Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn do vi khuẩn gram dương điều trị năm 2016 có gì mới

TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN DUKE CẢI BIÊN 1 Cấy máu dương tính: • - Vi khuẩn điển hình gây VNTMNK từ 2 mẫu cấy máu riêng biệt: • ·Streptococcus viridans, Streptococcus bovis, nhóm HACEK, St

CẬP NHẬT ĐIỀU TRỊ VIÊM NỘI TÂM MẠC

NHIỄM KHUẨN

DO VI KHUẨN GRAM DƯƠNG

TS BS Lê Đức Nhân Bệnh Viện Đà Nẵng

HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ CỦA

ESC VÀ AHA NĂM 2015

TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN VNTMNK

• Cả AHA lẫn ESC đều dùng tiêu chuẩn Duke

cải biên để chẩn đoán VNTMNK,chia thành

3 mức :

o chắc chắn (definite infective endocarditis)

o có thể (possible infective endocarditis)

o loại trừ (rejected)

TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN DUKE CẢI BIÊN

1) Cấy máu dương tính:

• - Vi khuẩn điển hình gây VNTMNK từ 2 mẫu cấy máu riêng

biệt:

• ·Streptococcus viridans, Streptococcus bovis, nhóm

HACEK, Staphylococcus aureus, hoặc

• ·Enterococcus mắc phải trong cộng đồng mà không có một ổ nhiễm nguyên phát, hoặc

• - Vi khuẩn có thể gây VNTMNK từ những mẫu cấy máu

dương tính một cách dai dẳng:

• ·≥ 2 mẫu cấy máu lấy cách nhau > 12 giờ, hoặc

• ·cả 3 hay đa số trong ≥ 4 mẫu cấy máu riêng biệt (mẫu đầu

và mẫu cuối lấy cách nhau ≥ 1 giờ), hoặc

• - Một mẫu cấy máu duy nhất dương tính với Coxiella

burnetii hoặc nồng độ kháng thể IgG kháng pha 1 > 1:800

PHÁC ĐỒ CẤY MÁU Ở BỆNH NHÂN

NGHI NGỜ VNTMNK

MỘT SỐ CĂN NGUYÊN KHI CẤY MÁU ÂM TÍNH

Brucella spp Cấy máu, huyết thanh học, miễn dịch học, PCR

Coxiella burnetii Huyêt thanh học (IgG > 1/800), cấy máu, PCR

Bartonella spp Cấy máu, huyết thanh học, miễn dịch học, PCR

Tropheryma whipplei Tiền sử, PCR

Mycoplasma spp Cấy máu, huyết thanh học, miễn dịch học, PCR

Legionella spp Cấy máu, huyết thanh học, miễn dịch học, PCR

Nấm Cấy máu, huyết thanh học, miễn dịch học, PCR

TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN DUKE CẢI BIÊN

·Sút một phần mới xuất hiện của van nhân tạo

b- Hoạt tính bất thường quanh vị trí đặt van nhân tạo

phát hiện bởi PET/CT với 18 F-FDG (chỉ khi van nhân

tạo đã được thay vào hơn 3 tháng) hoặc SPECT/CT

với bạch cầu được đánh dấu phóng xạ

c- Sang thương cạnh van được xác nhận bởi MSCT tim

CHỈ ĐỊNH SIÊU ÂM TRONG VNTMNK

TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN VNTMNK

• Chẩn đoán VNTMNK “chắc chắn”:

- có đủ 2 tiêu chuẩn lâm sàng chính

- khi có 1 tiêu chuẩn lâm sàng chính kèm 3 tiêu chuẩn lâm sàng phụ

- khi có 5 tiêu chuẩn lâm sàng phụ

• Chẩn đoán VNTMNK “có thể”:

- có 1 tiêu chuẩn lâm sàng chính kèm 1 tiêu chuẩn lâm sàng

phụ

- chỉ có 3 tiêu chuẩn lâm sàng phụ

• AHA giữ nguyên định nghĩa các tiêu chuẩn lâm sàng chính

theo bảng Duke cải biên, tuy nhiên ESC có bổ sung MSCT và

TIÊU CHUẨN LOẠI TRỪ VNTMNK

• Có chẩn đoán thay thế khác

• Các triệu chứng thuyên giảm sau ≤ 4 ngày dùng kháng sinh

• Không có bằng chứng giải phẫu của

VNTM trên phâu thuật hay autopsy

• Không có tiêu chuẩn nghi ngờ VNTMNK như trên

PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN

CÁC YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG NẶNG

Đặc điểm bệnh nhân

• Tuổi cao

• Nhiễm khuẩn van nhân tạo

• Đái tháo đường

• Bệnh phối hợp (ví dụ: tình trạng suy nhược, suy giảm miễn dịch, bệnh thận hoặc bệnh phổi)

Biến chứng lâm sàng của VNTMNK

• Suy tim

• Suy thận

• Nhồi máu não diện vừa - rộng Xuất huyết não

• Sốc nhiễm khuẩn

CÁC YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG NẶNG

Vi sinh

• Staphylococcus aureus

• Nấm

• Trực khuẩn Non-HACEK gram âm

Kết quả siêu âm tim

• Biến chứng quanh vòng van

• Hở van tim bên trái nặng

• Tăng áp động mạch phổi

• Sùi lớn

• Rối loạn chức năng van nhân tạo nặng

• Đóng van hai lá sớm và các dấu hiệu khác của tăng áp lực tâm trương

CÁC CHỦNG VI KHUẨN

GÂY VNTMNK

Điều trị kháng sinh đối với VNTMNK

Chủng Streptococi răng miệng và tiêu hóa nhạy cảm penicilin (MIC ≤ 0,125 mg/L)

ĐIều trị chuẩn: thời gian 4 tuần

IV chia 4-6 lần Amoxicllin

300 mg/kg/ngày, IV chia 4-6 lần Ceftriaxone

Điều trị kháng sinh đối với VNTMNK

Chủng Streptococi răng miệng và tiêu hóa nhạy cảm penicilin (MIC ≤ 0,125 mg/L)

Điều trị chuẩn: thời gian 2 tuần

IV hoặc IM 1 lần 4-5 mg/kg/ngày, IV 1 lần Liều trẻ em:g Penicillin G, Amoxicillin

và Ceftriaxone liều như trên Gentamycin 3 mg/kg/ngày,

IV hoặc IM 1 lần hoặc chia 3 lần

ở tất cả các nước Châu

Âu

Điều trị kháng sinh đối với VNTMNK

Chủng Streptococi răng miệng và tiêu hóa nhạy cảm penicilin (MIC ≤ 0,125 mg/L)

Với bệnh nhân dị ứng beta-lactam

Vancomycin

30 mg/kg/ngày, IV chia 3 lần

Liều trẻ em:

Vancomycin 40 mg/kg/ngày, IV chia 2-3 lần

4 I C

Điều trị 6 tuần

khuyến cáo cho bệnh nhân PVE

Điều trị kháng sinh đối với VNTMNK

Chủng kháng penicillin tương đối (MIC 0,250- 2 mg/l)

Với bệnh nhân dị ứng beta-lactam

24 triệu U/ngày, IV chia

4-6 lần hoặc truyền liên tục

200 mg/kg/ngày, IV chia 4-6 lần 2 g/ngày, IV hoặc

IM 1 lần 3 mg/kg/ngày, IV hoặc IM 1 lần

khuyến cáo cho bệnh nhân PVE

Điều trị kháng sinh đối với VNTMNK

Chủng kháng penicillin tương đối (MIC 0,250- 2 mg/l)

Với bệnh nhân dị ứng beta-lactami

Vancomycin

với

Gentamycin

30 mg/kg/ngày, IV chia 3 lần 3 mg/kg/ngày, IV hoặc

IM 1 lần Liều trẻ em:g như trên

khuyến cáo cho bệnh nhân PVE

Điều trị kháng sinh đối với VNTMNK

4-6 I B Phối hợp

Gentamycin không được khuyến cáo vì lợi ích trên lâm sàng chưa được chứng minh và tăng độc tính trên thận * Cho Staphylococcus aureus

Clindamycin 40 mg/kg/ngày (IV chia 3 lần)

1 IV +

5 uống

IIB IIB

C

C

Điều trị kháng sinh đối với VNTMNK

do tụ cầu

Điều trị kháng sinh đối với VNTMNK

do tụ cầu

LIỆU PHÁP KHÁNG SINH CHO S.AUREUS KHÁNG METHICILLIN

• Các tổn thương valve tim gây ra bởi

MRSA phải được điều trị với Vancomycin trong 6 tuần

• Liều Vancomycin thông thường:

15-20mg/kg mỗi 12 giờ

• Trong trường hợp nhiễm trùng nặng:

25-30mg/kg mỗi 12 giờ

Điều trị S.Aureus kháng methicillin

trong VNTMNK

• Đối với van tim tự nhiên:

Ảnh hưởng van tim bên trái và phải

Điều trị S.Aureus kháng methicillin trong

Trong vòng 2 tuần đầu

RIFAMPIN 300mg PO mỗi 8 giờ trong vòng > 6 tuần

sau khi kết quả cấy máu âm tính

VANCOMYCIN TRONG ĐIỀU TRỊ MRSA

Trở ngại trong sử dụng vancomycin

 Phát sinh đề kháng

 Trong trường hợp MIC 1.5-2.0 => Thất bại

TÁC DỤNG PHỤ CỦA VANCOMYCIN

KHÔNG LIÊN QUAN NỒNG ĐỘ

• “Red man syndrome”:

phóng thích histamin

• Giảm neutrophil

• Sốt, lạnh run

• Viêm tĩnh mạch

Đặc điểm Odds Ratio

Pritchard L et al Am J Medicine 2010; 123: 1143-1149

TĂNG NGUY CƠ ĐỘC THẬN KHI TĂNG NỒNG ĐỘ ĐÁY VÀ KÉO DÀI ĐIỀU TRỊ

VANCOMYCIN

218%

89%

200%

Kullar R, Davis SL, et al impact of vancomycin exposure on outcomes in patients with

MRSA bacteremia: support for consensus guidelines suggested targets Clin infect Dis

2011;52: 975-981

KHI NỒNG ĐỘ ĐÁY VANCOMYCIN

≥ 15MG/ML

Phân tích gộp và tổng quan hệ thống về độc tính thận gây ra bởi vancomycin

có liên quan đến liều điều trị để duy trì nồng độ đáy từ 15 - 20 mg/L

Antimicrobial Agents and Chemotherapy Feb 2013 Volume 57 Number 2p 734–744

TÁC DỤNG PHỤ ĐỘC THẬN CỦA VANCOMYCIN GIA TĂNG THEO NỒNG ĐỘ ĐÁY

Antimicrobial Agents and Chemotherapy Feb 2013 Volume 57 Number 2p 734–744

Phân tích gộp và tổng quan hệ thống về độc tính thận gây ra bởi vancomycin

có liên quan đến liều điều trị để duy trì nồng độ đáy từ 15 - 20 mg/L

TÁC DỤNG PHỤ ĐỘC THẬN CỦA

VANCOMYCIN GIA TĂNG TẠI KHOA ICU

Antimicrobial Agents and Chemotherapy Feb 2013 Volume 57 Number 2p 734–744

Phân tích gộp và tổng quan hệ thống về độc tính thận gây ra bởi vancomycin

có liên quan đến liều điều trị để duy trì nồng độ đáy từ 15 - 20 mg/L

CÁC NGUY CƠ KÈM VỚI VANCOMYCIN

Giảm chức năng thận Tăng chức năng thận

MIC > 1 mcg/mL có thể điều trị không hiệu quả Độc tính cao trên thận và hội chứng redman

VANCOMYCIN: ĐỘC TÍNH VÀ TÌNH TRẠNG

ĐIỀU TRỊ KHÔNG HIỆU QUẢ DO GIA TĂNG MIC

Soriano A, Marco F, Martinez JA, et al Clin Infect Dis 2008:46:193-200; Sakoulas,

et al., 2004 JCM 42:2398; Moise-Broder et al 2004 CID 38: 1700-5; Hidayat et al

2006 Arch Intern Med 166:2138-2144; Moise wt al 2007 AAC 51:2582-6;

NGUY CƠ THẤT BẠI ĐIỀU TRỊ VỚI

MIC VANCOMYCIN CAO

15 NC

Int J Infect Dis 2013 Feb; 17(2): e93–e100

NGUY CƠ TỬ VONG CHUNG VỚI MIC VANCOMYCIN CAO

Int J Infect Dis 2013 Feb; 17(2): e93–e100

KHÁNG SINH THAY THẾ VANCOMYCIN TRONG ĐIỀU TRỊ VNTMNK DO MRSA

Daptomycin:

 Được FDA phê duyệt cho nhiễm khuẩn huyết

do MSSA, MRSA và VNTMNK tim phải

 Liều dùng: 6mg/kg/ngày hoặc 8mg/kg/ngày cho MRSA

 Ảnh hưởng đến cơ vân, cần đánh giá CK

mỗi tuần khi dùng

 Đã có trường hợp kháng thuốc được báo

cáo

KHÁNG SINH THAY THẾ VANCOMYCIN TRONG ĐIỀU TRỊ VNTMNK DO MRSA

Teicoplanin

 Ít độc tính lên thận và tác dụng phụ

KHÁNG SINH THAY THẾ VANCOMYCIN TRONG ĐIỀU TRỊ VNTMNK DO MRSA

Điều trị kháng sinh đối với VNTMNK do

Enterococcus

Điều trị kháng sinh đối với VNTMNK do

Enterococcus

Điều trị kháng sinh đối với VNTMNK do

Enterococcus

PHÒNG NGỪA VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM KHUẨN

CÁC BỆNH LÝ CẦN ĐIỀU TRỊ DỰ PHÒNG

KHI THỰC HIỆN THỦ THUẬT

KHUYẾN CÁO ĐIỀU TRỊ DỰ PHÒNG VỚI

BỆNH NHÂN CÓ NGUY CƠ CAO

KHUYẾN CÁO ĐIỀU TRỊ DỰ PHÒNG TRƯỚC THỦ THUẬT CAN THIỆP

TIM VÀ MẠCH MÁU

Xin cảm ơn !