Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.3. Phương pháp nghiên cứu
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu
Phương pháp nghiên cứu mô tả
2.3.2. Cỡ mẫu
Cỡ mẫu: 45 BN đáp ứng tiêu chuẩn lựa chọn. Trong đó hồi cứu được 36 bệnh nhân và tiến cứu được 9 bệnh nhân ( Sural: 27 bệnh nhân; V-Y: 18 bệnh nhân).
2.3.3. Phương pháp chọn mẫu Chọn mẫu thuận tiện 2.4. Các chỉ số nghiên cứu 2.4.1. Đặc điểm chung
- Tuổi: được xác định dựa vào hồ sơ bệnh án - Giới: nam và nữ
- Nguyên nhân gây thương tích:
Tai nạn sinh hoạt
Tai nạn lao động
Tai nạn giao thông
Di chứng phẫu thuật vùng gót: các KHPM xuất hiện sau phẫu thuật để lại di chứng như nối gân Achilles, nhiễm trùng toác vết mổ sau khâu đóng, viêm xương sau kết xương do gãy kín hoặc gãy hở,…
Khác
- Tiền sử bệnh lý kèm theo
Tăng huyết áp
Đái tháo đường
Suy thận
Bệnh lý khác
2.4.2. Đặc điểm tổn thương khuyết hổng phần mềm vùng gân gót - Vị trí tổn thương: chân phải, chân trái
- Kích thước khuyết hổng phần mềm vùng tổn thương dựa vào kết quả
đo kích thước thực tế, sử dụng phương pháp chia khuyết hổng theo các ô vuông để đo kích thước 1 cm2, kích thước của khuyết hổng sẽ tương đương với số ô.
- Tình trạng tổn thương + KHPM lộ gân cơ + KHPM lộ gân xương
+ KHPM lộ ổ gãy xương nhiễm khuẩn
+ KHPM lộ xương và phương tiện kết hợp xương.
-Tính chất nhiễm khuẩn: cấy khuẩn thấy có tình trạng nhiễm khuẩn 2.4.3. Đặc điểm phẫu thuật
2.5.3.1. Thời điểm phẫu thuật và phương pháp xử trí tổn thương trước khi tạo vạt.
- Thời gian từ khi bị tổn thương tới thời điểm được phẫu thuật: Thời gian từ
khi bị tổn thương tới khi phẫu thuật đánh giá theo phân loại Godina M [27].
+ Sớm trước 3 ngày + Từ 3 ngày đến 3 tháng + Muộn trên 3 tháng
- Các phương pháp xử trí tổn thương trước khi tạo vạt + Cắt lọc tổn thương
+ Chạy máy VAC
2.5.3.2. Đặc điểm vạt và nơi cho vạt
- Kích thước vạt: Đo kích thước thực tế.
- Thời gian phẫu thuật: Đo thời gian thực tế
- Loại vạt: Sural, V-Y
- Số lượng nhánh xuyên động mạch mác: Số nhánh xuyên bóc tách được và có khả năng cấp máu cho vạt.
- Phương pháp làm liền nơi cho vạt
+ Đóng da trực tiếp: khâu đóng trực tiếp không sử dụng phương pháp khác.
+ Ghép da: khi không thể khâu đóng hoàn toàn phải ghép da một phần hoặc ghép da toàn bộ nơi cho vạt.
2.4.4. Đánh giá kết quả phẫu thuật
2.4.4.1. Đánh giá kết quả gần ( < 3 tháng) - Tình trạng vạt:
+ Sống hoàn toàn: toàn bộ vạt da hồng ấm, hồi lưu mao mạch tốt
+ Hoại tử một phần: một phần vạt da có thể là phần da phía ngoài hay toàn bộ lớp da phía ngoài hoặc bao gồm cả phần da ngoài và lớp mỡ, cân sâu xuất hiền tình trạng hoại tử màu sắc tím, đen hồi lưu mất. Tùy thuộc vào kích thước mảng hoại tử/ tổng kích thước vạt chia thành vạt hoại tử ≤1/3 diện tích vạt và vạt hoại tử > 1/3 diện tích vạt.
+ Hoại tử hoàn toàn: toàn bộ vạt da bị hoại tử.
- Tình trạng lành thương nơi cho vạt.
+ Vết mổ liền kỳ đầu: Nơi cho vạt sau khâu đóng trực tiếp hoặc ghép da không nhiễm trùng, không đọng máu, không ngoại vật, không ổ hoại tử, các mép vết thương khép chặt vào nhau
+ Nhiễm khuẩn nông liền kỳ hai: vết mổ sau khâu đóng trực tiếp hoặc ghép da xuất hiện tình trạng nhiễm trùng, hoặc hoại tử nông, có thể phải cắt bỏ chỉ khâu rộng rãi, cắt lọc làm sạch vết thương tình trạng ổn định khâu đóng lại hoặc đợi liền bằng tổ chức hạt.
+ Cắt lọc ghép da bổ sung: Da ghép hoại tử một phần hoặc toàn bộ, vết mổ toác rộng sau cắt bỏ chỉ khâu quá rộng, phải cắt lọc ghép da bổ sung
+ Không liền: nơi cho vạt không liền sau chăm sóc, khâu kỳ hai hoặc đã
ghép da bổ sung, phải thay đổi phương pháp làm liền nơi cho vạt - Tình trạng lành thương nơi nhận vạt.
+ Vết mổ liền kỳ đầu: vết mổ liền hoàn toàn không nhiễm trùng, không đọng máu, không ngoại vật, không ổ hoại tử, các mép vết thương khép chặt vào nhau
+ Nhiễm khuẩn nông vết mổ liền kỳ hai: nhiễm khuẩn tại vết mổ có thể phải cắt bỏ chỉ khâu rộng rãi, cắt lọc làm sạch vết thương tình trạng ổn định khâu đóng lại hoặc đợi liền bằng tổ chức hạt.
+ Ghép da bổ sung: Vạt hoại tử một phần phải cắt lọc ghép da bổ sung + Thay đổi phương pháp điều trị: vạt hoại tử một phần hoại tử sâu lộ cấu trúc quan trọng không thể ghép da bổ sung hoặc bóc nâng vạt trượt vạt che tổn thương; vạt hoại tử hoàn toàn phải tạo hình bằng phương pháp khác
- Biến chứng nơi nhận vạt
+ Tụ máu: Nơi nhận vạt có biến chứng tụ máu
+ Nhiễm trùng: Nơi nhận vạt có biến chứng nhiễm trùng + Không liền: Nơi nhận vạt không liền
+ Hoại tử: Hoại tử vạt một phần hoặc toàn phần.
+ Can thiệp kỳ 2: Nơi nhận vạt phải can thiệp kì 2 - Xử lý vạt kỳ 2
+ Cắt lọc khâu đóng trực tiếp.
+ Ghép da: Vạt được xử lý kỳ 2 như ghép da dày hoặc ghép da mỏng.
+ Thêm vạt: Tạo hình thêm vạt.
+ Không xử lý.
- Thời gian nằm viện:
+ Dưới 2 tuần + Từ 2 – 4 tuần + Trên 4 tuần.
- Đánh giá chung kết quả gần (< 3 tháng): Dựa vào tiêu chuẩn của Nguyễn Thế Anh và Vũ Quang Vinh [1] đánh giá các chỉ số:
Kết quả Các chỉ số
Tốt
+ Vạt sống hoàn toàn
+ Vết mổ liền sẹo tốt, không can thiệp phẫu thuật gì
khác.
Trung bình
+ Vạt có tình trạng thiểu dưỡng nhẹ hoặc hoại tử 1 phần ở đầu mút hoặc mép vạt
+ Có hoặc không cần ghép da
+ Tụ máu hoặc nhiễm khuẩn vết mổ.
Xấu
+ Vạt da hoại tử trên 1/3 diện tích hoặc toàn bộ
+ Phải cắt lọc và ghép da hỗ trợ hoặc thay thế bằng phương pháp khác.
2.4.4.2. Đánh giá kết quả xa ( >3 tháng)
- Đánh giá tầm vận động cổ chân theo AOFAS ( American Orthopedic Foot and Ankle Society Score)
+ Tốt : Lớn hơn hoặc bằng 80 điểm + Trung bình: 50-79 điểm
+ Kém: Dưới 50 điểm
Chỉ số Mức độ Điểm Điểm
BN
1.Đau Không 40
Nhẹ, thỉnh thoảng 30
Trung bình, hằng ngày 20
Trầm trọng, luôn luôn hiện diện 0 2. Chức năng- giới
hạn hoạt động/ đòi hỏi dụng cụ hỗ trợ
Không giới hạn, không đòi hỏi dụng cụ hỗ trợ
10
Không giới hạn hoạt động hằng ngày, giới hạn hoạt động tiêu khiển, không đòi hỏi dụng cụ hỗ trợ
7
Giới hạn hoạt động hằng ngày và hoạt động tiêu khiển, cần gậy
4
Giới hạn trầm trọng hoạt động hằng ngày và hoạt động tiêu khiển, cần khung đi, nạng, xe lăn,nẹp
0
3.Khoảng cách đi tối đa (blocks)
Hơn 900 m 5
600 – 900 m 4
150 - 450 m 2
Ít hơn 150m 0
4. Bề mặt đi lại Không khó trên bất cứ bề mặt nào 5 Hơi khó trên địa hình, cầu thang, dốc, 3
thang không bằng phẳng
Cực kỳ khó trên địa hình, cầu thang, dốc, thang không bằng phẳng
0
5.Bất thường dáng đi Không bất thường,nhẹ 8
Rõ ràng 4
Trầm trọng 0
6.Gấp duỗi cổ chân Bình thường hay giới hạn nhẹ (>30độ) 8 Giới hạn trung bình (15-29 độ) 4 Giới hạn trầm trọng (<15độ) 0 7.Tầm vận động của
bàn chân sau (lật trong và lật ngoài)
Bình thường hay giới hạn nhẹ (75-100%
của tầm vận động bình thường)
6
Giới hạn trung bình (25-74% của tầm vận động bình thường)
3
Giới hạn trầm trọng (<25% của tầm vận động bình thường)
0
8. Độ vững của bàn chân sau (trước sau;
vẹo trong và vẹo ngoài)
Vững 8
Không vững 0
9. Thẳng trục Tốt, bàn chân trước và sau thẳng trục tốt
10
Khá, lệch trục nhẹ của cổ chân và bàn chân sau, không triệu chứng
5
Tệ, lệch trục nặng, có triệu chứng 0
Tổng 100 điểm
- Đánh giá cảm giác theo thang điểm Hội đồng nghiên cứu y học Anh - BMRC:
+ Rất tốt : Cảm giác đạt mức S4 + Tốt : Cảm giác đạt mức S3+
+ Khá: Cảm giác đạt mức S3
+ Trung bình: Cảm giác đạt mức S2 hoặc S2+
+ Kém: Cảm giác đạt mức S0 hoặc S1
Tiêu chí
S
Cảm giác đau sâu
Cảm giác đau
nông
Có rối loạn dinh dưỡng
Sự tăng cảm
Khả năng nhận biết đầy đủ các vật theo bộ
DC Mackinnon
Phân biệt 2 điểm (S2-PD)
S4 Có Có Không Không Có <6mm
S3+ Có Có Không Không Không <15mm
>6mm
S3 Có Có Không Không Không >15mm
S2+ Có Có Không Có Không --
S2 Có Có Có -- Không --
S1+ Có Có Có -- -- --
S1 Có Không Có -- -- --
S0 -- -- -- -- -- --
- Sự phù hợp về hình dáng vạt:
+ Vạt mềm mại + Vạt to xù + Vạt xơ cứng + Trợt loét vạt.
- Liền sẹo quanh vạt:
+ Sẹo đẹp: Sẹo quanh vạt liền đẹp + Sẹo giãn: Sẹo quanh vạt giãn + Sẹo phì đại: Sẹo quanh vạt phì đại + Sẹo lồi: Sẹo quanh vạt là sẹo lồi.
- Mức độ hài lòng của bệnh nhân:
+ Rất hài lòng + Hài lòng
+ Chấp nhận được + Không hài lòng
- Đánh giá kết quả xa(> 3 tháng): Dựa vào tiêu chuẩn của Nguyễn Thế
Anh và Vũ Quang Vinh [1] đánh giá các chỉ số:
Kết quả Các chỉ số
Tốt
+ Vạt mềm mại, màu sắc hòa đồng với da lành + Sẹo đẹp
+ Chức năng vận động cổ chân
Trung bình
+ Vạt kém mềm mại + Sẹo quanh vạt còn xơ
+ Chức năng vận động cổ chân mức trung bình
Xấu
+ Vạt xơ cứng, to xù hoặc trợt loét + Sẹo quanh vạt lồi hay phì đại