Bệnh Behcet là một bệnh viêm mạch hệ thống hiếm gặp, chưa rõ nguyên nhân. Biểu hiện đặc trưng của bệnh là các đợt loét miệng, loét sinh dục, tổn thương mắt và da tái diễn. Biểu hiện viêm khớp mạn tính trong bệnh Behcet không hay gặp và có thể nhầm lẫn với viêm khớp tự phát thiếu niên ở trẻ em. Bệnh đáp ứng với điều trị bằng các thuốc ức chế miễn dịch.
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC VIÊM KHỚP MẠN TÍNH TRONG BỆNH BEHCET Ở TRẺ EM CÓ THỂ NHẦM LẪN VỚI VIÊM KHỚP TỰ PHÁT THIẾU NIÊN: BÁO CÁO CA BỆNH Mai Thành Cơng¹,, Nguyễn Thị Diệu Thúy¹, Lương Thị Liên², Nguyễn Ngọc Quỳnh Lê² Trường Đại học Y Hà Ni, Bnh vin Nhi Trung ng Bnh Behỗet bệnh viêm mạch hệ thống gặp, chưa rõ nguyên nhân Biểu đặc trưng bệnh đợt loét miệng, loét sinh dục, tổn thương mắt da tái diễn Biểu viêm khớp mạn tính bnh Behỗet khụng hay gp v cú th nhm lẫn với viêm khớp tự phát thiếu niên trẻ em Bệnh đáp ứng với điều trị thuốc ức chế miễn dịch Chúng báo cáo trường hợp bệnh nhi nữ tuổi biểu viêm khớp mạn tính loét miệng tái diễn nhiều đợt năm Ban đầu, bệnh nhân chẩn đoán viêm khớp tự phát thiếu niên đáp ứng phần với điều trị corticosteroid bệnh tái phát Với biểu kết hợp khác khớp, da sinh dục, nghĩ tới bệnh nhân b bnh Behỗet v iu tr bng colchicine v methotrexate, bệnh nhân đáp ứng tốt sau tháng điều trị Kết luận: Trên bệnh nhân viêm khớp mạn tính, bác sĩ chuyên khoa cần thăm khám kỹ để phát dấu hiệu khác tổn thương khớp giúp chẩn đoán xác định chẩn đoán phân bit, c bit vi cỏc bnh him gp nh Behỗet, từ có định điều trị phù hợp Từ khúa: Bnh Behỗet, viờm khp bnh Behỗet, tr em I T VN Bnh Behỗet (Behỗet's disease - BD) bệnh viêm mạch hệ thống, ảnh hưởng đến động mạch tĩnh mạch với kích cỡ khác thể Bệnh đặc trưng biểu lâm sàng tái diễn tự giới hạn nhiều quan, loét miệng, loét sinh dục, tổn thương da, mắt, tiêu hóa, thần kinh viêm khớp.1,2 Các báo cáo BD giới cho thấy bệnh không phổ biến Tuy nhiên, bệnh thường mô tả nước nằm dọc đường tơ lụa cổ đại (tuyến đường giao thương kéo dài từ Nhật Bản Trung Quốc đến biển Địa Trung Hải) Điều giải thích BD cịn có tên gọi khác “bệnh đường tơ lụa” Tác giả liên hệ: Mai Thành Công, Trường Đại học Y Hà Nội Email: Maithanhcong@hmu.edu.vn Ngày nhận: 24/02/2020 Ngày chấp nhận: 10/07/2020 74 (Silk Road Disease) Tỉ lệ mắc cao Thổ Nhĩ Kì (421/100 000 dân), sau đến Iran, Israel, Trung Quốc Nhật Bản; gặp nước châu Mĩ châu Phi.1–4 BD thường khởi phát độ tuổi trung bình từ 20 đến 40 tuổi, gặp trẻ em người 55 tuổi Tuổi khởi phát sớm tiên lượng mức độ nặng nguy tử vong bệnh.1,5,6 Cho đến nay, nguyên nhân gây BD chưa biết xác Một số giả thuyết cho yếu tố mơi trường kích hoạt phản ứng tự viêm cá thể mang gen nhạy cảm bệnh (HLA - B51).1,2,5 Phản ứng ảnh hưởng đến tế bào nội mạc mạch máu dẫn đến viêm huyết khối, với chứng thâm nhiễm bạch cầu trung tính tổn thương tăng nồng độ cytokine huyết (TNF, IL - 1β, IL - 8).1,7 Chẩn đoán BD dựa vào triệu chứng lâm sàng, theo tiêu chuẩn ICBD (International TCNCYH 131 (7) - 2020 TP CH NGHIấN CU Y HC Criteria for Behỗets Disease) với biểu hiện: (1) loét miệng, (2) loét sinh dục, (3) tổn thương mắt, (4) tổn thương da, (5) biểu thần kinh (6) biểu mạch (7) test pathergy dương tính (phản ứng q mức, khơng đặc hiệu da với chấn thương nhỏ, đánh giá cách quan sát thấy nốt sẩn mụn mủ vô khuẩn sau 24 – 48 vị trí tiêm da).8 Tổn thương khớp gặp nửa trường hợp BD tiêu chuẩn phát thiếu niên thể khớp Sau tháng điều trị corticosteroid, triệu chứng cải thiện tái phát, gia đình bỏ điều trị năm cho trẻ dùng thuốc nam tháng gần Trên lâm sàng, trẻ trạng gầy (cân nặng 19 kg) Khớp gối trái sưng, sờ thấy nóng nhẹ khơng đỏ, khơng đau; khớp khác bình thường Niêm mạc miệng lưỡi có nhiều ổ lt kích thước lớn khoảng cm, đáy trắng, viền hồng nhạt, gây đau Bệnh nhân để chẩn đoán bệnh Bệnh nhân thường biểu đau khớp viêm khớp, khơng gây bào mịn hay biến dạng khớp; diễn biễn đợt, đợt thường kéo dài vài tuần Viêm khớp mạn tính gặp BD, gây nhầm lẫn với bệnh lí khớp khác không ý đến biểu lâm sàng khác BD.5,9 Chúng báo cáo trường hợp bệnh nhi mc bnh Behỗet cú biu hin viờm khp mn tính, chẩn đốn ban đầu viêm khớp tự phát thiếu niên, thất bại với điều trị corticosteroid Việc chẩn đốn bệnh sử dụng thuốc thích hợp theo tổn thương giúp bệnh nhân có đáp ứng điều trị tốt kích thước hạch lớn khoảng 1,5 – cm, di II BÁO CÁO CA BỆNH Bệnh nhân nữ tuổi đưa đến khám chuyên khoa khớp bệnh viện Nhi Trung ương với biểu sưng khớp gối trái khoảng hai năm nay, có vài đợt sưng khớp khủy tay trái, khớp không đau khơng cứng khớp buổi sáng Ngồi ra, bệnh nhân có biểu đau loét miệng nhiều đợt ba năm nay; khơng sốt, khơng phát ban, khơng rụng tóc Trước đó, bệnh nhân đến khám bệnh viện khác Hà Nội chẩn đoán viêm khớp tự TCNCYH 131 (7) - 2020 có nhiều hạch cằm góc hàm hai bên, động, khơng đau Ngồi ra, chúng tơi cịn phát thấy hồng ban nút cẳng chân, sẹo loét cũ vùng sinh dục (mẹ bệnh nhân nói trước trẻ có nhiều đợt loét, đau vùng sinh dục) test pathergy dương tính (tại vị trí lấy máu xét nghiệm vị trí chọc dịch khớp sau khoảng 24 xuất mụn mủ gồ da) (hình 1) Siêu âm khớp gối trái phát dịch khớp dày 29 mm X - quang khớp gối trái khơng có hình ảnh bất thường Bệnh nhân chọc hút dịch khớp làm xét nghiệm: PCR lao âm tính, ni cấy dịch khơng có vi khuẩn gây bệnh Số lượng tế bào máu ngoại vi nằm giới hạn bình thường: số lượng bạch cầu G/L, số lượng tiểu cầu 369 G/L, nồng độ hemoglobin 110 g/L Tốc độ máu lắng nồng độ protein C phản ứng (CRP) huyết tăng (lần lượt 53 mm/h 28,3 mg/L) Các xét nghiệm thăm dò khác nồng độ bổ thể C3, C4 bình thường; kháng thể kháng nhân, kháng thể kháng dsDNA yếu tố dạng thấp (RF) âm tính Bệnh nhân gửi đến chuyên khoa mắt khám khơng có tổn thương 75 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Hình Biểu lâm sàng bnh nhõn Behỗet trc iu tr A Loột ming nhiều vị trí, B – Viêm khớp gối trái, C - Sẹo loét cũ vùng sinh dục, D - Hồng ban nút cẳng chân, E – Test pathergy dương tính (mụn nước da xuất sau 24 lấy máu xét nghiệm chọc dịch khớp vị trí tương ứng) Bệnh nhân chẩn đốn xác định l bnh Behỗet theo tiờu chun ICBD. Chỳng tụi bt đầu điều trị prednisolone liều 0,8 mg/kg/ngày methotrexate liều 15 mg/m2/tuần đường uống Triệu chứng hồng ban nút nhanh sau điều trị, triệu chứng loét miệng viêm khớp cải thiện tái phát tháng đầu Vì vậy, chúng tơi kết hợp thêm colchicine liều 0,25 mg/kg/ngày Trong tháng tiếp theo, bệnh nhân khơng cịn lt miệng sưng hạch góc hàm, biểu viêm khớp xét nghiệm số viêm cải thiện dần (hình 2, hình 3), (bảng 1) Hình Biểu loét miệng theo thời gian điều trị A – Trước điều trị; B – Sau điều trị tháng; C – Sau điều trị tháng; D – Sau điều trị tháng 76 TCNCYH 131 (7) - 2020 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC Hình Biểu viêm khớp gối bên trái theo thời gian điều trị A – Trước điều trị; B – Sau điều trị tháng; C – Sau điều trị tháng; D – Sau điều trị tháng Bảng Thay đổi số số xét nghiệm trình điều trị Số lượng bạch cầu (4 – 10 G/L) Tốc độ máu lắng (< 20 mm/h) Nồng độ CRP huyết (< mg/L) Số lượng dịch khớp gối siêu âm (mm) Trước điều trị 8,00 53 28,37 29 Sau tháng 12,36 52 19,59 Sau tháng 12,38 35 39,42 10 Sau tháng 12,28 36 19,73 15 Sau tháng 11,05 27 25,31 13 Sau tháng 10,43 23 9,67 2,6 Sau tháng 8,86 23 8,36 Thời gian điều trị Trẻ tăng kg tháng kể từ bắt đầu điều trị bệnh Chúng giảm dần liều prednisolone xuống 0,2 mg/kg/ngày, giữ liều methotrexate colchicine trước III BN LUN Bnh Behỗet l mt bnh him, c bit trẻ em (3,3% trường hợp BD 16 tuổi).⁶ Cùng với biểu hay gặp loét miệng, loét sinh dục, tổn thương mắt da; biểu khớp gặp khoảng nửa số ca bệnh (45 – 60%).2,4,5 Một số nghiên cứu cho thấy biểu khớp trẻ em mắc BD cao người lớn (73,68%).⁹ Các biểu khớp gặp BD bao gồm: đau khớp, viêm khớp viêm nhiều khớp; viêm khớp triệu chứng 18,23% trường hợp Bệnh cảnh lâm sàng hay gặp TCNCYH 131 (7) - 2020 77 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC viêm khớp Trường hợp viêm khớp viêm đa khớp thường có tính chất đối xứng, khơng Vị trí khớp thường gặp khớp gối, sau đến khớp cổ tay, khớp cổ chân khớp khủy.⁹ Đặc trưng viêm khớp BD viêm không phá hủy khớp nặng lên đợt, sau tự thuyên giảm (mỗi đợt thường không – tuần) Tuy nhiên, số tác giả báo cáo tình trạng biến dạng khớp khuỷu tay cổ chân viêm khớp mạn tính kéo dài.5,9 điểm), biểu bệnh mạch máu lớn (1 điểm), test pathergy dương tính (1 điểm) Phân loại BD tổng điểm ≥ điểm.8 Bệnh nhân chẩn đoán BD với điểm (loét miệng, sẹo loét sinh dục, hồng ban nút test pathergy dương tính) Chẩn đốn BD trẻ em thách thức thời gian từ xuất triệu chứng có đủ biểu lâm sàng đáp ứng tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh dài, trung bình khoảng năm.⁶ Mặc dù loét miệng triệu Viêm khớp BD thường biểu khớp sưng nóng khơng có biểu đỏ da khớp Một số bệnh nhân có dấu hiệu cứng khớp buổi sáng.⁹ Trên mơ bệnh học, có tình trạng xâm nhập bạch cầu đa nhân trung tính đơn nhân vào bao hoạt dịch khớp, kèm theo tổn thương mạch máu nhỏ với hình thành huyết khối.1,2 Trong đợt viêm khớp tiến triển, tốc độ máu lắng nồng độ CRP tăng Kháng thể kháng nhân, anti - CCP (anti - cyclic citrulline peptide), RF âm tính bnh nhõn Behỗet Chp X quang khp viờm BD thường khơng thấy hình ảnh tổn thương.4,5,9 Bệnh nhân viêm khớp gối với biểu khớp sưng nóng, khơng đỏ, khơng đau, khơng cứng khớp buổi sáng; siêu âm thấy tràn dịch khớp; tốc độ máu lắng CRP tăng Trước đó, bệnh nhân có vài đợt sưng khớp khủy tay bên trái, tự thuyên giảm Điều đặc biệt bệnh nhân biểu viêm khớp gối kéo dài hai năm, có đợt nặng lên khiến bệnh nhân đến khám chuyên khoa khớp Cho đến nay, chưa có xét nghiệm đặc hiệu giúp chẩn đoán xác định BD Tiêu chuẩn chẩn đoán ICBD - 2014 dựa vào biểu lâm sàng: loét miệng (2 điểm), loét sinh dục (2 điểm), tổn thương mắt (2 điểm), tổn thương da (1 điểm), biểu thần kinh (1 chứng hay gặp nhất,⁴ bệnh nhân đến khám chun khoa khớp biểu khớp Và trường hợp viêm khớp xuất trước triệu chứng khác, khó để phân biệt BD với bệnh lí khác có biểu khớp viêm khớp tự phát thiếu niên, lupus ban đỏ hệ thống, viêm khớp phản ứng, viêm mạch, sarcoid bệnh ruột viêm Bệnh nhân biểu loét miệng trước xuất viêm khớp năm với tình trạng viêm khớp mạn tính kéo dài, ban đầu bệnh nhân chẩn đoán viêm khớp tự phát thiếu niên – bệnh viêm khớp mạn tính hay gặp tuổi thiếu niên, khởi phát trước 16 tuổi, viêm khớp kéo dài tuần phải loại trừ nguyên nhân khác có khả gây viêm khớp Mục tiêu điều trị BD làm giảm triệu chứng, giảm tần suất tái phát phòng tránh biến chứng đe dọa tính mạng Lựa chọn điều trị phụ thuộc vào biểu lâm sàng mức độ nặng quan tổn thương, với ưu tiên cho tổn thương mắt, tiêu hóa, thần kinh trung ương tim mạch Một loạt liệu pháp thuốc chống viêm ức chế miễn dịch đề xuất cho điều trị BD Tuy nhiên, việc sử dụng thuốc kéo dài liên quan đến tác dụng khơng mong muốn chưa có phác đồ chứng minh có hiệu tuyệt đối Trong trường hợp đáp ứng điều trị kém, cần 78 TCNCYH 131 (7) - 2020 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC phải kết hợp corticosteroid thuốc ức chế miễn dịch và/hoặc thuốc sinh học.1,2 Năm 2008, Liên đoàn chống Thấp khớp châu Âu (EULAR: European League Against Rheumatism) đưa hướng dẫn quản lí bnh Behỗet v ó cp nht thnh 10 khuyn cỏo theo quan tổn thương vào năm 2018 Theo đó, colchicine lựa chọn cho trường hợp viêm khớp cấp tính, có tác dụng phịng tránh đợt viêm khớp Glucocorticoid tiêm nội khớp sử dụng - Immun Highlights 2016;7(1) doi:10.1007/ s13317 - 016 - 0074 - Cho SB, Cho S, Bang D New Insights in the Clinical Understanding of Behỗets Disease Yonsei Med J 2012;53(1):35 - 42 doi:10.3349/ ymj.2012.53.1.35 Keino H, Okada AA Behỗets disease: global epidemiology of an Old Silk Road disease Br J Ophthalmol 2007;91(12):1573 1574 doi:10.1136/bjo.2007.124875 Mohammad A, Mandl T, Sturfelt G, cho viêm khớp cấp tính thường khơng cần thiết đợt viêm khớp thường tự thuyên giảm hết triệu chứng sau – tuần Azathioprine, kháng thể đơn dòng ức chế TNF - α (tumour necrosis factor alpha) interferon - α cân nhắc cho trường hợp viêm khớp mạn tính tái diễn Một số tác giả lại trì corticosteroid liều thấp cho bệnh nhân viêm khớp khơng kiểm sốt colchicine.10 Methotrexate sử dụng cho tổn thương khớp da niờm mc bnh nhõn Behỗet.ạ Segelmark M Incidence, prevalence and clinical characteristics of Behcet’s disease in southern Sweden Rheumatol Oxf Engl 2013;52(2):304 310 doi:10.1093/rheumatology/kes249 Saadoun D, Wechsler B Behỗets disease Orphanet J Rare Dis 2012;7:20 doi:10.1186/1750 - 1172 - - 20 Atmaca L, Boyvat A, Yalỗnda FN, Atmaca - Sonmez P, Gurler A Behỗet disease in children Ocul Immunol Inflamm 2011;19(2):103 - 107 doi:10.3109/09273948.2 011.555592 Verity DH, Wallace GR, Vaughan RW, Stanford MR Behỗets disease: from Hippocrates to the third millennium Br J Ophthalmol 2003;87(9):1175 - 1183 doi:10.1136/bjo.87.9.1175 International Team for the Revision of the International Criteria for Behỗets Disease (ITR - ICBD) The International Criteria for Behỗets Disease (ICBD): a collaborative study of 27 countries on the sensitivity and specificity of the new criteria J Eur Acad Dermatol Venereol JEADV 2014;28(3):338 - 347 doi:10.1111/ jdv.12107 Benamour S, Zeroual B, Alaoui FZ Joint manifestations in Behỗets disease A review of 340 cases Rev Rhum Engl Ed 1998;65(5):299 - 307 10 Hatemi G, Christensen R, Bang D, et al IV KẾT LUẬN Bệnh Behỗet l bnh viờm mch gõy tn thng nhiu quan nên bệnh nhân đến khám nhiều chuyên khoa khác Biểu viêm khớp mạn tớnh him gp bnh nhõn Behỗet nhng li l lí mà bệnh nhân đến khám chuyên khoa khớp bị nhầm lẫn với nguyên nhân gây viêm khớp mạn tính khác Do đó, bác sĩ chuyên khoa khớp cần ý phát biểu lâm sàng kèm theo viêm khớp để chẩn đoán bệnh lựa chọn điều trị phù hợp TÀI LIỆU THAM KHẢO Zeidan MJ, Saadoun D, Garrido M, Klatzmann D, Six A, Cacoub P Behỗets disease physiopathology: a contemporary review Auto TCNCYH 131 (7) - 2020 79 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC 2018 update of the EULAR recommendations for the management of Behỗets syndrome Ann Rheum Dis 2018;77(6):808 - 818 doi:10.1136/ annrheumdis - 2018 - 213225 Summary CHRONIC ARTHRITIS IN THE CHILDHOOD BEHÇET’S DISEASE MIMICKING JUVENILE IDIOPATHIC ARTHRITIS: A CASE REPORT Behỗet's disease (BD) is a rare systemic vasculitis disorder of unknown etiology The disease is characterized by recurrent attacks of oral aphthous ulcers, genital sores, ocular lesions, and skin manifestations Chronic arthritis in childhood BD is uncommon and can mimic juvenile idiopathic arthritis The principal treatment of BD is immunosuppressant medications We report a case of a years old girl with chronic arthritis and recurrent aphthous stomatitis for years She was initially diagnosed with juvenile idiopathic arthritis and responded partially to corticosteroid, but still relapsed Besides chronic arthritis, she suffered from skin and genital manifestations, that suggested she could be diagnosed with BD She responded well with colchicine and methotrexate therapy and the symptoms improve after months of treatment Conclusion: In patients with chronic arthritis, physisians should perform a detailed physical examination to detect supplemental signs or symtoms other than joints damage for both definitive and differential diagnosis, especially for rare cases such as Behỗet's disease to provide appropriate treatment Keywords: Behỗet's disease, arthritis in Behỗet's disease, children 80 TCNCYH 131 (7) - 2020 ... thống, viêm khớp phản ứng, viêm mạch, sarcoid bệnh ruột viêm Bệnh nhân biểu loét miệng trước xuất viêm khớp năm với tình trạng viêm khớp mạn tính kéo dài, ban đầu bệnh nhân chẩn đoán viêm khớp tự phát. .. Trường hợp viêm khớp viêm đa khớp thường có tính chất đối xứng, khơng Vị trí khớp thường gặp khớp gối, sau đến khớp cổ tay, khớp cổ chân khớp khủy.⁹ Đặc trưng viêm khớp BD viêm không phá hủy khớp nặng... hay gặp nhất,⁴ bệnh nhân đến khám chun khoa khớp biểu khớp Và trường hợp viêm khớp xuất trước triệu chứng khác, khó để phân biệt BD với bệnh lí khác có biểu khớp viêm khớp tự phát thiếu niên, lupus