siêu âm doppler trong bệnh lý viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn

Siêu âm phát hiện sùi nội mạc Trên siêu âm kiểu TM, sùi biểu hiện dới dạng một cấu trúc đậm âm, rung bờm xờm nh có tóc mọc gắn vào nội mạc - van tim nhng không cản trở vận động của van t

siêu âm – doppler tim trong bệnh Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn

Trơng Thanh Hơng

1 Đại cơng

Định nghĩa: Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn (VNTMNK) là tình

trạng viêm nội tâm mạc có loét và sùi, thờng xảy ra (nhng không phải bắt buộc) trên một nội tâm mạc đã có tổn thơng bẩm sinh hoặc mắc phải từ trớc

VNTMNK có thể gặp trong một số bệnh tim mắc phải (hở van hai lá, hở van động mạch chủ, bệnh van hai lá, bệnh van động mạch chủ ), một số bệnh tim bẩm sinh (thông liên thất, còn ống động mạch, van động mạch chủ hai lá van ) và VNTMNK còn gặp ở ngời mang van tim nhân tạo

VNTMNK là bệnh có nhiều biến chứng nguy hiểm Nhờ có các kháng sinh đặc hiệu, tỷ lệ tử vong ngày nay đã giảm nhiều, nhng tỷ lệ mắc bệnh không hề giảm đi trong vòng vài năm gần đây, mà còn có chiều hớng gia tăng

Chẩn đoán xác định bệnh dựa vào các triệu chứng lâm sàng và một số xét nghiệm kinh điển nh cấy máu, cặn Addis niệu và siêu

âm tim Siêu âm tim giúp phát hiện các tổ chức sùi nội mạc, phát hiện các bệnh tim đi kèm cũng nh các rối loạn huyết động hậu quả của VNTMNK Siêu âm tim đặc biệt có giá trị chẩn đoán trong các tr-ờng hợp cấy máu âm tính hoặc các trtr-ờng hợp mà những triệu chứng lâm sàng không đầy đủ, không rõ ràng

2 Vai trò của siêu âm tim trong chẩn đoán VNTMNK

2.1 Siêu âm phát hiện sùi nội mạc

Trên siêu âm kiểu TM, sùi biểu hiện dới dạng một cấu trúc đậm âm, rung bờm xờm (nh có tóc mọc) gắn vào nội mạc - van tim nhng không cản trở vận động của van tim, khối này thờng có âm dội sáng hơn tổ chức nội mạc van tim

Trên siêu âm kiểu 2D, sùi là một khối âm dội bất thờng hình tròn hoặc thuôn dài, treo lủng lẳng trên nội mạc van tim, khối này thờng cũng có âm dội sáng hơn tổ chức nội mạc van tim

Siêu âm cho phép xác định vị trí sùi (van tim, dây chằng, cột cơ, nội mạc buồng tim và nội mạc động mạch, van nhân tạo) Siêu âm cũng cho phép xác định số lợng sùi, kích thớc, hình dạng cũng nh độ

di động của sùi và sùi này có cuống hay không

Siêu âm cho phép theo dõi tiến triển của khối sùi (giảm kích thớc

do điều trị, mất đi trong trờng hợp sùi bị đứt rời ra và di chuyển đi nơi khác gây biến chứng tắc mạch nhiễm trùng, sùi canxi hoá)

Siêu âm 2D qua thành ngực không thể phát hiện các sùi nhỏ có

đờng kính dới 3mm và siêu âm cũng không thể phân biệt đợc sùi nhiễm khuẩn đang hoạt động với sùi vô khuẩn

Ngoài ra, siêu âm còn giúp chẩn đoán bệnh tim có sẵn từ trớc (sa van hai lá, các bệnh tim do thấp, một số bệnh tim bẩm sinh )

2.2 Siêu âm còn phát hiện loét nội mạc gây các biến chứng nh:

- Đứt dây chằng

- Rách van tim, thủng van tim

- Apxe vòng van, apxe vách liên thất

2.3 Ngoài ra, siêu âm - Doppler tim còn giúp đánh giá mức độ hở van tim, đánh giá chức năng tim, áp lực động mạch phổi.

3 Các hình ảnh tổn thơng tim trên siêu âm trong bệnh VNTMNK

Dới đây là một số hình ảnh minh hoạ cụ thể:

3.1 Siêu âm tim kiểu TM

Hình 1: Sùi lá trớc van hai lá Đó là một khối âm dội bờm xờm

trên van hai lá; bệnh nhân này bị nhiễm trùng huyết do tụ cầu vàng

Hình 2: Sùi van động mạch chủ Sùi van động mạch chủ cũng

giống sùi van hai lá nhng dễ phát hiện hơn vì van hai lá bình thờng cũng có nhiều âm dội hơn van động mạch chủ khi không có sùi; các

âm dội này là từ lá van, từ dây chằng, cột cơ Sùi van động mạch chủ

có thể thấy cả ở 2 thì tâm thu và tâm trơng tuỳ thuộc vào hớng của chùm tia siêu âm

Hình 3: Sùi van động mạch chủ thấy ở thời kỳ tâm trơng Sùi này

sa vào đờng ra thất trái ở trên van hai lá Việc ghi nhận hình ảnh sùi

sa vào đờng ra thất trái rất có giá trị cho chẩn đoán Nó có tính chất thuyết phục hơn việc chỉ ghi nhận đợc hình ảnh sùi ở trên van động mạch chủ vì nó cho phép phân biệt sùi với các âm dội bình thờng từ các

181

thành phần khác của van động mạch chủ Nên xem xét thêm khối sùi van

động mạch chủ có gây thủng van hay không

* Các khối sùi van (van hai lá, van động mạch chủ ) có thể có kích thớc rất lớn, gây tắc lỗ van và gây tử vong

Hình 1: Hình ảnh siêu âm TM sùi lá trớc van hai lá

(bệnh nhân bị nhiễm trùng huyết tụ cầu vàng)

Hình 2: Hình ảnh siêu âm TM sùi van động mạch chủ.

* Sùi trên van ba lá cũng giống hình ảnh sùi trên van hai lá Đôi

khi đó là một khối sùi rất lớn, rất khó phân biệt với một khối u (hình 4)

Hình 5: có một khối âm dội ở gần lá sau van ba lá, khối này cũng

có vẻ bờm xờm nhng thực ra đó là một huyết khối Vì vậy, cần chú ý

là khi thấy một khối âm dội từ van tim thì đó không nhất thiết là một sùi van tim

183

Hình 3:

Hình ảnh siêu âm

TM sùi van động mạch chủ tụt vào đ-ờng ra thất trái trong thì tâm trơng ở trên van hai lá VEG -sùi, LA - nhĩ trái, MV-van hai lá.

Hình 4:

Hình ảnh siêu âm

TM sùi van ba lá VEG sùi, TV -van ba lá.

Hình 5:

Khối âm dội từ cục máu đông bám vào lá sau van ba lá (mũi tên)

giống hình ảnh sùi van ba lá TV- van ba lá.

3.2 Siêu âm tim kiểu 2D

* Hiện nay, siêu âm 2 bình diện là một kỹ thuật hay dùng để phát hiện sùi van tim Vì siêu âm 2D giúp cho việc định hớng hình

ảnh trong không gian nên làm cho việc đánh giá kích thớc và sự di

động của khối sùi tốt hơn

Hình 6 cho thấy hình ảnh một khối sùi di động bám vào lá tr

-ớc van hai lá (mũi tên), sùi này tụt vào trong nhĩ trái trong thì tâm thu và nhô vào đờng ra thất trái trong thì tâm trơng Siêu âm 2D cho thấy rõ sự lắc l của khối sùi trong quả tim

Hình 7 cho thấy hình ảnh sùi cả lá trớc và lá sau van hai lá.

Hình 6:

Siêu âm tim kiểu 2D, mặt cắt trục dọc cạnh

ức trái cho thấy hình

ảnh sùi di động trên lá trớc van hai lá Có hình

ảnh áp xe lá trớc van hai lá (mũi tên)

Hình 7:

Siêu âm tim kiểu 2D, mặt cắt trục dọc cạnh

ức trái Hình ảnh sùi cả lá trớc và lá sau van hai lá Veg - sùi,

LA - nhĩ trái.

H×nh 8 cho thÊy h×nh ¶nh sïi van ba l¸ ; th× t©m tr¬ng thÊy râ

h×nh ¶nh sïi trªn c¶ 2 l¸ van, th× t©m thu sïi nh« vµo lßng nhÜ ph¶i

185

H×nh 8 :

Siªu ©m tim kiÓu 2D, mÆt c¾t ngang thÊp (A) vµ mÆt c¾t 4 buång tim tõ mám (B) cho thÊy h×nh ¶nh sïi van ba l¸ ; Trong th× t©m

tr-¬ng thÊy râ h×nh ¶nh 2 khèi sïi lín n»m ë bê van ba l¸ , trong th× t©m thu sïi nh« vµo nhÜ ph¶i.

A

B

Hình 9 là hình ảnh siêu âm 2D sùi van động mạch chủ.

Hình 10 A: sùi nội mạc thân động mạch phổi (mũi tên)

B: sùi van động mạch phổi (mũi tên)

Hình thành ổ axpe là một trong các biến chứng nặng của

VNTMNK Hình 11 cho thấy hình ảnh sùi van hai lá và apxe cột cơ.

ổ apxe thờng có hình ảnh rỗng âm nhng cũng có khi đặc âm

Hình 9:

Siêu âm tim kiểu 2D, mặt cắt năm buồng từ mỏm cho thấy sùi van động mạch chủ, mảnh sùi lật về phía thất trái.

Hình 10: A- Sùi nội mạc thân động mạch phổi;

B - sùi van động mạch phổi

Hình 11:

Mặt cắt 4 buồng tim từ mỏm, sùi ở lá trớc van hai lá (veg) và apxe

(abs) gần cột cơ LV- thất trái, RV - thất phải, LA - nhĩ trái, RA - nhĩ

phải

Hình 12 cho thấy tiến triển của apxe, giai đoạn đầu apxe có hình

ảnh là một khối rỗng âm nhỏ (mũi tên ở hình trên ), khối này ở phía sau các lá van động mạch chủ Giai đoạn sau, khi khối apxe đang tiến triển trên siêu âm thấy khối rỗng âm này to ra nhiều (hình ở phía dới)

187

* Không thể phân biệt đợc loại vi trùng (nấm, brucella, lậu cầu ) gây sùi bằng siêu âm, và cũng không thể phân biệt đợc sùi nhiễm trùng với sùi vô trùng (VNTM Libman - Sacks, VNTM Osler, VNTM trong bệnh u hạt - granulomatose disease và VNTM trong bệnh xơ cứng bì)

3.3 Siêu âm tim qua thực quản (SATQTQ)

*SATQTQ là một kỹ thuật có độ nhạy cao nhất trong viêc phát hiện sùi nội mạc Rất nhiều nghiên cứu đã khẳng định rằng siêu âm tim qua thực quản phát hiện sùi tốt hơn siêu âm tim qua thành ngực (SATQTN)

Hình 12:

Hình ảnh siêu âm 2D apxe quanh gốc động mạch chủ trên mặt cắt trục dọc và mặt ngang cạnh ức trái Khối rỗng âm trong hình A và B

ở phía sau động mạch chủ là ổ apxe còn nhỏ ở giai đoạn đầu ổ rỗng âm rộng hơn khi ổ apxe tiến triển (mũi tên ở hình C và D) RV -thất phải, Ao - động mạch chủ, AV- van động mạch chủ, MV - van hai lá, LA - nhĩ trái, TV - van ba lá, RA - nhĩ phải

Hình 13 cho thấy một sùi nhỏ ở van động mạch chủ, sùi này

không thấy trên SATQTN

Hình 14 cho thấy một sùi lớn (V) gắn vào mặt nhĩ của lá trớc van

hai lá

Hình 15: Sùi lớn bám ở lá trớc (A)van ba lá , lá sau van ba lá

bình thờng(P)

189

Hình 14:

Sùi lá trớc van hai lá

Hình 15:

Sùi lá trớc (A) van ba lá , lá sau van ba lá bình thờng RA -nhĩ phải,

LA - nhĩ trái , RV- thất phải

Hình 13:

SATQTQ phát hiện sùi nhỏ ở van

động mạch chủ (mũi tên)

LA nhĩ trái, AO

-động mạch chủ,

LV thất trái , RV -thất phải

*Cần phân biệt sùi với thoái hoá nhày van tim, dựa vào bệnh

cảnh lâm sàng

Hình 16 cho thấy thoái hoá nhày nặng ở lá sau van hai lá gây sa

lá sau vào nhĩ trái (mũi tên ), lá trớc van hai lá cũng bị thoái hoá nhày nhng nhẹ hơn

* SATQTQ giúp phát hiện nhiều biến chứng VNTMNK

Hình 17A: Van hai lá đóng không kín, dày nhẹ, thủng ở thân lá

trớc (mũi tên )

Hình 17B cho thấy hở van hai lá (đầu mũi tên ), dòng hở đi qua

lỗ thủng vào nhĩ trái và có cả HoHL trung tâm qua lỗ van đóng không kín (mũi tên )

Hình 16:

Thoái hoá nhày van hai lá

B A

Hình 18 là hình ảnh apxe lá trớc van hai lá (mũi tên ) với khối âm

dội rỗng âm ở trung tâm trên lá trớc van hai lá

Hình 19 : Đứt dây chằng (mũi tên) lá sau van hai lá gây sa van

hai lá vào nhĩ trái Một khối rỗng âm lớn - hình ảnh apxe (AB) ở vòng van hai lá.

Hình 20A, B: Sùi (V) lớn ở động mạch chủ sa vào đờng ra thất trái.

191

Hình 17 A, B: VNTMNK van hai lá và van động mạch chủ gây

thủng lá trớc van hai lá và hở hai lá

Hình 19:

Đứt dây chằng lá sau van hai lá gây

sa van hai lá (mũi tên) AB - apxe vòng van hai lá, LA- nhĩ trái , AB - ổ apxe, MV - van hai lá , LV - thất trái , LAA - tiểu nhĩ trái , LUPV tĩnh mạch phổi trên trái

Hình 18:

apxe lá trớc van hai lá

(mũi tên)

Hình 21 A,B là hình ảnh apxe ở chỗ nối động mạch chủ - hai lá

(A) (đầu mũi tên ) lan vào thất phải (đầu mũi tên trong hình B)

 SATQTQ còn cho biết diễn biến của sùi nội mạc

Sùi có thể tồn tại rất lâu; Sùi vẫn còn sau khi đã điều trị khỏi tình trạng nhiễm trùng huyết Sùi có thể to ra mặc dù không có dấu hiệu lâm sàng nặng thêm Sùi cũng có thể mất đi sau nhiều tháng, thậm chí sau nhiều năm Sùi cũng có thể to lên nhanh chóng, tạo nên apxe và

dò vào các buồng tim Các biến chứng và tiên lợng có thể dựa vào kích thớc, sự lan rộng và sự di động của sùi cũng nh mức độ hở van

Hình 20A, B: Sùi van động mạch chủ (A) gây hở van động mạch chủ nặng (B) LA- nhĩ trái , MV-van hai lá , V -sùi, AV -van động mạch chủ,

Ao -động mạch chủ , RV -thất phải , LV - thất trái , AR -hở van động

mạch chủ

Hình 21 A, B: Hình ảnh ổ apxe ở chỗ nối nhĩ trái – động mạch chủ (mũi

tên ở hình A) lan vào thất phải (đầu mũi tên ở hình B).

LA - nhĩ trái, AO - động mạch chủ, PA - động mạch phổi,

RVOT - đờng ra thất phải.

Hình 22A: Bên trái là hình ảnh 4 buồng tim với sùi lớn (V) ở mặt

nhĩ của van hai lá (MV), kích thớc đo đợc tối đa là 6,71cm2 Bên phải là hình ảnh 2 buồng tim cho thấy sùi lan tới thành tự do của nhĩ

trái (mũi tên) Hình 22B là hình ảnh đờng ra thất phải với sùi (V)

nằm trên dây điện cực máy tạo nhịp (W) phần nằm trong nhĩ phải

Hình 22C bên trái cho thấy khối sùi nhỏ đi( diện tích 3,82cm2 ) ở lá trớc van hai lá, có thể một phần khối sùi này đã bị rời ra gây tắc mạch

xa Hình 22C bên phải cho thấy một khối sùi mới xuất hiện ở mặt

thất của lá trớc van hai lá (siêu âm khi đã phẫu thuật lấy bỏ sùi ở mặt

nhĩ của lá trớc van hai lá ) Hình 22D bên trái là hình ảnh 2 buồng

tim ghi ở ngày thứ 7 sau mổ cho thấy có một ổ apxe (A) với hình ảnh

cuả khối rỗng âm, đang hình thành cùng với sùi nhĩ trái Hình 22D bên phải cho thấy HoHL (MR) bằng siêu âm Doppler màu Hình 22E: sau mổ thay van hai lá nhiễm trùng bằng van sinh học Carpentier - Edwards số 27 Hình 22F là hình ảnh sùi van nhân tạo 8

ngày sau mổ và apxe van nhân tạo

193

A

C

D

* SATQTQ đợc chỉ định để phát hiện và đánh giá toàn

VNTMNK nếu không tìm thấy tổn thơng Một số nghiên cứu còn cho rằng cờng độ âm dội từ khối sùi trên SATQTQ cho phép phân biệt sùi cũ với sùi mới Sùi cũ có vẻ đậm âm hơn Trong khi SA - TM hoặc SA- 2D qua thành ngực không thể phân biệt hai loại sùi này SATQTQ còn giúp

đánh giá tổn thơng nhiễm trùng tổ chức xung quanh van tim

* Sùi có thể thấy ở van Eustachi và ở nội mạc buồng tim do dòng máu đi qua các van bị nhiễm trùng dội vào nội mạc buồng tim gây ra

3.4 VNTMNK van nhân tạo

* Rất khó phát hiện sùi bằng siêu âm tim qua thành ngực Hình

23 cho thấy sùi trên van động mạch chủ nhân tạo Trong tròng hợp

này, sùi rất di động và sa vào đờng ra thất trái trong thì tâm trơng Nếu mảnh sùi này ít di động và không sa vào đờng ra thất trái thì rất khó phát hiện đợc bằng siêu âm tim qua thành ngực

Hình 22A, B, C, D, E, F: Diễn biến VNTMNK van hai lá ở một bệnh nhân nam 52 tuổi với sùi van hai lá ,apxe van hai lá , tắc mạch nhiễm trùng do đứt rời mảnh sùi, thủng lá trớc, vỡ ổ apxe tạo thành đ-ờng dò, sùi xâm lấn vào thành tự do nhĩ trái, sùi phát triển trên van nhân tạo và trên điện cực tạo nhịp tim LA - nhĩ trái, RA - nhĩ phải, LV-thất trái, RV - LV-thất phải, MV - van hai lá , TV - van ba lá , MR- hở hai lá, AML - lá trớc van hai lá, PML - lá sau van hai lá , MP - van hai lá nhân tạo, AV - van động mạch chủ, V - sùi, W - dây điện cực.

Hình 23:

Mặt cắt qua trục dọc cạnh ức trái Sùi (veg) van

động mạch chủ nhân tạo (PV).

LV - thất trái, LA

B

* SATQTQ là kỹ thuật tốt để phát hiện sùi nội mạc vì có độ phân giải cao, và vì đầu dò ở gần ngay mặt sau nhĩ trái nên dễ thấy đợc các sùi

ở mặt nhĩ của van nhân tạo ở vị trí van hai lá (cũng thờng thấy sùi ở vị trí này) Cũng do vị trí đầu dò nằm trong thực quản phía sau nhĩ trái nên tránh đợc hình ảnh phản âm của van nhân tạo về mặt nhĩ của van

Hình 24A, B, C, D là hình ảnh apxe (AB) trên van Bjork - Shiley

(PAV) ổ apxe ở phía thành sau của van nhân tạo và thông vào đờng ra thất trái (24C) Hình 24D là hình ảnh thủng ở chân của lá trớc van hai lá gây HoHL qua lỗ thủng (đầu mũi tên), kèm HoHL trung tâm qua lỗ van hai lá

Hình 25A cho thấy apxe (A) van nhân tạo Medtronic - Hall “R”

là hình ảnh phản âm dội từ van nhân tạo (reverberation artifact);

195

Hình 24 A, B, C, D: Hình ảnh VNTMNK van Bjork - Shiley với apxe

và thủng van LA - nhĩ trái, RA - nhĩ phải, LV- thất trái, RV - thất phải,

MV - van hai lá , TV - van ba lá, AO - động mạch chủ, AB- apxe, PAV- van động mạch chủ nhân tạo, RVO - đờng ra thất phải

Hình 25B, C, D, E là hình ảnh ổ apxe (A) cạnh van nhân tạo (P) Có một ổ apxe ở lá trớc van hai lá (hình 25C), có tín hiệu Doppler màu trong ổ apxe (hình 25E) chứng tỏ ổ apxe thông vào động mạch chủ

hoặc vào thất trái Bệnh nhân đã đợc thay van Medtronic - Hall này bằng van ghép đồng loại, nhng sau mổ có hình ảnh huyết khối (H) ở

phía sau van nhân tạo (P) (hình 25F).

Hình 25A, B, C, D : Apxe van Medtronic - Hall động mạch chủ gây hở van nhân tạo LA- nhĩ trái , A- apxe, LV - thất trái , RA - nhĩ phải , RV - thất phải , VS - vách liên thất, Ao - động mạch chủ ,

R - reverberation, RVO - đờng ra thất phải, RPA - động mạch phổi

phải, PA - động mạch phổi, P- van nhân tạo.