Bài giảng Thái độ điều trị ngoại khoa trong viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn cập nhật tài liệu chủng vi khuẩn; đặc điểm thương tổn trong tim; phẫu thuật tim hở; thái độ điều trị ngoại khoa...
TháI độ điều trị ngoại khoa viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn Nguyễn hữu -ớc, phạm tiến quân cs BV việt đức hà nội đặt vấn đề VNTMNK Th¸ch thøc lín PT tim (tr-íc – – sau mỉ) TG cã nhiỊu h-íng dÉn, ph¸c đồ, thái độ điều trị # áp dụng thực tiễn (tùy thuộc thực tiễn nơi) Nội dung: Cập nhật thái độ chung Ngoại khoa Kinh nghiệm cđa BV ViƯt §øc tõ / 2009 CËp nhËt tµi liƯu Andrew Wang and Christopher H Cabell (2009) “Infective endocarditis” Valvular heart disease, Humana Press, page 475-494 David Hunter, John Pepper (2010) “Infective endocarditis” Cardiovascular critical care, Blackwell Publishing Ltd, page 368-388 Micheal H, Crawford (2009) “Infective endocarditis” Current diagnosis and treatment: Cardiology, 3rd Edition, Mc Graw-Hill, chapter 12 Ravindran A Padmanabhan, Steven M Gordon (2007) “Infective endocarditis” Cleveland Clinic Cardiology Board Review, Lippincott Williams and Winkins page 294-305 Sotiris C Stamou, Gosta Petterson, A Marc Gillinov (2008) “Surgical Treatment of Mitral Valve Endocarditis” Cardiac surgery in the adult, The Mc Graw-Hill, chapter 4, page 1094-1103 Đặng Hanh Sơn Cs (2008) Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn van nhân tạo, Y học Việt Nam, tháng 11 số 2, tr 65-69 Nguyễn Thị Trúc (2003) Viêm màng tim Bách khoa th- bệnh học, Nhà xuất Y học, tr 454-460 Nguyễn Lân Việt (2007) Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn Thực hành bệnh tim mạch, Nhà xuất Y học, tr 359-373 Cập nhật tài liệu Khái niệm VNTMNK: nhiễm trùng màng tim, bao gồm van tim Tỷ lệ -ớc l-ợng VNTMNK khoảng 3-5 tr-ờng hợp / 100.000 ng-ời / năm Tuổi lớn tỷ lệ VNTMNK tăng: Ng-ời < 50 tuổi 3,6 / 100.000 ng-ời / năm Ng-êi > 65 tuæi 15 / 100.000 ng-êi / năm Dù có nhiều tiến kỹ thuật chẩn đoán chiến l-ợc điều trị, nh-ng tỷ lệ tử vong vÉn rÊt cao, kho¶ng 20-25% ViƯt Nam: VNTMNK chiÕm 4,3% / bƯnh tim CËp nhËt tµi liƯu - chđng vi khuẩn Các cầu khuẩn Gram (+) Liên cầu Viridians: phổ biến cộng đồng Đáp ứng tốt điều trị nội chẩn đoán sớm Liên cầu tan huyết bêta: cầu khuẩn đ-ờng ruột, liên cầu Bovis Th-ờng nam giíi, ti cao – Tơ cÇu: chiÕm 30-40% Chđ yếu tụ cầu vàng gây ng-ng kết máu (80-90%) Cấp tính, th-ơng tổn tim nặng, hay di chuyển, nhiều biến chứng, khó điều trị Cập nhật tài liệu - chủng vi khuÈn C¸c vi khuÈn HACEK Gram (-) – Gåm c¸c chđng: Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella, Kingella – Thêi gian ủ bệnh dài, cấy máu (+) thấp Hay có mảnh sùi lớn bong gây b/c Thuờng phải can thiệp PT Cập nhật tài liệu - chủng vi khuẩn Nấm Phân làm nhóm BN: nghiện ma tóy – sau PT tim – suy gi¶m miƠn dịch (ghép tạng) Candida albicans chiếm tỷ lệ cao Các vi khuẩn khác: ví dụ Coxiella burnetii (gây sốt Q) Hay tiÕn triĨn m·n tÝnh TiỊn sư bệnh giống nhiễm Influenza tr-uớc 6-12 tháng Hay gây tổn th-ơng van ĐMC Cập nhật tài liệu - chủng vi khuẩn Việt Nam: Liên cầu (không nhóm D): chiếm 60% Liên cầu nhóm D: chiếm 10% Tụ cầu (25% - xu h-ớng tăng) Loại khác (phế cầu, Gram -), xu h-ớng tăng Nấm (xu h-ớng tăng): Candida, Aspergillus Sau thay van, vật liệu nhân tạo tim, suy giảm miễn dịch BN nghiện: tụ cầu vàng, nấm Sau thay van: tụ cầu vàng, Gram (-), nấm Cập nhật tài liệu đặc điểm th-ơng tổn tim Tổn th-ơng dạng sùi (niêm mạc, van) Viêm tim mô kẽ áp xe tim, vòng van Phình thành tim, vách liên thất Lỗ thông buồng tim Thủng van, đứt dây chằng Hở van nhân tạo bong van, phá hủy van sinh học, kẹt van Cập nhật tài liệu vntmnk sau pt tim hë Chđ u gỈp sau thay van tim nhân tạo chiếm 1% / năm Van học > sinh học VNTMNK sớm ( 60 ngày sau mỉ), vµ mn sau thay van Sím chiÕm 30% Chđng VK: tụ cầu vµng, trực khuẩn Gram (-), tụ cu không gây ngng kt máu (52%), nm Có thay đổi gần (TC vàng 23% - TC không ng-ng kết máu 16% - Cầu khuẩn đ-ờng ruột 13% - Liên cầu 12%) Cấy máu (-) 2060% Cấy bệnh phẩm khó thấy Cập nhật tài liệu vntmnk sau pt tim hë ViƯt Nam: – Hay gỈp tháng đầu sau thay van Chủng VK th-ờng tụ cầu vàng, Gram (-), nấm BV Tim Hà Nội (3 ca): sau mổ thay van lần cuối 2-5 tháng, TS mỉ thay van nhiỊu lÇn ChØ ca cÊy máu + Burkholdelria Cepacia Th-ơng tổn: áp xe vòng van, bong phần hay toàn van Cập nhật tài liệu tháI độ điều trị ngoại khoa Chỉ định can thiệp Ngoại khoa rõ ràng: Th-ơng tổn van tim nặng gây suy tim tiến triển không điều trị nội đ-ợc Biến chứng hỏng van nhân tạo sau thay van Không thể khống chế đ-ợc nhiễm khuẩn ĐT nội Biến chứng tắc mạch tái phát bong mảnh sùi Cập nhật tài liệu tháI độ điều trị ngoại khoa Chỉ định Ngoại khoa t-ơng đối: Có tổn th-ơng lan rộng quanh van (rò, áp xe) Tổn th-ơng van tim nặng sau điều trị Nội ổn định VNTMNK cấy máu (-), sốt dai dẳng Mảnh sùi to > 10mm, nguy bong gây tắc mạch cao Cập nhật tài liệu tháI độ điều trị ngoại khoa Thời điểm điều trị Ngoại khoa: Khi nhiễm khuẩn tiến triển: Hạn chế, KQ xấu Khả điều trị khỏi KS thấp Có biến chứng nặng nguy biến chứng nặng Nhất BN mang van nhân tạo Khi điều trị triệt để nhiễm trùng: KQ khả quan Thực tế có thời điểm trung gian CĐ theo cấp ®é: – CÊp ®é I: Suy tim Hë van §MC VHL nặng VNTM nấm, VK kháng thuốc mạnh (cấy máu + sau điều trị KS > tuần) Siêu âm thấy thủng van, rò, áp xe quanh van Nhiễm trùng gây biến chứng hẹp hở nặng van nhân tạo Cấp độ IIa: b/c tắc mạch táI phát, sùi tồn dai dẳng dù điều trị KS hợp lý Cấp độ IIb: mảnh sùi > 10 mm có ch-a b/c tắc mạch Cập nhật tài liệu kỹ thuật điều trị ngoại khoa Phẫu thuật: lấy mảnh sùi, làm tổ chức hoại tử, sửa thay van tim, thay lại van tim Kháng sinh: đến tuần (sau thay van) Dùng (kéo dài, đ-ờng TM, phối hợp thuốc) Tăng khả sèng 70-80%, h¹n chÕ biÕn chøng – CÊy VK (+): theo KSĐ Ch-a có kết cÊy VK (-): th-êng theo kinh nghiƯm Nªn dïng Vanco + Aminosid hay Cepha_ thÕ hÖ (beta-lactam + aminoglycoside) Cấy máu lại nhiều lần Cập nhật tài liệu kết điều trị ngoại khoa VNTMNK tổn th-ơng van tự nhiªn: – Tư vong n»m viƯn 18% Tíi 27% tháng Yếu tố ảnh h-ởng xấu: tuổi cao, giới nữ, đái đ-ờng, bạch cầu tăng, nồng ®é creatinin thÊp, albunin m¸u thÊp VNTMNK sau thay van: Tử vong nằm viện 50-60% Gần cã tiÕn bé (23%) – VNTMNK sím tư vong nhiỊu muộn Nh-ng tỷ lệ sống sót lâu dài nh- điều trị vntmnk việt đức 1/2009 - 9/2010 Hình thái, tần suất: Bin chng tim - Tắc ĐM chi cấp tính mảnh sùi ca (8%) / 23 ca huyết khối bÖnh van tim – Th-¬ng tỉn tim: 13 ca – 10 nam ca / 1369 tim hë (3‰) vµ thay van / 515 ca (8‰) ca mæ tim hë điều trị biến chứng VNTMNK ca không mổ: VNTM tiến triển + toàn trạng nặng (5) Tai biến phình mạch nÃo + bệnh da liễu nặng nấm (1) – Tù xin ho·n mæ (1) Sau mæ thay van tim (5) – Sau mỉ v¸ TLT (1) – ca mổ tim hở điều trị biến chứng VNTMNK: Thời điểm mổ: Đang tiến triển < tháng (2) Tạm ổn 2-4 tháng (2) Hoàn toàn ổn định > năm (2) VNTM / thay van (3) – VNTM / bÖnh van tim thÊp (2) – Bệnh van tim VNTM (1) điều trị vntmnk việt đức Đặc điểm chủng vi khuẩn: Cách thức: cấy máu (nội khoa, VĐ) cấy bệnh phẩm Kết quả: Có 11 ca có cấy máu - d-ơng tính (45,5%) Loại VK: Streptococcus Mitis - Achromobacter xylosoxidans - nấm Candida Tropicalis Staphylococcus epidermidis - Liên cầu Alpha điều trị vntmnk việt đức Đặc điểm th-ơng tổn mổ: Th-ơng tổn tắc ĐM cấp, hay di chuyển táI phát Th-ơng tổn tim / mổ lần đầu: mảnh sùi, đứt dây chằng Th-¬ng tỉn tim / sau thay van: sïi, bong van điều trị vntmnk việt đức Kỹ thuật mổ Tắc ĐM: lấy dị vật cấp cứu, chống đông – Th-¬ng tỉn tim: Thay van tim / mỉ lần đầu / bệnh van thấp (2) Tạo hình VHL / mổ lần đầu / bệnh van VNTM (1) Thay l¹i van / mỉ thay van cị (2) PT Bental / mỉ thay van cị (1) ChiÕn l-ỵc điều trị kháng sinh: Có KSĐ Ch-a có KSĐ, Cấy máu (-) điều trị vntmnk việt đức Kết sớm sau mổ: Tắc ĐM: 100% không cắt cụt Mổ tim hở: ca ổn định - viện chuyển Nội khoa điều trị KS đủ liều điều trị vntmnk việt đức Hình minh họa Kết luận VNTMNK thách thức lớn Ngoại khoa Chi phí điều trị, trang thiết bị nhiều v-ớng mắc VNTMNK sau thay van tim nhân tạo chiếm tỷ lệ cao Cần NC tổng thể, đa trung tâm thái độ điều trị hợp lý / hoàn cảnh Việt Nam Vấn đề kháng KS trân trọng cảm ơn quý vị đại biÓu ... sau điều trị Nội ổn định VNTMNK cấy máu (-), sốt dai dẳng Mảnh sùi to > 10mm, nguy bong gây tắc mạch cao Cập nhật tài liệu tháI độ điều trị ngoại khoa Thời điểm điều trị Ngoại khoa: Khi nhiễm. .. thay van Không thể khống chế đ-ợc nhiễm khuẩn ĐT nội Biến chứng tắc mạch tái phát bong mảnh sùi Cập nhật tài liệu tháI độ điều trị ngoại khoa Chỉ định Ngoại khoa t-ơng đối: Có tổn th-ơng lan... nhân tạo Cấp độ IIa: b/c tắc mạch táI phát, sùi tồn dai dẳng dù điều trị KS hợp lý Cấp độ IIb: mảnh sùi > 10 mm có ch-a b/c tắc mạch Cập nhật tài liệu kỹ thuật điều trị ngoại khoa Phẫu thuật: