Sán máng là một bệnh lý lây truyền qua môi trường nước nhiễm bệnh. Nó là loài đặc hữu ở các nước nhiệt đới và cận nhiệt đới chủ yếu là châu Phi và khu vực phía đông Địa Trung Hải.Kết quả giải phẫu bệnh xác định hình ảnh của sán máng (S. Haematobium) ở thành bàng quang đây là bệnh khá hiếm ở miền Bắc của Việt Nam. Ý nghĩa dịch tễ học và lâm sàng của hS. aematobium được thảo luận.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số * 2015 Nghiên cứu Y học NHÂN HAI TRƯỜNG HỢP NHIỄM SÁN MÁNG (SCHISTOSOMIASIS) Ở THÀNH BÀNG QUANG VỚI BỆNH CẢNH LÂM SÀNG CỦA U BÀNG QUANG: LÂM SÀNG, MÔ BỆNH HỌC, DỊCH TỄ HỌC Hồ Đức Thưởng*, Phạm Kim Bình*, Nguyễn Sỹ Lánh*, Trần Trung Tồn**, Ngơ Đậu Quyền*** TÓM TẮT Sán máng bệnh lý lây truyền qua mơi trường nước nhiễm bệnh Nó loài đặc hữu nước nhiệt đới cận nhiệt đới chủ yếu châu Phi khu vực phía đơng Địa Trung Hải Chúng tơi báo cáo ca bệnh nam giới 55 tuổi 42 tuổi, vào viện tiểu máu cuối bãi có biểu dày thành bàng quang chẩn đốn hình ảnh Cả hai trường hợp chẩn đoán u bàng quang cắt u qua nội soi Kết giải phẫu bệnh xác định hình ảnh sán máng (S Haematobium) thành bàng quang bệnh miền Bắc Việt Nam Ý nghĩa dịch tễ học lâm sàng S haematobium thảo luận Từ khóa: Sán máng, u bàng quang ABSTRACT TWO CASES SCHISTOSOMIASIS IN THE BLADDER WITH CLINICAL FEATURE OF THE BLADDER TUMOR: CLINICAL, HISTOPATHOLOGY, EPIDEMIOLOGY Ho Duc Thuong, Pham Kim Binh, Nguyen Sy Lanh, Tran Trung Toan, Ngo Dau Quyen * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 19 - No - 2015: 241 - 248 Schistosomiasis was a disease transmitted by infected water It was endemic in the tropics and subtropics mainly African and eastern areas of the Mediterranean We report cases of men 55 and 42 years old, was hospitalized for hematuria at the end and have expression in bladder wall thickness on diagnostic imaging Both cases were being diagnosed with bladder tumors and then underwent tumor resection by endoscopy Result pathologist determined that disease schistosomiasis (S haematobium) in the bladder This was quite a rare disease in the north of Vietnam The epidemiology of the disease and the clinical picture of the disease caused by S haematobium was discussed Key words: Schistosomiasis, bladder tumor ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh sán máng bệnh kí sinh trùng nguyên nhân sán loại Schistosoma Đứng sau bệnh sốt rét giun sán đường tiêu hóa sán máng bệnh lý nhiệt đới nguy hiểm thứ giới nguyên nhân tử vong chủ yếu nước phát triển châu Phi, Nam Mỹ, vùng Caribbean, Trung Đông châu Á(6) Có 261 triệu người cần điều trị dự phòng năm 2013 Điều trị dự phòng phải lặp lại vài năm giảm tỷ lệ mắc phòng ngừa bệnh Việc lây truyền bệnh sán máng báo cáo 78 quốc gia(6) Ở Việt Nam, nghiên cứu Nguyễn Văn Đề CS (năm 2000) sông Srepok (Đăk Lăk) nhánh sơng Đà (Sơn La) số lồi ốc trung gian truyền bệnh sán máng phát gồm: loài Oncomelania sp vật chủ trung gian S japonicum Trung Quốc, loài Maningilla sp Neotricula aperta vật chủ trung gian S.mekongi Campuchia Lào Tuy nhiên chưa phát bệnh sán máng người điểm điều tra(4) * Khoa giải phẫu bệnh –BV Hữu nghị Việt Đức ** Khoa Giải phẫu bệnh trường ĐH Y Hà Nội *** Ngoại khoa tiết niệu trường ĐHY Hà Nội Tác giả liên lạc: Ths Hồ Đức Thưởng ĐT: 0975.531.527 Email: hoducthuong@gmail.com 241 Nghiên cứu Y học Người mắc bệnh sán máng ấu trùng sán chui qua da vào thể Sán máng sống ký sinh tĩnh mạnh người bị nhiễm bệnh Sau giao phối với sán đực, sán di chuyển mạch máu nhỏ để tới bàng quang hay tới ruột đẻ trứng, trứng tiết theo nước tiểu phân(4,6) Ở bệnh viện Việt Đức, gần chúng tơi ghi nhận có trường hợp, hai bệnh nhân chẩn đoán lâm sàng u bàng quang phẫu thuật nội soi cắt u Kết giải phẫu bệnh sau mổ tổn thương nhiễm ký sinh trùng xét nghiệm huyết cho thấy hiệu giá kháng thể cao (dương tính) với sán máng khơng có hình ảnh ung thư Cả bệnh nhân có số đặc điểm giống lâm sàng, mô bệnh học dịch tễ học Vì chúng tơi viết nhằm mục tiêu: Mô tả số đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học dịch tễ bệnh sán máng biểu bàng quang ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNGPHÁP NGHIÊNCỨU Đối tượng Hai bệnh nhân đến khám điều trị bệnh viện Việt Đức, chẩn đoán lâm sàng u bàng quang, phẫu thuật nội soi cắt tổn thương, làm giải phẫu bệnh thấy tổn thương ký sinh trùng xét nghiệm huyết dương tính với sán máng Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu ca bệnh Quy trình nghiên cứu Sau có kết mơ bệnh học từ bệnh phẩm cắt tổn thương qua nội soi, với hình ảnh ký sinh trùng gây nên nghĩ đến nhiễm sán máng, cho bệnh nhân làm xét nghiệm huyết xác định sán máng môn ký sinh trùng trường Đại học y Hà Nội Thu thập thông tin hồ sơ bệnh án bệnh nhân kết hợp với mời bệnh nhân đến khám lại để khai thác thêm thông tin tiền sử, bệnh sử, để đưa tiêu nghiên cứu như: tuổi, giới, triệu chứng lâm sàng – 242 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số * 2015 cận lâm sàng, hình ảnh mô bệnh học, xét nghiệm huyết đặc điểm dịch tễ hai bệnh nhân KẾT QUẢ Trong q trình thu thập thơng tin chúng tơi thấy hai bệnh nhân nhiễm sán máng bàng quang có đặc điểm tương đồng Lâm sàng Trường hợp (TH1) Bệnh nhân nam, 55t, vào viện ngày 5/11/2014 với lý do: Tiểu máu Tiến sử, bệnh sử: Bệnh nhân làm việc Châu Phi năm, vừa nước, không đau bụng, không sốt, gần xuất đái máu cuối bãi nên khám bệnh Trường hợp (TH2): Bệnh nhân nam 42t, vào viện ngày 29/5/2015 với lý do: Tiểu máu Bệnh sử: Bệnh diễn biến năm nay, từ bệnh nhân làm việc Ăng-gơ-la (bệnh nhân làm việc Ăng-gô-la năm từ 2009 đến 2014), bệnh nhân phát tiểu máu, tiểu máu cuối bãi, điều trị nội khoa không khỏi Các xét nghiệm Cả hai trường hợp khơng có bất thường xét nghiệm máu Xét nghiệm tổng phân tích nước tiểu: tìm thấy hồng cầu (++) Siêu âm Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) có hình ảnh dày thành bàng quang từ 13 đến 21 mm, diện rộng từ 40mm đến 88mm, có vùng vơi hóa nhỏ, nghĩ đến tổn thương u bàng quang thể thâm nhiễm, nước tiểu lòng bàng quang đồng nhất, khơng có sỏi (Hình 1) Chẩn đốn xử trí Cả hai trường hợp chẩn đoán trước mổ u bàng quang, phẫu thuật nội soi lấy u Trong trình mổ bác sỹ phẫu thuật nhận thấy tổ chức u thành bàng quang dạng thâm nhiễm, mật độ chắc, khơng sùi Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số * 2015 Hình 1: Chụp CLVT: TH1 Giải phẫu bệnh Đại thể Bệnh phẩm mảnh kích thước nhỏ từ 0,4 đến 0,8cm, màu xám hồng, mật độ dai Vi thể Cả hai bệnh nhân có hình ảnh tổn thương mơ bệnh học giống Nổi bật tổn thương viêm loét niêm mạc bàng quang Trong mô đệm niêm mạc có hình ảnh trứng sán máng, đặc biệt TH1 có hình ảnh sán Xung quanh ổ trứng sán máng Nghiên cứu Y học Hình 2: Chụp CLVT: TH2 ổ tổn thương viêm dạng u hạt điển hình ký sinh trùng gây nên với phản ứng nhiều tế bào bán liên tế bào khổng lồ di vật nhiều nhân, số tế bào khổng lồ chứa trứng sán bào tương Xen kẽ có xâm nhập nhiều bạch cầu đa nhân toan, lymphô bào, tương bào, có nang lymphơ… Biểu mơ đường niệu niêm mạc bàng quang loét vùng, vùng lại sản nhẹ tái tạo rõ cực tính, khơng thấy hình ảnh dị sản biểu mô vẩy, loạn sản ác tính Hình 3: TH1: Hình ảnh sán máng trứng sán xâm nhập thành bàng quang, xung quanh phản ứng viêm hạt, HE X 50 243 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số * 2015 Hình 4: TH2: Thành bàng quang xâm nhập trứng sán máng, xung quanh nhiều ổ viêm hạt, HE X 50 Hình 5: TH2 : Trứng sán máng, xung quanh nhiều bạch cầu toan, HE X 400 244 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số * 2015 Nghiên cứu Y học Hình 6: TH1: Hình ảnh trứng sán, xung quanh phản ứng tế bào khổng lồ dị vật HE X 400 Hình 7: TH1: Biểu mơ chuyển tiếp bàng quang giới hạn bình thường, khơng có dị sản vẩy, khơng ác tính, HE X 100 245 Nghiên cứu Y học Xét nghiệm huyết Cả hai trường hợp làm xét nghiệm mô Ký sinh trùng- Đại học y Hà nội, cho kết dương tính với sán máng (Schistosomiasis) Hình 8: TH2: Xét nghiệm ELISA BÀN LUẬN Về lâm sàng Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số * 2015 bàng quang phim chụp CLVT, siêu âm nội soi mổ, chẩn đoán trước mổ u bàng quang thể thâm nhiễm Chẩn đoán xác định sán máng thấy chứng trứng sán máng nước tiểu, phân, mảnh sinh thiết(5) Quan sát trứng sán máng nước tiểu phương pháp nhạy đặc hiệu để chẩn đốn bệnh Trứng lồi S haematobium có mảnh đường giữa, bề rộng 2-3 μm, tròn đầu, chiều dài từ 5-10 μm Trứng sán không phát thấy nước tiểu giai đoạn nhiễm kí sinh trùng mạn tính(5) Bệnh sán máng bệnh lý gặp vấn đề sức khỏe quan trọng nước nhiệt đới Có 10 lồi sán máng tác động đến người, gây bệnh đường tiết niệu thường loài Schistosoma haematobium(3) Hay gặp bệnh nhân trẻ (tuổi trung bình 46,7), nam giới nhiều nữ(1) Hai trường hợp gặp bệnh viện Việt Đức lứa tuổi trung niên phù hợp với độ tuổi trung bình 48,5 bệnh nhân nam giới Các phương pháp miễn dịch ELISA RIA nhạy khơng đặc hiệu xác định giai đoạn sớm bệnh có nghi ngờ nhiều Lây nhiễm sán máng vào thể bệnh nhân thông qua nguồn nước bị nhiễm sán tiếp xúc với da bệnh nhân Biểu lâm sàng phụ thuộc vào vị trí trứng sán lắng đọng, phản ứng viêm biến đổi mô bệnh học Khi bị nhiễm bệnh đường tiết niệu triệu chứng thay đổi từ nhẹ tiểu máu, tiểu buốt, tiểu dắt, sẹo, dị dạng niệu quản bàng quang, nhiễm khuẩn mãn tính gây suy giảm chức thận Bàng quang vị trí hay bị tác động đường tiết niệu(2) Cả hai trường hợp chúng tơi có triệu chứng tiểu máu cuối bãi, lý khiến bệnh nhân đến viện Đây triệu chứng thường gặp ung thư bàng quang Bệnh sán máng kết phản ứng miễn dịch thể với trứng Schistosoma mơ Kháng ngun giải phóng từ trứng kích thích phản ứng miễn dịch tạo tổn thương viêm dạng u hạt (Granuloma) bao gồm tế bào T, đại thực bào bạch cầu ưa eosin, tạo hình ảnh bệnh lý nhiễm sán Các triệu chứng dấu hiệu phụ thuộc vào số lượng vị trí trứng mơ thể Chẩn đốn hình ảnh hữu ích số trường hợp, nốt, khối vùng dầy thành bàng quang Tuy nhiên dễ chẩn đoán nhầm u bàng quang(2,5) Hai trường hợp chúng tơi gặp có hình ảnh dày thành 246 Về mơ bệnh học Có nhiều xét nghiệm để chẩn đoán bệnh sán máng, nhiên chẩn đoán cuối phải dựa xuất phản ứng viêm dạng u hạt xâm nhập trứng sán lớp niêm mạc bàng quang mảnh sinh thiết(2) Hai trường hợp bệnh viện Việt Đức làm xét nghiệm giải phẫu bệnh có hình ảnh điển hình nhiễm sán máng với diện trứng sán, tổ chức xung quanh phản ứng viêm dạng u hạt với nhiều bạch cầu toan, tế bào khổng lồ dị vật Một trường hợp chúng tơi thấy hình ảnh kí sinh trùng sán máng Theo nhiều nghiên cứu, nhiễm sán máng bàng quang gây nên tổn thương viêm loét mạn tính niêm mạc Q trình viêm kéo dài Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số * 2015 dẫn tới biến đổi niêm mạc bàng quang từ biểu mô chuyển tiếp đường tiết niệu thành biểu mô vẩy (dị sản vẩy), phát triển thành ung thư biểu mô vẩy bàng quang(2) Tuy nhiên hai trường hợp nghiên cứu chúng tơi phát bệnh có tổn thương viêm loét niêm mạc loang lổ chưa có hình ảnh dị sản vẩy, loạn sản ung thư Bệnh sán máng điều trị Praziquantel với liều lượng 4060 mg/kg Nếu không phát điều trị sớm gặp biến chứng quan trọng nhiễm bệnh mạn tính ung thư bàng quang Ung thư biểu mô vảy típ mơ bệnh học phổ biến nhất, phát triển từ biểu mô bề mặt vùng bờ ổ loét bị dị sản vảy, loạn sản tác động mạn tính gây nên Ít phổ biến ung thư biểu mô chuyển tiếp(2) Do việc phát sớm điều trị kịp thời có ý nghĩa vơ quan trọng Về đặc điểm dịch tễ học ký sinh trùng Việt Nam khơng phải nước có dịch tễ lưu hành S haematobium(6) Do bệnh nhân có biểu lâm sàng nghi ngờ nhiễm sán máng, cần phải khai thác kĩ tiền sử xem bệnh nhân có du lịch sinh sống nước có Nghiên cứu Y học sán máng lưu hành Cả hai trường hợp bệnh có thời gian sinh sống làm việc Miền Trung Châu Phi, phù hợp với đặc điểm dịch tễ loài S haematobium(4) Các loại sán máng Sán máng loại sán dẹt, có đực riêng biệt, sống chủ yếu hệ tuần hoàn hút máu; tùy theo loại ký sinh hệ tĩnh mạch các quan khác Có lồi sán máng chủ yếu gây bệnh người: - Schistosoma hamatobium (S hamatobium) phát năm 1851, chủ yếu Châu Phi, vùng Trung Đông gần báo cáo Ấn Độ (vùng Ratnagiri) - Schistosoma mansoni (S.mansoni) phát năm 1902, chủ yếu Châu Phi, Nam Mỹ - Schistosoma japonicum (S.japonicum) phát năm 1903, chủ yếu Đông Á, Trung Quốc, Philippine, Nhật Bản - Schistosoma intercalatum phát năm 1934, chủ yếu Châu Phi - Schistosoma mekongi phát năm 1978, chủ yếu Lào, Campuchia(4) Chu kỳ sán máng Hình 9: Chu kỳ sán máng(6) 247 Nghiên cứu Y học Người mắc bệnh ấu trùng sán chui qua da vào thể Những người lao động mà chân, tay ngâm lâu nước, đặc biệt ruộng nước dễ bị nhiễm Sán máng đực có hình thể dẹt, hai bờ bên cong tạo nên hình máng, sán máng nằm vào máng Sán máng sống ký sinh tĩnh mạnh người bị nhiễm bệnh Sau giao phối với sán đực, sán di chuyển mạch máu nhỏ để tới bàng quang hay tới ruột đẻ trứng Trứng sán tiết theo nước tiểu phân Trứng có nắp đậy cựa Những trứng sán máng sau tiết ngồi thể người bị nhiễm, tồn lâu tới 15 năm; sau rơi vào mơi trường nước, trứng nở thành trùng lơng Trùng lông xâm nhập vào nhuyễn thể (ốc) phát triển thành trùng đuôi dài chẽ đôi, ấu trùng rời bỏ túc chủ nhuyễn thể bơi vào nước (ở chúng tồn vòng 24 giờ), tiếp xúc với da người, chúng chui qua da để gây nhiễm bệnh(4,6) KẾT LUẬN Nhiễm sán máng bàng quang bệnh lý gặp Việt Nam lồi gây bệnh chủ yếu S hematobium (lưu hành chủ yếu Châu Phi Nam Mỹ) Hai trường hợp nghiên cứu chúng tơi có đặc điểm dịch tễ sống làm việc Châu Phi Cả hai có biểu đái 248 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số * 2015 máu cuối bãi hình ảnh dày thành bàng quang nên gây chẩn đoán nhầm với u bàng quang thể thâm nhiễm Mơ bệnh học có đặc điểm viêm dạng u hạt điển hình, có trứng sán trường hợp số thấy hình ảnh sán thành bàng quang Xét nghiệm phản ứng huyết phương pháp ELISA cho kết dương tính với sán máng TÀI LIỆU THAM KHẢO Clements AC, Barnett AG, Nyandindi U, Lwambo NJ, Kihamia CM, Blair L (2008) Age and gender effects in selfreported urinary schistosomiasis in Tanzania Trop Med Int Health, 13: 713-721 Donate Moreno MJ, Pastor Navarro H, Giménez Bachs JM, Carrión López P, Segura Martín M, Salinas Sánchez AS, Virseda Rodríguez JA (2006) Vesical schistosomiasis, case report and Spanish literature review Actas Urol Esp 2, 30:714719 Neal PM (2004) Schistosomiasis an unusual cause of ureteral obstruction: a case history and perspective Clin Med Res, 2:216-227 Nguyen Van Chuong (2008) Sán máng bệnh sán máng http://www.impe-qn.org.vn/impe qn/vn/portal/InfoDetail.jsp?area=58&cat=1068&ID=2246 Mohammed AZ, Edino ST, Samaila AA (2007) Surgical pathology of schistosomiasis J Natl Med Assoc, 99:570-574 WHO (World Health Organization) Schistosomiasis http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs115/en/ Ngày nhận báo: 02/08/2015 Ngày phản biện nhận xét báo: 10/08/2015 Ngày báo đăng: 05/09/2015 ... sàng, mô bệnh học dịch tễ học Vì chúng tơi viết nhằm mục ti u: Mô tả số đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học dịch tễ bệnh sán máng bi u bàng quang ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNGPHÁP NGHIÊNC U Đối tượng Hai bệnh nhân. .. mạc bàng quang từ bi u mô chuyển tiếp đường tiết ni u thành bi u mô vẩy (dị sản vẩy), phát triển thành ung thư bi u mô vẩy bàng quang( 2) Tuy nhiên hai trường hợp nghiên c u chúng tơi phát bệnh. ..Nghiên c u Y học Người mắc bệnh sán máng u trùng sán chui qua da vào thể Sán máng sống ký sinh tĩnh mạnh người bị nhiễm bệnh Sau giao phối với sán đực, sán di chuyển mạch m u nhỏ để tới bàng quang