Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn do vi khuẩn gram dương điều trị năm 2016 có gì mới

CẬP NHẬT ĐIỀU TRỊ VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM KHUẨN DO VI KHUẨN GRAM DƯƠNG TS BS Lê Đức Nhân Bệnh Viện Đà Nẵng HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ CỦA ESC VÀ AHA NĂM 2015 TIÊU CHUẨN CHẨN ĐỐN VNTMNK • Cả AHA lẫn ESC dùng tiêu chuẩn Duke cải biên để chẩn đoán VNTMNK,chia thành mức : o chắn (definite infective endocarditis) o (possible infective endocarditis) o loại trừ (rejected) TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN DUKE CẢI BIÊN 1) Cấy máu dương tính: • - Vi khuẩn điển hình gây VNTMNK từ mẫu cấy máu riêng biệt: • ·Streptococcus viridans, Streptococcus bovis, nhóm HACEK, Staphylococcus aureus, • ·Enterococcus mắc phải cộng đồng mà khơng có ổ nhiễm ngun phát, • - Vi khuẩn gây VNTMNK từ mẫu cấy máu dương tính cách dai dẳng: • ·≥ mẫu cấy máu lấy cách > 12 giờ, • ·cả hay đa số ≥ mẫu cấy máu riêng biệt (mẫu đầu mẫu cuối lấy cách ≥ giờ), • - Một mẫu cấy máu dương tính với Coxiella burnetii nồng độ kháng thể IgG kháng pha > 1:800 PHÁC ĐỒ CẤY MÁU Ở BỆNH NHÂN NGHI NGỜ VNTMNK MỘT SỐ CĂN NGUYÊN KHI CẤY MÁU ÂM TÍNH Căn ngun Biện pháp chẩn đốn Brucella spp Cấy máu, huyết học, miễn dịch học, PCR Coxiella burnetii Huyêt học (IgG > 1/800), cấy máu, PCR Bartonella spp Cấy máu, huyết học, miễn dịch học, PCR Tropheryma whipplei Tiền sử, PCR Mycoplasma spp Cấy máu, huyết học, miễn dịch học, PCR Legionella spp Cấy máu, huyết học, miễn dịch học, PCR Nấm Cấy máu, huyết học, miễn dịch học, PCR TIÊU CHUẨN CHẨN ĐỐN DUKE CẢI BIÊN 2) Hình ảnh dương tính: a- Siêu âm tim dương tính: ·Sùi; ·Áp-xe, giả phình, dò tim; ·Thủng phình van; ·Sút phần xuất van nhân tạo b- Hoạt tính bất thường quanh vị trí đặt van nhân tạo phát PET/CT với 18F-FDG (chỉ van nhân tạo thay vào tháng) SPECT/CT với bạch cầu đánh dấu phóng xạ c- Sang thương cạnh van xác nhận MSCT tim CHỈ ĐỊNH SIÊU ÂM TRONG VNTMNK TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN VNTMNK • Chẩn đốn VNTMNK “chắc chắn”: - có đủ tiêu chuẩn lâm sàng - có tiêu chuẩn lâm sàng kèm tiêu chuẩn lâm sàng phụ - có tiêu chuẩn lâm sàng phụ • Chẩn đốn VNTMNK “có thể”: - có tiêu chuẩn lâm sàng kèm tiêu chuẩn lâm sàng phụ - có tiêu chuẩn lâm sàng phụ • AHA giữ nguyên định nghĩa tiêu chuẩn lâm sàng theo bảng Duke cải biên, nhiên ESC có bổ sung MSCT hình ảnh học hạt nhân tiêu chuẩn chẩn đốn hình ảnh TIÊU CHUẨN LOẠI TRỪ VNTMNK • Có chẩn đốn thay khác • Các triệu chứng thuyên giảm sau ≤ ngày dùng kháng sinh • Khơng có chứng giải phẫu VNTM phâu thuật hay autopsy • Khơng có tiêu chuẩn nghi ngờ VNTMNK CÁC NGUY CƠ KÈM VỚI VANCOMYCIN Giảm chức thận Tăng chức thận Nồng độ trủng(trough) cao Nồng độ trủng (trough) thấp Nguy độc thận Hiệu lâm sàng thấp Gia tăng đề kháng VANCOMYCIN: ĐỘC TÍNH VÀ TÌNH TRẠNG ĐIỀU TRỊ KHÔNG HIỆU QUẢ DO GIA TĂNG MIC MIC > mcg/mL điều trị khơng hiệu Độc tính cao thận hội chứng redman Soriano A, Marco F, Martinez JA, et al Clin Infect Dis 2008:46:193-200; Sakoulas, et al., 2004 JCM 42:2398; Moise-Broder et al 2004 CID 38: 1700-5; Hidayat et al 2006 Arch Intern Med 166:2138-2144; Moise wt al 2007 AAC 51:2582-6; NGUY CƠ THẤT BẠI ĐIỀU TRỊ VỚI MIC VANCOMYCIN CAO 15 NC Int J Infect Dis 2013 Feb; 17(2): e93–e100 NGUY CƠ TỬ VONG CHUNG VỚI MIC VANCOMYCIN CAO Int J Infect Dis 2013 Feb; 17(2): e93–e100 KHÁNG SINH THAY THẾ VANCOMYCIN TRONG ĐIỀU TRỊ VNTMNK DO MRSA Daptomycin:  Được FDA phê duyệt cho nhiễm khuẩn huyết MSSA, MRSA VNTMNK tim phải  Liều dùng: 6mg/kg/ngày 8mg/kg/ngày cho MRSA  Ảnh hưởng đến vân, cần đánh giá CK tuần dùng  Đã có trường hợp kháng thuốc báo cáo KHÁNG SINH THAY THẾ VANCOMYCIN TRONG ĐIỀU TRỊ VNTMNK DO MRSA Teicoplanin  Ít độc tính lên thận tác dụng phụ KHÁNG SINH THAY THẾ VANCOMYCIN TRONG ĐIỀU TRỊ VNTMNK DO MRSA Teicoplanin  Liều sử dụng: • Liều tải: 12mg/kg/12giờ x 3-5 liều (800mg/12 giờ) • Liều trì: 12mg/kg/24giờ 21 ngày (800mg/24 giờ) Điều trị kháng sinh VNTMNK Enterococcus Điều trị kháng sinh VNTMNK Enterococcus Điều trị kháng sinh VNTMNK Enterococcus PHÒNG NGỪA VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM KHUẨN • đối tượng cần dùng kháng sinh dự phòng • thủ thuật cần có kháng sinh dự phòng • phác đồ kháng sinh dự phòng CÁC BỆNH LÝ CẦN ĐIỀU TRỊ DỰ PHỊNG KHI THỰC HIỆN THỦ THUẬT KHUYẾN CÁO ĐIỀU TRỊ DỰ PHỊNG VỚI BỆNH NHÂN CĨ NGUY CƠ CAO KHUYẾN CÁO ĐIỀU TRỊ DỰ PHÒNG TRƯỚC THỦ THUẬT CAN THIỆP TIM VÀ MẠCH MÁU Xin cảm ơn ! ... viridans, Streptococcus bovis, nhóm HACEK, Staphylococcus aureus, • ·Enterococcus mắc phải cộng đồng mà khơng có ổ nhiễm ngun phát, • - Vi khuẩn gây VNTMNK từ mẫu cấy máu dương tính cách dai dẳng:... Điều trị kháng sinh VNTMNK tụ cầu Điều trị kháng sinh VNTMNK tụ cầu Staphylococcus Aureus • Xuất từ năm 1960 • Lan tràn nhanh chóng tồn cầu • Trở thành vấn đề lớn y khoa: dự phòng, kiểm sốt điều. .. đốn VNTMNK “chắc chắn”: - có đủ tiêu chuẩn lâm sàng - có tiêu chuẩn lâm sàng kèm tiêu chuẩn lâm sàng phụ - có tiêu chuẩn lâm sàng phụ • Chẩn đốn VNTMNK có thể”: - có tiêu chuẩn lâm sàng kèm