Báo cáo 2 ca viêm khớp thiếu niên tự phát thể hệ thống, là thể hiếm gặp trong nhóm bệnh viêm khớp thiếu niên tự phát (VKTNTP). Triệu chứng bệnh đa dạng và khá giống với các bệnh lý toàn thân khác như nhiễm khuẩn huyết nên chẩn đoán bệnh thường muộn dẫn đến tỷ lệ tử vong cao chiếm 2/3 tổng số ca của VKTNTP.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số * 2018 Nghiên cứu Y học VIÊM KHỚP TỰ PHÁT THIẾU NIÊN THỂ HỆ THỐNG BÁO CÁO NHÂN HAI TRƯỜNG HỢP Nguyễn Thị Hà*, Nguyễn Thành Nam** TÓMTẮT Mục tiêu: Báo cáo ca viêm khớp thiếu niên tự phát thể hệ thống, thể gặp nhóm bệnh viêm khớp thiếu niên tự phát (VKTNTP) Triệu chứng bệnh đa dạng giống với bệnh lý toàn thân khác nhiễm khuẩn huyết nên chẩn đoán bệnh thường muộn dẫn đến tỷ lệ tử vong cao chiếm 2/3 tổng số ca VKTNTP Phương pháp nghiên cứu: Chúng báo cáo ca bệnh: trẻ nam 11 13 tuổi khoa nhi bệnh viện Bach Mai với triệu chứng sốt kéo dài tháng, đau khớp phát ban Xét nghiệm công thức máu bạch cầu 25 G/L & 51G/L Crp 103 mg/l & 373 mg/l Cả hai bệnh nhân chẩn đoán: theo dõi nhiễm khuẩn huyết, điều trị kháng sinh >1 tuần khơng đáp ứng Sau đó, bệnh nhân định tủy đồ, cấy máu, X quang tim phổi, nội soi tai mũi họng tổng phân tích nước tiểu Kết quả: Hai bệnh nhân chẩn đoán VKTNTP thể hệ thống đáp ứng tốt với điều trị corticoid methotrexate Kết luận: Cần đặt chẩn đốn VKTNTP thể hệ thống trước bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng giống với bệnh cảnh nhiễm khuẩn huyết hay bệnh lý ác tính Từ khóa: Viêm khớp tự phát thiếu niên thể hệ thống, sốt kéo dài, đau khớp ABSTRACT SYSTEMIC JUVENILE IDIOPATHIC ARTHRITIS PRESENT CASES Nguyen Thi Ha, Nguyen Thanh Nam * Ho Chi Minh City Journal of Medicine* Vol 22 - No 4- 2018: 45 –49 Objectives: To present cases Systemic juvenile idiopathic arthritis (sJIA) is a rare form of juvenile idiopathic arthritis (JIA) However, clinical manifestations of the disease can be non – specific and resemblance to infectious disease so that the diagnosis can be delayed It contributes to about two – thirds of the total mortality rate of JIA Method: We present cases including an 11 – year – old boy and a 13 – year-old boy hospitalized at pediatrics department with complaints of prolong fever, painful joints and rash on the trunk The laboratory showed leukocytes: 25 G/L & 51 G/L and CRP: 103 mg/L & 373 mg/L Both patients were diagnosed with suspected septicemia and treated with antibiotics but their conditions did not improve After that, further investigations were performed including: bone marrow biopsy, blood culture, chest x-ray, Ear nose throat endoscopy, urine test, etc Results: Their diagnosis was sJIA and treated with corticosteroid and methotrexate successfully Conclusions: The clinicians should be aware of sJIA initially when patients have similar symptoms to infectious or malignant diseases Key words: Systemic juvenile idiopathic arthritis, prolonged fever, arthlagia * Đại Học Y Hà Nội, Tác giả liên lạc: BS Nguyễn Thị Hà ** Bệnh viện Bạch Mai ĐT: 094.701.5400 Email: bsnguyenha2010@gmail.com 45 Nghiên cứu Y học TỔNGQUAN Viêm khớp tự phát thiếu niên (VKTPTN) bệnh lý khớp viêm mạn tính hay gặp trẻ em Hiệp hội thấp khớp học quốc tế viết tắt ILAR phân loại VKTPTN thành nhóm bệnh khác dựa vào triệu chứng lâm sàng tháng đầu tiên(7) Viêm khớp tự phát thiếu niên thể hệ thống nhóm bệnh với tỉ lệ mắc bệnh khác quốc gia khác nhau, 10% Bắc Mỹ 2550% nước khối Asean(3) Bệnh xảy lứa tuổi khơng có khác biệt tỷ lệ mắc hai giới tính(5) VKTPTN thể hệ thống cho bệnh lý tự viêm với tham gia IL 1, IL6, IL18 với protein S100 cytokine gây viêm khác(2,6) Các yếu tố gây hoạt hóa trình viêm thể dẫn đến tình trạng sốt kéo dài, tăng bạch cầu đa nhân trung tính đại thực bào người ta khơng tìm thấy chứng tự kháng thể khác kháng thể kháng nhân hay RF Do đó, biểu lâm sàng bệnh hệ loạt phản ứng viêm mức thể bao gồm triệu chứng khớp sưng, đau khớp gối, cổ chân, khuỷu tay, vai triệu chứng khớp như: sốt cao liên tục, phát ban, tổn thương nội tạng Các triệu chứng diễn biến bệnh giống với bệnh lý nhiễm khuẩn tồn thân hay bệnh lý ác tính Do đó, chẩn đoán VKTPTN thể hệ thống thường muộn dễ dẫn đến biến chứng hoạt hóa đại thực bào gây tỷ lệ tử vong cao 10 – 30%(1) Hiện nay, chẩn đoán điều trị bệnh lý thấp khớp nhi khoa nói chung bệnh lý viêm khớp thiếu niên thể hệ thống nói riêng thách thức lớn với bác sĩ nhi khoa Mụctiêunghiêncứu Chúng báo cáo hai bệnh nhân nam chẩn đoán VKTPTN thể hệ thống với diễn biến lâm sàng kết điều trị bệnh khoa Nhi bệnh viện Bạch Mai 46 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số * 2018 BÁOCÁOCABỆNH1 Trẻ nam 11 tuổi vào khoa Nhi bệnh viện Bạch Mai ngày 8/3/2018 với diễn biến bệnh tháng chia thành đợt Trẻ sốt cao liên tục 39 độ, phát ban dạng mảng đỏ thân người đau khớp gối hai bên, trẻ điều trị medexa trẻ đỡ sốt Khi trẻ dừng thuốc trẻ sốt đau khớp trở lại Khám lúc vào viện, trẻ sốt 40 độ, phát ban dạng mảng đỏ thân người (Hình Hình 2), đau khớp gối hai bên, không sưng khớp, hạch cổ cm, quan khác chưa phát bất thường Trẻ mệt sốt, trẻ tỉnh ăn Xét nghiệm máu cho thấy bạch cầu máu tăng cao (20700/mm3), bạch cầu trung tính tăng (74,9%), thiếu máu nhẹ (Hb 112g/L), tăng tiểu cầu (557 G/L), crp cao (8,7mg/dL), ferritin cao (968,2 ng/ML) Các xét nghiệm chức gan, thận, tổng phân tích nước tiểu giới hạn bình thường Lúc vào viện, trẻ chẩn đoán: Theo dõi nhiễm trùng huyết, nhiên chưa tìm ổ nhiễm khuẩn Trẻ điều trị kháng sinh tuần khơng cải thiện tình trạng bệnh Một số thăm dò lâm sàng khác để tìm ngun nhân x-quang tim phổi (bình thường), nội soi tai mũi họng (bình thường) cấy máu (âm tính), tủy đồ (bình thường) Một số xét nghiệm huyết khác gồm có: HIV âm tính, EBV âm tính, kháng thể kháng nhân, kháng thể kháng ds DNA âm tính, RF âm tính, Anti CCP âm tính Cuối cùng, bệnh nhân chẩn đốn VKTPTN thể hệ thống dựa theo tiêu chuẩn Yamguchi (Bảng 1) Trẻ điều trị Methylprednisolon đường tĩnh mạch (2mg/kg/ngày) ngày sau uống Prednisolon (1mg/kg/ngày) Methotrexat (10mg/tuần) Trẻ hết sốt, xét nghiệm máu giới hạn bình thường Sau tháng khám lại, tình trạng bệnh trẻ ổn định Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số * 2018 Nghiên cứu Y học khớp cổ chân, khớp cổ tay khớp gối bên phải, trẻ lại sinh hoạt được, có hạn chế nhẹ Sau tuần trẻ bắt đầu sốt 39-40 độ, sốt liên tục có lúc ớn lạnh, sốt trẻ phát ban dạng nốt mảng đỏ thân mình, ban khơng cố định vị trí, thường tự hết khơng để lại dấu vết Khám lúc vào ghi nhận tình trạng sốt sưng đau khớp gối phải, gan to, hạch cổ to Hình 1: Ban cá hồi bệnh nhân Hình 2: Ban bụng bệnh nhân BÁOCÁOCABỆNH2 Xét nghiệm máu có bạch cầu tăng cao (51140 tế bào/mm3) bạch cầu đa nhân trung tính tăng (91,4%), tiểu cầu tăng (634 G/L), CRP cao (37,4 mg/dL) ferritin cao (8353 ng/ML) Các thăm lâm sàng khác bao gồm X quang tim phổi, nội soi tai mũi họng, siêu âm tim bình thường Lúc vào, bệnh nhân chẩn đoán: Theo dõi nhiễm khuẩn huyết nghi ngờ bệnh ác tính Trẻ điều trị kháng sinh tuần triệu chứng lâm sàng không cải thiện Một số xét nghiệm gồm cấy máu (âm tính), tủy đồ bình thường, HIV âm tính, EBV âm tính, kháng thể kháng nhân dsDNA âm tính, RF âm tính, anti CCP âm tính, HLA B27 âm tính Trẻ nam 13 tuổi vào vào khoa nhi bệnh viện Bạch Mai ngày 4/12/2017 với bệnh sử diễn biến tháng Khởi đầu trẻ đau sưng Bảng 1: Tiêu chuẩn chẩn đoán VKTNTP thể hệ thống Yamaguchi Tiêu chuẩn chẩn đốn tiêu chuẩn (ít tiêu chuẩn chính) Tiêu chuẩn Sốt > 39 độ >1 tuần Ban mau phai mờ Tăng bạch cầu > 10 G/L với > 80% bạch cầu đa nhân trung tính Đau khớp > tuần Tiêu chuẩn phụ Loét họng Hạch to Gan to lách to Men gan tăng Kháng thể kháng nhân RF âm tính Tiêu chuẩn loại trừ Tìm thấy ổ nhiễm khuẩn Bệnh thấp Bệnh ác tính 47 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số * 2018 Bảng 2: Tiêu chuẩn chẩn đoán VKTNTP thể hệ thống theo ILAR Tiêu chuẩn chẩn đoán Tiêu chuẩn loại trừ Sốt từ tuần trở lên, sốt dao động Viêm khớp ≥ khớp Có triệu chứng sau: Ban mau phai mờ Hạch to Gan to lách to Viêm màng dịch Bệnh vẩy nến HLA B27 dương tính trẻ trai ≥ tuổi Viêm cột sống dính khớp, viêm điểm bám gân, viêm khớp chậu, hội chứng Reiter RF + lần xét nghiệm cách tháng Bảng 3: Các chẩn đoán phân biệt SJIA Bệnh nhân tuổi Nhiễm trùng Sốt rét Bạch cầu cấp Neuroblastoma Nhiễm virus Bệnh Kawasaki Sốt dạng thấp Hội chứng Blau Hội chứng PFAPA (sốt hồi quy, viêm họng, viêm hạch, lở miệng) Hội chứng Sweet Bệnh nhân tuổi Tất bệnh kể Hội chứng Takayasu Bệnh thấp Sốt địa trung hải Bệnh Behcet Hội chứng castleman Viêm nút quanh động mạch Bệnh hệ thống Bệnh viêm ruột Trẻ chẩn đoán VKTPTN thể hệ thống theo tiêu chuẩn ILAR (Bảng 2) Sau đó, trẻ bắt đầu điều trị Methylprednisolon đường tĩnh mạch (2 mg/kg/ngày) ngày liên tục Trẻ hết sốt viện tiếp tục uống Prednisolon (1 mg/kg/ngày) Methotrexate (10 mg/tuần) Sau tháng khám lại, trẻ không sốt, không phát ban, không đau khớp, tăng cân tốt xét nghiệm bạch cầu, crp giới hạn bình thường BÀNLUẬN Trong nghiên cứu Yilma (2017), tác giả báo cáo trẻ trai 14 tuổi, chẩn đoán viêm khớp tự phát thiếu niên thể hệ thống, trẻ 48 xuất sốt nóng, đau khớp xét nghiệm máu có bạch cầu 38000/mm3, crp 25.4mg/dL(8) Như vậy, bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng kết xét nghiệm máu tương tự diễn biến hai bệnh nhân báo cáo Qua ca lâm sàng, chúng tơi nhận thấy chẩn đốn hai trẻ bị chậm trễ hai lý Thứ nhất, triệu chứng bệnh giống với bệnh cảnh nhiễm trùng huyết sốt kéo dài biểu đa quan với xét nghiệm máu có số lượng bạch cầu tăng cao, tăng bạch cầu đa nhân trung tính tăng Crp Thứ hai, tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh ILAR hay Yamguchi có nhiều tiêu chuẩn loại trừ (Bảng 3) Do đó, cần phải làm xét nghiệm cấy máu, tủy đồ, virus, miễn dịch khác thời gian từ lúc định đến lúc có kết lý gây trì hỗn chẩn đoán Một số nghiên cứu giới rằng, điều trị viêm khớp thiếu niên thể hệ thống sử dụng Methylprednisolon liều cao (30 mg/kg/ngày) ngày liên tục sau thay prednisolon uống hàng ngày phối hợp với Methotrexate hàng tuần(3) Tuy nhiên, hai bệnh nhân báo cáo điều trị Methylprednisolon liều thấp (2 mg/kg/ngày) ngày sau uống prednislon hàng ngày phối hợp với Methotrexate hàng tuần cho hiệu điều trị rõ rệt Như vậy, bác sĩ nhi khoa cần nghĩ tới VKTPTN thể hệ thống trước bệnh nhân có biểu Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số * 2018 bệnh tương tự bệnh lý nhiễm khuẩn hay ác tính TÀILIỆUTHAMKHẢO Bleesing J, Prada A, Villanueva J (2007) The diagnostic significance of soluble CD163 and soluble IL2Ra chains in macrophage activation syndrome and untreated new onset systemic juvenile idiopathic arthritis Arthritis Rheum 56: pp.965–971 Dinarello CA, (2005) Blocking IL-1 in systemic inflammation J Exp Med, 201:pp.1355–9 Dewitt EM, Kimura Y (2012) Consensus treatment plans for new – onset systemic juvenile idiopathic arthritis Arthritis care & research, 54(7): pp.1001-1010 Fishman D (1998) The effect of novel polymorphisms in the interleukin-6 (IL-6) gene on IL-6 transcription and plasma IL-6 levels, and an association with systemic-onset juvenile chronic arthritis J Clin Invest, 102: pp.1369–1376 Lin YT (2011) The pathogenesis of oligoarticular, polyarticular and systemic juvenile idiopathic arthritis Autoimmunity reviews, 10(8): pp.482 - 489 Nghiên cứu Y học Petty RE, Southwood TR, Manners P (2004) International League of Associations for Rheumatology classification of juvenile idiopathic arthritis: second revision, Edmonton, 2001 Journal Rheumatology, 31 (2): pp.390-392 Symmons DP (1996) Pediatric rheumatology in the United Kingdom: data from the British Pediatric Rheumatology Group National Diagnostic Register J Rheumatol, 23: pp.1975–1980 Yilmaz D, Mediha Akcan (2017) A systemic-onset juvenile idiopathic arthritis patient with reduced anakinra treatment admitted with an attack The Eurasian Journal of Medicine, 49: pp.69-71 Ngày nhận báo: 07/02/2018 Ngày phản biện nhận xét báo: 09/05/2018 Ngày báo đăng: 30/06/2018 49 ... chung bệnh lý viêm khớp thiếu niên thể hệ thống nói riêng thách thức lớn với bác sĩ nhi khoa Mụctiêunghiêncứu Chúng báo cáo hai bệnh nhân nam chẩn đoán VKTPTN thể hệ thống với diễn biến lâm sàng... tiên(7) Viêm khớp tự phát thiếu niên thể hệ thống nhóm bệnh với tỉ lệ mắc bệnh khác quốc gia khác nhau, 10% Bắc Mỹ 2550% nước khối Asean(3) Bệnh xảy lứa tuổi khơng có khác biệt tỷ lệ mắc hai giới... cầu đa nhân trung tính đại thực bào người ta khơng tìm thấy chứng tự kháng thể khác kháng thể kháng nhân hay RF Do đó, biểu lâm sàng bệnh hệ loạt phản ứng viêm mức thể bao gồm triệu chứng khớp