Đặc điểm của phẫu thuật - Kết quả phẫu thuật tạo h- 123docz.net

4.3.1. Thời điểm phẫu thuật và phương pháp xử trí tổn thương trước khi tạo vạt.

Việc xử trí các tổn thương gân, xương, khớp phối hợp và lựa chọn thời điểm tạo hình che phủ đóng một vai trò quan trọng dẫn đến sự thành công trong việc điều trị các KHPM. Tùy thuộc vào đặc điểm phẫu thuật mà phẫu thuật 1 thì hoặc 2 thì.

Nghiên cứu của chúng tôi, các trường hợp được phẫu thuật che phủ trước 3 ngày là rất ít 1/45 trường hợp, đa số là được phẫu thuật trong thời gian từ 3 ngày đến 3 tháng 42/45 trường hợp. Lý do để giải thích cho sự chậm trễ này là đa số

các trường hợp này đều được điều trị ở tuyến trước hoặc các khoa chấn thương

cùng với tình trạng nhiễm trùng tổn khuyết đã làm kéo dài quá trình điều trị. Tuy nhiên kết quả đạt được của phẫu thuật trong nghiên cứu của chúng tốt là rất khả

quan, không có trường hợp nào thất bại.

Các chấn thương mới đều là do chấn thương năng lượng cao gây ra tổn khuyết phần mềm phức tạp lộ gân, xương một số trường hợp có kèm theo gãy xương, ranh giới phần tổ chức tổn thương và phần tổ chức lành chưa rõ ràng, nhất là các tổ chức ở sâu, tổ chức bền, chắc như gân, cốt mạc ..., dễ có hoại tử thứ phát hoặc BN tình trạng toàn thân không cho phép tiến hành phẫu thuật hoặc trường hợp có sốc chấn thương nhiều tổn thương khác phối hợp. Vì vậy nếu tiến hành phẫu thuật tạo hình che phủ ngay, tổ chức hoại tử bị ứ đọng không thoát được dễ gây nhiễm khuẩn, kể cả nhiễm khuẩn kỵ khí do vậy chúng tôi tiến hành hai thì: thì đầu cắt lọc vết thương ưu tiên che phủ xương, nối gân Achilles, đặt khung cố định ngoài hoặc cố định bằng bột khi tình tràng vết thương ổn định mới tiến hành thì hai chuyển vạt che phủ có thể có hoặc không kết xương bên trong. Có 1 trường hợp chúng tôi tiến hành 1 thì là sau cắt bỏ khối u vùng gót.

Các tổn thương đang trường hợp phần lớn là từ các tuyến dưới chuyển đến khi đó: với các KHPM đơn thuần, hoặc KHPM chỉ lộ gân xương khớp bề

mặt, tổn thương đã được cắt lọc không có tính trạng viêm cấp tính, toàn trạng BN ổn định, các xét nghiệm trong giới hạn cho phép. Chúng tôi phẫu thuật một lần bao gồm cắt lọc đến tổ chức lành, lấy bỏ xương viêm bề mặt, tưới rửa nhiều lần bằng dung dich sát khuẩn sau đó chuyển vạt. Với những KHPM viêm xương khớp sâu, còn nhiều tổ chức hoại tử, dịch mủ ứ đọng được chúng tôi thực hiện trong 2 thì: Thì đầu tiến hành cắt lọc tổ chức hoại tử, lấy xương chết, khâu nối gân Achilles, cố định ổ gãy hoặc khớp nhiễm khuẩn bằng khung cố định ngoài (chú ý đặt khung tại các vị trí mà không ảnh hưởng đến việc tạo hình phủ thì sau). Sau đó khoảng 48h sử dụng liệu pháp VAC để loại

bỏ tiếp tổ chức hoại tử, giảm các yếu tố viêm, kích thích tổ chức hạt phát triển làm đầy các ngóc ngách nhỏ. Khi tình trạng toàn thân BN ổn định tổn thương không còn tình trạng viêm cấp tính..

Về vấn đề thời điểm phẫu thuật đã có nhiều tác giả nghiên cứu: Nghiên cứu của Godina M. (1986) [27] trên 532 trường hợp được phẫu thuật tạo hình chia làm 3 nhóm theo 3 thời điểm che phủ chia thành: nhóm giai đoạn cấp tính tỷ lệ thất bại là 0,75%, nhiễm khuẩn là 1,5% trung bình ngày nằm viện là 27 ngày, liền xương trung bình là 6,8 tháng. Nhóm tạo hình trong giai đoạn bán cấp tỷ lệ thất bại là 12%, nhiễm khuẩn là 17,5%, trung bình số ngày nằm viện là 130 ngày, thời gian liền xương trung bình 12,3 tháng. Nhóm tạo hình trong giai đoạn mạn tính, tỷ lệ thất bại là 9,5%, nhiễm khuẩn là 6%, trung bình số ngày nằm viện là 256 ngày, thời gian liền xương trung bình 29 tháng.

Xét về tỷ lệ thành công thì nhóm phẫu thuật giai đoạn cấp tính là 99,25% cao hơn sự thành công của nhóm phẫu thuật trì hoãn (88%) và phẫu thuật muộn (91,5%). Kết luận lại tác giả cho rằng nên sớm lập kế hoạch tạo hình vi phẫu cho các KHPM sớm ngay khi có tổn thương và đây là thời kỳ tốt nhất để thực hiện phẫu thuật tạo hình vi phẫu. Quan điểm này cũng trùng với kết quả của tác giả Heller (2001) [32] trên nhóm BN được che phủ KHPM sớm trong vòng 4,4 ngày đầu như: giảm thời gian liền xương, giảm tỷ lệ nhiễm trùng, giảm số lượng phải phẫu thuật lại so với nhóm được che phủ muộn hơn.

Theo R. B. Iamaguchi và các CS. (2018) [35] trong 62 hai vạt tự do được sử dụng để che phủ khuyết hổng phần mềm sau chấn thương ở 60 BN kết quả

cho thấy tỷ lệ biến chứng cao hơn ở những BN trải qua phẫu thuật >7 ngày sau chấn thương, các biến chứng bao gồm nhiễm trùng, huyết khối, hoại tử vạt.

Nghiên cứu của Siba Haykal (2018)[31] thực hiện phân tích tổng hợp đã

được thực hiện để phân tích các bài báo từ Medline, Embase và Pubmed. Bốn trăm chín mươi hai bài báo đã được sàng lọc, và 134 bài báo đã được đánh giá

đủ điều kiện. Sau khi đánh giá tổng quan 43 bài báo đã được đưa vào nghiên cứu này cho kết quả tái tạo che phủ khuyết hổng sớm có tỷ lệ thất bại và nhiễm trùng thấp hơn đáng kể so với tái tạo muộn. So với thời điểm muộn, tái tạo sớm có tỷ lệ nhiễm trùng thấp hơn đáng kể mà không có sự khác biệt về tỷ lệ thất bại của vạt.

Nhưng theo quan điểm của chúng tôi là khi có sự ra đời của liệu pháp VAC năm 1990 thì việc điều trị KHPM nhất với những tổn thương phần mềm đi kèm theo tổn thương xương thì việc có kế hoạch che phủ sớm là cần thiết song ưu tiền ban đầu vẫn phải là cố định chi gãy và xử trí các tổn thương mạch máu kết hợp. Sau đó, nếu vết thương sạch thì có thể đóng vết thương kỳ đầu bằng ghép da, vạt tại chỗ, cũng có thể là một vạt tự do vi phẫu. Nhưng nếu vết thương sưng nề, còn tổ chức hoại tử thì phải phẫu thuật tạo hình trì hoãn bằng cách cắt lọc sạch, dùng liệu pháp VAC, tạo hình phủ thì 2 khi vết thương đã ổn định. David Shi Hao Liu và CS (2011) [42] cũng cho quan điểm tương tự sau chấn thương hở chi dưới, che phủ mô mềm trong vòng 3 ngày sau khi chấn thương và ngay sau khi cố định gãy xương bằng dụng cụ kim loại sẽ giảm thiểu nhiễm trùng và tối ưu hóa kết quả phẫu thuật. Sử dụng VAC mang lại cung cấp khả năng che phủ vết thương tạm thời hiệu quả, nhưng không cho phép trì hoãn quá trình tái tạo vạt tự do dứt điểm. Nghiên cứu của Defranzo[22], đã chứng minh được VAC có thể thúc đẩy các tổ chức hạt mọc che phủ kín tổ chức xương bị bộc lộ, cho phép ổ gãy hở có thể được đóng vết thương kỳ hai bằng phương pháp ghép da hay các vạt tại chỗ mà không cần thiết phải chuyển vạt tự do. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi trong bảng 3.17 cho thấy có 43/45 (95,6%) trường hợp nơi nhận vạt liền da kỳ đầu, 2/45 (4,4%) trường hợp nơi nhận nhiễm khuẩn nông, phải cắt chỉ mép vạt, bơm rửa dưới vạt, vết thương liền da thì 2 đều gặp ở nhóm có tổn thương KHPM lộ

ổ gãy xương nhiễm khuẩn nặng, sự thành công của cả trường hợp này cho thấy

vai trò quan trọng của việc cắt lọc, chăm sóc vết thương, sử dụng VAC và lựa chọn thời điểm che phủ khuyết hổng.

4.3.2 . Kích thước của vạt

Vạt mạch xuyên trong nghiên cứu của chúng tôi được sử dụng ở vùng cẳng chân có chiều dài đạt tới 22cm và trung bình là 10,31cm; chiều rộng tới 12cm và trung bình là 6,09cm. Diện tích của vạt nhỏ nhất là 12 cm2, lớn nhất là 144 cm2, diện tích trung bình là 65,68 ± 33,87 cm2 (bảng 3.12). Các đặc điểm về kích thước của vạt được ghi nhận trong nghiên cứu của chúng tôi cũng tương đồng với nhiều các nghiên cứu khác. Như nghiên cứu của K. X.

Dong và các CS. (2014) [23] kích thước vạt dao động từ 5cm x 11cm đến 12cm x 28cm; nghiên cứu của L. Shen và CS (2017) [51]với kích thước của vạt dao động từ 5 × 10cm đến 18 x 34cm; Shi- Ji Li và CS (2017) [41]kích thước của vạt dao động từ 4x6cm đến 18x10cm; R. G. Jakubietz và CS (2017) [36] kích thước vạt trung bình là 108cm2 trong khoảng từ 2 đến 364cm2.

Theo tham khảo y văn, chúng tôi hiện tại chưa thấy có nghiên cứu nào đề

cập đến ảnh hưởng của chiều rộng vạt tới biến chứng và sức sống của vạt.

Quan điểm này cũng trùng với quan điểm của M. Pignatti và các CS (2011)[47]. Tác giả giải thích không phải tỷ lệ giữa chiều dài/ chiều rộng mà là vùng cấp máu ưu thế của nhánh xuyên mới là yếu tố quan trọng đặc biệt là vùng cấp máu của tĩnh mạch do không như ĐM, hệ tĩnh mạch bị ảnh hưởng bới nhiều yếu tố, có tính chất cá thể và khác nhau ở từng BN do đó rất khó trong việc kiểm soát về tình trạng ứ máu tĩnh mạch. Để giải quyết khả năng cấp máu để mở rộng vạt, chúng tôi sử dụng nhiều nhánh mạch xuyên và để dẫn lưu máu trở về, chúng tôi cố gắng bảo tồn tối đa các tĩnh mạch nếu không có tình trạng căng và ảnh hưởng tới khả năng trượt của vạt.

4.3.3. Thời gian phẫu thuật

Thời gian phẫu thuật ngắn nhất là 1 giờ( 60 phút) và dài nhất là 4 giờ

(240 phút) đa số bệnh nhân được gây mê nội khí quản.

Kai-xuan Dong và CS (2014)[23] thời gian phẫu thuật trung bình khoảng 70 phút, lương máu mất khoảng từ 50 đến 100ml, trung bình là 70ml.

Theo Jandali và CS (2016)[37] thời gian phẫu thuật trung bình 293 phút trong đó thời gian bóc vạt trung bình là 139 phút.

4.3.4. Loại vạt

Hai loại vạt được sử dụng là vạt sural và vạt V-Y trong đó sử dụng là

sural với 26/45 trường hợp chiếm 60,0%; 18/45 trường hợp được sử dụng vạt V-Y chiếm 40,0%.

Vạt trượt V-Y theo Barron và Emmett mô tả sử dụng cuống nuôi dưới da với mạch nuôi ngẫu nhiên, trong quá trình phẫu thuật phần dưới da không được phẫu tích nhiều nên độ di chuyển của vạt rất hạn chế. Năm 2020, Singh S.B và cộng sự [17] sử dụng vạt trượt V-Y cuống nuôi mạch xuyên che phủ

khuyết phần mềm gân gót kích thước 3x7 cm cho kết quả tốt. Qua 18/45 trường hợp khi sử dụng vạt V-Y, kích thước tổn thương từ 2x2cm đến 8x6cm và kích thước vạt bé nhất 3x4cm, lớn nhất là 6x22cm. Đối với những tổn khuyết lớn chúng tôi ưu tiên sử dụng vạt sural. Trong nghiên cứu vạt sural được dùng che phủ những tổn khuyết có kích thước từ 3x2cm đến 12x12cm và kích thước vạt bé nhất 5x3cm, lớn nhất 12x12cm đạt kết quả tốt.

4.3.5. Tình trạng vạt và khả năng che phủ của vạt

Với 45 vạt trong nghiên cứu của chúng tôi tỉ lệ vạt sống hoàn toàn là 95,6%. 2/45 trường hợp hoại tử <1/3 diện tích vạt trong đó 1 trường hợp hoại tử xung quanh mép vạt được cắt lọc và ghép da bổ sung kì hai, 1 trường hợp hoại tử thượng bì 1/3 vạt được cắt lọc và khâu đóng trực tiếp kỳ hai.

4.3.6. Số lượng nhánh xuyên động mạch mác.

Theo tham khảo y văn, chúng tôi chưa thấy có nghiên cứu nào đề cập đến sự ảnh hưởng của chiều rộng vạt tới sức sống của vạt. Nghiên cứu của M.

Pignatti và các CS (2011)[47] giải thích rằng không phải tỷ lệ giữa chiều dài/

chiều rộng mà là vùng cấp máu ưu thế của nhánh xuyên mới là yếu tố quan trọng ảnh hưởng tới sức sống của vạt. Đặc biệt là vùng nhận dẫn lưu máu của tĩnh mạch không như ĐM, hệ tĩnh mạch bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố, có

tính chất cá thể khác nhau ở từng BN do đó rất khó trong việc kiểm soát tình trạng ứ máu tĩnh mạch. Để giải quyết khả năng cấp máu để mở rộng vạt, chúng tôi sử dụng nhiều nhánh mạch xuyên và để dẫn lưu máu trở về, chúng tôi cố gắng bảo tồn tối đa các tĩnh mạch nếu không có tình trạng căng và ảnh hưởng tới khả năng trượt của vạt. Trong nghiên cứu chúng tôi sử dụng 2 – 3 nhánh mạch xuyên 11/45 trường hợp, còn lại 34/45 trường hợp sử dụng 1 nhánh mạch xuyên. 26/27 bệnh nhân sử dụng vạt sural đều chỉ lấy được 1 nhánh xuyên do vị trí mạch xuyên cũng là điểm xoay vạt, việc chỉ lấy 1 nhánh xuyên giúp cho việc xoay vạt trở nên dễ dàng và giảm nguy cơ ứ máu tĩnh mạch.

Theo tác giả Yu-jen Shih và các cộng sự (2021)[52] nghiên cứu về vạt nhánh xuyên động mạch mác kết quả cho thấy các nhánh xuyên chủ yếu ở 1/3 giữa cẳng chân, trung bình có 4 nhánh xuyên trên mỗi chân và chủ yếu là

nhánh xuyên vách da ở 2/3 dưới của cẳng chân. Chiều dài của nhánh xuyên ở cẳng chân khoảng 3,5-7,5cm, trung bình khoảng 4,8cm và đường kính 0,8mm.

Nghiên cứu của Lifeng Shen và CS (2017)[51] trong 36 bệnh nhân nghiên cứu, khoảng cách trung bình giữa nhánh xuyên động mạch mác đến mắt cá ngoài là 10,1 ± 2,8 cm ( khoảng 6-18cm) và 24 bệnh nhân có nhánh xuyên cách mắt cá ngoài 8,0 ± 2,0cm. Các nhánh xuyên động mạch mác có thể cung cấp máu cho một vạt da có chiều dài 22 - 25cm và chiều rộng 10-14 cm.

Theo nghiên cứu của Nguyễn Thế Anh và cộng sự (2020)[1] kinh nghiệm trong phẫu thuật cho thấy, nếu các nhánh xuyên ở gần nhau, khoảng cách giữa chúng ≤ 0,5 cm thì lấy tất cả các nhánh xuyên trong đường tròn

đường kính ≤ 0,5 cm này. Với cuống vạt đường kính trên mức độ xoắn vặn của cuống mạch, khi quay vạt sẽ không ảnh hưởng đến việc lưu thông máu qua cuống mạch. Nếu các nhánh xuyên ở cách xa nhau > 0,5 cm phải cân nhắc lựa chọn một nhánh xuyên phù hợp nhất có đường kính lớn nhất để cấp máu cho vạt. Cắt bỏ các nhánh xuyên còn lại, nếu để xoắn vặn quá mức sẽ ảnh hưởng đến việc lưu thông máu qua cuống mạch và gây hoại tử vạt.

Trong nghiên cứu của chúng tôi các trường hợp lấy 2 hoặc 3 nhánh xuyên đều sử dụng vạt V-Y, cách thức di chuyển của vạt là trượt không có tình trạng xoắn vặn cuống nuôi nên mạch cấp máu cho vạt tốt. Các trường hợp sử dụng vạt V-Y có tổn khuyết với chiều dài ngắn, việc phẫu tích nâng vạt và cuống nuôi mạch xuyên là đủ để di chuyển vạt che phủ hoàn toàn được tổn khuyết. Tuy nhiên với các trường hợp tổn khuyết có chiều dài lớn thì không đủ che phủ và khi khâu đóng sẽ rất căng cả cuống mạch và mối khâu da. Trong nghiên cứu của chúng tôi có 8/45 trường hợp có chiều dài tổn khuyết từ 5 đến 7 cm, chúng tôi sử dụng một kỹ thuật mới là tiến hành phẫu tích cuống mạch xuyên tới tận bó mạch mác và cắt đầu trung tâm, sử dụng nguồn nuôi ngược dòng để làm tăng chiều dài cuống vạt giúp việc trượt vạt xa hơn. Cá biệt, chúng tôi áp dụng phương pháp này với bệnh nhân tắc 1/3 trên động mạch mác mà không có tình trạng thiểu dưỡng vạt.

4.3.7. Xử lý nơi cho vạt

Phần lớn nơi lấy vạt được khâu kì đầu 21/45 trường hợp (46,7%); ghép da mỏng 18/45 trường hợp (40,0%) và ghép da dày chiếm ít nhất 6/45 trường hợp (13,3%)

4.4. Đánh giá kết quả điều trị.

4.4.1. Đánh giá kết quả gần Thời gian điều trị

Thời gian nằm viện chiếm tỉ lệ nhiều nhất là dưới 2 tuần với 17/45 (37,8%) trường hợp, thấp hơn là từ 2 đến 4 tuần với 16/45 (35,6%) trường hợp và 12/45 trường hợp trên 4 tuần (chiếm 26,7%). Do tỷ lệ vạt hoại tử một phần trong nghiên cứu của chúng tôi còn cao, bệnh nhân thường phải nằm viện trên 2 tuần kết hợp vừa chăm sóc vết mổ vừa lên kế hoạch phẫu thuật nếu cần ghép da bổ sung. Năm 2018, Mahesh S.G và cộng sự [43], nghiên cứu cho thấy thời gian nằm viện trung bình ít nhất ở các vạt cơ và vạt da cân (60% bệnh nhân xuất viện trong vòng 10 ngày) và hầu hết ở các vạt tự

do là 2 đến 3 tuần.

Vạt và nơi nhận vạt

Qua 45 trường hợp trên lâm sàng, chúng tôi thu được kết quả sau: 43/45 trường hợp (95,6%) đạt kết quả tốt và 2/45 trường hợp đạt kết quả trung bình (4,4%) và không có trường hợp nào đạt kết quả xấu.

Biến chứng gặp phải trong 2/45 trường hợp hoại tử <1/3 diện tích vạt trong đó 1 trường hợp ở bệnh nhân 77 tuổi thể trạng già yếu, dinh dưỡng kém, loét lâu liền hoại tử xung quanh mép vạt được cắt lọc và ghép da bổ

sung kì hai, 1 trường hợp ở bệnh nhân nhi 6 tuổi hoại tử thượng bì 1/3 vạt được cắt lọc và khâu đóng trực tiếp kỳ hai.

Khi sử dụng vạt V-Y chúng tôi cũng thấy vạt này có nhược điểm nhất định ở những bệnh nhân có thể trạng béo, tổ chức dưới da có lớp mỡ dày.

Việc đóng vạt kín ngay thì đầu làm căng vạt có nguy cơ chèn ép tĩnh mạch gây ứ máu tĩnh mạch. Trường hợp bệnh nhi 6 tuổi do kỹ thuật đóng vạt và vết mổ làm căng vạt nên có tình trạng ứ máu tĩnh mạch bị hoại tử thượng bì 1/3 vạt, tuy nhiên chúng tôi đã tiến hành cắt chỉ làm chùng vạt đóng vết mổ thì hai và chăm sóc để liền sẹo tự nhiên. Kết quả đạt được ở mức trung bình nhưng chức năng tầm vận động cổ chân tốt do không có tổn thương gân gót và cảm giác tại vạt đạt mức rất tốt.