Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn là bệnh lý hệ thống nặng, tỉ lệ tử vong nội viện và sau xuất viện cao. Thời điểm phẫu thuật là một trong các yếu tố quan trọng ảnh hưởng kết quả điều trị cũng như tiên lượng tử vong. Bài viết trình bày mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả phẫu thuật tim trong điều trị viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn tim trái tại thời điểm xuất viện.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 26 * Số * 2022 BỆNH CẢNH LÂM SÀNG NHỮNG TRƢỜNG HỢP PHẪU THUẬT TIM TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM KHUẨN TIM TRÁI Ngô Lê Anh Lộc1, Lê Chí Hiếu1, Vũ Tam Thiện2, Phạm Trần Việt Chương2, Nguyễn Hồng Định1,2 TĨM TẮT Đặt vấn đề: Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn (VNTMNK) bệnh lý hệ thống nặng, tỉ lệ tử vong nội viện sau xuất viện cao Thời điểm phẫu thuật yếu tố quan trọng ảnh hưởng kết điều trị tiên lượng tử vong Các hướng dẫn điều trị đưa khuyến cáo thời điểm tiến hành phẫu thuật số vấn đề cịn bàn luận cá thể hố điều trị Mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng kết phẫu thuật tim điều trị VNTMNK tim trái thời điểm xuất viện Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu mô tả loạt ca bệnh nhân (BN) phẫu thuật điều trị VNTMNK tim trái bệnh viện Đại học Y dược TPHCM từ tháng 11/2017 đến tháng 11/2021 Kết quả: 61 BN với độ tuổi trung bình 47, tỉ lệ nữ chiếm 57%, chẩn đoán VNTMNK tim trái có định phẫu thuật 82% trường hợp có suy tim NYHA nặng trường hợp mổ cấp cứu, 45 trường hợp mổ bán cấp trường hợp có sang thương quanh van Tác nhân thường gặp Streptococcus spp 39 BN thay van động mạch chủ, 28 BN thay van BN sửa/tạo hình van động mạch chủ, BN sửa van bệnh nhân tử vong thời gian nằm viện Không ghi nhận biến cố van tim phải mổ lại thời gian nằm viện Kết luận: Bệnh cảnh lâm sàng VNTMNK đa dạng, phẫu thuật thời điểm phù hợp đạt kết khả quan thời điểm xuất viện Từ khoá: viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, tái tạo cấu trúc tim, áp-xe gốc động mạch chủ, suy tim ABSTRACT CLINICAL SCENARIOS OF LEFT-SIDED INFECTIVE ENDOCARDITIS CASES UNDERWENT CARDIAC SURGERY Ngo Le Anh Loc, Le Chi Hieu, Vu Tam Thien, Pham Tran Viet Chuong, Nguyen Hoang Dinh * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Vol 26 - No - 2022: 235-241 Background: Infective endocarditis is known as a severe systematic disease, inhospital and post-discharged mortality rates remain high Surgical timepoint is considered one of vital factors that influence treatment outcomes as well as mortality prognosis Current guidelines recommend timepoint for specific circumstances, however, debates still exist once individualized treatment is required Objectives: To describe clinical and para-clinical characteristics, surgical outcomes at the time of patient discharge Methods: A retrospective case series was conducted to identify cases underwent heart operation for left-sided infective endocarditis in our department, from November 2017 to November 2021 Results: Information of 61 cases were documented 82% cases presented severe diminished exertional tolerance There were emergent operations, 45 urgent operations, cases had perivalvular extension Common infective agents was Streptococcus spp There were 39 aortic replacement cases, 28 mitral valve replacement Bộ môn Phẫu thuật Lồng ngực Tim mạch, Đại học Y Dược TP HCM Khoa Phẫu thuật Tim mạch Người lớn, Bệnh viện Đại học Y Dược TP HCM Tác giả liên lạc: BS Ngô Lê Anh Lộc ĐT: 0338440640 Email: nlaloc.md@gmail.com Chuyên Đề Ngoại Khoa 235 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 26 * Số * 2022 Nghiên cứu Y học cases Conservative valve tissue were secured in patients: aortic valve repair, mitral valve repair patients died during inhospital duration The survival cases were re-examined and documented with good results at discharge Key words: infective Endocarditis, intracardiac reconstruction, aortic root abscess, heart failure ĐẶT VẤNĐỀ nặng nề lên chức tim mà phức tạp Bảng 1) chủ yếu dựa hướng dẫn điều trị (3) phẫu thuật sửa chữa kết cục sau mổ ESC đưa năm 2015 Tổn thương tim khu trú mô van, mô van lan rộng cấu trúc quanh van Hậu không Bảng 1: Chỉ định thời điểm phẫu thuật van tim VNTMNK van tự nhiên, van nhân tạo – theo hướng dẫn điều trị VNTMNK ESC 2015(3) Mổ cấp cứu: vòng 24h Mổ sớm: Trong vịng vài ngày Mổ chương trình: Sau – tuần kháng sinh Chỉ định phẫu thuật Thời điểm SUY TIM VNTMNK van động mạch chủ, van hai van nhân tạo có hở van nặng, tắc nghẽn, rò gây phù Cấp cứu phổi cấp khơng đáp ứng nội khoa chống tim VNTMNK van động mạch chủ, van hai van nhân tạo có hở van nặng tắc nghẽn gây triệu Sớm chứng suy tim siêu âm tim cho thấy rối loạn huyết động nặng NHIỄM KHUẨN KHƠNG KIỂM SỐT Biến chứng khu trú: Áp xe, giả phình, rị, sùi tăng kích thước Sớm VNTMNK nấm tác nhân đa kháng Sớm/Chương trình Cấy máu dương tính dù điều trị kháng sinh thích hợp kiểm sốt ổ nhiễm khuẩn tim Sớm VNTMNK van nhân tạo Staphylococcus vi khuẩn gram âm HACEK Sớm PHÒNG NGỪA THUYÊN TẮC VNTMNK van động mạch chủ, van hai van nhân tạo với sùi > 10 mm sau biến cố Sớm thuyên tắc dù điều trị kháng sinh thích hợp VNTMNK van động mạch chủ, van hai với sùi > 10 mm kèm theo tắc nghẽn hở van nặng, nguy Sớm phẫu thuật thấp VNTMNK van động mạch chủ, vai hai van nhân tạo với sùi lớn > 30 mm Sớm VNTMNK van động mạch chủ, vai van nhân tạo với sùi đơn độc > 15 mm khơng có định Sớm phẫu thuật khác Thời điểm phẫu thuật yếu tố quan trọng ảnh hưởng kết điều trị tiên lượng tử vong(5) Các hướng dẫn điều trị đưa khuyến cáo thời điểm tiến hành phẫu thuật số vấn đề bàn luận(6,7) Nghiên cứu thực nhằm mô tả bệnh cảnh lâm sàng trường hợp phẫu thuật tim điều trị VNTMNK tim trái trung tâm có phối hợp chuyên khoa VNTMNK thoả tiêu chuẩn Duke cải biên theo hướng dẫn điều trị ESC 2015(3) phẫu thuật sửa chữa cấu trúc tim gồm: sửa/thay van hai lá, sửa/thay van động mạch chủ, sửa chữa tổn thương cấu trúc quanh van như: giả phình, áp-xe, rị ĐỐI TƢỢNG- PHƢƠNG PHÁP NGHIÊNCỨU Phƣơng pháp nghiên cứu Đối tƣợng nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu hồi cứu mô tả loạt ca 61 hồ sơ bệnh án trường hợp phẫu thuật tim điều trị VNTMNK tim trái từ tháng 11/2017 đến 11/2021 Tiêu chuẩn chọn mẫu Những trường hợp chẩn đoán 236 Tiêu chuẩn loại trừ Các trường hợp VNTMNK phẫu thuật tim phải đơn điều trị nội khoa Phương pháp thực Nguyên tắc phẫu thuật gồm lấy bỏ triệt để mô nhiễm khuẩn tái tạo cấu trúc giải phẫu tim, bao gồm sửa/thay van, cấu trúc quanh Chuyên Đề Ngoại Khoa Nghiên cứu Y học van(3) VNTMNK van hai lá, tổn thương giới hạn van, sửa van ưu tiên so với thay van Đối với van hai lá, van ba tổn thương không nặng nề, nên sửa van nhằm bảo tồn mô van tự nhiên tránh biến chứng sử dụng kháng đơng sau mổ Thủng, rách van sửa với màng tim tự thân cố định Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 26 * Số * 2022 qua glutaraldehyde (Hình 1) Dây chằng đứt thay dây chằng nhân tạo VNTMNK van động mạch chủ, sửa van ưu tiên kinh nghiệm sửa van động mạch chủ hạn chế, bên cạnh đó, VNTMNK van động mạch chủ thường lan rộng, mô van bị phá huỷ nặng nề kèm theo lan rộng quanh van Hình 1: Trái: Sùi VNTMNK trước van hai Phải: Tạo hình phần A2, A3 van hai màng tim tự thân bệnh lí chẩn đoán dựa siêu âm (qua Các trường hợp có tổn thương quanh van thành ngực qua thực quản) CT Trong bao gồm áp xe, giả phình rị quanh van biến số danh định CT giúp khảo sát đặc thám sát, cắt lọc làm triệt để Nếu ghi điểm thương tổn van quanh van (áp xe, nhận có tổn thương lan đến vịng van, chúng tơi giả phình, rị), sang thương ngồi tim, hệ tạo hình vịng van cấu trúc lân cận mạch vành mạch máu tạng khác (thuyên tắc mảnh màng tim sau thực thay van giả phình mạch máu) Trong trường hợp có bệnh lí tim kèm theo có định điều trị ngoại khoa chúng tơi thực (ví dụ: bắc cầu mạch vành) Biến số nghiên cứu Các đặc điểm bệnh nhân, tình trạng trước phẫu thuật bệnh đồng mắc, biến số phẫu thuật diễn biến hậu phẫu Phẫu thuật coi sớm tiến hành vòng vài ngày, trước hồn thành liệu trình kháng sinh đường tĩnh mạch Phẫu thuật cấp cứu tiến hành vịng 24 kể từ chẩn đốn xác định định ngoại khoa Phẫu thuật chương trình tiến hành vịng 1-2 tuần điều trị kháng sinh Kết cục sớm được xác định vòng 30 ngày đầu sau phẫu thuật toàn thời gian nằm viện Mỗi bệnh nhân ghi nhận lại chẩn đoán trước sau mổ, tác nhân gây bệnh (nếu có) thời điểm phẫu thuật Các thương tổn liên quan Chuyên Đề Ngoại Khoa Các biến số liên quan đến kết sau mổ gồm biến liên tục thời gian phẫu thuật (phút), thời gian tuần hoàn thể (phút), thời gian kẹp động mạch chủ (phút), thời gian nằm hồi sức (giờ), tỉ lệ biến chứng sau phẫu thuật tử vong thời gian nằm viện Thời gian theo dõi tính khoảng thời gian từ chẩn đoán đến tiếp xúc lần cuối tử vong Thu thập xử lý số liệu Bằng phần mềm SPSS 20 Excel 2019 Biến số định tính trình bày dạng tần số, tỉ lệ % Biến định lượng trình bày dạng trung bình độ lệch chuẩn KẾT QUẢ Chúng ghi nhận tổng cộng 61 trường hợp VNTMNK phẫu thuật tim điều trị VNTMNK với độ tuổi trung bình 47, BN trẻ 237 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 26 * Số * 2022 16 tuổi lớn 73 tuổi Nữ chiếm tỉ lệ cao 35/61 (57%) Các đặc điểm lâm sàng trước mổ thể (Bảng 2) Bảng 2: Đặc điểm bệnh nhân nhóm nghiên cứu (N=61) Đặc điểm VNTMNK Đái tháo đường Tăng huyết áp Tiền sử Phẫu thuật van tim Liên quan chăm sóc y tế Bệnh tim biết Van tự nhiên Loại van tổn thương Van nhân tạo/Đã sửa van I-II NYHA III-IV Đáp ứng nội khoa Suy tim cấp/mất bù Không đáp ứng nội khoa Van hai đơn Van động mạch chủ đơn Tổn thương Van hai van động mạch chủ tim trước mổ Áp xe quanh van Giả phình gốc động mạch chủ Rò quanh van Tổn thương Thuyên tắc/giả phình mạch ngoại ngồi tim biên (lách, thận não) Số BN 10 56 11 50 45 20 27 14 15 5/61 (8,2%) BN có tiền sử mắc VNTMNK trước chưa có định phẫu thuật, 18/61 (29,5%) có bệnh nội khoa mạn tính đái tháo đường tăng huyết áp BN bệnh thận mạn giai đoạn cuối lọc máu định kỳ 3/61 BN chẩn đốn hở van hai nhẹ trung bình chưa điều trị ngoại khoa hay mắc VNTMNK VNTMNK van tự nhiên chiếm ưu với 56/61 (91,8%) trường hợp Còn lại, nghiên cứu ghi nhận BN VNTMNK van tim phẫu thuật trước đây, cụ thể (2 BN thay van hai lá, BN sửa van lá, BN tạo hình van động mạch chủ màng tim, BN thay van động mạch chủ học) Về mức độ ảnh hưởng lên khả gắng sức suy tim, 11/61 (18%) có giảm khả gắng sức nhẹ (NYHA I-II), 50/61 (82%) có giảm khả gắng sức đáng kể, số này, 73% BN suy tim cấp/mất bù có đáp ứng điều trị ban đầu, 8.1% cịn lại khơng đáp ứng với điều trị 238 Nghiên cứu Y học nội khoa tối ưu tiến hành phẫu thuật cấp cứu Tổn thương van động mạch chủ đơn chiếm 44,3%, van đơn 20% 23% tổn thương van hai van động mạch chủ BN có biến cố lan rộng quanh van (2 trường hợp áp-xe, trường hợp giả phình gốc động mạch chủ, trường hợp rò xoang valsava – thất phải), trường hợp có tổn thương van động mạch chủ phẫu thuật sớm 25% trường hợp có biến cố mạch máu ngoại biên, số này, trường hợp phẫu thuật điều trị giả phình động mạch mạc treo tràng trên, BN tắc động mạch cánh tay hai bên động mạch đùi phải không triệu chứng, hội chẩn, định theo dõi, xem xét can thiệp ngoại khoa sau mổ tim, trường hợp cịn lại ghi nhận có tổn thương phình nhiễm trùng mạch máu não, hội chẩn thần kinh để đưa chiến lược theo dõi trước, sau phẫu thuật tim Tác nhân phân lập 38/61 (62,2%) trường hợp (Bảng 3), Streptococcus spp chiếm 50%, Staphylococcus spp chiếm 31,5%, lại tác nhân gặp Enterococcus spp Pseudomonas spp., 2/5 BN cấy dương tính Staphylococcus spp chẩn đốn bệnh thận mạn giai đoạn cuối lọc máu định kỳ Bảng 3: Các tác nhân gây bệnh (N=38) Tác nhân Streptococcus spp Staphylococcus spp Enterococcus spp Pseudomonas spp Số BN (N=61) 19 12 Bảng 4: Đặc điểm Siêu âm tim CT trước mổ (N=61) Kích thước sùi Tổn thương hở van động mạch chủ và/hoặc van hai nặng EF