Phẫu thuật cắt bỏ các khối u vùng hố chân bướm hàm vẫn luôn là một thách thức với các phẫu thuật viên do khối u thường lớn xâm lấn nền sọ, các đường vào phẫu thuật thường hẹp và nguy cơ chảy máu cao. Vài thập kỷ gần đây, nội soi ngày càng được chấp nhận và ứng dụng rộng rãi trong nhiều chuyên ngành phẫu thuật.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số * 2015 PHẪU THUẬT NỘI SOI VỚI HỆ THỐNG ĐỊNH VỊ TRÊN MÁY VI TÍNH CẮT KHỐI U DÂY THẦN KINH V KHỔNG LỒ VÙNG CHÂN BƯỚM HÀM VÀ NỀN SỌ QUA ĐƯỜNG MIỆNG CÓ MỞ XUYÊN XOANG HÀM: NHÂN HAI TRƯỜNG HỢP ĐẦU TIÊN Ở VIỆT NAM Vũ Trung Trực*, Bùi Mai Anh*, Nguyễn Hồng Hà*, Lê Hồng Nhân**, Đồng Văn Hệ**, Lý Ngọc Liên** TÓM TẮT Phẫu thuật cắt bỏ khối u vùng hố chân bướm hàm thách thức với phẫu thuật viên khối u thường lớn xâm lấn sọ, đường vào phẫu thuật thường hẹp nguy chảy máu cao Vài thập kỷ gần đây, nội soi ngày chấp nhận ứng dụng rộng rãi nhiều chuyên ngành phẫu thuật Tác giả thông báo hai ca lâm sàng Việt Nam, phẫu thuật nội soi với hệ thống định vị máy tính cắt khối u dây thần kinh V vùng chân bướm hàm sọ qua đường miệng có mở xuyên xoang hàm Hai trường hợp phẫu thuật thành công năm 2015 đạt kết tốt điều trị, chức thẩm mỹ, không phát biến chứng Từ khoá: u dây V, u chân bướm hàm, u sọ, phẫu thuật nội soi đường miệng, mở xoang hàm ABSTRACT COMPUTER-ASSITED-ENDOSCOPIC INTRAORAL APPROACH VIA MAXILLARY SINUS OSTEOTOMY SURGERY FOR GIANT SKULL BASE-PTERYGOPALATINE FOSSA TUMORS RESECTION Vu Trung Truc, Bui Mai Anh, Nguyen Hong Ha, Le Hong Nhan, Dong Van He, Ly Ngoc Lien, Bui Huy Manh * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement of Vol 19 - No - 2015: 230 - 233 Surgical removal of pterygopalatine fossa tumors is still a challenge to all surgeons These tumors can be very big at diagnosis time and the rich vasculonervous contents On the other hand, which are difficult to remove because of limited access to this region Endoscopic surgery has gained universal acceptance for the treatment of the dieases in many surgical sub-specialties The authors report the fisrt two cases in Vietnam, computer-assitedendoscopy intraoral approach with maxillary sinus osteotomy surgery of giant skull base-pterygopalatine fossa tumors These procedures were done in 2015, follow up for months with good result and no complication Key words: neurinome, pterygopalatine fossa tumors, skull base tumors, intraoral endoscopy surgery, maxillary sinus osteotomy, maxillectomy rộng rãi để cắt bỏ triệt để khối u Trải qua Phẫu thuật can thiệp vào vùng hố chân thời gian, nhiều đường mổ rộng rãi áp bướm hàm (HCBH) thường gặp nhiều khó khăn dụng đường mở nửa mặt, đường cắt xương đặc điểm giải phẫu vùng này, HCBH hàm trên, đường thái dương(3,1) Gần đây, nội nằm sâu bao quanh xương soi qua đường mũi trở thành lựa chọn cấu trúc giải phẫu quan trọng mạch máu, hàng đầu(2,4,6) Tuy nhiên đường mổ thần kinh Các khối u nằm vùng xâm lấn bộc lộ hạn chế định tàn phá vào xoang hàm sọ hay khối u từ mức hay hạn chế tầm quan sát(4,6) Tác giả thông thuỳ sâu tuyến nước bọt mang tai xâm lấn báo hai trường hợp Việt Nam ứng vào vùng HCBH thường yêu cầu đường mở dụng nội soi với hệ thống định vị máy tính * Khoa phẫu thuật Tạo hình-Hàm mặt, Bệnh viện Việt Đức ** Trung tâm phẫu thuật thần kinh, Bệnh viện Việt Đức Tác giả liên lạc: Ths Bs Vũ Trung Trực ĐT: 0983383009 230 Email: drvutrungtruc@gmail.com Chuyên Đề Phẫu Thuật Thần Kinh Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số * 2015 Nghiên cứu Y học lấy khối u lớn vùng HCBH thành công qua đường mổ miệng có mở xoang hàm xuyên thành sau (Caldwell-Luc cải tiến) ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU Mô tả hai trường hợp khối u vùng HCBH phẫu thuật khoa Phẫu thuật Tạo hình – Hàm mặt bệnh viện Việt Đức vào tháng tháng năm 2015, phối hợp hai chuyên khoa phẫu thuật thần kinh phẫu thuật tạo hình hàm mặt (giải phẫu bệnh – GPB sau mổ u dây thần kinh V) Kỹ thuật phẫu thuật Phẫu thuật mê toàn thân, nội khí quản đường miệng cố định góc miệng phía đối diện khối u Bệnh nhân (BN) đặt tư ngửa, đầu nghiêng 45 độ bên lành Niêm mạc tiền đình lợi hàm bên khối u gây tê hỗn hợp Lidocain Adrenaline Mở niêm mạc qua màng xương, phẫu tích màng xương bộc lộ toàn thành trước xoang hàm Cắt mở xoang hàm hình chữ U với đáy cách bờ hố lê khoảng mm cưa rung, phía tới lỗ thần kinh ổ mắt, phía nhú chân (giữ lại mảnh xương để đặt lại sau lấy u) Lấy toàn u HCBH sọ qua đường mổ với nội soi hỗ trợ (Karl Storz and Co., Tuttlingen, Germany, ống nội soi cứng mm với góc nghiêng 30 độ), kính hiển vi phẫu thuật, hệ thống định vị qua máy vi tính (navigation) dao siêu âm (harmony) Cầm máu kỹ qua nội soi dao siêu âm, đốt điện lưỡng cực, đặt chất cầm máu Surgicel, Spongel Đặt lại mảnh xương, cố định nylon qua lỗ khoan Đóng niêm mạc hai lớp Ca lâm sàng BN nữ 58 tuổi, lồi tê má phải, đau hàm phải, song thị, ngạt mũi MRI u lớn vùng HCBH phải 10,5 x cm xâm lấn xoang hàm, sọ Kết GPB u thần kinh V thể nang (trigeminal schwannoma cystic) Chuyên Đề Phẫu Thuật Thần Kinh Hình 1: Minh hoạ BN (A) trước mổ - má phải to trái, (B) MRI cho thấy khối u khổng lồ vùng HCBH, (C) khối u khổng lồ lấy qua đường miệng, (D) sau mổ - khuôn mặt cân đối, khơng có sẹo Ca lâm sàng BN nữ 31 tuổi, tê bì má đau hàm trái, nhìn mờ MRI u lớn vùng HCBH trái 9,5 x 7,5 cm xâm lấn xoang hàm, sọ Kết GPB u thần kinh V (trigeminal schwannoma) Truyền máu mổ trường hợp Bệnh nhân ngồi dậy lại vào ngày thứ hai sau mổ, hết đau tê bì má Theo dõi sau mổ tháng khơng có biến chứng ghi nhận, kiểm tra với cộng hưởng từ (MRI) cho thấy khối u vùng HCBH lấy bỏ toàn BÀN LUẬN Vùng HCBH phần nằm hay coi phần tận phần hố thái dương, phần nhỏ hẹp có hình dáng kim tự tháp hình thang lật ngược với kích thước trước sau khoảng cm chiều rộng đáy khoảng cm Hơn HCBH che phủ ba phía xương thành sau xoang hàm, 231 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số * 2015 móc bướm, cánh lớn xương bướm sọ Nằm HCBH nhánh thần kinh sinh ba (thần kinh V) động mạch hàm nhánh bên Chính việc tiếp cận vùng phẫu thuật gặp nhiều khó khăn(3,4,6) Trong khứ, hầu hết đường vào phẫu thuật vùng HCBH đường mổ mở rộng rãi đường mổ mở nửa mặt Barbosa (1961), đường thái dương có cắt cung gò má Attenborough (1980), đường cắt Le Forte I xương hàm trên, đường mở bên có cắt phần trước ngành lên mỏm vẹt xương hàm dưới(1) Năm 2005, Jian đề xuất đường mổ chí rộng rãi đường mổ Barbosa kinh điển, tác giả kéo dài đường mổ niêm mạc miệng từ ngách tiền đình lợi hàm qua khe liên hàm xuống ngách tiền đình lợi hàm tới tận nanh(3).Tuy nhiên đường mổ gây tàn phá tổ chức với nhiều nguy tổn thương mạch máu – thần kinh, gây sưng nề đau đớn, thông mũi miệng, viêm xoang mạn tính, hạn chế há miệng(4,6) Trong ba thập kỷ gần đây, nội soi ngày ứng dụng nhiều chuyên khoa Năm 1994, Klossek báo cáo trường hợp lâm sàng lấy u vùng HCBH qua nội soi đường mũi với ưu điểm tàn phá tổ chức quan sát rõ cấu trúc quanh u(4) Alfieri (2003) Cavallo (2005)(2), nghiên cứu xác tươi cho thấy với nội soi có đường vào tiếp cận vùng HCBH: (1) đường qua vòm miệng thích hợp với khối u nhỏ; (2) qua ngách mũi cho khối u thành HCBH; (3) qua mũi có cắt mũi đường vào rộng rãi hy sinh mũi cấu trúc đóng vai trò quan trọng hơ hấp nhìn trực tiếp vào nửa sau HCBH Kodama, năm 2012, đề xuất đường mổ nội soi cải tiến, tác giả phẫu tích niêm mạc mũi không cắt bỏ nhằm bảo tồn chức cấu trúc lại làm hẹp phẫu trường(5) Rose (2009) ứng dụng hệ thống định vị máy vi tính (CAS – computer assitsed surgery) hỗ trợ nội soi lấy u 232 qua đường mũi CAS giúp rút ngắn thời gian tiếp cận khối u; tiên lượng vị trí có nguy gây tổn thương mạch máu, thần kinh; độ xác so với thực tế khác - mm, CAS giúp phẫu thuật viên có tầm nhìn tổng thể tránh gây tổn thương cấu trúc giải phẫu quan trọng(6) Hình 2: Minh hoạ BN (A) khối u lớn HCBH xâm lấn toàn xoang hàm sọ trái, (B) ống nội soi qua mũi nhìn thấy nửa sau qua thành trước xoang (mũi tên) nhìn thấy tồn HCBH, (C) định vị máy vi tính thấy khối u sau xương đường vào qua xoang thẳng đến phần u sọ, (D) khối u bộc lộ sau cắt thành trước xoang hàm (mảnh xương đặt cằm) Điểm lại y văn, khối u HCBH có kích thước lớn báo cáo Rose 4,5x5 cm Hai BN khối u có kích thước khổng lồ 10,5 x cm 9,5 x 7,5 cm xâm lấn sọ với gần toàn xoang hàm đẩy lồi má Yêu cầu đường mổ đủ rộng để kiểm sốt chảy máu, lấy bỏ khối u phần sọ phần hàm mặt, tàn phá tổ chức đặt tất đường mổ y văn không đáp ứng tiêu chí Nghiên cứu MRI, hai khối u có kích thước lớn đầy lồi thành sau xoang hàm, cần xuyên qua phần xương thành trước xoang hàm dễ dàng tiếp cận, với Chuyên Đề Phẫu Thuật Thần Kinh Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số * 2015 hướng nhìn từ lên từ vào thuận lợi cho việc lấy khối u đáy HCBH sọ Đường mở xoang hàm qua ngách tiền đình lợi hàm George Caldwell Henri Luc mô tả năm 1897 để điều trị viêm polyp xoang hàm, sau số tác giả ứng dụng nội soi để lấy phần xâm lấn xoang khối polyp từ xoang lân cận hốc mũi(5) Cải tiến đường mổ Caldwell-Luc, chúng tơi mở tồn thành trước xoang hàm theo hình chữ U xuyên qua thành sau, với hỗ trợ hệ thống định vị máy vi tính, hệ thống nội soi, dao siêu âm lấy toàn khối u HCBH vùng hàm mặt sọ thành công Đường vào rộng rãi, dễ dàng lấy u kiểm sốt cầm máu, khơng có biến chứng ghi nhận với thời gian phục hồi sau mổ ngắn KẾT LUẬN Mở xuyên xoang hàm qua đường miệng chọn lựa tốt để tiếp cận khối u vùng HCBH, đặc biệt khối u có kích thước lớn Cùng với hỗ trợ phương tiện đại hệ thống nội soi, hệ thống định vị máy vi tính, dao siêu âm phẫu thuật tương đối an tồn, tầm nhìn rộng, hạn chế tổn thương tổ chức lành cấu trúc quan trọng Đặc biệt dễ dàng tiếp cận lấy tồn u HCBH phần Chuyên Đề Phẫu Thuật Thần Kinh Nghiên cứu Y học hàm mặt phần sọ qua đường mổ mà giảm thiểu nguy rủi ro TÀI LIỆU THAM KHẢO Attenborough N Maxillectomy via a temporal approach J Lar- yngol Otol 1980;94:149-62 Cavallo LM, Messina A, Gardner P, Esposito F, Kassam AB, Cappabianca P, de Divitiis E, Tschabitscher M Extended endoscopic endonasal approach to the pterygopalatine fossa: anatomical study and clinical considerations Neurosurg Focus 2005:19 Jian XC, Wang CX, Jiang CH Surgical management of primary and secondary tumors in the pterygopalatine fossa Otolaryngol Head Neck Surg 2005 Jan;132(1):90-4 Klossek JM, Ferrie JC, Goujon JM, Fontanel JP Endoscopic approach of the pterygopalatine fossa: report of one case Rhinology 1994;32:208-210 Kodama S, Mabuchi H, Suzuki M Endoscopic Endonasal Transturbinate Approach to the Pterygopalatine Fossa in the Management of Juvenile Nasopharyngeal Angiofibromas Hindawi Publishing Corporation Case Reports in Otolaryngology, Volume 2012, Article ID 786262, pages Rose G, Isabelle D, Olivier DW, Georges C, Sergio H Computer-assisted-endoscopic Surgery of a Large Trigeminal Schwannoma in the Pterygopalatine Fossa Intl Arch Otorhinolaryngol 2009;13:459-462 Ngày nhận báo: 30/10/2015 Ngày phản biện nhận xét báo : 5/11/2015 Ngày báo đăng: 05/12/2015 233 ... c u xác tươi cho thấy v i nội soi có đường v o tiếp cận v ng HCBH: (1) đường qua v m miệng thích hợp v i khối u nhỏ; (2) qua ngách mũi cho khối u thành ngồi HCBH; (3) qua mũi có cắt mũi đường v o... tơi mở tồn thành trước xoang hàm theo hình chữ U xuyên qua thành sau, v i hỗ trợ hệ thống định v máy vi tính, hệ thống nội soi, dao si u âm lấy toàn khối u HCBH v ng hàm mặt sọ thành công Đường. .. ph u thuật khoa Ph u thuật Tạo hình – Hàm mặt bệnh vi n Vi t Đức v o tháng tháng năm 2015, phối hợp hai chuyên khoa ph u thuật thần kinh ph u thuật tạo hình hàm mặt (giải ph u bệnh – GPB sau mổ u