội soi qua da
- Siêu âm tim qua thực quản
- Sinh thiết gan qua da d Các Thủ Thuật Đường Tiết Niệu
Cần kháng sinh dự phòng
- Cắt tiền liệt tuyến qua đường niệu đạo
- Sinh thiết tiền liệt tuyến qua trực tràng
Không dự phòng nhưng phải điều trị viêm nếu có trước thủ thuật
- Đặt catheter niệu đạo, tán sỏi thận
- Thắt ống dẫn tinh, cắt hẹp bao qui đầu
- Xỏ xuyên thẩm mỹ có tổn thương niêm mạc niệu đạo e Các Thủ Thuật Trong Sản Phụ Khoa Cần Dự Phòng
- Cắt tử cung qua đường âm đạo
Không dự phòng trừ khi có nhiễm trùng chuyển dạ đẻ vỡ ối lâu
- Nạo tử cung, nong tử cung
- Phá thai điều trị, triệt sản
- Đặt hoặc tháo dụng cụ tránh thai trong tử cung
- Làm phiến đồ âm đạo
- Đẻ đường dưới f Chế Độ Kháng Sinh Dự Phòng VNTMNT
+ Kháng sinh dự phòng cho các thủ thuật răng miệng Chỉ 1 liều 30-60 phút trước thủ thuật
Không dị ứng Peni Ampi
- Đường uống: Amoxicillin 2g (TE: 50 mg/kg).
- Không uống được: Ampicihin 2g TB/TM (TE: 50 mg/kg TB/TM) hoặc Cefazolin hoặc Ceftriaxone 1g TB/TM (TE: 50mg/kg TB/TM)
Dị ứng với penicillin hoặc ampicillin
- Đường uống: Cephalexin 2g (TE: 50mg/kg), hoặc thay bằng Cephalosporin thế hệ 1/ thế hệ 2 khác Không dùng Cepha cho bệnh nhân có tiền sử sốc phản vệ, phù mạch, mày đay do Peni/Ampi hoặc Clindamycin 600 mg (TE: 20 mg/kg) hoặc Azithromycin/Clarithromycin 500mg (TE: 15mg/kg)
- Không uống được:Cefazolin/ceftriaxone 1g TB/TM (TE:50mg/kg) hoặc Clindamycin 600mg TB/TM (TE: 20mg/kg TB/TM)
+ Kháng Sinh Dự Phòng Cho Các Thủ Thuật Đường Sinh Dục Tiết Niệu, Tiêu Hoá, Hô Hấp Chỉ Một Liều Ngay Trước Thủ Thuật/ Khi Gây Tê Không dị ứng peni
Ampicillin/amoxicillin 1g TM (TE: < 5 t 250mg; 5-10 t 500mg) và Gentamicin 1,5mg/kg TM
Teicoplanin 400mg TM (TE 60% và đường kính thất trái cuối tâm thu < 45 mm).
Có hoặc không có triệu chứng cơ năng với chức năng thất trái giảm nhẹ (EF 50 – 60% và đường kính thất trái cuối tâm thu 45 – 50 mm).
Có hoặc không có triệu chứng cơ năng kèm theo rối loạn chức năng thất trái vừa phải (EF 30 – 50%, đường kính thất trái cuối tâm thu 50 –
Không có triệu chứng cơ năng, chức năng thất trái bảo tồn và có rung nhĩ.
Không có triệu chứng cơ năng, chức năng thất trái bảo tồn và có tăng áp lực động mạch phổi (áp lực động mạch phổi tâm thu lúc nghỉ > 50 mmHg, lúc gắng sức > 60 mmHg).
Không có triệu chứng cơ năng, chức năng thất trái > 50%, đường kính thất trái cuối tâm thu < 55 mm.
Rối loạn chức năng thất trái nặng (EF < 30%, đường kính thất trái cuối tâm thu > 55 mm).
Giảm nặng chức năng thất trái (EF 15 – 20%).
Giải quyết triệt để mọi thương tổn của van hai lá.
Có thể thực hiện đồng thời một số thủ thuật như : lấy máu cục trong nhĩ trái, khâu chân tiểu nhĩ trái, thủ thuật Maze điều trị rung nhĩ, tạo hình nhĩ trái khi nhĩ trái dãn lớn, tạo hình van ba lá nếu có hở van ba lá, tạo hình hoặc thay van động mạch chủ nếu có thương tổn van động mạch chủ phối hợp
Có thể gặp một số nguy cơ nhất định liên quan đến gây mê và cuộc mổ với tuần hoàn ngoài cơ thể.
Nguy cơ huyết khối tắc mạch cho dù bệnh nhân có dùng thuốc chống đông (van sinh học có nguy cơ thấp hơn so với van cơ học).
Nguy cơ viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn.
Nếu thay van sinh học, bệnh nhân sẽ phải xác định khả năng mổ lại do hiện tượng thoái hóa và rách van.
Giá thành tương đối cao.
1.4.2 Chỉ định thay van ĐMC
1.4.2.1 Chỉ định thay van ĐMC cho bệnh nhân HoC nặng đơn thuần:
Theo khuyến cáo Hội Tim mạch Việt Nam 2008, chỉ định thay van ĐMC như sau:
Phẫu thuật là điều trị tất yếu cho bệnh nhân HoC nặng cho dù nguyên nhân gì, nhất là khi đã suy tim Chỉ định mổ gồm:
- Hở van động mạch chủ nặng, cấp tính
- Bệnh ĐMC: khi đường kính gốc ĐMC ≥ 50mm dù hở van mức độ nào
- Hở van động mạch chủ mạn tính có kèm theo:
+ Triệu chứng suy tim ứ huyết (NYHA≥2) hoặc có đau ngực.
+ Phân số tống máu thất trái EF ≤50%
+ Đường kính thất trái cuối tâm thu ≥55mm
+ Đường kính thất trái cuối tâm trương ≥75mm
+ Phân số tống máu giảm khi gắng sức
1.5 BIẾN CHỨNG SAU PHẪU THUẬT VHL VÀ VAN ĐMC
1.5.1 Vỡ thất trái Đây là biến chứng hiếm gặp nhưng lại là biến chứng nặng với tỷ lệ tử vong cao Nguyên nhân có thể do cắt hoặc co kéo quá mạnh các cột cơ trên cơ sở thất trái mỏng và dễ tổn thương Biến chứng này cũng có thể xảy ra trên bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim cấp hoặc bán cấp, đặc biệt ở người già Một nguyên nhân khác có thể gây ra vỡ thất trái là do dùng van quá cỡ so với vòng van của bệnh nhân hoặc do khung của van sinh học chọc vào thành sau thất trái Biến chứng này dễ xảy ra ở bệnh nhân nữ lớn tuổi với thất trái mỏng hoặc do động tác nâng mỏm tim quá mức để đuổi hơi sau khi thay van [26].
Xử lý biến chứng này bao gồm : nhanh chóng chạy tuần hoàn ngoài cơ thể, lỗ thủng sẽ được vá bằng miếng Dacron với các sợi chỉ có miếng đệm Teflon Nên tháo bỏ van nhân tạo để đảm bảo việc tái tạo lại thất trái từ phía trong Nếu biến chứng này xảy ra tại phòng hồi sức thì bệnh nhân thường tử vong, nhưng nếu xảy ra tại phòng mổ thì tiên lượng cũng rất tồi [27][28].
1.5.2 Thương tổn vùng rãnh nhĩ thất và nhánh mũ của động mạch vành
Việc lấy canxi quá mức của lá van sau có thể gây tụ máu vùng rãnh nhĩ thất hoặc gây vỡ thất Một số trường hợp khác có thể làm tổn thương nhánh mũ của động mạch vành do các mũi khâu lấy quá sâu với các dấu hiệu của suy thất trái.
Xử lý biến chứng này bằng cách làm cầu nối cho nhánh mũ của động mạch vành và khâu lại chỗ rách nếu có [26].
1.5.3 Khâu phải van động mạch chủ và tổn thương dẫn truyền nhĩ thất
Các mũi khâu trong khoảng từ 10h đến 12h của vòng van trước nếu lấy quá sâu có thể khâu phải lá không vành của van động mạch chủ Tương tự tại vị trí 1h đến 2h (gần tam giác sợi phải) có thể gây tổn thương dẫn truyền nhĩ thất Nguyên nhân thường do lấy canxi hoặc cắt lọc tổ chức hoại tử trong viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn quá nhiều nên phần tổ chức còn lại để khâu cố định van quá ít.
Biến chứng khâu phải van động mạch chủ được phát hiện khi thả cặp động mạch chủ thấy thất trái dãn do hở van động mạch chủ Cần mở động mạch chủ hoặc nhĩ trái để tháo bỏ van nhân tạo hoặc mũi chỉ gây tổn thương sau đó cố định lại van hai lá Thương tổn dẫn truyền thường không hồi phục [26].
Trong thay van ĐMC, đặc biệt trong trường hợp vôi hóa nặng hoặc phải mở rộng vòng van thì có thể gặp biến chứng tổn thương đường dẫn truyền dẫn đến biến chứng rối loạn nhịp sau mổ có thể nghiêm trọng như BAVIII.
1.5.4 Cản trở đường ra thất trái
Van hai lá nhân tạo có thể gây cản trở dòng máu đi ra từ thất trái do kích thước van nhân tạo quá to Biểu hiện của biến chứng này là áp lực nhĩ trái tăng, giảm lưu lượng tim, đôi khi có thể sờ thấy rung miu tại gốc động mạch chủ Hiện nay chẩn đoán xác định bằng siêu âm qua thực quản ngay tại phòng mổ Với các thế hệ van cơ học ngày nay thì biến chứng này ít khi xảy ra Với van sinh học nên hướng phần rộng nhất của cánh van về phía đường ra thất trái để tránh khung van gây cản trở dòng máu đi ra từ thất trái [27].
Trường hợp này cần thay lại bằng van khác nhỏ hơn Một số trường hợp giữ lại lá trước và cột cơ trước giữa cũng có thể xuất hiện biến chứng này Cần giảm liều thuốc trợ tim, giảm làm đầy thất trái và tăng hậu tải của thất trái bằng các thuốc co mạch Đánh giá hiệu quả điều trị nội khoa bằng siêu âm qua thực quản Nếu thấy vẫn còn cản trở thì phải mổ lại để cắt bỏ lá trước và cột cơ trước giữa.
Hở quanh van với các dấu hiệu rõ ràng của hở van hai lá có thể do rách vòng van hoặc phần còn lại của lá van Cũng có thể van xuống không hết do vôi hóa vòng van Hở cạnh van trong thay van ĐMC thường biểu hiện lâm sàng rất rõ sau mổ và cần có chỉ định mổ thay lại van sớm.
Biểu hiện bằng tiếng thổi tâm thu và sóng V lớn của đường biểu diễn áp lực động mạch phổi Chẩn đoán xác định bằng siêu âm Cần mổ lại để khâu tăng cường chỗ bị rách hoặc thay lại van bằng kỹ thuật khâu cố định trên nhĩ trái nếu vôi hóa vòng van nhiều [26].
KẾT QUẢ SAU PHẪU THUẬT
Tỷ lệ tử vong sau phẫu thuật thay van hai lá khoảng từ 2 đến 9 %, van ĐMC từ 1,5%- 8% Tử vong sớm trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật liên quan đến tình trạng suy tim, suy đa tạng, chảy máu, suy hô hấp, nhiễm khuẩn và kỹ thuật mổ Tỷ lệ tử vong tỷ lệ với chức năng tim trước mổ, tuổi, bệnh lý phổi kèm theo Trong những năm gần đây kết quả sau phẫu thuật thay VHL và van ĐMC được cải thiện có thể liên quan đến việc bảo tồn dây chằng của lá sau VHL, mở rộng vòng van ĐMC khi có chỉ định để tránh bất tương hợp giữa van và bệnh nhân sau mổ Bên cạnh đó việc dùng dung dịch máu truyền ngược dòng để bảo vệ cơ tim cũng như các chế phẩm mới gây liệt tim như Custidiol cũng cho hiệu quản thực tế cao [7][8][19].
Chức năng của van nhĩ thất sau mổ được cải thiện tốt nhưng hầu hết bệnh nhân đều còn chênh áp qua van cuối tâm trương Mức độ chênh áp phụ thuộc vào mức độ hoạt động thể lực, cỡ van và kiểu của van nhân tạo Chênh áp thường không đáng kể với cỡ van lớn hơn hoặc bằng số cần lựa chọn Tuy nhiên trên đối tượng thay van là trẻ em thì việc có chênh áp tương đối sau mổ là khó tránh khỏi vì đặc điểm giải phẫu khiến cho cỡ van được lựa chọn đa phần không như ý.
1.6.3 Sức cản mạch máu phổi
Tăng áp lực động mạch phổi trước mổ là sự kết hợp giữa tăng áp lực nhĩ trái và tăng sức cản phổi Áp lực động mạch phổi giảm sớm ngay sau khi thay van và liên quan tới giảm áp lực nhĩ trái.
1.6.4 Thay đổi triệu chứng cơ năng
Hầu hết bệnh nhân sau mổ thay van đều có cải thiện về cơ năng nhưng mức độ cải thiện tùy thuộc vào tình trạng trước mổ Khoảng 50% bệnh nhân suy tim nặng trước mổ có thể trở về NYHA I Trong khoảng 2 đến 5 năm đầu sau mổ các triệu chứng lâm sàng cải thiện rõ rệt nhưng sau đó bắt đầu xuất hiện lại triệu chứng và biểu hiện suy tim Điều này có thể giải thích là do bệnh cơ tim thứ phát có từ trước mổ hoặc do bệnh lý van tim khác kèm theo [6][7][21].
1.6.5 Mổ lại Đối với phẫu thuật sửa van thì chỉ định mổ lại khi hở nặng sau mổ, gây rối loạn huyết động và suy tim cấp sau mổ
Với phẫu thuật thayvan thì hai nguyên nhân chính dẫn đến mổ lại là hở cạnh van nhân tạo và viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn Nguy cơ mổ lại cũng như nguy cơ viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn trên van nhân tạo và nguy cơ hở cạnh van nhân tạo là như nhau giữa ngắn hạn và trung hạn.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
* Tiêu chuẩn chọn đối tượng:
-Tất cả các bệnh nhân trẻ em dưới 15 tuổi có chỉ định phẫu thuật van tim (thay hoặc sửa van) do tổn thương osler (bao gồm van ĐMC, van HL, van BL và van ĐMP) đã chẩn đoán xác định
- Được phẫu thuật tại bệnh viện Tim Hà nội
- Được theo dõi, tái khám đầy đủ
- Chẩn đoán xác định bệnh lâm sàng và siêu âm.
* Tiêu chuẩn loại trừ: Các bệnh nhân không có kết quả tái khám.
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Mô tả cắt ngang hồi cứu
Sử dụng cỡ mẫu thực tế: lấy tất cả các BN đủ tiêu chuẩn nghiên cứu.
CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH NGHIÊN CỨU
+ Thu thập thông tin, số liệu từ hồ sơ bệnh án lấy từ phòng lưu trữ hồ sơ Bệnh viện Tim Hà Nội theo biểu mẫu thống nhất.
+ Mời bệnh nhân đến khám kiểm tra, thu thập số liệu các lần kiểm tra trước đó theo một quy trình thống nhất.
+ Trường hợp không liên hệ được khám lại trực tiếp thì số liệu thu thập bằng mẫu phiếu điều tra thông tin gửi qua thư, liên lạc qua điện thoại.
2.3.2 Các chỉ tiêu nghiên cứu
- Diện tích cơ thể (BSA) được tính theo công thức Mosteller[60] như sau:
BSA (m²) = ([chiều cao (cm) x cõn nặng (kg) ]/ 3600) ẵ
2.3.2.2 Các chỉ tiêu nghiên cứu trước mổ
- Tiền sử: thấp tim, Osler, nhồi máu cơ tim
- Các bệnh lý kèm theo: Đái tháo đường (ĐTĐ), tăng huyết áp (THA), tăng mỡ máu, bệnh phổi, bệnh mạch ngoại vi
- Lý do vào viện: khó thở, đau ngực, mệt mỏi, sốt, ngất, tai biến mạch máu não, tình cờ phát hiện.
- Mức độ suy tim theo NYHA
- Nhịp tim: đều hay loạn nhịp
- Các triệu chứng lâm sàng
2.3.2.3 Triệu chứng cận lâm sàng
- Điện tâm đồ: tăng gánh nhĩ trái, thất trái, các rối loạn dẫn truyền
- Chỉ số tim / ngực trên X quang: Chia 2 mức độ: chỉ số tim/ngực trên 55% và không quá 55%.
Được thực hiện bởi các bác sĩ nội tim mạch tại Bệnh viện Tim Hà nội.
+ Mức độ tổn thương van tim do osler
+ Mức độ hở hẹp các van tim
+ Kích thước buồng tim trái: đường kính nhĩ trái, đường kính thất trái,vách liên thất, thành sau thất trái
+ Phân suất tống máu thất trái (EF).
+ Chênh áp qua van ĐMC: tối đa, trung bình
2.3.2.4 Các chỉ tiêu trong mổ
- Đặc điểm tổn thương van: số lá van, tỷ lệ thủng lá van, sùi lá van.
- Kỹ thuật sửa van: mở rộng mô van, tạo hình van, dây chằng nhân tạo, thu hẹp mép van…
- Cỡ van nhân tạo được thay
2.3.2.5 Các chỉ tiêu sau mổ
- Thời gian thở máy sau mổ: giờ
- Thời gian nằm viện: ngày
- Các tai biến và biến chứng:
+ Mổ lại do chảy máu: Dựa theo tiêu chuẩn của Gary Hartstein: Chảy máu > 250ml/h đến 300ml/h trong 2 giờ đầu tiên, hoặc 100-150ml/h sau đó. + Nhiễm trùng: nhiễm trùng vết mổ, viêm xương ức
Nhiễm trùng vết mổ: chúng tôi dựa theo phân loại ICD 10: nhiễm trùng vết mổ là khi có rỉ mủ từ vết mổ kín cùng với những dấu hiệu của tình trạng viêm mô xung quanh, bất kể có cấy vi khuẩn được hay không.
Viêm xương ức: chảy mủ, chảy dịch ở viết thương, dấu hiệu bập bềnh xương ức, ấn xương ức có dấu hiệu lục cục Xquang: khí ở sau xương ức.
Viêm phổi: Bệnh nhân khó thở, ho, sốt X quang có hình ảnh viêm phổi.
Nhiễm trùng huyết: Bệnh nhân sốt cao dao động, cấy máu dương tính.
Khó thở và ho có đờm kèm tia máu hoặc bọt hồng theo tiêu chuẩn NYHA Nhịp tim nhanh, nhịp ngựa phi tim trái Huyết áp tâm thu thấp (≤ 90mmHg); Phổi nhiều ran nổ.
X quang: có hình ảnh phù phế nang, nhĩ trái giãn to.
Điện tim đồ: phì đại nhĩ và thất trái, nhịp tim nhanh.
Siêu âm tim: suy chức năng tâm thu (EF < 40%).
TDMT: bệnh nhân khó thở, nhịp tim nhanh Siêu âm có dịch quanh tim, có thể có chèn ép tim Mổ cấp cứu dẫn lưu khi có triệu chứng chèn ép tim.
TDMP: bệnh nhân khó thở Rì rào phế nang giảm X quang có dịch khoang màng phổi (mờ góc sườn hoành) Siêu âm có dịch trong khoang màng phổi Dẫn lưu khi dịch nhiều ảnh hưởng cơ năng bệnh nhân.
+ Rối loạn dẫn truyền phải đặt máy tạo nhịp
Biến chứng thần kinh: tri giác xấu đi, yếu hoặc liệt nửa người
Suy thận chức năng: thiểu niệu hoặc vô niệu xảy ra cấp tính Ure, Creatinin máu tăng, kali máu tăng, nhiễm toan (pH máu giảm), dự trữ kiềm giảm (BE giảm).
Tắc mạch: gây triệu chứng tại cơ quan bị tắc mạch: tai biến mạch máu não do nhồi máu Tắc mạch vành gây nhồi máu cơ tim Tắc mạch chi gây thiếu máu chi cấp tính Tắc mạch mạc treo gây thiếu máu ruột
+ Biến chứng liên quan đến hoạt động của van nhân tạo: hở van, hẹp van nhân tạo, kẹt van, huyết khối. Đánh giá hoạt động van nhân tạo theo El Oakley, Micheal AB
Tốt: Các cánh van đóng mở tốt, không có tình trạng hở quanh van, không hẹp van (chênh áp qua van < 40 mmHg).
Trung bình: Các cánh van đóng mở tốt, không có tình trạng hở quanh van, không hẹp van (chênh áp qua van từ 40- 70mmHg).
Kém: Các cánh van đóng mở hạn chế, có hở quanh van hoặc hẹp van (chênh áp qua van từ 70 mmHg)
+ Tử vong sau mổ, nguyên nhân tử vong: suy tim không hồi phục, phù phổi cấp, suy đa phủ tạng
2.3.2.6 Tình trạng khi ra viện
- Kết quả siêu âm tim
+ Tình trạng hoạt động của van : Tốt, hạn chế đóng mở lá van, kẹt van, hở cạnh van hoặc hở trung tâm.
+ Chênh áp qua van: Căn cứ vào độ chênh áp qua van đo trên siêu âm. + Kích thước các buồng tim
+ Chỉ số khối lượng cơ thất trái và sự giảm khối lượng cơ thất trái
Kết quả khám lại bệnh nhân vào các thời điểm sau mổ từ 1 năm,các thông số đánh giá bao gồm:
- Lâm sàng: các triệu chứng cơ năng(đau ngực, khó thở, sốt).
- X quang tim phổi: chỉ số tim ngực
- Điện tâm đồ (ĐTĐ): kiểu nhịp, có tăng gánh nhĩ, thất trái
- Siêu âm (SA) Dopler tim: tình trạng hoạt động của van ĐMC, chênh áp qua van, phân suất tống máu, kích thước các buồng tim, sự giảm khối lượng cơ thất trái dựa vào chỉ số khối lượng thất trái
- Các biến chứng do dùng thuốc chống đông, nhiễm trùng, hở, kẹt van,thay lại van
- Nguyên nhân tử vong nếu có: suy tim, kẹt van, hở van, nhiễm trùng
Mô tả các kết quả khám lại theo từng thời điểm và so sánh giữa các thời điểm theo dõi về lâm sàng và siêu âm tim
PHÂN TÍCH VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU
Dùng phần mềm xử lí số liệu SPSS 17.0.
Kết quả nghiên cứu được phân tích và trình bày theo bảng tần số, bảng 2 biến số, hoặc dưới dạng trung bình ± độ lệch chuẩn đối với các biến định lượng hoặc tỉ lệ % với các biến logic
Test kiểm định giả thuyết được sử dụng và so sánh kết quả giữa các nhóm bệnh nhân
Dùng test χ 2 để kiểm định so sánh giá trị tỉ lệ giữa các biến.
Dùng test t có ghép cặp (paired - t -test) để so sánh các kết quả trước - sau.
Giá trị p được sử dụng và khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p 50%; 96% nhịp xoang
Bảng 3.3: Chênh áp qua van và áp lực động mạch phổi tâm thu
Nhỏ nhất Lớn nhất Trung bình
Chênh áp qua van hai lá (mmHg) 3 24 15,29± 3,15
Chênh áp qua van động mạch chủ (mmHg) 3,3 140 55,15± 32,25
Chênh áp qua van ba lá (mmHg) 4 10,2 7,34±2,64
Chênh áp qua van ĐMP (mmHg) 5 20 13,65±4,65 Áp lực động mạch phổi tâm thu (mmHg) 22 110 50,75± 13,26
Nhận xét: Chênh áp qua van hai lá trung bình: 15,29± 3,15; áp lực ĐMP tâm thu trung bình: 50,75± 13,26
Bảng 3.4 Mức độ tổn thương van tim Van hai lá (n)
Nhận xét: hở van hai lá mức độ vừa-nhiều chiếm 60%
Bảng 3.5 Kích thước nhĩ trái và thất trái
Nhận xét: Kích thước nhĩ trái trung bình BN PT van HL : 28,54 ± 8,65
Kích thước thất trái trung bình BN PT van HL : 21,35 ± 7,46
Bảng 3.6: Một số chỉ số bilan nhiễm trùng trước phẫu thuật
Loại van Bạch cầu CRP Procanxitonin ĐMC 12,3±4,5 45,7±5,4 8,5±4,7
Nhận xét : Các chỉ số viêm đều tăng, BN van ĐMC có chỉ số CRP:
45,7±5,4; BN van BL có chỉ số Procanxitonin: 13,6±5,8
Bảng 3.7: Tỷ lệ cấy máu trước phẫu thuật
Loại van Có cấy máu Cấy máu dương tính Cấy máu âm tính ĐMC 100% 4/5 1/5
Nhận xét: Các BN đều được cấy máu trước PT; cấy máu dương tính ở
Bảng 3.8: Xét nghiệm vi sinh và phân lập căn nguyên gây bệnh
Số bệnh nhân Tỷ lệ % Loại vi khuẩn Tỷ lệ %
Vi khuẩn gram dương 15 60 K.pneumoiae 28 vi khuẩn gram âm 8 32 S.aureus 24
Nhận xét: Vi khuẩn Gram dương chiếm chủ yếu là 60%; K.pneumoiae
ĐẶC ĐIỂM PHẪU THUẬT
Bảng 3.9: Thời gian phẫu thuật
Thời gian phẫu thuật Nhỏ nhất Lớn nhất Trung bình
Thời gian tuần hoàn ngoài cơ thể (phút) 44 180 72,24 ± 26,56
Thời gian cặp động mạch chủ (phút) 41 135 59,25 ± 20,46
Nhận xét: thời gian cec trung bình: 72,24 ± 26,56; thời gian cặp ĐMC trung bình: 59,25 ± 20,46
Bảng 3.10 Tỷ lệ sửa/ thay van Van ĐMC Van HL Van BL Van ĐMP Tổng số
Nhận xét: Tỷ lệ sửa van chiếm đa số: 16/25 (64%)bn
Bảng 3.11 Các kỹ thuật sửa van được áp dụng
Mở mép van Cắt dây chằng
Xẻ dây chằng, cột cơ Chuyển vị dây chằng Cắt bỏ mô van
Mở rộng mô van Khâu lỗ thủng van Vòng van nhân tạo Dây chằng nhân tạo Tạo hình toàn bộ lá van
Nhận xét: Đa số là cắt bỏ mô van chiếm 87,5%; mở rộng mô van:
12%; tạo hình toàn bộ lá van: 18,75%.
KẾT QUẢ SỚM
Bảng 3.12 Biến chứng và tử vong sớm sau phẫu thuật
Biến chứng và tử vong sau phẫu thuật Số lượng Tỷ lệ
Tràn dịch màng ngoài tim 4 16
Chảy máu cần mổ lại 2 8
Nhận xét : biến chứng TDMT chiếm 16%; nhiễm trùng vết mổ chiếm
24% Tỷ lệ tử vong là 0%
Bảng 3.13 Mô tả các thông số siêu âm sau phẫu thuật van ĐMC và HL
Nhỏ nhất Lớn nhất Trung bình
HL ĐMC HL ĐMC HL ĐMC
Phân suất tống máu EF (%) 28 29 80 85 57,25 ± 9,68 55,45 ± 8,65
Chênh áp trung bình qua van
1 2 9,5 24 3,5 ± 1,5 12,5 ± 1,68 Áp lực động mạch phổi tâm thu (mmHg)
Nhận xét: phân suất tống máu trung bình ở bệnh nhân van hai lá :
Bảng 3.14 Mô tả các thông số siêu âm sau phẫu thuật van BL và ĐMP
Nhỏ nhất Lớn nhất Trung bình
BL ĐMP BL ĐMP BL ĐMP
Phân suất tống máu EF
Chênh áp tb qua van
1 1 10,5 34 4,18 ± 3,25 10,12 ± 4,27 Áp lực động mạch phổi tâm thu
Nhận xét: phân suất tống máu trung bình ở bệnh nhân van ba lá : 57,15 ± 11,66
BÀN LUẬN
ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG
Trong nghiên cứu với 25 bệnh nhân cho thấy tỷ lệ nam nhiều hơn nữ với tỷ lệ nam/nữ là 1,27 Tỷ lệ này tương đương với các tác giả trong và ngoài nước [5],[6],[7],[8].
Tuổi trung bình của các bệnh nhân là 6,56 ± 7.05 cao hơn nghiên cứu trên thế giới [9],[10],[11],[12] Điều này có thể giải thích do trình độ phát triển trên thế giới đã ở mức cao khi tiếp cận mổ thường qui được nhiều ca bệnh nhi chỉ 1-2 tháng tuổi với nguồn van tim sinh học và nhân tạo được thiết kế tiên tiến và phù hợp, và một phần nguyên nhân cũng do bệnh nhân Việt Nam thường được chẩn đoán và phát hiện muộn
Trong nghiên cứu của chúng tôi (Bảng 3.1) cho thấy 100% bệnh nhân có tiền sử viêm nhiễm và triệu chứng sốt Tỷ lệ này tương đồng và các nghiên cứu của các tác giả trên thế giới Tỷ lệ có tiền sử thấp tim chiếm 48%, tỷ lệ này tương đồng với nghiên cứu của các tác giả châu Á, tuy nhiên có thấp hơn kết quả nghiên cứu của một số tác giả châu Âu Việc phòng viêm nhiễm đường hô hấp và răng hàm mặt cho thấy vai trò quan trọng trong việc phòng viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn ở trẻ em.
Những bệnh nhân suy tim độ I thường không có chỉ định phẫu thuật thay van hai lá Đối với những trường hợp suy tim độ IV, do tình trạng nặng nề, nguy cơ biến chứng cao trong phẫu thuật nên cần điều trị nội khoa tích cực trước phẫu thuật Do đó, tỷ lệ suy tim độ I và IV trong những bệnh nhân có chỉ định thay van hai lá rất thấp Mặc khác, tình trạng suy tim trước mổ ảnh hưởng đến kết quả hồi phục chức năng sau mổ Trong nghiên cứu của chúng tôi, BN mổ có NYHA IV là 1 trường hợp Sau mổ bệnh nhân được điều trị suy tim tích cực ra viện sau 3 tháng
Tại Việt Nam, tình trạng bệnh nhân đến viện muộn có thể giải thích bởi một số lý do như : phát hiện bệnh muộn, điều trị nội khoa kéo dài, tâm lý ngại phẫu thuật, điều kiện kinh tế Đối với bệnh nhân Việt Nam thì điều kiện kinh tế là một lý do quan trọng vì cho đến nay chi phí cho một ca phẫu thuật thay VHL còn quá lớn so với thu nhập của đại bộ phận người dân đặc biệt là bệnh nhân ở nông thôn Mặc dù đã có bảo hiểm y tế nhưng chi phí phẫu thuật vẫn là một gánh nặng với bệnh nhân
Một đặc điểm hay gặp ở đối tượng người lớn của bệnh là tỷ lệ rung nhĩ,tuy nhiên do đặc thù đối tượng trong nghiên cứu của chúng tôi có 4 % số bệnh nhân rung nhĩ trước mổ Tỷ lệ bệnh nhân rung nhĩ trước mổ tương tự trong nghiên cứu của các tác giả khác trong nước cũng như trên thế giới [12],[13],[15],[16] Nguyên nhân rung nhĩ gặp ở nhóm bệnh nhân 14-15 tuổi có bệnh van tim nhiều năm, kích thước buồng tim trái giãn và đặc biệt tỷ lệ cao ở những bệnh nhân đã có nhiều lần phẫu thuật tim để sửa hoặc thay van trước đó.
ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG
Trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ số tim ngực trên 50% chiếm 52% Đa số bệnh nhân đến viện có kích thước buồng tim lớn phù hợp với đặc điểm lâm sàng đến thường muộn và đã có biểu hiện suy tim.Kết quả này tương tự với các tác giả khác [17],[18],[19],[20]
Kết quả nghiên cứu cho thấy phân suất tống máu trung bình > 57% chiếm 72% Điều này cho thấy chức năng tim của phần lớn bệnh nhân còn được bảo tồn Theo Kirlin và Barratt – Boyes, có một tỷ lệ những bệnh nhân hẹp van hai lá đơn thuần có giảm phân suất tống máu Những bệnh nhân này có bất thường về độ co của thành sau dưới, đôi lúc là trước ngoài và đôi lúc là giảm động lan tỏa
Tăng áp lực động mạch phổi làm tăng nguy cơ trước và sau mổ cho những bệnh nhân phẫu thuật van hai lá [21],[22],[23] Nghiên cứu này cho thấy phần lớn những bệnh nhân bệnh van hai lá đều có áp lực động mạch phổi tâm thu ở mức độ trung bình và nặng, trung bình 50,75 ± 13,26mmHg
So sánh hình ảnh trên siêu âm và đại thể trong mổ, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê Điều này cho thấy siêu âm trước mổ khá chính xác, góp phần tiên lượng và chỉ định chính xác trước mổ cho những bệnh nhân hẹp van hai lá.
4.2.3 Một số chỉ số xét nghiệm trước phẫu thuật
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ cấy máu trước phẫu thuật đạt100% các bệnh nhân Cấy máu dương tính chiếm tỷ lệ 80% BN van ĐMC,
90% Bn van hai lá Tỷ lệ cấy máu âm tính chiếm tỷ lệ thấp Điều này có hiệu quả tích cực trong việc điều trị kháng sinh trước mổ giúp hiệu quả hậu phẫu sau mổ tăng cao Kết quả này cũng tương tự với các tác giả trên thế giới.
Tuy nhiên trong nghiên cứu của chúng tôi cho thấy vi khuẩn đa kháng cũng xuất hiện nhiều như A.Baumannii (kháng 100% kháng sinh), chính điều này khiến cho kết quả điều trị gặp khó khăn với thời gian điều trị dài hơn và dùng nhiều loại kháng sinh hơn.
Một số chỉ số xét nghiệm như BC, CRP và Procanxitonin đều tăng với chỉ số CRP ở Bn van ĐMC là: 45,7±5,4 ; van hai lá là : 55,8±4,5 Điều này phản ánh đúng thực tế lâm sàng bệnh nhân có sự tương đồng với nghiên cứu của các giả khác.
KẾT QUẢ SAU MỔ VÀ MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM PHẪU THUẬT
4.3.1 Một số đặc điểm phẫu thuật
Thời gian tuần hoàn ngoài cơ thể cặp động mạch chủ nói chung là ngắn, trung bình chạy máy: 72,24 ± 26,56 phút và cặp ĐMC 59,25 ± 20,46 phút Kết quả này tương đương với các tác giả trong và ngoài nước [24],[25],
[26] Tuy nhiên có 1 số trường hợp có thời gian mổ lâu hơn, đó là những trường hợp mổ thay lại van, mổ sau khi tách van nên mất thời gian gỡ dính hoặc đặc biệt sau khi sửa van không được bắt buộc phải thay van Một số trường hợp khác do sùi vòng van nhiều lan sát vào thành thất nên quá trình cắt van và khâu van đòi hỏi sự tỉ mỉ và chính xác tốn thời gian hơn Có 1 số ít trường hợp do suy tim nặng sau mổ cần thời gian chạy máy hỗ trợ kéo dài hơn để cơ tim hồi phục.
Đối với bệnh nhân trẻ em thì chỉ định sửa van được đưa lên hàng đầu.Trong nghiên cứu của chúng tôi có 16/25 (64%) trường hợp sửa van và 9/25(36%)thay van Kỹ thuật sửa van chúng tôi dùng phương pháp Carpentier làm nền tảng để vận dụng linh hoạt trong từng trường hợp, các kỹ thuật chủ yếu như mở rộng, tạo hình mô van bằng màng tim hoặc vật liệu nhân tạo Trong nghiên cứu của chúng tôi đa số là cắt bỏ mô van chiếm 87,5%; mở rộng mô van: 12%; tạo hình toàn bộ lá van: 18,75% Tái tạo dây chằng nhân tạo hoặc đặt vòng van cũng được chỉ định trong ca bệnh cụ thể Có 1 điểm đặc biệt lưu ý khi phẫu thuật các bệnh nhân osler van tim là cần lấy tối đa tổ chức sùi tại mô van và các buồng tim Một số trường hợp tổ chức sùi ăn sâu vào vòng van hoặc mô cơ tim tạo ổ apxe (hoặc ổ mủ) thì đòi hỏi việc lấy tổ chức sùi cần tỉ mỉ và thêm thời gian phẫu thuật Các bệnh nhân này khi hậu phẫu cần theo dõi sát biểu hiện nhiễm trùng và dùng kháng sinh theo đúng phác đồ.
Tất cả những bệnh nhân có huyết khối trong nhĩ hay tiểu nhĩ trái đều được lấy bỏ huyết khối (chiếm 10,5% bệnh nhân) Tuy nhiên tỷ lệ này cũng thấp so với đối tượng người lớn và tương đồng với các nghiên cứu của các tác giả trên thế giới [12],[27] Huyết khối nếu không được lấy bỏ và làm sạch buồng nhĩ sẽ có nhiều nguy cơ biến chứng tắc mạch do huyết khối sau mổ. Việc thực hiện thủ thuật đóng tiểu nhĩ trái phụ thuộc vào vị trí huyết khối. Nếu huyết khối chỉ có ở buồng nhĩ, tiểu nhĩ không có huyết khối thì sẽ không cần đóng tiểu nhĩ Nếu huyết khối lấp đầy tiểu nhĩ thì sau khi lấy bỏ huyết khối cần đóng kín buồng tiểu nhĩ để tránh huyết khối tái phát trên nền nội tâm mạc mất tính trơn láng.
- Những trường hợp hở van ba lá nặng đều được sửa chữa theo phương pháp De Vega và các phương pháp khác như đặt vòng van hoặc dải Gortex. Nghiên cứu của chúng tôi có 18,0% trường hợp cần sửa van ba lá mặc dù tỷ lệ hở van ba lá nặng chỉ chiếm 13,5% Lý do là vì độ hở van ba lá được khảo sát trên siêu âm, nhưng trong quá trình phẫu thuật, nếu phẫu thuật viên đánh giá thấy mức độ hở van ba lá nặng hơn ghi nhận trên siêu âm thì vẫn quyết định sửa van Do đó, tỷ lệ sửa van ba lá thực tế có cao hơn tỷ lệ hở van ba lá nặng ghi nhận trên siêu âm Trong việc thay đổi nhận thức về vai trò van ba lá sau mổ khá quan trọng cho nên việc đặt vòng van ba lá để sửa van đang cho kết quả đáng khích lệ và ngày càng phổ biến hơn.
- Về loại van và cỡ van được sử dụng: Chúng tôi sử dụng hầu hết các loại van hiện có tùy thuộc vào điều kiện tại Việt Nam, tuy nhiên thực tế khi thay van hai lá chúng tôi cũng dùng đến van ĐMC để khâu đảo ngược khi nhĩ trái quá nhỏ và không có van hai lá phù hợp để thay Trong nhóm van được sử dung nhiều nhất là van Sorin với 50% BN được thay van Với van ĐMC chúng tôi cố gắng dùng van số 21 cùng với thủ thuật mở rộng gốc ĐMC trong phần lớn các trường hợp tuy nhiên vẫn phải sử dụng van nhỏ hơn với cỡ 17 và
19 trong trường hợp ĐMC quá nhỏ Trên thế giới do sự phát triển của khoa học và kinh tế nên họ có nhiều lựa chọn hơn, đặc biệt về cỡ van và loại van, đặc biệt là van sinh học để phù hợp nhất với giải phẫu và sinh lý học [12], [13],[22],[24],[28],[29]
4.3.2 Kết quả sớm và trung hạn sau phẫu thuật
Kết quả sớm sau phẫu thuật:
Trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ tử vong ngay sau phẫu thuật là 0% tỷ lệ này chấp nhận được và tương tự với kết quả nghiên cứu của các tác giả trong và ngoài nước Theo nghiên cứu của Donal K và CS [12] thì tỷ lệ tử vong chung là 18% và là 28% ở nhóm Bn sơ sinh; còn theo tác giả C van Doorn và CS [13] thì tỷ lệ tử vong là 20,3% Nguyên nhân tử vong chủ yếu gặp đối tượng bệnh nhân đến muộn có suy tim nặng và tăng áp phổi nặng trước mổ, sau mổ suy tim không hồi phục, suy gan suy thận và tử vong Có sự khác biệt trong tỷ lệ tử vong giữa nghiên cứu của chúng tôi và các tác giả trên có thể giải thích khi đối tượng của chúng tôi ít trường hợp sơ sinh có cân nặng nhỏ và cùng với cỡ mẫu nhỏ hơn nên có thể có sự khác biệt về kết quả sau mổ.
Trong giai đoạn sớm sau phẫu thuật, có 1 số biến chứng như:
Có 8 % BN chảy máu sau mổ phải mổ lại để cầm máu : chảy máu từ xương ức hoặc từ phần mềm trước xương ức, không có trường hợp nào chảy máu từ những đường khâu trên tim.
Tràn dịch màng tim xuất hiện sau 3-7 ngày sau mổ chiếm 16% BNchủ yếu điều trị nội khoa, chỉ có 1 trường hợp mổ lại dẫn lưu dịch màng tim do có ép tim trên lâm sàng và siêu âm.
Nhiễm trùng vết mổ có 6 trường hợp (24%) Nhiễm trùng vết mổ là hiện tượng vết mổ không liền một phần hoặc toàn bộ, chảy dịch đục và giới hạn từ ngoài da cho tới mặt trước xương ức Trên lâm sàng bệnh nhân có thể không sốt hoặc chỉ sốt nhẹ Tất cả những bệnh nhân này đều được cấy dịch vết mổ với kết quả âm tính.
- Kết quả trung hạn sau phẫu thuật
Về tử vong sau thời gian nghiên cứu có 1 trường hợp tử vong do suy tim sau mổ thay van hai lá 3 năm Các trường hợp suy tim sau mổ và tử vong tại cơ sở y tế địa phương
Các biến chứng hay gặp là tràn dịch màng tim sau mổ có 2 BN (chiếm 8%) Tỷ lệ này tương ứng với các tác giả khác [9],[29],[30].
Theo dõi Bn sau mổ với thời gian dài hơn, chúng tôi thấy có xuất hiện các biến chứng liên quan đến van nhân tạo và việc dùng thuốc thuốc chống đông:
Chảy máu do dùng thuốc chống đông có thể gây chảy máu trong hoặc chảy máu ngoài khiến bệnh nhân phải vào viện, phải truyền máu hoặc gây những tổn thương vĩnh viễn hoặc thậm chí tử vong, những chấn thương nhẹ cũng có thể gây chảy máu nặng Kết quả thống kê tại một số trung tâm phẫu thuật tim trên thế giới cho thấy tỷ lệ chảy máu do dùng thuốc chống đông trung bình 0 – 2,5 % , cá biệt có trung tâm tới 5,5 % Trong nghiên cứu của chúng tôi có 2/25 Bn chiếm tỷ lệ 8%.Chúng tôi phát hiện qua việc khám lại của bệnh nhân với biểu hiện chủ yếu như chảy máu chân răng nhiều, bầm tím nhiều vùng bắp chân, mặt trong và ngoài đùi, các biểu hiện này thường giảm dần và hết sau 2 tuần chỉnh liều chống đông Có 1 trường hợp chảy máu nhiều biểu hiện mệt, thiếu máu, xuất huyết tiêu hóa cần điều trị nội khoa tích cực và xuất viện sau 3 ngày Chưa có trường hợp nào ghi nhận gây biến chứng nghiêm trọng đe dọa tính mạng vì chảy máu do dùng thuốc chống đông tại nghiên cứu của chúng tôi Tuy nhiên trong y văn đã có một số trường hợp xuất huyết não để lại di chứng và thậm chí tử vong Tỷ lệ khá cao cho thấy việc dùng thuốc chống đông ở đối tượng trẻ em rất dễ gây tác dụng phụ do bản thân trẻ chưa có nhận thức rõ về việc dùng đúng thuốc và cơ thể trẻ em phản ứng thường rất nhạy cảm với việc sử dụng quá liều thuốc Chính vì vậy việc giáo dục chăm sóc và theo dõi sau mổ với gia đình bệnh nhi là hết sức quan trọng.