BƯỚC đầu NGHIÊN cứu đặc điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG và kết QUẢ điều TRỊ BỆNH VIÊM nội tâm mạc NHIỄM KHUẨN

SỞ Y TẾ HÀ NỘI BỆNH VIỆN TIM HÀ NỘI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CẤP CƠ SỞ NĂM 2018 B¦íC ĐầU NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, CậN LÂM SàNG Và KếT QUả ĐIềU TRị BệNH VIÊM NộI TÂM MạC NHIễM KHUẩN TạI BệNH VIệN TIM Hà NộI C quan quản lý đề tài: BỆNH VIỆN TIM HÀ NỘI Chủ nhiệm đề tài: Nguyễn Thị Việt Nga Hà Nội, năm 2019 MỤC LỤC DANH MỤC BẢNG DANH MỤC BIỂU ĐỒ ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn (VNTMNK) tình trạng bệnh lý viêm nhiễm với tổn thương chủ yếu lớp nội mạc tim Biểu đại thể thường thấy tổn thương sùi loét van tim Đây bệnh lý nhiễm trùng nặng gây chết người với diễn biến phức tạp Ngày nay, dịch tễ học VNTMNKK trở nên phức tạp có tham gia nguy nhiễm trùng từ dịch vụ chăm sóc sức khỏe thay đổi tỷ lệ nhiễm trùng tụ cầu ngày phổ biến Từ dẫn đến hạn chế điều trị nội khoa hay phẫu thuật Việc điều trị VNTMNK gặp nhiều khó khăn chẩn đốn muộn ln khơng phải dễ dàng triệu chứng thường không đặc hiệu Hiện tiêu chuẩn Duke cải tiến dùng phổ biến để chẩn đoán bệnh Cấy máu siêu âm tim xem hai phương tiện cận lâm sàng giúp chẩn đoán VNTMNK Ngày nay, với đời nhiều loại kháng sinh phát triển phương pháp chẩn đốn đại góp phần mang lại thành công đáng kể bệnh lý Tuy nhiên, nước phát triển tỷ lệ tử vong cao, bệnh nhân VNTMNK cấy máu khơng tìm thấy tác nhân gây bệnh (VNTMNK cấy máu âm tính) Điều trị kháng sinh gặp nhiều khó khăn phần lớn điều trị theo kinh nghiệm Tiếp theo đó, phẫu thuật đặt điều trị nội khoa thất bại có biến chứng suy tim tiến triển tình trạng van bị hủy hoại…Mặt khác, yếu tố nguy cơ, tiên lượng liên quan đến phẫu thuật tử vong sau cịn chưa làm rõ Ở Việt Nam, có chẩn đốn sớm biện pháp can thiệp tích cực tỷ lệ tử vong VNTMNK cịn cao Và chưa có nhiều nghiên cứu đánh giá đầy đủ đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng VNTMNK để biết nhanh sớm bệnh nhân có tiên lượng xấu giúp có biện pháp can thiệp hiệu nhằm cải thiện tiên lượng cải thiện kết điều trị cho bệnh nhân mắc VNTMNK, hạn chế tử vong Với lý nêu trên, tiến hành nghiên cứu: “Bước đầu nghiên cứu triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng kết điều trị bệnh viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn bệnh viện Tim Hà Nội” với hai mục tiêu chính: Nghiên cứu số đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh nhân viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn điều trị bệnh viện Tim Hà Nội Đánh giá kết điều trị bệnh nhân viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn bệnh viện Tim Hà Nội CHƯƠNG TỔNG QUAN Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn (VNTMNK) tình trạng bệnh lý nặng liên quan với tỷ lệ tử vong cao nhiều biến chứng nặng nề 1.1 Nguy mắc bệnh Các bệnh nhân có nguy mắc VNTMNK cao nhất, nhóm BN sau: • BN có van nhân tạo vật liệu nhân tạo dùng sửa van: BN có nguy VNTMNK cao hơn, mắc biến chứng nặng nhiều tỷ lệ tử vong nhiễm trùng cao bệnh nhân có van tự nhiên vi khuẩn gây bệnh Nhóm bao gồm trường hợp thay van sinh học qua da • BN có tiền sử VNTMNT: BN có nguy mắc VNTMNK cao hơn, tỷ lệ tử vong, biến chứng cao BN VNTMNK lần • BN có bệnh tim bẩm sinh tím chưa điều trị BN có bệnh tim bẩm sinh có luồng thơng, ống mạch thiết bị nhân tạo khác sau phẫu thuật Với BN sau phẫu thuật sửa chữa khơng cịn luồng thơng, phác đồ dự phòng khuyến cáo tháng đầu sau phẫu thuật sau q trình nội mạc hóa hoàn toàn vật liệu nhân tạo diễn Phác đồ dự phịng kháng sinh cần cân nhắc nhóm BN có nguy VNTMNK cao thực thủ thuật có nguy cao (khuyến cáo mức độ IIa, chức C theo ESC 2016) Phác đồ dự phịng kháng sinh khơng khuyến cáo cho BN có nguy VNTMNK vừa, ví dụ trường hợp van ĐMC lá, sa VHL, hẹp van ĐMC vơi hóa… Tuy nhiên, nhóm BN có nguy vừa cao cần tư vấn kỹ tầm quan trọng vệ sinh miệng thân thể Các biện pháp vệ sinh nói chung áp dụng cho BN nhân viên y tế tốt cần áp dụng cho toàn cộng đồng nói chung, VNTMNK thường xẩy BN mà không rõ bệnh tim từ trước Bảng 1.1 Các biện pháp phịng ngừa khơng đặc hiệu cần áp dụng BN nguy cao nguy vừa Các biện pháp tốt cần áp dụng cho tồn cộng đồng nói chung đặc biệt nhấn mạnh nhóm BN nguy cao: Vệ sinh miệng vệ sinh da Cần khám nha sĩ lần năm BN nguy cao năm với nhóm cịn lại Khơng để vết thương nhiễm trùng Điều trị triệt để giảm tối đa tình trạng mang vi khuẩn mãn tính: da, nước tiểu Điều trị khỏi tình trạng nhiễm khuẩn kháng sinh Không tự dùng kháng sinh Áp dụng biện pháp kiểm soát nhiễm khuẩn chặt chẽ với thủ thuật có nguy Khơng khuyến khích xăm da tạo lỗ khun Hạn chế sử dụng đường truyền thủ thuật xâm nhập Ưu tiên đường truyền ngoại vi trung tâm, thay hệ thống đường truyền ngoại vi 3-4 ngày Tuân thủ chặt chẽ quy tắc chăm sóc đường truyền ngoại vi trung tâm 1.2 Các tình thủ thuật có nguy 1.2.1 Thủ thuật Thủ thuật có nguy bao gồm thủ thuật liên quan đến nướu quanh chóp răng, tạo vết thương màng nhầy miệng Vớt thiết bị implants chưa có chứng để chống định tất BN có nguy Chỉ định cần cân nhắc trường hợp cụ thể BN cần thông báo điều cần theo dõi chặt chẽ Bảng 1.2 Khuyến cáo dự phịng VNTMNK nhóm BN nguy cao theo loại thủ thuật có nguy Khuyến cáo A B Thủ thuật Dự phòng kháng sinh nên định cho thủ thuật liên quan đến thao tác vùng nướu vùng quanh chóp rang có gây vết thương màng nhầy IIa C Dự phịng kháng sinh khơng khuyến cáo cho gây tê chỗ mô không nhiễm trùng, điều trị sâu nông, tháo mắc cài, chụp X quang răng, đặc điều chỉnh dụng cụ chỉnh nha, niềng răng, chấn thương môi niêm mạc miệng III C III C Thủ thuật đường hô hấp Dự phịng kháng sinh khơng khuyến cáo cho thủ thuật đường hô hấp, bao gồm soi phế quản, nội soi hầu họng, đặt nội khí quản C Thủ thuật dày ruột sinh dục tiết niệu siêu âm tim qua thực quản Dự phịng kháng sinh khơng khuyến cáo cho nội soi dày, nội soi đại tràng, nội soi bàng quang, sinh thường sinh mổ, siêu âm tim qua thực quản D Mức Mức khuyến cáo chứng III C III C Thủ thuật da mơ mềm Dự phịng kháng sinh khơng khuyến cáo cho thủ thuật 1.2.2 Các thủ thuật có nguy khác Hiện khơng có chứng thuyết phục vi khuẩn xuất phát từ thủ thuật đường hô hấp, thủ thuật dày ruột sinh dục tiết niệu, bao gồm sinh thường, sinh mổ, thủ thuật da thủ thuật xương khớp gây VNTMNT 1.2.3 Cách phịng ngừa thực thủ thuật miệng Dự phòng kháng sinh nên cân nhắc nhóm BN có nguy VNTMNK cao nhất, thực thủ thuật miệng bảng không khuyến cáo tình khác Mục đích dự phịng kháng sinh BN streptococci miệng Bảng tổng kết phác đồ dự phòng kháng sinh trước thực thủ thuật miệng Kháng sinh nhóm fluoroquinolones nhóm glycopeptides khơng khuyến cáo khơng chắn tính hiệu khả gây đề kháng thuốc Không nên sử dụng cephalosporins BN có tiền sử phản vệ, phù mạch mề đay dùng penicillin ampicillin phản ứng chéo Bảng: Khuyến cáo dự phòng cho thủ thuật miệng nguy cao BN có nguy cao Liều 30-60 phút Trường hợp trước thủ thuật Kháng sinh Trẻ em Không dị ứng với penicillin ampicillin Người lớn Amoxicillin 50 mg/kg uống 2g uống tiêm a ampicillin tiêm tĩnh mạch tĩnh mạch Dị ứng với penicillin Clindamycin ampicillin a 20 mg/kg uống 600 mg uống hoặc tiêm tĩnh tiêm tĩnh mạch mạch Có thể thay cephalexin 2g tĩnh mạch với người lớn 50 mg/kg tĩnh mạch với trẻ em, cefazolin ceftriaxone 1g tĩnh mạch cho người lớn 50 mg/kg tĩnh mạch cho trẻ em 1.2.4 Dự phịng thực thủ thuật khơng phải miệng Dự phịng kháng sinh hệ thống khơng khuyến cáo cho thủ thuật thủ thuật miệng Điều trị kháng sinh cần thiết thủ thuật xâm nhập thực bối cảnh nhiễm trùng 10 1.2.4.1 Thủ thuật đường hô hấp BN có nguy cao thực thủ thuật đường hô hấp xâm nhập để điều trị nhiễm trùng biết (như dẫn lưu áp xe) cần điều trị kháng sinh có thành phần diệt tụ cầu 1.2.4.2 Thủ thuật dày ruột sinh dục tiết niệu Trong trường hợp có nhiễm trùng, điều trị kháng sinh định để phòng nhiễm trùng vết thương nhiễm khuẩn liên quan với thủ thuật đường dày ruột sinh dục tiết niệu bệnh nhân có nguy cao, cần cân nhắc phác đồ kháng sinh có thành phần diệt cầu khuẩn ruột (ví dụ ampicillin, amoxicillin, vancomycin BN khơng dung nạp beta lactams) Đặt vòng tránh thai xem chống định, có chứng thấp Dùng vòng tránh thai coi chấp nhận được, đặc biệt biện pháp tránh thai khác khơng khả thi BN nữ có nguy nhiễm trùng sinh dục thấp 1.2.4.3 Thủ thuật da xương Đối với BN nguy cao, trải qua thủ thuật có liên quan đến vùng da nhiễm trùng (như áp xe miệng), tổ chức xương, cần cân nhắc phác đồ kháng sinh diệt tụ cầu liên cầu tan huyết beta 49 Biến chứng abcess vòng van gặp bệnh nhân (16%), abcess van động mạch chủ gặp nhiều bệnh nhân, van ba bệnh nhân van hai bệnh nhân - Kết cấy máu: Bảng 3.7 Kết nghiên cứu đặc điểm cấy máu N Tỷ lệ % Cấy máu dương tính 26 52 Dùng kháng sinh trước nhập viện 26 52 Staphylococcus aureus 18 xylosus Lugdunesis Tổng 11 22 Streptococcus sanguinis pneumoniae Gordonii oralis Spp Tổng 14 Stenotrophomonas maltophilia Abiotrophia defectiva Burkholderia cepacia Globicatella sanguinis Cầu khuẩn Tỷ lệ bệnh nhân có kết cấy máu dương tính 52% (n=26) 40% (n=20) bệnh nhân có kết cấy máu âm tính Có trường hợp khơng cấy VNTMNK cũ, khỏi nhiễm trùng 3.2 Điều trị viện Bảng 3.8 Kết nghiên cứu biện pháp điều trị Biện pháp điều trị Điều trị nội khoa đơn Số lượng bệnh nhân Tỷ lệ % 18 36 50 Điều trị nội khoa phẫu thuật 32 64 Vị trí tổn thương Van hai phẫu thuật 14 28 Van động mạch chủ 16 Van hai van động mạch chủ 10 Van ba Van ba van động mạch phổi thân động mạch phổi 31 62 12 24 Rách/thủng Sùi kèm rách/thủng 16 Áp xe Sùi áp xe 10 Tổng Tổn thương phẫu thuật Sùi Mổ cấp cứu Bảng 3.9 Mối liên quan phẫu thuật tình trạng bệnh nhân viện Phẫu thuật Điều trị nội khoa Khỏi 30 (94%) (33%) Tình trạng viện Khơng khỏi (6%) (50%) Tử vong (17%) 3.2.1 Điều trị kháng sinh Ampicillin Kháng Kháng sinh sinh vào trước viện viện 51 Ampicillin + Amikacin/Gentamicin/Levofloxacin Ceftriaxon Ceftriaxon + Amikacin/Gentamicin/Ciprofloxacin/Levofloxacin Cefoperazone + Amikacin/Levofloxacin Ceftazidme Vancomycin Vancomycin Amikacin/Gentamicin/Cefoperazone/Ceftriaxon/Moxifloxacin/ Piperacillin/Fosfomycin/Imipenem Ertapenem +Moxifloxacin/Levofloxacin Imipenem Meropenem Meropenem + Linezolide Linezolide Linezolide + Amkiacin Linezolide + Sulfamethoxazole-Trimethoprim/Imipenem Piperacillin + Amikacin/Gentamicin Linezolide + Piperacillin Levofloxacin + Sulfamethoxazole-Trimethoprim 14 + 2 4 Bảng 3.10 Tác dụng phụ thuốc kháng sinh Loại kháng sinh Ceftriaxone, Vancomycin Phản ứng dị ứng da ức chế tủy Suy thận Linezolid Gentamicin Tổng (14%) 3.3 Kết theo dõi bệnh nhân đến tháng 10/2019 Bảng 3.11 Kết nghiên cứu theo dõi bệnh nhân đến tháng 10/2019 Khỏi Số lượng bệnh nhân Tỷ lệ % 37 74 52 Tử vong 14 Suy tim Không liên lạc Tổng 50 100 53 CHƯƠNG BÀN LUẬN 4.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu Qua nghiên cứu 50 bệnh nhân chẩn đốn VNTMNK cho thấy có 36 bệnh nhân nam 14 bệnh nhân nữ Như vậy, tỷ lệ mắc bệnh nam nhiều nữ 2.6 lần Tỷ lệ cao so với nghiên cứu tác giả Trương Quang Bình 1.25 [5] Vũ Thanh Huy 1.27 [6], gần tương tự so với nghiên cứu tác giả Parzednik cs 3.7 [8] Chúng nghĩ khác biệt chủ yếu khác biệt quần thể nghiên cứu Trong nghiên cứu chúng tôi, hầu hết yếu tố nguy tiền sử bệnh tim từ trước, dùng thuốc đường tĩnh mạch bệnh gan, tiền sử lao, đột quị, tăng huyết áp, đái tháo đường, hút thuốc lá, nghiện rượu giới nam Tuổi mắc bệnh trung bình nghiên cứu chúng tơi 49.5±15, bệnh nhân trẻ tuổi 18 tuổi, cao tuổi 81 tuổi Tuổi trung bình nghiên cứu cao so với nghiên cứu Trương Quang Bình 37.9±15 [5], tương tự nghiên cứu tác giả Nguyễn Thanh Huy 48.1 [6] Nhóm tuổi >50 tuổi có tỷ lệ mắc bệnh chiếm 46%, cao so với nghiên cứu Trương Quang Bình 27% nhóm tuổi ≥45 tuổi [5] Thời gian nằm viện trung bình bệnh nhân 50±25 ngày, số ngày nằm viện ngắn ngày, dài 105 ngày Khi tìm mối tương quan số ngày điều trị với tuổi, nhận thấy rằng: số ngày điều trị có mối liên quan đến tuổi bệnh nhân, dường tuổi cao thời gian nằm viện điều trị dài ngày so với nhóm bệnh nhân trẻ tuổi Ở nhóm tuổi 3550 có 10 bệnh nhân (55.6%) có số ngày điều trị khoảng từ 28 – 56 ngày, nhóm bệnh nhân lớn tuổi > 50 tuổi, có số ngày nằm điều trị > 54 56 ngày có 10 bệnh nhân (47.7%) Tuy nhiên, nhóm bệnh nhân có số ngày điều trị < 28 ngày, có bệnh nhân độ tuổi từ 30-37, có thời gian nằm viện ngắn từ 1-6 ngày, vào viện tình trạng nặng (nhiễm trùng, nhiễm độc, suy tuần hoàn…) Về liên quan thời gian nằm viện với kết cục viện: nhóm số ngày điều trị ≤28 ngày có bệnh nhân kết cục viện khỏi bệnh nhân tình cờ phát tổn thương VNTMNK phẫu thuật/bilan nhiễm trùng âm tính trước/trong q trình nằm viện; bệnh nhân tử vong sau 1-6 ngày nằm viện tình trạng nặng sốc nhiễm trùng; ca không khỏi chủ yếu bệnh nhân không đồng ý phẫu thuật chuyển bệnh viện chuyên khoa/cơ sở điều trị tiếp; Trong nhóm có số ngày điều trị >56 ngày số bệnh nhân khỏi viện chiếm tỷ lệ cao (19/20 bệnh nhân), có bệnh nhân khơng khỏi VNTMNK VHL VĐMC có VHL học từ trước bệnh nhân không đồng ý mổ; Trong nhóm có số ngày điều trị 29-56 ngày, số bệnh nhân khỏi có tỷ lệ 15/19 bệnh nhân, cịn bệnh nhân khơng khỏi viện bệnh nhân không đồng ý phẫu thuật (2 bệnh nhân, bệnh nhân sau tử vong sau nhiều lần nhập viện suy tim, nhiễm trùng âm ỉ), phẫu thuật có biến chứng (1 ca tắc ruột sau mổ, diễn biến tử vong sau nay, ca VNTMNK dai dẳng, tử vong sau mổ thay lại van ĐMC học bệnh viện khác) Chúng tơi có nhận xét bệnh nhân VNTMNK van ĐMC tự nhiên VNTMNK van nhân tạo S aureus có tiên lượng nặng nề nhất, cần điều trị sớm, triệt để 4.2 Đặc điểm tiền sử bệnh Trong nghiên cứu chúng tơi, có 27 bệnh nhân (54%) có tiền sử mắc bệnh tim từ trước (8 ca van nhân tạo, ca tim bẩm sinh, 16 ca bệnh van tim) Các yếu tố nguy khác khơng nhiều rải rác bệnh nhân tiêm chích ma 55 túy gồm người, thường kèm lao phổi, viêm gan virut… Chúng tơi có nhận xét VNTMNK gặp bệnh nhân nào, cần đặt nhiều tình lâm sàng khác nhau, bệnh nhân có yếu tố nguy 4.3 Đặc điểm lâm sàng Qua nghiên cứu 50 bệnh án, thấy triêu chứng bật sốt (60%), sốt kéo dài ≥2 tuần trước nhập viện 40%, chán ăn (80%), thể tình trạng nhiễm trùng hệ thống Tỷ lệ triệu chứng sốt sốt ≥2 tuần nghiên cứu thấp nghiên cứu tác giả Trương Quang Bình [5] có tỷ lệ 96% 71% Tuy nhiên triêu chứng da xanh gặp 82% bệnh nhân, tiếng thổi tim gặp 96% Tiếp cận triệu chứng lúc, định siêu âm tim sớm, đánh giá bác sĩ giàu kinh nghiệm giúp chẩn đốn sớm khơng bỏ sót VNTMNK Triệu chứng liên quan với tượng miễn dịch chúng tơi gặp trường hợp có nốt Osler (2%) Đây triệu chứng lâm sàng quan trọng, đóng vai trị tiêu chuẩn phụ tiêu chuẩn chẩn đoán Duke, nhiên dễ bị bỏ qua khám lâm sàng không kĩ Triệu chứng liên quan với tượng mạch máu gồm thuyên tắc động mạch gặp bệnh nhân (10%), phình mạch bệnh nhân (2%), xuất huyết nội sọ bệnh nhân (2%) Tỷ lệ thấp so với nghiên cứu tác giả Pazdernik cs [8] 36% có thuyên tắc mạch hệ thống Tỷ lệ thuyên tắc mạch gồm trường hợp không rõ triệu chứng thần kinh lâm sàng phát tiến hành MRI hệ thống cao nghiên cứu 50-80% [6] bệnh nhân có biến chứng thuyên tắc mạch nghiên cứu bệnh nhân nặng, có sốt kéo dài trước vào viện khoảng tuần, vi khuẩn có độc tính cao S aureus, vi khuẩn khó ni 56 cấy Abitrophia defective, Globicatella sanguinis có tổn thương sùi lớn siêu âm tim 4.4 Đặc điểm cận lâm sàng Phần lớn bệnh nhân có thiếu máu từ nhẹ đến vừa, số lượng hồng cầu trung bình 4.1±1.1 x 10 12/l, thấp 2.6 x 10 12/l cao 9.9 x 10 12/l, Hb trung bình 112.8±25.9 g/dl, thấp 69 g/dl cao 206 g/dl Số lượng bạch cầu tăng nhẹ, trung bình 12.2±6.5 x 10 9/l, thấp 5.1 x 109/l cao 35.1 x 109/l Trong tỷ lệ bạch cầu trung tính 70.8 ± 11.7%, thấp 43%, cao 92% Tốc độ máu lắng tăng gặp 74% bệnh nhân, CRP tăng gặp 84% bệnh nhân, procalcitonin tăng gặp 82% bệnh nhân Các bệnh nhân có CRP khơng cao vào viện có kết khỏi sau phẫu thuật triệt để viện Có bệnh nhân dù số CRP lúc vào viện 3.15 mg%, số procalcitonin không tăng 0.047 mcg/l, máu lắng đầu tăng nhẹ 30 mm, số bạch cầu bình thường, khơng thiếu máu, phẫu thuật thay van ĐMC học VNTMNK có áp xe vịng van ĐMC sửa van ĐMC trước tháng nhiễm trùng, viện sau 43 ngày kháng sinh tiếp tục tái phát VNTMNT van ĐMC học có kết tử vong sau phẫu thuật lại lần thay van bệnh viện khác Về kết siêu âm tim: tổn thương hay gặp siêu âm tim tổn thương sùi (88%), vị trí tổn thương chủ yếu van hai (44%), 66% bênh nhân có nhiều khối sùi, 60% bệnh nhân có sùi lớn ≥1cm Về kết cấy máu: tỷ lệ cấy máu dương tính 52%, với vi khuẩn gây bệnh chủ yếu tụ cầu (18%), liên cầu (14%) 57 Tụ cầu vi khuẩn gây bệnh hay gặp nhất, 11 bệnh nhân (22%, gồm trường hợp Staphylococcus aureus, trường hợp Staphylococcus xylosus, trường hợp Staphylococcus lugdunesis) Trong trường hợp VNTMNK S aureus có trường hợp tổn thương van ba lá, có trường hợp có tiền sử dùng thuốc đường tĩnh mạch (còn bệnh nhân nữ 44 tuổi không khai thác tiền sử này), bệnh nhân xin ngày 22 tình điều trị biến chứng phình mạch não thùy chẩm phải, thùy trán phải vỡ phình mạch não trái M3 (S aureus kháng Penicillin G) Có bệnh nhân nhóm S aureus dương tính tổn thương van động mạch phổi bệnh tim bẩm sinh có sẵn thơng liên thất vùng phễu Bênh nhân xin sau ngày điều trị biến chứng xuất huyết não, sốc nhiễm khuẩn Còn bệnh nhân VNTMNK S aureus van tim bên trái, có trường hợp tổn thương van hai lá, trường hợp tổn thương van động mạch chủ (1 bệnh nhân K quản xin sau ngày điều trị, bệnh nhân can thiệp động mạch vành trước tháng) bệnh nhân S aureus dương tính thuộc nhóm kháng Penicillin Các chủng liên cầu gây bệnh gặp bệnh nhân (14%), gồm trường hợp Streptococcus sanguinis, Streptococcus spp, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus gordonii, Streptococcus oralis Các nguyên nhân gặp khác là: trường hợp Stenotrophomonas maltophilia, trường hợp Abiotrophia defectiva, trường hợp Burkholderia cepacia, trường hợp Globicatella sanguinis, trường hợp nhuộm soi có cầu khuẩn q yếu khơng mọc khuẩn lạc VNTMNK tụ cầu coagulase dương tính (Staphylococcus aureus) coagulase âm tính (S epidermidis, S lugdunensis…) Truyền thống S aureus thường liên quan với VNTMNK van tự nhiên 58 Staphylococci coagulase âm tính thường liên quan với VNTMNK van nhân tạo, có chồng chéo đáng kể nhóm S aureus nguyên nhân gây VNTMNK phổ biến nước phát triển, ngày tăng dần, chủ yếu liên quan với lây nhiễm y tế (đường truyền tĩnh mạch, vết mổ, lọc máu, thiết bị nhân tạo…) Tỷ lệ phân lập S aureus kháng oxacillin MRSA bệnh viện cộng đồng ngày tăng đề kháng lâm sàng S aureus với vancomycin phần hồn tồn làm cho q trình điều trị VNTMNK S aureus phức tạp VNTMNK S aureus bệnh nhân không dùng thuốc đường tĩnh mạch chủ yếu liên quan với van tim bên trái có tỷ lệ tử vong từ 25-40% VNTMNK S aureus bệnh nhân dùng thuốc tĩnh mạch thường liên quan van ba lá, có tỷ lệ chữa khỏi cao > 85%, với liệu trình kháng sinh đường tiêm đường uống tương đối ngắn (2-4 tuần) trường hợp biến chứng Điều trị aminoglycoside VNTMNT van tự nhiên tụ cầu khơng cịn khuyến cáo tăng nguy gây độc với thận Nhiễm trùng Staphylococcus xylosus gây nên thường gặp Đây cầu khuẩn gram dương coagulase âm tính, thơng thường sống hội sinh da màng nhầy chủ yếu loại động vật bị, lợn, ngựa, gà, chó, chuột thí nghiệm, chim bồ câu Vai trị gây bệnh S xylosus người y văn ghi nhận rải rác số bệnh VNTMNK, viêm bể thận nhiễm trùng tiết niệu cấp, nhiễm trùng giác mạc, áp xe não, nhiễm trùng implant… tình suy giảm miễn dịch có yếu tố nguy Bệnh nhân VNTMNK S xylosus nghiên cứu bệnh nhân nam 28 tuổi, VNTMNK van ba tiêm chích ma túy năm chưa cai nghiện Bệnh nhân có biểu sốt 38-39 độ trước vào viện tháng, điều trịở Viện Huyết học thiếu máu, điều trị Viện Phổi viêm phổi, dùng 59 kháng sinh trước cấy máu Cefoperazone 4g/ngày Clarythomycin 1g/ngày 16 ngày có kết cấy máu dương tính, kết kháng sinh đồ kháng với Amoxicillin / Clavunalicvà Ampicillin / Sulbactam Bênh nhân điều trị Linezolide 1200mg/ngày 20 ngày Selemycin 1g/ngày 14 ngày, có đáp ứng điều trị tốt, nhiên chuyển tuyến chuyên khoa theo ý kiến hội chẩn Bệnh nhân có kết cấy máu dương tính mẫu với Staphylococcus lugdunensis bệnh nhân nữ 66 tuổi, mổ thay van hai học từ tháng 6/2006, bị VNTMNK vị trí van hai từ tháng 11/18, cấy máu mọc S lugdunensis, kháng Penicillin G, điều trị Linezolide 1200mg/ngày 28 ngày liên tục Sau 1.5 tháng viện, bệnh nhân lại bị sốt lại 38.5 độ, vào bệnh viện tháng 2/2019, cấy máu mọc lại S lugdunesis, kết kháng sinh đồ Penicillin G, kháng thêm Ampicillin/Sulbactam, Amoxicillin / Clavunalic, Oxacillin, Cephalothin, Cefuroxime, Cefotaxime, Ceftriaxone, Piperacillin/Tazobactam, Ertapenem, Imipenem, Meropenem, nhạy với Linezolide, Clindamycin, Trimethoprim/Sulfamethoxazole Kết siêu âm tim bệnh nhân có nhiều tổn thương sùi vòng van hai học van động mạch chủ Sau vào viện ngày bệnh nhân có biến chứng tắc RCA1 Bệnh nhân điều trị Linezolide 1200mg/ngày 36 ngày dừng giảm dịng máu, sau chuyển Vancomycine 2g/ngày 29 ngày phối hợp với Fosmycin 4g/ngày 42 ngày viện Kết bệnh nhân tái khám đều, tình trạng nhiễm trùng ổn tình trạng suy tim nặng, phụ thuộc lợi tiểu uống hàng ngày S lugdunensis thuộc nhóm Staphylococcus coagulase âm tính, thành phần hệ vi khuẩn chí da bình thường, hay gặp vùng đáy chậu, bẹn vùng vú phụ nữ Trong số trường hợp người cao tuổi, có yếu tố suy giảm 60 miễn dịch, có vết thương hở… điều kiện thuận lợi để vi khuẩn gây bệnh nhiễm khuẩn da, mô mềm, áp xe hậu môn VNTMNK S lugdunensis thường diễn biến nặng, hay liên quan với van hai lá, có biến chứng suy tim, hình thành áp xe tử vong Streptococci nhóm viridan tác nhây gây bệnh thường gặp VNTMNK cộng đồng van tự nhiên bệnh nhân không dùng thuốc đường tĩnh mạch Phân loại nhóm phong phú tiếp tục phát triển Loài phổ biến gây VNTMNK S sanguinis, S oralis, S gordonii Với chủng nhạy Penicillin (MIC≤0.125), tỷ lệ chữa khỏi bệnh >95%.Abitrophia Defetiva dạng biến thể dinh dưỡng streptococci, phát hệ thống cấy máu tự động có tính đa hình nhuộm gram không mọc nuôi cấy trừ môi trường thạch chocolate bổ sung pyridoxal cysteine VNTMNK nhóm thường liên quan với sùi lớn, tỷ lệ biến chứng thay van cao, chậm trễ chẩn đoán điều trị Điều trị kháng sinh Penicillin G, ceftriaxone vancomycin tuần, kết hợp với amynoglycoside tuần đầu.V VNTMNT S pneumoniae dần gặp hợp từ có kháng sinh, liên quan với viêm màng não 30% trường hợp Globicatella sanguinis cầu khuẩn gram dương hiếu khí, tan huyết α gây bệnh gặp, có liên quan với nhiễm trùng máu, hệ thần kinh trung ương đường tiểu Đặc điểm vi sinh dễ nhầm với S.viridans Stenotrophomonas maltophilia trực khuẩn hiếu khí, gram âm, khơng lên men, phân bố rộng rãi tự nhiên Trong môi trường bệnh viện, vi khuẩn thường tìm thấy thiết bị y tế nhiễm bẩn có nguồn gốc liên quan với nước Mặc dù S maltophilia khơng có độc lực cao, điều trị bệnh liên quan với vi khuẩn gặp nhiều thách thức đặc 61 điểm đề kháng với nhiều kháng sinh VNTMNT S maltophilia hiếm, đa phần cần điều trị phẫu thuật Bukholderia cepacian trực khuẩn gram âm hiếu khí, chủ yếu mầm bệnh bệnh viện lây cho bệnh nhân xơ nang u hạt mạn tính Vi khuẩn liên quan đến viêm nội tâm mạc nhiễm trùng bệnh nhân dung thuốc đường tĩnh mạch bệnh nhân có van tim nhân tạo 4.5 Điều trị viện Tỷ lệ bệnh nhân phẫu thuật 64%, đa số có kết điều trị khỏi (30 ca, 94% số ca phẫu thuật), có ca tử vong sau bệnh viện khác biến chứng tắc ruột VNTMNT van học dai dẳng cấy máu âm tính Có ca phẫu thuật cấp cứu biến chứng sùi lớn, bung van, suy tim nặng Các ca có kết khỏi hồn toàn viện Tỷ lệ bệnh nhân khỏi hoàn tồn nhóm điều trị nội khoa đơn 33.3% (6/18) ca nhóm có kết cấy máu dương tính (1 tụ cầu vàng, liên cầu, stenotrophomonas maltophilia) có đáp ứng tốt với điều trị kháng sinh, ca cấy máu âm tính tổn thương VHL với kích thước sùi nhỏ, hở van hai mức độ vừa 4.6 Kết theo dõi bệnh nhân đến tháng 10/2019 Qua nghiên cứu 50 bệnh nhân VNTMNK, chúng tơi thấy tỷ lệ khỏi hồn tồn đến tháng 10/2019 74%, tỷ lệ tử vong 14%, tỷ lệ biến chứng suy tim 4% Tỷ lệ bệnh nhân tử vong thấp so với thống kê giới với tỷ lệ tử vong nội viện từ 15-30% [6] 62 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 50 bệnh nhân VNTMNK điều trị bệnh viện Tim Hà Nội từ tháng 10/2018 đến tháng 9/2019, rút số kết luận sau: - Tuổi trung bình bệnh nhân 49.5±15, nhóm tuổi mắc bệnh nhiều >50 tuổi - Tỷ lệ nam/nữ mắc bệnh nghiên cứu 2.6/1 (72/28%) - 50% bệnh nhân khơng biết mắc bệnh tim từ trước - Các triệu chứng thường gặp chủ yếu sốt (60%), sốt kéo dài ≥2 tuần (40%), chán ăn (80%), tiếng thổi tim (96%), da xanh (82%), thuyên tắc mạch (10%) - Tổn thương thường gặp VNTMNK siêu âm tim sùi với tỷ lệ 88%, chủ yếu sùi vị trí van hai (50%), sùi lớn >9 mm (68%), có ≥2 khối sùi (75%), áp xe tim (16%), thủng/rách van (36%) - Tỷ lệ cấy máu dương tính 52%, vi khuẩn phân lập gặp nhiều nhóm tụ cầu (18%), liên cầu (14%) - Phần lớn bệnh nhân chẩn đoán nghi ngờ VNTMNK theo tiêu chuẩn Duke cải tiến 52% (26/50) - Đa số bệnh nhân cần điều trị triệt để phẫu thuật (64%), có tỷ lệ khỏi bệnh 94%.Với bệnh nhân điều trị nội khoa đơn có tỷ lệ khỏi bệnh 33% (6/18) 63 KIẾN NGHỊ Qua nghiên cứu 50 bệnh nhân VNTMNK điều trị bệnh viện Tim Hà Nội từ tháng 10/2018 đến tháng 9/2019, chúng tơi có số kiến nghị sau: - Có thể thực số xét nghiệm giúp chẩn đoán xác định VNTMNK tốt theo tiêu chuẩn Duke cải tiến (như MRI não, MRI ổ bụng, yếu tố dạng thấp) - Có thể tiếp tục nghiên cứu để đánh giá tốt kết dài hạn bệnh nhân VNTMNK bệnh cảnh lâm sàng đa dạng bệnh nhân cỡ mẫu lớn ... nhiễm khuẩn bệnh viện Tim Hà Nội? ?? với hai mục tiêu chính: Nghiên cứu số đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng bệnh nhân viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn điều trị bệnh viện Tim Hà Nội Đánh giá kết điều trị bệnh. .. thiện kết điều trị cho bệnh nhân mắc VNTMNK, hạn chế tử vong Với lý nêu trên, tiến hành nghiên cứu: ? ?Bước đầu nghiên cứu triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng kết điều trị bệnh viêm nội tâm mạc nhiễm. .. Tất bệnh nhân viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn chẩn đoán điều trị bệnh viện Tim Hà Nội + Phương pháp nghiên cứu: (mô tả rõ thiết kế nghiên cứu, trình bày sơ đồ thiết kế nghiên cứu) - Phương pháp nghiên