ĐẶC điểm tổn THƯƠNG VIÊM nội tâm mạc NHIỄM KHUẨN TRÊN SIÊU âm DOPPLER TIM đối CHIẾU với THƯƠNG tổn THỰC THỂ TRONG PHẪU THUẬT

ĐỐI CHIẾU CÁC TỔN THƯƠNG TIM DO VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM KHUẨN TRÊN SIÊU ÂM TIM 2D QUA THÀNH NGỰC VÀ SIÊU ÂM TIM 2D QUA THỰC QUẢN VỚI TỔN THƯƠNG GHI NHẬN TRONG PHẪU THUẬT...443.3.1.. VAI T

NGÔ THẾ NGỌC

§ÆC §IÓM TæN TH¦¥NG VI£M NéI T¢M M¹C NHIÔM KHUÈN

TR£N SI£U ¢M DOPPLER TIM §èI CHIÕU VíI

TH¦¥NG TæN THùC THÓ TRONG PHÉU THUËT

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2019

NGÔ THẾ NGỌC

§ÆC §IÓM TæN TH¦¥NG VI£M NéI T¢M M¹C NHIÔM KHUÈN

TR£N SI£U ¢M DOPPLER TIM §èI CHIÕU VíI

TH¦¥NG TæN THùC THÓ TRONG PHÉU THUËT

Chuyên ngành : Tim mạch

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC

1 PGS.TS NGUYỄN LÂN HIẾU

2 TS ĐỖ PHƯƠNG ANH

HÀ NỘI -2019 LỜI CẢM ƠN

Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong quátrình học tập và nghiên cứu.

Tôi xin chân thành cảm ơn PGS.TS.BS Nguyễn Lân Hiếu phó chủnhiệm bộ môn tim mạch trường Đại học Y Hà Nội và TS.BS Đỗ Phương Anhngười thầy đã tận tình giúp đỡ hướng dẫn và chỉ bảo tôi trong suốt quá trìnhnghiên cứu hoàn thành đề tài

Tôi xin chân thành cảm ơn các bác sĩ, điều dưỡng, nhân viên phòngsiêu âm tim, phòng phẫu thuật C8, phòng điều trị viện tim mạch quốc gia ViệtGia Việt Nam đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình hoàn thành đề tài

Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy cô trong hội đồng bảo vệ đã góp ýgiúp tôi bảo vệ thành công đề tài

Và cuối cùng tôi bày tỏ lòng biết ơn tới gia đình và những người bạn đãluôn động viên, giúp đỡ tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thànhluận văn

Hà Nội, ngày 25 tháng 08 năm 2019

Tác giả Ngô Thế Ngọc

Tôi là Ngô Thế Ngọc, học viên cao học khóa 26, chuyên ngành Tim mạch,Trường Đại Học Y Hà Nội, xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫncủa PGS.TS Nguyễn Lân Hiếu và TS Đỗ Phương Anh

2 Luận văn này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã đượccông bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trungthực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở nơinghiên cứu cho phép lấy số liệu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về những cam kết này

Tác giả luận văn

Ngô Thế Ngọc

2D TEE : Siêu âm tim 2D qua thực quản

2D TTE : Siêu âm tim 2D qua thành ngực

2D : Siêu âm 2 chiều (siêu âm 2 bình diện)ALĐMP : Áp lực động mạch phổi

Dd : Đường kính thất trái cuối tâm trương

Ds : Đường kính thất trái cuối tâm thu

EF : Phân suất tống máu thất trái

HoBL : Hở van ba lá

HoC : Hở van động mạch chủ

HoHL : Hở van hai lá

LA : Đường kính nhĩ trái

SATQTN : Siêu âm tim qua thành ngực

SATQTQ : Siêu âm tim qua thực quản

TM : Siêu âm 1 chiều (siêu âm 1 bình diện)VNTMNK : Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 ĐẠI CƯƠNG VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM KHUẨN 3

1.1.1 Lịch sử Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn 3

1.1.2 Định nghĩa và phân loại viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn 5

1.1.3 Tình hình viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn tại Việt Nam 5

1.1.4 Nguyên nhân gây bệnh viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn 6

1.1.5 Cơ chế bệnh sinh viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn 7

1.1.6 Giải phẫu bệnh tổn thương viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn 8

1.2 CHẨN ĐOÁN VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM KHUẨN 8

1.2.1 Lâm sàng 8

1.2.2 Cận lâm sàng 9

1.2.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn 9

1.3 BIẾN CHỨNG VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM KHUẨN 12

1.4 ĐIỀU TRỊ VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM KHUẨN 12

1.4.1 Nguyên tắc điều trị viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn 12

1.4.2 Điều trị ngoại khoa 13

1.5 VAI TRÒ SIÊU ÂM TIM VỚI VIÊM NỘI TÂM MẠC

NHIỄM KHUẨN 15

1.5.1 Đại cương siêu âm tim 15

1.5.2 Siêu âm tim qua thành ngực trong viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn .20 1.5.3 Siêu âm tim qua thực quản trong viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn 21

1.5.4 So sánh siêu âm tim thành ngực và siêu âm tim thành ngực 23

1.6 MỘT SỐ NGHIÊN CỨU TRONG NƯỚC VÀ NƯỚC NGOÀI VỀ VAI TRÒ SIÊU ÂM TIM TRONG VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM KHUẨN 23

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 26

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 26

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 26

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 26

2.2.3 Chọn mẫu nghiên cứu 26

2.2.4 Các bước tiến hành 27

2.2.5 Xử lý số liệu thống kê 31

2.2.6 Đạo đức trong nghiên cứu 31

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 32

3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 32

3.1.1 Đặc điểm chung về tuổi và giới 32

3.1.2 Đặc điểm lâm sàng 33

3.1.3 Đặc điểm cận lâm sàng 33

3.1.4 Đặc điểm một số chỉ số siêu âm tim cơ bản 35

3.2 KẾT QUẢ MÔ TẢ ĐẶC ĐIỂM TỔN THƯƠNG VAN TIM DO VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM KHUẨN TRÊN SIÊU ÂM TIM 2D QUA THÀNH NGỰC VÀ SIÊU ÂM TIM 2D QUA THỰC QUẢN 36

3.2.1 Đặc điểm tổn thương sùi trên siêu âm tim 2D qua thành ngực 36

3.2.2 Đặc điểm tổn thương áp xe trên siêu âm tim 2D qua thành ngực.37 3.2.3 Đặc điểm tổn thương thủng rách van tim trên siêu âm tim 2D qua thành ngực 38

3.2.4 Đặc điểm tổn thương đứt dây chằng trên siêu âm tim 2D qua thành ngực 39

3.2.5 Đặc điểm tổn thương sùi trên siêu âm tim 2D qua thực quản 40

3.2.6 Đặc điểm tổn thương áp xe trên siêu âm tim 2D qua thực quản 41

3.2.8 Đặc điểm tổn thương đứt dây chằng trên siêu âm tim 2D qua

thực quản 43

3.3 ĐỐI CHIẾU CÁC TỔN THƯƠNG TIM DO VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM KHUẨN TRÊN SIÊU ÂM TIM 2D QUA THÀNH NGỰC VÀ SIÊU ÂM TIM 2D QUA THỰC QUẢN VỚI TỔN THƯƠNG GHI NHẬN TRONG PHẪU THUẬT 44

3.3.1 Đối chiếu tổn thương sùi 44

3.3.2 Đối chiếu tổn thương biến chứng áp xe, thủng rách van tim, đứt dây chằng van tim 44

3.3.3 Đối chiếu mức độ hở van trên siêu âm tim 2D qua thành ngực và siêu âm tim 2D qua thực quản và phẫu thuật nhóm tiến cứu 47

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 49

4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 49

4.1.1 Đặc điểm về tuổi và giới 49

4.1.2.Đặc điểm về lâm sàng và cận lâm sàng 51

4.1.3 Đặc điểm một số thông số siêu âm tim cơ bản 52

4.2 VAI TRÒ SIÊU ÂM TIM 2D QUA THÀNH NGỰC VÀ SIÊU ÂM TIM 2D QUA THỰC QUẢN PHÁT HIỆN CÁC TỔN THƯƠNG VÀ BIẾN CHỨNG VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM KHUẨN ĐỐI CHIẾU VỚI PHẪU THUẬT 53

4.2.1 Đặc điểm phát hiện và đối chiếu tổn thương sùi 53

4.2.2 Đặc điểm phát hiện và đối chiếu thương tổn khác 56

KẾT LUẬN 60

KIẾN NGHỊ 62 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 3.1 Đặc điểm về tuổi và giới của từng nhóm 32Bảng 3.2: Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân nghiên cứu 33Bảng 3.3: Kết quả xét nghiệm công thức máu và tốc độ máu lắng 35Bảng 3.4: Đặc điểm các chỉ số cơ bản trên siêu âm tim 2D qua thành ngực

36Bảng 3.5: Đối chiếu kích thước trung bình mảnh sùi trên siêu âm 2D qua

thành ngực và qua thực quản 44Bảng 3.6: Đối chiếu biến chứng giữa siêu âm tim 2D qua thành ngực và

siêu âm tim 2D qua thực quản với phẫu thuật 46Bảng 3.7: Đối chiếu mức độ hở van nặng trên siêu âm tim 2D qua thành

ngực và phẫu thuật nhóm tiến cứu 48Bảng 3.8: Kết quả độ nhạy siêu âm tim qua thành ngực một số nghiên cứu

55

Biểu đồ 3.1: Kết quả cấy máu 34Biểu đồ 3.2: Bảng mô tả tỷ lệ các van sùi trên siêu âm tim 2D qua thành ngực

36Biểu đồ 3.3: Mô tả tỷ lệ các vị trí áp xe trên siêu âm tim 2D qua thành ngực

37Biểu đồ 3.4: Bảng mô tả tỷ lệ van tim thủng rách trên siêu âm tim 2D qua

thành ngực 38Biểu đồ 3.5: Bảng mô tả tỷ lệ dây chằng đứt trên siêu âm tim 2D qua thành ngực

39Biểu đồ 3.6: Bảng mô tả tỷ lệ các van bị sùi trên siêu âm tim 2D qua thực quản

40Biểu đồ 3.7: Mô tả tỷ lệ vị trí áp xe trên siêu âm tim 2D qua thực quản 41Biểu đồ 3.8:Bảng mô tả số lượng van tim thủng rách trên siêu âm tim 2D

qua thực quản 42Biểu đồ 3.9: Bảng mô tả số dây chằng đứt trên siêu âm tim 2D qua thực quản 43

Hình 1.1 Viêm nội tâm mạc do tụ cầu gây thủng và sùi van động mạch chủ

5

Hình 1.2 Sinh lý bệnh viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn 7

Hình 1.3 Sùi lớn van ba lá trên siêu âm tim qua thực quản 19

Hình 1.4 Sùi van động mạch chủ trên siêu âm qua thành ngực 19

Hình 1.5 Sùi van 2 lá 20

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn (VNTMNK) là tình trạng bệnh lý doviêm nhiễm với thương tổn ở lớp nội mạc của tim Biểu hiện đại thể thườnggặp là những tổn thương loét và sùi ở các van tim Đây là bệnh rất nặng, nếukhông được phát hiện và điều trị sớm thường dẫn đến tử vong Ngày nay dù

có nhiều tiến bộ trong các kháng sinh điều trị cũng như phẫu thuật nhưng tỷ lệ

tử vong của bệnh nhân vẫn còn cao [1] Nghiên cứu tại Olmsted County,Minnesota từ năm 1970 đến 2006 tỷ lệ là từ 5,7 đến 7,9 người trên 100000người dân [2],[3] Nghiên cứu từ năm 2000 đến 2011 trên toàn nước Mỹ viêmnội tâm mạc nhiễm khuẩn có tỷ lệ tăng từ 11 đến 15 người trên 100000 dân[4],[5] Từ năm 2011 đến 2016 nghiên cứu tại Upstate New York tỷ lệ mắc là3,5 người trên 100000 dân 1 năm, và nếu chỉ tính người trên 18 tuổi thì tỷ lệmắc là 4,4 trên 100000 Trong nghiên cứu này tỷ lệ mắc bệnh tăng theo năm

từ 2011 đến 2016 và tỷ lệ mắc ở nam cao hơn ở nữ [6] Nghiên cứu tại TâyBan Nha từ năm 2003 đến năm 2014 tỷ lệ mắc bệnh tăng từ 2,72 đến 3,49người trên 1000000 dân, tăng cao hơn ở người trưởng thành [7] Viêm nộitâm mạc nhiễm khuẩn là bệnh lý nguy hiểm tỷ lệ tử vong khá cao Tại Mỹ từnăm 1980 đến 2014, tỷ lệ tử vong của VNTMNK là 2,4 người trên 100000dân [8] Trong các bệnh nhân VNTMNK, tử vong trong bệnh viện từ 18% [9],[10], tử vong trong 6 tháng 25% [11],[12] Tại Việt Nam, theo tác giả TrươngThanh Hương nghiên cứu trên 28 bệnh nhân VNTMNK có tỷ lệ tử vong là21,4% (6/28) [13] Theo tác giả Trần Thị Phương Thúy thấy tỷ lệ này chiếm26,6% (14/53) [14] Nghiên cứu Nguyễn Đình Minh tại viện tim mạch là24,4% theo dõi trong 18 tháng (11/45) [15]

Do vậy VNTMNK cần được chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời Theotiêu chuẩn chẩn đoán VNTMNK ESC 2015 ngoài tiêu chuẩn lâm sàng thì cấy

máu và siêu âm tim vẫn là hai phương tiện cận lâm sàng chính giúp chẩn đoánVNTMNK Siêu âm tim qua thành ngực là khuyến cáo đầu tiên cần thực hiện

ở tất cả bệnh nhân nghi ngờ VNTMNK Theo hướng dẫn ESC 2015 đưa ra 3nhóm chỉ định phẫu thuật ở bệnh nhân VNTMNK là điều trị suy tim, điều trịnhiễm khuẩn không kiểm soát được bằng kháng sinh và phòng ngừa thuyêntắc mạch Việc phẫu thuật sớm làm giảm tỷ lệ tử vong trong bệnh viện và dàihạn so với nhóm không phẫu thuật sớm, đặc biệt đối với viêm nội tâm mạctrên van tim tự nhiên Tuy nhiên thời gian tối ưu khi nào phẫu thuật vẫn chưa

rõ ràng [16] Với sự phát triển khoa học kỹ thuật siêu âm tim 2D, siêu âm timDoppler, siêu âm tim qua thực quản (SATQTQ) đã tiến bộ vượt bậc trongchẩn đoán và đánh giá thương tổn VNTMNK Một số nghiên cứu đã thấy siêu

âm tim qua thực quản (SATQTQ) có độ nhậy và độ đặc hiệu cao hơn so vớisiêu âm tim qua thành ngực (SATQTN) [17],[18] Tuy nhiên việc quyết địnhphẫu thuật sớm dựa vào kết quả đánh giá tổn thương trên SATQTN vàSATQTQ Liệu rằng SATQTN, SATQTQ và tổn thương thực thể trên phẫu

thuật có tương đồng hay không? Vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài: “Đặc điểm tổn thương viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn trên siêu âm doppler tim đối chiếu với thương tổn thực thể trong phẫu thuật” với hai mục tiêu cụ thể

như sau:

1 Mô tả đặc điểm tổn thương van tim do viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn trên siêu âm tim qua thành ngực và siêu âm tim qua thực quản ở bệnh nhân viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn có chỉ định phẫu thuật.

2 Đối chiếu các tổn thương van tim do viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn trên siêu âm tim qua thành ngực và siêu âm tim qua thực quản với tổn thương ghi nhận trong phẫu thuật.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 ĐẠI CƯƠNG VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM KHUẨN

1.1.1 Lịch sử Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn [19]

Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn được Larare Reviere mô tả lần đầu tiênnăm 1646 trên giải phẫu tử thi bệnh nhân có tổn thương van động mạch chủ[20] Tiếp đó Jean-Nicolas Corvisart đã mô tả tổn thương VNTMNK đầu tiêntrên van hai lá và đưa ra thuật ngữ “sùi” Năm 1815 trong cuốn sách “On theDiseases of Arteries and Veins” Joseph Hodgson đưa ra thuật ngữ “fungus”khi mô tả một bệnh nhân 18 tuổi có tổn thương áp xe gốc động mạch chủ[19] Năm 1852 William Senhouse Kirkes đã mô tả một số bệnh nhânVNTMNK có biến chứng tắc mạch ngoại biên, đã mở rộng hiểu biết về nguy

cơ tắc mạch do sùi van tim bên trái và phải Năm 1869 Emannuel FredrikHagbarth Winge là người dầu tiên đề xuất vi sinh vật là nguyên nhân gâyVNTMNK Năm 1883 Eichorst phân loại cácthể lâm sàng của VNTMNK: thểcấp, thể bán cấp và mạn Năm1885 Osler một trong những bác sĩ vĩ đại nhấtmọi thời đại đã mở rộng kiến thức về nguyên nhân và sinh lý bệnh củaVNTMNK Osler đã được ghi nhận như là tên của bệnh VNTMNK thể báncấp do Libman đề xuất Năm 1936 Gross và Friedberg đã chỉ rõ thêm đặc tínhbệnh học kinh điển của VNTMNK và đối chiếu, phân biệt những thể nguyênphát cấp tính và những thể bán cấp [21], [22] Trong những năm gần đây córất nhiều tiến bộ về vi sinh, miễn dịch và cách điều trị bệnh bên cạnh đó sựgia tăng các loại vi khuẩn ít gặp, sự gia tăng nhiễm trùng bên tim phải, sự giatăng tuổi thọ, thay đổi về các bệnh lý các bệnh tim mạch ngày càng phức tạp

William Osler (1849-1919) (William Osler Photo Collection - image

CUS_044-004_P – McGill Osler Library)

1.1.2 Định nghĩa và phân loại viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn

Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn được định nghĩa là nhiễm trùng bề mặtnội tâm của tim, có thể bao gồm một hoặc nhiều van tim, thành nội tâm mạchoặc thủng vách tim Hậu quả dẫn đến suy van nặng, có thể dẫn đến suy timsung huyết và áp xe cơ tim Nếu không được điều trị, VNTMNK hầu hết đều

tử vong [23]

Hình 1.1 Viêm nội tâm mạc do tụ cầu gây thủng và sùi van động mạch chủ [23]

1.1.3 Tình hình viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn tại Việt Nam

Tại Việt Nam từ năm 1993 đến năm 2003 tỷ lệ mắc bệnh là từ 3 đến 6người trên 100000 người, tuổi mắc bệnh từ 36 đến 69, tỷ lệ bệnh tăng theotuổi, cụ thể tỷ lệ mắc là 5 người (tuổi < 50) và 15 người (tuổi > 65) trên

100000 dân Tỷ lệ mắc bệnh nam:nữ là 2:1, tỷ lệ tử vong trung bình trongbệnh viện là 16% (11%-26%) [24]

Theo y văn và mô tả hồi cứu trên một số bệnh nhân VNTMNK tạobệnh viện Việt Đức từ tháng 1 năm 2009 đến tháng 9 năm 2010 Kết quảVNTMNK chiếm khoảng 3 đến 5 người trên 100000 người trên năm, tỷ lệ tửvong vẫn rất cao > 20% [14], [15]

Tại bệnh viện Bạch Mai từ năm 2012 đến 2017 có 292 bệnh nhân đượcchẩn đoán VNTMNK, trong đó có 19,52% bệnh nhân có tiền sử bệnh van tim,6,85% bệnh tim bẩm sinh, 8,22% mang van nhân tạo, 8,9% có tiền sử phẫuthuật Tuổi trung bình 46,6±16,4 (từ 16 đến 83 tuổi) [25].

1.1.4 Nguyên nhân gây bệnh viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn [26], [27]

Rất nhiều loại vi sinh vật có thể gây viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn,loại vi sinh vật gây viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn (VNTMNK) tuỳ thuộcvào từng nhóm bệnh nhân và đặc điểm dân số Ba nguyên nhân phổ biến nhấtgây VNTMNK là tụ cầu, liên cầu, và cầu khuẩn đường ruột Tại Mỹ và cácnước đã phát triển tụ cầu là nguyên nhân hàng đầu, trong khí liên cầu lànguyên nhân phổ biến nhất trong một số nghiên cứu đã công bố trước đây trêntừng nhóm dân số [28] VNTMNK do tụ cầu thường liên quan đến chăm sóc

y tế [29] VNTMNK do liên cầu thường mắc phải trong cộng đồng [30]

Trong nghiên cứu trên 2781 người trưởng thành ở 25 quốc gia mắcVNTMNK thấy nguyên nhân 31% do tụ cầu, 17% do cầu khuẩn Viridans,11% do cầu khuẩn đường ruột, 11% do tụ cầu âm tính coagulase, 7% do tụcầu bovis, 5% do nhóm các tụ cầu khác, 2% do nấm, 2% do nhóm HACEK(gồm Haemophilus apharophilus, Actinobacillus actinomycetemcomitans,Cardiobacterium hominis, Eikenella coridens, Kingella kingae) Các nguyênnhân khác chiếm 8% VNTMNK cấy máu âm tính, 1% do polymicrobial, 3%

do sinh vật khác [31]

Nguyên nhân và các đường vào VNTMNK Đường răng miệng: nhổrăng, u hạt dính liên cầu thường do vi khuẩn liên cầu Đường tai mũi họng:viêm họng, viêm tai, viêm xoang thường do liên cầu Đường tiết niệu: Thôngtiểu, soi bàng quang, mổ tiết niệu thường do liên cầu, tụ cầu, trực khuẩn gram

âm Đường phụ khoa: phá thai, viêm nội mạc tử cung thường do tụ cầu, liêncầu Đường da: Bỏng, bệnh về da thường do tụ cầu Đường tiêu hóa: Viêm túi

mật, u tiêu hóa thường do liên cầu, tụ cầu Đường ống thông thường do tụcầu Đường Shunt chạy thân nhân tạo thường do trực khuẩn gram âm, tụ cầu.Dùng ma túy thường do trực khuẩn gram âm Mổ tim thường do nấm.

Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn tiên phát thường ít gặp, bệnh thườngxảy ra trên bệnh nhân đã có tổn thương tim từ trước Tiền sử thấp tim chiếm50-80% các trường hợp Van nhân tạo và thiết bị hỗ trợ tim (máy tạo nhịpvĩnh viễn và máy khử rung tim) là những yếu tố nguy cơ đáng kể mắcVNTMNK Tỷ lệ cấy ghép các thiết bị này đã tăng đáng kể trong vài thập kỷqua Do đó, các van tim và thiết bị nhân tạo có liên quan đến tỷ lệ VNTMNKngày càng tăng Cũng trong nghiên cứu trên 2781 người trưởng thành thấy20% mang van nhân tạo và 7% mang thiết bị trợ tim Theo Maud AbbottVNTMNK gặp trong bệnh tim bẩm sinh 7,7% và theo Priedberg khoảng 10%.Thường gặp là: còn ống động mạch, thông liên thất, van động mạch chủ 2 lávan, hẹp động mạch phổi, tứ chứng fallot…thông liên nhĩ hiếm gặp trongVNTMNK

1.1.5 Cơ chế bệnh sinh viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn [32]

Du khuẩn huyết bám vào chỗ nội mạc bị tổn thương và sinh sản pháttriển tạo nên sùi của VNTMNK (gồm tiểu cầu, fibrin và vi trùng)

Hình 1.2 Sinh lý bệnh viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn [32]

1.1.6 Giải phẫu bệnh tổn thương viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn [33]

Những mảnh sùi ở tim bao gồm những tơ huyết lớn, chứa đầy vi khuẩn,

dễ mủn, phổ biến nhất ở van tim, đôi khi tổn thương gặp ở cả động mạch chủ,các túi phình mạch hoặc các mạch máu khác Chúng có thể là một hay nhiềumảnh sùi, phổ biến nhất ở trên van tim một bên nào đó của tim, kích thướclớn nhất có thể nhiều centimet và dễ vỡ Các mảnh sùi trong viêm nội tâmmạc nhiễm khuẩn cấp thường phát triển trên những van trước đó bình thường,gây thủng hay loét lá van nằm dưới và đôi khi ăn mòn cả cơ tim nằm dưới tạonên hốc áp xe (áp xe hình nhẵn), một trong nhiều biến chứng quan trọng Tráilại trong thể bán cấp của bệnh, các mảnh sùi nhỏ hơn và ít khi ăn mòn hoặclàm thủng các van tim Trong các dị tật bẩm sinh không phải dị tật của cácvan tim, các mảnh sùi có xu hướng khu trú rìa vùng tổn thương do dòng máuxối (ví dụ thành tâm thất phải của khuyết vách ngăn liên thất)

1.2 CHẨN ĐOÁN VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM KHUẨN

1.2.1 Lâm sàng [23]

Bệnh nhân sốt, có thể sốt nhẹ hoặc sốt liên tục, hoặc có rét run, kéo dàigặp ở 90% các trường hợp VNTMNK Tiếng thổi mới xuất hiện ở tim gặpkhoảng 85% các trường hợp Ngoài ra có thể có đốm xuất huyết dưới da, mắt,

cơ Nốt Osler hay “chín mé giả”, một nốt cục đỏ ở đầu ngón tay hoặc ở môngón cái và mô ngón út hoặc ở móng tay là điển hình nhất Tổn thươngJaneway: những chố sưng đau lan tỏa đầu ngón tay hoặc nốt cục ở gan bàntay hay bàn chân, đôi khi ở giữa có một điểm tử ban Xuất huyết võng mạchình thuyền đã được Doherty và Trubek mô tả, hình ngọn lửa, có khi có điểmtrắng ở trung tâm, người ta gọi là Roth spot Ngón tay dùi trống, hiếm gặp vàxuất hiện muộn Các triệu chứng thần kinh, gặp 40% bệnh nhân: Nhồi máunão, xuất huyết não, vi áp xe não

Các triệu chứng khác có thể gặp như: Lách to, Cứng gáy, mê sảng Têliệt nửa người, thất ngôn Xuất huyết kết mạc Nghe tim tiếng Gallops, Ranphổi, các rối loạn nhịp tim…Các triệu chứng sớm VNTMNK trên van tựnhiên thường không đặc hiệu Sốt nhẹ trung bình thường không có ở 3 đến15% bệnh nhân Chán ăn, giảm cân, hội chứng giống cúm, đau màng phổi.Các triệu chứng giống cúm như sốt thấp khớp, sốt, thương hàn, đau đầu Cáctriệu chứng ở bụng như đau bụng hạ sườn phải, nôn mửa, đau sau các bữa ăn,triệu chứng giống viêm ruột thừa…có thể gặp

1.2.2 Cận lâm sàng [34], [35]

Bệnh nhân VNTMNK thường có tình trạng thiếu máu các mức độ khácnhau Tình trạng viêm: tăng bạch cầu, máu lắng, CRP, Procalcitonin Kết quảcấy máu có thể dương tính với các loại vi sinh vật Tăng ure máu, tăngglobulin gramma, toan hoá máu, tăng yếu tố dạng thấp, giảm bổ thể và phứchợp miễn dịch trong máu, tìm kháng thể kháng tụ cầu trong máu Có thể cóbất thường dịch não tuỷ Xét nghiệm nước tiểu có hồng cầu niệu, protein niệu,trụ niệu XQ tim phổi, siêu âm ổ bụng Siêu âm tim qua thành ngực, siêu âmtim qua thực quản Cắt lớp vi tính sọ não

1.2.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn: Dựa theo tiêu chuẩn DUKE cải tiến [26]

Năm 1981, Von Reyn và cộng sự đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán VonReyn chia ra 4 loại: VNTMNK chắc chắn, nhiều khả năng VNTMNK, có thểVNTMNK và loại trừ VNTMNK [36] Năm 1991 F.Delahay đã đề nghị cảitiến thêm tiêu chuẩn này với sự bổ sung thêm các dấu hiệu của siêu âm tim.Tiếp đó năm 1994, các bác sĩ ở đơn vị Viêm nội tâm mạc Duke (Durham, BắcCarolina) đưa ra tiêu chuẩn Duke, chặt chẽ hơn và nâng tỷ lệ chẩn đoán đúngVNTMNK lên cao hơn [37], [38], [39] Tiêu chuẩn Duke qua nghiên cứu đã

được đánh giá ưu việt hơn tiêu chuẩn Von Reyn và đã trở thành tiêu chuẩnđược lựa chọn trong nhiều nghiên cứu gần đây.

Tại Việt Nam y văn đầu tiên công bố về việc tìm thấy tổn thương sùi ởnhững bệnh nhân VNTMNK là công trình nghiên cứu của Phạm Gia Khải.Vào cuối thập niên 1980 qua công trình nghiên cứu 39 bệnh nhân VNTMNKtại bệnh viện Chợ Rẫy, các tác giả Trương Quang Bình, Lê Thị Thanh Thái,Nguyễn Thị Trúc đã đưa ra đề nghị cách chẩn đoán VNTMNK thể bán cấp[40] Tuy nhiên trong những năm đầu thập niên 1990, trên thế giới có nhiềucông trình được công bố về vai trò của siêu âm trong chẩn đoán VNTMNK.Đáng chú ý nhất là tiêu chuẩn chẩn đoán VNTMNK của Duke

Trong nghiên cứu này chúng tôi lựa chọn tiêu chuẩn chẩn đoán Duke cải tiến theo ESC 2015.

*Tiêu chuẩn chính

- Cấy máu dương tính:

+ Vi khuẩn điển hình gây VNTMNK từ 2 mẫu cấy máu riêng biệt Cácloại vi khuẩn Streptococcus viridans, Streptococcus bovis, nhóm HACEK,Staphylococcus aureus, hoặc Enterococcus mắc phải trong cộng đồng màkhông có một ổ nhiễm nguyên phát, hoặc

+Vi khuẩn có thể gây VNTMNK từ những mẫu cấy máu dương tínhmột cách dai dẳng:

≥ 2 mẫu cấy máu lấy cách nhau >12 giờ, hoặc

Cả 3 hay đa số trong ≥ 4 mẫu cấy máu riêng biệt (mẫu đầu và mẫucuối lấy cách nhau ≥ 1 giờ), hoặc

Một mẫu cấy máu duy nhất dương tính với Coxiella burnetil hoặcnồng độ kháng thể IgG kháng pha 1>1:800

-Hình ảnh dương tính

+ Siêu âm tim dương tính: Sùi, áp xe, giả phình, dò trong tim Thủnghoặc phình vách van Hở một phần mới xuất hiện của van nhân tạo

+ Hoạt tính bất thường quanh vị trí đặt van nhân tạo phát hiển bởi PET/

CT với 18F-FDG (Chỉ khi van nhân tạo đã được thay vào hơn 3 tháng) hoặcSPECT/CT với bạch cầu được đánh dấu phóng xạ

+ Sang thương cạnh van được xác nhận bởi MSCT tim

- Miễn dịch (viêm cầu thận, nốt osler, chấm Roth, yếu tố thấp)

- Vi khuẩn: Cấy máu dương tính không đủ tiêu chuẩn chính, bằng chứnghuyết thanh học của nhiễm trùng đang hoạt động tương ứng vi khuẩn gâybệnh (1 lần dương tính: tụ cầu coagulase (-)/vi khuẩn không gây VNTMNK)

Chẩn đoán xác định viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn khi

*Cấy được vi khuẩn trong sùi, cục tắc mạch, áp xe trong tim hoặc

*Hai tiêu chính, hoặc

*Một tiêu chuẩn chính và 3 tiêu chuẩn phụ, hoặc

*Năm tiêu chuẩn phụ

Nghi ngờ VNTMNK (có dấu hiệu VNTMNK nhưng không đủ để chẩn đoán xác định nhưng cũng không thể loại trừ) khi

*Một tiêu chuẩn chính và một tiêu chuẩn phụ

*Ba tiêu chuẩn phụ

Loại trừ VNTM khi

*Khẳng định một chẩn đoán khác, hoặc

*Khỏi sau 4 ngày điều trị kháng sinh, hoặc

*Sinh thiết hoặc tử thiết không thấy bằng chứng bệnh, hoặc

*Không đủ các tiêu chuẩn chẩn đoán như trên

1.3 BIẾN CHỨNG VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM KHUẨN

Nếu không điều trị hầu hết bệnh nhân viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn(VNTMNK) đều tử vong Dù được điều trị thì các biến chứng của VNTMNKvẫn rất nặng nề Tổn thương VNTMNK có thể phá hủy van tim, dẫn tới tìnhtrạng suy tim nặng nề, gây nên triệu chứng khó thở Những mảnh sùi của vantim có thể bung ra di chuyển theo dòng máu đi khắp cơ thể dẫn tới tắc mạch.Nếu lên não gây tai biến mạch não Nếu lên phổi gây tắc mạch phổi Ngoài racòn có thể vào các cơ quan và gây tổn thương cho các cơ quan như mắt, thận,gan, lách [1] Cụ thể:

- Biến chứng trên tim: Suy tim Áp xe vòng van Rách, thủng van tim

và đứt dây chằng tim Áp xe vỡ tim hoặc thủng cơ tim Rối loạn dẫn truyền cơtim Nhồi máu cơ tim Viêm ngoại tâm mạc Huyết khối, dò, phình mạch

- Biến chứng ngoài tim: Tắc mạch Phình mạch nấm Nhiễm khuẩn dicăn Shock nhiễm khuẩn Biến chứng thần kinh trung ương Biến chứng ở thận

1.4 ĐIỀU TRỊ VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM KHUẨN

1.4.1 Nguyên tắc điều trị viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn

Bệnh nhân viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn nên được chăm sóc điều trịnhiều chuyên khoa phối hợp: truyền nhiễm, tim mạch và chuyên gia phẫuthuật tim để tối ưu điều trị nội khoa, kháng sinh và phẫu thuật [41]

Theo dõi điều trị bệnh nhân gồm: Chẩn đoán sớm và dùng kháng sinhhiệu quả nhằm giảm biến chứng và nguy cơ phẫu thuật Không dùng chốngđông cũng như thuốc chống ngưng tập tiểu cầu để giảm nguy cơ biến chứng

tắc mạch ở bệnh nhân VNTMNK Đánh giá cần bỏ các thiết bị cấy ghépnhiễm trùng hoặc các luồng thông trong tim Xác định các bệnh nhân cầnphẫu thuật sớm

Theo dõi và phòng VNTMNK tái phát (bao gồm chăm sóc răng miệng,điều trị dự phòng kháng sinh và đóng ống động mạch, thông liên thất nếu có)

1.4.2 Điều trị ngoại khoa [24]

Mục đích cơ bản của điều trị ngoại khoa cho VNTMNK là lấy đi nhữngmảnh sùi hoặc hoại tử mà không thể điều trị nội khoa được, sửa lại van hoặcthay van bị tổn thương

Chỉ định điều trị ngoại khoa là quyết định khó khăn nhưng rất cần thiếttrong một số hoàn cảnh Khi chỉ định phải cân nhắc nhiều yếu tố và phải chú

ý thời điểm phẫu thuật

Chỉ định phẫu thuật trong VNMTNK theo ESC 2015 [26]

chứng

A Suy tim

VNTMNK trên van tự nhiên hoặc van nhân

tạo ở van động mạch chủ hoặc van hai lá với

hở van cấp nặng, tắc nghẽn hoặc dò van, gây

phù phổi kháng trị hoặc sốc tim

VNTMNK trên van tự nhiên hoặc van nhân

tạo ở van động mạch chủ hoặc van hai lá với

hở van nặng hoặc tắc nghẽn gây các triệu

chứng suy tim hoặc dấu hiệu siêu âm tim của

dung nạp huyết động kém (van hai lá đóng

sớm hoặc tăng áp phổi)

B Nhiễm khuẩn không kiểm soát được

Nhiễm khuẩn tại chỗ không kiếm soát được Khẩn I

(áp xe, giả phình, dò, sùi tăng kích thước

Nhiễm khuẩn do nấm hoặc vi khuẩn đa

VNTMNK trên van nhân tạo do tụ cầu hoặc

vi khuẩn gram âm ngoài HAECK

Khẩn/Chương

C Phòng ngừa thuyên tắc mạch

VNTMNK van động mạch chủ hoặc van hai

lá với sùi lớn (>10 mm), bệnh nhân bị một

hoặc nhiều đợt thuyên tắc mạch dù đã dùng

kháng sinh thích hợp

VNTMNK trên van động mạch chủ hoặc van

hai lá với sùi lớn (>10 mm) kèm suy tim,

nhiễm khuẩn dai dẳng hoặc áp xe

Ghi chú: Mổ tối khẩn là mổ trong vòng 24 giờ, mổ khẩn là mổ trong vòng vài ngày,

mổ chương trình là mổ sau khi đã dùng kháng sinh istn hất 1-2 tuần.

Chỉ định điều trị ngoại khoa VNTMNK nhiễm khuẩn tim bên phải

chứngĐiều trị ngoại khoa nên được xem xét trong các tình huống

sau

Vi trùng khó tiêu diệt (như nấm) hoặc nhiễm khuẩn huyết

>7 ngày (như tụ cầu vàng, trực khuẩn mủ xanh…) dù đã

dùng kháng sinh đầy đủ

IIaHoặc mảnh sùi van 3 lá dai dẳng >20mm sau tắc mạch

phổi tái lại có hay không có suy tim phải kèm theo

Hoặc suy tim phải thứ phát do hở van ba lá nặng đáp ứng

kém lợi tiểu

1.5 VAI TRÒ SIÊU ÂM TIM VỚI VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM KHUẨN 1.5.1 Đại cương siêu âm tim

Lịch sử siêu âm tim

Siêu âm tim là một phương pháp thăm dò không xâm nhập, tin cậy, đơngiản, giúp ta khảo sát hình thái, chức năng và huyết động học của các buồngtim, vách tim, màng ngoài tim, các mạch máu lớn nối với tim

Đầu những năm 1950, Hertz và Edler đã sử dụng siêu âm để đánh giáhoạt động van hai lá Những năm 1960 Harver Feigenbaum đã chuẩn hoá việc

sử dụng lâm sàng siêu âm tim M-mode để đánh giá định lượng kích thước tâmthất trái Năm 1970 siêu âm tim 2 chiều, Doppler tim ra đời, năm 1980Doppler màu ra đời tạo nhiều phương pháp mới đánh giá thường quy giải

phẫu tim và huyết động tim tại giường bệnh Đến năm 1976 L.Frazin lần đầu

tiên SATQTQ kiểu M-mode [42] nhằm khảo sát chức năng thất trái Năm

1977, Hisanaga và cộng sự lần đầu tiên sử dụng SATQTQ kiểu 2D [43], [44]

Tại Việt Nam, SATQTQ lần đầu tiên được thực hiện tại Viện Timthành phố Hồ Chí Minh vào cuối năm 1996, tại Viện tim mạch Việt Namtháng 4 năm 1997 và Quân Y viện 108 vào tháng 12 năm 1997

Vai trò siêu âm tim đối với VNTMNK

Siêu âm tim M-mode Năm 1973 Dillon và cộng sự đã phát hiện “sùi”đầu tiên trên siêu âm M-mode, được mô tả như là một tổ chức lởm chởm, đậm

âm đối lập với tổ chức tim bình thường, không đồng nhất về echo thườngsáng hơn tổ chức nội mạc van tim và không hạn chế sự di động của van tim[45] Theo Yvorchuk và cộng sự báo cáo trên siêu âm tim M-mode tỉ lệ pháthiện sùi chỉ vào khoảng 14-75% [46]

Siêu âm tim 2D (Two Dimensional) Với siêu âm tim hai chiều sự địnhhướng không gian được cả thiện Năm 1976 báo cáo của Gilbert đã phát hiện

ra sùi bằng việc phối hợp giữa siêu âm M-mode và 2D Sùi được mô tả như làmột tổ chức di động rất nhanh gắn trên các van tim và nội mạc thất trái [46].Biến chứng áp xe có từ 10-15% đối với van tự nhiên, 50-60% với van nhântạo Áp xe được xác định là một vùng hoại tử có chứa mủ và xâm lấn vàovòng van hoặc cơ tim Trên siêu âm áp xe là một vùng giảm echo (loãng âm)

ở giữa vòng van hoặc gần về phía cấu trúc cơ tim ở van bị nhiễm khuẩn [47].Huyết khối chiếm 20-40% nguy cơ cao khi sùi lớn hơn 10 mm, có nhiều sùihoặc sùi di động

Nguyên lý siêu âm tim: Là những rung động cơ giới có cùng bản chấtvới các âm thanh nghe được (20Hz -20KHz) và có tần số từ 20Khz-1GHz.Tuy nhiên trong y học thường sử dụng tần số sóng 1-10 Mhz, sóng siêu âmchỉ lan truyền trong môi trường vật chất có tính chất chun giãn và có thể biếndạng được Đối với người lớn siêu âm tim thường dùng đầu dò có tần số thấp2-5 MHz, đối với trẻ em dùng tần số 4-7 MHz, với mạch máu dùng tần số cao5-15 MHz

Các kiểu siêu âm tim: A-Mode, B-Mode, siêu âm ba bình diện, hìnhảnh hoà âm mô

Các loại siêu âm tim thường sử dụng trên lâm sàng

Phân theo nguyên lý hoạt động Siêu âm tim một chiều: Thăm dò cácthành phần giải phẫu của tim bởi một chùm siêu âm duy nhất Siêu âm tim 2chiều: thấy được những nhát cắt về giải phẫu tim Hình ảnh thấy được gầngiống như giải phẫu thực của nó do sự quét nhanh từ đầu dò nhiều chùm siêu

âm và do tác dụng tồn lưu ánh sáng trên màn hình Siêu âm Doppler: bằnghiệu ứng Doppler, người ta đã đưa vào sử dụng Doppler xung, Doppler liêntục, Doppler màu, Doppler tổ chức giúp cho khảo sát được biến đổi hình thái,chức năng và huyết động của tim

Phân loại theo vị trí làm siêu âm tim Siêu âm tim qua thành ngực, siêu

âm tim qua thực quản Siêu âm tim qua thành ngực được xem là phương tiệnchẩn đoán hình ảnh đầu tiên cần thực hiện trong tất cả các trường hợp nghingờ VNTMNK (khuyến cáo loại I theo ESC) Siêu âm tim qua thực quảnđược khuyến cáo trong các trường hợp sau:

Nghi ngờ VNTMNK trên lâm sàng

Siêu âm tim qua thành ngực

Van nhân tạo

Thiết bị trong tim

SATQTN không xác định chẩn đoán

SATQTN dương tính SATQTNâm tính

Nếu SATQTQ lần đầu âm tính nhưng vẫn

nghi ngờ VNTMNK, lập lại SATQTN và/

hoặc SATQTQ sau 5-7 ngày

Ngoài ra SATQTN và SATQTQ còn có vai trò quan trọng trong theodõi bệnh nhân được điều trị nội khoa: khi nghi ngờ có biến chứng mới xuấthiện (khuyến cáo loại I) và để theo dõi sự thay đổi kích thước của sùi (khuyếncáo IIa) Siêu âm tim qua thực quản trong khi mổ được chỉ định cho tất cảbệnh nhân VNTMNK được điều trị ngoại khoa (khuyến cáo loại I) Siêu âmtim qua thành ngực được chỉ định sau khi kết thúc liệu trình kháng sinh chotất cả bệnh nhân nhằm đánh giá hình thái và chức năng tim và van tim(khuyến cáo loại I).

Các tổn thương tại tim trên siêu âm tim ở bệnh nhân viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn [26]

Tổn thương Giải phẫu Hình ảnh siêu âm tim

Sùi Khối sùi xâm lấn nội tâm mạch

hay xâm lấn sâu trong cơ tim

Khối di động hay không di động trên van tim, trong cấu trúc nội tâm mạc khác

Abcess

Hốc xung quanh van tim với hoại

tử và chảy mủ không thông thương với cấu trúc tim và mạch máu

Một vùng quanh van dày, đồng nhất đậm âm hoặc rỗng âm

Giả phình Hốc cạnh van thông thương với

tim và mạch máu

Khoảng trống siêu âm ở quanh van, đập theo nhịp tim, có dòng máu bên trong

Thủng Sự mất liên tục của tổ chức nội

mạc

Sự mất liên tục tổ chức nội mạc phát hiện qua phổ Doppler mạch máu

Đứt Giữa hai hốc là một lỗ thủng

Doppler màu cho thấy sự thông thương hai hốc cạnh nhau (lỗ thủng)

Phình van Phình hình túi trên van Hình túi lồi lên trên van

Nứt van nhân

tạo Nứt van nhân tạo

Hở cạnh van qua siêu âm tim qua thành ngực hoặc thực quản

có thể kèm theo kém vận động giật của van nhân tạo

Hình 1.3 Sùi lớn van ba lá trên siêu âm tim qua thực quản

Hình 1.4 Sùi van động mạch chủ trên siêu âm qua thành ngực

Hình 1.5 Sùi van 2 lá

1.5.2 Siêu âm tim qua thành ngực trong viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn

Siêu âm tim là phương tiện hiệu quả phát hiện mảnh sùi đặc hiệu (tiêuchuẩn chính trong tiêu chuẩn Duke) nhằm chẩn đoán VNTMNK Sùi là tiêuchuẩn vàng trong chẩn đoán VNTMNK [48] Siêu âm tim cũng góp phần theodõi điều trị, phát hiện các biến chứng trong tim của VNTMNK và góp phầnquyết định chỉ định phẫu thuật [38] Siêu âm tim giúp xác định bệnh lý vanhay bệnh tim bẩm sinh (BTBS), bệnh nền của VNTMNT hoặc xác địnhVNTMNT xảy ra trên tim không có bệnh lý từ trước trên van SATQTQ nhậyhơn SATQTN trong phát hiện mảnh sùi [49], [50]

Chỉ định SATQTN [51] với van tự nhiên nhóm I

- Phát hiện và mô tả đặc điểm các tổn thương van, ảnh hưởng lên huyếtđộng và/hoặc bù trừ thất

- Phát hiện và mô tả đặc điểm các mảnh sùi trên bệnh nhân bị BTBSnghi ngờ có VNTMNT

- Phát hiện các bất thường kết hợp (td: áp xe, shunts)

- Tái lượng định VNTMNT phức tạp (td: vi trùng độc tính cao, rối loạnhuyết động nặng, tổn thương van ĐMC, sốt kéo dài hoặc nhiễm trùng huyếtkéo dài, thay đổi lâm sàng hoặc triệu chứng cơ năng xấu hơn)

- Lượng định bệnh nhân nghi ngờ cao có VNTMNT nhưng cấy máu âmChỉ định nhóm IIa

- Lượng định bệnh nhân có nhiễm trùng huyết không staphylococcus kéodài nhưng không rõ nguồn xuất phát

- Lượng định nguy cơ trên bệnh nhân đã biết VNTMNT

1.5.3 Siêu âm tim qua thực quản trong viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn

Siêu âm tim qua thực quản là phương pháp thăm dò các cấu trúc tim vàmột số mạch máu lớn trong trung thất, với đầu dò siêu âm gắn vào ống nội soimềm, được đưa vào trong lòng thực quản dạ dày

Chỉ định siêu âm tim qua thực quản [51], [52], [53]

- Nhóm các bệnh nhân mà SATQTN cho hình ảnh không rõ như: Béophì, có bệnh phổi mạn tính, mới mổ xương ức thượng vị Tìm huyết khối nhĩ,tiểu nhĩ (trước mổ tim kín, hẹp 2 lá, sốc điện) Viêm nội tâm mạc nhiễmtrùng: van tự nhiên, van nhân tạo Bóc tách ĐMC Đứt cột cơ Bệnh tim bẩmsinh:các cấu trúc phía sau (TMP, thân chính và nhánh ĐMP, tiểu nhĩ), hẹp eoĐMC, thông liên nhĩ

- SATQTQ trong phẫu thuật: Theo dõi chức năng thất trái Lượng địnhtưới máu cơ tim Phát hiện hở van Phát hiện bọt khí trong lòng mạch, xảy ra

do thủ thuật ngoại Khảo sát kết quả phẫu thuật: sửa van, đóng shunt Xácđịnh vị trí vào và ra của bóc tách ĐMC

- SATQTQ trong phòng hồi sức: Hình ảnh rõ hơn siêu âm qua thànhngực Có trong tất cả các chỉ định của siêu âm qua thành ngực ở phòng hồi sức

- Trong phòng thông tim: Xác định vị trí ống thông khi cần chọc xuyênvách tim (VLN, VLT) Nong van bằng bóng Hủy đường dẫn truyền hoặc ổngoại vị bằng điện

Chống chỉ định siêu âm tim qua thực quản

- Bệnh lý thực quản: Nuốt nghẹn mức độ nặng Hẹp thực quản Túithừa thực quản Xuất huyết do dãn tĩnh mạch thực quản (esophageal varices).Ung thư thực quản

- Bất thường cột sống cổ: Bất thường nặng ở khớp xương axis – atlas.Điều kiện chỉnh trực ngăn cản gập cột sống cổ

Các mặt cắt cơ bản của siêu âm tim qua thực quản

- Mặt cắt qua dạ dày:Mặt cắt qua dạ dày của tim trái Mặt cắt qua dạdày của tim phải

- Mặt cắt ở phần thấp của thực quản:

- Mặt cắt ở phần giữa thực quản:

- Cắt ngang qua van ĐMC

- Cắt qua phần cao của thực quản

- Cắt qua tĩnh mạch phổi

Ưu điểm siêu âm tim qua thực quản chẩn đoán bệnh VNTMNK

Nhìn rõ các cấu trúc tim hơn do đầu dò có tần số cao và ở ngay sau tim,không bị cản trở bởi lồng ngực có thể: Quan sát được những sùi nhỏ Quan sát

rõ nhĩ trái, ĐMC, van ĐMP, TMC trên và van nhân tạo Nhìn rõ các biến

chứng của VNTMNK như: đứt dây chằng, thủng van, áp xe Độ nhậy caotrong việc phát hiện tổn thương sùi và biến chứng tim của VNTMNK [54],[47], [55].

1.5.4 So sánh siêu âm tim thành ngực và siêu âm tim thành ngực

Siêu âm tim thành ngực và siêu âm tim thành ngực đều có vai trò quan

trọng trong chẩn đoán và đánh giá VNTMNK

Độ chính xác của siêu âm tim qua thành ngực trong VNTMNK pháthiện cục sùi là khác nhau theo mỗi nghiên cứu Theo hội tim mạch châu âu

2015 độ nhạy của siêu âm tim qua thành ngực khoảng 70% đối với van tựnhiên, và 50% đối với van nhân tạo, và độ đặc hiệu khoảng 90% [56] Theophân tích gộp 16 nghiên cứu độ nhạy siêu âm tim qua thành ngực khoảng66% và độ đặc hiệu 95% với van tự nhiên [57] Nhiều vị trí siêu âm tim quathành ngực khó xác định cục sùi như cản âm kém, tổ chức dưới van dày,canxi hóa van nhiều, bóng cản van nhân tạo, hoặc cục sùi mới khu trú, dichuyển Đo kích thước cấu trúc trên siêu âm qua thành ngực cũng bị giới hạnbởi chất lượng ảnh, siêu âm tim qua thành ngực cũng khó phát hiện các khốisùi nhỏ có thể bỏ sót (đường kính < 3 mm)

SATQTQ trong chẩn đoán độ nhạy cao trong phát hiện các cục sùi trênvan hoặc các biến chứng khác Độ nhạy phát hiện sùi khoảng 96% với van tựnhiên và 92% với van nhân tạo, độ đặc hiệu là 90% Độ nhạy và độ đặc hiệuvới phát hiện áp xe khoảng 90% [26]

1.6 MỘT SỐ NGHIÊN CỨU TRONG NƯỚC VÀ NƯỚC NGOÀI VỀ VAI TRÒ SIÊU ÂM TIM TRONG VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM KHUẨN

Nghiên cứu Vũ Kim Chi 2002 về “vai trò của siêu âm tim qua thựcquản trong chẩn đoán VNTMNK” tại Viện tim mạch trên 50 bệnh nhânVNTMNK thì tỷ lệ phát hiện sùi của SATQTN là 74,3%, nhưng SATQTQ là

97% Trong đó có 9 bệnh nhân được phẫu thuật kết quả đối chiếu thấySATQTN không phát hiện biến chứng áp xe nào Còn SATQTQ phát hiệnđược 1 trong 2 ổ áp xe, 2 trong 3 trường hợp thủng van tim, phát hiện đúng 1trường hợp đứt dây chằng Có 8 bệnh nhân mang van nhân tạo phát hineejđược 1 bệnh nhân có biến chứng tại van tim, trường hợp này SATQTN chỉnghi ngờ huyết khối tại van còn SATQTQ phát hiện thấy huyết khối và ổ áp

xe tại vòng van khi đối chiếu phẫu thuật thấy kết quả chỉ có ổ áp xe nhưngkhông thấy huyết khối Kết luận nghiên cứu: SATQTQ giúp bác sĩ phát hiệnchính xác vị trí, số lượng và kích thước của những tổn thương sùi tại van, sovới SATQTN thì SATQTQ có vai trò vượt trội hơn cả về khả năng phát hiệnsùi và các biến chứng [58]

Theo nghiên cứu “dự đoán sớm tử vong trong viện ở bệnh nhânVNTMNK” của Vivian H Chu và cộng sự thực hiện từ năm 1996 đến 2001

có tất cả 351 bệnh nhân chắc chắn hoặc có thể bị VNTMNK theo tiêu chuẩnDuke [10], [59] Kết quả có 267 bệnh nhân được SATQTN hoặc SATQTQhoặc cả hai được đưa vào phân tích Có 241 bệnh nhân (90%) đượcSATQTN, có 176 bệnh nhân (66%) được SATQTQ và có 153 bệnh nhân(57%) được cả SATQTN và SATQTQ Có 165 bệnh nhân (62%) bệnh nhân

có sùi trên siêu âm tim Trong đó sùi van động mạch chủ 36 bệnh nhân, sùivan hai lá 95 bệnh nhân, sùi van ba lá 23 bệnh nhân và có 3 bệnh nhân sùi vanđộng mạch phổi Có 28 bệnh nhân có áp xe (10%) và có 97 bệnh nhân (36%)

có hở van tim mới mức độ trung bình hoặc nặng

Theo nghiên cứu ”Cải tiến chẩn đoán áp xe bằng SATQTQ ở bệnhnhân VNTMNK” của Daniel WG và cộng sự [47] Từ năm 1984 đến 1989 có

118 bệnh nhân được nghiên cứu tại trường Hannover (Đức) có 80 nam và 38

nữ tuổi từ 17 đến 74 trung bình 47,8±14,4 Bệnh nhân có tổn thươngVNTMNK ghi nhận trong phẫu thuật là 109 trường hợp, và khám nghiệm tử

thi là 9 trường hợp, 11 trường hợp phẫu thuật cũng trải qua khám nghiệm tửthi sau phẫu thuật Tổng số có 137 van tim bị VNTMNK: trong đó có 59 vanđộng mạch chủ, 41 van hai lá, 3 van ba lá và 34 trên thiết bị nhân tạo Trong

109 bệnh nhân được phẫu thuật chỉ định phẫu thuật dựa trên suy tim tiến triểnhoặc nhiễm trùng dai dẳng, không có bệnh nhân nào chỉ định phẫu thuật vìđơn độc phát hiện áp xe trên siêu âm tim Đánh giá tổn thương giải phẫu trongphẫu thuật hoặc khám nghiệm tử thi thấy tổng cộng 46 vị trí áp xe, xác định ở

44 trong số 118 bệnh nhân(37,3%) 14 ổ áp xe ở gốc van động mạch chủ tựnhiên, 16 ổ áp xe ở vòng van nhân tạo (12 ở van động mạch chủ, 4 ổ áp xevan hai lá), 9 ổ áp xe ở vách liên thất, 6 bệnh nhân áp xe van hai lá tự nhiên, 1bệnh nhân áp xe ở cơ nhú

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

Tất cả bệnh nhân viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn trên van tự nhiên theotiêu chuẩn DUKE cải tiến 2015 được phẫu thuật tim tại viện tim mạch ViệtNam từ tháng 01 năm 2016 đến tháng 07 năm 2019

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân VNTMNK không được phẫu thuật

- VNTMNK trên van nhân tạo

- VNTMNK kèm theo bệnh tim bẩm sinh

- Bệnh nhân từ chối tham gia nghiên cứu

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang và so sánh đối chứng

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu

Tất cả bệnh nhân VNTMNK trong tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân từtháng 01 năm 2016 đến tháng 07 năm 2019

2.2.3 Chọn mẫu nghiên cứu

Phương pháp chọn mẫu thuận tiện Chúng tôi lựa chọn liên tiếp được

109 bệnh nhân VNTMNK được phẫu thuật tại Viện tim mạch Việt Nam phùhợp tiêu chuẩn nghiên cứu

2.2.4 Các bước tiến hành

Sơ đồ nghiên cứu

Tất cả các bệnh nhân nghiên cứu vào viện đều được thu thập thông tin:tuổi (tính theo năm dương lịch vào viện trừ năm sinh), giới (gồm nam và nữ),thời gian vào viện Khai thác tiền sử, bệnh sử, khám lâm sàng khảo sát cácvấn đề theo bệnh án nghiên cứu Làm các thăm dò cận lâm sàng: Điện timthường quy 12 chuyển đạo, X quang tim phổi, xét nghiệm máu và các thăm

dò cần thiết khác Siêu âm tim qua thành ngực và qua thực quản (nếu có),được phẫu thuật tim tại phòng C8 Viện tim mạch Việt Nam lựa chọn vào vàonghiên cứu Các bệnh nhân thu thập số liệu hồi cứu được thu thập thông tin từbệnh án nội trú tại phòng lưu trữ hồ sơ của Bệnh viện Bạch Mai Các thông sốnghiên cứu theo mẫu riêng

Bệnh nhân được chẩn đoán viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn: Đã được khám lâm sàng, xét nghiệm máu và siêu âm tim qua thành ngực và qua thực quản, phẫu thuật

LoạiNhóm tiến cứu

Được phẫu thuật

Phẫu thuật tim khi có chỉ định phẫu thuật Đánh giá các tổn thương sùi,

áp xe, đứt dây chằng, thủng van tim, mất tổ chức lá van, mức độ van Phẫuthuật sửa van hoặc thay van, xử trí các tổn thương tim khác kèm theo

2.2.4.1 Phương pháp tiến hành siêu âm Doppler tim qua thành ngực và qua thực quản [60], [61], [62]

Địa điểm: phòng thăm dò siêu âm tim viện tim mạch Việt Nam

Phương tiện: Máy siêu âm Doppler tim

Các kỹ thuật siêu âm tim cần thực hiện: Siêu âm TM, 2D, Doppler vàDoppler màu

Các mặt cắt cơ bản trên siêu âm tim qua thành ngực

- Cạnh ức trái: trục dọc Đánh giá tổng quan cấu trúc tim, buồng tim,chức năng tâm thu thất Thực hiện các đo chuẩn: kích thước nhĩ trái, gốc độngmạch chủ, đường kính tâm thu và tâm trương thất trái, kích thước thất phải vàcác thông số chức năng thất phải Trên doppler đánh giá hở hai lá, hở chủ

- Cạnh ức trái: buồng nhận thất phải Đánh giá trục dọc thất phải, nhĩphải, quan sát rõ van 3 lá và vận tốc hở Trên doppler đánh giá hở ba lá

- Cạnh ức trái: Trục ngắn Quan sát chức năng toàn bộ thất trái và từngvùng từ đáy đến đỉnh, cột cơ, van 2 lá, van động mạch chủ, buồng tống thấtphải, van động mạch phổi Trên doppler đánh giá hở chủ, hở 2 lá

- Từ mỏm: 3 và 5 buồng 4 buồng đánh giá vách liên thất, thành bênthất trái, van 2 lá, van 3 lá, vách liên nhĩ, tĩnh mạch phổi 5 buồng: quan sátthêm van động mạch chủ và gốc động mạch chủ Doppler đánh giá hở hẹp 2

lá, hở hẹp chủ, hở hẹp 3 lá

- Từ mỏm: 2 và 3 buồng Thành trước và dưới thất trái, nhĩ trái, van 2

lá, 3 buồng: van động mạch chủ và gốc động mạch chủ, thành bên dưới vàtrước vách thất trái Doppler đánh giá hở 2 lá, hở chủ

- Dưới sườn: Đánh giá tốt trên bệnh nhân phổi ứ khí nhiều, trục dọctương tự như cạnh ức nhưng quan sát rõ hơn vùng mỏm, nhĩ phải, tĩnh mạchchủ dưới, vách liên nhĩ.

- Trên hõm ức: đánh giá động mạch chủ lên, cung động mạch chủ, cácmạch máu thân cánh tay đầu, động mạch chủ xuống, động mạch phổi chính, độngmạch phổi phải Đánh giá vận tốc chênh áp qua van trong hẹp chủ, dòng máungược thì tâm trương trong hở chủ Có thể quan sát các bệnh động mạch chủ

Các thông số đánh giá trên siêu âm TM và 2D

- Đường kính nhĩ trái cuối tâm thu (LA): đơn vị mm Theo chiều trướcsau đo ở mặt cắt trục dọc qua gốc động mạch chủ và đo ngang mức xoangValalva động mạch chủ sử dụng kỹ thuật đo truyền thống từ bờ trong tới bờtrong của buồng nhĩ trái

- Đường kính lòng gốc động mạch chủ (ĐMC): đơn vị mm Trên siêu

âm 2D thành ngực, kích thước gốc động mạch chủ đo được ở mặt cắt trục dọccạnh ức, quan sát được gốc động mạch chủ và động mạch chủ lên đoạn ngắn

- Đường kính thất trái cuối thì tâm trương (Dd), đường kính thất tráicuối thì tâm thu (Ds): đơn vị mm Các đường kính trong của thất trái được đotrên mặt cắt trục dọc cạnh ức, vuông góc với trục thất trái, tại vị trí đầu mútcủa van hai lá

- Phân suất tống máu thất trái (EF): đơn vị % Cách tính phân suất tốngmáu (EF) từ EDV và ESV EF=(EDV-ESV)/EDV Trên siêu âm 2D phân suấttống máu thất trái đo theo phương pháp Simson

Đánh giá các thương tổn VNTMNK (đặc điểm tổn thương trên siêu

âm đã mô tả trong tổng quan tài liệu)

- Đánh giá phát hiện tổn thương sùi, vị trí số lượng, kích thước sùi

- Đánh giá tổn thương: áp xe van tim, thành động mạch chủ, thủng vantim, đứt dây chằng van tim, thủng lá van, mất tổ chức lá van Tình trạng huyếtkhối, mức độ hở các van tim