- Hoàn cảnh xuất hiện: Theo nghiên cứu của chúng tôi xuất huyết tự phát là phổ biến nhất chiếm tỷ lệ 80,9%, xuất huyết sau sang chấn chiếm tỷ lệ thấp hơn 19,1%.
Tương đồng với nghiên cứu của Lê Thị Mai Linh (2019) xuất huyết tự nhiên chiếm 96,7%, sau sang chấn chiếm 3,3% [16]. Theo Nguyễn Thị Thúy Hạnh (2012) xuất huyết tự nhiên là 92,6%, sau sang chấn chiếm 7,4% [11].
Cũng theo Nguyễn Văn Long (2020), xuất huyết tự nhiên là 94,5%, sau va chạm là 5,5% [17].
- Thời điểm phát hiện dưới 3 ngày chiếm tỷ lệ cao 61,9% và thời điểm phát hiện từ 3 ngày trở lên chiếm tỷ lệ 38,1%. Kết quả này tương đồng với nghiên cứu của tác giả Nguyễn Văn Long (2020), > 60% bệnh nhân có biểu hiện bệnh dưới 3 ngày trước khi vào viện [17].
Trong xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch, xuất huyết thường tự phát do số lượng tiểu cầu giảm, đời sống tiểu cầu ngắn, vì vậy độ tập trung tiểu cầu giảm, sức bền thành mạch giảm nên trẻ dễ xuất huyết. Chấn thương chỉ là yếu tố làm cho bệnh dễ khởi phát. Đồng thời, bệnh khởi phát cấp tính trong vài ngày đầu, dấu hiệu xuất huyết cũng là biểu hiện chính mà trẻ đến khám.
- Triệu chứng của bệnh nhân
100% bệnh nhân có biểu hiện xuất huyết dưới da. Trong đó có 28,6%
bệnh nhân xuất huyết dưới da đơn thuần, 69% bệnh nhân có xuất huyết dưới da kèm xuất huyết niêm mạc. Chỉ có 1/42 bệnh nhân xuất huyết cả da, niêm mạc và nội tạng, chiếm 2,4%. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương đồng với nghiên cứu của tác giả Lê Thị Mai Linh (2019) cho thấy 100% có xuất huyết dưới da, có xuất huyết niêm mạc chiếm 71,7%, xuất huyết nội tạng chỉ chiếm 6,7% [16]. Tác giả Nguyễn Văn Long (2020) cho thấy xuất huyết dưới da đơn thuần chiếm 23,6%, xuất huyết da + niêm mạc chiếm 74,6% và chỉ có 1,8% có xuất huyết nội tạng [17].
Hình thái xuất huyết thường gặp nhất là xuất huyết đa hình thái (bao gồm cả chấm, nốt, mảng xuất huyết…) chiếm 83,3%. Xuất huyết dạng chấm/nốt đơn thuần chiếm 16,7%. Kết quả này tương đồng với nghiên cứu của tác giả Nguyễn Văn Long (2020), xuất huyết đa hình thái chiếm 85,5% [17].
100% bệnh nhân xuất huyết đa lứa tuổi, gan lách hạch không to. Kết quả này tương đồng với nghiên cứu của tác giả Lâm Thị Mỹ và cộng sự (2003) tại Bệnh viện Nhi đồng 1, trong XHGTC MD cấp, đa số trường hợp gan lách hạch không to. Lách, hạch không to chiếm 100%, gan to chiếm 4/98 (4,1%) trường hợp và gan không to chiếm 95,9% [19].
Tỷ lệ bệnh nhân có triệu chứng sốt là 7/42 trường hợp, chiếm 16,7%.
Kết quả này tương đồng với nghiên cứu của Khalid W Alwadi và cộng sự (2020) cho thấy trong số 95 bệnh nhi mắc ITP, có 17,9% trẻ có sốt [27].
Tinh thần tỉnh táo chiếm 100% và không gặp trường hợp nào bị co giật.
- Mức độ xuất huyết: Theo nghiên cứu, đa số bệnh nhân xuất huyết mức độ 3, 4 chiếm tỷ lệ 71,4%, cao hơn xuất huyết mức độ 1, 2 chiếm tỷ lệ 28,6%.
Tương đồng với nghiên cứu của tác giả Lâm Thị Mỹ và cộng sự (2003) cho thấy trong nhóm XHGTC MD cấp, có 45/98 (chiếm 45,9%) xuất huyết nhẹ và 53/98 (chiếm 54,1%) xuất huyết trung bình, nặng [19]. Tương tự, nghiên cứu của Lê Thị Mai Linh (2019) cũng cho thấy xuất huyết mức độ trung bình, nặng chiếm đa số > 70% [16].
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi khác hơn so với nghiên cứu của Nguyễn Văn Long (2020) cho thấy xuất huyết nhẹ độ 1,2 chiếm đa số (62,5%) [17]. Sự khác biệt này có lẽ do sự không nhất quán trong quy ước mức độ xuất huyết giữa các nghiên cứu.
- Mức độ thiếu máu: Trong số 42 bệnh nhân, tỷ lệ bệnh nhân không thiếu máu chiếm đa số (73,8%), thiếu máu mức độ nhẹ chiếm 19,1% và thiếu máu mức độ trung bình chiếm 7,1%. Không gặp trường hợp nào thiếu máu mức độ nặng. Nghiên cứu của chúng tôi tương đồng với kết quả nghiên cứu của nhiều tác giả khác. Cụ thể, theo Lâm Thị Mỹ và cộng sự (2003) cho thấy trong nhóm XHGTC MD cấp, nhóm không thiếu máu chiếm 92,9%, thiếu máu chỉ chiếm 7,1% [19]. Tương tự, nghiên cứu của Lê Thị Mai Linh (2019), đa số trẻ thiếu máu nhẹ hoặc bình thường, chiếm 76,7% [16]. Nghiên cứu của Nguyễn Thị Thúy Hạnh
(2012) cũng cho thấy có 62,2% bệnh nhân ITP không thiếu máu, 29,3% thiếu máu nhẹ, thiếu máu vừa 8,5% và không có thiếu máu nặng [11].
4.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng
- Đặc điểm huyết học của XHGTC MD + Số lượng tiểu cầu
Trong nghiên cứu của chúng tôi, bệnh nhân có số lượng tiểu cầu giảm nặng chiếm ưu thế, số lượng tiểu cầu trung bình là 15.547 ± 18.681 (TC/mm3).
Tỷ lệ bệnh nhân có SLTC < 20.000 (TC/mm3) chiếm 78,6%, có 11,9%
bệnh nhân có SLTC trong khoảng từ 20.000 - < 50.000 (TC/mm3). Chỉ có 9,5%
bệnh nhân có SLTC trong khoảng từ 50.000 - < 100.000 (TC/mm3).
Kết quả này tương đồng với nghiên cứu của tác giả Lê Thị Mai Linh tại Bệnh viện Nhi đồng Cần Thơ (2019), cho thấy số lượng tiểu cầu giảm nặng <
20.000 (TC/mm3) chiếm 81,7%, giảm vừa từ 20.000 - < 50.000 (TC/mm3) chiếm 16,7%, giảm nhẹ > 50.000 (TC/mm3) chiếm 1,67% [16].
Theo một số nghiên cứu nước ngoài, nghiên cứu của chúng tôi tương đồng với nghiên cứu của tác giả Kuhne T. và cộng sự (2011), SLTC trung bình ở trẻ em là 18,1 x 109/l [39]. Tương tự, theo tác giả Khalid W Alwadi và cộng sự (2020) cho thấy số lượng tiểu cầu trung bình lúc nhập viện là 17,2×109/l ± 29,66395 [27]. Kết quả nghiên cứu của Eftichia Stiakaki và cộng sự (2012) tại Hy Lạp cho thấy 39,5% trường hợp có số lượng tiểu cầu rất thấp <10.000 TC/mm3, trong khi đó phần lớn (83,9%) có số lượng tiểu cầu <20.000 TC/mm3 [60]. Do đó nghiên cứu của chúng tôi có kết quả tương đồng với nghiên cứu này.
+ Dòng hồng cầu
Tỷ lệ bệnh nhân có SLHC 3,8.1012/l cao nhất, chiếm 90,5%. Số bệnh nhân có Hb 120 g/l chiếm 38,1%, tỷ lệ bệnh nhân có Hb trong khoảng 90 g/l - < 120 g/l chiếm 54,8%, chỉ có 7,1% có Hb từ 60 g/l - < 90 g/l, không có trường hợp nào Hb < 60 g/l. Do vậy, hầu hết bệnh nhân trong
nghiên cứu có Hb ở mức bình thường hoặc thiếu nhẹ. Kết quả này tương đồng với nghiên cứu của tác giả Lê Thị Mai Linh (2019) cho thấy đa số trẻ có Hb và Hct ở mức thiếu nhẹ hoặc bình thường [16].
+ Dòng bạch cầu
Trong nghiên cứu của chúng tôi, số lượng bạch cầu bình thường chiếm 54,8%, số lượng bạch cầu tăng chiếm tỷ lệ 42,9%. Tác giả Lê Thị Ngọc Dung (2003) cho thấy có 12,5% trường hợp có tăng bạch cầu trên 10.000 bạch cầu/mm3 [8]. Tỷ lệ bệnh nhân có số lượng bạch cầu tăng trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn so với nghiên cứu của tác giả Lê Thị Ngọc Dung có thể do phản ứng tủy xương và ảnh hưởng của các bệnh kèm theo. Chúng tôi không ghi nhận bất thường khác trên lâm sàng và huyết đồ.
+ Huyết đồ, tủy đồ
Có 33,3% bệnh nhân được làm huyết đồ, trong đó tất cả kết quả huyết đồ đều phù hợp với XHGTC MD. Chỉ có 9,5% bệnh nhân được làm tủy đồ, trong đó tất cả kết quả tủy đồ đều phù hợp với bệnh.
Nghiên cứu này tương đồng với nghiên cứu của Lâm Thị Mỹ và cộng sự (2003) tại Bệnh viện Nhi đồng 1, trong XHGTC MD cấp, có 67,3% bệnh nhi được làm huyết đồ, 2% được làm tủy đồ, kết quả huyết đồ và tủy đồ bình thường [19].
- Đặc điểm xét nghiệm đông máu
+ 97,6% bệnh nhân có PT trong giới hạn bình thường.
+ Có 73,8% bệnh nhân có APTT bình thường, còn 11,9% có APTT kéo dài, 14,3% APTT giảm.
+ Fibrinogen bình thường chiếm tỉ lệ 85,7%, fibrinogen tăng và giảm chiếm tỉ lệ lần lượt là 4,8% và 9,5%.
Theo Lê Thị Mai Linh (2019), PT, APTT bình thường chiếm 100% [16].
- Mối liên quan giữa số lượng tiểu cầu và vị trí xuất huyết
Tỷ lệ bệnh nhân ở nhóm SLTC < 20.000 TC/mm3 có biểu hiện xuất huyết niêm mạc và nội tạng cao hơn ở nhóm bệnh nhân có SLTC cao hơn.
Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p = 0,009 (< 0,05).
Kết quả này tương đồng với nghiên cứu của Nguyễn Văn Long (2020) tại Bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn.
4.3. Một số yếu tố liên quan đến mức độ xuất huyết giảm tiểu cầu - Liên quan giữa số lượng tiểu cầu và mức độ xuất huyết
Tỷ lệ bệnh nhân xuất huyết mức độ 3, 4 ở nhóm SLTC < 20.000 TC/mm3 cao hơn so với nhóm có SLTC cao hơn. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p = 0,001. Theo đó, SLTC càng thấp thì nguy cơ xuất huyết mức độ nặng càng cao. Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Văn Long (2020) cho kết quả tương tự, SLTC có liên quan đến mức độ xuất huyết với p < 0,05 [17]. Tác giả Đỗ Thanh Toàn (2012) nghiên cứu tại Khoa Nhi - Bệnh viện Đa khoa tỉnh Khánh Hòa cũng cho thấy có mối tương quan nghịch giữa mức độ giảm tiểu cầu và mức độ xuất huyết (p < 0,01). Điều này cũng phù hợp với sinh lý bệnh, nghĩa là số lượng tiểu cầu càng thấp thì mức độ xuất huyết càng nặng nề [25].
Các nghiên cứu khác trên thế giới như nghiên cứu của Neunert C. E. và cộng sự (2008) cho kết quả tương tự nghiên cứu của chúng tôi, sự khác biệt về số lượng tiểu cầu có ý nghĩa thống kê giữa các nhóm xuất huyết nặng (không/nhẹ, trung bình, nặng), cụ thể 505/685 (74%) bệnh nhân được đánh giá có SLTC ≤ 20.000/mm3 được ghi nhận là không có hoặc xuất huyết nhẹ và 158/685 (23%) bệnh nhân bị xuất huyết mức độ trung bình, 3% được báo cáo là bị chảy máu nghiêm trọng. Có 1 ca xuất huyết nội sọ chiếm 0,15% ở một bé gái 9 tuổi. Giá trị trung bình SLTC lúc chẩn đoán đối với bệnh nhân không có hoặc chảy máu nhẹ, trung bình hoặc nặng tương ứng là 17.000/mm3, 10.000/mm3 và 9.000/mm3. Trong số 178 bệnh nhân có số lượng tiểu cầu >
20.000/mm3, 90% không có hoặc chảy máu nhẹ khi được chẩn đoán và 8% bị
chảy máu vừa phải, 3/178 bệnh nhân (chiếm 2%) bị chảy máu nặng, không có bệnh nhân nào bị xuất huyết nội sọ. Ba bệnh nhân bị chảy máu nặng có số lượng tiểu cầu lần lượt là 23.000, 26.000 và 50.000/mm3 [48].
- Liên quan giữa mức độ thiếu máu và mức độ xuất huyết
Trong số 42 bệnh nhân, số trẻ không thiếu máu cao hơn so với số trẻ có thiếu máu. Tỷ lệ bệnh nhân xuất huyết mức độ 3, 4 và mức độ 1, 2 đều chiếm tỷ lệ cao ở nhóm không thiếu máu, lần lượt là 70% và 83,3%. Trong đó, xuất huyết mức độ 3, 4 chiếm tỷ lệ cao hơn so với xuất huyết mức độ 1, 2 ở nhóm có thiếu máu. Sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với p = 0,483 (> 0,05). Do đó, thiếu máu không liên quan đến mức độ xuất huyết.
Kết quả này khác hơn so với các y văn cho rằng thiếu máu là do tình trạng xuất huyết gây ra, do đó thiếu máu tương xứng với tình trạng xuất huyết. Đồng thời cũng khác hơn so với nghiên cứu của tác giả Nguyễn Văn Long (2020) cho rằng mức độ thiếu máu tương xứng với mức độ xuất huyết của bệnh [17]. Sự khác biệt này có lẽ do tình trạng thiếu sắt trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi khá lớn. Cụ thể, trong nghiên cứu của chúng tôi có 85,7% trẻ được làm xét nghiệm sắt huyết thanh, trong đó tỷ lệ thiếu sắt cao, chiếm 45,2%. Chúng tôi đề nghị cần có nhiều nghiên cứu hơn nữa để làm sáng tỏ mối liên quan này.
- Liên quan giữa tuổi với mức độ xuất huyết
Trong tổng số 42 bệnh nhân, tỷ lệ bệnh nhân có độ tuổi từ 2 tháng đến 5 tuổi cao hơn so với tỷ lệ bệnh nhân từ 6 tuổi đến 15 tuổi. Trong số đó, xuất huyết mức độ 3, 4 và mức độ 1, 2 đều chiếm tỷ lệ cao ở nhóm tuổi từ 2 tháng đến 5 tuổi, cao hơn so với các nhóm tuổi lớn hơn. Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p = 0,418. Kết quả này tương tự nghiên cứu của Nguyễn Văn Long (2020), theo đó không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa độ tuổi và mức độ xuất huyết ở bệnh nhân XHGTC MD [17]. Tương tự, tác giả Trần Thị Mạnh và cộng sự (2019) thấy rằng dù nhóm tuổi nào thì xuất huyết độ 3 chiếm cao nhất, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê [18]. Điều này
cũng phù hợp với đặc điểm của bệnh XHGTC MD với biểu hiện xuất huyết tương đương nhau ở hầu hết các lứa tuổi.
Nghiên cứu trên thế giới khác cũng cho kết quả tương tự, theo Neunert C. E. và cộng sự (2008) cho thấy: Độ tuổi trung bình (SD) lần lượt là 5,7 tuổi, 6,1 tuổi và 7,7 tuổi đối với bệnh nhân không bị chảy máu hoặc xuất huyết nhẹ, trung bình hoặc nặng. Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p = 0,06 (> 0,05) [48].
Theo đó, bệnh xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch gặp nhiều hơn ở lứa tuổi từ 2 tháng đến 5 tuổi, tuy nhiên lứa tuổi không liên quan đến mức độ xuất huyết của bệnh, ở lứa tuổi nào trẻ cũng có nguy cơ xuất huyết nặng.
- Liên quan giữa giới với mức độ xuất huyết
Trong số 42 trẻ bệnh, có 22 nam và 20 nữ, tỷ lệ nam/nữ = 1,1:1. Mức độ xuất huyết ở cả giới nam và giới nữ không có sự khác biệt. Ở nhóm xuất huyết độ 3, 4 tỷ lệ nam và nữ lần lượt là 53,3% và 46,7%. Ở nhóm xuất huyết độ 1, 2 tỷ lệ này tương đương nhau là 50%. Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p = 0,845.
Nghiên cứu của tác giả Trần Thị Mạnh và cộng sự (2019) ở trẻ từ 1 – 24 tháng tuổi cho thấy tỷ lệ mắc bệnh giữa 2 giới nam và nữ là 1,89:1, mức độ xuất huyết giữa nam và nữ không có sự khác biệt mang ý nghĩa thống kê (p = 0,394), do đó giới tính không liên quan đến mức độ xuất huyết [18].
Theo nghiên cứu của Hannah von Lukowicz và cộng sự (2021) tại các Bệnh viện Nhi tại Đức cho thấy giới tính không có ảnh hưởng đến mức độ xuất huyết ở những bệnh nhi xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch [42]. Tương tự theo Davor Petrovic và cộng sự (2019) nghiên cứu trên 45 trẻ tại Croatia cho thấy không có sự khác biệt về mức độ chảy máu giữa các giới tính, kết quả là tương tự cho cả hai giới với p = 0,15 [50].
Như vậy, nghiên cứu của chúng tôi cho kết quả tương đồng với nghiên cứu của các tác giả trong và ngoài nước, giới tính không ảnh hưởng đến mức
độ xuất huyết ở bệnh nhân XHGTC MD, trẻ nam hay nữ đều có nguy cơ mắc xuất huyết nặng như nhau.
- Liên quan giữa mùa với mức độ xuất huyết
Mức độ xuất huyết độ 3, 4 chiếm tỷ lệ cao ở mùa đông và mùa xuân.
Xuất huyết độ 1, 2 chiếm ưu thế hơn ở mùa thu, đông so với mùa xuân, hạ. Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p = 0,211 (> 0,05). Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Ngọc Sáng và cộng sự tại Hải Phòng (2016) trên các bệnh nhân xuất huyết giảm tiểu cầu tiên phát nặng cũng cho thấy bệnh gặp quanh năm, mùa mắc bệnh chủ yếu vào tháng 3,4,11,12 (mùa đông, xuân) [21].
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy bệnh xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch xuất hiện rải rác quanh năm, không tìm thấy mối liên quan giữa mùa và mức độ xuất huyết của bệnh. Kết quả này chỉ đại diện cho nghiên cứu của chúng tôi, chưa thể đại diện cho tất cả trẻ mắc bệnh xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch. Do đó, cần có những nghiên cứu có cỡ mẫu lớn, thời gian nghiên cứu dài hơn để khẳng định mối liên quan này.
- Liên quan giữa tình trạng dinh dưỡng và mức độ xuất huyết
Mức độ xuất huyết độ 3, 4 và độ 1, 2 đều chiếm ưu thế trong nhóm thể trạng bình thường, chiếm trên 80%. Trong nhóm xuất huyết độ 3, 4 có 3,3%
thừa cân và 16,7% béo phì. Trong nhóm xuất huyết độ 1, 2 có 16,7% thừa cân, 0% béo phì. Sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với p = 0,126.
Do đó, không tìm thấy mối liên quan giữa tình trạng dinh dưỡng với mức độ xuất huyết của bệnh.
Nghiên cứu của tác giả Zhengrui Xiao và cộng sự (2022) trên 275 bệnh nhân mắc XHGTC MD là một trong những nghiên cứu hiếm hoi về mối liên quan giữa xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch và tình trạng dinh dưỡng của trẻ. Nghiên cứu của họ chỉ ra rằng béo phì là một yếu tố nguy cơ bất lợi đối với ITP và giảm cân có thể mang lại sức mạnh tổng hợp trong liệu pháp điều trị bệnh. Tuy nhiên, kết quả nghiên cứu cũng cho thấy không có mối liên quan
giữa mức độ xuất huyết nặng, nhẹ của bệnh với các nhóm thể trạng của trẻ với p > 0,05 [65].
- Liên quan giữa tiền sử nhiễm trùng, tiêm chủng, sử dụng thuốc với mức độ xuất huyết
Trong số 42 bệnh nhân XHGTC MD, có 18/42 (chiếm 42,9%) bệnh nhân có tiền sử nhiễm vi khuẩn, virus. Trong đó xuất huyết mức độ 3, 4 (chiếm 53,3%) cao hơn nhiều so với xuất huyết mức độ 1, 2 (chiếm 16,7%) ở nhóm có tiền sử nhiễm trùng. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,03 (< 0,05).
Những nghiên cứu về mối liên quan giữa tiền sử nhiễm trùng với mức độ xuất huyết rất hạn chế. Trên thế giới có một số tác giả nghiên cứu về virus ảnh hưởng đến bệnh, cụ thể tác giả Qi Ai và cộng sự (2016) nghiên cứu về mối liên quan giữa rotavirus và bệnh XHGTC MD đã chỉ ra rằng rotavirus có thể đóng vai trò gây bệnh trong XHGTC MD. Tuy nhiên, không tìm thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về mức độ chảy máu giữa những đứa trẻ XHGTC MD có hoặc không bị nhiễm rotavirus [55].
Có 14/42 bệnh nhân có tiền sử tiêm chủng, trong đó xuất huyết độ 3, 4 và xuất huyết độ 1, 2 đều chiếm tỷ lệ thấp hơn ở nhóm có tiền sử tiêm chủng so với nhóm không có tiền sử tiêm chủng. Do đó, không thấy mối liên quan giữa tiền sử tiêm chủng với mức độ xuất huyết. Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p = 0,491 (> 0,05).
Theo Cecinati V. và cộng sự (2013) cho thấy mức độ liên quan của XHGTC MD sau khi tiêm chủng còn khiêm tốn về tần suất và mức độ chảy máu. Hầu hết các trường hợp đều ở mức độ nhẹ và không gây biến chứng nặng. Do đó, không cần phải hạn chế sử dụng vacxin vì sợ XHGTC MD. Tuy nhiên, đối với những loại vắc xin mới được đưa ra thị trường gần đây, cần phải lên kế hoạch giám sát chính xác để đánh giá rõ ràng khả năng xuất hiện bệnh và tránh nguy cơ có thể nảy sinh sau khi tiêm một loại vắc xin [33].
Trong nghiên cứu của chúng tôi có 18/42 trường hợp bệnh nhân có sử