Đang tải... (xem toàn văn)
Bài viết trình bày khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và các biến chứng của viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, đánh giá kết quả điều trị viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn tại Khoa Nội tim mạch trong vòng 5 năm qua.
nghiên cứu lâm sàng Nghiên cứu đặc điểm bệnh học viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn Bệnh viện Đà Nẵng năm (2009- 2014) Huỳnh Đình Lai Khoa Nội Tim Mạch - Bệnh viện Đà Nẵng ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn (VNTMNK) bệnh nhiễm khuẩn bán cấp (chiếm khoảng 3-7người 100.000 dân) việc phát xác lập chẩn đốn sớm cịn gặp nhiều khó khăn Bệnh vi khuẩn cơng nội mạc tim gây tổn thương nhiều van tim, dây chằng, vách tim, dẫn đến tử vong ( tỷ lệ 25% vịng tháng đầu) khơng điều trị Do việc lạm dụng kháng sinh nên đặc điểm bệnh học VNTMNK thay đổi nhiều, thực tế lâm sàng khơng dễ chẩn đốn sớm VNTMNK bệnh nhân dùng nhiều loại kháng sinh trước vào viện Do thực đề tài với hai mục đích: Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng biến chứng VNTMNK Đánh giá kết điều trị VNTMNK Khoa Nội tim mạch vòng năm qua ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Các bệnh nhân nhập viện Khoa Nội Tim mạch Bệnh viện Đà Nẵng từ tháng 01/2009 đến 6/2014 xác nhận chẩn đoán VNTMNK theo tiêu chuẩn DUKE cải tiến theo dõi từ lúc nhập viện đến viện tử vong Tiêu chuẩn chẩn đoán: theo DUKE Cải tiến Chẩn đốn VNTMNK (+) khi: - có 02 tiêu chuẩn (cấy máu đương tính tìm thấy có sùi van tim) - có 01 tiêu chuẩn + 03 tiêu chuẩn phụ - có đủ 05 tiêu chuẩn phụ * Sốt > 380 * Tổn thương mạch máu: tắc mạch ngoại biên, tắc mạch phổi, xuất huyết não, xuất huyết võng mạc * Dấu chứng miễn dịch: viêm cầu thận, nốt Osler, nốt Roth, yếu tố thấp , viêm khớp * Dấu chứng nhiễm trùng quan khác * Bệnh tim có sẵn hay tiêm chích ma túy Tiêu chuẩn loại trừ - Các trường hợp chẩn đốn VNTMNK lúc điều trị gia đình u cầu chuyển tuyến trên, xuất viện không rõ lý do, khơng có theo dõi tiếp tục - Các trường hợp vào viện nghi ngờ VNTMNK không đủ tiêu chuẩn chẩn đoán theo DUKE cải tiến, cấy máu dương tính điều trị dài ngày - Có chẩn đoán khác phù hợp thay cho VNTMNK hết triệu chứng VNTMNK dùng kháng sinh < ngày Phương pháp nghiên cứu Hồi cứu kết hợp tiến cứu, cắt ngang mô tả, sử dụng hồ sơ bệnh án làm sở chính, kết hợp gọi điện thoại thăm hỏi trường hợp viện trước cịn sống TẠP CHÍ tim mạch học việt nam - số 68.2014 105 nghiên cứu lâm sàng Những bệnh nhân sau năm 2013 theo dõi dọc q trình điều trị , có làm thêm xét nghiệm pro NT-BNP để đánh giá tình trạng suy tim Phương pháp xử lý số liệu Sử dụng phần mềm SPSS 16.0 Excel 2007 KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Trong năm ( từ 2009 đến 2014) tiếp nhận điều trị 30 trường hợp VNTMNK thỏa mãn tiêu chuẩn chẩn đoán DUKE cải tiến Giới bệnh nhân Có 17 nữ 13 nam, tỷ lệ nữ/ nam=1,3 Tuổi bệnh nhân Lớn 60, nhỏ 17, trung bình 38,3 Nghề nghiệp Lao động trí thức 30%, lao động chân tay 70% Địa dư Khơng có khác biệt thành phố chiếm 46,7% nông thôn 53,3% Yếu tố nguy Các yếu tố nguy Số bệnh nhân Tỷ lệ % Van hậu thấp 11 36,7 Tim bẩm sinh 10 Van học 6,7 Nghiện ma túy 3,3 Van tự nhiên 13 43,3 Có trường hợp tiêm chích ma túy gây VNTMNK buồng tim phải tổn thương van đường xâm nhập vi khuẩn Đặc điểm lâm sàng Triệu chứng lâm sàng Sốt ớn lạnh Số bệnh nhân 30 Tỷ lệ % 100 Tiềng thổi tim 25 83,3 Nhịp tim nhanh 24 80 Dấu thần kinh bất thường 10 33,3 Gan lách lớn 26,7 Sốt ớn lạnh nhiều ngày kèm nghe tiếng thổi tim chiếm tỷ lệ cao 106 TẠP CHÍ tim mạch học việt nam - số 68.2014 nghiên cứu lâm sàng Đặc điểm cận lâm sàng Dấu CLS Thấy sùi siêu âm tim Số bệnh nhân 24 Tỷ lệ % 80 XQ phổi (bóng tim to) 22 73,3 Thiếu máu 21 70 Cấy máu dương tính 19 63,3 Hồng cầu đạm niệu 17 56,7 Tổn thương gan 12 40 Suy thận 23,3 EF giảm < 55% 16,5 Sùi van tim (tìm thấy siêu âm) vi khuẩn gây quan trọng mang tính đặc hiệu có giá trị điểm cao (80%) bệnh VNTMNK, giúp BS định hướng chẩn đốn sau cho ni cấy định danh vi khuẩn để xác định chẩn đoán hướng điều trị Tác nhân vi khuẩn Các loại vi khuẩn Số bệnh nhân Tỷ lệ % Khơng tìm thấy 11 36,7 Liên cầu 10 33,3 Tụ cầu 13,3 Acinetobacter 6,7 Trực khuẩn Gr(+) 6,7 Phế cầu 3,3 Cấy máu (+) chiếm 63%, Liên cầu gặp nhiều 33%, Tụ cầu 13%, Thời gian Số ngày Trung bình Ngắn Lâu 15,6 ± 16,0 60 Được chẩn đoán sau vào viện 3,3 ± 2,1 Cấy máu dương tính(+) 6,9 ± 2,9 13 Cắt sốt sau điều trị 12,3 ± 4,1 21 Tổng số ngày điều trị 31,3 ± 11,2 10 67 Bệnh nhân sốt trước vào viện Số ngày bệnh nhân sốt trước đến viện trung bình nửa tháng cá biệt có trường hợp sốt hai tháng nói lên việc chẩn đốn ban đầu khơng dễ TẠP CHÍ tim mạch học việt nam - số 68.2014 107 nghiên cứu lâm sàng So sánh tác giả nước Các triệu chứng Sốt Tiếng thổi tim Thấy sùi siêu âm Cấy máu dương tính Liên cầu khuẩn Van tự nhiên Van hậu thấp Thời gian chẩn đoán Thời gian cắt sốt Tử vong Chúng n= 30 100% 83,3% 80% 63% 33,3 43,3 36,7 19 ngày 12ngày 10% Trương Quang Bình n=225 96% 35% 60% 42% 82,1% Phạm Nguyễn Vinh n= 21 95,2% 78,6% 85,7% 33,3% 44 ngày 18ngày 25,3% Nhìn chung kết chúng tơi tốt so với Trương Quang Bình, nhiên mẫu nghiên cứu cịn q nhỏ nên khó so sánh Riêng trường hợp Phạm Nguyễn Vinh (Khoa Phẫu thuật Tim Bệnh viện Tâm Đức) nghiêng mổ thay van sau VNTMNK nên cách tiêu chí nghiên cứu khác với chúng tơi Chẩn đoán sơ lúc vào viện Chẩn đoán lúc vào viện VNTMNK Bệnh hô hấp Bệnh máu Bệnh tiêu hóa Nhiễm trùng mơ mềm Bệnh não Số bệnh nhân 6 4 Tỷ lệ % 26,7 20 20 13,3 13,3 6,7 Khó chẩn đốn VNTMNK lúc nhập viện, có 27% có nghĩ đến VNTMNK Biến chứng VNTMNK Các loại biến chứng Số bệnh nhân Tỷ lệ % Khơng có biến chứng 20 66,7 Tắc mạch não 10 Tắc mạch thận 3,3 Tắc mạch lách 3,3 Tắc mạch vành 3,3 Xuất huyết não 6,7 Suy tim cấp 6,7 Tắc mạch nói chung (20%), tắc mạch não sùi bong gây lấp mạch não chiếm ưu (10%) 108 TẠP CHÍ tim mạch học việt nam - số 68.2014 nghiên cứu lâm sàng So sánh với tác giả khác: Biến chứng Chúng Đột quỵ não 16,3% ( tắc mạch, xuất huyết) Phạm Nguyễn Vinh 4,8% Tắc mạch không đột quỵ 10% 4,8% Suy tim cấp 6,7% 38% Tắc mạch thận 3,5% Abcess tim HG Hart/ JW Arghya Foster Majumdar 21% 31% 4,8% Biến chứng VNTMNK hầu hết cục sùi bong trơi theo dịng máu gây tắc mạch nhiều quan gây tổn thương tim gây suy tim cấp abcess tim Phương pháp điều trị Phương pháp Số bệnh nhân Tỷ lệ % Phẫu thuật thay van học 3,3 Nội khoa: Vancomycin + Cefa 14 46,2 Vancomycin + Quinolon 16,7 Vancomycin + Carbapenem 13,3 Cefa + Quinilone 10 Vancomycin +Qui+ Carba 6,7 Carbapenem + Amikacin 3,3 Nhóm Vancomycin dùng nhiều thường phối hợp từ hai loại kháng sinh chiếm đa số, phối hợp Vancomycine cephalosporin hệ chiếm gần nửa Chỉ có trường hợp mổ thay van học suy tim nặng điều trị nội khoa thất bại, sau phẫu thuật thành công Liên quan kết điều trị với tác nhân vi khuẩn: Sống Chết P (3,3%) (10%) VK khác 15 (46,7%)