Đặc điểm tổn thương và các phương pháp tạo- 123docz.net

1.2.1. Đặc điểm tổn khuyết vùng gót.

Vùng cổ chân, bàn chân sự phân bố phần mềm cũng không đều, nếu như vùng cổ và mu chân chỉ có lớp da mỏng che phủ, mỡ cũng rất ít thì vùng gan chân nhất là vùng đệm gót thì lớp da lại dày hơn, ít di động hơn. Đặc biệt vùng đệm gót là tổ chức rất dày da, xơ và mỡ, cấu trúc đặc biệt này cũng ít vị

trí da có thể thay thế được do vậy khi che phủ vùng này cần cân nhắc vị trí

cho vạt cẩn thận. Các cơ ở cẳng chân khi xuống đến cổ chân, gót chân đều đã

chuyển thành gân nằm ngay trên xương, da.

Do cấu trúc đặc biệt như vậy nên bất cứ vết thương nào ở các vùng này đều có nguy cơ không đóng kín được nếu có đóng kín được thì một số trường hợp mối khâu căng rất dễ bị hoại tử. Khi có khuyết hổng thì sẽ lộ gân, lộ

xương, mạch máu và TK do đó cần phải che phủ sớm nhưng lại là thách thức thì thường thiếu phần mềm tại chỗ nên việc rất khó khi lựa chọn vạt tự do hay vạt cuống mạch liền. Công tác điều trị vì thế thường phức tạp, kéo dài và khó

khăn trong việc tìm kiếm chất liệu để tạo hình che phủ [15],[20],[50],[54].

Xương chày nằm nông ngay dưới da, phía trước trong của nó không được bảo vệ bởi cơ và tổ chức da dày dặn nên khi bị chấn thương, xương chày là xương dài dễ bị gãy hở nhất [4],[5],[6]. Cơ vùng cẳng chân chủ yếu tập trung ở mặt sau đoạn 1/3 trên và 1/3 giữa, khi đi qua đoạn 1/3 dưới các cơ đều thoát biến thành gân để xuống bán tận ở bàn – ngón chân, do vậy phần mềm che phủ vùng này cũng rất mỏng chủ yếu là da và tổ chức dưới da, mỡ cũng rất ít bao lấy gân, xương. Một số cơ đi qua đoạn 1/3 dưới cẳng chân lại có kích thước nhỏ (cơ chày trước, cơ mác dài, cơ mác ngắn, cơ chày sau, cơ gấp ngón chân cái dài, cơ gấp dài các ngón chân), do vậy khi có ổ viêm khuyết xương ở đoạn này thì vẫn khó khăn cho việc trám lấp tổn thương.

Gân gót (gân Achilles) là một gân lớn và mạnh nhất trong cơ thể, chịu từ 2-3 lần trọng lượng cơ thể khi đi và hơn 10 lần khi chạy nhảy [4],[6] được tạo thành từ gân cơ bụng chân, cơ dép và một phần nhỏ cơ gan chân gầy ở phần ba giữa cẳng chân, trên tỏa rộng và càng xuống dưới thì tròn lại và bám vào mặt sau trên xương gót. Đứt gân Achilles chiếm tỷ lệ cao nhất trong tổng số đứt gân nói chung của cơ thể. Đứt gân Achilles hay gặp trong các chấn thương thể thao, vết thương do vật sắc nhọn trong tai nạn sinh hoạt, tai nạn lao động. Đứt gân Achilles không được phát hiện và điều trị sớm sẽ gây ảnh hưởng nghiêm trọng chức năng di chuyển của người bệnh, gây biến dạng xương, khớp và dây chằng vùng cổ bàn chân, ảnh hưởng đến sinh hoạt, khả

năng lao động, hoạt động thể thao và chất lượng sống của người bệnh. Xử trí các tổn thương trên gân gót thường liên quan đến hai khía cạnh. Đầu tiên là sửa chữa hoặc tái tạo lại gân gót bị đứt. Thứ hai là che phủ da bên trên gân gót đã được sửa chữa, đảm bảo gân gót không còn lộ, các đường khâu không bị

căng và tránh các biến chứng như nhiễm trùng và hoại tử vạt [17].

1.2.2. Các phương pháp tạo hình che phủ tổn khuyết vùng gót.

a. Phương pháp liền sẹo tự nhiên và liệu pháp hút áp lực âm

Với các tổn khuyết da, phần mềm không lộ gân, xương, khớp có thể chỉ định dùng phương pháp chăm sóc để liền sẹo tự nhiên. Đây là g phương pháp đơn giản, có thể áp dụng được ở nhiều cơ sở, tuy nhiên thời gian chăm sóc liền thương lâu và còn có nguy cơ gây nhiễm trùng.

Liệu pháp hút chân không là phương pháp sử dụng hệ thống hút liên tục nhằm tạo chân không trong toàn bộ vết thương để loại bỏ các tổ chức hoại tử, dịch rỉ viêm, máu đọng tạo môi trường thuận lợi cho quá trình lành thương.

Điều trị vết thương hở bằng liệu pháp chân không được bác sĩ Louis Argenta và giáo sư Michael Morykwas nghiên cứu từ năm 1989 (Đại học y khoa Wake Forest – Carolina) [13]. Năm 1993, Fleischmann và cộng sự áp dụng để điều trị tổn thương phần mềm trong 15 trường hợp gãy xương hở, với liệu pháp này không có trường hợp nào bị viêm xương – tuỷ xương, tất cả vết thương đều sạch và tổ chức hạt nhanh phát triển [24].

b. Ghép da tự thân

Là phương pháp sử dụng những mảnh da rời (mỏng hoặc dày toàn bộ) ghép vào vùng tổn khuyết, da sẽ sống bằng thẩm thấu từ tổ chức nơi nhận. Ưu điểm của phương pháp là đơn giản, nguồn cho da phong phú, nơi cho da không cần phải ghép da lại, da mỏng phải dùng dao lấy da chuyên dụng, da dầy thì có thể chỉ cần dao mổ là đủ. Mặc dù ghép da mỏng tỉ lệ bám dính tốt, khả năng sống cao nhưng nhược điểm lại dễ co kéo, ghép da dầy thì khả năng

sống có ít hơn tuy nhiên lại ít co kéo hơn ngoài ra không dùng trên được những tổn khuyết lộ gân xương hoặc vùng tì đè của cơ thể, da ghép cũng sống kém hơn trên nền nhận và nếu có sống dễ gây dính gân xương làm hạn chế

vận động.

c. Vạt ngẫu nhiên

Vạt ngẫu nhiên là chất liệu tạo hình phát triển mạnh ở những năm 70 của thế kỷ XX chỉ định trong những trường hợp khuyết hổng phần mềm nhỏ hoặc toác vết mổ tại những vết mổ ở cẳng chân mà không thể khâu lại được. Ưu điểm là thiết kế linh hoạt, có thể áp dụng được ở nhiều tuyến y tế không cần kĩ thuật vi phẫu, mạch máu nuôi vạt là các động mạch nhỏ ở cuống chân vạt đi vào, chúng ngẫu nhiên và không cố định. Nhược điểm nằm ở chính thiết kế

của vạt là thường chân cuống vạt càng rộng càng tốt, chiều dài của vạt không được vượt quá hai lần chiều rộng để đảm bảo vạt sống, chính vị vậy khả năng xoay của vạt kém nên tính ứng dụng hạn chế.

d. Vạt mạch xuyên cuống liền

Do vạt được cấp máu bởi mạch xuyên nuôi da từ các động mạch chính nên kích thước vạt có thể lấy lớn hơn, phụ thuộc vào vùng cấp máu của mạch chứ không theo quy tắc cũ là phụ thuộc vào tỉ lệ chiều dài chiều rộng và góc xoay cũng rộng hơn so với vạt ngẫu nhiên. Khái niệm vạt trục đã dẫn tới việc mô tả thêm được nhiều vạt trục mới, là các vạt cơ da và cân da ở giai đoạn sau.

e. Vạt tự do vi phẫu

Được chỉ định trong các trường hợp tổn khuyết rộng, lộ gân, xương, khớp mà các phương pháp khác không thể áp dụng. Vạt có thể lấy ở những nơi khác như đùi, lưng, cánh tay với kích thước lớn, dày dặn. Tuy nhiên phương pháp này cũng có nhiều khó khăn như: kỹ thuật, trang thiết bị, thời gian phẫu thuật kéo dài, tổn thương nơi cho vạt [16],[17],[40]…

1.2.3. Phương pháp tạo hình che phủ tổn khuyết vùng gót bằng các vạt cuống liền

a. Vạt da cân thần kinh hiển ngoài ngược dòng

Trước đây, những tổn thương khuyết da, phần mềm vùng gân gót, cổ

chân theo kinh điển là sử dụng vạt da cân thần kinh hiển ngoài ngược dòng.

Đã có rất nhiều nghiên cứu sử dụng vạt này che phủ các khuyết hổng vùng cổ

chân. Theo Masquelle AC. và Cs năm 1992 [45]vạt kinh điển được thiết kế ở mặt sau cẳng chân theo trục của thần kinh sural. Giới hạn của vạt từ 1/3 dưới đến 1/3 giữa. Đường định hướng nối điểm giữa nếp khoeo với điểm giữa của bờ cao gân Achille và bờ sau đỉnh mắt cá ngoài. Vạt được cấp máu bởi động mạch tùy hành với thần kinh sural và thiết kế vạt là theo TK, không đề cập đến vai trò của TM hiển bé. Tác giả đã đưa ra vị trí thấp nhất để xoay vạt là trên đỉnh mắt cá ngoài 3 khoát ngón tay, chưa đề cập tới vai trò của các nhánh xuyên động mạch mác.

Năm 2002, Ayyappan và cộng sự[14], đã mở rộng vùng lấy vạt đến 1/3 trên vùng cẳng chân sau, vẫn dựa trên sự cấp máu của ĐM thần kinh bắp chân. Vẫn sử dụng vạt đảo cuống ngược dòng, phần mở rộng thêm bao gồm tăng hồi lưu máu TM bằng việc mở rộng cuống cân của vạt, lấy kèm TM hiển đồng thời giảm phù nề cho vạt. Vạt được tăng cường cấp máu bởi tìm các nhánh mạch xuyên mác đi vào vạt.

Về ứng dụng, các tác giả đều thống nhất việc lựa chọn vạt để che phủ

các tổn khuyết vùng cổ bàn chân. Ưu điểm không phải hi sinh động mạch chính của chân, vạt rất linh hoạt và đáng tin cậy. Ngoài ra vạt da khá mềm mại, chất lượng vạt da tốt, đủ dầy, nuôi dưỡng tốt. Tuy nhiên, nhược điểm của vạt là thẩm mỹ nơi cho vạt phải ghép da, cuống vạt thường lồi to có thể phải phẫu thuật thì hai để sửa. Một nhược điểm nữa là có tình trạng ứ máu do cuống vạt xoay xoắn vặn tĩnh mạch dẫn lưu.

b. Vạt trên mắt cá ngoài

Vạt trên mắt cá ngoài lần đầu tiên được Masquelet và cộng sự [44]

nghiên cứu từ 1987. Sau đó được nhiều tác giả sử dụng dưới dạng vạt đảo, bán đảo hay cánh quạt để điều trị khuyết hổng phần mềm vùng cổ chân và gót chân. Cấp máu cho vạt là nhánh xuyên da của động mạch mác. Kích thước tối đa của vạt có thể lấy được là 9x20cm ở mặt trước ngoài 1/3 dưới cẳng chân.

Ưu điểm của vạt này là không phải hy sinh một mạch chính nào của cẳng chân, không để lại di chứng đáng kể nào nơi lấy vạt. Nhược điểm của vạt là để lại sẹo nơi cho vạt (sẹo ghép da), cuống vạt cũng có tình trạng xoắn vặn nên có nguy cơ ứ máu tĩnh mạch, đây là nguy cơ thất bại chính khi sử dụng các vạt cánh quạt. Ở Việt Nam, năm 1997, Nguyễn Tiến Bình đã báo cáo nghiên cứu giải phẫu vạt da cân trên mắt cá ngoài và ứng dụng điều trị khuyết hổng phần mềm đoạn 2/3 dưới cẳng chân, cổ chân [2].

c. Vạt V-Y cuống mạch xuyên

Là một kiểu thiết kế của vạt mạch xuyên. Năm 2020, Singh S.B và cộng sự [17] sử dụng vạt trượt V-Y cuống nuôi mạch xuyên che phủ khuyết phần mềm gân gót cho kết quả tốt. Ưu điểm của vạt này là sử dụng chất liệu phần mềm tại chỗ có cùng tính chất với da bị tổn khuyết nên mềm mại, đủ độ dày và tạo thuận lợi cho gân gót trượt khi di chuyển. Thêm nữa là cuống vạt không bị xoắn vặn nên tình trạng ứ máu tĩnh mạch ít xảy ra nếu cuống mạch không bị kéo căng quá mức. Nhược điểm là sẹo và độ di chuyển của vạt khá hạn chế.

1.2.4. Nghiên cứu về vạt da cân nhánh xuyên động mạch mác

* Nghiên cứu trên thế giới:

Ramesha K.T và cộng sự [49]( năm 2014) nghiên cứu trên 18 BN khuyết hổng phần mềm lộ gân, xương và khớp ở 1/3 dưới của cẳng chân và bàn chân được phẫu thuật che phủ khuyết hổng phần mềm bằng vạt sural đảo ngược mở

rộng thời gian 21 tháng (từ tháng 9 năm 2010 đến tháng 6 năm 2012). Xác định nhánh xuyên phía trên mắt cá ngoài bằng cách sử dụng siêu âm doppler cầm tay, xác định được 2 hoặc 3 nhánh xuyên ở phía trên mắt cá ngoài. Điểm xoay của cuống vạt phụ thuộc vào khoảng cách phía xa của tổn khuyết và bị

giới hạn bởi nhánh xuyên dưới cùng, nhánh xuyên động mạch mác hằng định nhất cách khoảng 5cm từ đỉnh mắt cá ngoài. Kết quả có tổng cộng 16 bệnh nhân tai nạn giao thông, 1 bệnh nhân do ngã từ trên cao và 1 bệnh nhân sau phẫu thuật cắt bỏ phần mềm. Kích thước khuyết hổng dao động từ 6 x5cm đến 17x 13cm và kích thước của vạt từ 7x 6cm đến 18 x 12 cm. Qua theo dõi đo được: mép của vạt cách nếp khoeo 4 đến 5cm, chiều rộng cuống vạt 3 đến 4 cm, điểm xoay cách mắt cá ngoài 5 đến 7 cm. Bệnh nhân được theo dõi trong 4 tháng đến một năm. Trong nghiên cứu không có vạt vào bị hoại tử hoàn toàn. Có 4 trường hợp bị tắc tĩnh mạch, 2 trường hợp bị hoại tử mép vạt phải cắt lọc và ghép da dày xẻ đôi. Qua đó tác giả kết luận nghiên cứu này cho kết quả khả quan hơn so với các nghiên cứu trước đây. Không có vạt nào hoại tử hoàn toàn hoặc gần hoàn toàn. Tất cả các bệnh nhân đều được phẫu thuật che phủ thành công bằng cách sử dụng vạt sural mà không có bất kỳ biến chứng nào xảy ra. Sử dụng vạt sural mở rộng để điều trị các khuyết hổng phần mềm ở 1/3 dưới cẳng chân là một phương pháp an toàn, hiệu quả và lựa chọn thành công đáng được cân nhắc. Vạt có thể được sử dụng để điều trị cho những bệnh nhân có khuyết hổng lớn và xa từ cẳng chân đến bàn chân và lòng bàn chân, linh hoạt hơn và ngươì nhận dễ dàng tiếp cận hơn. Vạt có thể sử dụng như một giải pháp thay thế cho vạt tự do tái tạo các khuyết hổng lớn ở bàn chân.

Năm 2014, Shi-Min Chang và CS [19] nghiên cứu tiến cứu 12 trường hợp sử dụng vạt sural để che phủ khuyết hổng ở bàn chân và mắt cá chân ( từ

tháng 1 năm 2008 đến tháng 12 năm 2010. Có 7 vạt mạch xuyên động mạch

chày sau và 5 vạt mạch xuyên động mạch mác. Kết quả sau phẫu thuật, tình trạng sưng tấy của vạt được ghi nhận ở độ 2 trong 9 trường hợp, độ 3 trong 2 trường hợp và độ 4 trong 1 với một số trường hợp hoại tử mép vạt xảy ra ở vạt kích thước lớn nhất trong số các vạt. Theo dõi sau khoảng 13 tháng, vạt liền tốt.

Tất cả các bệnh nhân đều đảm bảo được chức năng đi lại và mang giày.

A. Grandjean và cộng sự [29] ( năm 2015) sử dụng vạt sural để che phủ

các khuyết hổng phần mềm ở mắt cá chân và bàn chân ở 20 bệnh nhân nhi (từ năm 1997 đến năm 2013). Kết quả trong số 20 vạt có 16 vạt (80%) sống hoàn toàn, 4 vạt bị hoại tử một phần phải cắt lọc và ghép da, việc này luôn đảm bảo cho kết quả tốt. Các biến chứng khác bao gồm: hoại tử mép vạt, sẹo xấu, nhiễm trùng. Cảm giác tại vạt bất thường được ghi nhận ở 11 bệnh nhân.

Điểm Kitaoka trung bình là 65/80 ( thang điểm 0-80) và giá trị điểm cho thấy chức năng cảm giác tốt ở 9 bệnh nhân (45%), khá ở 9 bệnh nhân (45%) và

kém ở 2 bệnh nhân (10%). Qua đó tác giả kết luận vạt sural là phương pháp được lựa chọn để che các khuyết tật mô mềm ở mắt cá chân và bàn chân ở bệnh nhân nhi. Vạt đáng tin cậy bảo vệ các mạch máu lớn và có nguồn cung cấp máu dồi dào. Chỉ định tốt nhất của vạt là che phủ một khuyết hổng phần mềm do chấn thương cấp tính có lộ thành phần quan trọng. Ở những bệnh nhân cần tái tạo muộn, cần thận trọng khi xem xét sử dụng vạt sural, có thể gây ra các biến chứng muộn, đáng chú ý nhất là ở nơi cho.

Singh Sandesh Bharat và CS [17] (2020) nghiên cứu một bệnh nhân nam 34 tuổi bị chấn thương ở vùng gân Achilles bên trái, sau chấn thương tạo ra khuyết hổng phần mềm. Bệnh nhân được phẫu thuật che phủ vùng da gân gót bằng vạt da cân nhánh xuyên động mạch mác dạng V-Y. Sử dụng máy siêu âm Doppler trước và trong phẫu thuật để xác định được vị trí nhánh xuyên.

Kết quả vạt sống tốt và phù hợp, gân Achilles đảm bảo được chức năng tốt với vạt da che phủ ổn định, dẻo dai, sức sống tốt. Qua đó tác giả kết luận sủ

Đặc điểm tổn thương và các phương pháp tạo hình che phủ tổn khuyết vùng gót

Đặc điểm của phẫu thuật