Đánh giá kết quả phẫu thuật bệnh lý van tim do viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn trẻ em tại BV TIM HÀ Nội

Bệnh van tim trong đó bệnh lý tổn thương van tim ở trẻ em do osler (Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn) là một trong những nguyên nhân thường gặp. Tại Việt Nam, số bệnh nhân trẻ em bị bệnh lý van tim tổn thương nặng do osler có chỉ định phẫu thuật sửa hoặc thay van chiếm một tỉ lệ nhất định. Chẩn đoán bệnh thường dựa vào khám lâm sàng, ĐTĐ, XQuang, Siêu âm tim. Đặc biệt siêu âm là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán, chỉ định phẫu thuật và theo dõi sau mổ. Điều trị bao gồm nội khoa và ngoại khoa. Trong đó phẫu thuật đóng vai trò hết sức quan trọng.

BỆNH VIỆN TIM HÀ NỘI

BÁO CÁO KẾT QUẢ

ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CẤP CƠ SỞ NĂM 2021

Tên đề tài:

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT BỆNH LÝ VAN TIMDO VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM KHUẨN TRẺ EM

TẠI BỆNH VIỆN TIM HÀ NỘI.

Hà Nội, tháng 10 năm 2021

BỆNH VIỆN TIM HÀ NỘI

BÁO CÁO KẾT QUẢ

ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CẤP CƠ SỞ NĂM 2021

Tên đề tài:

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT BỆNH LÝ VAN TIMDO VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM KHUẨN TRẺ EM

TẠI BỆNH VIỆN TIM HÀ NỘI.

Nghiên cứu viên chính: TS.BS Đào Quang VinhNhóm nghiên cứu: Ths.Bs Tạ Hoàng Tuấn

CNĐD:Nguyễn Thị Lan Hường

Hà Nội, tháng 10 năm 2021

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN 2

1.1 GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG VAN ĐMC, VHL, VAN BA LÁ VAN ĐMP TRONG PHẪU THUẬT 2

1.1.1 Giải phẫu ứng dụng van ĐMC trong phẫu thuật 2

1.1.2 Giải phẫu ứng dụng VHL 4

1.1.3 Giải phẫu ứng dụng van ba lá 7

1.1.4 Giải phẫu ứng dụng van ĐMP 8

1.2 TỔNG QUAN VỀ VIEM NỘI TAM MẠC NHIỄM KHUẨN 9

1.2.7 Một số hình ảnh tổn thương van tim do VNTMNK 13

1.2.8 Điều trị viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn 15

1.2.9 Siêu âm tim trong chẩn đoán và theo dõi VNTMNT 21

1.3 PHÒNG BỆNH VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM KHUẨN 21

1.3.1 Tăng cường vệ sinh, phòng nhiễm trùng huyết 21

1.3.2 Khuyến cáo dự phòng vntmnt của aha 7/2007 nhấn mạnh 22

1.3.3 Khuyến cáo dự phòng VNTMNT của AHA 4/2013 chỉ dùng kháng sinh dự phòng trong những trường hợp sau 23

1.3.4 Các thủ thuật có nguy cơ gây VNTMNT 23

1.4 Phương pháp điều trị phẫu thuật 28

1.4.1 Phẫu thuật VHL 28

1.4.2 Chỉ định thay van ĐMC 31

1.5.7 Kẹt van do huyết khối 34

1.5.8 Biến chứng do thuốc chống đông 34

1.5.9 Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn trên van nhân tạo 34

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 37

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 37

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 37

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 37

3.1 ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN TRƯỚC MỔ 43

3.1.1 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 43

3.2 ĐẶC ĐIỂM PHẪU THUẬT 47

4.2.2 Siêu âm tim 53

4.2.3 Một số chỉ số xét nghiệm trước phẫu thuật 54

4.3 KẾT QUẢ SAU MỔ VÀ MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM PHẪU THUẬT 54

4.3.1 Một số đặc điểm phẫu thuật 54

4.3.2 Kết quả sớm và trung hạn sau phẫu thuật 56

KẾT LUẬN 59

KIẾN NGHỊ 61TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 3.1: Các đặc điểm lâm sàng 43

Bảng 3.2: Các đặc điểm cận lâm sàng 44

Bảng 3.3: Chênh áp qua van và áp lực động mạch phổi tâm thu 44

Bảng 3.4 Mức độ tổn thương van tim 45

Bảng 3.5 Kích thước nhĩ trái và thất trái 45

Bảng 3.6: Một số chỉ số bilan nhiễm trùng trước phẫu thuật 45

Bảng 3.7: Tỷ lệ cấy máu trước phẫu thuật 46

Bảng 3.8: Xét nghiệm vi sinh và phân lập căn nguyên gây bệnh 46

Bảng 3.9: Thời gian phẫu thuật 47

Bảng 3.10 Tỷ lệ sửa/ thay van 47

Bảng 3.11 Các kỹ thuật sửa van được áp dụng 48

Bảng 3.12 Biến chứng và tử vong sớm sau phẫu thuật 49

Bảng 3.13 Mô tả các thông số siêu âm sau phẫu thuật van ĐMC và HL 49

Bảng 3.14 Mô tả các thông số siêu âm sau phẫu thuật van BL và ĐMP 50

Bảng 3.15 Mô tả các thông số siêu âm sau phẫu thuật van ĐMC và HL 50

Bảng 3.16 Mô tả các thông số siêu âm sau phẫu thuật van BL và ĐMP 51

Bảng 3.17 Các biến chứng muộn theo thời gian 51

Hình 1.1 Van ĐMC và liên quan với các cấu trúc xung quanh 3

Hình 1.2 Sơ đồ cắt dọc qua van ĐMC 4

Hình 1.3 Sơ đồ cắt ngang qua VHL 4

Hình 1.4 Van hai lá và các thành phần liên quan 5

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh van tim trong đó bệnh lý tổn thương van tim ở trẻ em do osler (Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn) là một trong những nguyên nhân thường gặp Tại Việt Nam, số bệnh nhân trẻ em bị bệnh lý van tim tổn thương nặng do osler có chỉ định phẫu thuật sửa hoặc thay van chiếm một tỉ lệ nhất định.

Chẩn đoán bệnh thường dựa vào khám lâm sàng, ĐTĐ, XQuang, Siêu âm tim Đặc biệt siêu âm là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán, chỉ định phẫu thuật và theo dõi sau mổ.

Điều trị bao gồm nội khoa và ngoại khoa Trong đó phẫu thuật đóng vai trò hết sức quan trọng

Biến chứng và nguy cơ sau phẫu thuật hay gặp suy tim, tăng áp động mạch phổi, các biến chứng liên quan đến van cơ học và thuốc chống đông Bên cạnh đó là các biến chứng nhiễm khuẩn huyết sau mổ và tái phát tổn thương do osler là vấn đề quan trọng cần được chú ý.

Tiên lượng bệnh nhân sau phẫu thuật khá khả quan, kết quả phẫu thuật tốt hơn khi phẫu thuật sớm.Tuy nhiên tùy theo mức độ nhiễm khuẩn, tình trạng suy tim mà thời gian điều trị dài hay ngắn và đặc biệt bệnh nhân là trẻ em với tuổi đời tương lai còn rất dài nên việc theo dõi sát để đảm bảo một tiên lượng sống tốt là rất quan trọng.

Tại Việt Nam việc nghiên cứu đánh giá kết quả sau phẫu thuật bệnh lý van tim do osler ở trẻ em hầu như không có, do đó chúng tôi tiến hành đề tài:

“Đánh giá kết quả phẫu thuật bệnh lý van tim do viêm nội tâm mạcnhiễm khuẩn trẻ em tại Bệnh viện Tim Hà Nội” với hai mục tiêu:

1 Nhận xét đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng bệnh nhi tổn thương van timdo viêm nội mạc nhiễm khuẩn có chỉ định phẫu thuật tại Bệnh viện TimHà Nội.

2 Đánh giá kết quả sớm sau phẫu thuật bệnh nhi tổn thương van tim doviêm nội mạc nhiễm khuẩn tại Bệnh Viện Tim Hà Nội.

Chương 1TỔNG QUAN

1.1 GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG VAN ĐMC, VHL, VAN BA LÁ VANĐMP TRONG PHẪU THUẬT

1.1.1 Giải phẫu ứng dụng van ĐMC trong phẫu thuật

Van ĐMC có hình bán nguyệt nằm ở đường ra thất trái, phân cách tâm thất trái và ĐMC, có dạng tổ chim Van hướng lên trên, sang phải và hơi ra trước và nằm ở vị trí trước trên bên phải của van hai lá Lỗ ĐMC của tâm thất trái nằm ở bên phải và phía trước lỗ van HL, đường kính lỗ ĐMC khoảng 2,5 cm Vòng sợi van ĐMC gồm 3 vòng bán nguyệt do sự dày lên của các sợi collagen Cũng như van ĐMP, van gồm ba lá van hình bán nguyệt, được bao bọc bởi màng trong tim và ở giữa là tổ chức sợi, tổ chức sợi này dày hay mỏng tuỳ từng vị trí ở lá van, mặt hướng về phía động mạch của lá van ráp hơn mặt hướng về tâm thất Ba lá van có tên lá trước, lá sau trái và lá sau phải, tuy nhiên trên thực tế dựa vào nguyên uỷ của động mạch vành mà người ta gọi lá trước là lá vành phải, lá sau trái là lá vành trái và lá sau phải là lá không vành Mỗi lá van có 2 bờ, một bờ lồi dính vào bờ lỗ ĐMC, một bờ tự do Ở giữa bờ tự do mỗi lá van có một nút lá van bán nguyệt (các hạt Arantius) và vành lá van bán nguyệt ở 2 bên nút, các nút này lồi hơn các nút ở van ĐMP, giúp cho van đóng được kín Phần giới hạn giữa các lá van ĐMC với thành ĐMC tạo nên xoang valsalva, như vậy có 3 xoang valsalva, hai trong số đó có lỗ của ĐMV có tên gọi xoang vành trái, xoang vành phải và xoang không vành Lỗ ĐMV thường mở vào ở phía trên của xoang, lỗ ĐMV trái nằm cao hơn lỗ ĐMV phải, song ở tư thế phẫu thuật thì lỗ ĐMV phải lại nằm phía trước và trên lỗ ĐMV trái Mép giữa lá vành trái và lá sau của van có vị trí dọc theo chỗ liên tiếp giữa van ĐMC và van HL, phía dưới mép này có tam giác xơ trái, đó là một mốc giải phẫu quan trọng giúp phẫu thuật viên

thực hiện thủ thuật mở rộng gốc ĐMC dễ dàng, nhưng đồng thời sự lan tràn của nhiễm trùng và can xi hóa cũng thường xảy ra dọc theo vùng này Bên phải của mép này là vùng mà ĐMC liên quan trực tiếp với thành của tâm nhĩ phải Mép giữa lá sau và lá vành phải ở vị trí ngay trên chỗ xuyên qua của bó nhĩ thất và vách màng Phần mép giữa 2 lá vành phải và trái ở vị trí đối diện với mép giữa 2 lá van ĐMP Những vùng liền kề nhau giữa 2 lá van ĐMC liên quan trực tiếp với phễu thất phải Phần bên của xoang vành trái là phần duy nhất không liên quan với bất kỳ buồng tim nào nhưng lại có liên quan trực tiếp với khoang màng ngoài tim [8],[9],[10]

Hình 1.1 Van ĐMC và liên quan với các cấu trúc xung quanh [9]

Về mô học của van ĐMC gồm 3 thành phần chính là elastin, collagen và glycosaminoglycan tạo nên 3 lớp của van lớp phía động mạch chủ, lớp giữa và lớp phía tâm thất [Hình 1.1] Không có sự khác nhau giữa lớp phía ĐMC của van với ĐMC và lớp phía tâm thất của van với thất trái Mặt tâm thất của mỗi lá van bao gồm các sợi giàu elastin được phân bố theo hướng nan hoa, vuông góc với bờ tự do của lá van, song song với bờ tự do lá van là lớp collagen, các cấu trúc này giúp cho lá van trở lại hình dạng ban đầu sau khi áp lực dòng máu tác động lên Mặt ĐMC của van là lớp giàu collagen, các sợi collagen sắp xếp theo hướng vòng tròn và ở trạng thái không giãn có dạng hình sóng Ở lớp giữa là các mô liên kết lỏng lẻo và mucopolysaccharide.

Hình 1.2 Sơ đồ cắt dọc qua van ĐMC [9]

Van ĐMC là một cấu trúc van một chiều với cơ chế hoạt động thụ động dựa vào sự chênh áp giữa thất trái và ĐMC Thêm vào đó, khi mở van có sự tham gia của tổ chức đàn hồi gốc ĐMC và khi đóng van có vai trò của xoang Valsalva.

1.1.2 Giải phẫu ứng dụng VHL

Van hai lá hay còn gọi là van nhĩ thất trái được cấu tạo bởi các thành phần: vòng van, lá van, dây chằng và cột cơ Van hai lá có tác dụng như chiếc van một chiều đưa máu từ nhĩ trái xuống thất trái.

Hình 1.3 Sơ đồ cắt ngang qua VHL.

Van động mạch phổi (Pulmonary valve), Động mạch mũ (Circumflex artery),Xoang vành (Coronary sinus), Van hai lá (Mitral valve), Lá trước (Anterior leaflet), Lásau (Posterior leaflet), Van động mạch chủ (Aortic valve), Van ba lá (Tricuspid valve)

Nguồn: Understanding Mitral Valve Anatomy Mitral valve Repair Center

(www.mitralvalverepair.org)

1.1.2.1 Vòng van

Vòng van có cấu tạo gồm các sợi xơ không liên tục xuất phát từ hai tam giác sợi của tim là tam giác sợi phải và tam giác sợi trái Tam giác sợi là điểm kết nối mô sợi của van hai lá, van ba lá, van động mạch chủ, vách liên thất và mặt sau gốc động mạch chủ Vòng van hai lá có hình elip dẹt theo chiều trước sau trong đó đường kính ngang lớn hơn đường kính trước sau [1],[10],[20]

Hình 1.4 Van hai lá và các thành phần liên quan

Lá trước VHL (Anterior leaflet) Lá sau VHL (Posterior leaflet) Vòng van trước(Anterior annulus) Vòng van sau (Posterior annulus) Tam giác sợi trái (Left fibroustrigone) Tam giác sợi phải (Right fibrous trigone) Van ĐMC (Aortic valve) Xoangvành trái (Left coronary sinus) Xoang không vành (Noncoronary sinus) Thân chungĐMV trái (Left main coronary artery) ĐM mũ (Circumflex artery).

Nguồn: Leaflets Mitral Valve Repair Center (www.mitralvalverepair.org)

Vòng van phía trước rất dày và chắc, là chỗ bám cho lá trước của van hai lá Tuy nhiên gần như không có vòng van ở khoảng giữa của hai tam giác sợi (vùng tiếp giáp giữa van hai lá và van động mạch chủ hay còn gọi là vùng liên tục hai lá - động mạch chủ).

Vòng van phía sau có lá sau của van hai lá bám vào Vòng van tại phần này yếu và dễ bị dãn trong các trường hợp bệnh lý van hai lá do không có cấu trúc xơ để giữ ổn định cho vòng van [1][2].

1.1.2.2 Lá van

Hình 1.5 Lá van và các mép van

Lá trước (Anterior leaflet) Lá sau (Posterior leaflet) Mép trước (Anteriorcommissure) Mép sau (Posterior commissure) Các vùng của lá trước (A1, A2,A3) Các vùng của lá sau P1, P2, P3) Liên tục hai lá động mạch chủ (Aortic mitralcurtain) Van ĐMC (Aortic valve) Xoang vành trái (Left coronary sinus) Xoangkhông vành (Noncoronary sinus).

Nguồn: Mitral annulus Mitral Valve Repair Center

Lá van gồm lá trước và lá sau Giữa hai lá van là mép van trước và mép van sau Lá van trước còn gọi là lá lớn bám vào vị trí tương ứng với vách liên thất và vòng van động mạch chủ Lá van sau còn gọi là lá nhỏ bám vào vùng tương ứng với thành sau thất trái Các lá van mềm mại có độ dày khoảng 1 - 3 mm Diện tích của lá van bao giờ cũng lớn hơn diện tích lỗ van Lá trước có diện tích lớn hơn lá sau Tại bờ tự do của hai lá van có phần tiếp xúc áp sát nhau khi van đóng Carpentier chia mỗi lá van thành ba vùng, sự phân vùng này rất có giá trị trong phẫu thuật [3][4] Hai mép van nằm cách vòng van 5 – 6 mm.

1.1.2.3 Dây chằng

Dây chằng van hai lá là các sợi mảnh đi từ bờ tự do của lá van đến các cột cơ chính trong thất trái hoặc từ mặt dưới của lá van đến các cột cơ nhỏ

xuất phát từ thành thất trái Có nhiều cách phân loại nhưng hiện nay đa số các phẫu thuật viên xử dụng phân loại theo Ranganathan [5].

1.1.2.4 Cột cơ

Hình 1.6 Lá van và các cột cơ

Cột cơ trước bên (AL) Cột cơ sau giữa (PM)

Nguồn: Philippe Plailly / Science Photo Library

Có hai cột cơ xuất phát từ thành thất trái là cột cơ trước bên và cột cơ sau giữa Các cột cơ này thường xuất phát từ vị trí tiếp giáp 1/3 giữa và 1/3 mỏm tim của mặt trong thất trái Mỗi cột cơ phân bố dây chằng cho mỗi nửa lá van

1.1.3 Giải phẫu ứng dụng van ba lá

Van 3 lá gồm các lá van sau: Lá vách (septal leaflet), lá trước (anterior leaflet) và lá sau (posterior leaflet) Các lá van này dính với nhau tại các mép van (commissure) Dây chằng của mép van trước vách (anteroseptal commissure) xuất phát từ cơ nhú trong (medial papillary muscle) Hai lá van lớn của van 3 lá là lá trước và lá vách xuất phát từ mép van này

Van 3 lá không có vòng sợi thực sự như van 2 lá mà hình thành từ sự gấp nếp của rãnh nhĩ thất Vì vậy, toàn bộ phần phía trước của van 3 lá liên quan chặt chẽ với động mạch vành phải chạy trong rãnh nhĩ thất phải.

Hình 1.7: Cấu trúc của van 3 lá

1.1.4 Giải phẫu ứng dụng van ĐMP

Van ĐMP bình thường có 3 lá van mỏng hoàn toàn rời nhau ở mép van ĐMP có 3 lớp: Nội mạc, trung mạc và ngoại mạc Lớp trung mạc gồm phần lớn là cơ của ĐMP khi tiếp giáp với phần phễu của thất phải mất đi phần lớn cơ, chỉ còn lại sợi Elastic và mô liên kết: phần tiếp giáp này hình thành nên vòng van ĐMP [6],[7],[8].

Ba lá van ĐMP phát triển riêng rẽ nằm trên vòng van ĐMP, không có sự dính nhau giữa các mép van của van ĐMP bình thường Vòng van ĐMP hơi dầy lên hơn ở vị trí có mép van ĐMP [9],[10],[11].

Hình 1.8 Giải phẫu ĐMP

Hình 1.9 Hình ảnh hẹp động mạch phổi

1.2 TỔNG QUAN VỀ VIEM NỘI TAM MẠC NHIỄM KHUẨN1.2.1 Định nghĩa

Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng (VNTMNT) (infective endocarditis) là nhiễm trùng màng trong của tim do vi khuẩn hoặc vi nấm, và một số trường hợp hiếm do Chlamydia hay Rickettsia Nhiễm trùng màng trong của động mạch (shunt động tĩnh mạch, ống động mạch còn tồn tại, hẹp eo động mạch chủ) tuy gọi đúng tên là viêm nội mạc động mạch nhiễm trùng (infective endocarditis) nhưng về lâm sàng và bệnh học cũng giống VNTMNT.

1.2.2 Tỷ lệ bệnh

Với 26 ấn phẩm được tập hợp từ 1993-2003 trên 3.784 lượt VNTM, người ta thấy tỷ lệ mắc bệnh trung bình là 3-6/100.000 người, trên người tiêm ma tuý 11.6/100.000 người mỗi năm [12],[13],[14].

Tuổi trung bình từ 36-69, tỷ lệ bệnh tăng theo tuổi (5/100.000 ngườoi ở độ tuổi dưới 50 tuổi; 15/100.000 người độ tuổi trên 65; tỷ lệ nam/nữ là 2/1; tỷ lệ tử vong trung bình trong bệnh viện là 16% (11-26%) [15].

1.2.3 Xu hướng bệnh

Bệnh tăng mà không giảm trong vòng hai thập kỷ gần đây, khác với bệnh van tim do thấp.

1.2.4 Chẩn đoán

1.2.4.1 Tiêu chuẩn DUKE sửa đổi

Cấy máu

- Dương tính (+) loại VK điển hình gây VNTMNT (liên cầu viridans, liên cầu bovis, VK nhóm HACEK, tụ cầu vàng, enterococci).

- Dương tính bền bỉ là hai lần cấy máu cách nhau trên 12 giờ, hoặc 3-4 lần cấy máu mà lần đầu tiên và lần cuối cách nhau từ 1 giờ trở lên

- Chỉ một lần cấy máu dương tính với C Burnetti hoặc hiệu giá kháng thể trên 1/800

Tổn thương trong tim

- Tổn thương VNTMNT trên siêu âm tim (nên làm siêu âm tim qua thực quản cho bệnh nhân van nhân tạo, bệnh nhân có dấu hiệu LS nghi VNTMNT hoặc có biến chứng như ápxe cạnh van; siêu âm tim qua thành ngực với các bệnh nhân khác) [13,14,15].

- Siêu âm tim thấy mảnh sùi lúc lắc (di động) hoặc áp xe, hoặc mới hở một phần van nhân tạo hoặc hở van tự nhiên mới có.

1.2.4.2 Tiêu chuẩn phụ

- Bệnh tim có sẵn, tiêm chích ma tuý - Sốt từ 380C trở lên

- Nhồi máu tắc ĐM lớn, nhồi máu phối nhiễm trùng, phình mạch hình nấm, xuất huyết nội sọ, xuất huyết kết mạc, tốn thương Janeway.

- Viêm cầu thận, nốt Osler, vệt Roth, yếu tố dạng thấp

- Cấy máu dương tính nhưng không đủ để là tiêu chuẩn chính, bằng chứng huyết thanh học của nhiễm trùng đang hoạt động tương ứng với VK gây bệnh (một lần dương tính: TC coagulase (-)/ VK không gây VNTMNT)

- Siêu âm nghi ngờ nhưng không đủ là tiêu chuẩn chính

1.2.4.3 Chẩn đoán

Chẩn đoán xác định [16]

- Cấy được VK trong sùi, cục tắc mạch, ápxe, hoặc

- Hai tiêu chuẩn chính, hoặc

- Một tiêu chuẩn chính và ba tiêu chuẩn phụ, hoặc - Năm tiêu chuẩn phụ

Nghi ngờ VNTM (có dấu hiệu VNTMNT nhưng không đủ để chuẩn đoán xác định nhưng cũng không thể loại trừ)

- Một chính và một phụ, hoặc - Ba phụ

Loại trừ VNTM

- Khẳng định một chẩn đoán khác, hoặc - Khỏi sau 4 ngày điều trị kháng sinh hoặc

- Sinh thiết hoặc tử thiết không thấy bằng chứng bệnh, hoặc - Không đủ tiêu chuẩn chẩn đoán như trên

1.2.4.4 Chẩn đoán phân biệt

A Trước Một Bệnh Nhân Sốt

- Cần loại bỏ các nguyên nhân, cảm cúm, thương hàn, bệnh Hodgkin, lao, các bệnh có nung mủ sâu

- Loại bỏ những tiếng thổi tâm thu cơ năng trên bệnh nhân thiếu máu có sốt

B Trước Một Bệnh Nhân Tim Có Sốt

- Phải cấy máu nhiều lần liên tiếp:

✓ Nếu cấy máu (+), chẩn đoán VNTMNT gần như chắc chắn ✓ Nếu cấy máu (-), chưa loại trừ VNTMNT, cần A phân biệt

o Thấp tim tiến triển o Tắc nghẽn mạch ở chi dưới

o Viêm nội tâm mạc Libman- Sachs (tìm TB Hargraves) o Viêm nút quanh động mạch (cần làm sinh thiết cơ)

1.2.5 Xếp loại và định nghĩa VNTMNT

1.2.6 Tiến triển

1.2.6.1 Tiến triển trước mắt

Kháng sinh khống chế được nhiễm khuẩn và tiến triển tốt - Nhiệt độ trở lại bình thường

- Lách nhỏ lại

- Bệnh nhân cảm thấy dễ chịu hơn, ăn ngon miệng hơn - Cấy máu thấy âm tính nhanh chóng

- Hết đái ra máu vi thể - Tốc độ lắng máu giảm dần

Ngay cả trong những trường hợp tốt này, điều trị cũng phải kéo dài ít nhất 4-6 tuần Mặc dù được điều trị tiến triển vẫn xấu đi

- Nếu cấy máu vẫn (+), thì đó là do tác dụng diệt VK của KS không đủ (hoặc là do VK đã kháng thuốc, hoặc là do liều còn quá thấp)

- Trong các trường hợp này tăng liều KS hoặc dựa vào kết quả xét nghiệm VK và KSĐ để thay thuốc hoặc phối hợp thuốc

- Nếu cấy máu (-) nhưng bệnh nhân vẫn sốt kéo dài thì tiên lượng bệnh thường nặng Tình trạng của bệnh nhân bị đe doạ bởi các tổn thương khu trú ở nội tạng, bởi suy thận, bởi các tai biến ở tim nhất là suy tim nặng

- Đôi khi bệnh nhân có thể chết đột ngột vì tắc động mạch vành, động mạch não hoặc vỡ lách do nhồi máu

1.2.6.2 Tiến Triển Xa

- Nếu điều trị đúng, bệnh có thể khỏi không để lại di chứng - Nhưng cũng có nhiều trường hợp:

✓ Tái phát: thường xuất hiện khoảng 4 tuần sau khi ngưng điều trị, bệnh nhân lại sốt cao Lúc này ta phải cố tìm và điều trị những ổ nhiễm khuẩn tiềm tàng trên cơ thể.

✓ Tái nhiễm: thường xảy ra muộn hơn, do cùng loại VK hay một loại VK khác.

1.2.7 Một số hình ảnh tổn thương van tim do VNTMNK

1.2.7.1 Tổn thương VHL

Hình 1.10 Hình minh họa tổn thương van hai lá do Osler

Nguồn: Mitral valve prolapse (www.riversideonline.com) Valvular diseasesof the heart Mitral valve prolapse (www.medskool.net)

Hở van hai lá bao gồm hở van hai lá cấp tính và hở van hai lá mạn tính với nguyên nhân viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn được phân loại mức độ hở như sau [16, 17,18]:

 Đường kính dòng hở ≥ 7 mm  Diện tích dòng hở ≥ 0,4 cm2  Thể tích dòng hở ≥ 60 ml  Phân suất dòng hở ≥ 50 %

Để đánh giá mức độ hở của VHL có thể dựa trên siêu âm Doppler màu hoặc chụp buồng tim, tuy nhiên hiện nay ít khi chụp buồng tim để đánh giá mức độ hở VHL Trên siêu âm Doppler màu có thể căn cứ vào chiều dài dòng hở hoặc diện tích dòng hở hoặc diện tích lỗ van Tỷ lệ giữa diện tích dòng hở với diện tích nhĩ trái thường được áp dụng và cho kết quả tương đối chính xác Trên lâm sàng, hở VHL được đánh giá theo các mức độ từ 1/4 đến 4/4 :

 Hở 1/4 : diện tích dòng hở / diện tích nhĩ trái < 20 %

 Hở 2/4 : diện tích dòng hở / diện tích nhĩ trái từ 20 đến 40 %

 Hở 3/4 : diện tích dòng hở / diện tích nhĩ trái > 40 %

 Hở 4/4 : diện tích dòng hở chiếm gần hết diện tích nhĩ trái

Phân loại hở VHL theo Carpentier

Hình 1.11 Phân loại hở VHL

Nguồn: Understanding degenerative disease (www.mitralvalverepair.org)

 Loại 1: di động lá van bình thường Hở do hai lá van không áp được

với nhau trong thì tâm thu Nguyên nhân chủ yếu do dãn vòng van  Loại 2: di động của một hoặc cả hai lá van tăng lên Hở do sa lá van, bờ

tự do của lá van vượt quá mặt phẳng tạo bởi vòng van và sàn nhĩ trái

trong thì tâm thu Nguyên nhân thường gặp do dãn một phần của lá van, dãn hay đứt dây chằng.

 Loại 3: hạn chế di động của lá van Lá van mở không hoàn toàn trong

thì tâm trương Thường có nguyên nhân do thấp tim gây dày dính, co ngắn dây chằng, cột cơ; lá van dày, vôi hóa.

Cách phân loại này cùng với sự phân chia vùng của lá van giúp đánh giá chính xác thương tổn khi làm siêu âm cũng như trong lúc mổ qua đó giúp phẫu thuật viên có quyết định phù hợp cho từng loại thương tổn [19][20].

1.2.7.2 Tổn thương van ĐMC

- Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn (VNTMNK): viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn cấp hay bán cấp có thể làm rách lá van, bong chỗ bám của van làm sa van, tạo đường hầm ĐMC- thất trái Ngoài ra các mảnh sùi lớn ở mép van có thể làm các lá van đóng không sát và hiện tượng viêm do vi khuẩn gây ra làm co rút lá van.

Hình 1.12 Hình ảnh tổn thương van ĐMC do Osler

1.2.8 Điều trị viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn

1.2.8.1 Điều Trị Nội Khoa

A Nguyên Tắc Điều Trị Kháng Sinh

Các nguyên tắc chung của kháng sinh trị liệu để vô trùng hoá các sùi cần tuân thủ các nguyên tắc sau:

- Dùng kháng sinh sát khuẩn, không dùng kháng sinh kìm khuẩn (trừ một số trường hợp đặc biệt)

- Dùng liều cao để đạt được một nồng độ hữu hiệu trong sùi

- Dùng đường tĩnh mạch hoặc tiêm bắp, không dùng đường uống vì không bảo đảm hấp thu đủ

- Dùng kéo dài để tiêu diệt toàn bộ vi khuẩn, bảo đảm không tái phát sau khi ngưng kháng sinh

- VNTMNT/ van nhân tạo : ít nhất 6 tuần lễ KS

- VNTMNT van tự nhiên mà cần thay van : điều trị như chế độ VNTMNT van tự nhiên

B Điều Trị Kháng Sinh Đặc Hiệu

B.1 Trong Khi Chờ Đợi Kết Quả Cấy Máu, Sự Lựa Chọn Kháng Sinh Dựa Vào:

- Dự đoán đường vào và vi khuẩn gây bệnh

- Cơ địa : nghiện ma tuý, suy giảm miễn dịch, VNTMNT sớm sau mổ

+ Van nhân tạo: thời gian dùng KS ít nhất là 6 tuần - Nên hội chẩn chuyên khoa truyền nhiễm.

- Chú ý liều lượng kháng sinh phù hợp với chức năng thận

B.3 Cấy Máu Âm Tính: Muốn Kết Luận Cấy Máu Âm Tính Cần Phải:

 Cấy máu trên môi trường được làm giàu bởi L - cysteine hoặc Vitamin B6, máu tươi.

 Kỹ thuật cấy đặc biệt (Bactec, isolator).

 Theo dõi môi trường dài ngày hơn (>10 nga0y).

 Xét nghiệm huyết thanh học chẩn đoán: Brucellose, Legionose, Chlamydia, Ricketsia, Coxiella burnetti.

 Xét nghiệm miễn dịch học tổ chức

 Xét nghiệm tố chức học và PCR hoặc cấy tố chức sùi hoặc cục tắc mạch được lấy trong khi phẫu thuật.

 Trong khi chờ kết quả cấy máu và xét nghiệm huyết thanh học: AmpiciHine + Aminoglycoside (do có giả thuyết là VNTMNK do liên cầu cấy máu âm tính do dùng kháng sinh trước cấy máu).

B.4.Bằng Chứng Dịch Tễ Học Giúp Chẩn Đoán Nguyên Nhân VNTMNT Cấy Máu Âm Tính

- Cơ địa tiêm chích ma tuý: tụ cầu vàng gồm cả các chủng kháng oxacillin mắc phải tại cộng đồng; tụ cầu Coagulase (-), liên cầu beta tan máu, nấm, trực khuẩn gram âm kỵ khí gồm cả trực khuẩn mủ xanh Pseudomonas aeruginosa, liên cầu beta tan máu, nấm, trực khuẩn gram âm kỵ khí, tạp khuẩn [21,22]

- Có mang vật liệu y khoa trong tim mạch: tụ cầu vàng, tụ cầu Coagulase (-), liên cầu beta tan máu, nấm, trực khuẩn gram âm kỵ khí, Corynebacterium sp.

- Nhiễm trùng đường tiết niệu sinh dục gồm cả sinh đẻ và nạo phá thai: Enterococcus sp; liên cầu nhóm B (S agalactiae), Listeria monocytogenes, trực khuẩn gram âm kỵ khí, lậu cầu Neisseria gonorrhoeae.

- Bệnh da mạn tính gồm cả các nhiễm trùng mạn tính: tụ cầu vàng, liên cầu beta tan huyết

- Các thủ thuật răng miệng, vệ sinh răng miệng kém: liên cầu nhóm Viridans “ các biến thể dinh dưỡng”, Abiotrophia defectiva, Granulicatella sp, Gemella sp, các VK thuộc nhóm HACEK.

- Nghiện rượu, xơ gan: Bartonella sp, Aeromonas sp, Listeria sp, S pneumoniae, liên cầu beta tan huyết.

- Bệnh nhân bỏng: tụ cầu vàng, trực khuẩn gram âm kỵ khí kể cả trực khuẩn mủ xanh, nấm

- Cơ địa ĐTĐ: tụ cầu vàng, liên cầu beta tan huyết, S pneumoniae - VNTM van nhân tạo sớm (tới 1 năm): tụ cầu coagulase (-), tụ cầu vàng, trực khuẩn gram âm kỵ khí, nấm, Corynebacterium sp, Legionella sp

- VNTM van nhân tạo muộn (sau 1 năm): tụ cầu coagulase (-), tụ cầu vàng, liên cầu nhóm Viridans, nấm, Enterococcus species, Corynebacterium sp

- Có tiếp xúc với vật nuôi chó mèo: Bartonella sp; Pasteurella sp; Capnocytophaga sp.

- Tiếp xúc với sữa hoặc súc vật nuôi nhiễm khuẩn: Brucella sp, Coxiella burnetii, Erypelothrix sp.

- Vô gia cư, bệnh chấy rận: Bartonella sp

- AIDS: Samonella sp, S pneumoniae, tụ cầu vàng - Viêm phổi, viêm màng não : S pneumoniae

- Thay tạng đặc: tụ cầu vàng, Aspergillus fumigatus; Enterococcus sp; Candida

- Các tổn thương dạ dày ruột: S bovis; Enterococcuss sp; Clostridium septicum

C Các Điều Trị KhácC.1 Điều Trị Đường Vào

Điều trị răng cho KS trước, dẫn lưu viêm xoang, cắt bỏ áp xe da

C.2 Điều Trị Biến Chứng

- Chống đông: nguy cơ chảy máu phình mạch hình nấm và chuyển tắc mạch não thành xuất huyết não, nhưng VNTMNK không phải là chống chỉ của thuốc đông, vẫn có thể dùng Heparin trong trường hợp van cơ học, viêm tĩnh mạch chi dưới

- Điều trị suy tim trái: dãn mạch, lợi tiểu, xác định chỉ định ngoại - Rung nhĩ mới xuất hiện: Digitalis + Heparine

- VNTM van cơ học: Ngừng kháng vitamin K, dùng Heparine - Tai biến mạch não

✓ Ngừng thuốc chống đông nếu đang dùng

✓ Chụp cắt lớp não: tắc mạch não - có thể dùng lại Heparine Xuất huyết não - ngừng Heparine (nguy cơ huyết khối van giả hoặc tắc mạch từ một huyết khối trong tim).

C.3 Theo Dõi Đáp Ứng Với Điều Trị

- Sốt hết sau vài ngày

- Tình trạng toàn thân ban xuất huyết dạng đốm, giả chín mé Osler mất sau vài tuần

- Suy tim xuất hiện ngay cả khi điều trị tốt nhiễm trùng do tổn thương van nặng nề

- Xét nghiệm VS, CRP là dấu hiệu tốt cho việc theo dõi tiến triển

- Cấy máu (-) sau vài ngày, đôi khi còn (+) sau 1-2 tuần điều trị đặc biệt trong VNTMK do tụ cầu Nhưng cấy máu (-) không phải là tiêu chuẩn tuyệt đối của khỏi bệnh Siêu âm cũng không phải là yếu tố quyết định.

- Tiêu chuẩn khỏi bệnh tốt nhất là không tái phát sau khi ngừng kháng sinh

C.4 Tái Phát Và Tái Nhiễm

Tái phát (Rechute): Tái phát do tổn thương van vẫn còn, chích ma tuý, vi khuẩn gây bệnh giống lần trước, tiên lượng giống lần trước đó

Tái nhiễm (Recidive)

- Phần lớn tái nhiễm xảy ra trong 2 tháng sau khi ngừng kháng sinh, nhất là trong 4 tuần đầu vì vậy nên cấy máu ở giai đoạn này, cùng một loại vi khuẩn hay vi khuẩn khác với lần trước

- Tái nhiễm thường ở VNTMK do nấm và Coxiella Burnetti có trường hợp hai năm sau lần trước

D Điều Trị Ngoại Khoa

D.1 Thay Van Tim: Mổ Trước Khi Suy Tim Trơ Với Điều Trị Nội Khoa Vì Nguy Cơ Phẫu Thuật Khi Đó Sẽ Lớn Các Chỉ Định Chính Là:

- Suy tim đặc biệt là VNTMNT van động mạch chủ hoặc VNTMNT van nhân tạo

- Sùi gây tắc (sùi lớn kích thước 10 mm đường kính + có tắc mạch) - Hở van nặng (hoặc nặng lên nhanh chóng) có suy thất trái hoặc không - Hội chứng nhiễm trùng kéo dài mặc dù điều trị kháng sinh thích hợp (8-10 ngày)

- Tai biến tắc mạch tái diễn ở nhiều vùng

- Áp xe vách hoặc áp xe vòng van động mạch chủ rối loạn dẫn truyền - Tái nhiễm VNTMNT 6 tháng sau điều trị ban đầu

- VNTMNT có tổn thương xoang Valsalva hoặc vùng nhĩ thất

- Sonde có bóng Fogarthy trong trường hợp tắc mạch chi dưới - Doppler mạch về sau (6 tháng - 1 năm)

1.2.9 Siêu âm tim trong chẩn đoán và theo dõi VNTMNT

1.3 PHÒNG BỆNH VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM KHUẨN1.3.1 Tăng cường vệ sinh, phòng nhiễm trùng huyết

- Chú trọng vệ sinh răng miệng, tai mũi họng, tiết niệu sinh dục, khám bệnh 2 lần/năm

- Điều trị các ổ nhiễm trùng ngay khi xuất hiện những triệu chứng lâm sàng - Kháng sinh phòng bệnh trước các thủ thuật ngoại khoa và răng miệng, tai mũi họng, hô hấp, da và tổ chức dưới da, tiêu hoá, đường sinh dục - tiết niệu ở bệnh nhân tim có nguy cơ cao

1.3.2 Khuyến cáo dự phòng vntmnt của aha 7/2007 nhấn mạnh

- VNTM do nhiễm khuẩn huyết từ các động tác vệ sinh hằng ngày hay gặp hơn do nhiễm khuẩn huyết từ các thủ thuật răng miệng, tiêu hoá, sinh dục tiết niệu

- Kháng sinh nếu không nói là chẳng phòng được VNTMNT thì cũng chỉ phòng được một số rất ít VNTMNT cho các bệnh nhân trước các thủ thuật răng miệng, SD- TN và tiêu hoá

- Nguy cơ có các tác dụng phụ do KS vượt quá lợi ích của việc dùng KS phòng VNTM nếu không nói là chẳng có lợi ích gì

- Vệ sinh răng miệng tốt làm giảm nhiễm khuẩn huyết do các động tác hằng ngày (xỉa răng, đánh răng, nhai thức ăn, dùng chỉ nha khoa) hiệu quả hơn việc dùng kháng sinh phòng VNTM cho các thủ thuật răng miệng

Bệnh tim có nguy cơ

Nguy cơ rất cao mắc VNTMNT - Van tim nhân tạo

- Tiền sử VNTMNT - Bệnh tim bấm sinh

✓ BTBS tím chưa được mỗ sửa toàn bộ kể cả đã được chữa tạm thời như làm shunt hoặc đặt ống dẫn (conduit)

✓ 6 tháng đầu sau phẫu thuật hoặc sau can thiệp BTBS có dùng vật liệu y khoa (dù, coil ) vì nội mạc hoá các vật liệu này hoàn tất sau

- BTBS không tím chưa phẫu thuật trừ TLN - BCT tắc nghẽn Bệnh tim có nguy cơ thấp - TLN đơn độc

- Cầu nối ĐMV, stent ĐMV - Sa VHL không hở van

1.3.3 Khuyến cáo dự phòng VNTMNT của AHA 4/2013 chỉ dùng khángsinh dự phòng trong những trường hợp sau:

- Bệnh nhân mang van nhân tạo hoặc mang những dụng cụ nhân tạo lúc sửa van (như vòng van)

- Tiền sử VNTMNT

- Ghép tim có chức năng van tim bất thường - Các bệnh tim bẩm sinh bao gồm

o Bệnh tim bẩm sinh tím (bệnh tim mà có nồng độ oxy máu thấp hơn bình thường), bệnh tim đã được phẫu thuật tạm thời, gồm tạo luồng thông hoặc ống nối

o Bệnh tim bẩm sinh được sửa chữa không hoàn toàn mà có mang những chất liệu hoặc dụng cụ nhân tạo trong 6 tháng đầu tiên sau phẫu thuật

o Bệnh tim bẩm sinh đã được phẫu thuật sửa chữa nhưng khiếm khuyết vẫn còn tồn tại như là các thông nối hoặc các dòng chảy bất thường ở tại chỗ hoặc ở cạnh các miếng vá nhân tạo hay các dụng cụ thiết bị nhân tạo (miếng Patch, van nhân tạo )

1.3.4 Các thủ thuật có nguy cơ gây VNTMNT

a Các thủ thuật răng miệng, da- cơ xương

- Các thủ thuật răng miệng gây chảy máu lợi hoặc niêm mạc đặc biệt là lấy cao răng và điều trị tuỷ răng

- Các thủ thuật không cần KS dự phòng

✓ Tiêm trong miệng gây tê vào tổ chức không nhiễm trùng trừ tiêm vào dây chằng

✓ Đeo và điều chỉnh dụng cụ chỉnh răng tháo lắp ✓ Đặt giá đỡ chỉnh răng, nhổ răng sữa

✓ Chảy máu do chấn thương môi, niêm mạc miệng

- Các thủ thuật cho vùng nhiễm trung da tổ chức dưới da, cơ xương

b Các Thủ Thuật Đường Hô Hấp

- Laser trị liệu thực quản

- Chụp mật tuỵ ngược dòng qua nội soi - Phẫu thuật gan - mật

- Tán sỏi túi mật

- Các phẫu thuật có tổn thương niêm mạc đường tiêu hoá Chỉ dự phòng cho các bệnh nhân có nguy cơ rất cao - Thắt dãn TM thực quản

- Nội soi đường tiêu hoá trên - Nội soi đại tràng sigma, đại tràng

- Cắt dạ dày nội soi qua da - Siêu âm tim qua thực quản - Thụt baryt

- Soi trực tràng

- Sinh thiết gan qua da

d Các Thủ Thuật Đường Tiết Niệu

Cần kháng sinh dự phòng - Soi bàng quang

- Nong hẹp niệu đạo

- Cắt tiền liệt tuyến qua đường niệu đạo - Sinh thiết tiền liệt tuyến qua trực tràng

Không dự phòng nhưng phải điều trị viêm nếu có trước thủ thuật - Đặt catheter niệu đạo, tán sỏi thận

- Thắt ống dẫn tinh, cắt hẹp bao qui đầu

- Xỏ xuyên thẩm mỹ có tổn thương niêm mạc niệu đạo

e Các Thủ Thuật Trong Sản Phụ Khoa Cần Dự Phòng

- Cắt tử cung qua đường âm đạo - Mổ Caesa

Không dự phòng trừ khi có nhiễm trùng chuyển dạ đẻ vỡ ối lâu - Nạo tử cung, nong tử cung

- Phá thai điều trị, triệt sản

- Đặt hoặc tháo dụng cụ tránh thai trong tử cung - Làm phiến đồ âm đạo

- Đường uống: Amoxicillin 2g (TE: 50 mg/kg).

- Không uống được: Ampicihin 2g TB/TM (TE: 50 mg/kg TB/TM) hoặc Cefazolin hoặc Ceftriaxone 1g TB/TM (TE: 50mg/kg TB/TM)

Dị ứng với penicillin hoặc ampicillin

- Đường uống: Cephalexin 2g (TE: 50mg/kg), hoặc thay bằng Cephalosporin thế hệ 1/ thế hệ 2 khác Không dùng Cepha cho bệnh nhân có tiền sử sốc phản vệ, phù mạch, mày đay do Peni/Ampi

hoặc Clindamycin 600 mg (TE: 20 mg/kg)

hoặc Azithromycin/Clarithromycin 500mg (TE: 15mg/kg)

- Không uống được:Cefazolin/ceftriaxone 1g TB/TM (TE:50mg/kg) hoặc Clindamycin 600mg TB/TM (TE: 20mg/kg TB/TM)

+ Kháng Sinh Dự Phòng Cho Các Thủ Thuật Đường Sinh Dục Tiết Niệu,Tiêu Hoá, Hô Hấp Chỉ Một Liều Ngay Trước Thủ Thuật/ Khi Gây TêKhông dị ứng peni

Ampicillin/amoxicillin 1g TM (TE: < 5 t 250mg; 5-10 t 500mg) và Gentamicin 1,5mg/kg TM

Dị ứng peni:

Teicoplanin 400mg TM (TE <14 t: 6mg/kg) và Gentamicin 1,5mg/kg TM

+ Kháng Sinh Dự Phòng Cho Thủ Thuật Đặt Ống Qua Mũi

Chỉ một liều ngay trước thủ thuật hoặc khi gây tê

Không dị ứng peni: Fludoxacillin 1g TM (TE < 4 t 50mg/kg) Dị ứng peni: Clindamycin 600mg TM

75mg TE< 5 t 150mg TE 5-10 t 300mg TE 10-16 t

g Một Số Tình Huống Đặc Biệt

+ Phòng VNTM Ở Bệnh Nhân Đang Dùng Kháng Sinh

- Nếu bệnh nhân đang dùng liệu pháp KS dài hạn với cùng loại KS cũng được khuyên dùng để phòng VNTM trước các thủ thuật răng miệng thì nên thận trọng lựa chọn một KS nhóm khác hơn là tăng liều KS đang dùng

- Ví dụ bệnh nhân đang được phòng thấp: KS phòng thấp được dùng với liều thấp hơn liều dùng để phòng VNTM, các bệnh nhân đang dùng Peni uống phòng thấp hoặc dùng để điều trị bệnh khác chắc chắn là trong khoang miệng những người này có các liên cầu nhóm viridans kháng lại Penixillin hoặc kháng Amoxicillin

- Nên dùng clindamycin, azithromycin, clarithromycin để phòng VNTM cho các bệnh nhân này trước thủ thuật răng miệng (trên bệnh nhân có mắc các bệnh tim mạch có nguy cơ cao)

- Nên tránh dùng cephalosporin với liên cầu nhóm viridans vì có thể kháng chép Nếu có thể, nên làm thủ thuật ít nhất 10 ngày sau khi ngừng KS để vi khuẩn chí trong khoang miệng trở lại bình thường

- Bệnh nhân đang được điều trị VNTM bằng các KS tiêm phải làm thủ thuật răng miệng, đặc biệt là bệnh nhân có van nhân tạo

- Tiếp tục dùng KS này nhưng nên dịch chuyển thời điểm tiêm KS tới 30-60 phút trước thủ thuật

- Các KS tiêm được dùng với liều cao như vậy sẽ ức chế được các VK kháng thuốc mức độ thấp trong miệng

+ Phòng VNTM Ở Bệnh Nhân Đang Dùng Thuốc Chống Đông

- Nên tránh tiêm bắp KS phòng VNTM, nên uống hoặc tiêm TM

+ Phòng VNTM Ở Bệnh Nhân Sắp Phẫu Thuật Tim

- Khám phát hiện và điều trị mọi bệnh về răng miệng trước mổ tim để giảm VNTM muộn do liên cầu nhóm viridans

- Nên dùng KS dự phòng từ trước mổ cho các bệnh nhân sẽ được mổ thay van tim, đặt vật liệu giả nội mạch hoặc trong tim vì họ có nguy cơ nhiễm trùng và tỷ lệ biến chứng và tỷ lệ tử vong do nhiễm trùng rất cao

- VNTM sớm thường hay gặp nhất là tụ cầu vàng, tụ cầu coagulase (-), bạch hầu Không có một KS đơn độc nào có hiệu quả trên tất cả các loại VK

này Cephalosporin thế hệ 1 hay được dùng nhất nhưng sự lựa chọn KS cũng bị ảnh hưởng của kiểu nhạy cảm với KS của từng bệnh viện

- Nên dùng Vancomycin dự phòng ở nơi có tỷ lệ cao mắc tụ cầu vàng hoặc tụ cầu epidermidis kháng methixillin

- Hầu hết tụ cầu coagulase (-) đều kháng methixillin, nên dự phòng trước mổ cho các bệnh nhân này bằng cephalosporin thế hệ 1

- Phòng bệnh bắt đầu ngay trước mổ, nhắc lại trong khi mổ để duy trì nồng độ KS trong khi mổ và tiếp tục tới 48 giờ sau mổ để giảm đến mức thấp nhất sự xuất hiện của các chủng kháng thuốc

1.4 Phương pháp điều trị phẫu thuật  Vòng van nhân tạo  Dây chằng nhân tạo

B Thay van hai lá1.4.1.1 Chỉ định

1.4.1.1.1 Hẹp VHL [11]

 Với bệnh nhân hẹp van hai lá vừa đến nặng (diện tích lỗ van < 1,5 cm2), NYHA III – IV, có triệu chứng lâm sàng và không có chỉ định nong van hay tách van thì thay van là lựa chọn tốt nhất.

 Bệnh nhân không có triệu chứng lâm sàng hoặc nhẹ (NYHA I –II) nhưng hẹp van hai lá nặng (diện tích lỗ van < 1 cm2), tăng áp lực động mạch phổi nặng (60 - 80 mmHg) cũng có chỉ định thay van.

 Van hai lá được chỉ định thay van khi van dày, xơ hóa, vôi hóa lá van, vòng van và tổ chức dưới van với điểm Wilkins từ 10 điểm trở lên.

1.4.1.1.2 Hở VHL

Theo hướng dẫn của Hội tim mạch Hoa Kỳ về phẫu thuật bệnh nhân hở van hai lá không do thiếu máu cục bộ [12].

Chỉ định loại 1:

 Hở van hai lá cấp có triệu chứng cơ năng, ảnh hưởng đến huyết động và khó kiểm soát bằng điều trị nội.

 Hở van hai lá mạn tính với NYHA III – IV, chức năng thất trái bình thường (EF > 60% và đường kính thất trái cuối tâm thu < 45 mm)  Có hoặc không có triệu chứng cơ năng với chức năng thất trái giảm

nhẹ (EF 50 – 60% và đường kính thất trái cuối tâm thu 45 – 50 mm)  Có hoặc không có triệu chứng cơ năng kèm theo rối loạn chức năng

thất trái vừa phải (EF 30 – 50%, đường kính thất trái cuối tâm thu 50 – 55 mm).

Chỉ định loại 2 :

Không có triệu chứng cơ năng, chức năng thất trái bảo tồn và có rung nhĩ Không có triệu chứng cơ năng, chức năng thất trái bảo tồn và có tăng

áp lực động mạch phổi (áp lực động mạch phổi tâm thu lúc nghỉ > 50 mmHg, lúc gắng sức > 60 mmHg).

Không có triệu chứng cơ năng, chức năng thất trái > 50%, đường kính thất trái cuối tâm thu < 55 mm.

Rối loạn chức năng thất trái nặng (EF < 30%, đường kính thất trái cuối tâm thu > 55 mm).

1.4.1.2 Chống chỉ định

 Giảm nặng chức năng thất trái (EF 15 – 20%).

1.4.1.3 Ưu điểm

 Giải quyết triệt để mọi thương tổn của van hai lá.

 Có thể thực hiện đồng thời một số thủ thuật như : lấy máu cục trong nhĩ trái, khâu chân tiểu nhĩ trái, thủ thuật Maze điều trị rung nhĩ, tạo hình nhĩ trái khi nhĩ trái dãn lớn, tạo hình van ba lá nếu có hở van ba lá, tạo hình hoặc thay van động mạch chủ nếu có thương tổn van động mạch chủ phối hợp

1.4.1.4 Nhược điểm

 Có thể gặp một số nguy cơ nhất định liên quan đến gây mê và cuộc mổ với tuần hoàn ngoài cơ thể.

 Nguy cơ huyết khối tắc mạch cho dù bệnh nhân có dùng thuốc chống đông (van sinh học có nguy cơ thấp hơn so với van cơ học).

 Nguy cơ viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn.

 Nếu thay van sinh học, bệnh nhân sẽ phải xác định khả năng mổ lại do hiện tượng thoái hóa và rách van.

 Giá thành tương đối cao.

1.4.2 Chỉ định thay van ĐMC

1.4.2.1 Chỉ định thay van ĐMC cho bệnh nhân HoC nặng đơn thuần:

Theo khuyến cáo Hội Tim mạch Việt Nam 2008, chỉ định thay van ĐMC như sau:

Phẫu thuật là điều trị tất yếu cho bệnh nhân HoC nặng cho dù nguyên nhân gì, nhất là khi đã suy tim Chỉ định mổ gồm:

- Hở van động mạch chủ nặng, cấp tính

- Bệnh ĐMC: khi đường kính gốc ĐMC ≥ 50mm dù hở van mức độ nào - Hở van động mạch chủ mạn tính có kèm theo:

+ Triệu chứng suy tim ứ huyết (NYHA≥2) hoặc có đau ngực + Phân số tống máu thất trái EF ≤50%

+ Đường kính thất trái cuối tâm thu ≥55mm + Đường kính thất trái cuối tâm trương ≥75mm + Phân số tống máu giảm khi gắng sức

1.5 BIẾN CHỨNG SAU PHẪU THUẬT VHL VÀ VAN ĐMC1.5.1 Vỡ thất trái

Đây là biến chứng hiếm gặp nhưng lại là biến chứng nặng với tỷ lệ tử vong cao Nguyên nhân có thể do cắt hoặc co kéo quá mạnh các cột cơ trên cơ sở thất trái mỏng và dễ tổn thương Biến chứng này cũng có thể xảy ra trên bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim cấp hoặc bán cấp, đặc biệt ở người già Một nguyên nhân khác có thể gây ra vỡ thất trái là do dùng van quá cỡ so với vòng van của bệnh nhân hoặc do khung của van sinh học chọc vào thành sau thất trái Biến chứng này dễ xảy ra ở bệnh nhân nữ lớn tuổi với thất trái mỏng hoặc do động tác nâng mỏm tim quá mức để đuổi hơi sau khi thay van [26] Xử lý biến chứng này bao gồm : nhanh chóng chạy tuần hoàn ngoài cơ thể, lỗ thủng sẽ được vá bằng miếng Dacron với các sợi chỉ có miếng đệm Teflon Nên tháo bỏ van nhân tạo để đảm bảo việc tái tạo lại thất trái từ phía trong Nếu biến chứng này xảy ra tại phòng hồi sức thì bệnh nhân thường tử vong, nhưng nếu xảy ra tại phòng mổ thì tiên lượng cũng rất tồi [27][28].

1.5.2 Thương tổn vùng rãnh nhĩ thất và nhánh mũ của động mạch vành

Việc lấy canxi quá mức của lá van sau có thể gây tụ máu vùng rãnh nhĩ thất hoặc gây vỡ thất Một số trường hợp khác có thể làm tổn thương nhánh mũ của động mạch vành do các mũi khâu lấy quá sâu với các dấu hiệu của suy thất trái.

Xử lý biến chứng này bằng cách làm cầu nối cho nhánh mũ của động mạch vành và khâu lại chỗ rách nếu có [26].

1.5.3 Khâu phải van động mạch chủ và tổn thương dẫn truyền nhĩ thất

Các mũi khâu trong khoảng từ 10h đến 12h của vòng van trước nếu lấy quá sâu có thể khâu phải lá không vành của van động mạch chủ Tương tự tại vị trí 1h đến 2h (gần tam giác sợi phải) có thể gây tổn thương dẫn truyền nhĩ thất Nguyên nhân thường do lấy canxi hoặc cắt lọc tổ chức hoại tử trong viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn quá nhiều nên phần tổ chức còn lại để khâu cố định van quá ít.

Biến chứng khâu phải van động mạch chủ được phát hiện khi thả cặp động mạch chủ thấy thất trái dãn do hở van động mạch chủ Cần mở động mạch chủ hoặc nhĩ trái để tháo bỏ van nhân tạo hoặc mũi chỉ gây tổn thương sau đó cố định lại van hai lá Thương tổn dẫn truyền thường không hồi phục [26].

Trong thay van ĐMC, đặc biệt trong trường hợp vôi hóa nặng hoặc phải mở rộng vòng van thì có thể gặp biến chứng tổn thương đường dẫn truyền dẫn đến biến chứng rối loạn nhịp sau mổ có thể nghiêm trọng như BAVIII.

1.5.4 Cản trở đường ra thất trái

Van hai lá nhân tạo có thể gây cản trở dòng máu đi ra từ thất trái do kích thước van nhân tạo quá to Biểu hiện của biến chứng này là áp lực nhĩ trái tăng, giảm lưu lượng tim, đôi khi có thể sờ thấy rung miu tại gốc động mạch chủ Hiện nay chẩn đoán xác định bằng siêu âm qua thực quản ngay tại phòng mổ Với các thế hệ van cơ học ngày nay thì biến chứng này ít khi xảy