Trang 1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC NGUYỄN THỊ THANH ĐẶC ĐIỂM VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN MỨC ĐỘ XUẤT HUYẾT Ở TRẺ EM TỪ 2 THÁNG ĐẾN 15 TU
TỔNG QUAN
Định nghĩa và phân loại xuất huyết giảm tiểu cầu
Thuật ngữ bệnh xuất huyết giảm tiểu cầu (XHGTC) còn nhiều tranh cãi, ngay cả trong danh pháp bệnh Bệnh được mô tả lần đầu tiên năm 1735 bởi bác sĩ người Đức Paul Gottlieb Werlhof, lúc đầu bệnh được đặt tên là bệnh Werlhof, đây là những trường hợp xuất huyết giảm tiểu cầu không rõ nguyên nhân hay còn gọi là xuất huyết giảm tiểu cầu tự phát [4], [54], [49]
Giảm tiểu cầu miễn dịch nguyên phát (Immune ThrombocytoPenia – ITP) là danh pháp được đề xuất sử dụng thay vì xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch (Immune Thrombocytopenic Purpura, ITP), trước đây có tên gọi khác là ban xuất huyết giảm tiểu cầu tự phát/vô căn (Idiopathic Thrombocytopenic Purpura, ITP), hay xuất huyết giảm tiểu cầu tự miễn (Autoimmune Thrombocytopenic Purpura, ATP) Theo truyền thống bệnh được công nhận là một bệnh tự miễn liên quan đến quá trình phá hủy tiểu cầu nhanh chóng Các protein bề mặt tiểu cầu hoạt động như kháng nguyên và kích thích hệ thống miễn dịch sản xuất tự kháng thể và tế bào lympho T gây độc tế bào, dẫn đến hiện tượng thực bào tiểu cầu [51] Theo Drew Provan, tại Vương quốc Anh, định nghĩa ban xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch/vô căn (ITP) là một rối loạn huyết học phổ biến, đặc trưng bởi số lượng tiểu cầu trong máu ngoại vi giảm [51]
Theo báo cáo của nhóm công tác Quốc tế năm 2009 đăng trên tạp chí
Blood, ITP được định nghĩa là một bệnh mắc phải qua trung gian miễn dịch ở người lớn và trẻ em, đặc trưng bởi sự giảm số lượng tiểu cầu thoáng qua hoặc dai dẳng, và tùy thuộc vào mức độ giảm tiểu cầu, tăng nguy cơ chảy máu, trong trường hợp không có các nguyên nhân và rối loạn khác có thể liên quan đến giảm tiểu cầu [58]
Hiện nay thuật ngữ được dùng phổ biến nhất là giảm tiểu cầu miễn dịch (Immune Thrombocytopenia), bệnh vẫn giữ lại từ viết tắt là "ITP", đồng thời thừa nhận cơ chế rối loạn qua trung gian miễn dịch và bệnh nhân có thể có rất ít hoặc không có dấu hiệu của ban xuất huyết hoặc chảy máu [31]
Theo định nghĩa của Bộ Y tế (2015): Xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch tự phát là tình trạng rối loạn trung gian miễn dịch mắc phải, đặc trưng là số lượng tiểu cầu giảm đơn độc dưới 100 x 10 9 /l (100.000/mm 3 ) [5]
1.1.2 Phân loại bệnh xuất huyết giảm tiểu cầu
Các hướng dẫn Quốc tế phân loại bệnh xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch thành 2 nhóm chính: ITP tự phát và thứ phát [61]
ITP tự phát/nguyên phát (Primary ITP): Là một rối loạn tự miễn dịch mắc phải, được đặc trưng bởi sự tiêu thụ tiểu cầu thông qua sự phá hủy và/hoặc phát triển tiểu cầu quá mức Là ITP không có các nguyên nhân hoặc không liên quan đến các rối loạn khác có thể dẫn đến tình trạng giảm tiểu cầu
ITP thứ phát (Secondary ITP): Bệnh ITP thứ phát đề cập đến giảm tiểu cầu qua trung gian miễn dịch có nguyên nhân bao gồm các rối loạn tự miễn dịch như lupus ban đỏ hệ thống, viêm khớp dạng thấp, hội chứng Evans, hội chứng Sjogren và hội chứng kháng phospholipid Các bệnh tăng sinh hệ bạch huyết, suy giảm miễn dịch, nhiễm trùng do vi khuẩn hoặc vi rút (vi rút suy giảm miễn dịch ở người (HIV), vi rút viêm gan C (HCV), vi rút Epstein-Barr (EBV), cytomegalovirus (CMV), vi khuẩn Helicobacter Pylori, và các loại thuốc cũng được báo cáo là làm tăng nguy cơ mắc ITP thứ phát [61]
Trong đó, giảm tiểu cầu miễn dịch tự phát được phân loại thành:
- Giảm tiểu cầu miễn dịch cấp tính: Khi tiểu cầu về bình thường (>150000/mm 3 ) trong 3 tháng, không tái phát
- Giảm tiểu cầu miễn dịch dai dẳng: Không đạt được lui bệnh hoặc không giữ được bệnh ổn định sau khi ngừng điều trị, sau khi chẩn đoán 3 - 12 tháng
- Giảm tiểu cầu miễn dịch mạn tính: Giảm tiểu cầu kéo dài > 12 tháng
Trong phạm vi của nghiên cứu này, chúng tôi chỉ đề cập đến giảm tiểu cầu miễn dịch cấp tính
1.1.3 Phân loại mức độ nặng của bệnh
Theo y văn có nhiều ý kiến về phân độ nặng của bệnh xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch ở trẻ em
* Phân độ theo số lượng tiểu cầu
Dựa vào mức giảm tiểu cầu lúc vào viện để phân loại và đưa ra hướng điều trị, cụ thể:
- Tiểu cầu > 50.000/mm 3 : Giảm nhẹ, chưa cần điều trị đặc hiệu, theo dõi tại nhà
- Tiểu cầu từ 20.000 – 50.000/mm 3 : Giảm vừa
Nếu không có xuất huyết niêm mạc thì theo dõi sát như khi số lượng tiểu cầu > 50.000/mm 3
Nếu có xuất huyết niêm mạc thì điều trị như khi số lượng tiểu cầu < 20.000/mm 3
- Tiểu cầu < 20.000/mm 3 : Giảm nặng, cần điều trị đặc hiệu [3]
* Phân độ theo triệu chứng lâm sàng
Bảng 1.1 Phân độ xuất huyết theo Bộ Y tế [4], [52] Độ Triệu chứng
1 Ít xuất huyết dạng chấm/nốt (tổng số 100) hoặc 5 mảng xuất huyết ( 3 cm) Không có chảy máu niêm mạc
2 Nhiều chấm/nốt (tổng số > 100) và/hoặc > 5 mảng xuất huyết (> 3 cm)
3 Chảy máu mức độ trung bình, chảy máu niêm mạc Ảnh hưởng lối sống
4 Chảy máu niêm mạc rõ, nhiều vị trí hoặc nghi ngờ chảy máu trong
- Độ 1, 2 tương đương mức độ nhẹ
- Độ 3 tương đương mức độ trung bình
- Độ 4 tương đương mức độ nặng
Phân loại mức độ xuất huyết này được sự đồng thuận Quốc tế về điều tra và quản lý giảm tiểu cầu miễn dịch nguyên phát đăng trên tạp chí Blood Advances năm 2019 [52] Độ 1, 2 chỉ bao gồm chảy máu ngoài da, độ 3 bao gồm chảy máu niêm mạc và độ 4 là chảy máu đe dọa đến tính mạng
Tương tự như thang điểm chảy máu của Buchanan và Adix, thang điểm có tổng thể từ 0-5 bao gồm chảy máu ở da, miệng và niêm mạc Độ 0-2 (nhẹ) chỉ bao gồm chảy máu ngoài da, độ 3 (trung bình) bao gồm chảy máu niêm mạc và độ 4-5 (nặng) là bất kỳ chảy máu nào cần được chăm sóc y tế ngay lập tức hoặc đe dọa đến tính mạng [59]
Thang điểm đánh giá này dễ áp dụng, nhanh chóng, và có độ tin cậy cao
Số lượng tiểu cầu ở trẻ em bị ITP sẽ được coi là yếu tố thứ yếu để quyết định điều trị, trong khi đó mức độ chảy máu và ảnh hưởng của bệnh đến cuộc sống được coi là yếu tố chính để phân độ bệnh và chỉ định điều trị [62].
Đặc điểm lâm sàng
Đặc điểm xuất huyết của bệnh XHGTC MD tùy thuộc vào mức độ giảm tiểu cầu Thông thường triệu chứng xuất huyết chỉ xuất hiện khi số lượng tiểu cầu < 100 G/l Triệu chứng chảy máu đầu tiên phổ biến nhất thường là mảng bầm tím dưới da hoặc chấm nốt xuất huyết ngoài da Xuất huyết thường đa hình thái như chấm, nốt, mảng bầm tím Tính chất xuất huyết thường tự nhiên hay sau một sang chấn nhỏ như tiêm truyền Chảy máu niêm mạc, chảy máu đường sinh dục, xuất huyết não…thường xảy ra khi số lượng tiểu cầu < 10 G/l
Biểu hiện lâm sàng chính của XHGTC MD là xuất huyết, cụ thể:
- Xuất huyết dưới da với đặc điểm:
+ XH đa hình thái dưới da: chấm, nốt, hoặc mảng tập trung thành từng đám XH
+ Đa vị trí: ở bất cứ vị trí nào của cơ thể Xuất huyết thường thấy ở mặt trước chi dưới hoặc ở da phủ trên mặt xương như da phủ xương sườn, xương vai, cẳng chân, xương mu hoặc ở thân mình
+ Đa lứa tuổi, đám XH chuyển màu sắc: đỏ, tím, vàng, xanh rồi mất đi không để lại dấu vết gì
Lúc khởi bệnh, khoảng 60% trẻ ITP chỉ có xuất huyết da (còn gọi là ban xuất huyết “khô”, bao gồm chấm, nốt và mảng bầm tím/vết bầm Mảng xuất huyết xen kẽ với nốt xuất huyết, không có tính chất đối xứng, có thể rải rác khắp các vùng của cơ thể, các mảng và nốt xuất huyết không cùng lứa tuổi [13], [20]
- Xuất huyết niêm mạc có thể thấy:
+ XH niêm mạc mũi (chảy máu cam)
+ Chấm xuất huyết dưới màng tiếp hợp, vòm khẩu cái
+ XH niêm mạc mắt, kết mạc mắt
Có thể 40% trẻ ITP thường xuất huyết đường mũi, bề mặt niêm mạc miệng, má, lợi Một số tác giả cho rằng, xuất huyết niêm mạc thường gặp hơn khi SLTC < 10.000/mm 3 [13], [20]
- Xuất huyết ở các nội tạng có thể ở:
+ Hệ thống thần kinh trung ương, là một biến chứng nặng, trước đó bệnh nhân thường đau đầu, hoa mắt, chóng mặt rồi chảy máu cấp nội sọ
+ XH tiêu hóa: nôn máu, ỉa phân đen
+ XH thận - tiết niệu: đái máu
+ Rong huyết tử cung, kinh nguyệt kéo dài hoặc chu kỳ kinh nguyệt gần nhau (ở trẻ gái lớn)
+ Chảy máu ở tai giữa, ít phổ biến, dẫn đến khó nghe
+ Tụ máu ở cơ sâu và chảy máu khớp, tuy ít gặp, thường là đặc điểm xuất huyết do rối loạn các yếu tố đông máu, song có thể xảy ra sau khi tiêm bắp, chấn thương
Trong đó XH nội tạng là một trong những biểu hiện nặng nề nhất của XHGTC MD XH nội sọ xảy ra khoảng 0,5 - 1% ở trẻ em XHGTC MD nằm viện và tử vong khoảng 1/3 Theo nghiên cứu của tác giả Bethan Psaila và cộng sự (2009), ICH xảy ra ở dưới 1% trẻ em mắc ITP Các yếu tố nguy cơ tiềm ẩn bao gồm số lượng tiểu cầu dưới 10 - 20 × 10 9 /l, thuốc chống viêm không steroid (NSAID), chấn thương đầu, viêm mạch liên quan đến lupus ban đỏ hệ thống và dị dạng động mạch não [53]
- Có thể có thiếu máu, mức độ thiếu máu phụ thuộc vào mức độ xuất huyết Có trường hợp thiếu máu rất nặng do xuất huyết tiêu hóa nặng hoặc chảy máu âm đạo kéo dài Biểu hiện chung của thiếu máu là:
+ Mệt mỏi, hoa mắt, chóng mặt, kém ăn, kém ngủ
+ Bệnh nhân có thể ngất khi đi lại nếu thiếu máu nặng
+ Da xanh, niêm mạc nhợt, lòng bàn tay trắng bệch Móng tay nhợt, có khía và dễ gãy
+ Nhịp tim nhanh, tim có tiếng thổi tâm thu
Không có các dấu hiệu và triệu chứng toàn thân [20]
Các triệu chứng toàn thân như sốt, chán ăn, đau xương hoặc khớp, giảm cân, hoặc bất kỳ dấu hiệu hoặc triệu chứng nào khác gợi ý bệnh nghiêm trọng tiềm ẩn, phơi nhiễm với các thuốc gây giảm tiểu cầu, tiền sử chảy máu trước đó, và tiền sử gia đình chảy máu thường không có ở trẻ ITP lúc khởi phát bệnh Đôi khi, trẻ có tiền sử chảy máu, trở về trước 1 - 6 tháng, trong đó có vẻ như ITP đã hoạt động Trừ chảy máu niêm mạc, bệnh nhân thường biểu hiện tốt Khi thăm khám, gan, lách, hạch thường không to, đôi khi có thể thấy lách to trong một số trường hợp, gặp < 10% [20], [31] Nếu lách to nhiều cần phân biệt với các bệnh khác có lách to khác như lơxemi, cường lách, nhiễm khuẩn [13]
Nếu có bất kỳ đặc điểm nào trong số này, kể cả lách to giới hạn, cần xem xét cẩn thận các nguyên nhân giảm tiểu cầu khác [20], [31] Có các dấu hiệu bất thường như gan lách to, đau xương hoặc khớp, hạch to, hoặc dị tật bẩm sinh gợi ý các chẩn đoán khác (bệnh bạch cầu) Khi khởi phát âm thầm, đặc biệt ở vị thành niên, có nhiều khả năng bị ITP mạn tính hoặc khả năng giảm tiểu cầu là một biểu hiện bệnh toàn thân, như lupus ban đỏ hệ thống
Theo nghiên cứu của tác giả Lâm Thị Mỹ và cộng sự năm 2003 tại Bệnh viện Nhi đồng 1 cho thấy: Ở bệnh nhân XHGTC MD cấp khi nhập viện thì mức độ xuất huyết nhẹ gặp ở 45/98 trường hợp (chiếm 45,9%), xuất huyết trung bình – nặng gặp ở 52/98 trường hợp (chiếm 53%), xuất huyết nặng gặp ở 1/98 trường hợp (chiếm 1,1%) Dấu hiệu thiếu máu chiếm tỷ lệ 7,14%, là hậu quả của xuất huyết nặng Dấu hiệu gan to chiếm 4/98 = 4,08%, không thấy lách to, hạch to và sốt [19]
Theo tác giả Trần Ngọc Huy Hoàng (2022), thời gian từ lúc có triệu chứng xuất huyết đến khi nhập viện trung vị là 2 ngày Lý do khiến trẻ nhập viện đều là do xuất huyết trong đó chủ yếu xuất huyết tự nhiên (95%), và mức độ nhẹ (75%), trung bình là 16%, và chỉ 9% xuất huyết nặng [12].
Đặc điểm cận lâm sàng
1.3.1 Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi
Giảm tiểu cầu thường là bất thường duy nhất được phát hiện Các chỉ số công thức máu khác thường là bình thường, mặc dù có thể có ngoại lệ
- Số lượng tiểu cầu (SLTC) giảm: Số lượng tiểu cầu được định nghĩa là giảm khi tiểu cầu < 150 G/l Những triệu chứng xuất huyết nặng như chảy máu niêm mạc, chảy máu sinh dục, xuất huyết tiêu hóa… thường xảy ra khi SLTC < 20 G/l đặc biệt là với SLTC < 10 G/l
Theo tác giả Phạm Văn Phong, khoảng 80% trẻ ITP có SLTC dưới 20.000/mm 3 lúc biểu hiện bệnh, và khoảng 45% trẻ có SLTC < 10.000/mm 3
Số lượng tiểu cầu ở trẻ em thường thấp hơn một chút so với người lớn bị ITP Nếu bệnh nhân có số lượng tiểu cầu bình thường trước đây giúp loại trừ giảm tiểu cầu do di truyền [20]
- Thể tích trung bình tiểu cầu (MPV) tăng, bình thường MPV là 8,9 ± 1,5 (fl) làm tiểu cầu bất thường về hình thái và kích thước
- Độ tập trung tiểu cầu bình thường hoặc giảm
- Đời sống tiểu cầu ngắn rõ rệt Đánh dấu tiểu cầu bằng Cr51 thấy đời sống tiểu cầu dưới 3 ngày, có khi đời sống tiểu cầu giảm còn 1 - 4 giờ trong khi đời sống tiểu cầu bình thường từ 5 - 7 ngày
- Số lượng bạch cầu cũng như công thức bạch cầu bình thường Đôi khi có thể tăng bạch cầu ưa axit
- Hồng cầu, huyết sắc tố giảm tỷ lệ thuận với tình trạng xuất huyết Theo Trần Ngọc Huy Hoàng (2022) tại Bệnh viện Nhi đồng 1, số lượng tiểu cầu trung bình lúc nhập viện là có trung vị là 12 x 10 9 /l Tỷ lệ trẻ giảm tiểu cầu nặng dưới 10 x 10 9 /l chiếm đa số (41%) Có 42 trẻ < 12 tháng có SLTC dưới 20 x 10 9 /l, trong đó dưới 10 x 10 9 /l là 22 trẻ Hemoglobin lúc nhập viện có số trung vị là 11 g/l, trong đó 53% trẻ trong nghiên cứu không bị thiếu máu, có 2 trường hợp thiếu máu nặng phải truyền hồng cầu lắng Số lượng bạch cầu lúc nhập viện trung bình là 10,15 ± 5,07 x 10 9 /l, không ghi nhận trường hợp nhiễm trùng huyết trong quá trình nhập viện điều trị [12]
Hiệp hội Huyết học Hoa Kỳ khuyến cáo rằng trong một trường hợp điển hình, chỉ cần tổng phân tích tế màu máu ngoại vi và xét nghiệm lam máu ngoại vi là cần thiết để chẩn đoán [35]
- Thời gian chảy máu kéo dài, thời gian đông máu bình thường
- Xét nghiệm đông máu toàn bộ:
+ Thời gian prothrombin (PT) đo thời gian huyết tương đông lại khi tiếp xúc với yếu tố mô, đánh giá con đường đông máu ngoại sinh, PT nhạy cảm với sự thay đổi của các yếu tố đông máu phụ thuộc vitamin K, đặc biệt là các yếu tố II, VII và X
+ Thời gian hoạt hóa thromboplastin một phần (APTT), đo thời gian huyết tương đông lại khi tiếp xúc với các chất kích hoạt, các yếu tố tiếp xúc, đánh giá con đường đông máu nội sinh APTT nhạy cảm với sự thiếu hụt các yếu tố XII, XI, IX, VIII và với các chất ức chế như heparin Nó ít nhạy cảm hơn PT đối với những thiếu hụt trong con đường chung (ví dụ, yếu tố X, V, prothrombin, và fibrinogen) và không bị ảnh hưởng bởi sự thay đổi của yếu tố VII và XIII
+ Fibrinogen nhằm phát hiện rối loạn fibrinogen
Trong ITP, thời gian prothrombin (PT), thời gian hoạt hóa thromboplastin một phần (APTT), và fibrinogen đều bình thường
- Nghiệm pháp tiêu thụ prothrombin kém
- Co cục máu: kém hoặc không co
- Một số trường hợp cần thiết có thể làm xét nghiệm thăm dò đánh giá chức năng tiểu cầu như độ ngưng tập tiểu cầu, độ dính tiểu cầu
Kiểm tra đông máu không giúp ích gì trong việc chẩn đoán ITP và chỉ nên được thực hiện để loại trừ các rối loạn chảy máu di truyền hoặc bệnh lý khác
* Huyết đồ Để xác định xem một đứa trẻ có “các đặc điểm điển hình của ITP” hay không, cần thực hiện xét nghiệm phết máu ngoại vi để tìm các bất thường về hình thái tiểu cầu [62]
Xét nghiệm huyết học cần được đánh giá bởi các nhà huyết học hoặc người nghiên cứu có chuyên môn cao Xét nghiệm này có thể cho thấy những bất thường không phù hợp với xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch (ví dụ, tế bào mô đệm trong ban xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối hoặc hội chứng urê huyết tán huyết, hoặc các thể tế bào máu bất thường trong các bệnh lý ác tính) Số lượng tiểu cầu khổng lồ hoặc nhỏ nhiều có thể là dấu hiệu của chứng giảm tiểu cầu di truyền [52]
Xét nghiệm tủy đồ không phải là một xét nghiệm bắt buộc đối với những bệnh nhân có dấu hiệu lâm sàng và triệu chứng điển hình của bệnh ITP [47], [31] Một nghiên cứu trên 127 trẻ đã được chẩn đoán lâm sàng là ITP và được làm xét nghiệm tủy đồ người ta tìm thấy 5 trong số các bệnh nhân này (4%) tủy đồ có những tế bào bất thường không tương thích với chẩn đoán là XHGTC MD Do vậy, tất cả các bệnh nhân ITP có biểu hiện lâm sàng bất thường cần phải được thăm khám kỹ càng Điều quan trọng nữa là xét nghiệm tủy đồ cần được chỉ định cho những bệnh nhân đã được chẩn đoán XHGTC MD mà thất bại trong điều trị sau 3 - 6 tháng [31]
Xét nghiệm tủy đồ trong bệnh XHGTC MD cho thấy các dòng tế bào tủy bình thường
Mẫu tiểu cầu tăng với nhiều mẫu tiểu cầu (MTC) chưa trưởng thành, thường là ở các giai đoạn MTC chưa sinh tiểu cầu Nhiều mẫu tiểu cầu ưa base, ít mẫu tiểu cầu có hạt sinh tiểu cầu Hình thái mẫu tiểu cầu bình thường
Số lượng và hình thái dòng hồng cầu và bạch cầu bình thường Dòng hồng cầu có thể tăng sinh khi mất máu nhiều Có thể gặp 25% trường hợp có tăng bạch cầu ái toan
- Chỉ định xét nghiệm tủy xương: Được thực hiện ở một số bệnh nhân để loại trừ các nguyên nhân gây giảm tiểu cầu khác, như bệnh ác tính hoặc suy tủy Dựa trên dữ liệu hiện có, điều trị glucocorticoid không được coi là chỉ định xét nghiệm tủy xương nếu trẻ có các đặc điểm ITP điển hình; tuy nhiên, nhiều trung tâm tiến hành xét nghiệm tủy xương cho tất cả bệnh nhân trước khi bắt đầu điều trị steroid Các chỉ định quan trọng đối với chọc hút và sinh thiết tủy xương bao gồm:
Một số yếu tố liên quan đến mức độ xuất huyết
Nguyên nhân của ITP vẫn chưa được biết rõ trong hầu hết các trường hợp Tuy nhiên người ta nhận thấy rằng có một số yếu tố như tuổi, giới, thể trạng, mùa, số lượng tiểu cầu, tiền sử nhiễm trùng (60% do nhiễm virus), chủng ngừa (vắc xin kết hợp sởi, quai bị, rubella, 5 trong 1, 6 trong 1…) và các yếu tố kích hoạt miễn dịch hoặc môi trường khác có thể ảnh hưởng đến bệnh và mức độ xuất huyết nặng của bệnh xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch [4]
Số lượng tiểu cầu có liên quan trực tiếp tới biểu hiện lâm sàng cũng như mức độ xuất huyết của bệnh, điều này đã được chứng minh trong một số nghiên cứu trong và ngoài nước trước đó Thông thường trong nhóm bệnh nhân nhập viện, số lượng tiểu cầu càng thấp thì xuất huyết càng nặng, có nguy cơ xuất huyết nội tạng cao Nghiên cứu của Thomas Kuhne (2011) cho thấy số lượng tiểu cầu trung bình khi chẩn đoán ITP là 18,1 (khoảng 0-137) x 10 9 /l đối với trẻ em [39]
Nghiên cứu của tác giả Neunert C E và cộng sự (2008) cho thấy có mối liên quan giữa SLTC với các nhóm xuất huyết nặng (không/nhẹ, trung bình, nặng), sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,001 Cụ thể, 505/685 (74%) bệnh nhân được đánh giá có SLTC ≤ 20.000/mm 3 được ghi nhận là không có hoặc xuất huyết nhẹ và 158/685 (23%) bệnh nhân bị xuất huyết mức độ trung bình, 3% được báo cáo là bị chảy máu nghiêm trọng Có
1 ca xuất huyết nội sọ chiếm 0,15% ở một bé gái 9 tuổi Giá trị trung bình SLTC lúc chẩn đoán đối với bệnh nhân không có hoặc chảy máu nhẹ, trung bình hoặc nặng tương ứng là 17.000/mm 3 , 10.000/mm 3 và 9.000/mm 3 Trong số 178 bệnh nhân có số lượng tiểu cầu > 20.000/mm 3 , 90% không có hoặc chảy máu nhẹ khi được chẩn đoán và 8% bị chảy máu vừa phải, 3/178 bệnh nhân (chiếm 2%) bị chảy máu nặng, không có bệnh nhân nào bị xuất huyết nội sọ, 3 bệnh nhân bị chảy máu nặng có số lượng tiểu cầu lần lượt là 23.000, 26.000 và 50.000/mm 3 [48]
Một số nghiên cứu khác như Braga J Và cộng sự (2012) cũng cho thấy có mối liên quan giữa SLTC với mức độ nặng của xuất huyết ở bệnh nhân trong giai đoạn ITP cấp tính, và tăng nguy cơ chảy máu vừa phải khi số lượng tiểu cầu dưới 20 x 10 9 /l Mức độ nặng của xuất huyết ở trẻ em bị ITP có tương quan nghịch với số lượng tiểu cầu Ví dụ, 97% chảy máu độ 3 (chảy máu niêm mạc trung bình) và chảy máu độ 4 (chảy máu niêm mạc nặng hoặc chảy máu trong) xảy ra với số lượng tiểu cầu dưới 20 x 10 9 /l Bệnh nhân có SLTC < 10 x 10 9 /l có xu hướng chảy máu từ trung bình đến nặng nhiều hơn so với những bệnh nhân có SLTC ≥ 10 x 10 9 /l [30]
Theo nghiên cứu của tác giả Nguyễn Văn Long (2020) tại Bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn về đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng bệnh xuất huyết giảm tiểu cầu vô căn: Trong nhóm bệnh nhân XHGTC có SLTC < 10 G/l thì 40,4% xuất huyết độ 1, 2, còn 59,6% xuất huyết độ 3, 4 Trong nhóm SLTC ≥ 10 G/l có 100% xuất huyết độ 1, 2, không có bệnh nhân nào xuất huyết độ 3, 4 Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p = 0,001 [17]
Theo y văn, trong bệnh xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch thiếu máu thường do biểu hiện chảy máu, do đó mức độ thiếu máu có liên quan đến mức độ xuất huyết của bệnh
Nghiên cứu của Nguyễn Văn Long (2020) về đặc điểm dịch tễ học lâm sàng bệnh xuất huyết giảm tiểu cầu vô căn tại Bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn cho thấy: Trong nhóm bệnh nhân XHGTC không thiếu máu có 97,7% xuất huyết độ 1, 2; 2,3% xuất huyết độ 3, 4 Trong nhóm bệnh nhân thiếu máu nhẹ có 55% xuất huyết nhẹ độ 1, 2 và 45% xuất huyết độ 3, 4 Trong nhóm bệnh nhân thiếu máu vừa có 27,3% xuất huyết nhẹ độ 1, 2 và 72,7% xuất huyết độ 3, 4 Không có bệnh nhân thiếu máu nặng Do đó tỉ lệ mức độ xuất huyết vừa và nặng (độ 3, 4) ở nhóm trẻ thiếu máu vừa và nhẹ cao hơn so với nhóm trẻ không thiếu máu Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p = 0,001 tức là mức độ xuất huyết độ 3, 4 gây ra tình trạng thiếu máu nặng hơn ở trẻ bệnh [17]
ITP có thể xuất hiện ở mọi lứa tuổi, tỉ lệ mắc cao nhất từ 2 - 5 tuổi và một đỉnh nhỏ hơn ở tuổi thiếu niên Trong một nghiên cứu dựa trên dân số tiến cứu ở 5 nước Bắc Âu (Thụy Điển, Phần Lan, Na Uy, Đan Mạch, và Iceland) từ năm 1998 đến năm 2000, tỉ lệ mắc ITP hàng năm là 4,8/100.000 trẻ dưới 15 tuổi, 50% bệnh nhân là 1 - 4 tuổi và khoảng 80% trẻ < 8 tuổi [31] Trong nghiên cứu của Nazari và cộng sự (2012) trên 172 bệnh nhân, tuổi trung bình là 3,46 tuổi, trong đó nhóm trẻ có độ tuổi từ 1 tháng đến 5 tuổi > 50% [45]
Một số tác giả trước đó đã nghiên cứu về mối liên quan giữa độ tuổi của trẻ với mức độ nặng của bệnh xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch Cụ thể, theo tác giả Neunert C E và cộng sự (2008), độ tuổi trung bình lần lượt là 5,7 tuổi; 6,1 tuổi và 7,7 tuổi tương ứng đối với bệnh nhân không có hoặc xuất huyết nhẹ, trung bình hoặc nặng [48] Theo Davor Petrovic (2019) cho thấy mối tương quan thuận giữa tuổi của bệnh nhân và điểm đánh giá chảy máu, tức là bệnh nhân lớn tuổi có mức độ chảy máu nặng hơn [50] Theo nghiên cứu của Hannah von Lukowicz (2021) tại các bệnh viện Nhi tại Đức, độ tuổi trung bình trong nghiên cứu là 3,54 tuổi, độ tuổi của trẻ em không có ảnh hưởng đến mức độ xuất huyết ở những bệnh nhi XHGTC MD [42]
Tại Việt Nam, theo tác giả Trần Ngọc Huy Hoàng (2022), nghiên cứu tại Bệnh viện Nhi đồng 1, tuổi trung vị là 6,3 tháng, lứa tuổi hay gặp nhất là 1 - 12 tháng tuổi (59.0%), sau đó là 1 – 5 tuổi (29%), ít nhất là lứa tuổi trên 5 tuổi (12%) [12] Còn theo nghiên cứu của Nguyễn Văn Long (2020) về đặc điểm dịch tễ học lâm sàng bệnh xuất huyết giảm tiểu cầu vô căn tại Bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn thấy: Trong nhóm bệnh nhân ≤ 5 tuổi có 63,3% xuất huyết độ
1, 2; 39,7% xuất huyết độ 3, 4; nhóm bệnh nhân > 5 tuổi có 75% xuất huyết độ 1, 2 và 25% xuất huyết độ 3, 4 Do đó không có sự khác biệt mang ý nghĩa thống kê về mức độ xuất huyết ở các nhóm tuổi (p = 0,169) [17] Tương tự, Trần Thị Mạnh (2019) cho rằng dù nhóm tuổi nào thì xuất huyết độ 3 chiếm cao nhất, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với [18] Điều này cũng phù hợp với đặc điểm của bệnh XHGTC MD với biểu hiện xuất huyết tương đương nhau ở hầu hết các lứa tuổi
Hình 1.1 Phân bố theo tuổi và giới tính của bệnh nhi ITP tại Anh
(1990–2005) [63] Đa số nghiên cứu cho thấy có sự khác nhau về giới ở những trẻ mắc ITP Trong ITP trẻ em, nam ưu thế nhẹ so với nữ, đặc biệt ở trẻ nhũ nhi Điều này được minh họa rõ nhất trong nhóm nghiên cứu liên lục địa về XHGTC
MD ở trẻ em(ICIS) bao gồm hơn 2.000 trẻ nhũ nhi và trẻ em có độ tuổi từ 3 tháng đến 16 tuổi, ở trẻ nhũ nhi từ 3 - 12 tháng tuổi, tỷ lệ nam/nữ là 1,7:1 Tỷ lệ nam ưu thế nhẹ ở trẻ lớn, với tỷ lệ nam/nữ chung trong nhóm này là 1,2:1
[31] Theo nghiên cứu của Hannah von Lukowicz (2021) tại các Bệnh viện
Nhi tại Đức, giới tính của trẻ em không có ảnh hưởng đến mức độ xuất huyết ở những bệnh nhi XHGTCMD [42].Theo Davor Petrovic (2019) nghiên cứu trên 45 trẻ tại Croatia cho thấy không có sự khác biệt về điểm mức độ chảy máu giữa các giới tính, kết quả là tương tự cho cả hai giới với p = 0,15 [50].
Tại Việt Nam, theo nhiên cứu về bệnh xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch ở trẻ em tại Bệnh viện Nhi đồng 1 của tác giả Trần Ngọc Huy Hoàng
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Bệnh nhân từ 2 tháng – 15 tuổi được chẩn đoán XHGTC MD điều trị tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên trong khoảng thời gian từ ngày 01 tháng 06 năm 2021 đến ngày 31 tháng 05 năm 2023, có đủ các tiêu chuẩn sau được lựa chọn vào nghiên cứu:
Tuổi: các bệnh nhân từ 2 tháng đến 15 tuổi
Lần đầu tiên được chẩn đoán xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch, dựa vào các tiêu chuẩn sau:
+ Có biểu hiện xuất huyết ở da và niêm mạc đa hình thái, đa lứa tuổi + Triệu chứng thiếu máu tương xứng với mức độ xuất huyết
- Triệu chứng cận lâm sàng:
+ Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi, huyết đồ:
Số lượng hồng cầu, hemoglobin bình thường hoặc giảm (phụ thuộc vào mức độ mất máu trên lâm sàng)
- Loại trừ các nguyên nhân giảm tiểu cầu thứ phát như: cường lách, thiếu máu tan máu do bệnh mao mạch, suy tủy, bệnh bạch cầu cấp, ngộ độc dựa vào lâm sàng và các xét nghiệm… Xem xét tiền sử bệnh của bệnh nhân để tìm bất kỳ rối loạn cơ bản nào có thể liên quan đến giảm tiểu cầu, bao gồm ung thư, nhiễm trùng huyết, rối loạn tự miễn dịch bao gồm lupus ban đỏ hệ thống, hội chứng suy giảm miễn dịch, bệnh gan [46]… Các trường hợp này liên quan đến thay đổi miễn dịch xảy ra do tình trạng tự miễn dịch gây mất khả năng dung nạp ngoại vi và thúc đẩy sự phát triển của các kháng thể tự động
- Các bệnh do chất lượng tiểu cầu (các rối loạn chức năng tiểu cầu di truyền: bệnh suy nhược tiểu cầu Glanzmann, hội chứng Bernard- Soulier, bệnh Von - Willebrand) Các bệnh do rối loạn chức năng tiểu cầu mắc phải
- XHGTC không phải lần đầu hoặc mạn tính
- Trẻ không được làm xét nghiệm về đông máu, huyết học hoặc được làm các xét nghiệm nhưng kết quả có sự sai lệch do kỹ thuật
- Người giám hộ không đồng ý lấy máu xét nghiệm hoặc không đồng ý tham gia nghiên cứu
- Hồ sơ bệnh án không rõ, thiếu dữ liệu nghiên cứu.
Thời gian và địa điểm nghiên cứu
Bắt đầu từ tháng 06 năm 2021 đến tháng 06 năm 2023
Nghiên cứu được thực hiện tại Trung tâm Nhi khoa và khoa Huyết học lâm sàng - Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên.
Phương pháp nghiên cứu
2.3.1 Phương pháp và thiết kế nghiên cứu
Phương pháp nghiên cứu: Mô tả
Thiết kế nghiên cứu: Cắt ngang
2.3.2 Cỡ mẫu và cách chọn mẫu [10] Áp dụng công thức tính cỡ mẫu ước tính một tỷ lệ trong quần thể nghiên cứu: n = 𝑍 1− 𝛼/2 2 𝑝.(1−𝑝)
𝑍 1− 𝛼/2 = 1,96 (hệ số giới hạn tin cậy)
p = 0,94 (Nghiên cứu của Nguyễn Văn Long (2020) về đặc điểm dịch tễ học lâm sàng bệnh xuất huyết giảm tiểu cầu vô căn tại Bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn: XHGTC có tỷ lệ xuất huyết tự nhiên là 94,5%) [17]
d: Độ chính xác mong muốn (Vì d ≤ 1/10 p, mà p = 0,94 tức là d
≤ 0,094 Do đó chúng tôi chọn d = 0,08)
Thay vào công thức ta được cỡ mẫu là: n = 1,96 2 x 0,94.(1−0,94)
0,08 2 = 33,8 Vậy cỡ mẫu tối thiểu là 34 bệnh nhi
Cách chọn mẫu: Chọn mẫu toàn thể, lấy tất cả những trẻ đáp ứng được tiêu chuẩn lựa chọn đã đề ra.
Chỉ số nghiên cứu
2.4.1 Các chỉ số về đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
- Tỷ lệ bệnh nhân theo giới tính
- Tỷ lệ bệnh nhân theo nhóm tuổi
- Tỷ lệ bệnh nhân theo dân tộc
- Tỷ lệ bệnh nhân theo địa phương: Thành thị, nông thôn
- Tỷ lệ bệnh nhân theo thời gian mắc bệnh trong năm
2.4.2 Các chỉ số nghiên cứu phục vụ cho mục tiêu 1
- Tỷ lệ bệnh nhân theo hoàn cảnh xuất hiện bệnh: Tự phát, sau sang chấn
- Tỷ lệ bệnh nhân có yếu tố khởi phát liên quan đến tiêm chủng, nhiễm trùng trong 6 tuần trước đó
- Tỷ lệ bệnh nhân theo thời gian khởi phát đến lúc vào viện
- Tỷ lệ bệnh nhân có triệu chứng xuất huyết dưới da đơn thuần
- Tỷ lệ bệnh nhân có xuất huyết niêm mạc
- Tỷ lệ bệnh nhân có xuất huyết nội tạng
- Tỷ lệ phân bố bệnh nhân theo hình thái xuất huyết: Chấm, nốt, mảng, đa hình thái
- Tỷ lệ bệnh nhân có gan to, lách to, hạch
- Tỷ lệ bệnh nhân có bệnh kèm theo
- Tỷ lệ bệnh nhân có thiếu máu
- Phân bố bệnh nhân theo số lượng tiểu cầu lúc vào viện
- Phân bố bệnh nhân theo mức độ thiếu máu
- Phân bố bệnh nhân theo mức độ xuất huyết
- Tỷ lệ bệnh nhân có biến đổi số lượng bạch cầu và bạch cầu đa nhân trung tính
2.4.3 Các chỉ số nghiên cứu phục vụ cho mục tiêu 2
- Liên quan giữa số lượng tiểu cầu với mức độ xuất huyết
- Liên quan giữa mức độ thiếu máu với mức độ xuất huyết
- Liên quan giữa độ tuổi với mức độ xuất huyết
- Liên quan giữa giới với mức độ xuất huyết
- Liên quan giữa mùa với mức độ xuất huyết
- Liên quan giữa tình trạng dinh dưỡng với mức độ xuất huyết
- Liên quan giữa tiền sử nhiễm trùng với mức độ xuất huyết
- Liên quan giữa tiền sử tiêm chủng với mức độ xuất huyết
- Liên quan giữa một số nhóm vacxin với mức độ xuất huyết
- Liên quan giữa bệnh kèm theo với mức độ xuất huyết
- Liên quan giữa tiền sử dùng thuốc trước khi vào viện với mức độ xuất huyết
- Liên quan giữa tiền sử sử dụng các nhóm thuốc trước lúc vào viện với mức độ xuất huyết
2.4.4 Biến số và định nghĩa biến số
2.4.4.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu:
Tuổi: Tuổi hiện tại của trẻ tính ở thời điểm nghiên cứu (tính theo năm/tháng) = ngày/tháng/năm vào viện – ngày/tháng/năm sinh
Tuổi đối tượng nghiên cứu chia làm 4 nhóm tuổi:
Dân tộc: Kinh, thiểu số Địa dư: Thành thị, nông thôn
Thành thị: Bao gồm các phường thuộc thành phố và thị trấn
Nông thôn: Tất cả các đơn vị hành chính cơ sở còn lại (xã) thuộc khu vực ngoại thị
Mùa: Theo địa lý Việt Nam, miền Bắc có 4 mùa rõ rệt trong năm: Mùa xuân, mùa hạ, mùa thu, mùa đông Được chia cụ thể như sau:
Mùa xuân: Từ ngày 4 - 5/2 (lập xuân) đến ngày 5 - 6/5 (lập hạ)
Mùa hạ: Từ ngày 5 - 6/5 (lập hạ) đến ngày 7 – 8/8 (lập thu)
Mùa thu: Từ ngày 7 – 8/8 (lập thu) đến ngày 7 – 8/11 (lập đông)
Mùa đông: Từ ngày 7 – 8/11 (lập đông) đến ngày 4 – 5/2 (lập xuân) [23]
2.4.4.2 Các biến số nghiên cứu và tiêu chí đánh giá cho mục tiêu 1
Tiêm chủng: Bao gồm cả tiêm chủng mở rộng và tiêm chủng dịch vụ trong vòng 6 tuần (từ ngày thứ 1 đến ngày thứ 42)
Nhiễm trùng: Được định nghĩa là sốt hoặc các triệu chứng liên quan đến nhiễm khuẩn, nhiễm virus đường hô hấp trên, tai, mũi hoặc đường tiêu hóa, hoặc bất kỳ bệnh nhiễm trùng cụ thể nào [40] Có hoặc không điều trị trong vòng 6 tuần (từ ngày thứ 1 đến ngày thứ 42)
Thời điểm phát hiện xuất huyết trước lúc vào viện: (tính theo ngày) ngày/tháng/năm lúc vào viện – ngày/tháng/năm phát hiện triệu chứng đầu tiên và được chia thành 2 nhóm:
Hoàn cảnh xuất hiện xuất huyết: Chia 2 nhóm như sau:
Tự phát: Là tự nhiên xuất hiện
Sau sang chấn: Là sau các va chạm, ngã, nhổ răng…
* Các triệu chứng lâm sàng:
Các triệu chứng toàn thân:
- Tinh thần: tỉnh táo, kích thích, li bì, hôn mê
- Sốt: Khi nhiệt độ đo ở nách ≥ 37,5 độ C
- Tình trạng dinh dưỡng: Theo viện dinh dưỡng quốc gia:
Trẻ 5 tuổi: Tính chỉ số cân nặng theo chiều cao dựa vào biểu đồ tăng trưởng của WHO 2006 (phụ lục 1), đánh giá chỉ số Z - scores như sau:
-2 SD ≤ Z-score ≤ +2 SD: Bình thường
Trẻ > 5 tuổi: Tính theo BMI = cân nặng / (chiều cao x chiều cao), đánh giá theo biểu đồ tăng trưởng của WHO 2007 (phụ lục 1), đánh giá chỉ số Z - scores như sau:
-2 SD ≤ Z-score ≤ + 1 SD: Bình thường
Xuất huyết: Là tình trạng chảy máu, bao gồm đủ 2 thành phần: huyết tương và thành phần hữu hình thoát ra khỏi hệ thống tuần hoàn Tùy theo tính chất, mức độ và vị trí mà có tên gọi khác nhau, ví dụ: xuất huyết não, xuất huyết dưới da, xuất huyết dạ dày
- Vị trí xuất huyết: Bao gồm:
+ Niêm mạc: mũi (chảy máu cam), mắt (chảy máu củng mạc, màng tiếp hợp), miệng (chảy máu chân răng, lợi, niêm mạc miệng họng)
+ Nội tạng: Nôn, đi ngoài ra máu, rong kinh, đái máu, xuất huyết não - màng não
+ Chấm: chấm xuất huyết nhỏ, rải rác, có đường kính < 1mm
+ Nốt: có đường kính từ 1 - 10mm
+ Mảng có đường kính > 10mm
+ Đa hình thái: Bao gồm cả xuất huyết dạng chấm, nốt, mảng, chảy máu
- Biến đổi màu sắc theo thời gian: Đỏ tím xanh vàng biến mất
- Mức độ xuất huyết: Theo y văn có nhiều ý kiến về phân độ nặng của xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch ở trẻ em Trong nghiên cứu này, chúng tôi sử dụng phân mức độ xuất huyết theo Bộ Y tế
Bảng 2.1 Phân độ xuất huyết theo Bộ Y tế [4], [52] Độ Triệu chứng
1 Ít xuất huyết dạng chấm/nốt (tổng số 100) hoặc 5 mảng xuất huyết ( 3 cm) Không có chảy máu niêm mạc
2 Nhiều chấm/nốt (tổng số > 100) và/hoặc > 5 mảng xuất huyết
3 Chảy máu mức độ trung bình, chảy máu niêm mạc Ảnh hưởng lối sống
4 Chảy máu niêm mạc rõ, nhiều vị trí hoặc nghi ngờ chảy máu trong
Độ 1, 2 tương đương mức độ nhẹ
Độ 3 tương đương mức độ trung bình
Độ 4 tương đương mức độ nặng
- Gan: Xác định gan to tùy thuộc vào tuổi của trẻ
Bình thường hình chiếu của gan trên thành bụng như sau:
Trẻ bú mẹ: có thể sờ thấy gan ở dưới bờ sườn phải 2 – 3 cm
Ở trẻ 3 – 7 tuổi: có thể sờ thấy gan ở dưới bờ sườn phải 1,5 – 2 cm
Ở trẻ ≥ 8 tuổi, gan nằm sau bờ sườn phải
- Lách: Khám vùng hạ sườn trái, nếu lách vượt quá bờ sườn trái là lách to Thường trong XHGTC MD cấp lách không to
- Hạch: Xác định hạch vùng dưới hàm, trên đòn, nách, bẹn Bình thường trong bệnh XHGTC MD cấp không sờ thấy hạch to
* Các triệu chứng cận lâm sàng:
Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi:
Bình thường ngoài tuổi sơ sinh, số lượng tiểu cầu từ 150 - 400 G/l
Giảm tiểu cầu: theo định nghĩa giảm tiểu cầu khi tiểu cầu dưới 100 x
- Thiếu máu: là tình trạng giảm khối lượng hồng cầu hay lượng hemoglobin dưới giới hạn bình thường của người khỏe mạnh cùng giới, cùng tuổi [2] Tiêu chuẩn chẩn đoán thiếu máu thay đổi theo lứa tuổi theo WHO
Bảng 2.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán thiếu máu theo lứa tuổi [2]
2 - 6 tháng 6 tháng - 5 tuổi 5 - 12 tuổi 12 - 15 tuổi
Bảng 2.3 Phân loại mức độ thiếu máu theo Tổ chức Y tế Thế giới [1], [6]
Mức độ thiếu máu Lâm sàng Hb (g/dl)
Nhẹ Da niêm nhạt kín đáo 9 đến < 12
Trung bình Nhịp tim nhanh, da niêm nhạt 6 đến < 9
Nặng Nhịp tim rất nhanh, chóng mặt, ngất, da niêm rất nhạt < 6
- Bạch cầu: Số lượng bạch cầu bình thường tùy thuộc vào độ tuổi trẻ:
Trên 1 tuổi: 6 – 10 x 10 9 /l Ở máu ngoại vi, tỉ lệ bạch cầu đa nhân trung tính được thể hiện như sau:
Hình 2.1 Sơ đồ sự biến thiên bạch cầu đa nhân trung tính và bạch cầu lympho ở trẻ em theo tuổi [1]
Tăng giảm số lượng bạch cầu, bạch cầu đa nhân trung tính tùy thuộc vào chỉ số bạch cầu theo tuổi Đông máu cơ bản
Khoảng tham chiếu được xác định theo phương pháp bách phân vị không thông số, ở mức bách phân vị thứ 2,5 và 97,5 Khoảng tham chiếu được xác định theo giới và độ tuổi
- Giới hạn trên là giá trị mà tại đó 2,5% dân số có kết quả cao hơn giá trị bình thường
- Giới hạn dưới là giá trị mà tại đó 2,5% dân số có kết quả thấp hơn giá trị bình thường [9]
Bảng 2.4 Khoảng tham chiếu các thông số đông máu cơ bản [9] Độ tuổi PT (%) APTT (s) Fibrinogen (g/l)
Nam Nữ Nam Nữ Nam Nữ
1-6 tháng 96,0±14,7 94,5±13,7 33,3±3,6 33,6±3,5 2,7±0,8 2,6±1,0 6-12 tháng 97,7±14,8 96,1±14,5 32,8±3,4 33,2±3,9 2,8±0,9 3,1±1,0 1-2 tuổi 97,7±14,2 94,5±11,6 32,6±3,4 32,6±3,7 2,9±0,8 3,1±1,0 2-6 tuổi 95,1±12,8 93,7±13,3 32,6±3,3 32,4±3,3 3,1±0,8 3,3±0,9 6-12 tuổi 93,8±11,6 90,1±11,7 32,6±3,22 32,3±3,2 3,2±0,9 3,7±1,8 12-15 tuổi 89,8±12,9 90,1±16,5 31,5±4,3 30,6±2,7 3,6±1,4 3,1±0,5
- Các xét nghiệm khác: Để đánh giá tình trạng thiếu sắt, chỉ số sắt, ferritin huyết thanh được đánh giá như sau:
+ Sắt huyết thanh: giảm khi < 9 mol/l
+ Ferritin huyết thanh: giảm khi < 12 ng/ml
2.4.4.3 Các biến số nghiên cứu và tiêu chí đánh giá cho mục tiêu 2
- Tiền sử tiêm chủng trong vòng 6 tuần trở lại đây
- Tiền sử chẩn đoán và điều trị bệnh nhiễm trùng trong vòng 6 tuần trở lại đây
- Tiền sử sử dụng thuốc kháng sinh, thuốc hạ sốt trong vòng 6 tuần trở lại đây
- Tiền sử dùng thuốc khác trước khi vào viện
- Bệnh tật: có ít nhất một người trong gia đình có tiền sử chẩn đoán và điều trị xuất huyết giảm tiểu cầu, các rối loạn liên quan đến đông cầm máu khác
* Có bệnh lý kèm theo:
- Các bệnh lý trong cùng đợt bệnh này được bác sỹ chuyên khoa Nhi chẩn đoán xác định:
Bệnh lý đường hô hấp: Được chẩn đoán bằng khám lâm sàng và cận lâm sàng (chụp xquang ngực thẳng)
Bệnh lý đường tiêu hóa: Được chẩn đoán bằng khám lâm sàng và cận lâm sàng (xét nghiệm phân, siêu âm ổ bụng…)
Bệnh lý đường tiết niệu: Được chẩn đoán bằng khám lâm sàng và cận lâm sàng (xét nghiệm nước tiểu, siêu âm hệ tiết niệu )
Các bệnh lý khác: Cúm, sốt virus, adenovirus…
Phương tiện nghiên cứu
- Hồ sơ bệnh án lưu tại viện
- Mẫu bệnh án nghiên cứu riêng của từng người bệnh được sao chép trung thực từ bệnh án lưu tại viện của bệnh nhi và được mã hoá thống nhất (phụ lục 2)
- Các thiết bị đựng bệnh phẩm xét nghiệm, bông cồn, băng dính… dùng trong y tế
- Các loại máy dùng trong xét nghiệm máu đạt tiêu chuẩn ISO 15189 theo Quyết định 2429 của Bộ Y tế.
Phương pháp thu thập số liệu
- Hồi cứu hồ sơ bệnh án của các bệnh nhi được chẩn đoán xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch tại Trung tâm Nhi khoa và khoa Huyết học lâm sàng Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên từ ngày 01/06/2021 đến hết ngày 30/05/2022
- Nghiên cứu tiến cứu các bệnh nhi được chẩn đoán xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch tại Trung tâm Nhi khoa và khoa Huyết học lâm sàng - Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên từ ngày 01/06/2022 đến ngày 30/05/2023
- Các chỉ tiêu đặc điểm chung: Được thu thập theo phiếu thu thập bệnh án, thông qua phỏng vấn cha/mẹ/người nuôi dưỡng bệnh nhân, bệnh nhân theo mẫu bệnh án thống nhất
- Các chỉ tiêu về triệu chứng lâm sàng: Tất cả các bệnh nhi vào điều trị tại Trung tâm Nhi khoa và khoa Huyết học lâm sàng - Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên được các bác sĩ nội trú nhi và bác sĩ khoa nhi khám, nhận định và thống nhất tiêu chí đánh giá các triệu chứng lâm sàng khi vào viện để đưa ra kết luận triệu chứng và chẩn đoán
- Các chỉ tiêu về cận lâm sàng:
+ Xét nghiệm huyết học: Được thực hiện tại khoa Huyết học, Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên bằng máy Celltac F 056
+ Xét nghiệm sinh hoá: Được thực hiện tại khoa Sinh hóa, Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên bằng máy đo sinh hóa tự động AU 400.
Phương pháp xử lý số liệu
- Số liệu được nhập bằng phần mềm Epidata
- Số liệu được xử lý bằng phương pháp toán thống kê y học với phần mềm SPSS 25 (Statistical Package for the Social Sciences)
2.7.2 Các thuật toán thống kê
Tần số và tỷ lệ phần trăm được sử dụng để mô tả biến số định tính, như: giới tính, nhóm tuổi, địa dư Ngoài ra, một số biểu đồ được vẽ nhằm thể hiện thống kê mô tả một cách rõ ràng hơn
Các biến số định lượng được kiểm tra phân phối của số liệu Đối với các biến định lượng có phân bố chuẩn, giá trị trung bình và độ lệch chuẩn được sử dụng để trình bày Đối với các biến định lượng không có phân bố chuẩn, giá trị trung vị và khoảng tứ phân vị và so sánh bằng kiểm định phi tham số
So sánh sự khác biệt giữa 2 giá trị trung bình của 2 nhóm bằng test T – Student (dành cho phân phối chuẩn) hoặc test Mann – Whitney U (dành cho phân phối không chuẩn)
Các biến số phân loại được trình bày bằng bảng phân bố tần số và tỷ lệ phần trăm
So sánh sự khác biệt giữa hai tỷ lệ bằng test Chi sque (χ2) Trong trường hợp điều kiện (χ2) không thỏa mãn (trên 20% số ô có tần số mong đợi nhỏ hơn 5), sử dụng test Fisher’s Exact cho bảng 2 x 2 hoặc test Phi and Cramer’s
Nếu p < 0,05, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê
Nếu p ≥ 0,05, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê.
Sai số và cách khống chế
Xây dựng bệnh án nghiên cứu chặt chẽ
Các biến nghiên cứu do bản thân nghiên cứu viên đánh giá
Làm sạch phiếu trước khi xử lý số liệu.
Đạo đức nghiên cứu
Đảm bảo khám, đánh giá bệnh nhi một cách toàn diện và tỉ mỉ, điều trị đúng theo chuyên môn, quy định của khoa và bệnh viện
Nghiên cứu này hoàn toàn nhằm mục đích điều trị, chăm sóc người bệnh, ngoài ra không nhằm mục đích nào khác
Cha mẹ, người chăm sóc bệnh nhi đồng ý tham gia nghiên cứu và các thông tin của bệnh nhân được giữ bí mật theo quy định của khoa và bệnh viện Gia đình trẻ tham gia nghiên cứu được giải thích về các vấn đề bệnh lý liên quan, hỗ trợ tư vấn đầy đủ
Chỉ định xét nghiệm phù hợp với từng bệnh nhân, kỹ thuật xét nghiệm phải đúng quy trình
Thực hiện đầy đủ các quy định về y đức của ngành Y tế
Việc tiến hành nghiên cứu được sự phê duyệt và thông qua của Hội đồng đánh giá đề cương và Hội đồng y đức của Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên theo quyết định số 882/ HĐĐĐ-BVTWTN ngày 19 tháng 09 năm 2022.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
Bảng 3.1 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo tuổi và giới
Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân nam chiếm 52,4% và nữ chiếm 47,6%
Bệnh nhân XHGTC MD gặp phổ biến ở nhóm tuổi 2 tháng – 50.000 (TC/mm 3 ) chiếm 1,67% [16]
Theo một số nghiên cứu nước ngoài, nghiên cứu của chúng tôi tương đồng với nghiên cứu của tác giả Kuhne T và cộng sự (2011), SLTC trung bình ở trẻ em là 18,1 x 10 9 /l [39] Tương tự, theo tác giả Khalid W Alwadi và cộng sự (2020) cho thấy số lượng tiểu cầu trung bình lúc nhập viện là 17,2×10 9 /l ± 29,66395 [27] Kết quả nghiên cứu của Eftichia Stiakaki và cộng sự (2012) tại
Hy Lạp cho thấy 39,5% trường hợp có số lượng tiểu cầu rất thấp