Kết quả phẫu thuật tạo hình che phủ khuyết hổng phần mềm vùng gót bằng vạt da cân nhánh xuyên động mạch mác tại bệnh viện hữu nghị việt đức

Trang 2 ÐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ÐẠI HỌC Y - DƯỢC NGUYỄN THỊ TUYẾT KẾT QUẢ PHẪU THUẬT TẠO HÌNH CHE PHỦ KHUYẾT HỔNG PHẦN MỀM VÙNG GÓT BẰNG VẠT DA CÂN NHÁNH XUYÊN ĐỘNG MẠCH MÁC TẠI BỆNH

ÐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ÐẠI HỌC Y - DƯỢC

NGUYỄN THỊ TUYẾT

KẾT QUẢ PHẪU THUẬT TẠO HÌNH CHE PHỦ KHUYẾT HỔNG PHẦN MỀM VÙNG GÓT BẰNG VẠT DA CÂN NHÁNH XUYÊN ĐỘNG MẠCH MÁC

TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT ĐỨC

THÁI NGUYÊN 2023

TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT ĐỨC

Chuyên ngành: Ngoại khoa

LỜI CẢM ƠN

Trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này, tôi đã nhận được nhiều sự giúp đỡ quý báu của các thầy cô, các anh chị, các bạn đồng nghiệp và gia đình

Tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn chân thành sâu sắc tới Phó Giáo sư, Tiến sĩ Trịnh Xuân Đàn và Tiến sĩ Vũ Trung Trực người thầy tâm huyết đã tận tình hướng dẫn, động viên khích lệ, dành nhiều thời gian trao đổi và định hướng cho tôi trong suốt quá trình thực hiện luận văn

Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám đốc, khoa ngoại bệnh viện trung ương Thái Nguyên, khoa phẫu thuật hàm mặt- tạo hình- thẩm mỹ bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức

Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám hiệu, Khoa đào tạo sau đại học, phòng quản lý khoa học và quan hệ quốc tế, Bộ môn Ngoại, các bộ môn, các thầy giáo, cô giáo của trường Đại học Y Dược Thái Nguyên

Cuối cùng tôi xin trân trọng biết ơn gia đình, không ngừng động viên và là chỗ dựa vững chắc về mọi mặt cho tôi trong suốt quá trình học tập

Xin trân trọng cảm ơn

TÁC GIẢ

Nguyễn Thị Tuyết

LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Nguyễn Thị Tuyết xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của Tiến sĩ Vũ Trung Trực và Phó Giáo Sư, Tiến sĩ Trịnh Xuân Đàn

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Thái nguyên, ngày 21 tháng 12 năm 2023

TÁC GIẢ

Nguyễn Thị Tuyết

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

AOFAS :American Orthopedic Foot and Ankle Society Score

( Bảng điểm cổ chân, bàn chân hiệp hội chỉnh hình Hoa Kỳ )

BN : Bệnh nhân

BMRC : British Medicine Research Council

( Hội đồng nghiên cứu y học Anh)

CS : Cộng sự

ĐM : Động mạch

GMHS : Gây mê hồi sức

KHPM : Khuyết hổng phần mềm

PTKX : Phẫu thuật kết xương

TK : Thần kinh

TM : Tĩnh mạch

VAC : Vacuum Assisted Closure ( Liệu pháp hút áp lực âm)

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1:TỔNGQUAN 3

1.1 Giải phẫu vùng cẳng chân, cổ chân và bàn chân 3

1.2 Đặc điểm tổn thương và các phương pháp tạo hình che phủ tổn khuyết vùng gót 9

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 21

2.1 Đối tượng nghiên cứu 21

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 22

2.3 Phương pháp nghiên cứu 22

2.4 Các chỉ số nghiên cứu 22

2.5 Quy trình phẫu thuật 30

2.6 Phương pháp thu nhập số liệu 34

2.7 Công cụ thu thập số liệu 35

2.8 Phương pháp phân tích và xử lý số liệu 35

2.9 Đạo đức nghiên cứu 35

Chương 3:KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 37

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 37

3.2 Đặc điểm tổn thương khuyết hổng 39

3.3 Đặc điểm phẫu thuật 41

3.4 Kết quảxa>3tháng……… 48

Chương 4:BÀN LUẬN 52

4.1 Đặc điểm chung về đối tượng nghiên cứu 52

4.2 Đặc điểm thương tổn khuyết hổng 54

4.3 Đặc điểm của phẫu thuật 55

4.4 Đánh giá kết quả điều trị 62

KẾT LUẬN 68

KHUYẾN NGHỊ 69

TÀI LIỆU THAM KHẢO 70

PHỤ LỤC 75

BỆNH ÁN MINH HỌA 82

DANH MỤC HÌNH ẢNH

Hình 1.1 Thiết đồ cắt ngang 1/3 trên cẳng chân và các ngăn mạc 3

Hình 1.2 Giải phẫu cẳng chân 4

Hình 1.3: Mạch máu và thần kinh vùng cẳng chân 5

Hình 1.4 Sơ đồ phân loại mạch máu nuôi da 6

Hình 1.6: Nguồn gốc và đường đi của các động mạch vách da ở cẳng chân 7

Hình 1.7 Sơ đồ một cuống mạch vách da ở cẳng chân 8

Hình 2.5 Thiết kế vạt V-Y 32

Hình 2.6 Thiết kế vạt sural 32

Hình 2.7 Bóc vạt V-Y và bộc lộ nhánh xuyên KHPM 34

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo tuổi 37

Bảng 3.2 Phân bố nguyên nhân gây tổn thương khuyết hổng phần mềm 38

Bảng 3.3 Tiền sử bệnh lý của bệnh nhân khuyết hổng phần mềm 38

Bảng 3.4 Kích thước tổn thương 39

Bảng 3.5 Tính chất khuyết hổng 40

Bảng 3.6 Tính chất nhiễm khuẩn 40

Bảng 3.7 Thời điểm từ khi tổn thương tới thời điểm được phẫu thuật 40

Bảng 3.8 Các phương pháp xử trí tổn thương trước khi tạo vạt 41

Bảng 3.9 Kích thước vạt 41

Bảng 3.10.Thời gian phẫu thuật 42

Bảng 3.11 Loại vạt 42

Bảng 3.12 Loại vạt theo kích thước 43

Bảng 3.13 Số lượng nhánh xuyên động mạch mác 43

Bảng 3.14.Xử lý nơi cho vạt 44

Bảng 3.15 Tình trạng vạt sau phẫu thuật 44

Bảng 3.16 Diễn biến liền thương nơi cho vạt 45

Bảng 3.17 Diễn biến liền thương nơi nhận vạt 45

Bảng 3.18 Thời điểm tạo hình che phủ theo diễn biến liền vết thương nơi nhận vạt 46

Bảng 3.19 Biến chứng nơi nhận vạt 46

Bảng 3.20 Xử trí vạt kỳ 2 47

Bảng 3.21 Kết quả gần(< 3 tháng) 48

Bảng 3.22 Đánh giá tầm vận động cổ chân theo thang điểm AOFAS 48

Bảng 3.23 Đánh giá cảm giác theo thang điểm BMRC 49

Bảng 3.24 Sự phù hợp về hình dáng vạt 49

Bảng 3.25 Sự liền sẹo quanh vạt 50

Bảng 3.26 Mức độ hài lòng của bệnh nhân 50 Bảng 3.27 Kết quả xa ( >3 tháng) 51

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới 37Biểu đồ 3.2 Phân loại theo chân bị tổn thương 39Biểu đồ 3.3 Thời gian nằm viện 47

ĐẶT VẤN ĐỀ

Vùng gót chân nằm ở phần sau dưới của cẳng chân Vùng này có đặc điểm giải phẫu đặc biệt: lớp da cân mỏng phủ trên tổ chức gân, xương nên khi bị tổn thương thường phức tạp: khuyết lóc da rộng dẫn đến lộ gân, xương Đây lại là vùng nuôi dưỡng kém nên vết thương khó liền, thời gian điều trị thường kéo dài, dễ bị nhiễm khuẩn và để lại di chứng phức tạp ảnh hưởng đến chức năng, thẩm mỹ và khả năng lao động của người bệnh

Khuyết hổng phần mềm vùng gót là một tổn thương thường gặp do nhiều nguyên nhân: vết thương mất tổ chức phần mềm, biến chứng sau phẫu thuật khâu nối đứt kín hoặc hở gân gót, sau cắt bỏ u hay sẹo, tai nạn sinh hoạt Các phương pháp kinh điển trong điều trị khuyết hổng phần mềm vùng gót như ghép da, vạt ngẫu nhiên, vạt trục mạch vẫn còn nhiều nhược điểm chưa khắc phục được[2],[8] Đặc biệt vùng đệm gót tổ chức da rất dày, xơ và mỡ, ít di động Do cấu trúc đặc biệt này nên ít vị trí da có thể thay thế được do vậy khi che phủ vùng này cần cân nhắc vị trí cho vạt cẩn thận

Cuối những năm 1980, vạt da nhánh xuyên cuống liền mạch ra đời và được Koshima và Soeda [38], Kroll và Rosenfield [39] ứng dụng rất thành công sau đó với một dạng vạt mới trong tạo hình là vạt nhánh xuyên cơ da, vạt nhánh xuyên vách da [48] Vạt này dựa trên sự cấp máu của nhánh xuyên

cơ da, xuyên vách da và được nâng lên như một vạt da cân hoặc da mỡ mà không cần phải hy sinh khối cơ dưới hay bó mạch chính của chi thể Đến nay vạt đã được ứng dụng rộng rãi ở nhiều nước trên thế giới

Ở Việt Nam kỹ thuật này đã được thực hiện ở một số bệnh viện lớn nhưng cũng còn rất ít nghiên cứu công bố về kết quả điều trị bằng loại vạt này Từ năm 2018 cùng chung xu thế nghiên cứu và ứng dụng các loại vạt mới, tại bệnh viện Hữu nghị Việt Đức đã bắt đầu thực hiện che phủ khuyết hổng phần mềm vùng gân gót bằng vạt da cân nhánh xuyên động mách mác

và cho nhiều kết quả khả quan Tuy nhiên trong khoảng thời gian này chưa có tổng kết đánh giá về kĩ thuật này, để rút kinh nghiệm và nâng cao hiệu quả

điều trị chúng tôi tiến hành đề tài: “ Kết quả phẫu thuật tạo hình che phủ khuyết hổng phần mềm vùng gót bằng vạt da cân nhánh xuyên động mạch mác tại bệnh viện Hữu nghị Việt Đức” với 2 mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm tổn thương khuyết hổng phần mềm vùng gót được tạo hình bằng vạt da cân nhánh xuyên động mạch mác tại bệnh viện Hữu nghị Việt Đức từ tháng 6 năm 2018 đến tháng 4 năm 2023

2 Đánh giá kết quả tạo hình khuyết hổng phần mềm vùng gót bằng vạt

da cân nhánh xuyên động mạch mác tại bệnh viện Hữu nghị Việt Đức từ tháng 6 năm 2018 đến tháng 4 năm 2023

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Giải phẫu vùng cẳng chân, cổ chân và bàn chân

1.1.1 Đặc điểm giải phẫu vùng cẳng bàn chân

Vùng cẳng chân bao gồm tất cả phần mềm che phủ hai xương cẳng chân và được giới hạn ở trên bởi đường vòng ngang qua lồi củ chày trước, ở dưới bởi đường vòng qua hai mắt cá chân [3],[6] Vùng cẳng chân có cấu trúc phần mềm phân bố không đều, da vùng cẳng chân ít đàn hồi, ít di động bao quanh 1 cấu trúc hình trụ

Hình 1.1 Thiết đồ cắt ngang 1/3 trên cẳng chân và các ngăn mạc

( Nguồn Frank H Netter, MD [25])

Hai xương cẳng chân cùng với màng gian cốt và vách gian cơ chia vùng cẳng chân ra làm 2 vùng 3 ô ( khu): vùng cẳng chân trước (gồm ô cẳng chân trước, ô cẳng chân ngoài) và vùng cẳng chân sau có ô cẳng chân sau [3],[6] Khu cẳng chân trước: da ở mặt trước trong cẳng chân dính xương và kém đàn

hồi, khi có chấn thương đặc biệt có gãy xương cẳng chân, da ở chỗ gãy dễ bị bầm dập, thậm chí bị căng lên như da trống và bị hoại tử

Hình 1.2 Giải phẫu cẳng chân ( Nguồn Frank H Netter, MD[25])

dẫn đến bục toác vết mổ lộ xương, viêm xương Xương chày nằm nông dưới

da và phía trong của toàn bộ xương chày không được bảo vệ bởi cơ và một phần ba dưới thân xương rất mảnh khảnh, do vậy xương chày là xương dài dễ bị gãy hở nhất [4],[5],[6]

Nguồn cung cấp máu đến từ hai động mạch chính là:

- Động mạch chày sau: là nhánh của động mạch khoeo từ cung cơ dép đến sau mắt cá trong chia hai nhánh tận là động mạch gan chân trong và động

mạch gan chân ngoài Động mạch mác là nhánh bên lớn nhất của động mạch

chày sau tách dưới cung cơ dép 3 – 4 cm chếch ra ngoài nằm giữa cơ chày sau và cơ gấp dài ngón cái rồi chạy dọc xương mác lách giữa xương và chỗ bám

cơ gấp dài ngón cái

Hình 1.3: Mạch máu và thần kinh vùng cẳng chân ( Nguồn Frank H

1.1.2 Giải phẫu hệ mạch máu nuôi da ở cẳng chân

1.1.2.1 Phân loại hệ mạch máu nuôi da

Nghiên cứu về giải phẫu mạch máu nuôi da mang lại ý nghĩa to lớn cho

các phẫu thuật viên trọng việc nghiên cứu và điều trị các khuyết hổng phần mềm, cho ra các loại vạt mới và mở rộng ứng dụng của vạt da

Năm 1984, Cormack G C và Lamberty B G H đã nghiên cứu và chia

ĐM nuôi da thành 4 loại: ĐM da trực tiếp, ĐM cơ da, ĐM cân da, ĐM TK da [21]

Hình 1.4 Sơ đồ phân loại mạch máu nuôi da( Nguồn theo Cormack

G.C và Lamberty B.G.H.[21])

Năm 1986 Nakajima H và CS mô tả chi tiết hơn về ĐM nuôi da Ông chia ĐM nuôi da thành 6 loại: ĐM da trực tiếp, ĐM vách da trực tiếp nhánh xuyên vách da, nhánh da trực tiếp của ĐM cơ, nhánh xuyên da của ĐM cơ, nhánh xuyên cơ da [46]

Hình 1.5 Sơ đồ phân loại mạch máu nuôi da( Nguồn theo Nakajima H.[46])

Cũng theo Nakajima H và nhiều tác giả khác sau này, hệ thống mạch máu của da được chia thành 5 lớp, từ sâu đến nông lần lượt là mạng mạch dưới cân, mạng mạch trước cân, mạng mạch trong tổ chức mỡ, mạng mạch dưới trung bì và mạng mạch trung bì Ngoài ra, cũng có các tổ chức dưới da khác như nhánh nhỏ thần kinh cảm giác nông và các tĩnh mạch dưới da Có 3 đám rối mạch ở da tạo nên sự cấp máu dồi dào và phong phú - đám rối mạch máu trước cân, đám rối mạch máu nuôi TM và TK, đám rối mạch máu dưới trung bì mà tương ứng với các đám rối này lần lượt là các dạng vạt da cân, vạt

TK da, vạt da làm mỏng [18],[34],[46]

1.1.2.2 Giải phẫu mạch máu nuôi da vùng cẳng chân

a Động mạch vách da ở cẳng chân

Năm 1985, Carriquiry C E và cộng sự (CS)[18] đã mô tả khá đầy đủ và hệ thống các ĐM vách da ở cẳng chân ĐM vách da ở cẳng chân không giống với ĐM da trực tiếp và ĐM cơ da cả về đường đi và sự phân bố của chúng (hình 1.7 và 1.8) Tùy theo nguồn gốc và vị trí tương quan với các vách gian

cơ mà các ĐM vách da ở cẳng chân được chia thành 3 nhóm:

Hình 1.6: Nguồn gốc và đường đi của các động mạch vách da ở cẳng

chân (Nguồn theo Carriquiry C E[18])

- ĐM vách da tách từ ĐM chày trước: có 3 động mạch

+ Đi giữa mặt ngoài xương chày và cơ chày trước

+ Đi giữa cơ chày trước và cơ duỗi chung ngón chân

+ Đi giữa cơ duỗi chung ngón chân và các cơ mác

Hình 1.7 Sơ đồ một cuống mạch vách da ở cẳng chân (Nguồn theo

chính Một số vạt được thiết kế dựa vào sự cấp máu của động mạch da trực tiếp: + Vạt gan chân trong: được cấp máu bởi động mạch gan chân trong [30] + Vạt mu chân: được cấp máu bởi động mạch mu chân

+ Vạt gót ngoài: được cấp máu bởi động mạch gót ngoài[28]

Ngoài ra, một số vạt cũng đã được nghiên cứu và sử dụng trong lâm sàng nhưng ít được áp dụng hơn vì phải hy sinh động mạch chính của chi thể như: Vạt được cấp máu bởi động mạch chày trước [53], bởi động mạch chày sau [33], bởi động mạch mác [56]

d Động mạch tùy hành thần kinh và tĩnh mạch da

Đó là các động mạch tùy hành thần kinh và tĩnh mạch hiển ngoài, tùy hành thần kinh và tĩnh mạch hiển trong, tùy hành thần kinh mác nông Trong những năm gần đây các vạt da dựa trên cơ sở là động mạch tùy hành thần kinh và tĩnh mạch da được nghiên cứu và ứng dụng lâm sàng khá mạnh mẽ

Do cấu trúc đặc biệt như vậy nên bất cứ vết thương nào ở các vùng này đều có nguy cơ không đóng kín được nếu có đóng kín được thì một số trường hợp mối khâu căng rất dễ bị hoại tử Khi có khuyết hổng thì sẽ lộ gân, lộ xương, mạch máu và TK do đó cần phải che phủ sớm nhưng lại là thách thức thì thường thiếu phần mềm tại chỗ nên việc rất khó khi lựa chọn vạt tự do hay vạt cuống mạch liền Công tác điều trị vì thế thường phức tạp, kéo dài và khó khăn trong việc tìm kiếm chất liệu để tạo hình che phủ [15],[20],[50],[54]

Xương chày nằm nông ngay dưới da, phía trước trong của nó không được bảo vệ bởi cơ và tổ chức da dày dặn nên khi bị chấn thương, xương chày là xương dài dễ bị gãy hở nhất [4],[5],[6] Cơ vùng cẳng chân chủ yếu tập trung ở mặt sau đoạn 1/3 trên và 1/3 giữa, khi đi qua đoạn 1/3 dưới các cơ đều thoát biến thành gân để xuống bán tận ở bàn – ngón chân, do vậy phần mềm che phủ vùng này cũng rất mỏng chủ yếu là da và tổ chức dưới da, mỡ cũng rất ít bao lấy gân, xương Một số cơ đi qua đoạn 1/3 dưới cẳng chân lại có kích thước nhỏ (cơ chày trước, cơ mác dài, cơ mác ngắn, cơ chày sau, cơ gấp ngón chân cái dài, cơ gấp dài các ngón chân), do vậy khi có ổ viêm khuyết xương ở đoạn này thì vẫn khó khăn cho việc trám lấp tổn thương

Gân gót (gân Achilles) là một gân lớn và mạnh nhất trong cơ thể, chịu từ 2-3 lần trọng lượng cơ thể khi đi và hơn 10 lần khi chạy nhảy [4],[6] được tạo thành từ gân cơ bụng chân, cơ dép và một phần nhỏ cơ gan chân gầy ở phần ba giữa cẳng chân, trên tỏa rộng và càng xuống dưới thì tròn lại và bám vào mặt sau trên xương gót Đứt gân Achilles chiếm tỷ lệ cao nhất trong tổng số đứt gân nói chung của cơ thể Đứt gân Achilles hay gặp trong các chấn thương thể thao, vết thương do vật sắc nhọn trong tai nạn sinh hoạt, tai nạn lao động Đứt gân Achilles không được phát hiện và điều trị sớm sẽ gây ảnh hưởng nghiêm trọng chức năng di chuyển của người bệnh, gây biến dạng xương, khớp và dây chằng vùng cổ bàn chân, ảnh hưởng đến sinh hoạt, khả

năng lao động, hoạt động thể thao và chất lượng sống của người bệnh Xử trí các tổn thương trên gân gót thường liên quan đến hai khía cạnh Đầu tiên là sửa chữa hoặc tái tạo lại gân gót bị đứt Thứ hai là che phủ da bên trên gân gót đã được sửa chữa, đảm bảo gân gót không còn lộ, các đường khâu không bị căng và tránh các biến chứng như nhiễm trùng và hoại tử vạt [17]

1.2.2 Các phương pháp tạo hình che phủ tổn khuyết vùng gót

a Phương pháp liền sẹo tự nhiên và liệu pháp hút áp lực âm

Với các tổn khuyết da, phần mềm không lộ gân, xương, khớp có thể chỉ định dùng phương pháp chăm sóc để liền sẹo tự nhiên Đây là g phương pháp đơn giản, có thể áp dụng được ở nhiều cơ sở, tuy nhiên thời gian chăm sóc liền thương lâu và còn có nguy cơ gây nhiễm trùng

Liệu pháp hút chân không là phương pháp sử dụng hệ thống hút liên tục nhằm tạo chân không trong toàn bộ vết thương để loại bỏ các tổ chức hoại tử, dịch rỉ viêm, máu đọng tạo môi trường thuận lợi cho quá trình lành thương Điều trị vết thương hở bằng liệu pháp chân không được bác sĩ Louis Argenta và giáo sư Michael Morykwas nghiên cứu từ năm 1989 (Đại học y khoa Wake Forest – Carolina) [13] Năm 1993, Fleischmann và cộng sự áp dụng để điều trị tổn thương phần mềm trong 15 trường hợp gãy xương hở, với liệu pháp này không có trường hợp nào bị viêm xương – tuỷ xương, tất cả vết thương đều sạch và tổ chức hạt nhanh phát triển [24]

b Ghép da tự thân

Là phương pháp sử dụng những mảnh da rời (mỏng hoặc dày toàn bộ) ghép vào vùng tổn khuyết, da sẽ sống bằng thẩm thấu từ tổ chức nơi nhận Ưu điểm của phương pháp là đơn giản, nguồn cho da phong phú, nơi cho da không cần phải ghép da lại, da mỏng phải dùng dao lấy da chuyên dụng, da dầy thì có thể chỉ cần dao mổ là đủ Mặc dù ghép da mỏng tỉ lệ bám dính tốt, khả năng sống cao nhưng nhược điểm lại dễ co kéo, ghép da dầy thì khả năng

sống có ít hơn tuy nhiên lại ít co kéo hơn ngoài ra không dùng trên được những tổn khuyết lộ gân xương hoặc vùng tì đè của cơ thể, da ghép cũng sống kém hơn trên nền nhận và nếu có sống dễ gây dính gân xương làm hạn chế vận động

c Vạt ngẫu nhiên

Vạt ngẫu nhiên là chất liệu tạo hình phát triển mạnh ở những năm 70 của thế kỷ XX chỉ định trong những trường hợp khuyết hổng phần mềm nhỏ hoặc toác vết mổ tại những vết mổ ở cẳng chân mà không thể khâu lại được Ưu điểm là thiết kế linh hoạt, có thể áp dụng được ở nhiều tuyến y tế không cần kĩ thuật vi phẫu, mạch máu nuôi vạt là các động mạch nhỏ ở cuống chân vạt

đi vào, chúng ngẫu nhiên và không cố định Nhược điểm nằm ở chính thiết kế của vạt là thường chân cuống vạt càng rộng càng tốt, chiều dài của vạt không được vượt quá hai lần chiều rộng để đảm bảo vạt sống, chính vị vậy khả năng xoay của vạt kém nên tính ứng dụng hạn chế

d Vạt mạch xuyên cuống liền

Do vạt được cấp máu bởi mạch xuyên nuôi da từ các động mạch chính nên kích thước vạt có thể lấy lớn hơn, phụ thuộc vào vùng cấp máu của mạch chứ không theo quy tắc cũ là phụ thuộc vào tỉ lệ chiều dài chiều rộng và góc xoay cũng rộng hơn so với vạt ngẫu nhiên Khái niệm vạt trục đã dẫn tới việc mô tả thêm được nhiều vạt trục mới, là các vạt cơ da và cân da ở giai đoạn sau

e Vạt tự do vi phẫu

Được chỉ định trong các trường hợp tổn khuyết rộng, lộ gân, xương, khớp mà các phương pháp khác không thể áp dụng Vạt có thể lấy ở những nơi khác như đùi, lưng, cánh tay với kích thước lớn, dày dặn Tuy nhiên phương pháp này cũng có nhiều khó khăn như: kỹ thuật, trang thiết bị, thời gian phẫu thuật kéo dài, tổn thương nơi cho vạt [16],[17],[40]…

1.2.3 Phương pháp tạo hình che phủ tổn khuyết vùng gót bằng các vạt cuống liền

a Vạt da cân thần kinh hiển ngoài ngược dòng

Trước đây, những tổn thương khuyết da, phần mềm vùng gân gót, cổ chân theo kinh điển là sử dụng vạt da cân thần kinh hiển ngoài ngược dòng Đã có rất nhiều nghiên cứu sử dụng vạt này che phủ các khuyết hổng vùng cổ chân Theo Masquelle AC và Cs năm 1992 [45]vạt kinh điển được thiết kế ở mặt sau cẳng chân theo trục của thần kinh sural Giới hạn của vạt từ 1/3 dưới đến 1/3 giữa Đường định hướng nối điểm giữa nếp khoeo với điểm giữa của bờ cao gân Achille và bờ sau đỉnh mắt cá ngoài Vạt được cấp máu bởi động mạch tùy hành với thần kinh sural và thiết kế vạt là theo TK, không đề cập đến vai trò của TM hiển bé Tác giả đã đưa ra vị trí thấp nhất để xoay vạt là trên đỉnh mắt cá ngoài 3 khoát ngón tay, chưa đề cập tới vai trò của các nhánh xuyên động mạch mác

Năm 2002, Ayyappan và cộng sự[14], đã mở rộng vùng lấy vạt đến 1/3 trên vùng cẳng chân sau, vẫn dựa trên sự cấp máu của ĐM thần kinh bắp chân Vẫn sử dụng vạt đảo cuống ngược dòng, phần mở rộng thêm bao gồm tăng hồi lưu máu TM bằng việc mở rộng cuống cân của vạt, lấy kèm TM hiển đồng thời giảm phù nề cho vạt Vạt được tăng cường cấp máu bởi tìm các nhánh mạch xuyên mác đi vào vạt

Về ứng dụng, các tác giả đều thống nhất việc lựa chọn vạt để che phủ các tổn khuyết vùng cổ bàn chân Ưu điểm không phải hi sinh động mạch chính của chân, vạt rất linh hoạt và đáng tin cậy Ngoài ra vạt da khá mềm mại, chất lượng vạt da tốt, đủ dầy, nuôi dưỡng tốt Tuy nhiên, nhược điểm của vạt là thẩm mỹ nơi cho vạt phải ghép da, cuống vạt thường lồi to có thể phải phẫu thuật thì hai để sửa Một nhược điểm nữa là có tình trạng ứ máu do cuống vạt xoay xoắn vặn tĩnh mạch dẫn lưu

b Vạt trên mắt cá ngoài

Vạt trên mắt cá ngoài lần đầu tiên được Masquelet và cộng sự [44] nghiên cứu từ 1987 Sau đó được nhiều tác giả sử dụng dưới dạng vạt đảo, bán đảo hay cánh quạt để điều trị khuyết hổng phần mềm vùng cổ chân và gót chân Cấp máu cho vạt là nhánh xuyên da của động mạch mác Kích thước tối

đa của vạt có thể lấy được là 9x20cm ở mặt trước ngoài 1/3 dưới cẳng chân

Ưu điểm của vạt này là không phải hy sinh một mạch chính nào của cẳng chân, không để lại di chứng đáng kể nào nơi lấy vạt Nhược điểm của vạt là

để lại sẹo nơi cho vạt (sẹo ghép da), cuống vạt cũng có tình trạng xoắn vặn nên có nguy cơ ứ máu tĩnh mạch, đây là nguy cơ thất bại chính khi sử dụng các vạt cánh quạt Ở Việt Nam, năm 1997, Nguyễn Tiến Bình đã báo cáo nghiên cứu giải phẫu vạt da cân trên mắt cá ngoài và ứng dụng điều trị khuyết hổng phần mềm đoạn 2/3 dưới cẳng chân, cổ chân [2]

c Vạt V-Y cuống mạch xuyên

Là một kiểu thiết kế của vạt mạch xuyên Năm 2020, Singh S.B và cộng sự [17] sử dụng vạt trượt V-Y cuống nuôi mạch xuyên che phủ khuyết phần mềm gân gót cho kết quả tốt Ưu điểm của vạt này là sử dụng chất liệu phần mềm tại chỗ có cùng tính chất với da bị tổn khuyết nên mềm mại, đủ độ dày

và tạo thuận lợi cho gân gót trượt khi di chuyển Thêm nữa là cuống vạt không bị xoắn vặn nên tình trạng ứ máu tĩnh mạch ít xảy ra nếu cuống mạch không bị kéo căng quá mức Nhược điểm là sẹo và độ di chuyển của vạt khá hạn chế

1.2.4 Nghiên cứu về vạt da cân nhánh xuyên động mạch mác

* Nghiên cứu trên thế giới:

Ramesha K.T và cộng sự [49]( năm 2014) nghiên cứu trên 18 BN khuyết hổng phần mềm lộ gân, xương và khớp ở 1/3 dưới của cẳng chân và bàn chân được phẫu thuật che phủ khuyết hổng phần mềm bằng vạt sural đảo ngược mở

rộng thời gian 21 tháng (từ tháng 9 năm 2010 đến tháng 6 năm 2012) Xác định nhánh xuyên phía trên mắt cá ngoài bằng cách sử dụng siêu âm doppler cầm tay, xác định được 2 hoặc 3 nhánh xuyên ở phía trên mắt cá ngoài Điểm xoay của cuống vạt phụ thuộc vào khoảng cách phía xa của tổn khuyết và bị giới hạn bởi nhánh xuyên dưới cùng, nhánh xuyên động mạch mác hằng định nhất cách khoảng 5cm từ đỉnh mắt cá ngoài Kết quả có tổng cộng 16 bệnh nhân tai nạn giao thông, 1 bệnh nhân do ngã từ trên cao và 1 bệnh nhân sau phẫu thuật cắt bỏ phần mềm Kích thước khuyết hổng dao động từ 6 x5cm đến 17x 13cm và kích thước của vạt từ 7x 6cm đến 18 x 12 cm Qua theo dõi

đo được: mép của vạt cách nếp khoeo 4 đến 5cm, chiều rộng cuống vạt 3 đến

4 cm, điểm xoay cách mắt cá ngoài 5 đến 7 cm Bệnh nhân được theo dõi trong 4 tháng đến một năm Trong nghiên cứu không có vạt vào bị hoại tử hoàn toàn Có 4 trường hợp bị tắc tĩnh mạch, 2 trường hợp bị hoại tử mép vạt phải cắt lọc và ghép da dày xẻ đôi Qua đó tác giả kết luận nghiên cứu này cho kết quả khả quan hơn so với các nghiên cứu trước đây Không có vạt nào hoại tử hoàn toàn hoặc gần hoàn toàn Tất cả các bệnh nhân đều được phẫu thuật che phủ thành công bằng cách sử dụng vạt sural mà không có bất kỳ biến chứng nào xảy ra Sử dụng vạt sural mở rộng để điều trị các khuyết hổng phần mềm ở 1/3 dưới cẳng chân là một phương pháp an toàn, hiệu quả và lựa chọn thành công đáng được cân nhắc Vạt có thể được sử dụng để điều trị cho những bệnh nhân có khuyết hổng lớn và xa từ cẳng chân đến bàn chân và lòng bàn chân, linh hoạt hơn và ngươì nhận dễ dàng tiếp cận hơn Vạt có thể sử dụng như một giải pháp thay thế cho vạt tự do tái tạo các khuyết hổng lớn ở bàn chân

Năm 2014, Shi-Min Chang và CS [19] nghiên cứu tiến cứu 12 trường hợp sử dụng vạt sural để che phủ khuyết hổng ở bàn chân và mắt cá chân ( từ tháng 1 năm 2008 đến tháng 12 năm 2010 Có 7 vạt mạch xuyên động mạch

chày sau và 5 vạt mạch xuyên động mạch mác Kết quả sau phẫu thuật, tình trạng sưng tấy của vạt được ghi nhận ở độ 2 trong 9 trường hợp, độ 3 trong 2 trường hợp và độ 4 trong 1 với một số trường hợp hoại tử mép vạt xảy ra ở vạt kích thước lớn nhất trong số các vạt Theo dõi sau khoảng 13 tháng, vạt liền tốt Tất cả các bệnh nhân đều đảm bảo được chức năng đi lại và mang giày

A Grandjean và cộng sự [29] ( năm 2015) sử dụng vạt sural để che phủ các khuyết hổng phần mềm ở mắt cá chân và bàn chân ở 20 bệnh nhân nhi (từ năm 1997 đến năm 2013) Kết quả trong số 20 vạt có 16 vạt (80%) sống hoàn toàn, 4 vạt bị hoại tử một phần phải cắt lọc và ghép da, việc này luôn đảm bảo cho kết quả tốt Các biến chứng khác bao gồm: hoại tử mép vạt, sẹo xấu, nhiễm trùng Cảm giác tại vạt bất thường được ghi nhận ở 11 bệnh nhân Điểm Kitaoka trung bình là 65/80 ( thang điểm 0-80) và giá trị điểm cho thấy chức năng cảm giác tốt ở 9 bệnh nhân (45%), khá ở 9 bệnh nhân (45%) và kém ở 2 bệnh nhân (10%) Qua đó tác giả kết luận vạt sural là phương pháp được lựa chọn để che các khuyết tật mô mềm ở mắt cá chân và bàn chân ở bệnh nhân nhi Vạt đáng tin cậy bảo vệ các mạch máu lớn và có nguồn cung cấp máu dồi dào Chỉ định tốt nhất của vạt là che phủ một khuyết hổng phần mềm do chấn thương cấp tính có lộ thành phần quan trọng Ở những bệnh nhân cần tái tạo muộn, cần thận trọng khi xem xét sử dụng vạt sural, có thể gây ra các biến chứng muộn, đáng chú ý nhất là ở nơi cho

Singh Sandesh Bharat và CS [17] (2020) nghiên cứu một bệnh nhân nam

34 tuổi bị chấn thương ở vùng gân Achilles bên trái, sau chấn thương tạo ra khuyết hổng phần mềm Bệnh nhân được phẫu thuật che phủ vùng da gân gót bằng vạt da cân nhánh xuyên động mạch mác dạng V-Y Sử dụng máy siêu

âm Doppler trước và trong phẫu thuật để xác định được vị trí nhánh xuyên Kết quả vạt sống tốt và phù hợp, gân Achilles đảm bảo được chức năng tốt với vạt da che phủ ổn định, dẻo dai, sức sống tốt Qua đó tác giả kết luận sủ

dụng vạt sau khi nối gân Achilles là cần thiết trong các trường hợp đứt thứ phát, bong gân và các vết thương hở gân Achilles Khâu đóng ngay dẫn đến nứt chỉ khâu hoặc các trường hợp hoại tử da Vạt lân cận là vạt được lựa chọn trong trường hợp kích thước khuyết hổng vừa phải Vạt tịnh tiến V-Y được coi là một sự lựa chọn đối với các khuyết hổng vùng gân Achilles Cần thận trọng với những trường hợp viêm mãn tính và xơ hóa mô mềm

Năm 2021, Altug Altinkaya và các CS [12] nghiên cứu trên 7 BN bị chấn thương gân Achilles và khuyết hổng phần mềm do di chứng phẫu thuật nối gân Achilles được tạo hình che phủ bằng vạt nhánh xuyên động mạch mác Mạch xuyên được xác định tại giữa vách ngăn giữa cơ mác dài và cơ dép Sau khi chọn mạch xuyên có đường kính lớn nhất, tiến hành bóc tách sâu nhánh xuyên một cách tỉ mỉ và dừng lại đoạn gần mắt cá ngoài 6cm Động mạch mác được thắt và cắt, tiếp theo đó vạt được chuyển sang khuyết hổng bằng một đường hầm dưới da Kết quả kích thước của các khuyết hổng phần mềm và vạt lần lượt trong khoảng từ 2x3cm đến 4x10cm và 4x5cm đến 5x12cm Sáu trong số 7 vạt sống hoàn toàn mà không có biến chứng nào Tắc nghẽn tĩnh mạch sau phẫu thuật đã được quan sát thấy ở một bệnh nhân từ đó dẫn đến hoại tử vạt một phần Với phương pháp điều trị bảo tồn vết thương đã tự liền Các vị trí nơi cho vạt liền kỳ đầu ở tất cả các bệnh nhân Tất cả các bệnh nhân đều có sẹo quanh vạt đẹp và che phủ tốt Tác giả kết luận vạt da cân nhánh xuyên động mạch mác có thể được coi là giải pháp thay thế đáng tin cậy trong việc che phủ các khuyết hổng phần mềm vùng gân Achilles Các

ưu điểm bao gồm: khả năng che phủ của vạt rộng đối với các khuyết hổng xung quanh mặt gan chân và mu bàn chân, thuận tiện khi mang giày dép và đi lại do sử dụng vùng da lân cận, tạo ra bề mặt trượt bảo vệ cho phép gân trượt

dễ dàng và phòng ngừa dính sau phẫu thuật nối gân nhờ có lớp mạc cơ, tránh được việc phải nối mạch vi phẫu và thời gian nối

* Nghiên cứu trong nước:

Năm 2003, Mai Trọng Tường [11] nghiên cứu trên 248 trường hợp sử dụng đảo da cân thần kinh hiển ngoài có tuần hoàn ngược dòng được thực hiện trong tạo hình cẳng chân và bàn chân từ 02/1997 đến 06/2003 tại khoa

Vi phẫu Tạo hình, Bệnh viện Chấn thương Chỉnh hình thành phố Hồ Chí Minh với kết quả: 224 trường hợp sống tốt, 10 trường hợp hoại tử một phần,

01 trường hợp hoại tử toàn bộ, 14 trường hợp hoại tử đỉnh, mép xa Tỷ lệ sống tốt là 95,6% Kích thước vạt lớn nhất đạt được: 20x10 cm Chiều dài vạt lớn nhất: 32 cm Tác giả có vài thay đổi so cách lấy vạt kinh điển như sau: Bộc lộ cuống mạch trước khi lấy vạt da, vạt da lấy dài hơn ( trên chỗ gặp nhau của đầu dưới 2 cơ sinh đôi), lấy kèm theo cuống mạch một dải da để hạn chế chèn ép cuống mạch khi khâu, phần dưới cơ sinh đôi có thể lấy cùng vạt

da Theo dõi hậu phẫu thấy sung huyết tính mạch là một hiện tượng thương gặp và theo dõi hậu phẫu giữ một vai trò quan trọng Qua đó tác giả kết luận thực tế áp dụng lâm sàng vạt da cân thần kinh hiển ngoài đã được thay đổi cách lấy và chăm sóc vạt nhờ đó vạt có khả năng che phủ rộng và lớn hơn Năm 2020, Vũ Hữu Trung và các CS [10] nghiên cứu trên 10 trường hợp bị viêm, khuyết da, xương vùng gót bằng vạt da cơ hiển ngoài hình đảo cuống ngoại vi, tuổi từ 15-76 trong đó có 3 nữ và 7 nam Kết quả cho thấy tất cả liền sẹo, không có viêm rò, Xquang không thấy hình ảnh viêm xương, nơi lấy vạt không bị viêm loét, tất cả bệnh nhân đều bị tê bì ở ngoài bàn chân nhưng ở mức độ khác nhau 6/10 bệnh nhân kiểm tra lại sau mổ 6 tháng, không có bệnh nhân nào bị viêm rò, bệnh nhân đi lại, tỳ nén và ngồi xổm, kiễng chân Chỉ có 2/6 bệnh nhân phàn nàn về hiện tượng tê bì ỏ bờ ngoài bàn chân, chỗ lấy vạt sẹo mềm mại Tác giả kết luận vạt da cơ hiển ngoài hình đảo cuống ngoại vi thực chất là vạt da cân hiển ngoài hình đảo cuống ngoại vi có lấy kèm theo phần cơ bụng chân Phần còn lại của 2 cơ được khâu kép lại, cùng

cơ dép duy trì chức năng của cơ tam đầu cẳng chân Khối lượng cơ lấy đi tương ứng với tổn khuyết, cuống vạt là tổ chức cân da, rộng 1,5-2cm, nhờ vậy hạn chế thấp nhất những tổn thất ở vùng cho và tăng khả năng xoay, di động của vạt Vạt có sức sống tốt, với chiều dài cuống cân da (cân mỡ) từ 8-15cm, đảo cơ có thể lấy đến 9x11cm, dày 2,2- 3cm Vạt có khả năng vươn xuống che phủ và trám độn tổn thương viêm, khuyết da, xương gót Vị trí được coi là khó khăn cho việc tìm kiếm vạt cơ đủ lớn, có cuống mạch liền có thể vươn tới được

Năm 2022, Phạm Minh Quân [7] nghiên cứu trên 31 trường hợp khuyết hổng phần mềm vùng 1/3 dưới cẳng bàn chân từ tháng 6/2020 đến tháng 6/2021 tại khoa Bỏng - Tạo hình thẩm mỹ Bệnh viện Đa khoa Trung Ương Cần Thơ Kết quả có 1 trường hợp bị sung huyết vạt và giai đoạn sau có 3 trường hợp vạt bị hoại tử một phần, tất cả đều ở đầu xa cuống vạt Có 4/31 trường hợp đóng kín vùng cho vạt bằng ghép da mỏng Các trường hợp này chiều rộng lớn hơn 5cm không thể đóng kín bằng khâu trực tiếp Tất cả đều lành thương tốt Điều này đem lại giá trị thẩm mỹ hơn cho vùng cẳng chân, không tổn thương, không để lại sẹo cho vùng ghép da Tác giả kết luận các tổn khuyết nằm ở vùng mu bàn chân và quanh cổ chân 83,9% trường hợp Vì thế hợp lý và thuận lợi cho cuống xoay của vạt trên mắt cá ngoài Khả năng che phủ vạt và tỷ lệ sống của đảo da: Các khuyết hổng hầu hết được che phủ hoàn toàn, vạt da có tỷ lệ sống cao 27/31(87,1%) Có 3/31 ca (9,6%) hoại tử đầu xa vạt và 1/31(3,2%) ca viêm dò tại chỗ vết mổ được ghi nhận Về thẩm

mỹ, đa số bệnh nhân hài lòng với kết quả điều trị, vạt da tương đồng về độ dày, màu sắc với nơi cho vạt, kích thước vạt đủ để che phủ hết tổn thương Năm 2022, Trần Xuân Thạch [9] đã nghiên cứu hồi cứu mô tả 10 trường hợp có tổn khuyết phần mềm lộ gân gót được phẫu thuật che phủ bằng vạt trượt V-Y cuống mạch xuyên, từ tháng 07/2018 đến 05/2021 tại Khoa phẫu

thuật Hàm mặt - Tạo hình - Thẩm mỹ, bệnh viện hữu nghị Việt Đức Các bệnh nhân được khám, đánh giá thương tổn xác định kích thước, độ sâu, tổn thương gân gót Đánh giá phần mềm mặt sau 1/3 dưới cẳng chân để lựa chọn và định hướng sử dụng vạt 10 trường hợp tổn khuyết phần mềm bao gồm 8 bệnh nhân nam, 2 bệnh nhân nữ, tuổi từ 4 đến 71 tuổi.Kích thước tổn thương từ 3x2 cm đến 6x8 cm, 6/10 trường hợp tổn thương do vết thương hở tại vùng gân gót, 4/6 trường hợp là biến chứng sau xử lý thương tổn kín gân gót Có 6/10 trường hợp tổn thương gân gót kèm theo Kích thước vạt bé nhất là 3,5x4

cm, lớn nhất là 16x6 cm Có 4/10 trường hợp phải cắt đầu trung tâm động mạch mác sử dụng cuống nuôi ngược dòng, 5/10 trường hợp nơi cho vạt được đóng trực tiếp không phải ghép da Qua kết quả 10 trường hợp sử dụng vạt này cho thấy nhiều ưu điểm: Các tổn thương được xử lý trong một lần phẫu thuật, vạt da có cuống nuôi hằng định là các mạch xuyên da của động mạch mác tại 1/3 dưới cẳng chân có sức sống tốt và đáng tin cậy, cách thức di chuyển của vạt là trượt nên không có tình trạng xoắn vặn cuống nuôi Tổ chức

da và phần mềm được huy động từ da vùng lân cận nên rất phù hợp về độ dày, tính đàn hồi và màu sắc Kết quả chung 10/10 trường hợp đều đạt kết quả tốt về chức năng cổ bàn chân và rất thuận lợi trong việc đi lại và sử dụng giày dép trong quá trình hoạt động

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

45 bệnh nhân được tạo hình che phủ khuyết hổng vùng gót bằng vạt da cân nhánh xuyên động mạch mác tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức từ tháng 6 năm

2018 đến tháng 04 năm 2023

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân cho nghiên cứu

Tất cả bệnh nhân có khuyết hổng phần mềm vùng gót được phẫu thuật tạo hình che phủ khuyết hổng phần mềm bằng vạt da cân nhánh xuyên động mạch mác

- Vạt sural: Kích thước KHPM ≤ 144cm2

- Vạt V-Y: Kích thước KHPM ≤ 48cm2

- Da và phần mềm cẳng chân khu vực lân cận KHPM còn lành lặn và có thể sử dụng để lấy vạt

- Các tổn thương phối hợp khác đã được xử trí ổn định (ổ gãy xương đã được cố định tốt, vết thương mạch máu đã xử trí, …)

- Hồ sơ bệnh án đầy đủ, rõ ràng có đầy đủ thông tin phục vụ quá trình nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ:

- Các khuyết hổng kèm theo tổn thương xương khớp cần phải trám độn bằng vạt cơ

- Da và phần mềm vùng lân cận KHPM bị tổn thương, nguy cơ tổn thương cuống mạch xuyên

- Các BN có bệnh lý về mạch máu ngoại vi như: Viêm tắc ĐM, hội chứng Raynaud, bệnh Buerger thuyên tắc mạch máu chi dưới, viêm TM, …

- Các BN có bệnh lý toàn thân không cho phép phẫu thuật

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

Thời gian: từ tháng 06 năm 2018 đến tháng 04 năm 2023

+ Thời gian lấy số liệu hồi cứu: thời gian từ 06/2018 đến hết 09/2022 + Thời gian lấy số liệu tiến cứu: thời gian từ 10/2022 đến hết 04/2023 Địa điểm: Khoa Phẫu thuật Hàm mặt - Tạo hình - Thẩm mỹ bệnh viện Hữu nghị Việt Đức

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

Phương pháp nghiên cứu mô tả

2.3.2 Cỡ mẫu

Cỡ mẫu: 45 BN đáp ứng tiêu chuẩn lựa chọn Trong đó hồi cứu được 36 bệnh nhân và tiến cứu được 9 bệnh nhân ( Sural: 27 bệnh nhân; V-Y: 18 bệnh nhân)

- Nguyên nhân gây thương tích:

 Tai nạn sinh hoạt

 Tai nạn lao động

 Tai nạn giao thông

 Di chứng phẫu thuật vùng gót: các KHPM xuất hiện sau phẫu thuật để lại di chứng như nối gân Achilles, nhiễm trùng toác vết mổ sau khâu đóng, viêm xương sau kết xương do gãy kín hoặc gãy hở,…

 Khác

- Tiền sử bệnh lý kèm theo

 Tăng huyết áp

 Đái tháo đường

 Suy thận

 Bệnh lý khác

2.4.2 Đặc điểm tổn thương khuyết hổng phần mềm vùng gân gót

- Vị trí tổn thương: chân phải, chân trái

- Kích thước khuyết hổng phần mềm vùng tổn thương dựa vào kết quả

đo kích thước thực tế, sử dụng phương pháp chia khuyết hổng theo các ô vuông để đo kích thước 1 cm2, kích thước của khuyết hổng sẽ tương đương với số ô

- Tình trạng tổn thương

+ KHPM lộ gân cơ

+ KHPM lộ gân xương

+ KHPM lộ ổ gãy xương nhiễm khuẩn

+ KHPM lộ xương và phương tiện kết hợp xương

-Tính chất nhiễm khuẩn: cấy khuẩn thấy có tình trạng nhiễm khuẩn

2.4.3 Đặc điểm phẫu thuật

2.5.3.1 Thời điểm phẫu thuật và phương pháp xử trí tổn thương trước khi tạo vạt

- Thời gian từ khi bị tổn thương tới thời điểm được phẫu thuật: Thời gian từ khi bị tổn thương tới khi phẫu thuật đánh giá theo phân loại Godina M [27]

+ Sớm trước 3 ngày

+ Từ 3 ngày đến 3 tháng

+ Muộn trên 3 tháng

- Các phương pháp xử trí tổn thương trước khi tạo vạt

+ Cắt lọc tổn thương

+ Chạy máy VAC

2.5.3.2 Đặc điểm vạt và nơi cho vạt

- Kích thước vạt: Đo kích thước thực tế

- Thời gian phẫu thuật: Đo thời gian thực tế

- Loại vạt: Sural, V-Y

- Số lượng nhánh xuyên động mạch mác: Số nhánh xuyên bóc tách được và có khả năng cấp máu cho vạt

- Phương pháp làm liền nơi cho vạt

+ Đóng da trực tiếp: khâu đóng trực tiếp không sử dụng phương pháp khác + Ghép da: khi không thể khâu đóng hoàn toàn phải ghép da một phần hoặc ghép da toàn bộ nơi cho vạt

2.4.4 Đánh giá kết quả phẫu thuật

2.4.4.1 Đánh giá kết quả gần ( < 3 tháng)

- Tình trạng vạt:

+ Sống hoàn toàn: toàn bộ vạt da hồng ấm, hồi lưu mao mạch tốt

+ Hoại tử một phần: một phần vạt da có thể là phần da phía ngoài hay toàn bộ lớp da phía ngoài hoặc bao gồm cả phần da ngoài và lớp mỡ, cân sâu xuất hiền tình trạng hoại tử màu sắc tím, đen hồi lưu mất Tùy thuộc vào kích thước mảng hoại tử/ tổng kích thước vạt chia thành vạt hoại tử ≤1/3 diện tích vạt và vạt hoại tử > 1/3 diện tích vạt

+ Hoại tử hoàn toàn: toàn bộ vạt da bị hoại tử

- Tình trạng lành thương nơi cho vạt

+ Vết mổ liền kỳ đầu: Nơi cho vạt sau khâu đóng trực tiếp hoặc ghép da không nhiễm trùng, không đọng máu, không ngoại vật, không ổ hoại tử, các mép vết thương khép chặt vào nhau

+ Nhiễm khuẩn nông liền kỳ hai: vết mổ sau khâu đóng trực tiếp hoặc ghép da xuất hiện tình trạng nhiễm trùng, hoặc hoại tử nông, có thể phải cắt bỏ chỉ khâu rộng rãi, cắt lọc làm sạch vết thương tình trạng ổn định khâu đóng lại hoặc đợi liền bằng tổ chức hạt

+ Cắt lọc ghép da bổ sung: Da ghép hoại tử một phần hoặc toàn bộ, vết mổ toác rộng sau cắt bỏ chỉ khâu quá rộng, phải cắt lọc ghép da bổ sung

+ Không liền: nơi cho vạt không liền sau chăm sóc, khâu kỳ hai hoặc đã ghép da bổ sung, phải thay đổi phương pháp làm liền nơi cho vạt

- Tình trạng lành thương nơi nhận vạt

+ Vết mổ liền kỳ đầu: vết mổ liền hoàn toàn không nhiễm trùng, không đọng máu, không ngoại vật, không ổ hoại tử, các mép vết thương khép chặt vào nhau + Nhiễm khuẩn nông vết mổ liền kỳ hai: nhiễm khuẩn tại vết mổ có thể phải cắt bỏ chỉ khâu rộng rãi, cắt lọc làm sạch vết thương tình trạng ổn định khâu đóng lại hoặc đợi liền bằng tổ chức hạt

+ Ghép da bổ sung: Vạt hoại tử một phần phải cắt lọc ghép da bổ sung + Thay đổi phương pháp điều trị: vạt hoại tử một phần hoại tử sâu lộ cấu trúc quan trọng không thể ghép da bổ sung hoặc bóc nâng vạt trượt vạt che tổn thương; vạt hoại tử hoàn toàn phải tạo hình bằng phương pháp khác

- Biến chứng nơi nhận vạt

+ Tụ máu: Nơi nhận vạt có biến chứng tụ máu

+ Nhiễm trùng: Nơi nhận vạt có biến chứng nhiễm trùng

+ Không liền: Nơi nhận vạt không liền

+ Hoại tử: Hoại tử vạt một phần hoặc toàn phần

+ Can thiệp kỳ 2: Nơi nhận vạt phải can thiệp kì 2

- Xử lý vạt kỳ 2

+ Cắt lọc khâu đóng trực tiếp

+ Ghép da: Vạt được xử lý kỳ 2 như ghép da dày hoặc ghép da mỏng + Thêm vạt: Tạo hình thêm vạt

- Đánh giá chung kết quả gần (< 3 tháng): Dựa vào tiêu chuẩn của

Nguyễn Thế Anh và Vũ Quang Vinh [1] đánh giá các chỉ số:

Tốt

+ Vạt sống hoàn toàn

+ Vết mổ liền sẹo tốt, không can thiệp phẫu thuật gì

+ Vạt da hoại tử trên 1/3 diện tích hoặc toàn bộ

+ Phải cắt lọc và ghép da hỗ trợ hoặc thay thế bằng phương pháp khác

2.4.4.2 Đánh giá kết quả xa ( >3 tháng)

- Đánh giá tầm vận động cổ chân theo AOFAS ( American Orthopedic Foot and Ankle Society Score)

+ Tốt : Lớn hơn hoặc bằng 80 điểm

Trầm trọng, luôn luôn hiện diện 0

2 Chức năng- giới

hạn hoạt động/ đòi hỏi

4 Bề mặt đi lại Không khó trên bất cứ bề mặt nào 5

Hơi khó trên địa hình, cầu thang, dốc, 3

thang không bằng phẳng Cực kỳ khó trên địa hình, cầu thang, dốc, thang không bằng phẳng

0

5.Bất thường dáng đi Không bất thường,nhẹ 8

6.Gấp duỗi cổ chân Bình thường hay giới hạn nhẹ (>30độ) 8

Giới hạn trung bình (15-29 độ) 4 Giới hạn trầm trọng (<15độ) 0 7.Tầm vận động của

bàn chân sau (lật trong

và lật ngoài)

Bình thường hay giới hạn nhẹ (75-100%

của tầm vận động bình thường)

chân sau (trước sau;

vẹo trong và vẹo

- Đánh giá cảm giác theo thang điểm Hội đồng nghiên cứu y học Anh - BMRC:

+ Rất tốt : Cảm giác đạt mức S4

+ Tốt : Cảm giác đạt mức S3+

+ Khá: Cảm giác đạt mức S3

+ Trung bình: Cảm giác đạt mức S2 hoặc S2+

+ Kém: Cảm giác đạt mức S0 hoặc S1

Tiêu chí

S

Cảm giác đau sâu

Cảm giác đau nông

Có rối loạn dinh dưỡng

Sự tăng cảm

Khả năng nhận biết đầy đủ các vật theo bộ

DC Mackinnon

Phân biệt 2 điểm (S2-PD)

- Sự phù hợp về hình dáng vạt:

+ Vạt mềm mại

+ Vạt to xù

+ Vạt xơ cứng

+ Trợt loét vạt

- Liền sẹo quanh vạt: