Bài giảng nhi khoa viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn trẻ em

Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn Nguyên nhân �2 yếu tố chính là tổn thương nội mạc và sự có mặt của vi khuẩn �Đa số bệnh nhân có tiền sử bệnh lý tim mạch: bẩm sinh (hầu hết các bệnh ngoại trừ thông liên nhĩ) hoặc mắc phải (thấp tim, van tim nhân tạo, ) �Vi khuẩn từ các thủ thuật (nha khoa, ) Bệnh học �Vị trí tổn thương thường thấy ở phía áp lực thấp của lỗ thông, bao gồm quanh lỗ thông hoặc phía đối diện �Ở động mạch phổi còn ống động mạch, shunt chủ – phổi; �Hở hai lá, hở chủ, hẹp chủ: Vi khuẩn gây bệnh Lâm sàng �Tiếng thổi (100%): mới xuất hiện, tăng cường độ; �Sốt (80 – 90%); �Lách lớn (70%); �Biểu hiện da (50%): chấm xuất huyết, nốt Osler, tổn thương Janeway, xuất huyết Splinter; �Huyết khối và phản ứng miễn dịch ở các quan khác (50%): nhồi máu phổi, co giật và yếu nửa người, tiểu máu và suy thận, đốm Roth; �Biểu hiện bệnh lý miệng; �Ngón tay dùi trống ở những trường hợp bán cấp; �Dấu hiệu suy tim; �Triệu chứng ở trẻ sơ sinh không đặc hiệu, dễ lẫn với các bệnh lý khác Nốt Osler và tổn thương Janeway Xuất huyết Splinter và đốm Roth Cận lâm sàng �Cấy máu dương tính ở 90% số ca chưa điều trị kháng sinh, điều trị kháng sinh làm giảm tỷ lệ cấy dương tính còn 50 – 60%; �Công thức máu biểu hiện thiếu máu, tăng bạch cầu; �Tốc độ máu lắng tăng; �Tiểu máu vi thể ở khoảng 30% bệnh nhân Siêu âm tim �Siêu âm tim qua thành ngực hoặc qua thực quản; �Phát hiện vị trí, kích thước tổn thương, theo dõi quá trình điều trị; �Các dấu hiệu: khối di động tim, ổ abscess, rách van nhân tạo, hở van tim mới xuất hiện; �Có tỷ lệ dương tính và âm tính giả; Tiêu chuẩn chẩn đoán DUKE cải biên Tiêu chuẩn chính: Cấy máu dương tính - Cấy máu lần liên tiếp dương tính với loại vi khuẩn điển hình gây VNTM (Viridan streptococci, Streptococcus galloytycus, HACEK, Staphylococcus aureus, vi khuẩn streptococci cộng đồng) - Cấy máu tìm thấy vi khuẩn + Nếu các mẫu máu được lấy cách 12 giờ thì phải có ít nhất lần cấy máu dương tính (VK khác loại trên) + Với lần đầu và lần cuối lấy mẫu máu cách ít nhất giờ thì tất cả lần cấy máu đều dương tính hoặc nếu cấy máu từ lần trở lên thì đại đa số các lần cấy máu đều dương tính; + Chỉ lần cấy máu dương tính với Coxiella burnetti hoặc hiệu giá kháng thể IgG > 1/800 2 Hình ảnh dương tính - Siêu âm tim: sùi, abscess, giả phình, rò tim, thủng van hay giả phình van, hở cạnh van nhân tạo mới xuất hiện; - Hoạt động bất thường quanh chỗ cấy van nhân tạo thấy phim PET/CT hoặc SPEC/CT (chỉ với các van nhân tạo được thay > tháng) - Tổn thương cạnh van được xác định phim CT tim Tiêu chuẩn phụ: Tiền sử: bệnh tim, tiêm chích ma túy; Sốt 38 độ C; Tắc mạch (nhồi máu phổi, xuất huyết niêm mạc mắt, tổn thương Janeway ) Miễn dịch (viêm cầu thận, nốt Osler, chấm Roth, yếu tố thấp ) Vi khuẩn: cấy máu dương tính không đủ tiêu chuẩn chính, XN huyết với tác nhân VNTM Chẩn đoán chắc chắn: - tiêu chuẩn chính; - chính + phụ; - phụ Chẩn đoán có thể: - chính + phụ; - phụ Loại trừ: - Có chẩn đoán thay thế khác; - Các triệu chứng thuyên giảm sau ≤ ngày dùng kháng sinh; - Không có bằng chứng giải phẫu của VNTM phẫu thuật hoặc sinh thiết; - Không có tiêu chuẩn nghi ngờ VNTMNK Điều trị Cấy máu cần được chỉ định cho tất cả trường hợp sốt không rõ nguyên nhân và nghe thấy tiếng thổi, trẻ có tiền sử bệnh tim hoặc đã từng VNTMNK - mẫu máu lấy từ vị trí khác 24 giờ; - Không nhất thiết phải lấy máu vào một pha nhất định của sốt; - Lượng máu: – ml với trẻ nhỏ, – ml với trẻ lớn; - Nuôi cấy môi trường hiếu khí Trong thời gian chờ kết quả cấy máu: điều trị theo kinh nghiệm: - Penicillin + Gentamycin; - Nếu nghi ngờ S aureus kháng methicillin: vancomycin; - Vancomycin cũng được dùng nếu bệnh nhân dị ứng penicillin Lựa chọn kháng sinh sau đó phụ thuộc kết quả cấy máu và kháng sinh đồ Điều trị kháng sinh thường kéo dài tuần; Trong một số trường hợp cần kết hợp điều trị ngoại khoa Tiên lượng �Tỷ lệ hồi phục hoàn toàn chung: từ 80 – 85%; �Streptococcus viridans và Enterococci là 90%; �50% với Staphylococcus; �VNTM nấm tiên lượng xấu Dự phòng Kháng sinh dự phòng trước thủ thuật: hàm mặt, thủ thuật xâm lấn đường hô hấp, tiêu hóa, da liễu Đối tượng cần dự phòng: - Bệnh nhân đã thay van tim nhân tạo, hoặc có vật liệu nhân tạo tim; - Bệnh nhân đã từng VNTMNK - Bệnh nhân tim bẩm sinh: + TBS tím có shunt chủ – phổi hoặc mạch máu nhân tạo; + TBS đã sửa toàn bộ có sử dụng vật liệu nhân tạo (phẫu thuật, can thiệp) vòng tháng đầu; + TBS đã sửa toàn bộ còn shunt tồn lưu - Sau phẫu thuật ghép tim có hở van tim