Cá thể hóa điều trị vancomycin ở bệnh nhân viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn - ThS.DS. Đào Thị Kiều Nhi

Tài liệu Cá thể hóa điều trị vancomycin ở bệnh nhân viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn giới thiệu về đặc điểm vancomycin, cá thể hóa liều vancomycin trong điều trị viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, các ca lâm sàng mắc bệnh béo phì, suy thận...

Cá thể hóa điều trị Vancomycin bệnh nhân viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn ThS.DS Đào Thị Kiều Nhi Viện Tim Thành phố Hồ Chí Minh Đặc điểm Vancomycin • Kháng sinh diệt khuẩn - ức chế tổng hợp thành tế bào • Nhóm Glycopeptid, phổ kháng khuẩn nhiều chủng vi khuẩn Gr(+) – Staphylococci – Enterococci • Hấp thu: SKD (PO) < 5% • Phân bố : Vd ~ 0.7L/kg • Thải trừ : Thận (80-90%) Cá thể hóa liều Vancomycin điều trị VNTMNK • AHA 2015 : – Adjust vancomycin to a trough concentration of 10–20 μg/mL • ESC 2015 : – Serum vancomycin concentrations should achieve 10–15 mg/L at pre-dose (trough) level, although some experts recommend to increase the dose of vancomycin to 45–60 mg/kg/day i.v in or divided doses to reach serum trough vancomycin levels (Cmin) of 15–20 mg/L as in staphylococcal endocarditis – However, vancomycin dose should not exceed g/d unless serum levels are monitored and can be adjusted to obtain a peak plasma concentration of 30–45 μg/mL hour after completion of the i.v infusion of the antibiotic  chọn mục tiêu nồng độ đáy Vancomycin : 15-20 mg/L Ca lâm sàng – Béo phì Bệnh nhân P.S.B (44 tuổi, nam), 94kg, cao 170cm, SCr = 0.69 mg/dL, chẩn đoán VNTMNK Y lệnh : Vancomycin, Gentamycin  Chế độ liều Vancomycin = ? Lưu ý ước đoán GFR bệnh nhân béo phì • nam, 94kg, cao 170cm IBW nam = 50 + 2.3 x (170/2.54 – 60) = 65.94 kg % > IBW = 43%  Béo phì  ước đốn GFR = ? Xác định chế độ liều ban đầu Xác định chế độ liều ban đầu Xác định chế độ liều ban đầu Biện luận kết Cđáy Vancomycin South Australian expert Advisory Group on Antibiotic Resistance (SAAGAR) (2016) Clinical Practice Guideline for Dosing and Monitoring of Vancomycin in Adults Ca lâm sàng – Suy thận Bệnh nhân N.V.A (51 tuổi, nam), 91kg, cao 170cm, SCr = 1.43 mg/dL, chẩn đoán VNTMNK Y lệnh có Vancomycin  Chế độ liều Vancomycin = ? IBW nam = 50 + 2.3 x (170/2.54 – 60) = 65.94 kg % > IBW = 38%  Béo phì  lưu ý kết ước đốn GFR Xác định chế độ liều ban đầu Xác định chế độ liều ban đầu Xác định chế độ liều ban đầu Xác định thời điểm đo nồng độ đáy Tss ~ 4-5 T1/2 (51.2 – 64 giờ)  Trước 30 phút liều thứ (ngày thứ 3) (với chế độ liều 12 giờ) Xác định thời điểm đo nồng độ đáy Ngày Ngày SCr (mg/dL) 1.43 2.17 eGFR (ml/ph) 60 40 1g q12h ? Trước 30ph liều thứ (ngày thứ 3) ? Liều Vancomycin Dự kiến đo Cđáy Ngày Phương án : Suy thận cấp (SCr tăng > 0.5 mg/dL)  tạm ngưng Vancomycin, đo Cvancomycin, dùng liều Vancomycin Cvancomycin < 20 mg/L Phương án : Giữ nguyên liều Vancomycin 1g q12h, đo sớm CVancomycin trước liều thứ (sau dùng thuốc ~ 48 giờ), theo dõi tiếp SCr (Do nhiễm trùng ? Vancomycin ? Sai số phòng xét nghiệm ?) Xác định thời điểm đo nồng độ đáy Ngày Ngày Ngày SCr (mg/dL) 1.43 2.17 2.03 eGFR (ml/ph) 60 40 40 1g q12h 1g q12h ? Trước 30ph liều thứ (ngày thứ 3) Trước 30ph liều thứ C ~ 24 mg/L Liều Vancomycin Dự kiến đo Cđáy Biện luận kết Cđáy Vancomycin South Australian expert Advisory Group on Antibiotic Resistance (SAAGAR) (2016) Clinical Practice Guideline for Dosing and Monitoring of Vancomycin in Adults Xác định thời điểm đo nồng độ đáy Ngày Ngày Ngày SCr (mg/dL) 1.43 2.17 2.03 eGFR (ml/ph) 60 40 40 1g q12h 1g q12h ? Trước 30ph liều thứ (ngày thứ 3) Trước 30ph liều thứ C ~ 24 mg/L Liều Vancomycin Dự kiến đo Cđáy Phương án : 500mg q12h Phương án : Liều = 15 * 1000 / 24 = 625 mg ~ 750 mg (q12h)  Kết hợp đáp ứng lâm sàng bệnh nhân  Nên chọn phương án chỉnh thành 1500mg q24h • Giảm nguy tích lũy Vancomycin • Kịp thời ngưng liều chức thận tiếp tục xấu Xác định thời điểm đo nồng độ đáy Ngày Ngày Ngày SCr (mg/dL) 1.43 2.17 2.03 eGFR (ml/ph) 60 40 40 1g q12h 1g q12h 1.5g q24h Trước 30ph liều thứ (ngày thứ 3) Trước 30ph liều thứ C ~ 24 mg/L T1/2 ~ 18.2 h (4-5T1/2 ~ 72.8 - 91h) Liều Vancomycin Dự kiến đo Cđáy Thời điểm dự kiến đo Cđáy thay đổi dựa : thay đổi GFR, đáp ứng lâm sàng bệnh nhân, Thẩm phân máu gián đoạn (Intermittent Hemodialysis – IHD) MVancomycin = 1.486 D < 5000 D bị lọc màng high-fux, không lọc với low-flux Vd ~ 0.7L/kg < L/kg nhỏ, thuận lợi cho lọc máu % liên kết với protein 55% < 90% chấp nhận để lọc máu %dạng thuốc tự do/Vd = 55/0.7 = 80 sau lọc máu lọc 20-50% Thẩm phân máu gián đoạn (Intermittent Hemodialysis – IHD) Màng lọc Low-flux : • Liều nạp 15-20 mg/kg • Đo CVancomycin sau 4-5 ngày, cho liều CVancomycin < 20 mg/L Màng lọc High-flux : • Liều nạp 15 mg/kg • Đo CVancomycin trước kỳ thẩm phân tiếp theo: • CVancomycin = 15 - 20 mg/L  bổ sung 500 mg sau thẩm phân  cần đo Cvancomycin hàng tuần • CVancomycin < 15 mg/L  bổ sung 750-1000 mg sau thẩm phân • Cvancomycin >> 20 mg/L  khơng bổ sung Uptodate 2016 Kết luận • Vancomycin khuyến cáo trường hợp nhiễm/ nghi nhiễm MRSA bệnh nhân VNTMNK • Vancomycin : dược động học dao động nhiều theo tuổi tác, thể trọng, tình trạng nhiễm khuẩn, vị trí nhiễm khuẩn, chức thận,  cần cá thể hóa liều Vancomycin • Ứng dụng PK/PD TDM Vancomycin nhằm : – Tối ưu hóa hiệu sử dụng Vancomycin – Đề phòng phản ứng có hại Vancomycin – Ngăn ngừa đề kháng kháng sinh • Theo dõi thường xuyên chức thận bệnh nhân VNTMNK điều trị Vancomycin cần thiết (lý tưởng : hàng ngày, ngày) Chân thành cảm ơn theo dõi Quý đồng nghiệp! ... theo tuổi tác, thể trọng, tình trạng nhi m khuẩn, vị trí nhi m khuẩn, chức thận,  cần cá thể hóa liều Vancomycin • Ứng dụng PK/PD TDM Vancomycin nhằm : – Tối ưu hóa hiệu sử dụng Vancomycin –... phân • Cvancomycin >> 20 mg/L  khơng bổ sung Uptodate 2016 Kết luận • Vancomycin khuyến cáo trường hợp nhi m/ nghi nhi m MRSA bệnh nhân VNTMNK • Vancomycin : dược động học dao động nhi u theo... 0.7L/kg • Thải trừ : Thận (8 0-9 0%) Cá thể hóa liều Vancomycin điều trị VNTMNK • AHA 2015 : – Adjust vancomycin to a trough concentration of 10–20 μg/mL • ESC 2015 : – Serum vancomycin concentrations